Presentacin de Casos

Encefalitis por Varicela Zoster

A propsito un caso en el Servicio Medicina Interna - Mujeres

del Hospital Docente Daniel A. Carrin-Hyo, Per
Benites JP. MD. Residente 1er ao de Oncologa Mdica - INEN Centro.

RESUMEN

INTRODUCCIN

Se trata de una paciente mestiza, femenina, de 62 aos,

que comienza con cefalea de inicio subagudo asociado
das antes de su ingreso al servicio de emergencia con
manifestaciones
clnicas neurolgicas, que se
interpretaron inicialmente como una meningitis
bacteriana vs tuberculosis menngea; siendo el sistema
nervioso central la localizacin extracutnea ms
frecuente de este herpes virus tipo III (Virus Varicela
Zoster - VVZ); y la forma ms comn de afectacin
neurolgica en esta infeccin es una encefalitis, se pens
en esta entidad por diagnstico diferencial y las
manifestaciones dermatolgicas que aparecieron en su
estancia hospitalaria; a pesar de su atipicidad no
reportada en la bibliografa consultada, lo que motiv a
realizar una revisin exhaustiva de este tema. La
paciente evolucion satisfactoriamente con desaparicin
de los sntomas y signos clnicos. Su pronstico fue
favorable a corto plazo.
Palabras clave: ADN polimerasa I, Herpes simple,
adenosin
desaminasa
(ADA),
antgeno
LAM
(lipoarabinomanano)

El Sndrome por Virus Varicela Zoster (VVZ), Herpes

Zoster o Herpes Zona conocido en la antigedad como
ignus sacer, y Fuego de San Antonio, es una enfermedad
sumamente interesante, que por su frecuencia y
variedades
topogrficas
motiva
consultas
a
oftalmlogos,
otorrinolaringlogos,
neurlogos,
dermatlogos e internistas1.
Es producida por un DNA virus miembro de la familia
Herpes viridae. La infeccin por el VVZ en el individuo
no inmune es causa de una enfermedad aguda febril
caracterizada por una erupcin cutnea generalizada
que se conoce con el nombre de varicela. Tras la
curacin clnica de la primoinfeccin, el virus persistir
en estado latente, acantonado en los ganglios
sensitivos, durante el resto de la vida. En determinadas
circunstancias el virus puede reactivarse dando lugar al
herpes zoster. La reactivacin del virus se produce por
la merma de la inmunidad, es por eso que su incidencia
aumenta con la edad y es casi excepcional en edades
tempranas, se duplica entre los 50 y 60 aos, y se
reduplica entre los 80 y 90 aos presentndose en
pacientes con linfomas, con terapia inmunosupresora,
radioterapia y VIH. 2-4.

SUMMARY
We discussed a case of Varicella zoster encephalitis, is a
mestizo female patient of 62 years beginning with
subacute onset headache associated days before
admission to the emergency room with neurological
manifestations, which were initially interpreted as a
bacterial meningitis vs meningeal tuberculosis; central
nervous system being the most frequent location of this
extracutaneous herpesvirus; and the most common form
of neurological involvement in this infection is
encephalitis, it was thought in this entity by differential
diagnosis and dermatologic manifestations that
appeared in their hospital stay; despite its unusualness
not reported in the literature, which led to conduct a
thorough review of this topic. The patient progressed
satisfactorily with disappearance of clinical symptoms
and signs. His prognosis was favorable in the short term.
Keywords: DNA polymerase I, Herpes simplex adenosine
deaminase (ADA), LAM antigen (lipoarabinomannan).

El virus llega por va nerviosa hasta las clulas

epiteliales del dermatoma correspondiente. Aparece
dolor o la hiperalgesia en el dermatoma afecto, seguido
3-4 das despus de la aparicin de cmulos vesiculares
localizados a lo largo de aquel. Los segmentos torcicos
son los que se afectan con mayor frecuencia (50%). De
los pares craneales, el trigmino, en particular la rama
oftlmica, es el que se halla implicado ms a menudo5,
constituyendo hasta el 20% de las zonas1, otros autores
10-15%. 2,3.
El Sistema Nervioso Central (SNC) es la localizacin
extracutnea ms frecuente del herpes zoster. La forma
ms comn de afectacin neurolgica en esta infeccin
es una encefalitis o meningoencefalitis clnicamente
similar a la producida por otros virus y probablemente
ms frecuente de lo reconocido hasta ahora.6.

