Trabalho Melasma

MICHELLE CRISTINE TOKARSKI
PROPOSIO DE UM MTODO DE AVALIAO DA EVOLUO DO

MELASMA TRATADO COM HIDROQUINONA POR MEIO DA ANLISE
COMPUTADORIZADA DE FOTOGRAFIAS DIGITAIS
Dissertao apresentada como requisito
parcial obteno do grau de Mestre, ao
Programa de Ps-Graduao em Medicina
Interna, Setor de Cincias da Sade da
Universidade Federal do Paran.
Orientador:
Prof. Dr. Jos Hermnio

Cavalcante Lima Filho
Coordenador: Prof. Dr. Jos Gasto Rocha

de Carvalho
CURITIBA
2006
Livros Grtis
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Milhares de livros grtis para download.
Ao meu esposo Caio, pelo amor, incentivo e

companheirismo em todos os momentos.
minha me Cleudes e meu irmo Charles, pelo
apoio incondicional e por serem meu porto
seguro.
Ao meu pai Valfrido (i.m.), por ter me ensinado a
enfrentar novos desafios.
ii
iii
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Jos Hermnio Cavalcante Lima Filho, orientador e amigo, que
guiou meus passos nesta jornada com dedicao e pacincia.
querida Dr.a Patrcia Stremel, pelo indispensvel auxlio nesta pesquisa e pela
sua sincera amizade.
s amigas Dr.a Anelise Budel, Dr.a Eliane Tokars, Dr.a Rosilene Almada de
Souza e Dr.a Deborah Atade, pelo estmulo e apoio em todas as horas.
Farmcia Roval de Manipulao de Recife-PE, pelo apoio tcnico na
elaborao dos produtos utilizados neste estudo.
s voluntrias que participaram deste estudo, pela confiana em mim
depositada.
iv
Quando todos pensam igual porque ningum

est pensando.
Walter Lippman
SUMRIO
LISTA DE ABREVIATURA ......................................................................................... x
LISTA DE TABELAS .................................................................................................. xi
LISTA DE GRFICOS ................................................................................................ xii
RESUMO..................................................................................................................... xiii
ABSTRACT................................................................................................................. xv
1
INTRODUO ............................................................................................... 1
1.1
MELASMA...................................................................................................... 1
1.1.1
Observaes Gerais....................................................................................... 1
1.1.2
Epidemiologia................................................................................................. 1
1.1.3
Etiologia ......................................................................................................... 2
1.1.4
Clnica ............................................................................................................ 3
1.1.5
Exames Laboratoriais..................................................................................... 5
1.1.5.1 Luz de Wood .................................................................................................. 5

1.1.5.2 Histopatologia e classificao histolgica ...................................................... 5
1.1.5.3 Imuno-histoqumica ........................................................................................ 7
1.1.5.4 Microscopia eletrnica.................................................................................... 7
1.1.6
Tratamento..................................................................................................... 7
1.1.6.1 Fotoproteo .................................................................................................. 8

1.1.6.2 Agentes despigmentantes.............................................................................. 9
1.1.6.2.1 Fenlicos ..................................................................................................... 10
1.1.6.2.2 No-fenlicos............................................................................................... 13
1.1.6.3 Terapia combinada......................................................................................... 16
1.1.6.4 Peelings qumicos .......................................................................................... 16
1.1.6.5 Laser .............................................................................................................. 17
1.2
MTODOS DE AVALIAO OBJETIVA DO MELASMA............................... 17
1.2.1
Anlise Fotogrfica......................................................................................... 17
1.2.1.1 Imagem .......................................................................................................... 18

1.2.1.2 Cor ............................................................................................................... 18
vi
1.2.2
Fotografia Digital ............................................................................................ 20
1.3
OBJETIVOS ................................................................................................... 22
1.3.1
Objetivos Geral .............................................................................................. 22
1.3.2
Objetivos Especficos ..................................................................................... 22
METODOLOGIA ............................................................................................ 23
2.1
POPULAO ESTUDADA ............................................................................ 23
2.2
DESENHO DO ESTUDO ............................................................................... 23
2.3
DESENVOLVIMENTO DO ESTUDO ............................................................. 23
2.3.1
Critrios de Incluso....................................................................................... 23
2.3.2
Critrios de Excluso ..................................................................................... 24
2.4
PRIMEIRA AVALIAO - FASE A................................................................. 24
2.4.1
Preparo das Voluntrias................................................................................. 24
2.4.2
Fotografias Digitais......................................................................................... 25
2.4.3
Anlise Histopatolgica .................................................................................. 25
2.4.4
Tratamento Institudo - Primeira Etapa........................................................... 25
2.4.4.1 Orientaes de uso do tratamento ................................................................. 26

