GRUPO 2

TRABAJO # 1
EXAMEN FISICO DE LOS PARES CRANEALES
I PAR OLFATORIO
Se realiza empleando sustancias de olor familiar y no irritante (de lo contrario se
estimularan las terminaciones del trigmino que no tienen nada que ver con la olfacin),
se ordena al sujeto cerrar los ojos y previa comprobacin de la permeabilidad de cada va
nasal, se acerca sucesivamente a cada una de las fosas nasales la substancia odorfera,
tapando la otra con el dedo, haciendo que el paciente inhale fuertemente.
El paciente dir:
1. Si huele o no.
2. Si el olor es agradable o no.
3. Identificar el olor o no.
II PAR OPTICO
1. Agudeza visual: Es la expresin de la funcin macular. Se explora por medio de los
optotipos, uno de los ms usados es la tabla de Rosembaum, que debe colocarse a 35
cms del paciente. Debe hacerse en cada ojo por separado. Se clasifica a los enfermos de
acuerdo a la agudeza visual en visin normal, si ve toda la escala; si no es capaz de leer
ninguna de las lneas de la escala, se le muestra los dedos de la mano a poca distancia,
si puede contarlos se dice que tiene visin en forma borrosa, se anota visin bultos. Si no
ve los bultos se le lleva a la cmara oscura y se proyecta un haz luminoso sobre la pupila;
si no lo percibe, se considera ciego.
2. Visin de colores: Se explora con las tablas de Ishiara o simplemente, mostrndole al
paciente objetos de color rojo y verde intensos.
3. Exploracin del campo visual: Las tcnicas son muy variadas una de las ms
usadas consiste en colocarse frente al paciente, a una distancia de 50 cms, manteniendo
sus ojos exactamente en frente del observador; tapa a continuacin con su mano derecha
el ojo izquierdo del paciente (lo contrario para explorar el ojo derecho. El explorador
procede a continuacin a colocar a cada lado y en los diferentes cuadrantes uno y hasta
cuatro dedos, inicialmente sin realizar ningn movimiento (estmulo esttico), si el
paciente tiene dificultad para identificarlos, se mueven los mismos a igual distancia entre
el paciente y el mdico. Se asume que este tiene un campo de visin normal.
4. Examen del fondo de ojo: Es importante sealar que la agudeza visual no excluye la
presencia de lesiones del nervio ptico o de la retina; por lo que la oftalmoscopia es
imprescindible. Oscurecer la habitacin. Encender la luz del oftalmoscopio y adecelo
para un haz de luz blanca y voluminosa, y gire el disco del oftalmoscopio hasta 0 dioptras
(que no reduce convergencia ni divergencia). Utilice su mano y ojo izquierdos para el ojo
izquierdo del paciente; y su mano y ojo derechos para el ojo derecho del paciente. Desde
una distancia de 35cm, y con un ngulo lateral de 15 con respecto a la lnea de visin del
paciente, busque el brillo anaranjado de la pupila -reflejo rojo-, mueva el oftalmoscopio
con ngulo de 15 con respecto a la pupila hasta que est muy cerca, si mantiene el

pulgar de la otra mano sobre la ceja del paciente, tendr una referencia extra. Para
identificar el disco ptico siga en direccin central los vasos sanguneos, que deben
aumentar progresivamente de calibre.

Observe:
La claridad que rodea el disco ptico, por lo general la parte nasal puede verse
algo borrosa.
El color del disco, anaranjado amarillento o rosado cremoso, de manera habitual.
La posible presencia de anillos o medias lunas blancas o pigmentadas normales
alrededor del disco.
Las dimensiones de la copa fisiolgica, cuando existe. Esta copa normalmente es
de color blanco amarillento. Su dimetro horizontal suele ser menor de la mitad del
dimetro horizontal del disco.
La simetra de ambos fondos de ojo en trminos de estas observaciones. Tambin
pueden observarse algunas pulsaciones de las venas cuando crucen el disco. Una
cuidadosa presin sobre el ojo ejercida sobre el prpado suele hacer que este
fenmeno resulte evidente.
Identifique arteriolas y venas:
Arteriolas:
Color claro.
Ms pequeas que las venas (dos tercios del dimetro de las venas).
Reflejo luminoso marcado.
Venas:
Color rojo oscuro.
Mayor dimetro que las arterias.
Reflejo luminoso menos intenso o ausente.
Seguir los vasos hacia la periferia buscando:

Cruces arteriovenosos.
Dimensiones relativas.
Relacin con lesin en retina vecina.
Inspeccin de la mcula ltea:
Dirigiendo la luz en forma lateral.
Pedir al paciente que mire la luz.

La mcula ltea corresponde a una zona a vascular, de mayor dimetro que el disco
ptico, sin bordes precisos; con reflejo brillante en su centro.
Inspeccin de la retina:
Al explorar la retina, las lesiones encontradas se ubicarn en relacin al disco ptico y se
medirn en "dimetros de disco ptico", y dioptras necesarias para observar la lesin con
claridad.

