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ENTREVISTA CLNICA
A entrevista clnica deve ser realizada preferencialmente com o paciente e o familiar
em conjunto e, posteriormente, com cada
um deles em momentos distintos, possibilitando privacidade para o relato das queixas.
Ela geralmente iniciada com perguntas
semiestruturadas e depois complementada
com questionrios e escalas especficos para o cuidador ou o familiar.
O objetivo obter o mximo de informaes sobre o quadro clnico atual do paciente, com descrio detalhada das alteraes cognitivas e comportam.entais e do
impacto dessas alteraes nas AVD, atividades ocupacionais e sociais. O Quadro 14.1
Histria do
quadra clnico
Queixas
.-,'
principais
.'
UsoatuaFde
estratgias
ompensatras
Fatores
deseneadeantes
Suporte famir
e scia l
Antecedentes
pessoais familiares,
comportamento e funcionalidade de
extrema relevncia para o exame neuropsicoJgico com o foco em interveno. Esses
tpicos sero abordados de maneira mais
detalhada a seguir.
AVALIAO DO HUMOR
No que tange ao humor, alm da entrevista
clnica, necessrio utilizar escalas de humor, para que tanto dados qualitativos como quantitativos possam ser analisados.
possvel encontrar situaes nas quais as
respostas dos pacientes em escalas de humor no apontam sintonias significativos
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QUADRO..14^2 .;Je'tsneurops1c(g
.-!!;.,>. papg:a .populao .brasileira " / /
Teste
Estudos publicados
Miptto/ E. Cf Sato/- J-rf Uicia, .M.-Cy Camargo, C H,, & Scaff, M,' (201 0). Developrrient
pfan.dpt^d vsf5ioh'9ftheBostonN
Brasileira e f}si(itf!qfi32(3)279-2Q2,
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Tok^n Test
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"evaluarlas hbilidsdejd.ecomprensih d! linguaje, ff uidez-verbal y denominador)
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Clnica,
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Mental r\;Br$\\. Arquivos
de
" ' Estado
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Escala Mattis Pernintia Ratihg.:
ScaT .
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.
' ' ' : '
TrailMaklrtgTest
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>, K; R.,R.o.mo/M.'A.,'Machado, M.A. R.,SerrojV.T.,putinho/D.G.C, .
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Torre de Londres
:de Paula, _LJ., Costa,'O; S., Moraes/t N.,-Nolatfo, R(, & Mloy-Dniz, L F.
Cpntrib.uies.daTorre.de-Londres p^r o exame.do planejamento em Fdosos com
cinprmetifTinto cognitivo leve. Revi5ta^europ5cologG[Lotinoameficana,^(2),
,6-2V ' '
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V '"'' " ' - . :- " ' /
AVALIAO COMPORTAMENTAL
Para a avaliao do comportamento, so
utilizadas escalas, testes ecolgicos, entrevista semiestruturada e anlise de comportamento (Miotto, 2015). Entre as escalas para investigao do comportamento,
h a escala DEX da bateria Behavoural
Assessment of the Dysexecutive Syndrome
(BADS),1 que identifica problemas encontrados na vida diria relacionados s funes executivas, como planejamento, tomada de decises, resoluo de problemas,
entre outros, e possibilita a comparao
dos resultados entre pacientes e cuidadores
ou familiares. Para investigao de problemas de memria na vida cotdiana, existem
os questionrios e inventrios Subjective
Memory Questionnaire (Bennett-Levy &
Powellj 1980) e o. Cognitive Faiures Questionnaire (Broadbent, Cooper, Ftzgerald,
& Parker, 1982), e, para dificuldades de memria prospectiva e retrospectiva, o Prspective and Retrospectiva Memory Questionnaire (Crawford, Smth> Maylot, Delia
Salla, & Logie, 2003). O Questionrio Europeu de Leso Cerebral (EBIQ) abrange
reas da vida real que so comumente afe~
tadas aps leses adquiridas, entre elas o
domnio cognitivo, a motivao, a impulsividade, a depresso, o isolamento, a comunicao, somtico e fsico (Deloche, Dellatolas, & Christensen, 2000),
A utilizao de testes ecolgicos possibilita a obteno de medidas quantitativas em
um cenrio mais realista e prximo da vida cotidiana das pessoas. A bateria BADS
composta por testes ecolgicos e semelhantes a atividades da vida real que avaliam as
dificuldades de .funcionamento executivo, entre eles Teste de Mudana de Regras
Disponvel em: www.pearsqnassessrnents.corri,
V',';.: .;
em 15 minutos, era necessrio que o paciente planejasse suas aes antes de iniciar
as atividades, uma vez que e]as foram apresentadas de forma escrita em um carto seguindo uma sequncia aleatria de locais
a serem visitados na rua. Se o paciente seguisse a ordem das atvidades tal qual estava no carto, no conseguiria realizar todas elas no prazo de 15 minutos, uma vez
que essa ordem o levava a transitar pela rua
retornando aos mesmos pontos repetidamente e, dessa maneira, tornando o padro
de respostas impulsivo e ineficiente. A Figura 14.1 mostra um esboo dos locais que
o paciente era solicitado a visitar e, ao lado,
as atAdades a serem realizadas. Antes do
programa APS, os pacientes apresentaram
um padro de resposta errtico, impulsivo e
ineficiente, no sendo possvel para a maioria completar todas as atividades dentro do
tempo estipulado. Aps o programa, houve melhora significativa dos pacientes nessa
tarefa funcional com novas atividades, e essa melhora estava associada a um comportamento menos impulsivo e mais estratgico. importante ressaltar que a melhora do
desempenho cognitivo e comportamental
observada nesse grupo de pacientes aps o
programa APS ocorreu especialmente nessa tarefa funcional, no teste ecolgico VIP e
no questionrio de dificuldades executivas
TAREFAS FUNCIONAIS
rteurpsiclgia 215
Incio
Lanchonete
Banca de jornal.