PRESENTACIN DEL CASO

Paciente mestiza, femenina, de 62 aos, Ama de casa,
procedente de Sicaya, Huancayo - Per, quien desde
hace 04 semanas de ser atendido presenta: cefalea
holocraneana de moderada intensidad con inicio
subagudo y curso progresivo, 02 das antes de su
ingreso a este nosocomio se asocia sensacin de alza
trmica, "Alteraciones del ritmo del sueo y vigilia",
vrtigo; Ingres al servicio de emergencia del Hospital
Carrin por presentar clnica rpidamente progresiva,
vmitos de contenido alimenticio, confusin y luego
alteracin de conciencia, Se le suministraron IV
8mg/8h de dexametasona y Antibioticoterapia IV
(ampicilina 2g/4h y ceftriaxona 2g/4h).
Tabla 1. Resultados del LCR los 2 primeros das en observacin de
emergencia (DO)

Antecedentes: niega DM, HTA o haber padecido TBC.

Enfermedades eruptivas en infancia (no precisa)
refiere vacuna contra la Influenza 20 das de sntomas.
Psicomotor normal hasta su ingreso. Vivienda: de
material rstico, agua, luz, desage. Hbitos nocivos:
Alcohol: casual/ Tabaco: casual. Crianza de animales:
gallina, perro, vacas, cuyes. Viajes: Argentina (hace 03
aos por 1 mes). G8P8008 (01 Cesrea).

Por los hallazgos del LCR se inici tratamiento con IV

8mg/8h de dexametasona y Antibioticoterapia IV
(ampicilina 2g/4h y ceftriaxona 2g/4h). Adems se
realiza Perfil bioqumico con los siguientes resultados:
Fosfatasa alcalina: 632, GGT: 221.3, protenas Totales:
7.67, albumina 3.94, TGP: 166, TGO: 85, creatinina:
0.8, glucosa: 179, urea: 26, Bilirrubina total: 1.13,
depuracin de creatinina: 43ml/min.

Examen neurolgico:
Pupilas isocricas de 3 mm fotoreactivas; Reflejos
culo- ceflicos y cornanos presentes. Reflejos 3/4
simtricos, Fuerza muscular disminuido, Bilateral,
simtrico, Agitacin motora. Sensibilidad superficial y
profunda conservada: refiere sensacin de parestesia
en espalda. Signos menngeos y Babinsky bilateral
negativos.

A las 72 horas de estancia en el servicio de observacin

- emergencia con evolucin estacionaria y sin signos de
alarma se hospitaliza para ampliar estudio en el
servicio de medicina Interna. El DH2 (2do da de
hospitalizacin) se realiz una tercera puncin lumbar
(tabla 2) con LCR: turbio, xantocrmico, Glucosa:
47mg%, Protenas: 61mg%, recuento celular:
298xmm3, PMN: 5%, MN: 95%, Gram negativo para
grmenes predominio PMN. Se contina las
indicaciones de Antibioticoterapia, hasta prxima
reevaluacin.

Estudios realizados:
Se tom TAC simple de crneo (DO1) (figura 1).
Negativa. Se realiz puncin lumbar, el lquido
cefalorraqudeo (LCR) (DO1 y DO2) con: (tabla 1).

Figura 1. TAC de crneo simple tomado el primer da de hospitalizacin (24-08-2016), aparentemente sin alteraciones: no se evidencia prdida de la
diferenciacin corticosubcortical ni borramiento de los surcos. No se evidencia desviacin de la lnea ni signos de edema cerebral.

El DH3, se evidencia erupciones en la regin dorsal del

trax, como vesculas
agrupadas
con
base
inflamatoria y hemorrgica que se disponen en el
segmento transversal de la mdula espinal
sobrepasando la lnea media y siguiendo la superficie
del trayecto del nervio sensitivo izquierdo y derecho
en varios niveles. Tambin se reciben resultados de
HbAc1 (Hb glucosilada): 7%.