III PAR OCULOMOTOR, IV PAR TROCLEAR, VI PAR ABDUSCENS

En la generacin de los movimientos oculares intervienen estructuras corticales,
cerebolosas, vestibulares y del tallo cerebral. La regin frontal es importante para generar
movimientos sacdicos; las regiones parietales temporales y occipitales estn
relacionadas con los movimientos conjugados. El puente o protuberancia interviene en los
movimientos oculares horizontales, el mesencfalo interviene en la produccin de
movimientos verticales. El cerebelo y el sistema vestibular sirven de moduladores en
estos movimientos.
En la clnica se exploran los siguientes movimientos oculares:
De seguimientos.
De vergencia.
Vestibulares y optocinticos.
Movimientos sacdicos
Movimientos sacadicos: para los movimientos sacadicos horizontales se le pide al
paciente que fije de forma alterna dos objetivos, como la nariz y el dedo del examinador,
las sacadas deben ser conjugadas y simtricas. Existen sacadas hipermtricas o
hipomtricas.
Movimientos de seguimiento: Para explorar los movimientos de seguimiento se coloca
un objeto, como un lpiz, a un 1m de distancia del paciente examinado, se moviliza el
objeto lentamente hacia uno y otro lado y se hace que lo siga con la mirada.
Movimientos de vergencia: Se exploran colocando un lpiz frente al paciente y
acercndoselo lentamente hacia su nariz, observando la convergencia normal de sus
ojos.
Movimientos vestibulares: En estos movimientos intervienen significativamente el
laberinto y los canales semicirculares. Clnicamente los movimientos vestibulares se
exploran mediante los movimientos de mueca u oculoceflicos, que se examinan
moviendo la cabeza del paciente, en forma rotatoria, hacia derecha e izquierda o arriba y
abajo. Al girar la cabeza hacia la derecha, los ojos se movern hacia el lado izquierdo, y lo
contrario al rotar la cabeza hacia la izquierda. Para esta exploracin se utilizan pruebas
calricas o vestibulares, que consisten en instilar agua fra, caliente en el conducto
auditivo. Al irrigar con agua fra se produce una fase tnica hacia el lado donde se instila
el agua, y una fase de nistagmos con componente rpido hacia el lado contralateral. Al
instilar agua caliente ocurre todo lo contrario.
Examen de la pupila
Comprende el examen de su forma, de su situacin, su tamao y de sus reacciones
fisiolgicas normales. Se realiza con luz natural. Se observar si su forma es redonda,
dual o irregular, este ltimo caso se le denomina discoria. Se estudiar su situacin
(cntrica o excntrica) y su tamao, este ltimo no es del todo fcil de determinar, porque
vara con la luz ambiental; si es mayor de 4mm se dice que est dilatada (midriasis) si es
menor de 2mm existe miosis, es decir, contraccin. Se compara el tamao de ambas
pupilas, que debe ser igual en caso contrario se dice que existe anisocoria. Cuando la

anisocoria se combina con irregularidad del contorno pupilar, se dice que hay
anisodiscoria.

Reflejo fotomotor
El enfermo estar con los ojos abiertos, si no puede abrirlos el explorador elevar
pasivamente el prpado con el pulgar. El explorador se colocar frente al enfermo, algo
lateralizado, con la luz frente al enfermo, se le pide que mire a lo lejos (para que no haya
acomodacin) y el mdico tapa con sus manos ambos ojos al enfermo y retira, luego de
un instante, una mano descubriendo un ojo, y a continuacin el otro ojo (siempre un ojo
debe permanecer cubierto cuando se descubre el otro) cada vez que se retira la mano se
observar si la pupila se contrae o no. Es necesario buscar la reaccin pupilar con un ojo
libre y el otro cubierto para evitar la reaccin pupilar.
Reflejo consensual
Se realiza iluminando un ojo y observando la reaccin del otro.
Reflejo a la acomodacin
Se invita al enfermo a que mire a un punto lejano y luego se coloca el ndice del
observador a unos 30 cms de distancia del ojo; en esta forma la pupila debe contraerse.
V PAR TRIGEMINO
Comprende la exploracin de la sensibilidad en sus diferentes formas en el territorio
inervado por el trigmino, de los movimientos de los msculos inervados por la rama
motora y la bsqueda de ciertos reflejos.
Exploracin de la parte sensitiva:
Sensibilidad tctil:
Se verifica estimulando con algodn la piel de la frente y de la cara.
Sensibilidad dolorosa:
Se utiliza un alfiler.
Sensibilidad trmica:
Se utilizan tubos de ensayo con agua fra y caliente.
Exploracin de la parte motora:
Se hace que el enfermo apriete las arcadas dentarias, palpando el relieve de los msculos
maseteros y temporal. Luego se ordena al enfermo que efecte movimientos de
masticacin. Se exploran luego el reflejo corneal (excitando la crnea con la punta de un
algodn), observndose el cierre de los prpados, tiene como va aferente el trigmino y
como va eferente el facial. El reflejo nasal o estornutatorio (la excitacin de una fosa
nasal provoca un estornudo, acompaado de lagrimeo) y el reflejo farngeo (excitando el
velo del paladar con un baja lengua se contrae y a veces provoca nuseas).

