MIP CAP2 Evaluacion Primaria

CAPTULO 2
MANEJO INICIAL
DEL PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Objetivos
La lectura de este captulo permitir:
Establecer los criterios de reanimacin en pacientes con trauma severo.
Reconocer el esquema bsico de atencin del paciente politraumatizado
en el siguiente orden:
- Va area.
- Ventilacin.
- Circulacin y control de la hemorragia.
- Dficit neurolgico.
- Exposicin y control de la hipotermia.
Describir la secuencia de cada una de las etapas de atencin.
Aplicar tcnicas bsicas y avanzadas en cada una de ellas.
Efectuar la valoracin de la respiracin durante la reanimacin.
Aplicar criterios de sospecha de lesiones vasculares y fractura de
pelvis.
Realizar la movilizacin del paciente en forma adecuada.
Efectuar la valoracin secundaria del paciente politraumatizado.
Llevar a cabo los procedimientos adicionales a la atencin primaria:
sondeo urinario y nasogstrico, monitorizacin, acceso venoso central,
toma de muestras de laboratorio adicionales, profilaxis antitetnica y
antibioticoterapia.
Reconocer los factores de riesgo de un paciente politraumatizado.
Identificar los criterios de admisin del paciente en la Unidad de
Cuidados Crticos.
23
Captulo 2
MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
VALORACIN Y
MANEJO PRIMARIO
Reanimacin
Se entiende por reanimacin el restablecimiento de las funciones vitales del individuo, en este caso, el paciente vctima de un trauma.
Como principio fundamental y cdigo tico, todo paciente que ingresa a la
emergencia, en especial el paciente severamente politraumatizado, debe ser reanimado,
mediante el mejor recurso disponible que garantice su salud. Sin embargo existen
criterios que catalogan al paciente como irreanimable, que lo consideran como con
muerte al llegar.
Todo paciente debe ser reanimado, a menos que cumpla con los criterios de
muerte al llegar.(2)
Trauma cerrado: reanimacin cardiopulmonar (RCP) prehospitalaria > 5 minutos,
sin pulso al llegar.
Trauma penetrante: abdomen, cabeza, cuello, RCP prehospitalaria > 5 minutos,
sin pulso al llegar.
Trauma penetrante: trax, RCP prehospitalaria > 15 minutos, sin pulso al
llegar.
En la Figura 2.1 se presenta un algoritmo con la informacin antes mencionada.

CRITERIOS DE MUERTE AL LLEGAR
Trauma cerrado
Trauma penetrante
Cabeza, cuello,
abdomen,
miembros.
RCP > 5 min
(prehospitalaria)
RCP > 15 min

(prehospitalaria)
SIN PULSO
DECLARAR MUERTE
24
Fig. 2.1 Reanimacin cardiopulmonar (RCP).
Trax
Manejo integral del paciente politraumatizado
Con cualquier paciente que no cumpla con los criterios antes mencionados se debe
seguir el esquema sistemtico propuesto por varios sistemas de atencin, incluyendo
entre ellos el ATLS (1), ACLS, los cuales tienen como premisa fundamental:
Descartar las lesiones potencialmente letales.
Mantener una adecuada perfusin cerebral.
El esquema bsico de atencin es el siguiente:

Va area y control de la columna cervical.
Ventilacin.
Circulacin y control de la hemorragia.
Dficit neurolgico.
Exposicin y control de la hipotermia.
Manejo del dolor (54).
Analicemos cada uno de los pasos incluidos en el esquema de atencin.
Va area y control
de la columna cervical
La va area en el paciente politraumatizado representa la prioridad mxima ya
que, como sabemos, la primera causa de muerte en el trauma es la hipoxia.
Al paciente traumatizado hay que considerarlo como va area difcil. En
estos pacientes es obligatorio administrar oxgeno suplementario para mantener la
oxigenacin, para prevenir de esta forma la hipoxemia y la hipercapnia, ambas responsables de la muerte debido a la incapacidad para proporcionar sangre oxigenada
a las estructuras vitales. Para que la administracin de oxgeno sea efectiva, se
requiere de una va area permeable y segura, adems de un mecanismo adecuado de
ventilacin.
El continuo reconocimiento de la hipoxemia como una causa importante de
muerte luego de un trauma mltiple refuerza el importante papel que juega el control
temprano y efectivo de la va area en el mejoramiento del resultado en la reanimacin
del paciente traumatizado.
Patologas que comprometen a

La condicin ms severa de compromiso de la va area (VA) es su obstruccin,
y sta puede ser con lesin o no de los componentes anatmicos que la conforman.
25
Captulo 2
Adems, cuando existe lesin propiamente dicha de la VA, la obstruccin puede

ser abrupta o ms bien insidiosa. En estos casos hay que tener un alto ndice de
sospecha para adelantarnos al acontecimiento antes mencionado. Las patologas que
comprometen la VA pueden verse en la Tabla 2.1.
Tabla 2.1 Patologas que comprometen la va area.
Obstruccin de la VA
no asociada a lesin
Obstruccin de la VA
asociada a lesin
Cuerpos extraos.
Trauma mxilofacial.
Broncoaspiracin.
Trauma de cuello.
Quemadura de la VA.
Debemos sospechar lesin de va area en los siguientes traumas:

Trauma mxilofacial: Este tipo de trauma puede comprometer directa o
indirectamente la VA. Traumatismos cerrados o penetrantes en el tercio medio
e inferior de la cara pueden lesionar la nasofaringe y/o la orofaringe (Fig. 2.2).
Una lesin en la lengua (Fig. 2.3) puede condicionar un aumento de volumen
de sta (por ejemplo, un hematoma expansivo) y ocasionar una obstruccin
progresiva de la capacidad ventilatoria del paciente. Las fracturas de maxilares,
adems de condicionar una falta de sostn de las estructuras faciales, pueden
generar la presencia de cuerpos extraos en la va area, como lo son las piezas
dentarias.
1/3 superior
Trauma
mxilofacial
1/3 medio
1/3 inferior
Trauma de
cuello
26
Zona 1 y 2
Nasofaringe
Orofaringe
Faringe y trquea
Fig. 2.2 Estructuras anatmicas lesionadas segn el mecanismo de trauma.
Trauma de cuello: Las lesiones

tanto penetrantes como cerradas del
cuello pueden tambin condicionar
la falta de permeabilidad de la VA.
Un ejemplo de ello son las lesiones
vasculares, las cuales generan hematomas expansivos que desplazan
la VA (compresin extrnseca) y
ocasionan disminuciones importantes del calibre de la trquea;
esto, por supuesto, genera una obstruccin progresiva. Por otro lado,
las lesiones penetrantes por arma Fig. 2.3 Trauma mxilofacial penetrante
blanca o de fuego que condicionen
por arma de fuego. Lesin de
secciones parciales o totales de la
lengua.
trquea, laringe o faringe, tambin
pueden generar compromiso de la VA por falta de continuidad de sta; adems
pueden permitir el paso de sangre u otros fluidos al rbol traqueobronquial.
Quemadura de la VA: En los casos de inhalacin de humo, es probable
la quemadura de la VA con el consecuente edema progresivo de la mucosa
(compresin intrnseca) y la consiguiente disminucin del calibre.
Secuencia de valoracin y manejo de

La valoracin de la va area inicia con:
Contacto verbal con el paciente.
Inspeccin.
color de la piel.
Mucosas y lechos ungueales.
Posicin de la trquea.
mecnica ventilatoria (expansin de la caja torcica); de esta ltima
hablaremos en .
El dilogo con el paciente y su colaboracin nos indican un estado permeable de
la va area, por lo menos momentneamente, y una adecuada oxigenacin cerebral
con la coherencia del lenguaje. En la Figura 2.4 presentamos el esquema sistemtico
de valoracin de A, distribuido en cuatro tems.
27
Captulo 2
Respuesta
verbal
Auscultacin
Palpacin
Enfisema subcutneo
Alineacin traqueal
(1)
(1)
Inspeccin
Cavidad bucal.
Aumento de
volumen del
cuello.
Color de la piel,
mucosas
y lechos
ungueales.
Ver Figura 2.5.
Fig. 2.4 Resumen de valoracin de A.
Evaluacin de la va area
Durante la evaluacin de la va area deben tenerse en cuenta los
siguientes aspectos:
Contacto verbal, paciente responde con estmulos verbales (Fig.
2.5).
Inspeccin de las vas areas superiores (apertura bucal), en busca
de cuerpos extraos, vmito o sangre. Adems en la inspeccin
de la regin cervical anterior se buscan hematomas, enfi semas
subcutneos y/o heridas. La cianosis distal en la piel y las mucosas
es consecuencia de la hipoxia.
La auscultacin debe realizarse en la regin anterior del cuello, con
el objetivo de evidenciar signos de obstruccin de la va area.
Palpacin de la posicin de la trquea y enfi sema subcutneo.
Las prtesis dentarias, de ser posible, deben ser retiradas de inmediato. La presencia de contenido gstrico en la orofaringe sugiere un riesgo de broncoaspiracin,
lo que requiere succin inmediata y rotacin lateral en bloque de la vctima.
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RESPUESTA VERBAL
Proteger
va area
No
Calidad de
respuesta
Compromiso
neurolgico?
Obtruccin
mecnica?
Alteracin de las
caractersticas
de la voz
Coherente
Incoherente
No
S
Va area
obstruida
No
Va area
lesionada
Va area
permeable
Puede
convertirse en...
Fig. 2.5 Algoritmo de la respuesta verbal, para la determinacin del estado de la va area
(permeable, obstruida o lesionada).
Manejo de la va area
Existen muchas tcnicas y elementos para controlar la va area, pero la eleccin
depende de:
La disponibilidad de equipo.
El nivel de entrenamiento.
El trauma especfico.
En algunas instituciones se cuenta con elementos ms sofisticados para el control
de la va area, como:
La mscara larngea.
El estilete luminoso.
El combitubo.
El fibrobroncoscopio.
Sin embargo, en el manejo integral del politraumatizado queremos enfatizar que
con tcnicas sencillas de fcil aplicacin podemos rpidamente resolver la va area,
una vez evaluado y diagnosticado el problema.
A continuacin describiremos las tcnicas bsicas, avanzadas y adicionales para
el manejo de la
29
Captulo 2
Tcnicas bsicas para establecer y mantener una va area

permeable
Estas maniobras permiten alinear los ejes de la va area, al optimizar
su permeabilidad (Fig.2.6):
Administracin de oxgeno suplementario (10-12 L/min), con mascarilla y reservorio.
Elevacin del mentn.
Subluxacin de la mandbula.
Eliminacin de cuerpos extraos: manual o mediante aspiracin.
En casos de obstruccin mecnica de la va area debe realizarse
laringoscopia directa y uso de pinza McGill (para retiro manual de
cuerpos extraos); por otro lado, la aspiracin no debe ser mayor
de 300 mmHg de presin a nivel larngeo y la intratraqueal no debe
superar los 100 mmHg de presin (Fig. 2.7 y 2.8).
Va area orofarngea (cnula orofarngea de Guedel o Mayo) o va
area nasofarngea (cnula nasofarngea) (Fig. 2.9).
Dispositivo bolsamscara (Ambu).
Fig. 2.6 Demostracin grfica de alineacin de los ejes al realizar elevacin del mentn:

a) elevacin del mentn; b) ampliacin del ngulo.
30
Fig. 2.7. Procedimiento en casos de obstruccin mecnica de la va area: a) inspeccin

mediante laringoscopia; b) extraccin de cuerpo extrao con pinza.
Bucal
Nasal
Fig. 2.8 Aspiracin bucal y nasal de la va area superior.
Paciente consciente
Paciente inconsciente
Fig. 2.9 Posicin correcta de las cnulas: a) nasofarngea; b) orofarngea.
La retirada del casco es prioritaria cuando interfiere con el control

de la va area, en los casos de cascos integrales (ver esquemas de retiro
de cascos).
Recapitulando, el manejo integral del politraumatizado incluye inicialmente las

tcnicas bsicas para el mantenimiento de la va area, como:
Elevacin del mentn o levantamiento mandibular (sin hiperextensin
cervical).
Succin de la va area.
Uso de la va orofarngea o nasofarngea.
31
Captulo 2
Un cuerpo extrao alojado en la orofaringe puede ser susceptible a la extraccin

