Consideraciones en el

Transporte del Paciente

Crtico
Klgo. Lic. Rodrigo Adasme Jeria
Terapia Respiratoria UC
PALS Inst., BLS. Inst., CRT ICRC

Conflictos de inters
Desempeo actual en:
Equipo de traslado de paciente adulto, peditrico y
neonatal del Hospital UC
iNO con Aga-Linde Gas Therapeutics Ltda.
Traslado areo con Movicare Ltda., Aerocardal Ltda. y
asociados

Antes de comenzar!!!
La decisin de trasladar a un paciente se
basa en la evaluacin de los beneficios
potenciales contra los riesgos
Crit Care Med 1993;21:931-937

Debido al avance en los cuidados brindados

por las unidades de cuidados intensivos, el
paciente que va a ser trasladado, debe ser
soportado y monitorizado con oportunidad,
calidad y seguridad en todo momento.

Traslado del paciente crtico

El paciente debe recibir durante el
traslado, los mismos, o mejores
cuidados, soporte y monitorizacin
que reciba en el centro de origen
Traslado es una extensin de la UPC
Paciente se puede complicar o fallecer durante el traslado
Siempre listos a complicaciones
Distrs en paciente, familia y personal
Cruz Martinez et Als. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int. 2001;4:130-7

Tipos de traslado I
Primario

Desde el sitio del suceso a un centro de

atencin cercano y adecuado a la necesidad
del paciente

Secundario

Desde un centro de atencin a otro que

involucra continuidad de tratamiento de
mayor o menor complejidad

Tipos de traslado II
Intrahospitalario

Exmenes
Procedimientos
Traslados entre unidades

Extrahospitalarios

Rescate

Urgencias
Traslado mdico

Estable o no tanto
Rutinarios o sociales  Crnicos
Dependientes de tecnologa

Traslado intrahospitalario
Dos tercios de los transportes para estudios
diagnsticos fallan en entregar resultados para
el paciente afectado
Indeck M & Cols. J Trauma 1988;28(7):1020-1025

Preferir estudios en el Bed-Side

Hurst J, Branson R & Cols. J Trauma 1992;33(4):582-585

Aumento de Neumonia asociada a VM en

traslado entre unidades y aumento de riesgos
Warren J, & Cols. Crit Care Med 2004; 32: 256-262
Kollef M et Als. Chest 1997;112(3):765-73

Rx porttil

TAC porttil

Resonancia nuclear magntica

Incubadora traslado para RNM

Massachusetts General Hospital 2008

Thank you Dean Hess, PhD, MsC, RRT

Complicaciones I
Hiperventilacin durante la ventilacin manual

Alcalosis respiratoria, arritmias e hipotensin

Alteracin en flujos sanguneos cerebrales y
pulmonares
Gervais H et Als. Critical Care Medicine 1987;15(8): 761-3
Singer M et als. Chest 1994;106(4):1182-7

Prdida de PEEP que puede resultar en

hipoxemia y/o shock
Cambios de posicin y transferencias que
pueden llevar a hipotensin, hipercapnia y/o
hipoxemia
Braman S & Cols. Annals of Internal Medicine 1987, 107(4), 469-473

Amb, Jackson, Vlvula de

PEEP, VM de traslado
Primum non nocere

Ricard J. Ed. Respir Care 2005;50(3):3389

Demostrado:

Aumento de FR  Hiperventilacin accidental

Presiones elevadas
 Baro/Volu trauma
Puede brindarse PEEP  Atelectrauma

Adasme R & Cols. Medicin de PEEP en sistemas de ventilacin

manual. Medicina Intensiva. Suplemento. 2009.

Sugerencia:

VM traslado
Manmetro y ventilmetro en lnea
Capnografia
Entrenamiento
Turki et Al. Respir Care 2005;50(3):3404

Complicaciones II
Movimiento puede causar extubacin accidental
Christie J et Als. J Clin Anesth1996;8(4):289-293

Movimiento puede causar desconexin del

soporte ventilatorio y compromiso respiratoria
Johannigman J & Cols. Respir Care 1990;35(10):952-959
Branson R. Respir Care 1992;37(7):775-95

Prdida de oxgeno puede causar hipoxemia

Taylor J et Als. Lancet 1970;2(7685):1205-1208

Complicaciones III
Taquicardia y otras arritmias
Movimiento puede resultar en remocin de accesos
vasculares
Insel J & Cols. Crit Care Med 1986;14(6):539-542
Ehrenwerth J & Cols. Crit Care Med 1986;14(6):543-547
Indeck M & Cols. J Trauma 1988;28(7):1020-1025
Smith I & Cols. Crit Care Med 1990;18(3):278-281
Hurst J & Cols. J Trauma 1992;33(4):582-585.