Antgeno LAM (lipoarabinomanano) y Tinta china

negativos, adenosin desaminasa (ADA): 3.82 U/l, pese
al valor positivo de referencia en LCR: mayor de 5 U/L,
se suspende tratamiento Anti-tuberculosis y
antibiticos; prescribe cobertura antiviral con Aciclovir
750mg/8horas (10mg/Kg) con revaluacin posterior.

Tabla 2. Resultados del LCR el 2do y 4to da de hospitalizacin (DH).

Figura 2. Lesiones eritematovesiculo costrosas que sobrepasan la
lnea media, Fotografa tomada el 05 de Septiembre DH11 (11vo
da de hospitalizacin).

El DH6 la evolucin neurolgica es favorable, la

paciente se encuentra despierta lucida, orientada en
tiempo espacio y persona, reconoce a sus familiares,
por lo que se indica continuar con tratamiento antiviral
por 3 semanas, y an debe continuar en hospitalizacin
tanto por el control renal, complicaciones y por
continuar medicacin endovenosa, se sugiere un nuevo
control de LCR en puncin lumbar en 10 das de inicio
de antiviral, lo cual no fue realizado por motivos
familiares.

Por alta sospecha de tuberculosis menngea se inici

tratamiento (1er esquema), por el riesgo de
inmunodepresin por comorbilidad de diabetes.
El DH4 se realiz una cuarta puncin lumbar (tabla 2)
con LCR: turbio, cristal de roca, Glucosa: 75mg%,
Protenas: 75mg%, recuento celular: 25xmm3, PMN: y
MN: no cuantificables.
Antes del ingreso

hace 1 mes

22 de agosto

24 de agosto
DO-1

Cefalea

Inicio con Cefalea

Escalofrios
2 episodios que
ceden a
medicacin
y medios
fisicos

26 al 28-ago
DH1 al DH3
Cefalea

Alteraciones del
ritmo del sueo
y vigilia

Lesiones
vesiculo
papulares

No signos vegetativos

30-ago al 09-sep
DH5 al DH15

Deambula

Vmitos (alimenticios)

Vrtigo

Otep Lcida

Confusin, alteracin de la personalidad

TRATAMIENTO

ATB
Ampicilina 2g/4h

DO: Serv. Observacin

DH: hospitalizacin

29-ago
DH4

EVOLUCION NEUROLOGICA
FAVORABLE

Holocraneana
tipo pulstil

Alza trmica

EVOLUCION

25-ago
DO-2

Hidratacin

Ceftriaxona 2g/4h

Se suspende
antibioticoterapia

Dexametasona 8mg/8h

1er Esq TBC

Analgesia condicional T>38.3C y Dolor

Tabla 3. Resumen de la Evolucin y tratamiento de la paciente, desde el da de ingreso hasta su alta

AntiVIRAL
Aciclovir 750mg/8horas
Se suspende
antiTBC

ALTA con
indicaciones

El DH15 la paciente se encuentra lucida mejorada y

deambulando, por lo que se da alta con indicaciones,
Aciclovir 800mg/6horas va oral por 14 das ms, se
siguiere control por medicina interna y endocrinologa
en este nosocomio.

transporte axonal centrpeto del sistema nervioso

perifrico o por diseminacin hematgena han sido
postuladas10.
El cuadro clnico inicial de nuestro paciente se
caracteriz por un prdromo inespecfico, que
consistente en cefalea, fiebre, malestar general y
vmitos en repetidas oportunidades. Aunque no tuvo
dficit neurolgicos focales ni crisis focales o
generalizadas (como ocurren en el 40% de los casos
con alucinaciones olfatorias o gustativas inicialmente y
trastornos de campos visuales que usualmente son del
cuadrante superior). Tambin present cambios de
comportamiento y de la personalidad o de
caractersticas psicticas, sospechndose sndrome
confusional por enfermedad psiquitrica.
La
bibliografa tambin nos comenta que se pueden
observar signos de disfuncin autonmica, papiledema
(en una minora de pacientes), hemiparesia y disfasia16
y la evolucin puede ser rpidamente progresiva, con
crisis
epilpticas
refractarias,
hipertensin
endocraneana y muerte en las siguientes dos semanas.
Por otro lado el curso clnico puede ser indolente, con
alucinaciones, cefalea, prdida de memoria o
alteraciones
comportamentales17.
Adems
las
infecciones por los virus del Herpes se han asociado
con casos de parlisis de Bell, mielitis, encefalitis de
tallo y meningitis recurrente de Mollaret o meningitis
aspticas agudas.18

01 mes despus del alta hospitalaria, se revala a la

paciente quien presenta ausencia total de lesiones
drmicas, realiza sus actividades cotidianas, con un
buen control y adherencia al tratamiento de Diabetes
Mellitus.