instrumental (pinza McGill). Ante un cuerpo extrao en la laringe, la laringoscopia
directa es la primera opcin. Si a pesar de ello no se visualiza el cuerpo extrao,
debe realizarse esofagoscopia o broncofibroscopia, dependiendo del caso.
La cnula orofarngea bien lubricada est indicada en pacientes inconscientes con

obstruccin de la va area, y por lo tanto no debe utilizarse en pacientes conscientes,
ya que puede provocar nuseas, vmito y la consecuente broncoaspiracin.
Tcnicas avanzadas para establecer una

va area garantizada
La va area garantizada se defi ne en el trauma como la presencia de un tubo con
baln infl ado en la trquea y conectado a alguna forma de ventilacin asistida con
oxgeno.
El establecimiento de una va area garantizada puede ser mediante:
Tcnicas no quirrgicas:
-
Tcnica de intubacin orotraqueal, con induccin de secuencia

rpida.
Tcnica de intubacin nasotraqueal.
Tcnicas quirrgicas:
-
Cricotiroidotoma (contraindicada en menores de 12 aos).
Traqueostoma.
Intubacin
Las situaciones en las cuales se requiere una va area garantizada mediante una
intubacin son: (3):
Obstruccin de la va area.
Hipoventilacin. Apnea.
Hipoxemia severa (resistente a oxgeno suplementario, Sat O2 < 90%).
Alteracin severa del estado de conciencia (ECG 8 puntos).
32
El manejo de la va area debe ser realizado por el miembro

del equipo con mayor experiencia. No dude en solicitar apoyo
al servicio de anestesiologa, si
est disponible en su centro.
Prevencin de broncoaspiracin.
Paro cardaco.
Shock hemorrgico severo.
Trauma mxilofacial severo (en los casos que la lesin lo permita).
Agitacin psicomotriz.
Todo paciente traumatizado debe considerarse con estmago lleno y por lo tanto
presenta un riesgo elevado de:
Vmito.
Regurgitacin.
Broncoaspiracin.
La presencia de contenido gstrico en la orofaringe confirma el riesgo potencial
de broncoaspiracin, por lo que se requiere de una succin inmediata y la rotacin
lateral en bloque del paciente, para evitar de esta forma que el contenido gstrico pase
a la va area, mientras la aseguramos.
Para minimizar el riesgo de aspiracin en presencia de estmago lleno en pacientes traumatizados, la intubacin endotraqueal debe realizarse preferiblemente con el
paciente despierto, y en caso de que el paciente no colabore, se puede utilizar una
secuencia rpida mediante la utilizacin de un relajante neuromuscular de accin
ultracorta, como se expone a continuacin:
Colocar al paciente en posicin supina y con la cabecera elevada a 40.
Ventilarlo con volmenes bajos.
Mantener la presin sobre el cartlago cricoides (maniobra de Sellick) hasta
que se confirme el adecuado posicionamiento del tubo.
El paciente que requiere intubacin inmediata, es decir en la valoracin inicial,
generalmente no necesita ningn medicamento. Cuando por el contrario el paciente
est consciente y se requiere intubacin, se procede a la secuencia rpida tal y como
se explica a continuacin:
1. Estar preparado para realizar una va area quirrgica, en caso de fallar la
orotraqueal.
2. Oxigenar con 100% por 5 min (este rango de oxigenacin provee 5 min
aproximadamente de apnea sin hipoxia).
3. Administrar midazolam 0,1 mg/kg de peso y succinilcolina 1-2 mg/kg de
peso.
4. Intubar al paciente una vez relajado.
5. Insuflar el globo del tubo orotraqueal.
33
Captulo 2
6. Verifi car la posicin del tubo (garantizar su colocacin en la va area y evitar

la selectividad).
7. Ventilar al paciente.
La complicacin ms frecuente del uso de relajantes musculares es la imposibilidad

de establecer una va area; para ello basta con ventilar al paciente relajado hasta
la supresin del efecto de los medicamentos. Se puede contrarrestar el efecto sedante
de las benzodiacepinas con la utilizacin de flumazetil (Lanexate) 0,5mg/5.cc.
Dosis inicial 0,2 mg (2 cc) en 15 segundos, luego 0,1mg (1 cc) en intervalos de 60
segundos hasta una dosis mxima de 1mg (2 ampollas).
El uso de succinilcolina en pacientes con gran destruccin tisular

(quemaduras o aplastamientos) puede desencadenar rabdomilisis;
por tal motivo est contraindicada en estos casos.
El uso de lidocana (1,5 mg/kg IV) puede disminuir el aumento de
la presin intracraneal relacionada con el uso de succinilcolina. Este
aspecto es de fundamental importancia en los casos de pacientes con
traumatismos craneoenceflicos.
Inmovilizacin cervical
Colocacin de collarn rigido tipo Philadelphia
El objetivo es mantener alineada la columna cervical, de manera de prevenir
lesiones neurolgicas secundarias.
Un paciente que ha sido vctima de traumas mltiples puede frecuentemente
presentar cambios importantes en el control de la va area. Es fundamental dentro
de todas las consideraciones iniciales tener en cuenta que la columna cervical puede
encontrarse traumatizada y los esfuerzos por establecer una va area pueden
comprometer la mdula espinal. Por esto, siempre se debe proteger inicialmente la
columna cervical durante el manejo de la va area, mediante inmovilizacin con
collarn o manualmente.
La evaluacin clnica es suficiente para retirar el collarn antes de la realizacin

de los estudios radiolgicos. Cuando existe la sospecha de trauma cervical, no
retire el collarn hasta tanto no exista una verificacin imagenolgica de la lesin
(radiogrfica o tomogrfica). Asegurar siempre la permeabilidad de la va area
antes de colocar el collarn o de realizar estudios radiolgicos (ver protocolo para la
valoracin de la columna cervical).
34
La estabilizacin de la columna cervical debe llevarse a cabo en las

siguientes circunstancias:
Todo paciente con trauma cerrado.
Trauma cerrado y alteracin del nivel de conciencia.
Paciente con dficit neurolgico postraumtico.
Paciente con trauma penetrante de cabeza y cuello.
Paciente con estrangulacin o lesin por distraccin.
Cada de altura ( > 6 m).
Paciente electrocutado y sospecha de cada de altura.
Ventilacin
Una vez resuelto lo relacionado con la va area, la siguiente prioridad en el
paciente politraumatizado es el mantenimiento de una adecuada ventilacin, la cual
se traduce en una oxigenacin y perfusin tisular suficiente para garantizar la vida del
individuo.
Para el mantenimiento de la ventilacin es necesaria la integridad de los

siguientes cuatro elementos:
Pared torcica.
Pleura.
Parnquima pulmonar.
rbol trqueobronquial.
La dinmica ventilatoria depende de la integridad de cada uno de sus componentes anatmicos. Por lo tanto, cualquier lesin que altere a uno o ms de ellos comprometer la mecnica ventilatoria. Por tal motivo, la valoracin de
en el politraumatizado debe enfocarse en la bsqueda de probables lesiones en cada uno de
estos componentes anatmicos (Fig. 2.10).
35
Captulo 2
Pared
torcica
Pleuras y
parnquima
pulmonar
rbol
trqueobronquial
Fig. 2.10 Elementos necesarios para el mantenimiento de la ventilacin.

Dentro de las alteraciones de la pared torcica existe una que es importante resaltar:
el trax inestable, el cual ocurre cuando se fracturan tres o ms costillas en dos o ms
sitios. El movimiento paradjico de este segmento de la pared del trax que flota
libremente es suficiente para comprometer la mecnica de la ventilacin (Fig. 2.11).
Adems, es de importancia tener presente que los pacientes con trax flcido suelen
cursar con contusin pulmonar subyacente.
Espiracin
36
Inspiracin
Fig. 2.11 Alteracin de la mecnica ventilatoria en el trax inestable. El segmento flotante se

moviliza al contrario de la mecnica habitual, al hundirse en la inspiracin.
Dentro de las alteraciones inherentes a las lesiones de pleuras y parnquima

pulmonar, encontramos en primer lugar el neumotrax abierto (63), que consiste en
la presencia de aire en el espacio pleural, el cual est comunicado con el ambiente a
travs de una solucin de continuidad en la pared torcica. A pesar de que el paciente
puede presentar hipoxia, generalmente no produce repercusin hemodinmica porque
la presin del espacio pleural se equilibra con la atmosfrica y no comprime ni
Un aspecto importante que se
desplaza el mediastino.
Clnicamente el paciente refi ere dolor
torcico y disnea, y en el examen fsico se
encuentra:
debe considerar en un paciente

con trax inestable es el manejo
del dolor, ya que cuando ste se
presenta la expansibilidad respiratoria se ve limitada.
Taquipnea.
Traumatopnea.
Enfi sema subcutneo.
Disminucin o ausencia de ruidos respiratorios del lado afectado.
Muchas veces, si el neumotrax es pequeo, el paciente puede ser relativamente
asintomtico; por esto todo paciente con trauma penetrante toracoabdominal debe ser
sometido de rutina a radiografa de trax. Se debe tomar en cuenta que la sensibilidad
del examen fsico para descartar neumo/hemotrax es baja en estos casos.
Igualmente, en un paciente inestable, si usted tiene la sospecha de neumotrax,
coloque el tubo. Es preferible un tubo de trax en blanco antes que un neumotrax
que comprometa la vida del paciente en la sala de rayos X (Fig. 2.12). En ocasiones,
la presencia de aire en el espacio pleural colapsa el pulmn afectado y comprime y
desplaza el mediastino hacia el lado contralateral, por lo que siempre se acompaa de
repercusin hemodinmica; a este fenmeno se le denomina neumotrax por tensin.
Puede verse en trauma toracoabdominal cerrado o penetrante y se produce como
consecuencia de un fenmeno de vlvula en el espacio pleural que permite la entrada
pero no la salida del aire. Es una situacin que puede causar la muerte inmediata de
no tratarse.
Clnicamente el paciente se presenta:
Taquicrdico.
Taquipnico.
Sudoroso.
Hipotenso.
No dude en colocar un tubo

de trax en el paciente con signos claros de neumotrax, por
ejemplo traumatopnea.
Con ingurgitacin yugular.

Con el trax afecto hiperresonante.
Con murmullo vesicular abolido.
37
Captulo 2

SOSPECHA CLNICA DE
NEUMOTRAX Y/ HEMOTRAX
Paciente estable
Paciente inestable
Estudios radiolgicos
(Rx de Trax)
Observacin
Toracotoma mnima
(insercin de tubo de trax)
Vlvula de Hemblish
Fig. 2.12 Secuencia de atencin ante la sospecha de neumo y/o hemotrax.
Estas dos ltimas caractersticas, aunadas a la presencia de ruidos cardacos normofonticos, lo distinguen del taponamiento cardaco. Debe tratarse inmediatamente
de convertirlo a neumotrax abierto mediante la ubicacin de un catter de 14 fr
(Yelco) en el segundo espacio intercostal con lnea medioclavicular. Una vez hecho
esto, debe colocarse un tubo de trax.
La presencia de sangre en el espacio pleural se conoce como hemotrax y puede
verse en el trauma cerrado o penetrante. La presentacin clnica (Tabla 2.2) depende
de la cantidad de sangre que se observe en dicho espacio.
Tabla 2.2 Presentacin clnica de hemotrax.
Tipo de hemotrax
Leve
Presentacin clnica
Dolor torcico.
Murmullo vesicular disminuido en la base.
Disnea.
Taquipnea.
Masivo
Taquicardia.
Hipotensin.
Murmullo vesicular abolido.
Trax mtido a la percusin.
38
Se considera indicacin de toracotoma:

Presencia de ms de 1 500 cc de gasto al momento de la colocacin
del tubo.
Gastos menores en presencia de shock hipovolmico que no responde
a la infusin de lquidos.
Presencia de gasto 400 cc/h las primeras dos horas y 200 cc/h las
siguientes 3 o 4.
Estos parmetros no deben observarse como regla sino como valores de alarma, ya
que deben tomarse en cuenta:
El tiempo de evolucin.
La estabilidad hemodinmica.
Un paciente estable que tenga 2 horas de evolucin puede drenar al momento de la
colocacin 1 800 cc, y si sigue estable, no tiene indicacin de toracotoma; mientras
que otro paciente estable con pocos minutos de evolucin y que drene 1 500 cc, debe
ser operado.
Finalmente, la contusin pulmonar, que consiste en la lesin del parnquima
pulmonar por trauma cerrado o penetrante, que se presenta como hemorragia pulmonar severa, se caracteriza por una alteracin histolgica denominada hepatizacin pulmonar. Posterior a la lesin, se observa edema intersticial que progresa
a prdida de la arquitectura, hemorragia e infiltrado inflamatorio en un perodo de 24
a 48 horas.
Clnicamente, el paciente por lo general presenta:
Fracturas costales.
Taquipnea.
Taquicardia.
Roncus o sibilantes.
Hemptisis (a veces).
La radiografa inicial es normal y por esto, ante la sospecha clnica, debe repetirse
a las 6 horas, para observar imgenes de aspecto miliar o consolidacin. El Gold Standard para el diagnstico imagenolgico es la tomografa de trax.
El tratamiento es de sostn. Cuando se presente insuficiencia respiratoria el
paciente ser manejado con ventilacin mecnica. Los antibiticos profilcticos y los
esteroides no han demostrado efectos benficos en estos pacientes. Si no progresa a
39
Captulo 2
neumona o distrs respiratorio del adulto, la contusin pulmonar se resuelve en 5 a 7

das aproximadamente.
Sospeche de contusin pulmonar en un paciente con trauma torcico y una Rx

normal que desarrolla hipoxia. Las medidas teraputicas no deben retrasarse por
estudios de imgenes.
de
En la Figura 2.13 se observa un esquema de diagnstico diferencial de patologas

.
Patologa que
compromete la
ventilacin
Patologa que
compromete la
circulacin
Neumotrax
Hemotrax
Hipoexpansibilidad.
Hipoexpansibilidad.
Enfisema subcutneo.
Matidez.
Timpanismo.
Ruidos respiratorios
Ruidos respiratorios disdisminuidos y/o abolidos.
Hemopericardio
Ruidos cardacos
hipofonticos.
Soplos cardacos.
minuidos y/o abolidos.
Neumotrax por tensin
Ingurgitacin yugular
Ruidos respiratorios abolidos
Hipotensin
Ruidos cardacos normofonticos
Taponamiento cardaco
Ingurgitacin yugular
Ruidos cardacos hipofonticos
Hipotensin
Ruidos respiratorios normofonticos
Fig. 2.13 Diagnstico diferencial de los distintos cuadros patolgicos torcicos que comprometen a
.
Secuencia de valoracin y manejo de

Evaluacin de la ventilacin
La secuencia de valoracin nos permite, de forma ordenada, determinar la situacin
respiratoria en la que se encuentra el paciente y debe realizarse en el siguiente
orden:
1. Inspeccin y palpacin: debe iniciarse con la observacin detallada de los
movimientos del trax (simetra, respiracin paradjica) y la utilizacin de la
40
musculatura accesoria; adems, verifi car la presencia de cianosis y enfi sema

subcutneo (este ltimo se corrobora mediante la palpacin).
2. Auscultacin: debe iniciarse en el cuello, de manera de verifi car la permeabilidad
de la trquea, buscando la presencia de estridor a ese nivel. Posteriormente,
deben auscultarse sistemticamente ambos campos pulmonares; identifi que
ruidos respiratorios bilateralmente y busque ruidos anormales (respiracin
ruidosa, ausencia de ruido, sibilancias, etc.).
3. Monitoreo: la monitorizacin no invasiva de la frecuencia respiratoria y
sobre todo de la saturacin de oxgeno es fundamental para el seguimiento del
paciente. El objetivo de la adecuada valoracin e intervencin en B es mantener
una saturacin de oxgeno > 95%. Es importante tomar en consideracin que
existe una relacin entre el nivel de saturacin y presin parcial (en sangre
arterial) del O2. As pues, con saturaciones por debajo de 90% podemos estar
en presencia de PaO2 por debajo de 60 mm Hg (1), lo que signifi ca un estado
de inadecuada ventilacin, el cual requerir probablemente apoyo ventilatorio
(Fig. 2.14).
Sat O2
(%)
PaO2
(mm Hg)
100
100
80
80
60
60
40
40
20
20
Presin parcial de oxgeno (PaO2)
Saturacin de Oxgeno (Sat O2)
rea crtica
Fig. 2.14 Relacin entre los niveles de presin parcial de oxgeno y saturacin de oxgeno.
La auscultacin en la unidad de politraumatizados suele ser difcil debido a la

gran interferencia acstica del medio.
41
Captulo 2
En ausencia de trauma craneoenceflico:

Un paciente agitado est hipxico hasta que se demuestre lo contrario.
Un paciente somnoliento est hipercpnico hasta que se demuestre
lo contrario.
No atribuya estas condiciones al consumo de drogas ilcitas o alcohol.
Existen condiciones que pueden alterar el resultado de la saturacin de O2, tales

como hipotermia y anemia. Adems, se requiere de una presin perifrica intacta,
la cual se altera en los casos de intoxicacin por dixido de carbono o estado de
shock.
En la Figura 2.15 presentamos el esquema resumen de valoracin de
Inspeccin
Palpacin
2 Auscultacin
a: cuello
b: trax
Sat O2
3 Monitoreo
Fig. 2.15 Esquema de atencin de
42
Manejo de la ventilacin
Todo paciente que ingrese a la unidad de politraumatizados debe recibir medidas
generales, tales como:
Suministro de O2 hmedo por mascarilla con reservorio a 10 o 12 L/min.
Posicin de la cabeza y mandbula adecuada (alineadas). Con 30 de inclinacin
(espaldar de la camilla).
Cnulas orofarngeas.
Valoracin del paciente segn el esquema antes propuesto.
A continuacin procedemos a realizar una de las siguientes opciones segn la
condicin del paciente:
Procedimiento bsico: colocacin de mascarilla con 10-12 L/min con O2 hmedo en:
-
Paciente consciente (hablando).
Respirando espontneamente.
- ECG > 8.
-
Sin intoxicacin por drogas ilcitas.
Sin consumo excesivo de alcohol.
Sin lesin mxilofacial importante.
Procedimiento avanzado: intubacin inmediata (orotraqueal o nasotraqueal)

o va area quirrgica (cricotiroidotoma o traqueotoma) en:
-
Paciente inconsciente.
- Respiracin difi cultosa o sin respiracin espontnea.

- ECG < 8.
-
Intoxicacin por drogas ilcitas.
Consumo excesivo de alcohol.
Trauma mxilofacial severo.
La utilizacin de las cnulas orofarngeas debe reservarse slo para pacientes

inconscientes, ya que pueden provocar vmito y espasmo larngeo en los pacientes
conscientes.
Durante la intubacin orotraqueal la interrupcin mxima de la ventilacin debe
ser de 30 segundos. Como parmetro de referencia se utiliza el tiempo que tolera en
apnea el mdico que realiza la intubacin; para aumentar este intervalo oxigene al
paciente con 100% de FiO2, tal y como se explic anteriormente.
43
Captulo 2
Ventilacin mecnica
En lneas generales, los criterios de ventilacin mecnica en un paciente
politraumatizado no difieren de los planteados para cualquier paciente. Dentro de las
principales indicaciones tenemos:
Paciente con Glasgow < 8 puntos.
Trauma facial severo con compromiso de huesos nasales y boca.
Secreciones abundantes o presencia de vmito.
Tendencia a la somnolencia progresiva.
Presencia de saturacin < 90% con mscara con reservorio y 10 L /min de O2.
Presencia de trax inestable y evidencia clnica de limitacin de la expansibilidad
inspiratoria por dolor o por fuelle mecnico de mala calidad.
Si se requiere ventilacin mecnica, los parmetros iniciales son los

siguientes:
Fraccin inspirada de oxgeno (FiO2): 1,0 (100% oxgeno).
Volumen tidal: 7 mL / Kg ( 500 mL).
Frecuencia: 12 a 14 min.
Presin al final de la espiracin (PEEP): 5 cm H2O.
Una vez conectado a ventilacin mecnica, se deben tomar en consideracin los

siguientes aspectos:
Movilidad torcica.
Auscultacin.
Gasometra.
Oximetra de pulso.
Capnometra.
Presiones (pico - meseta).
Estos parmetros permiten monitorizar y ajustar los requerimientos ventilatorios
del paciente, tomando en cuenta que stos son valores dinmicos.
Diez a quince minutos luego de la conexin al ventilador, se realiza una gasometra
arterial y se ajustan los parmetros iniciando con la FiO2 .
44
Cambie un solo parmetro con cada ajuste del ventilador.

Cada ajuste del ventilador debe llevar una gasometra.
Control de la hemorragia
y circulacin
Luego del control de la va area, la consideracin ms importante en el paciente
politraumatizado es reconocer la presencia de sangrado el cual, cuando es externo,
difcilmente podremos ignorar; sin embargo, cuando es interno, debemos sospechar
su existencia y actuar con rapidez.
La presencia de shock en un paciente politraumatizado debe hacernos
pensar en hipovolemia hasta demostrarse lo contrario.
En el contexto de un paciente politraumatizado, el estado de shock es
debido a hipovolemia hasta que se demuestre lo contrario, por tal motivo la
estrategia va dirigida a:
Reponer lquidos y hemoderivados.
Detener el sangramiento.
La nica posibilidad de reanimar con

xito a un paciente consiste en indagar,
encontrar y tratar las causas reversibles.
No est indicada la utilizacin de drogas vasiactivas, de

forma inicial, en el paciente politraumatizado.

La hemorragia representa la causa principal de muerte por trauma en situaciones
blicas; no obstante, en situaciones no blicas representa la segunda causa de muerte
en pacientes politraumatizados, luego del traumatismo craneoenceflico. La cantidad
de sangre en el cuerpo es de aproximadamente 70 mL/kg, es decir que un adulto
promedio de 70 kg tiene 5 000 mL de volemia. Un paciente entra en shock si pierde 1/3
del volumen de sangre (1 500 cc aprox.). La hemorragia puede ser interna, ocasionada
por ruptura de rganos slidos como el bazo, el hgado o riones; o bien por lesin
directa de cada uno de estos rganos como consecuencia de trauma penetrante. Otra
forma de hemorragia es la externa, la cual puede tener su origen en lesiones vasculares
tanto arteriales (de difcil control debido a la alta presin) como venosas (con menor
presin pero mayor volumen de sangrado).
45
Captulo 2
Sospecha de lesin vascular

Existen signos que nos hacen sospechar cundo un paciente politraumatizado
tiene una lesin vascular perifrica. Dichos signos son agrupados en dos grandes
renglones por numerosos autores: el primero de ellos es el llamado grupo de signos
duros, los cuales representan ms de 97% de probabilidades de que exista una lesin
vascular, y los pacientes que los presenten deben pasar de inmediato a quirfano para
la reparacin de la lesin: el segundo grupo es denominado signos blandos, en los
cuales la probabilidad de lesin no llega a 40%, siendo en estos casos importante la
realizacin de estudios diagnsticos especfi cos para la demostracin de la lesin.
Los estudios que deben ser considerados en estos pacientes son:
-
Arteriografa.
Ecosonograma Doppler .
Angio-TAC o angiorresonancia.
Cada uno con indicaciones y caractersticas especfi cas no comentadas en este

texto. En la Tabla 2.3 se presentan cada uno de los signos de lesin vascular.
Tabla 2.3 Signos duros y blandos de lesin vascular.
Signos duros
Signos blandos
Hemorragia sostenida con o sin

shock.
Antecedente de hemorragia en el
lugar del hecho.
Ausencia de pulsos distales a la

lesin.
Disminucin de pulsos distales a la

lesin.
Hematoma pulstil o expansivo.
Hematoma no pulstil o expansivo.
Soplo o frmito en rea de lesin.
Heridas penetrantes mltiples (p.e.:

heridas por escopeta).
Trayecto vascular o proximidad
vascular(1)
(1) Se considera proximidad vascular cuando la trayectoria del agente se encuentra dentro de 1 cm de
cercana de un trayecto vascular.
De no contar con estudios diagnsticos para el descarte de lesin vascular,

la exploracin vascular quirrgica es imperiosa. Contacte al cirujano.
Trauma osteomuscular
46
En pacientes politraumatizados con fracturas seas pueden producirse hemorragias

internas importantes, dependiendo de la estructura sea comprometida, siendo las
de mayor consideracin las de fmur y pelvis, ya que stas pueden condicionar una
prdida sangunea compatible con shock grado 3 y 4, respectivamente. A continuacin
presentamos un esquema con la prdida de sangre aproximada segn la estructura

sea comprometida (Fig. 2.16).
arco costal
125 cc, aprox c/u.
radio y cbito
250 - 500 cc, aprox.
Shock
grado 2(1)
hmero
500 - 750 cc, aprox.
Shock
grado 2(1)
pelvis
2 000 cc, aprox.
Shock
grado 4(1)
fmur
1 000 - 2 000 cc, aprox.
Shock
grado 3(1)
tibia y peron
500 - 1 000 cc, aprox.
(1) Adulto promedio de 70 kg.
Fig. 2.16 Relacin entre la estructura sea lesionada y la prdida hemtica aproximada atribuida
a dicha lesin. Adems, relacin entre el volumen perdido y el grado de shock.
Sospecha de fracturas de pelvis