Lavanderia
-" : Papelaria.
..'
-p
; Mercado. .
" Padaria
. ,: ' Ffrncia
.. Sapataria
AVALIAO DA
FUNCIONALIDADE E DAS AVD
Para a avaliao da funcionalidade e das atividades de vida diria, no que tange s AVD
bsicas, necessrio investigar se o paciente
as realiza de forma independente, com auxlio/supervso ou se totalmente dependente para a realizao de atividades como:
-*
1. alimentar-se
2. banhar-se
3. vestir-se
4. usar o banheiro
5. locomover-se
Em relao s AVD instrumentais, deve-se investigar se capaz de realizar atividades como:
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3.
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5. lembrar-se de compromissos
6. permanecer ou sair de casa desacompanhado
7. dirigir ou utilizar transporte pblico
Entre as escalas utilizadas e preenchidas por familiares ou cuidadores para se
avaliar o grau de independncia em tais
atividades, encontram-se as Escalas Katz
(Katz, Ford, Moskowitz, Jackson, & Jaffe,
1963) e Pfeffer (Pfeffer, Kurosaki, Harrah,
Chance, & Fils, 1982).
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MEMRIA
A memria um sistema complexo composto por vrios subsistemas mediados por
mecanismos e circuitos cerebrais distintos (Baddeley, 2000; Squire, 1986; Tulving,
2002). Didaticamente, podemos classificaios sistemas da memria em declarativo, ou
acessvel conscincia, e no declarativo.
AJm disso, os processos de memria podem se classificar em memria operacional
e de curto prazo e memria de longo prazo.
Na rea clnica, os processos de memria
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^europsicologa
declarativa delongo prazo mais comumente investigados em uni exame neuropsicolgko abrangem a memria episdica e a
memria semntica. Dentro da memria
no declarativa, h a memria implcita e
de procedimento. A memria prospectiva
um subsistema relacionado recordao de
uma inteno para realizar uma ao no futuro (Graf &Utti, 200L). seguir, esses sistemas sero abordados separadamente.
21.7
Memria episdica
A memria episdica o sistema capaz de
armazenar informaes e eventos vividos
em um determinado tempo e espao (Tulving, 2002). Por meio desse sistema, podemos recordar trajetos, o que fizemos no dia
anterior ou em nossas ltimas frias, o local
onde guardamos objetos pessoais ou estacionamos nosso automvel. Trata-se de um
dos sistemas mais frequentemente afetados
aps leses cerebrais adquiridas e quadros
demncia is. Entre os testes ncuropsicolgicos que avaliam esse sistema, podemos encontrar: o Rey Auditory Verbal Learning
Test (RAVLT), com normas para a populao brasileira (Quadro 14.2), o Hopkins
Verbal Learning Test - Revised (HVLT-R)
e o Brief Visual Memory Test - Revised
(BVMT-R), com normas preliminares para a populao brasileira (Quadro 14.2),
o teste Figura de Rey, o Recognition Memory Test, que avalia reconhecimento verbal e visual, o Camden Memory Test (testes com estmulos da vida real que avaliam
a memria de reconhecimento visual, e verbal), a bateria Wechsler de Memria, com
os subtestes Memria Lgica, Pares Associados, Listas de Palavras, Reconhecimento de Faces, Figuras de Famlia, Reproduo
Visual, alm de testes de memria operacional verbal e visioespacial, e o Wide Range Assessment of Memory and Learning
(WRAML), que avalia aprendizagem c memria de curto e de longo prazo em crianas, adultos e idosos.
Memria semntica
Esse sistema de memria responsvel pelos conhecimentos gerais que adquirimos e
armazenamos ao longo da vida e que esto
diretamente relacionados escolaridade e
cultura, como, por exemplo, saber que o
Po de Acar um ponto turstico no Rio
de Janeiro, que o tigre um animal selvagem> etc. Os testes que avaliam esse sistema
incluem os subtestes Vocabulrio e Informao, das escalas Wechsler de Inteligncia
para crianas e adultos, o BoSton Naming
Test, a Fluncia Verbal Categrica (animais,
itens de supermercado, vestimenta, etc.),
o Pyramids and Palm Trees (Strauss et ai,
2006).