VII PAR FACIAL

En su papel motor inerva los msculos de la cara y del cuello es el nervio de la expresin
fisonmica. Gobierna la motilidad de los msculos del odo y algunos msculos velo
palatinos. Como nervio sensitivo inerva el pabelln auricular, el conducto auditivo interno y
membrana del tmpano. Como nervio gustativo inerva 2/3 anteriores de la lengua. En su
papel secretor inerva las glndulas sudorparas de la cara, glndulas salivales y
lagrimales. Inerva las arterias auditivas y a sus ramas, causando su vasodilatacin.
Exploracin
Se observa por inspeccin los rasgos fisonmicos anotando si hay simetra de la cara,
desviacin de la comisura labial, si un ojo se halla ms abierto que el otro, si hay
lagrimeo. Luego se ordenan ciertos movimientos que permiten la exploracin motora del
nervio facial superior y del nervio facial inferior. Para el nervio facial superior se
ordena arrugar la frente y abrir y cerrar los ojos; para el facial inferior se ordena llevar a
uno y otro lado las comisuras labiales, silbar y soplar. La parte sensitiva se explora a nivel
de los dos tercios anteriores de la lengua y pabelln auricular.
Alteraciones
La principal alteracin es la parlisis facial, que puede ser central (o supranuclear) y
perifrica. La primera se distingue porque el facial superior est respetado, mientras que
en la parlisis facial perifrica tanto facial superior como inferior estn tomados.
VII PAR VESTIBULOCOCLEAR
Exploracin de la rama coclear: La exploracin debe realizarse en una
habitacin en que exista el mayor silencio posible. Se explora primeramente la
percepcin del sonido por la transmisin area y luego por la transmisin sea. La
primera se examina hablando con el enfermo o por medio de la prueba del reloj.
Se ocluye un odo con la mano y se evita que el enfermo mire al mdico, cuando
ste pronuncia algunas palabras y preguntas sencillas. Tambin se explora
colocando enfrente del conducto auditivo externo del enfermo, un reloj de bolsillo o
un diapasn vibrando. Se hace sucesivamente en ambos odos, anotando si el
enfermo oye a la misma distancia de ambos odos, si hay diferencias entre uno y
otro, o si en un lado escucha y en otro no. Normalmente se debe percibir hasta
una distancia de 6 a 8 metros. La percepcin del sonido por la transmisin sea se
explora por medio de las pruebas de Weber, Rinne y Schwabach.
Prueba de Weber
Se coloca un diapasn vibrando en el vrtice del crneo y se le pregunta al enfermo cmo
percibe la vibracin. Normalmente se percibe igual en ambos odos, en caso contrario se
habla de Weber lateralizado, a la izquierda si se percibe ms en el odo izquierdo, y
lateralizado a la derecha si se percibe ms en el odo derecho.
Prueba de Rinne
Se coloca un diapasn vibrando sobre la apfisis mastoidea del enfermo hasta que ste
deje de percibir el sonido, a continuacin se coloca el diapasn, todava vibrando, delante
del conducto auditivo externo del mismo odo. Normalmente debe orse nuevamente la

vibracin del diapasn (Rinne positivo), cuando no ocurre as (Rinne negativo) es seal de
que existe mejor transmisin sea que area.

Prueba de Schwabach
Se coloca un diapasn vibrando sobre la apfisis mastoidea del enfermo, y se mide el
tiempo en segundos que tarda el sonido en desaparecer, si dura ms de 18 segundos, se
dice que existe un Schwabach prolongado, si dura menos se dice que est acortado.
Tambin puede compararse la duracin del sonido percibido por el enfermo y el percibido
por el mdico, asumiendo que este oiga bien.
Exploracin de la rama vestibular: Comprende la anamnesis y el examen
objetivo. El interrogatorio deber investigar dos aspectos subjetivos: 1 vrtigo y 2
los zumbidos (acufenos). El vrtigo es una sensacin particular y desagradable de
inestabilidad. El sujeto con vrtigo, siente errneamente que su cuerpo gira y los
objetos circundantes permanecen fijos (vrtigo subjetivo), o bien que los objetos a
su alrededor son los que giran (vrtigo objetivo). En los acufenos el sujeto refiere
sonidos similares al taido de una campana, a silbidos, o a ruidos de vapor.
Cuando se debe a procesos que afectan la rama vestibular, los sonidos son de alta
tonalidad y agudos. La exploracin comprende: verificar si hay Nistagmos
espontneo, comprobar si hay Nistagmos provocado mediante diversas pruebas
de excitacin del laberinto, la prueba de la desviacin del ndice de Brny y
algunas pruebas que revelan trastornos del equilibrio esttico y dinmico.
Nistagmos espontneo
En las alteraciones vestibulares el Nistagmos es rtmico, es decir, hay dos movimientos
oculares. El primero (inicial) es lento, el segundo (reaccional) es rpido, volviendo el ojo
en la direccin opuesta a aquella a que lo haba llevado el movimiento inicial. La fase
lenta es la fundamental del Nistagmos vestibular, mientras que la fase rpida es
accesoria, pero esta ltima por ser la ms evidente, es la que se utiliza para establecer la
direccin del Nistagmos. La irritacin del laberinto determina Nistagmos ipsilateral; la
destruccin reciente del laberinto determinar Nistagmos espontneo hacia el lado sano.
Cuando la destruccin de uno de los laberintos tiene cierto tiempo, aparecern fenmenos
compensatorios por parte del otro laberinto que restablecen el equilibrio.
Prueba del Nistagmos provocado
Prueba rotacional: Se sienta en una silla rotatoria al sujeto, con la cabeza inclinada
30 hacia delante y los ojos cerrados; se hace girar la silla a 10 vueltas cada 15
segundos, luego de un tiempo prudencial, se detiene el movimiento y se coloca el
dedo del observador a 20cm de la comisura externa del ojo opuesto al sentido de
la rotacin, ordenando al sujeto que mire ese dedo, observndose un Nistagmos
de direccin opuesta a la rotacin, y cuya duracin debe medirse con el reloj,
siendo de 25 seg. para el laberinto izquierdo y de unos 35 seg. para el derecho.
Luego de un tiempo prudencial se repite la prueba haciendo girar al sujeto en el
sentido contrario. De esta forma se exploran los canales semicirculares