Desconexin inadvertida de accesos vasculares y/o

drogas puede resultar en inestabilidad hemodinmica
Taylor J & Cols. Lancet 1970;2(7685):1205-8
Indeck M & Cols. J Trauma 1988;28(7):1020-5
Hurst J, Branson R & Cols. J Trauma 1992;33(4):582-5

Complicaciones IV
Aumento de presin intracraneana
Hipertensin o hipotensin arterial
Falla de equipos

Datos poco precisos

Perdida de monitorizacin

Golpes, caidas y/o accidentes

Peso equipos y paciente

Equipos
Personal

Contraindicaciones de transporte
Incapacidad de dar oxigenacin y/o ventilacin
adecuada con ventilacin manual, ventilador de traslado
o ventilador estacionario
Incapacidad de mantener condicin hemodinmica
estable
Incapacidad de mantener una adecuada monitorizacin
Incapacidad de mantener control de va area
No llevar a cabo a menos que estn todos los miembros
del equipo presente
AARC Guidelines: In Hospital Transport of Mech Vent patient. Resp Care 2002;47(6)

Organizacin del transporte

PERSONAL

COMUNICACIONES

EQUIPOS

MEDIO DE
TRANSPORTE

Personal
No esta claro el equipo ideal de traslado
Deseable certificacin en los cursos de
ATLS, ACLS, PALS, BLS, PHTLS, PRN o
relacionados
Hageman J, Fetcho S. Crit Care Clin 1992;8:465.

Equipo UC  Mdico, Enfermera,

Kinesilogo (TR), Transportadores

Consideraciones de IIH
Usar precauciones universales

Guantes, pecheras, antiparras, mascarillas, n95

Desinfeccin de equipos entre pacientes

Uso de protecciones adicionales

Pacientes inmunocomprometidos
SARS, H1N1, TBC

Seguridad de escena

Usar cinturones de seguridad

Fases del traslado secundario

Activacin
Estabilizacin
Traslado
Transferencia
Reactivacin

Medio de transporte
Traslado terrestre (ambulancia)

Traslado universalmente realizado

Fcil de conseguir
Distancias cortas (Hasta 200 Kms.)
Se puede detener el vehculo para procedimientos

Traslado areo
Traslado particular

Traslado Areo
Helicptero

Habitualmente slo para aerorescate

Aviones

Traslado ms rpido
Necesario ambulancia
Mayor preparacin y costos
Cabina no presurizada
Cabina presurizada

Tipos de traslado en avin

Comercial

Programado y con tiempo

Se deben retirar asientos adicionales del avin
Se debe informar todo lo que se porta
Autorizado por CAC y por aerolnea
Detalle con VMs, Oxgeno, Incubadora, Maquinas de
aspiracin

De evacuacin aeromdica

Utilizan FBO (Fixed base operator)

Ms rpido y ms caro
Uso de equipos aprobados por CAC

Cmo elegir el medio de traslado?

Distancia y tiempo de traslado
Patologa y estado clnico del paciente
Urgencia del traslado
Situacin geogrfica
Condiciones climticas
Horario del traslado
Autonoma del mvil
Costo - Beneficio

Estabilizacin 1
Va area

Tipo de VA / columna
Fijaciones VA y sujeccin
Necesidad de intubacin/canulacin
Aspiracin
VA difcil

Ventilacin

Oxgeno / otros gases

Espontnea, asistida o mandatoria
Soporte de emergencia (AMBU y Jackson)
VM  Modo, PIM, Vt, FR, Ti, I:E, PEEP, FiO2

Fijacin Tubo Traqueal I

Fijacin Tubo Traqueal II

Ventilacin mecnica
no invasiva
Hoy es absolutamente
planteable
Equipos con baterias
Equipos sin bateria
 Usar UPSs

Con/Sin fuente de
gases externas

Ventilacin de alta frecuencia

Walsh B & Cols. Transportability of HF.

2008 Open Forums Abstracts. Respir Care

ECMO

Estabilizacin 2
Monitorizacin

No invasivo
Invasivo




ECG, SpO2, PANI

PA, PVC, PIC

Circulacin

Drogas vasoactivas, volumen y sedacin

Marcapasos transitorios
Cardioversor/desfibrilador
Baln intraartica
Oxigenacin por membaran extracorprea (ECMO)

Warren J et Als. Crit Care Med 2004;32:256 62

Estabilizacin 3

Accesos vasculares
Venosos, arteriales, intraseos,
Swan-Ganz

Bombas de infusin
Reducir a mnima cantidad
DVA, Volumen, SF+ Heparina,
Glucosa, Sedacin, Parlisis

Sondas
NG, Folley, Reploge

Drenajes
Pleurales, vlvulas de Heimlich,
LCR, pericrdico

Qu debemos llevar?
Requisitos mnimos
Maletn de traslado y Hoja de emergencias
Mvil

Inversor de corriente
 De AC/DC
Luces
Calefaccin
Espacio
Camilla o incubadora de traslado
Sujecciones y enganches

Equipos mdicos

VM
Monitor
BIC
Aspiracin
Desfibrilador

Especficos va area
Tubo Traqueal
 2 del tamao, -0,5 y +0,5

Obturador o conductor
Laringoscopio y hojas chequeadas
Pinzas
Collar cervical
Bomba de aspiracin
Sondas flexibles y rgidas
 Sonda (F) = Tubo Traqueal / 2

Warren J et Als. Crit Care Med 2004;32:256 62

Especficos Ventilacin
Bolsa autoinsuflable (AMBU)
con mscara
VM con filtros/HME para
traslado
Circuitos de repuesto
Evitar llevar contenedores
con agua
Oxgeno con carga adecuada
Al menos saturmetro

Cunto dura el oxgeno?