DISCUSION:
Histricamente, las complicaciones del SNC debidas a
VVZ (Herpes tipo 3 - Tabla 4) son predominantemente
reconocidas en pacientes inumunocomprometidos,
especficamente en asociacin con el virus de
inmunodeficiencia humana y neoplasias, o en aquellos
con inmunosupresin secundaria a trasplante de
rganos7.
VHH-1

gingivoestomatitis herptica, queratoconjuntivitis herptica.

VHH-2

herpes genital.

VHH-3

virus de la varicela-zster (VZV) causante del herpes zster.

VHH-4
VHH-5
VHH-6

Virus de Epstein-Barr (VEB ), que provoca la mononucleosis

infecciosa, el linfoma de Burkitt y el carcinoma nasofarngeo.

citomegalovirus (CMV),

que tambin provoca mononucleosis, retinitis,

hepatitis y otras enfermedades infecciosas sobre todo en inmunodeprimidos.

virus de la roseola infantum, exantema sbito de la infancia.

VHH-7

virus de la roseola de Gilbert.

VHH-8

Virus del sarcoma de Kaposi, es un Rhadinovirus.

Muchos pacientes presentan evidencias de una

encefalitis generalizada leve6, que es difcil
diferenciarla de los efectos de la fiebre, la sepsis,
analgsicos narcticos, la mayora de estos pacientes se
recupera por completo, las ms graves se caracterizan
por delirio agudo o subagudo, con pleocitosis del LCR y
pocas alteraciones focales4, otros autores plantean que
la Encefalitis es excepcional1,11-13., con un cuadro
gravsimo, constituido por convulsiones, torpeza
intelectual, posibilidad de hemiplejia y muerte
comatosa delirante en 10 a 12 das1. Se presenta como
complicacin del Zoster cervicocraneal, y est an en
discusin. 11,13,14.

Tabla 4. Tipos de virus de la familia herpesviridae que producen

enfermedades en humanos.

Con la ayuda del anlisis de PCR las complicaciones del

SNC se reconocen cada vez ms en individuos
inmunocompetentes7.
En la actualidad, el herpes zoster se ha identificado una
frecuencia incrementada en personas aparentemente
inmunocompetentes8.
Reportes indican que la adquisicin de la varicela
durante el primer ao de la vida incrementa el riesgo
de desarrollar herpes zoster en la adolescencia y
adultez a pesar de un estado inmunolgico normal. Los
infantes menores de 1 ao son incapaces de montar
una respuesta de linfocitos T y anticuerpos especficos
contra el VVZ cuando se comparan con los pacientes
infectados despus del ao de vida9.

Varios de los reportes revisados refieren la encefalitis

como una enfermedad severa que ocurre un tiempo
despus del brote dermatomal en pacientes
inmunocomprometidos, en especial pacientes con SIDA
y puede concurrir con vasculitis de pequeos vasos, no
tanto as en nuestra paciente que inicio primero con los
trastorno neurolgicos y luego las lesiones
dermatolgicas.
No
as
en
pacientes
no
inmunocomprometidos donde la encefalitis tiene poca

La patognesis de la enfermedad en el SNC del VVZ no

es clara, y la propagacin por contigidad del virus por

severidad es autolimitada, y en mujeres mayores dado

por confusin, somnolencia, febrcola, meningismo leve
y pocas convulsiones. La Resonancia magntica en
estos pacientes es normal. Se ha reportado anticuerpo
antimembrana (VAMA) del VVZ en el LCR y en el suero.

mayor parte del agente se excreta en su forma original

y tiende a depositarse en forma de cristales en los
tbulos renales contorneados distales. El aciclovir tanto
parenteral como oral puede inducir IRA, un efecto
secundario a menudo subestimado25,27,30,31 y aunque su
incidencia tras la aplicacin iv se considera entre el 5,0
y el 19,0% de los pacientes, los reportes en la literatura
originados en el pas y en Amrica Latina son escasos,
lo cual hace relevante que se llame la atencin sobre
este riesgo26.