horizontales de ambos laberintos. Si se desea explorar los canales semicirculares

verticales se inclina la cabeza del sujeto 60 hacia atrs.
Interpretacin
Falta de Nistagmos provocado en ambos lados: destruccin de ambos laberintos.
Ausencia o duracin breve del Nistagmos provocado unilateral: destruccin
ipsilateral de ese laberinto.
En el caso de lesiones irritativas de un laberinto existir Nistagmos espontneo de
ese lado y Nistagmos provocado mayor de 40 seg. Un Nistagmos provocado de
menos de 15 seg. indica un laberinto inexitable, mientras que una duracin mayor
de 40 seg indica laberinto hiperexitable.
Prueba calrica, reflejo de Brny o Nistagmos trmico
Previo examen otoscopio que compruebe la indemnidad del tmpano, se procede a
instilar, mediante una cnula apropiada y desde una altura de 30 cm, agua a 28C (agua
fra) durante 30 a 40 seg. Si el sujeto tiene la cabeza derecha con la cara dirigida hacia
delante, se produce un Nistagmos horizontal y rotacional hacia el mismo lado. Si se
emplea agua a 44C (agua caliente) sucede lo contrario, sin embargo, debe emplearse
agua fra, pues es mejor tolerada y es menos peligrosa. La prueba trmica tiene la ventaja
de evitar la intervencin del laberinto opuesto al lado explorado. La ausencia de
Nistagmos en el lado explorado indica destruccin del laberinto, el retardo en su aparicin,
y la duracin disminuida indican hipoexitabilidad del laberinto. La aparicin acelerada y la
duracin aumentada indican hiperexitabilidad del laberinto.
Prueba de desviacin del ndice
Cuando un sujeto normal ha observado el dedo ndice del observador es capaz de tocarlo
con los ojos cerrados. Cuando a este mismo sujeto se le realizan las pruebas de
excitacin labernticas mencionadas anteriormente, se ver que en lugar de poder tocar
con su ndice el dedo del explorador, desplaza su ndice en el sentido opuesto al
Nistagmos provocado por dichas pruebas. En ciertos casos, por ejemplo, afecciones
cerebelosas, se observar desviacin espontnea del ndice. Para explorarla se procede
del siguiente modo: el enfermo, con su brazo extendido toca con su ndice el del
observador, quien se mantiene en una posicin fija. A continuacin, se le ordena dejar
caer su brazo extendido y con los ojos cerrados toque nuevamente el dedo ndice del
observador, describiendo un semicrculo desde fuera adentro.
Contrarrotacin ocular o Gegenrollung
Consiste en la rotacin que efectan los ojos hacia el lado opuesto cuando se inclina la
cabeza esta rotacin es de amplitud de 4 a 16 si la amplitud est aumentada indica
hiperexitabilidad del laberinto, por el contrario, una amplitud disminuida indica
hipoexitabilidad.
Pruebas que revelan trastornos del equilibrio esttico y dinmico
Desviacin lateral del cuerpo: Se observa al sujeto de pie, y en posicin de firmes,
si est comprometido el nervio vestibular el paciente se siente atrado en una
direccin determinada, frecuentemente de lado, ocasionando su cada.