El diagnstico y la clasifi cacin defi nitiva de la fractura plvica se realiza mediante
estudios radiolgicos; sin embargo, se debe sospechar fractura plvica en presencia
de:
-
Estigmas de trauma.
Equimosis.
Hematoma perineal y/o escrotal.
Sangre en el meato urinario.
Diferencias de longitud entre ambas

piernas.
Rotaciones anormales de las piernas.
Es la regla ms que la excepcin que el paciente politraumatizado vctima de trauma cerrado

presenta ms de una estructura
sea comprometida, por lo tanto
la prdida sangunea debe ser la
sumatoria de todas las estructuras
lesionadas.
47
Captulo 2
La palpacin de pulsos femorales y/o en miembros inferiores puede contribuir al

diagnstico de lesin vascular ilaca.
La maniobra de movilizacin plvica consiste en el desplazamiento interno y
externo de ambas crestas ilacas (Fig. 2.17). La sensacin de craqueo seo puede ser
til como predictora de lesin (realcelo una sola vez).
b
Fig. 2.17 Maniobra de movilizacin plvica: a) desplazamiento interno; b) desplazamiento
externo.
La maniobra de movilizacin plvica slo debe ser realizada por un miembro del
equipo de trauma, ya que su repeticin puede agravar el sangrado.
48
Al momento de la realizacin de la maniobra, en los casos de que exista fractura

plvica, se evaluar la sensacin de movimiento y la generacin de dolor (en pacientes
conscientes).
Secuencia de valoracion y manejo de

Las reglas de oro en la valoracin y manejo de C en el paciente politraumatizado
son:
1. Reconocer precozmente el sangrado y el estado de shock consiguiente.
2. Reponer rpidamente la volemia.
3. Establecer la necesidad de ciruga de urgencia, para minimizar la disfuncin
multiorgnica y por ende la morbimortalidad.
La secuencia para el control de la hemorragia y circulacin es la

siguiente:
Detener la hemorragia externa.
Descartar inestabilidad hemodinmica (shock).
Colocar dos vas perifricas.
Extraer muestra de sangre para laboratorio.
Fluidoterapia normotrmica.
Abordaje de la tibia.
Detener la hemorragia externa

Los procedimientos recomendados para detener una hemorragia externa se
mencionan a continuacin:
Compresin externa (no utilice torniquetes, a menos que sean temporales
durante el traslado del paciente al rea quirrgica).
Hemostasia con baln hidrosttico (insercin de sonda de Foley). En los casos
en que la compresin externa no es efectiva. Dicho procedimiento puede ser
empleado tanto durante la atencin prehospitalaria como en la hospitalaria y
consiste en la insercin de sondas de Foley por el orificio sangrante (ya sea el
orificio de entrada o salida de un proyectil o cualquier herida susceptible a la
insercin de la sonda). Introduzca la sonda y llene el baln (preferiblemente
con solucin); si el sangramiento no se controla, inserte el nmero de sondas
que sean necesarias para controlarlo. Adems, puede emplearse en cualquier
regin anatmica del cuerpo (cuello, trax, miembros inferiores) con excepcin
del abdomen (Fig. 2.18).
49
Captulo 2
El baln hidrosttico ejerce una compresin extrnseca capaz de controlar el

sangramiento de una lesin arterial, tal y como vemos en la Figura 2.18.
Fig. 2.18 Mecanismo de accin del baln hidrosttico: a) insercin por la herida;
b) visualizacin del baln in situ.
La hemostasia con baln hidrosttico es una medida temporal de control de la

hemorragia. Por lo general, estos pacientes son llevados a mesa operatoria para
control definitivo de la lesin.
No est indicado tratar de controlar el elemento sangrante con pinzas a ciegas,

ya que existe la posibilidad de lesionar estructuras anatmicas vecinas, como
nervios, tendones u otros vasos no sangrantes.
Descartar inestabilidad hemodinmica (shock)

Mediante la determinacin de parmetros clnicos y paraclnicos, como sealamos
ms adelante.
Colocar dos vas perifricas

Colocar dos vas perifericas de grueso calibre y cortas (14 - 16 G). Inicie con las
venas antebraquiales.
Extraer muestra de sangre para laboratorio

Se realiza de manera simultnea a la cateterizacin de las vas perifricas. Exmenes iniciales: hematologa completa y determinacin de tipo de sangre (tipiaje);
ver valoracin secundaria.
50
Administrar uidoterapia normotrmica

Administrar fl uidoterapia normotrmica (37 C) o precalentadas. Se deben infundir
2 000 mL de Ringer Lactato o solucin fi siolgica (0,9%) a infusin rpida (a chorro).
Ver E control de la hipotermia.
Abordaje de la tibia
Este procedimiento se realiza mediante puncin en pacientes peditricos.
de
En la Figura 2.19 se presenta un esquema resumen de la valoracin y manejo

.
Ringer lactato y/o solucin 0,9%
Tensin arterial-frecuencia-pulso
2 000 cc
TA
3. Pulso
carotdeo
(PAS: 60 mm Hg, aprox.)
2
1. Pulso
radial
2. Pulso
femoral
Orden de prdida de
pulso en hipotensin
Fig. 2.19 Esquema de atencin de

: 1) compresin externa o insercin de Foley; 2) colocacin de vas perifricas; 3) infusin de 2 000 cc de cristaloides; 4) monitoreo no
invasivo continuo. Adems de valor estimado de PAS segn la presencia de pulso.
El valor de PAS, es el valor

mnimo.
Regla nemotcnica:
M compresin manual.
I vas intravenosas.
P pasar lquidos.
51
Captulo 2
Parmetros de evaluacin clnica

del estado hemodinmico
Existen parmetros clnicos y paraclnicos para la estimacin de la condicin o
estado hemodinmico del paciente:
Nivel de conciencia.
Presin arterial.
Llenado capilar.
Pulso.
Piel (color y temperatura).
A continuacin describiremos cada uno de ellos.
Nivel de conciencia
Debe responder su nombre, ubicacin, detalles del accidente, saber donde est
y quin lo traslad; telfonos de familiares, etc., para considerar que su nivel es de
buena calidad, ya que de lo contrario debemos suponer que el trauma fue intenso.
Presin arterial
Lo ideal es disponer de la medicin de este parmetro de forma continua no
invasiva, generalmente mediante monitores que registren presin arterial cada 5
minutos.
Llenado capilar
El llenado capilar debe ser menor a 2 segundos.
Pulso
Debe ser amplio y de fcil palpacin, ya que la presencia de uno fi liforme con
ascenso y cadas rpidas (Celer) es indicativo de bajo gasto cardaco. Adems,
recordar que la palpacin de pulso radial estima una presin arterial sistlica de 80
mm Hg como mnimo. Asimismo, la palpacin del pulso femoral (70 mm Hg PAS) y
carotdeo (60 mm Hg PAS). Por tal motivo, podemos inferir que la ausencia de pulso
carotdeo representa una PAS inferior a los 60 mm Hg. Recordar que el primer pulso
que se pierde en el paciente en estado de shock es el radial. (Fig. 2.19).
La manera definitiva de controlar un sangramiento inter-no es mediante la ciruga
o procedimientos invasivos. No retrase la valoracin de un cirujano.
52
Piel (color y temperatura).

La determinacin del color y la temperatura de la piel son signos indirectos de la
condicin hemodinmica del paciente. La palidez y frialdad con predominio en los
miembros es indicativo de un estado de shock grado 2 o mayor.
En la Figura 2.20 se presenta el esquema de la clasificacin del estado de shock,
segn la prdida sangunea y las caractersticas clnicas, evidentes segn el grado.
Peso 70 kg
Volumen
de sangre
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4
15-30%
30-40%
> 40%
5 000 cc
0%
15%
Prdida
sangunea
750 cc
750 - 1.500 cc
1.500 - 2.000 cc
> 2000 cc
Frecuencia
cardaca
<100 min
>100 min
>120 min
>140 min
Prdida
arterial
Normal
Normal
Disminuida
Disminuida
Diuresis
> 30 mL/h
20 - 30 mL/h
5 - 15 mL/h
Insignificante
Estado
conciencia
Ansioso
Ansioso
Confuso
Confuso
inconsciente
Resucitacin
lquidos
Cristaloides
Cristaloides
Coloides +
cristaloides
Coloides +
cristaloides
Fig. 2.20 Clasificacin del estado de shock, segn la prdida sangunea y condicin clnica.
Respuesta durante la reanimacin

Cuando en el marco de trauma utilizamos el trmino de reanimacin, nos referimos
a la reposicin de lquidos en el paciente con shock hipovolmico por consecuencia
de un trauma abierto o cerrado. Luego de la infusin de 2 000 cc de cristaloides, es
posible evidenciar tres tipos de respuestas:
Satisfactoria, es decir, el paciente recupera su tensin arterial (TA) y la mantiene
en el tiempo. En estos casos es posible que el sangrado est autolimitado; sin
53
Captulo 2
embargo, es necesario indagar la causa, y aplicar los estudios segn sea el

caso.
Transitoria, cuando existe una respuesta satisfactoria inicial, es decir la
recuperacin de la TA pero que no se mantiene en el tiempo, lo cual hace
pensar en la existencia de un sangramiento activo, que requiere en la mayora
de los casos la correccin quirrgica.
Insatisfactoria, en la que a pesar de la infusin inmediata de lquidos el
paciente no se recupera en ningn momento. Este paciente debe ser evaluado
inmediatamente por el servicio quirrgico (Fig. 2.21).
2.000 cc Ringer Lactato o solucin 0,9%
Respuesta
Satisfactoria
PaO2
Respuesta
Transitoria
PaO2
TA
(mm Hg)
(mm Hg)
Respuesta
Insatisfactoria
PaO2
TA
140
140
140
120
120
120
100
100
100
80
60
80
60
80
60
40
40
40
20
20
20
10
15
20
Tiempo (min)
Completar estudios
segn sea el caso
TA: Tensin arterial
10
TA
(mm Hg)
15
20
Tiempo (min)
10
15
20
Tiempo (min)
Tratamiento quirrgico
TAS: Tensin arterial sistlica
TAS: Tensin arterial diastlica
Fig. 2.21 Respuesta a la reanimacin con lquidos. Tiempo de espera de respuesta: 20 minutos,
en total, luego del segundo bolo.
Algunos autores afirman que luego de la infusin del bolo de 2 000 cc y ya sea que
la respuesta sea transitoria o insatisfactoria, se debe infundir un nuevo bolo, y evaluar
la respuesta en 5 min para la toma de decisin.
El volumen y la tasa de infusin de fluidos, luego del esquema inicial, es controlada
segn los cambios en los parmetros hemodinmicos y otros signos vitales tales
como:
Pulso.
54
Presin arterial (no invasiva).