2, 3, 15.

Nuestro diagnstico final se bas en una alta sospecha

clnica y diferencial, ms estudios diagnsticos como la
tomografa axial computarizada (TAC) de crneo, y la
obtencin y anlisis de lquido cefalorraqudeo (LCR).
Aunque en la actualidad el diagnstico se confirma
detectando el ADN viral con la reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR) en LCR, a diferencia de la biopsia
cerebral, mtodo utilizado hace varios aos.19,20.

Causas tratables
Infecciones
Tuberculosis
Criptococo
Ricketsias
Toxoplasmosis
Mucormicosis
Meningitis meningocccica

Empiema subdural
Bacterianas
Virales
Listeria
Fngicas
Micoplasma

El lquido cefalorraqudeo que ms nos orienta es la

que demuestra presin de apertura aumentada, con
pleocitosis linfoctica en 97% de los casos de 5 a 500
cel./mm3, y un elevado contenido de protenas, con
glucosa normal, eventualmente puede ser hemorrgico
por presencia de glbulos rojos o xantocrmico y en
algunos casos es normal, en nuestra paciente si bien es
cierto no fueron resultados laboratoriales muy claros y
concisos, por lo que solicitamos ADA, LAM y TINTA
CHINA en LCR todos ellos negativos. La encefalitis
herptica es la forma ms comn de las encefalitis
agudas y la que ms se asocia a complicaciones
neurolgicas graves. El diagnstico diferencial se
expone: (Tabla 5).19,21--23.

Hematoma subdural
Lupus eritematoso sistmico
Leucodistrofia adrenal
Causas NO tratables
Enfermedades no virales
Enfermedad vascular

Encefalopata txica
Sndrome Reye

Ms infecciones virales
Infecciones togavirus
Encefalitis de St. Louis
Encefalitis equina del oeste

Encefalitis de California
Encefalitis equina del este

Otros Herpes virus

Virus del Epstein-Barr

Son factores de mal pronstico la presencia de estupor

y coma en las primeras horas de instaurada la
infeccin, la presencia de descargas peridicas
lateralizadas bilaterales y la demora en el inicio del
tratamiento24. La terapia estndar es con aciclovir a
dosis de 10 mg/kg/cada 8 horas por 14 a 21 das; con
este tratamiento se ha reducido la mortalidad de 70 a
28%. Para evitar la nefrotoxicidad por este
medicamento se recomienda administrar lentamente y
con una adecuada hidratacin.

Citomegalovirus

Otros
Ecovirus
Influenza A
Paperas

Adenovirus
Leucoencefalopata multifocal
progresiva
Coriomeningitis linfoctica

Panencefalitis esclerosante subaguda

Modi fi ca da de La ncet 2002; 359: 507-51

Tabla 5 Enfermedades que simulan encefalitis por Herpes virus19,2123

La IRA inducida por aciclovir se sustenta debido a la

obstruccin renal asociada al depsito de
microcristales en tbulos renales lo cual produce
edema, hemorragia intersticial y disminucin en la tasa
de filtracin glomerular, mientras la precipitacin
severa intraparenquimatosa puede afectar la red
venosa y causar un aumento en la resistencia al flujo
sanguneo renal y la subsecuente elevacin de la
creatinina.25,30,31,33. En ocasiones, el aciclovir puede ser
causa de nefritis intersticial y necrosis tubular directa
generando igualmente insuficiencia renal.27-28-32 La