 Romberg laberntico: Si estando el sujeto en posicin de firmes se le hace cerrar

los ojos se produce despus de un breve tiempo una inclinacin lateral con una
dbil oscilacin. Este Romberg laberntico se diferencia del Romberg tabtico en
que en ste las oscilaciones se presentan inmediatamente despus de cerrar los
ojos y se verifican en todo sentido.
Prueba de la adaptacin esttica de Rademaker-Garcin
Un sujeto normal que se coloque a gatas sobre una camilla (es decir, apoyado sobre las
rodillas y palmas de las manos) reaccionar a las rotaciones que se trasmiten a la camilla
en sentido del eje longitudinal o transversal del sujeto, modificando sus puntos de apoyo
de sus miembros de manera de mantener el equilibrio. Cuando el sujeto tiene alteraciones
vestibulares faltan estas respuestas y el sujeto cae por el lado de la cama que se ha
inclinado.
Marcha zigzagueante y marcha en estrella de Babinski-Weil: En los padecimientos
vestibulares el sujeto se desva en la marcha hacia uno y otro lado, dando la marcha
zigzagueante, al vendrsele los ojos y pedirle que avance 10 pasos hacia delante y que
retroceda, 5 veces seguidas, se observa que, al no poder marchar en lnea recta, la
trayectoria total describe la figura de una estrella (marcha en estrella de Babinski-Weil o
prueba de la marcha ciega).
IX PAR GLOSOFARINGEO
Sensibilidad gustativa en el tercio posterior de la lengua, debe investigarse los cuatro
sabores bsicos: amargo, dulce, salado y cido. Se colocar al paciente con la boca
abierta y la lengua mantenida afuera de la arcada dentaria con la mano izquierda del
explorador. Se utilizarn sustancias solubles en agua o saliva, con los sabores bsicos,
que se colocarn una por una en el rea a explorar (1/3 posterior para el IX par, 2/3
anteriores para la cuerda del tmpano, V par). El enfermo debe sealar en un papel, sin
hablar, el sabor que percibe; debe tenerse cuidado en enjuagar y secar perfectamente la
lengua entre una exploracin y la siguiente y en ocluir ambas fosas nasales. La funcin
motriz se revela en los trastornos de la deglucin cuando se parecan o paralizan los
msculos de la faringe. El glosofarngeo rara vez se afecta aisladamente pudiendo ser
consecuencia de lesiones en su trayecto perifrico, o de lesiones centrales que
generalmente afectan tambin el X par.
X PAR VAGO
Examen del velo del paladar: Se hace abrir la boca al paciente, se abate la
lengua con un bajalenguas, y se observa la simetra del velo del paladar. A
continuacin, se explora la motilidad del velo del paladar, haciendo que el paciente
pronuncie por un tiempo prolongado el sonido de la letra A para observar la
elevacin simtrica del velo del paladar. Si existe una parlisis de la mitad del velo
(hemiestafilopljico) se nota que un solo lado se eleva y el rafe medio se eleva
hacia este mismo lado, por accin del msculo sano. Se completa el examen
haciendo deber al enfermo un vaso con agua, en caso de parlisis se ver un
reflujo nasal del lquido ingerido con tos y sofocacin, por persistir comunicacin
entre bucofaringe y nasofaringe por la falta de elevacin del velo del paladar. Debe
explorarse el reflejo nauseoso.

Signo de la manzana de Adn

Permite explorar los msculos constrictores de la faringe. Se efecta haciendo que el
paciente ejecute cinco movimientos deglutorios seguidos, se observan stos, notndose
movimientos de ascenso y descenso de la manzana de Adn, si la faringe no est
paralizada; pero si existe parlisis del msculo constrictor inferior de la faringe, los
movimientos de la manzana son deficientes o su nmero est disminuido. v Examen de la
laringe: se escucha la voz del paciente (nasal, bitonal, disfona o ronquera) a continuacin
se realiza la laringoscopia, estudiando el aspecto y motilidad de las cuerdas bucales

XI PAR ACCESORIO
Consiste en examinar el trofismo de los msculos esternocleidomastoideo y trapecio,
mediante palpacin, para a continuacin explorar su motilidad haciendo que el paciente
levante los hombros, que mueva la cabeza a uno y otro lado y que rote la cabeza hacia el
hombro opuesto. En caso de parlisis se notar que se deja de formar el relieve del
cuello, existe cada del hombro hacia delante y el esternocleidomastoideo no se contrae
cuando el sujeto rota la cabeza, todo ello del lado afecto.
XII PAR HIPOGLOSO
Inspeccin del aspecto de la lengua (trofismo, aspecto plido o rojo, fibrilaciones).
Exploracin de la motilidad de la lengua: haciendo que el enfermo saque la lengua
y la lleve hacia los lados, arriba y abajo.
Palpacin de la lengua: normalmente es de consistencia firme, pero al existir
parlisis, es blanda y se aplasta con facilidad.
La atrofia puede ser uni o bilateral, si la parlisis es unilateral la punta de la lengua se
desva hacia el lado paralizado. La parlisis bilateral produce disartria muy acentuada y
dificultad para la masticacin y deglucin. Es de advertir que las lesiones bilaterales de los
hemisferios cerebrales provocan una parlisis glosolabial denominada pseudobulbar.