Gasto urinario.
Oximetra de pulso.
Frecuencia respiratoria.
El ritmo cardaco ms frecuente en el paciente politraumatizado es la taquicardia, la cual puede significar el mecanismo compensatorio ante la prdida hemtica.
El ritmo de paro cardaco ms frecuente es la actividad elctrica sin pulso, ocasionado por un neumotrax por tensin o un taponamiento cardaco. Siempre que
exista un ritmo agnico es por cmaras del circuito cardiovascular que se encuentran
vacas, por hipovolemia, neumotrax por tensin o taponamiento cardaco.
Control de sangrado en las fracturas de pelvis

En pacientes con trauma cerrado y evidencia clnica de fractura de pelvis, existen
cuatro formas de controlar el sangrado: (61)
Estrategias de compresin externa: venda plvica, pantaln antishock, arco C.
Fijacin externa.
Angioembolizacin.
Control quirrgico de la hemorragia.
De todas ellas, las estrategias de compresin externa (inmovilizacin inmediata)
forman parte del control ms temprano de la hemorragia plvica.
La venda plvica consiste en la colocacin en las espinas ilacas anterosuperiores
de una banda (que puede ser una sbana) alrededor de la pelvis, fi jada anteriormente a
presin adicionalmente, deben fi jarse los pies con rotacin interna (61,62). (Fig. 2.22
y 2.23).
Fig. 2.22 Colocacin correcta de inmovilizacin plvica: a) primera sbana, cubre la pelvis del paciente;
b) segunda sbana, se anuda en
el pubis. Flechas: direccin de
traccin. Recuerde la fi jacin de
ambos pies.
55
Captulo 2
Desplazamiento de fractura de pelvis
Efecto de venda plvica
Fig. 2.23 Mecanismo de accin de la venda plvica.
El resto de las estrategias para el control de la hemorragia plvica son altamente efectivas, pero su aplicacin requiere equipos y personal entrenado en los
procedimientos; adems, se emplean en fases ms avanzadas de la atencin del
paciente politraumatizado.
La importancia de considerar la presencia de fracturas de pelvis en este punto de
la atencin del politraumatizado es la posibilidad de que dicha condicin genere un
sangrado importante que lleve a la formacin de un gran hematoma retroperitoneal
que contenga ms de la mitad de la volemia de un individuo promedio (70 kg), y por
consiguiente un estado de shock grado 3 o 4. Por lo que el reconocimiento inmediato
y la inmovilizacin, ya sea temporal o defi nitiva, son de gran importancia para el
control de la hemorragia.
No est indicada la utilizacin de drogas vasoactivas de forma inicial en el

paciente politraumatizado.
La nica posibilidad de reanimar con xito a un paciente consiste en indagar,

encontrar y tratar las causas reversibles.
En un paciente sin evidencia de sangrado externo que responda de forma inadecuada
a la reanimacin con lquidos, sospeche sangrado en:
Trax.
Abdomen.
Pelvis.
Huesos largos.
56
No atribuya un estado de hipotensin a un traumatismo craneoenceflico. Busque el rea de sangrado.
Valoracin neurolgica
La valoracin neurolgica debe realizarse precozmente; si es posible, debe iniciarse a nivel prehospitalario con la finalidad de obtener un patrn objetivo de comparacin
del estado neurolgico de la vctima.

El traumatismo craneoenceflico (TCE) representa la principal causa de muerte
en pacientes politraumatizados, y su frecuencia en la sala de emergencia es cercana a
20% de todos los casos que ingresan a ella.
Las principales lesiones que ocasionan TCE son:
Fosa posterior
Fosa media
Bveda
Fosa anterior
Fracturas de crneo: pueden ser lineales o anfractuosas, abiertas o cerradas,

con o sin depresin. De acuerdo con su localizacin, pueden ser en la bveda
o en la base (Fig. 2.24). Es importante la determinacin de lesin cerebral ante
la presencia de cualquiera de estas fracturas.
Base de crneo
a
b
Fig. 2.24 Localizaciones de fracturas craneales: a) en la boveda; b) en labase del crneo.

57
Captulo 2
En fracturas de base craneal, la clnica va a depender de la fosa comprometida

(Tabla 2.4).
Tabla 2.4 Signos clnicos segn fosa cerebral lesionada.
Fosa anterior
Fosa media
Signo de mapache
(eritema periocular)
Otorraquia
Rinorraquia
Fosa posterior
Signo de Battle
(eritema mastoideo)
Lesiones intracraneales focales:

-
Intraparenquimatoso: un trauma que comprometa la masa cerebral puede

ocasionar hemorragia, edema y la posterior necrosis del rea afectada. La
predominancia de uno u otro componente puede ser variable, aunque en
ocasiones suele sobresalir uno sobre los otros; sin embargo, la presencia de
hemorragia y edema juntos es lo ms comn. (Fig. 2.25b)
Hematomas epidurales: se localizan entre la tabla interna de la bveda

craneal y la duramadre. Imagenolgicamente tienen una forma biconvexa
que los caracteriza. Se deben, en la mayora de los casos, al desgarro de la
arteria menngea media. (Fig. 2.25c)
Hematomas subdurales: se localizan por debajo de la duramadre, tienen

forma de medialuna (en TAC) y se deben generalmente al desgarro de
las venas comunicantes entre la corteza cerebral y el seno venoso. (Fig.
2.25d)
Lesiones intracraneales difusas: bajo este trmino se incluyen todas aquellas

lesiones en las cuales no es posible la demostracin imagenolgica de lesin;
sin embargo, el paciente presenta alteracin variable de su estado de conciencia.
Dentro de las lesiones difusas se encuentran:
-
Concusin cerebral: es un sndrome clnico caracterizado por dfi cit

neurolgico transitorio luego de un TCE. En su forma moderada puede
existir prdida de la conciencia, que suele recuperarse en un lapso no mayor
a 6 horas.
Lesin axonal difusa: este trmino defi ne al coma postraumtico sin ninguna lesin evidente o demostrable imagenolgicamente.
Debido a que el crneo limita el volumen del cerebro, cada una de estas lesiones
puede causar un efecto de masa con el consiguiente incremento de la presin
intracraneal y disminucin del flujo sanguneo cerebral, lo que genera lesiones
secundarias del tejido cerebral por hipoxia.
58
Normal
Hematoma intraparenquimatoso
lnea media
lnea media
duramadre
Hematoma epidural
Hematoma subdural
Fig. 2.25 Distintas lesiones focales: a) bveda y dura madre normales; b) hematoma intraparenquimatoso; c) hematoma epidural d) Hematoma subdural.
Secuencia de valoracion y manejo de

La valoracin consta de tres aspectos bsicos (Fig. 2.26):
1. Nivel de conciencia (escala de coma de Glasgow).
2. Reaccin pupilar (tamao-reactividad).
3. Signos de focalizacin.
Conciencia
El nivel de conciencia es valorado mediante la escala de Glasgow la cual, a su
vez, clasifica el traumatismo craneoenceflico en:
Leve.
Moderado.
Severo.
59
Captulo 2
La prioridad siempre es la va area. En el caso de un paciente con 8 puntos o

menos en la escala de Glasgow, hay que establecer una va area garantizada.
Nivel de conciencia
Escala de Glasgow
Reaccin pupilar
Respuesta a la luz
Signos de focalizacin
Dficit motor y/o sensitivo
Fig. 2.26 Tres puntos de importancia en la evaluacin neurolgica.
Es una escala fcil de aplicar y reproducible. Siempre hay que tomar la mejor
respuesta del paciente al momento de dar la puntuacin correspondiente; sin embargo,
debemos tener presente que la escala de Glasgow no es una escala propia de gravedad,
sino ms bien pronstico del traumatismo. Un ejemplo de ello es la evolucin clnica
de un hematoma epidural: el paciente puede presentarse a su llegada a la emergencia
con 15 puntos de Glasgow, y deteriorarse bruscamente con el paso del tiempo (Tabla
2.5).
60
Tabla 2.5. Escala de coma de Glasgow.

4. Espontnea
Ocular
3. Orden verbal
2. Estmulo doloroso
1. Ninguna
5. Orientado
4. Confuso
Verbal
3. Palabra inapropiada
2. Palabra incomprensible
1. Sin respuesta
6. Obedece rdenes
5. Localiza el dolor
Motora
4. Retirada al dolor
3. Flexin al dolor
2. Extensin al dolor
1. Sin respuesta
Leve: 14 - 15 puntos
Severidad del trauma
Moderado: 13 - 9 puntos
craneoenceflico
Severo: 8 - menos puntos
La capacidad de respuesta no debe ser medida sacudiendo o golpeando a la

vctima, slo tocando y hablando para evitar agravar cualquier lesin subyacente.
Reaccin pupilar
La reaccin pupilar es un indicador fi dedigno de probable lesin cerebral o efecto
de medicamentos, sustancias txicas, etc. La correcta interpretacin de la respuesta
pupilar, en correlacin con un adecuado examen fsico, es de suma importancia para
la valoracin neurolgica. (Fig. 2.27)
Signos de focalizacin
Los signos de focalizacin generalmente representan un compromiso orgnico
importante, el cual slo es evidenciado al realizar una tomografa cerebral. La evaluacin clnica de la respuesta al dolor planteada en la escala de Glasgow no debe
61
Captulo 2
causar dao adicional al paciente; las maniobras para generar respuestas dolorosas
son (Fig. 2.28):
Pinzamiento en la lnea axilar anterior.
Presin a nivel esternal con los nudillos.
Compresin del lecho ungueal.
La suma de estos datos nos orienta con respecto al estado neurolgico del paciente,
as como en el establecimiento de la conducta.
En la Figura 2.29 presentamos un algoritmo, el cual toma en cuenta la interrelacin de los tres aspectos fundamentales de la valoracin neurolgica.
El manejo primario de estas lesiones comprende medidas generales tales como:
Oxgeno suplementario a 10-12 L/min con o sin intubacin, dependiendo del
puntaje de Glasgow. (Manejo de
)
Garanta de una adecuada ventilacin. (Manejo de
Cabecera levantada a 30.

Adecuada hidratacin. (Manejo de
Solicitud de exmenes suplementarios (Rx y/o TAC de crneo), en el caso de

que estn indicados.
Lesin
No lesin
Probable diagnstico
Dilatacin unilateral
Compresin del III nervio craneal.
Contraccin unilateral
Lesin simptica.
Lesin de vaina carotdea.
Lesin
Lesin
Dilatacin bilateral
Perfusin cerebral inadecuada.
Uso de atropina.
Parlisis bilateral del III nervio craneal.
Contraccin bilateral
Drogas (opiceos).
Lesin pontina.
Encefalopata metablica.
62
Fig. 2.27 Probable lesin neurolgica de acuerdo con el lado de la lesin y la respuesta
pupilar.
Fig. 2.28 Maniobras para generar respuestas dolorosas: a) pinzamiento en la lnea axilar
anterior; b) presin esternal con los nudillos; c) presin en lecho ungueal en mano;

d) presin en lecho ungueal en pie.
Prioridades
Va area garatizada
Estabilidad hemodinmica
Determinacin de lesin
Prioridades
Permeabilidad de va area
Estabilidad hemodinmica
Determinacin de lesin
ECG
8 puntos
Alteracin pupilar
y/o focalizacin
SI
Lesin focal
(hematoma, comprensin de III nervio craneal, lesin

de vaina carotdea,
hemiacin uncal)
Alteracin pupilar
y/o focalizacin
NO
Dao cerebral
difuso
(dao axonal
difuso)
9 puntos
SI
NO
Lesin focal
(hematoma, comprensin de III nervio craneal, lesin

de vaina carotdea,
hemiacin uncal)
Tomografa
TCE
moderado
TCE
leve
Indicacin
de
observacin?
Fig. 2.29 Interrelacin de los tres aspectos fundamentales de la valoracin neurolgica.