Memria implcita
Esse sistema possibilita adquirir gradualmente uma habilidade percepto-motora
por meio da exposio repetida e abrange um conjunto de subsistemas, entre os
quais pr-aiivaco, memria procedural e
formao de hbito. Pode ser avaliado por
rneio da aprendizagem de palavras ou imagens mediante a repetida exposio dos
fragmentos dessas palavras ou imagens, como no teste de Gollins Fragmented Pictures and Words, e mediante a apresentao
de parte de uma palavra (verMiotto [2012]
para uma descrio mais detalhada desses
processos e exemplos de testes a serern utilizados).
Memria prospectiva
-
A memria prospectiva um dos sistemas mais utilizados no cotidano e envolve tarefas como lembrar-se do horrio das medicaes, transmitir um recado,
comparecer a um compromisso. Esse sistema possibilita criar intenes e recordar-se dessas intenes no futuro para que
aes possam ser implementadas (Graf &
Utti, 2001). As diferentes verses da bateria
ecolgica RBMT incluem tarefas de memria prospectiva, como solicitar ao paciente que se lembre de perguntar quando ser a prxima consulta/sesso depois de um
perodo especfico de tempo, solicitar que
o examinador devolva pertences pessoais
LINGUAGEM
A investigao da linguagem complexa
e abrange os domnios da nomeao, produo oral, compreenso, repetio, escrita, leitura e clculo (ver Miotto [2012]
para detalhes sobre esses domnios e alteraes relacionadas linguagem decorrentes de quadros neurolgicos). Para avaliao da produo oral, utilizam-se testes de
descrio de cenas, como o Roubo dos Biscoitos, da bateria Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE),3 Para compreenso, h o Token Test, com normas para a
populao brasileira (Quadro 14.2), o subteste Vocabulrio do WAIS-III/WISC-IV, as
baterias BDAE e Psycholinguistic Assessments of Language Processing in Aphasia
(PAiPA).4 Para avaliar a nomeao, o teste
Boston Naming, da bateria BDAE, tem sido o mais utilizado, e h normas preliminares para a populao brasileira (Quadro
14.2). Para avaliar leitura, escrita e clculo
em crianas, h o Teste de Desempenho Escolar e o subteste Aritmtica, do WAIS-I1I
eWISC-IV.
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FUNES VISIOPERCEPTIVAS
EVISIOESPACIAIS
As funes visioperceptivas abrangem a capacidade associada identificao e ao reconhecimento de objetos e apresentam
subsistemas que consistem nos processos primrios, entre eles acuidade visua.
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Neuropsicloga 21 9
discriminao de formas, cor, textura, movimentos e posio, os quais podem ser avaliados pelo Cortical Vision Screening Test
(CORVIST)5 e pela bateria Visual Object
and Space Perception (VOSP).6 Os processos perceptvos integram os processos visuais primrios em estruturas perceptivas
coerentes como a forma de urn objeto e podem ser avaliados pelo CORVIST, VOSP e,
qualitativamente, pelo Teste de Nomeao
de Boston.
As funes vsioespaciais possibilitam
uma anlise da posio e localizao espacial de objetos no espao e em relao a ns
mesmos e podem ser avaliadas pelo VOSP,
Cpia da Figura de Rey, Desenho do Relgio (ver Miotto [2012] para uma descrio
pormenorizada dessas funes e instrumentos de avaliao).
A visioconstruo ou praxia construtiva so comumente avaliadas pelo subteste
Cubos, do WAIS-III/WISC-III/WASI, Cpia da Figura de Rey, Desenho do Relgio,
cpia de figuras tridimensionais.
CONSIDERAES FINAIS
O exame neuropsicogco que objetiva estruturar uma interveno cognitiva
ou comportamental deve abranger um espectro mais amplo de investigao quando
comparado ao exame neuropsicogco que
visa a apenas esclarecimentos diagnsticos.
Alm das etapas de entrevista clnica (anarrmese) e avaliao das funes cognitivas,
necessrio avaliar o comportamento, por
meio dep.tarefas funcionais,* testes ecolgicos
O
e escalas sensveis a alteraes cognitivas
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H
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e de comportamento encontradas na vida real, estratgias que passaram a ser utilizadas aps a instalao ou incidncia do
quadro neurolgico ou neuropsiquitrico,
bem como a maneira como essas alteraes afetam as atividades instrumentais e
bsicas do paciente ou sua funcionalidade. Alm disso, a anlise do comportamento com o uso de tcnicas comporta mentais de extrema importncia em quadros
nos quais so observadas alteraes cognitivas e do comportamento. A investigao
do humor essencial para identificar a presena de sintomas de ansiedade e depresso e conduzir ou encaminhar o paciente
para intervenes complementares. Em resumo, essa ampla abrangncia de investigaes necessria, uma vez que o foco da
avaliao no se restringe aos sintomas decorrentes do impacto do quadro neurolgico, mas tambm aos diversos fatores e condies que possam interferir na capacidade
funcional, no comportamento e na participao do indivduo.
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