SITIOS DE REFERENCIA ANATMICA PARA LA TOMA DEL PULSO

Pulso carotideo: Se busca en el recorrido de las arterias cartidas, medial al borde
anterior del msculo esternocleidomastoideo.
Pulso axilar: Se palpa profundo en la fosa de la axila, por detrs del borde posterior del
msculo pectoral mayor.
Pulso braquial: Se palpa sobre la cara anterior del pliegue el codo, medial al tendn del
bceps.
Pulso radial: Se palpa en la cara anterior y lateral de las muecas, entre el tendn del
msculo flexor radial del carpo y la apfisis estiloides del radio.
Pulso femoral: Se palpa bajo el pliegue inguinal, hacia medial.

Pulso poplteo: Se palpa en la cara posterior de las rodillas, ya estando el paciente en

decbito dorsal o prono. Puede convenir efectuar una palpacin bimanual.
Pulso pedio: Se palpa en el dorso de los pies, lateral al tendn extensor del ortejo mayor.
Una palpacin transversal a la direccin de la arteria, con dos o tres dedos, puede facilitar
ubicar el pulso
Pulso tibial posterior: Se palpa detrs de los malolos internos de cada tobillo.

RECOMENDACIONES PARA LA TOMA DEL PULSO DE LA AMERICAN HEART

ASSOCIATION
1. Calibracin del aparato, se comprueba el nivel de mercurio y la vlvula de salida
del aire al final del tubo de vidrio.
2. Colocacin del individuo: acostado, sentado o parado, con la extremidad sin
contraccin y mantenerla en el plano del corazn.
3. En estado basal: relajado, tranquilo, despus de un sueo reparador y con la
vejiga urinaria vaca.
4. Eleccin del manguito adecuado. El manguito ideal es el permetro de la
extremidad en cm por 0,4.
5. Colocacin del manguito en el tercio medio de la extremidad, dejando espacio
para el fonendoscopio, que se colocara sobre la arteria, el fonendoscopio no tiene
que rozar con el manguito y menos colocarlo debajo, las gomas del manguito
aparecern por la cara interna de la extremidad y pueden salir tanto por la parte
proximal, como distal; siendo las dos correctas.
6. Elevacin rpida de la presin del manguito hasta 30 mmHg por encima de la
desaparicin del pulso.
7. Colocacin del fonendoscopio sobre la arteria en la que hemos detectado el pulso
previamente.
8. Bajar la presin a una velocidad de 2 a 3 mmHg por segundo y en las bradicardias
1 mmHg por pulsaciones o latido sistlico.
9. Determinacin de la presin sistlica con el primer sonido de korottkoff.
10. Determinacin de la presin sistlica con el cuarto o quinto sonido de korottkoff.
11. Determinacin del cuarto o quinto sonido de korottkoff para la presin diastlica,
viene establecido si hay ms de 10 mmHg, se anotara ambas como mnimas, si
hay menos de 10 mmHg cualquiera de las dos son aceptables, en las normas de
la Conselleria de sanitat de Valncia para los programas de hipertensin, se
aconseja utilizar como mnima el quinto sonido de korottkoff.
12. La primera toma de presin arterial en un individuo deber hacerse en ambas
exdtremidades, dejando como extremidad patrn para la prxima toma, la
extremidad de mayor tensin.
13. El observador situara los ojos en plano horizontal al menisco del mercurio.
LEYES DE FRANK-STARLING
La cantidad de sangre que bombea el corazn cada m inuto est determinada, por lo
comn, casi totalmente por la velocidad del flujo sanguneo hacia el corazn desde las
venas, que se denomina retomo venoso. Es decir, todos los tejidos perifricos del cuerpo
controlan su propio flujo sanguneo local, y todos los flujos tisulares locales se combinan y

regresan a travs de las venas hacia la aurcula derecha. El corazn, a su vez, bombea
automticamente hacia las arterias esta sangre que le llega, de modo que pueda fluir de
nuevo por el circuito. Esta capacidad intrnseca del corazn de adaptarse a volmenes
crecientes de flujo sanguneo de entrada se denomina mecanismo de Frank-Starling del
corazn en honor de Otto Frank y Ernest Starling, dos grandes fisilogos de hace un siglo.
Bsicamente, el mecanismo de FrankStarling significa que cuanto ms se distiende el
msculo cardaco durante el llenado, mayor es la fuerza de contraccin y mayor es la
cantidad de sangre que bombea hacia la aorta.
Cuando una cantidad adicional de sangre fluye hacia los ventrculos, el propio msculo
cardaco es distendido hasta una mayor longitud. Esto, a su vez, hace que el msculo se
contraiga con ms fuerza porque los filamentos de actina y de misiona son desplazados
hacia un grado ms ptimo de superposicin para la generacin de fuerza. Por tanto, el
ventrculo, debido al aumento de la funcin de bomba, bombea automticamente la
sangre adicional hacia las arterias.
En presencia de insuficiencia cardaca, la curva de funcin ventricular se desva hacia la
derecha y abajo por lo que para un volumen diastlico normal, el gasto cardaco estara a
tal grado reducido que sera imposible mantener una presin de perfusin tisular
adecuada, esto es: estado de choque cardiognico. La utilizacin del mecanismo de
Starling permite normalizar el gasto cardaco a expensas de aumentar el volumen
diastlico (cardiomegalia) y con ello la presin diastlica del ventrculo izquierdo
(congestin pulmonar). Recordar que el lmite de este mecanismo es el edema pulmonar.
La curva de funcin ventricular normal determina que el gasto o ndice cardaco normal
ocurre cuando el volumen y la presin diastlica son normales. En la insuficiencia
cardaca la curva est desviada hacia la derecha o sea, con el volumen o presin
diastlica normal, el ndice cardaco es insuficiente para mantener una presin de
perfusin tisular normal, el aumento del volumen y presin diastlica (cardiomegalia y
disnea) normaliza el ndice cardaco.