63
Captulo 2
Es aconsejable mantener la PAM 90 mm Hg para no reducir la perfusin cerebral. Los traumatismos craneoenceflicos no producen shock, busque otra causa.
Exposicin y control
de la hipotermia
La valoracin inicial del paciente politraumatizado debe realizarse con el paciente completamente desnudo, para la objetiva identifi cacin y descripcin de las
lesiones, y en el caso de que sean heridas por arma de fuego, para que sea posible la
observacin de los orifi cios de entrada y salida.
Retiro de vestimenta
Al despojar de la vestimenta al paciente se debe tomar en cuenta lo siguiente:
No corte la vestimenta de no ser necesario y si lo es, hgalo con tijera no con
bistur, ya que corre el riesgo de lesionar a la vctima o a usted mismo (Fig.
2.30 y 2.31).
Retire la vestimenta sin realizar movimientos bruscos.
Estabilice hombros y pelvis cuando remueva camisas, pantalones, etc., para
prevenir lesiones espinales.
Una vez despojado de la vestimenta, el paciente debe ser examinado sistemticamente, sin olvidar el dorso; para ello debe movilizarse como lo indicamos ms
adelante.
El control de la hipotermia comienza con la prevencin; una vez expuesto el
paciente, cbralo con una manta y mantngalo de esta manera el mayor tiempo
posible.
b
a
Fig. 2.30 Caractersticas de tijera para
retiro de vestimentas: a) punta
roma, para evitar lesionar al
paciente; b) angulacin que
permite el desplazamiento
paralelo a la piel.
64
La vestimenta retirada de la vctima

puede ser utilizada como evidencia para
el proceso judicial, por lo que debe ser
embalada, etiquetada, fotografiada y
entregada a las autoridades.
Si es necesario cortar la vestimenta,
trate de preservar las reas de tatuaje,
corte o manchado, para no alterar la
evidencia.
Lnea de corte camisa

Lnea de corte franela
(camisa cerrada)
Lnea de corte pantaln
Fig. 2.31 Retiro correcto de la vestimenta, ntense las lneas de corte, rojas; en el caso de
camisas, azules, las cuales en combinacin con las rojas permiten el retiro de franelas;
y verdes, para el retiro de pantalones.
Los lquidos intravenosos y el lquido para el lavado peritoneal deben ser calentados
a una temperatura de 37 C. La manera ms comn de prevenir la hipotermia es
mediante la implementacin de las siguientes medidas:
Utilizacin del Level 1 (infusor y calentador de alto volumen) para el
calentamiento de infusiones EV.
Control de la temperatura ambiental.
Mantas trmicas.
Una estrategia para el calentamiento de soluciones en la emergencia, de no

contar con calentadores especficos, puede ser la utilizacin de un microondas
convencional, tomando en consideracin que los hemoderivados no pueden ser
calentados por este mtodo por producirse hemlisis.
Movilizacin del paciente

La movilizacin lateral para valorar la regin posterior del paciente debe realizarse
de manera sincronizada por tres de los miembros del equipo de trauma.
65
Captulo 2
El lder colocado en el extremo ceflico del paciente mantiene el cuello en posicin fi ja mientras da la orden al resto del equipo para el desplazamiento lateral del
paciente; dicho desplazamiento debe ser simultneo y en un solo movimiento hasta
colocar al paciente en decbito lateral (Fig. 2.32b).
Los puntos de fi jacin son:
La cabeza lateralmente.
El hombro contralateral a la posicin del equipo.
Las caderas contralaterales a la posicin del equipo.
El miembro inferior contralateral a la posicin del equipo (Fig. 2.32a).
Todo paciente que ingresa a la UPT debe ser colocado en una tabla espinal
larga; este procedimiento debe seguir el patrn de la movilizacin lateral expuesta
anteriormente.
Una vez colocado el paciente en decbito lateral se introduce la tabla por debajo
de l hasta completar la mitad (Fig. 2.33a), luego se coloca lentamente al paciente en
decbito dorsal sobre la tabla (Fig. 2.33b y 2.34).
El paciente no debe permanecer ms de 2 horas sobre la tabla espinal sin ser

movilizado, ya que la presin necesaria para ocluir los capilares (25-32 mm Hg) se
evidencia en las zonas de presin sobre una superficie slida; el peso del individuo
y el tiempo que dure esta isquemia son directamente proporcionales a la lesin.
a
(decbito dorsal)
Lder
b
(decbito lateral)
Lder
Fig. 2.32 Movilizacin lateral del paciente. Observe la posicin del lder, en amarillo. Los
crculos negros sealan los puntos de fi jacin.
66
Fig. 2.33 Colocacin de tabla espinal larga: a) desplazamiento de la tabla espinal larga (decbito
lateral); b) decbito dorsal.
Fig. 2.34 Colocacin del paciente sobre la tabla en decbito dorsal: a) puntos de fijacin;

b) movilizacin lateral e introduccin de tabla espinal; c) incorporacin del paciente
sobre la tabla.
67
Captulo 2
Protocolo para retiro de casco simple

El casco simple no cubre el rea facial de la vctima (Fig. 2.35a), por lo que su
retiro es sencillo. Se requieren dos miembros del equipo de trauma:
El primero de ellos (I) mantiene el cuello en posicin fija (Fig. 2.35b).
Un segundo miembro (II) sujeta el casco lateralmente y tracciona en sentido
ceflico (Fig. 2.34c) hasta retirar completamente el casco (Fig. 2.35d). Dicho
movimiento debe ser lento y firme, el objetivo es evitar lesiones adicionales
durante la extraccin del casco.
II
II
Fig. 2.35 Protocolo para retiro de casco simple.

68
Protocolo para retiro de casco integral

A diferencia del simple, el casco integral cubre la regin facial de la vctima y
generalmente es de un solo volumen (es decir, una sola pieza) (Fig. 2.36 y 2.37a).
El retiro debe seguir un patrn en el que se requieren dos miembros del equipo de
trauma, al igual que en el anterior:
El primero de ellos (I) mantiene el cuello en posicin fi ja (Fig. 2.37b).
Un segundo miembro (II) sujeta el casco lateralmente y tracciona en sentido
ceflico (Fig. 2.37c); simultneamente, el miembro (II) tracciona en sentido
anterior y ceflico (Fig. 2.37d) con el objeto de fl anquear la porcin facial del
casco. Posteriormente, el miembro (II) tracciona en sentido posterior y ceflico
(Fig. 2.37e) para rectifi car el eje del casco y extraerlo completamente (Fig.
2.37f).
Fig. 2.36 Paciente politraumatizado con casco integral. Ntese la presencia del collarn.
Foto cortesa del Dr. Javier Merchan.
La traccin ceflica es mantenida constantemente por el miembro II.

El miembro I mantiene el cuello en una posicin fija para evitar lesin cervical.
El peso del casco puede predisponer a movimientos bruscos del cuello, lo que
resulta en un mayor riesgo de lesin cervical; por tal motivo es aconsejable el

mantenimiento del collarn durante el traslado y el retiro del casco, adems de
fijarlo a la tabla espinal o camilla de traslado.
69
Captulo 2

I
c
I
d
I
II
II
II
II
Fig. 2.37 Protocolo de retiro de casco integral.
Valoracin y
manejo secundario
Una vez cumplido el protocolo de atencin anteriormente expuesto, es necesario
hacer una revaloracin de la situacin del paciente. Esta fase de la atencin se
denomina valoracin secundaria y se divide de la siguiente manera (Fig. 2.38):
1. Reevaluacin primaria.
2. Anamnesia.
3. Examen fsico detallado por sistemas.
4. Procedimientos adicionales a la atencin primaria.
5. Toma de muestras de laboratorio adicionales.
6. Estudios imagenolgicos.
7. Profilaxis antitetnica y antibitica.
70
Fig. 2.38 Secuencia de valoracin secundaria.
Reevaluacin primaria
Consiste en la confirmacin del correcto control de la va area, columna cervical,
ventilacin, hemorragia y reanimacin con lquidos. Es decir, el repaso de la valoracin
y manejo primario. Tal y como se coment en el captulo de generalidades referente a
la atencin vertical y horizontal, la primera con carcter de prioridad y la segunda con
carcter de simultaneidad, en la revaloracin primaria el modelo que se debe emplear
es el vertical, recordando siempre la premisa de este esquema de evaluacin que es:
Nunca se debe omitir ninguno de los pasos de la secuencia o pasar al siguiente sin
controlar el precedente. Esto minimiza la probabilidad de errores diagnsticos.
La razn por la cual es conveniente la evaluacin vertical, es porque quien la
realiza debe ser un solo miembro del equipo de trauma, preferiblemente aquel con
mayor experiencia.
En esta fase del tratamiento del paciente politraumatizado es importante
considerar el protocolo para la valoracin de la columna cervical, el cual describimos
a continuacin (Fig. 2.39).
Durante el traslado al centro hospitalario, concomitante al manejo de la va
area, debe colocarse collarn rgido a todos los pacientes, sin excepcin. La correcta
valoracin de la columna cervical no es prioridad al momento de la atencin primaria;
lo importante en este momento es la inmovilizacin y seguir con la evaluacin y
manejo sistemtico del lesionado.
71
Captulo 2
Paciente consciente
Paciente inconsciente
Estudios
imagenolgicos
Retiro de collarn
(parte frontal)
Mantener
el collarn
Palpacin de cuello
DOLOR
Movilidad activa
Derecha
Izquierda
Arriba
Fig. 2.39 Protocolo de valoracin de la columna cervical.
En este punto podemos encontrarnos con varios escenarios:

Si el paciente est consciente, alerta, no est bajo intoxicacin etlica ni bajo
drogas ilcitas, no tiene lesiones distractoras (fracturas de huesos largos o
costales, cuyo dolor produce liberacin de endorfinas que pueden enmascarar
dolor cervical), debe procederse de la siguiente manera:
- Paso 1: el paciente refiere dolor en la columna cervical? No: un examinador
sostiene la cabeza, y el otro abre el collarn. En este momento interrogue al
paciente sobre la presencia o no de parestesias en miembros superiores.
- Paso 2: pase las manos hacia las apfisis espinosas y plpelas en busca de
dolor.
- Paso 3: no hay dolor en el paso 2, pida al paciente que gire lentamente la
cabeza a la izquierda y derecha. No hay dolor: pida al paciente que levante la
cabeza. No hay dolor: retire el collarn, no es necesario realizar ningn estudio
radiogrfico. Durante cualquiera de los pasos anteriores, el paciente refiere
dolor en cualquiera de las maniobras? Recoloque el collarn, realice radiografas
de columna cervical AP, lateral y boca abierta, y consulte un neurocirujano.
Est el paciente inconsciente o bajo intoxicacin etlica o drogas, o tiene
una lesin distractora? No retire el collarn, proceda a realizar los estudios
imagenolgicos comentados anteriormente (88) .
72
Ante cualquier duda, mantenga el collarn, realice los estudios y consulte con
especialistas.
El retiro del collarn debe ser slo de la parte frontal.

Si el paciente consciente no manifi esta dolor en ninguno de los pasos,
puede retirar el collarn y prescindir de la realizacin de estudios
radiolgicos.
Anamnesis
Una vez que el paciente ingresa a la unidad de politraumatizados a manos de
un equipo de paramdicos, habiendo obtenido el benefi cio de una adecuada atencin
prehospitalaria, es importante plantearnos la siguiente interrogante: Qu informacin
requiere el mdico de emergencia del paramdico? La respuesta a esta pregunta la
expondremos a continuacin.
El encuentro entre el mdico y el paramdico a la hora de la entrega de un
paciente, adems de estar lleno de la cordialidad sufi ciente para crear empata durante
el dilogo, debe ser un momento para suministrar la informacin necesaria en un
lenguaje estandarizado en el menor tiempo posible, de manera de optimizar el manejo
inicial. Esta informacin se refi ere a dos variables:
Relacionada con el paciente: cualquier medida teraputica realizada por el
paramdico con respecto a la va area, columna cervical y ventilacin debe
ser informada. La condicin hemodinmica del paciente durante la atencin
prehospitalaria tanto en el sitio del suceso como durante el traslado ayudar a
establecer una lnea de base en cuanto a la respuesta del paciente y en cuanto
a la cantidad y el tipo de fl uidos que debe administrar el mdico, as como
tambin qu tipo de manejo diagnstico o teraputico se le dar. El estado de
consciencia del paciente, utilizando el criterio objetivo de la escala neurolgica
segn Glasgow, as como el tratamiento suministrado que incluya soluciones,
drogas, sus dosis, velocidad de infusin es informacin clave (Fig. 2.40).
Relacionada con el incidente: la hora del suceso debe ser informada ya que
permite conocer el tiempo de evolucin de la lesin y consecuentemente los
efectos fi siopatolgicos causados, para instaurar lo ms rpido posible el
tratamiento especfi co para cada uno. Por ejemplo, el hallazgo de ms de 1.000
cc de sangre al momento de la colocacin de un tubo torcico, no tiene la
misma connotacin en un paciente con 30 minutos de evolucin del trauma
que en un paciente con varias horas, ya que en este ltimo habra que pensar en
la posibilidad de un sangrado de baja velocidad, pero con efecto acumulativo
en la cavidad torcica durante ese perodo (Fig. 2.41).
73
Captulo 2
Fig. 2.40 Regla nemotcnica para los aspectos relacionados con el paciente durante el
interrogatorio.
Fig. 2.41 Regla nemotcnica para los aspectos relacionados con el incidente durante el
interrogatorio.
Es importante conocer el nmero de vctimas producto del incidente y si hubo

algn fallecido. Manejar esta informacin le permite al mdico de emergencia preparar un escenario de triaje intrahospitalario para la recepcin de pacientes; establecer si
sobrepasan la capacidad de atencin del centro para activar las medidas de situacin
extraordinaria que optimicen la atencin a los lesionados.
El fallecimiento de un paciente en el evento traumtico nos lleva a pensar que la
magnitud fue importante y que la observacin y atencin del resto de las vctimas
debe ser muy acuciosa y durante un mnimo de 24 horas.
El tipo de accidente y la cinemtica del evento nos permiten hacer una correlacin fisiopatolgica de las posibles lesiones causadas y adicionalmente, en
74
algunas circunstancias, establecer si tiene criterio de ingreso a una unidad de politraumatizados.