2.5
SEGUNDA AVALIAO - FASE B ................................................................ 27
2.5.1
Segunda Etapa do Tratamento ...................................................................... 27
2.6
TERCEIRA AVALIAO - FASE C................................................................ 27
2.7
ANLISE DOS DADOS.................................................................................. 29
2.7.1
Anlise das Fotografias.................................................................................. 29
2.7.1.1 Seleo das reas de anlise ........................................................................ 29

2.7.1.2 Anlise pelo computador................................................................................ 29
2.7.1.3 Montagem da planilha .................................................................................... 30
2.7.2
Anlise Histolgica ......................................................................................... 32
2.7.3
Anlise Subjetiva por Observadores Externos ............................................... 33
2.7.4
Anlise Subjetiva do Examinador Aps 12 Meses ......................................... 33
2.7.5
Anlise Estatstica .......................................................................................... 33
RESULTADOS .............................................................................................. 35
3.1
DESCRIO GERAL..................................................................................... 35
vii
3.2
EXAME FSICO DERMATOLGICO ............................................................. 38
3.3
AVALIAO DO USO DOS PRODUTOS...................................................... 39
3.5
ANLISE SUBJETIVA PELO EXAMINADOR ................................................ 47
3.6
AVALIAO SUBJETIVA DA VOLUNTRIA QUANTO EVOLUO DO

MELASMA...................................................................................................... 48
3.7
NDICE DE GRAVIDADE DO MELASMA ...................................................... 50
3.8
ANLISE HISTOPATOLGICA DA EVOLUO DO MELASMA ................. 50
3.9
ANLISE DAS FOTOGRAFIAS DIGITAIS..................................................... 52
3.10
HIDROQUINONA X FOTOPROTETOR......................................................... 52
3.11
INTERFERNCIA DE FATORES PESSOAIS DAS VOLUNTRIAS NA

DETECO DE MELHORA PELA FOTOGRAFIA DIGITAL ......................... 53
3.11.1 Idade .............................................................................................................. 53

3.11.2 Fototipo .......................................................................................................... 54
3.11.3 Tempo de Durao do Melasma .................................................................... 55
3.11.4 Histria de Tratamentos Anteriores................................................................ 55
3.12
FOTOGRAFIA DIGITAL X AVALIAO SUBJETIVA DO MELASMA ........... 56
3.12.1 Fotografia Digital x MASI................................................................................ 56

3.12.2 Fotografia Digital x Avaliao Subjetiva do Principal Investigador ................. 57
3.12.3 Fotografia Digital x Avaliao Subjetiva do Investigador Principal no
Momento da Consulta .................................................................................... 58
3.12.4 Fotografia Digital x Anlise Subjetiva da Voluntria ....................................... 59
3.12.5 Fotografia Digital x Anlise Histopatolgica ................................................... 61
4
DISCUSSO.................................................................................................. 62
CONCLUSO ............................................................................................................. 72
REFERNCIAS ........................................................................................................... 73
ANEXOS
............................................................................................................... 79
ANEXO 1 - FOTOTIPOS CUTNEOS ..................................................................... 80

ANEXO 2 - NDICE DE GRAVIDADE DE MELASMA (MASI) ................................. 81
ANEXO 3 - FORMAO DA MELANINA ................................................................ 83
viii
ANEXO 4 - APROVAO
DO
COMIT
DE
TICA
EM
PESQUISA
DA
SOCIEDADE EVANGLICA BENEFICENTE DE CURITIBA - FEPAR 85

ANEXO 5 - APROVAO DO COMIT DE TICA EM PESQUISA EM SERES
HUMANOS NO HOSPITAL DE CLNICAS - UFPR .............................. 87
ANEXO 6 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO .................. 89
ANEXO 7 - PROTOCOLO MELASMA - QUESTIONRIO INICIAL ........................ 94
ANEXO 8 - FOTOGRAFIAS DIGITAIS DAS VOLUNTRIAS 2 CASOS................. 100
ANEXO 9 - AVALIAO
DO
TRATAMENTO
DE
MELASMA
2.a
3.a
CONSULTAS......................................................................................... 103
ix
LISTA DE ABREVIATURAS
MAIS -
Mtodo de avaliao subjetiva de intensidade de melasma
UV -
Radiao ultravioleta
UVA -
Radiao ultravioleta A
UVB -
Radiao ultravioleta B
Alfa-MSH -
Hormnio alfa- estimulante de melancitos
ACTH -
Hormnio adrenocorticotrfico
POMC -
Pr- melanocortina
MC-1R -
Receptor de pr- melanocortina
LH -
Hormnio luteinizante
Nm -
Nanmetro
Mel-5 -
Anticorpo monoclonal especfico para deteco de TRP1
TRP1 -
Glicoprotena envolvida na sntese de melanina
DOPA -
Dihidroxifenilalanina
DEM -
Dose eritematosa mnima
FPS -
Fator de proteo solar
DHICA -
Dihidroxindol
AHAs -
Alfahidroxicidos
HSI -
Modelo de distino de cores( Matiz/Saturao/Intensidade)
RGB -
Modelo de distino de cores( Vermelho/Verde/Azul)
CCD -
Charged coupled device- chip composto por pixels presente nas