RUIDOS DE KOROTKOFF
En una persona normal, al colocar la membrana del fonendoscopio sobre la arteria
braquial o radial sin hacer presin no se oir ningn sonido. Esto se debe a que el flujo de
sangre es laminar (no turbulento) y no produce ningn sonido audible.
Cuando inflamos el brazalete (manquito) de un esfigmomanmetro se insufla hasta
alcanzar una presin por encima de la presin sangunea sistlica del paciente. Al estar
el manguito inflado no se oye ningn sonido. Esto se debe a que la presin en el brazalete
es suficientemente alta para ocluir totalmente el flujo de sangre por la arteria.
Cuando la presin cae a un nivel inferior de la presin sangunea sistlica del paciente, se
oye el primer sonido de Korotkoff. Como en ese momento la presin en el brazalete es
igual a la presin producida por el corazn, una cierta cantidad de sangre pasa a travs
del brazo. Esta sangre, fluye a chorro cuando la presin en la arteria se eleva sobre la
presin en el brazalete y despus vuelve a caer, provocando una turbulencia que se
manifiesta en un sonido audible.

A medida que desciende la presin del brazalete, se oyen fuertes ruidos de golpeteo
mientras esta presin est entre la sistlica y la diastlica, pues la presin arterial se
mantiene elevndose por arriba y volviendo a caer por debajo de la presin en el
brazalete.
Cuando la presin del brazalete decae, los sonidos cambian en calidad, hasta llegar al
silencio que ocurre cuando la presin del brazalete cae por debajo de la presin
sangunea diastlica. En este momento, el brazalete no proporciona ninguna restriccin al
flujo de sangre, permitiendo que la sangre pase sin turbulencias y sin producir ningn otro
sonido audible.

CUADRO DE SHOCK HIPOVOLMICO

CAUSAS DE PRESIN DE PULSO:

CONVERGENTE <30
Insuficiencia cardaca

DIVERGENTE >50
Insuficiencia artica

Taponamiento cardaco
Estenosis
Hemorragia

Arterioesclerosis
Infarto agudo de Miocardio
Ejercicio
Estenosis artica

GASES ARTERIALES EN EPOC

En la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica, al igual que en una neumona o en una
crisis asmtica, la relacin ventilacin/perfusin (V/Q) es ms reducida de lo normal. Por
ello, en la gasometra arterial de un paciente con estas caractersticas encontraremos una
hipoxemia (una PO2 en sangre arterial baja) seguido de una hipercapnia (una PCO2 en
sangre mayor de lo normal).
Por otra parte, las medidas del pH y el bicarbonato real nos permiten determinar si esa
enfermedad es aguda o crnica. Cuando la enfermedad es crnica, el organismo activa
una serie de mecanismos de compensacin que afectan a la ventilacin y a la excrecin
renal, logrando de este modo amortiguar esos cambios en el pH. El cuadro agudo suele
asociarse a una disminucin del pH con bicarbonato normal, mientras que las crnicas
suelen asociarse a un pH normal con bicarbonato alto. La disminucin se denomina
hipocapnia. Su importancia radica en la hiperventilacin alveolar que lleva a la alcalosis
respiratoria presentando una disminucin del calcio inico y en algunos casos cuadro de
tetania.

PIGTAIL
Es un tubo fino en forma de espiral o sacacorchos, que sirve para drenar abscesos o
lquidos retenidos, como por ejemplo un derrame pleural.

SATURADOR DE OXIGENO
Es un instrumento no invasivo que se utiliza para medir el nivel de oxgeno (o la
saturacin de oxgeno) en la sangre de forma indirecta. La saturacin de oxgeno siempre
debe estar por encima del 95 %. Los oxmetros usan las caractersticas de la luz
absorbente de la hemoglobina y la naturaleza pulsante del flujo sanguneo en las arterias
para medir el nivel de oxgeno en el cuerpo. La sonda contiene una fuente de luz, un
detector de luz, y un microprocesador, que compara y calcula las diferencias en la
hemoglobina pobre en oxgeno y rica en oxgeno. Un lado de la sonda tiene una fuente de
luz de dos tipos, infrarroja y roja, que se transmiten a travs del dedo hacia el lado
detector de luz de la sonda. La hemoglobina rica en oxgeno absorbe ms luz infrarroja y
la hemoglobina sin oxgeno absorbe ms luz roja. El microprocesador calcula las
diferencias y convierte la informacin en una lectura digital. Esta informacin ayuda al