El tiempo de extricacin, referente a lo que tard el proveedor de atencin
prehospitalaria en sacar o rescatar a una vctima del lecho traumtico (vehculo,
escombros, etc.), tambin permite, aunado a criterios fisiolgicos y anatmicos, establecer el ingreso a la unidad de trauma.
El tiempo de traslado de la vctima forma parte del tiempo de evolucin de la
lesin traumtica; ayuda al mdico de emergencia a sacar conclusiones diagnsticas
y establecer medidas teraputicas adecuadas. Asimismo, si el paciente es llevado
al hospital por personas no relacionadas con la atencin prehospitalaria, es importante tratar de obtener la mayor informacin relacionada con el paciente y el
incidente, utilizando un leguaje que sea asimilado por la persona que suministra la
informacin.
Examen fsico detallado

por sistemas
El examen fsico completo no difiere del realizado habitualmente y debe ser
efectuado de forma sistemtica, sin dejar ningn sistema sin explorar.
Como parte de la valoracin complementaria se encuentra el tacto rectal, el cual
se realiza en busca de:
Ubicacin de la prstata (prstata flotante).
Evidencia de fracturas (palpacin de deformidades).
Presencia de sangre.
Realice tacto vaginal, en busca de:
Evidencia de fracturas (palpacin de deformidades).
Presencia de sangre.
Finalmente, mediante estas maniobras se puede descartar la posibilidad de lesin
de recto y/o vagina.
Procedimientos adicionales
a la atencin primaria
Aqu se encuentran los procedimientos invasivos que nos orientan hacia el
diagnstico de probables lesiones y/o nos permiten monitorizar los distintos aparatos:
digestivo, urinario, etc. A continuacin se describen y detallan sus indicaciones:
75
Captulo 2
Sondeo urinario
Indicaciones
Monitoreo de diuresis (shock severo).
Pacientes parapljicos o cuadripljicos.
Pacientes inconscientes.
Sospecha de rabdomilisis.
Contraindicaciones
Sospecha de lesin uretral (presencia de uno de los siguientes signos):
Uretrorragia.
Equimosis perineal.
Hematoma escrotal.
Prstata flotante (al tacto rectal).
Fractura plvica.
Lesiones extensas y anfractuosas de genitales externos.
Tomando en cuenta las indicaciones y contraindicaciones para realizar el sondeo
urinario, ste debe realizarse con sonda de Foley (en la mayora de los casos n 18).
Debe lubricarse la uretra con gel estril y conectar la sonda a un recolector, en el cual
debemos observar la coloracin y la cantidad de orina recogida.
En este momento, si sospechamos de rabdomilisis (orina oscura) o trauma renal
(hematuria), debemos considerar la realizacin de un uroanlisis para la determinacin de hematuria (macro o micro), mioglobinuria y protenas, segn sea el caso.
Sondeo nasogstrico
Indicaciones
Evitar broncoaspiracin en:
Pacientes inconscientes.
Trauma craneoenceflico.
Consumo de alcohol y drogas.
Pacientes con lesiones abdominales penetrantes, que van a ser sometidos a
ciruga.
76
Pacientes con estmago lleno (recuerde, hay que considerar que todo paciente
politraumatizado tiene el estmago lleno hasta que se demuestre lo contrario).
En trauma toracoabdominal cerrado o penetrante (descarte de lesin de
diafragma izquierdo):
Toma de muestras del contenido gstrico con fines diagnsticos.
Diagnstico de hemorragia digestiva alta.
Lavado gstrico.
Administracin de alimentacin enteral.
Administracin de medicamentos.
Contraindicaciones:
Paciente con trauma facial severo, trauma nasal.
Pacientes con epistaxis profusa.
Pacientes con evidencia de lquido cefalorraqudeo o tejido cerebral por las
fosas nasales (probable fractura de lmina cribosa). (Fig.2.42).
Fractura de lmina
cribosa
SNG
Fig. 2.42 Falsa va de una SNG en presencia de fractura de la lmina cribosa. Evidencia de
SNG en bveda craneal.
Utilice la va oral (sondeo orogstrico) en caso de ingestin de custicos

y trauma cervical penetrante o cerrado con sospecha de lesin vascular.
77
Captulo 2
Consideraciones antes de colocar la SNG
En los pacientes conscientes se debe explicar el procedimiento e indicarle

deglutir al paso de la SNG por la orofaringe.
La colocacin de la SNG debe realizarse una vez protegida la columna cervical.
La posicin del paciente debe ser superior a los 30 (de ser posible), posicin
de Fowler o sentado.
El extremo de la sonda.debe lubricarse con gel estril (preferiblemente con

lidocana).
La sonda debe ser del mayor dimetro posible y colocarse a succin

intermitente.
La sangre obtenida por la SNG puede tener dos orgenes: la deglutida, por
consiguiente proveniente de lesin proximal; o la efectivamente proveniente
de una lesin gstrica.
Ante la sospecha de fractura de base de crneo, especficamente fosa anterior,

no coloque sonda nasogstrica por la probabilidad que penetre la cavidad craneal.
En estos casos coloque las sondas orogstricas, si las condiciones del paciente lo
permiten.
Procedimiento
78
Colocarse guantes desechables.
Medir la longitud de la sonda en nariz, lbulo de la oreja, apndice xifoides (en

los casos de nasogstrica) y del ngulo del maxilar inferior al apndice xifoides
(en los casos de orogstrica).
Sealar la medida en la sonda.
Lubricar el extremo de la sonda.
Introducir la sonda por la fosa nasal elegida.
Empujar suavemente en direccin horizontal, pidiendo al paciente que realice

movimientos de deglucin (tragar saliva o beber y tragar agua) en los casos de
paciente consciente y colaborador. (Fig.2.43)
Si aparecen nuseas, detenerse y aplicar movimiento de rotacin mientras

avanzamos la sonda en direccin al esfago.
Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estmago, cuando la marca de

referencia quede en la nariz.
Comprobar que la sonda se encuentra en el estmago:

-
Aspirar contenido gstrico.
- Insufl ar 20 -50 mL de aire, mientras se ausculta con el estetoscopio en

epigastrio.
-
Fijar la sonda con adhesivo hipoalergnico.
- Segn la fi nalidad, colocar bolsa colectora o aspiracin.
Incorrecta
Correcta
SNG
Fig. 2.43 Direccin y posicin correcta de la sonda nasogstrica.
Complicaciones
Colocacin en el rbol traqueobronquial.
Broncoaspiracin.
Lesin traumtica de fosas nasales, faringe y/ esfago.
Rotura de vrices esofgicas.
Ante la sospecha de trauma torcico con presencia de hemotrax o neumotrax,

coloque el acceso central del lado de la lesin. Luego de la insercin del catter
central, verifique su localizacin mediante radiografa de trax y la presencia o no
de neumotrax poscolocacin.
Si sospecha trauma vascular torcico, especialmente trauma de vasos subclavios,
la colocacin de catteres centrales est contraindicada. En ausencia de trauma de
cuello, la va yugular es la de preferencia.
79
Captulo 2
Monitorizacin
Todo paciente que ingrese a la UPT la requiere:
Electrocardiogrfica (derivacin II, inicialmente).
Frecuencia cardaca.
Pulso.
Frecuencia respiratoria.
Tensin arterial.
Oximetra de pulso.
Temperatura.
Gases arteriales (casos especficos).
Diuresis.
Acceso venoso central

Indicaciones para monitoreo hemodinmico en:
Sospecha de trauma cardaco.
Pacientes quemados.
Manejo conservador, de cualquier trauma.
Falla renal. Sospecha de rabdomilisis.
Administracin de lquidos
Imposibilidad de cateterizacin de vas perifricas.
Acceso tibial.
Toma de muestras
de laboratorio adicionales
La toma de muestras para la realizacin de exmenes de laboratorio forma parte
de la valoracin inicial, mientras que su procesamiento es secundario, es decir,
al momento de la cateterizacin de vas perifricas en
; debe aprovecharse la
oportunidad para la toma de muestras sanguneas. De la misma manera, al cateterizar
la va urinaria, se tomar la muestra de orina.
Exmenes bsicos
Hb / Hcto.
Tipiaje.
80
Uroanlisis. Lo ms importante es la determinacin de hematuria microscpica, ante la sospecha de trauma renal. Ante la evidencia de hematuria macroscpica, el examen de orina no tiene indicacin.
Exmenes complementarios
Gases arteriales. En todos los casos de trauma torcico severo.
Lactato. Segn disponibilidad, en los casos de shock.
Gonadotrofi na corinica. En pacientes jvenes sexualmente activas y ante la
sospecha de embarazo no confi rmado.
Glucemia. En pacientes con antecedentes de diabetes.
CK. Tener presente que en pacientes con trauma mltiple, lesin vascular y
sndrome de compartimento, niveles de CK superiores a 5 000 UI son predictores de falla renal (12,13).
Troponina I. En sospecha de trauma cardaco cerrado, luego del diagnstico
electrocardiogrfi co para seguimiento.
Estudios imagenolgicos
(Ver captulo 5. Imagenologa).
Profilaxis antitetnica
y antibitica
Es importante tomar en cuenta la profi laxis antitetnica en la valoracin inicial.
Toda solucin de continuidad producto de un trauma est potencialmente infectada
hasta que se demuestre lo contrario. Por tal motivo, para la implementacin de terapia
profi lctica antitetnica, es importante tomar en cuenta las caractersticas de la herida,
las cuales se presentan en la Tabla 2.6.
Una vez caracterizada la herida se procede a la colocacin de profi laxis antitetnica,
la cual se realiza con toxoide tetnico (Td) 0,5 mL y/o globulina inmune tetnica
(GIT) 250 unidades. Continuar con las recomendaciones de Morbidity and Mortality
Weekly Report Recommendations and Reports (MMRW) de la Tabla 2.7.
Las infecciones son una causa importante de morbimortalidad postraumtica.
Piense que en un paciente politraumatizado un proceso infeccioso ya se encuentra
en evolucin.
81
Captulo 2
Tabla 2.6 Clasificacin de las heridas.
Rasgos clnicos
Probable ttanos
(sucia)
Improbable ttanos
(limpia)
Tiempo de evolucin
> 6 horas
< 6 horas
Configuracin
Anfractuosa, avulsin
Lineal
Profundidad
> 1 cm
< 1 cm
Mecanismo de lesin
HAF, aplastamiento,
quemadura, congelacin
HAB, corte limpio
Contaminantes (tierra,
heces, saliva) o tejido
desvitalizado (incluyendo
tejido isqumico)
Presente
Ausente
HAF: heridas por arma de fuego.
HAB: heridas por arma blanca.
Tabla 2.7 Esquema de inmunizacin.
Herida sucia
Herida limpia
Historia
de inmunizacin
Td
GIT
Td
GIT
Desconocido
No
> 3 dosis
No1
No
No2
No
Td: toxoide tetnico y diftrico absorbido (adulto).