El aciclovir es un agente antiviral, altamente efectivo en

la inhibicin de la replicacin del virus del herpes
simple I y II y varicela zster, se distribuye en varios
tejidos y fluidos corporales, pero se acumula
especialmente en pulmn y rin25,26,28,29. Debido a su
rpida depuracin desde el plasma a altas
concentraciones del medicamento pueden encontrarse
en la luz tubular. La excrecin renal del aciclovir a
travs de filtracin glomerular y secrecin tubular
representa aproximadamente el 62,0-91,0% de su
eliminacin.25-28-29. Es muy poco soluble en orina, la

nefropata por cristales suele ser sintomtica, pero

puede asociarse con nuseas, vmitos y dolor
abdominal o en flancos, secundario al edema producido
por la obstruccin intratubular.25,27,28 La IRA asociada a
aciclovir a menudo ocurre dentro de las 24-48 h
siguientes a la administracin del medicamento.25,26,28,31

el tratamiento con aciclovir, normalizndose las

alteraciones bioqumicas a los 28 das.13
En los pacientes inmunodeprimidos se han descrito
casos de hepatitis fulminante por el VVZ, incluidos
receptores de trasplante de rgano slido34,35, pacientes
con sida36, pacientes con dficit de adenosina
desaminasa40, Aciclovir (10 mg/kg/i.v./8 h) es el
tratamiento de eleccin de la hepatitis por VVZ. No se
han estudiado medidas especficas para la prevencin
de la hepatitis por VVZ, por lo que son aplicables las
medidas generales para prevenir la primoinfeccin por
VVZ en pacientes inmunodeprimidos, incluidas el
aislamiento de contacto y respiratorio, la
administracin de inmunoglobulina especfica y la
vacuna de la varicela.

Un grupo de medidas que deben aplicarse a todo

paciente con el objetivo de disminuir la probabilidad de
causar toxicidad y lesin renal por medicamentos
incluye: evitarla infusin en bolo; realizar reposicin de
volumen en el paciente deshidratado e inducir altas
tasas de gasto urinario (100 a 150 ml/h) antes de la
infusin del medicamento25,27,29 y ajustar la dosis en
pacientes de edad o con insuficiencia renal
subyacente.25,27,30
La creatinina y el BUN de ingreso del paciente eran
normales. Aproximadamente 48 h despus de iniciar el
manejo con aciclovir se tuvo que realizar exmenes
complementarios los cuales no revelaron alteracin
especfica en su funcin renal. De acuerdo con los
criterios establecidos por el algoritmo de Naranjo et
al.33 para establecer la asociacin de causalidad entre el
medicamento y la reaccin adversa, esta se calific
como improbable (4puntos).

Los corticoesteroides estn indicados para tratar el

edema vasognico derivado del proceso inflamatorio,
especialmente si hay riesgo de herniacin. Es
importante realizar un monitoreo de la presin
intracraneana y utilizar medicaciones antiepilpticas
en caso de presentarse las crisis convulsivas.22, 38
En este caso no se evidenciaron las descargas
peridicas lateralizadas descritas; sin embargo, fue
evidente la evolucin imagenolgica desde estadios
tempranos de la infeccin con edema fronto, parietotemporal bilateral hasta la necrosis. El hallazgo de ADA
positivo en LCR result ser un falso positivo secundario
a las lesiones necro-hemorrgicas de los lbulos
temporales.39

Notamos tambin que en su ingreso a este nosocomio

la paciente present aumento de la funcin heptica,
con resultados de Fosfatasa alcalina, GGT, TGP, TGO,
duplicados a los valores normales de un paciente
adulto, que fueron disminuyendo sin tratamiento
especfico de manera progresiva en los das de
evolucin hasta normalizarse das antes su alta
hospitalaria.

Las encefalitis herpticas toman gran importancia

mundial por la alta morbimortalidad y las secuelas
neurolgicas importantes en el rea mnsica. Una alta
sospecha diagnstica y un inicio rpido del tratamiento
cambian dramticamente el pronstico, mejorando la
sobrevida. Se recomienda iniciar la terapia antiviral en
los primeros cuatro das para evitar mortalidad y
complicaciones a corto plazo.

La hepatitis es una manifestacin inusual de la

infeccin por el VVZ. La mayora de los casos estn
relacionados con la primoinfeccin o varicela y son
asintomticos y autolimitados En un estudio de 786
nios y adolescentes con varicela, el 3,4% presentaron
hepatitis (transaminasas 100 U/l), su evolucin fue
igual a la de los nios sin hepatitis y no se modific por

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