mdico a evaluar la cantidad de oxgeno transportado en la sangre y evaluar la necesidad

de oxgeno suplementario.
LLENADO CAPILAR
El llenado capilar representa la habilidad del sistema circulatorio de restaurar la sangre a
los vasos sanguneos capilares luego de haber apretado la punta de los dedos. Sin
embargo, debe tenerse presente que el tiempo de llenado capilar puede ser afectado por
la temperatura corporal, posicin, trastornos mdicos preexistentes, y medicamentos del
paciente. El llenado capilar mide el tiempo de retorno de la sangre y el color observado
cuando se carga de nuevo de sangre los capilares del lecho ungueal o el dedo. El llenado
capilar no debe tardar ms de dos segundos y el color debe ser rosado. Debe sospechar
una circulacin deficiente cuando el llenado capilar toma ms de dos segundos, o el lecho
ngueal permanece plido. En este caso debe informar y documentar un llenado capilar
retardado mayor de 2 segundos. Un color azuloso puede indicar que los capilares se
estn llenando con sangre de las venas en lugar de sangre oxigenada de las arterias, lo
que hace la prueba invlida. Tambin debe considerar invalida la prueba de llenado
capilar si el paciente esta o ha estado expuesto a un ambiente frio o si es de edad
avanzada. En ambas situaciones el llenado capilar retardado puede ser normal.
Existen ciertas condiciones que retrasan el llenado capilar o nunca retorna a la
normalidad, tales como en shock hipovolmico por prdida de sangre, y dao en los
vasos sanguneos que suministran sangre a la extremidad. Por ejemplo, la prdida de
alrededor 20% a 25% de sangre ocasiona un retraso en el llenado capilar
CLASIFICACIN DE ANTHONISEN
Esta clasificacin es til para determinar la necesidad del uso de antibiticos en las
exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
La exacerbacin aguda del EPOC se definen como el empeoramiento del paciente
respecto a su situacin basal, mas all de la variabilidad diaria, de comienzo agudo y que
requiere un cambio en la medicacin habitual.
Criterios de Anthonisen
Incremento
de
la
Incremento
del
volumen
de
Incremento de la purulencia de esputo
TIPO SEVERIDAD

CARACTERSTICAS

Severa

Presencia de los tres

criterios

II

Moderada

Presencia
criterios

III

Leve

Presencia de un criterio

de

dos

disnea
esputo

La presencia de 2 o ms sntomas es suficiente para iniciar tratamiento antibitico, de

preferencia posterior a la toma del cultivo de expectoracin.
Quin debe recibir antibiticos?

Los pacientes con agudizacin tipo III de Anthonisen no deben recibir antibiticos

Los pacientes con agudizacin tipo I deben recibir antibiticos

Los pacientes con agudizacin tipo II deben recibir antibiticos si el incremento de

la purulencia es uno de los sntomas cardinales.

Todos los pacientes con exacerbacin que requieran ventilacin mecnica,

invasiva o no invasiva, deben recibir antibiticos
MAL DE MONTAA

Es la falta de adaptacin del organismo a la hipoxia de la altitud. Ya que la presin

atmosfrica disminuye con la altitud, asimismo disminuye la biodisponibilidad de oxgeno;
esto dificulta el transporte habitual de oxgeno al que los alveolos estn acostumbrados (a
presiones mayores).
Normalmente ocurre desde los 2.400 metros de altitud hasta la zona de muerte que est
a 8.000 metros de altitud.
Factores que influyen: Edad (frecuente en menores de 50 aos), la velocidad de ascenso,
la altitud a la que se est acostumbrado, la actividad fsica y la susceptibilidad individual.
Sntomas:
-

Mareo

Cefalea

Nusea y vmito

Anorexia

Cansancio

Baja de la presin

Taquicardia

Somnolencia o insomnio.

Episodios de disnea sbita nocturna (despertarse bruscamente con sensacin de

ahogo) debidos a la denominada respiracin de CheyneStokes durante el sueo.

Disnea en reposo

Disminucin de la tolerancia al ejercicio

Dolor torxico

Congestin

Signos:
-

Estertores

Ciansis

Diagnstico: Es clnico. Usualmente se piensa en MAM cuando se presentan los sntomas

y no se pueden explicar por otra razn, adems de los factores predisponentes, en
especial el cambio de altura. Algunas personas usan el cuestionario de Lake Louise para
el diagnstico de las enfermedades inducidas por la altitud.
ERITROPOYETINA
Hormona glicoproteica producida por el rin por las clulas intersticiales peritubulares y
clulas mesangiales (en un 85-90%) y el restante en el hgado.
Funciones:
-

Estimula la produccin de glbulos rojos en la mdula sea.

Procesos de cicatrizacin

Factor protector en isquemia a nivel cerebral.

Estimula la formacin de megacariocitos (de forma pequea).

Participa en la diferenciacin celular

Usos:
-

Tratamiento de anemias graves causadas por insuficiencias renales.

Despus de ciclos de quimioterapia agresivos.

Su produccin aumenta en casos de hipoxia, la cual es detectado por las clulas

intersticiales peritubulares.