1
S, > 5 aos desde el ltimo refuerzo.
2
S, > 10 aos desde el ltimo refuerzo.
GIT: globulina inmune tetnica (humana).
Las infecciones nosocomiales frecuentemente complican el curso de los pacientes

politraumatizados. Las infecciones son la segunda causa de muerte luego del traumatismo craneoenceflico severo en aquellos pacientes que sobreviven ms de tres
das al traumatismo (1). Son responsables de 30% a 88% de las muertes de aquellos
que sobreviven al trauma inicial (3-6) .Un quinto de las muertes de politraumatizados
se deben a sepsis y falla multiorgnica (2) .
El trauma predispone a infecciones por numerosos mecanismos directos como:
Lesin traumtica propiamente dicha (Fig. 2.44).
Catteres vasculares.
82
Tubos endotraqueales.
Catteres urinarios.
El temprano reconocimiento de la infeccin es la piedra angular en el

manejo teraputico (3).
Fig. 2.44 Herida anfractuosa, > 1 cm de profundidad, contaminada.
Factores de riesgo de infeccin en el

paciente politraumatizado
Ruptura de superficies cutneas y mucosas.
Tejido desvitalizado.
Presencia de catteres y/o drenajes (Ej.: Foley, Levin, etc.).
Colonizacin por grmenes nosocomiales.
Estado hipercatablico.
Microorganismos multirresistentes en las salas de trauma.
Hipotermia.
Estado de shock.
Multitransfusiones (sobrecarga de hierro que aumenta la virulencia bacteriana
y libera toxinas).
83
Captulo 2
Prevencin
La profilaxis antibitica slo es de valor en situaciones especficas.
La profilaxis preoperatoria en pacientes con trauma abdominal y sospecha de
ruptura de vscera hueca est totalmente recomendada. Esta profilaxis, junto con el
drenaje quirrgico y la reparacin, es efectiva en el sentido que un proceso infeccioso
ya se encuentra bsicamente en evolucin. El esquema antibitico debe ser dirigido
contra la flora intestinal habitual.
El rol del Enterococo y Staphylococcus en la infeccin inicial no est claro, por lo
que su cobertura en la fase inicial no est precisada. Tambin se discute la duracin
del tratamiento; se recomiendan esquemas cortos de uno a tres das.
En casos de fracturas abiertas, el uso de antibiticos con cobertura antiestafilocccica por 24 horas es tan eficaz como el tratamiento por tres a cinco das. Se ha
comprobado, adems, la presencia de infecciones que causan importante morbilidad
luego de procedimientos de fijacin interna de fracturas de cadera y otras cerradas de
huesos largos, al no recibir profilaxis antibitica. Analizando una base de datos de
pacientes que fueron sometidos a estos procedimientos, se demostr que una dosis
simple de antibiticos reduce significativamente la infeccin profunda de la herida
quirrgica (RR o, 40 IC 95%). Se concluye que debera tambin ofrecerse profilaxis
antibitica para ciruga de fijacin de fracturas cerradas.
En las fracturas faciales compuestas o en mandbula se sugiere el uso de cefalosporinas de primera generacin al ingreso y a las ocho horas; sin embargo, otros prefieren el uso de penicilina cuando hay presencia de contaminacin intraoral.
En los casos de fractura de base de crneo no es efectiva la profilaxis antibitica,
ya que no previene la aparicin de meningitis, aunque no existen suficientes estudios
prospectivos en este punto.
Los traumatismos severos no son una excusa para el uso prolongado de la profilaxis antibitica. El uso de cursos cortos de antibiticos es tan efectivo como el uso
prolongado en la prevencin de la sepsis y falla multiorgnica que se presentan como
consecuencia del traumatismo. En un estudio se compar el uso de un antibitico por
24 horas versus el uso de uno o ms antibiticos por ms de 24 horas en pacientes
politraumatizados que ameritaban ciruga y estancia en unidades de cuidados intensivos por lo menos 3 das. Entre las variables de comparacin se encontraban sepsis,
hipertermia >38,5 C, leucocitos y cultivos positivos. No hubo diferencias en las
variables analizadas entre los dos grupos, ms bien un aumento en la incidencia de
infecciones por grmenes resistentes en el grupo que us antibiticos por tiempo
prolongado.
La consulta al servicio de infectologa y la vigilancia microbiolgica son bsicas
en este tipo de pacientes. En un estudio se demostr que el cambio en las normas
de la unidad de cuidados intensivos de trauma, integrando la consulta infectolgica
84
con la precisin diagnstica y microbiolgica, se asoci a un incremento de 49% de

diagnstico de infecciones basadas microbiolgicamente, y en 57% de reduccin de
costos de antibiticos por da de hospitalizacin (?). Esto refleja una mejora notoria en
la vigilancia y documentacin de bacteriemias y verdaderas infecciones, en contraste
con el tratamiento emprico de toda respuesta inflamatoria sistmica o colonizacin.
Los antibiticos perioperatorios se han convertido en un componente esencial del
cuidado de los procedimientos quirrgicos. Se establece su uso bajo las siguientes
bases:
Existe riesgo probable de infeccin en ausencia de agentes profilcticos.
Se debe conocer la probable flora contaminante asociada a la herida quirrgica
u rgano afectado.
Los antibiticos deben abarcar los grmenes implicados en la contaminacin.
La dosis debe proveer una concentracin efectiva en el tejido previamente a la
contaminacin intraoperatoria, o sea, 30 a 45 minutos antes de la incisin.
La dosis efectiva debe estar acorde al peso del paciente. En pacientes con
peso mayor a 70 kg la dosis de cefalosporinas, debe ser el doble; por ejemplo,
cefazolina 1gr IV, para > 70 kg cefazolina 2 gr IV.
En procedimientos que duren tres horas o menos, la dosis nica es suficiente.
Para procedimientos de ms de tres horas, se requieren dosis adicionales, sobre
todo si hay rpida prdida de fluidos. Los antibiticos posoperatorios no son
recomendados a menos que haya insercin de prtesis, en cuyo caso dos o tres
dosis adicionales seran suficientes.
La vancomicina es la alternativa en pacientes con alergia a la penicilina y
cefalosporinas.
En las tablas 2.8, 2.9, 2.10 y 2.11 se ofrece un esquema de posible profilaxis
antibitica segn el tipo de lesin en el paciente politraumatizado.
Tabla 2.8 Trauma abdominal penetrante.
Agente
Ampicilina/sulbactam.
Cefalosporina 3a generacin + metronidazol.
3 g amp/sulbactam, 2 g ceftriaxone.
Ruta/dosis/tiempo
Motivo
(ejemplo: + 500 mg metronidazol / IV / 30-45 min

antes de incisin).
Cobertura de bacterias coliformes y anaerobias
presentes en la cavidad peritoneal posterior a lesin
intestinal.
85
Captulo 2
Tabla 2.9 Fracturas traumticas abiertas.
Agente
Cefazolina (Fx grado I y II).

Cefalosporina de 3 generacin (Fx grado III).
Ruta/dosis/tiempo
2 g de cefazolina o ceftriaxone / IV / 30-45 min

antes de incisin.
Motivo
Estafilococos de la piel comunes contaminantes de

fracturas grado I y II. Coniformes pueden infectar
fracturas complicadas grado III.
Tabla 2.10 Fracturas mandibulares.
Agente
Penicilina.
Ruta/dosis/tiempo
2 millones de UI ( > 60 kg: 4 millones UI ) / IV / 30

a 45 min antes de la incisin.
Motivo
Cobertura de la flora oral.
Tabla 2.11 Neurotrauma.
Agente
Cefazolina.
Ruta/dosis/tiempo
1 g de cefazolina / IV / 30 a 45 min antes de la

incisin.
Motivo
Estafilococo es la bacteria predominantemente

aislada en las infecciones de herida
neuroquirrgica.
CONSIDERACIONES GENERALES
Indicaciones de ciruga
A continuacin describiremos las indicaciones inmediatas de ciruga e ingreso a la
Unidad de Cuidados Intensivos, en los pacientes que ingresen de la UPT:
Todo paciente con respuesta a la reanimacin transitoria o nula debe ser llevado
a sala operatoria para el control de la hemorragia.
86
Drenaje sanguneo por trax (15 a 2,0 L o ms, o > 300 mL/h en 3 en tres o ms
horas) (6).

Sospecha de trauma cardaco penetrante (6).
Heridas penetrantes por armas de fuego en abdomen (6).
Trauma penetrante en torso, particularmente asociado a penetracin peritoneal (6).
Lavado peritoneal positivo(6).
Incremento del hemoperitoneo evidenciado por ecosonograma seriado (7).
Fracaso del manejo conservador, en trauma cerrado de vscera maciza (incluye

ausencia de recursos diagnsticos o teraputicos) (6,7).
Admisin a la Unidad de Cuidados Intensivos

Los siguientes son criterios para ingresar a pacientes a la Unidad de Cuidados
Intensivos:
Trauma craneoenceflico con ECG igual o menor de 5 puntos.
Quemadura de II grado con > 60% de superficie corporal o 40% asociada a
inhalacin de humo o quemadura de la va area.
Cuadriplejia.
Trax inestable con compromiso ventilatorio.
Pacientes en estado de posparo.
87

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CAPTULO 2

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

En la Figura 2.1 se presenta un algoritmo con la informacin antes mencionada.

RCP > 15 min

Fig. 2.1 Reanimacin cardiopulmonar (RCP).

Manejo integral del paciente politraumatizado

Va area y control de la columna cervical.

Circulacin y control de la hemorragia.

Exposicin y control de la hipotermia.

Manejo del dolor (54).

Analicemos cada uno de los pasos incluidos en el esquema de atencin.

Patologas que comprometen a

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Adems, cuando existe lesin propiamente dicha de la VA, la obstruccin puede

Debemos sospechar lesin de va area en los siguientes traumas:

Fig. 2.2 Estructuras anatmicas lesionadas segn el mecanismo de trauma.

Manejo integral del paciente politraumatizado

Trauma de cuello: Las lesiones

Secuencia de valoracin y manejo de

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Ver Figura 2.5.

Fig. 2.4 Resumen de valoracin de A.

Manejo integral del paciente politraumatizado

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Tcnicas bsicas para establecer y mantener una va area

Fig. 2.7. Procedimiento en casos de obstruccin mecnica de la va area: a) inspeccin

Manejo integral del paciente politraumatizado

Fig. 2.8 Aspiracin bucal y nasal de la va area superior.

Fig. 2.9 Posicin correcta de las cnulas: a) nasofarngea; b) orofarngea.

La retirada del casco es prioritaria cuando interfiere con el control

Recapitulando, el manejo integral del politraumatizado incluye inicialmente las

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Un cuerpo extrao alojado en la orofaringe puede ser susceptible a la extraccin

La cnula orofarngea bien lubricada est indicada en pacientes inconscientes con

Tcnicas avanzadas para establecer una

Tcnica de intubacin orotraqueal, con induccin de secuencia

Tcnica de intubacin nasotraqueal.

Cricotiroidotoma (contraindicada en menores de 12 aos).

El manejo de la va area debe ser realizado por el miembro

Manejo integral del paciente politraumatizado

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

6. Verifi car la posicin del tubo (garantizar su colocacin en la va area y evitar

La complicacin ms frecuente del uso de relajantes musculares es la imposibilidad

El uso de succinilcolina en pacientes con gran destruccin tisular

La evaluacin clnica es suficiente para retirar el collarn antes de la realizacin

Manejo integral del paciente politraumatizado

La estabilizacin de la columna cervical debe llevarse a cabo en las

Para el mantenimiento de la ventilacin es necesaria la integridad de los

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Patologas que comprometen a

Fig. 2.11 Alteracin de la mecnica ventilatoria en el trax inestable. El segmento flotante se

Manejo integral del paciente politraumatizado

Dentro de las alteraciones inherentes a las lesiones de pleuras y parnquima

debe considerar en un paciente

No dude en colocar un tubo

Con ingurgitacin yugular.

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Fig. 2.12 Secuencia de atencin ante la sospecha de neumo y/o hemotrax.

Manejo integral del paciente politraumatizado

Se considera indicacin de toracotoma:

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

neumona o distrs respiratorio del adulto, la contusin pulmonar se resuelve en 5 a 7

Sospeche de contusin pulmonar en un paciente con trauma torcico y una Rx

En la Figura 2.13 se observa un esquema de diagnstico diferencial de patologas