Cunto dura el oxgeno?





Depende del tamao del cilindro, flujo y carga

inicial
Usar redes centrales
Cerrar oxgeno y/o aire cada vez que no se
requiere

Duracin (min) = Carga (PSI) X Factor

Flujo (LPM)
Factor: Cilindro E = 0,3
Cilindro H = 3,14
Adasme R & Cols. Med Int. Supl. 2009

Especfico drogas y
desfibrilacin
Drogas

Epinefrina, atropina, amiodarona, milrinona,

dopamina, PGE, dobutamina
Morfina, fentanilo, fenobarbital, midazolam,
vecuronio, pancuronio, succinilcolina
Bicarbonato, SF, SG
Corticoides, surfactante

Desfibrilador/cardioversor/monitor

Con paletas peditricas (<1 ao o <10Kgs)

Warren J et Als. Crit Care Med 2004;32:256 62

Durante el traslado
Check-list previo traslado
Asegurar continuidad del tratamiento
Identificar nuevos problemas y tratarlos
Registro de controles e incidentes

Oxigenacin
Ventilacin
Cardio-circulatorio
Neurolgico
FEN

Consideraciones en traslado
terrestre
Efectos gravitacionales

Lento que voy apurado

Vibraciones
Ruido

Sirena

Temperatura
Cinostosis

Consideraciones traslado areo

Aceleracin/desaceleracin
Vibraciones
Ruidos
Altitud

Altitud
Disminucin presin parcial oxgeno
Expansin de gases (Ley de Boyle)

Alteracin en pacientes
Alteracin en equipos

Disminucin de la temperatura

Branson, R. AARC Webcast

Cambio de PAO2, PaO2 y PaCO2

en la altura

1 Km = 3280 pies

PAO2 = (PB PH2O) * .FiO2 - (PaCO2/QR)

PaO2 = PAO2 - DA-aO2

Arterial Blood Gases and Oxygen Content

in Climbers on Mount Everest

Grocott et Als. N Engl J Med 2009;360:140-9

Effect of Aircraft-Cabin Altitude

on Passenger Discomfort

Muhm J & Cols. N Engl J Med 2007;357:18-27

Presin (Ley PV)

Disminucin de presin
Aumento de volumen
Normales: intestino, oido
medio, senos paranasales
Patolgicos: neumotrax,
neumoencfalo,
neumoperitoneo
Se atena en aviones
presurizados
Prevencin // Estar preparados

Branson, R. AARC Webcast

Alteracin en VMs
En ventiladores
limitados por volumen

Aumento de volumen
corriente
Aumento linear de
volumen minuto
Disminucin de FR

Thomas G. Anesth Intensive Care 1994;22:276-80

Alteracin en VMs
En ventiladores
limitados por volumen

Aumento de volumen
corriente
Aumento linear de
volumen minuto
Disminucin de FR

Thomas G. Anesth Intensive Care 1994;22:276-80

Flynn J. Anesth Intensive Care 2008;36:549-52

Alteracin en VMs
En ventiladores
limitados por volumen

Aumento de volumen
corriente
Aumento linear de
volumen minuto
Disminucin de FR

Ventiladores limitados
por presin y/o
microprocesados
Thomas G. Anesth Intensive Care 1994;22:276-80
Flynn J. Anesth Intensive Care 2008;36:549-52

Tipos de VM para traslado

terrestre

Chipman D, Kackmareck R et Als. Respir Care 2007;52(6):74051

Important Considerations Prior to

Purchasing a Transport Ventilator

Rinck J. AARC Times 2000

Temperatura
Disminuye a razn de
6,5o celsius por
kilmetro de altura
2o celsius cada 300
metros
aproximadamente

Uso de iNO durante traslado

Pacientes en VAFO o
VMC ms iNO que deban
ser trasladados a centro
ECMO
Estabilizacin de
pacientes con HTP que
deban ser trasladados a
un centro con iNO
Traslado de paciente
conectado a VAFO, para
evitar descompensacin
en VMC
Adasme R & Cols.
Cols. Transporte a
areo del paciente cr
crtico con iNO. 2007
Adasme R & Cols.
Cols. Trasporte intrahospitalario del paciente conectado a iNO. 2007

Pueden desabrochar sus cinturones

y hacer preguntas!!!