cmeras fotogrficas digitais
ANFARMAG - Associao Nacional de Farmcias Magistrais
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 -
PROFISSES INFORMADAS PELAS VOLUNTRIAS......................... 35
TABELA 2 -
TEMPO
DE
DURAO
DA
MANCHA,
SEGUNDO
AS
VOLUNTRIAS ...................................................................................... 36
TABELA 3 -
QUANTO
TEMPO
FOI
REALIZADO
TRATAMENTO,
SEGUNDO AS VOLUNTRIAS ............................................................. 36

TABELA 4 -
TEMPO DE TRATAMENTO, SEGUNDO AS VOLUNTRIAS ............... 36
TABELA 5 -
FATOR DE PROTEO SOLAR UTILIZADO, SEGUNDO AS

VOLUNTRIAS ...................................................................................... 37
TABELA 6 -
MELHORA DO MELASMA COM HIDROQUINONA OU PLACEBO ...... 53
TABELA 7 -
FOTOTIPO X MELHORA FOTOGRAFIA DIGITAL ................................ 55
TABELA 8 -
TEMPO DE MELASMA X MELHORA DA FOTOGRAFIA DIGITAL ....... 55
TABELA 9 -
HISTRIA
DE
TRATAMENTO
ANTERIOR
MELHORA
FOTOGRAFIA DIGITAL ......................................................................... 56

TABELA 10 - MELHORA MASI X MELHORA FOTOGRAFIA DIGITAL....................... 57
TABELA 11 - ANLISE OBSERVADOR PRINCIPAL APS 12M X MELHORA
TABELA 12 - AVALIAO OBSERVADOR PRINCIPAL NO MOMENTO DAS
CONSULTAS X MELHORA FOTOGRAFIA DIGITAL ............................ 58
TABELA 13 - AVALIAO
SUBJETIVA
DA
VOLUNTRIA
MELHORA

TABELA 14 - COEFICIENTE
DE
CONCORDNCIA
ENTRE
OS
OBSERVADORES EM RELAO AO CLAREAMENTO NA FASE

INICIAL ................................................................................................... 60
TABELA 15 - COEFICIENTE
DE
CONCORDNCIA
ENTRE
OS
OBSERVADORES EM RELAO AO CLAREAMENTO FASE

FINAL ..................................................................................................... 60
TABELA 16 - ANLISE HISTIPATOLGICA X ANLISE FOTOGRAFIA DIGITAL .... 61
xi
LISTA DE GRFICOS
GRFICO 1 - TIPOS DE MELASMA .......................................................................38

GRFICO 2 - INTENSIDADE DOS MELASMAS.....................................................38
GRFICO 3 - RESPOSTA QUESTO 1 ..............................................................39
GRFICO 14 - NDICE DE MASI...............................................................................50
GRFICO 15 - PIGMENTAO DA EPIDERME ......................................................51
GRFICO 16 - VARIAO DA INTENSIDADE DA LESO PELA FOTOGRAFIA
DIGITAL ............................................................................................52
GRFICO 17 - IDADE X MELHORA FOTOGRAFIA DIGITAL ..................................54
xii
RESUMO
INTRODUO - O melasma uma dermatose que causa aumento de pigmentao da

pele. Despigmentantes qumicos so efetivos tratamentos desta doena esttica.
Entretanto, h poucos
mtodos objetivos para avaliar a progresso da eficcia
teraputica dos produtos utilizados nesta dermatose e a maioria deles representa uma
demanda de tempo e de recursos financeiros que dificulta sua utilizao no cotidiano do
consultrio
dermatolgico.
Grande
parte
dos
procedimentos
disponveis
so
dependentes de anlise subjetiva do observador. OBJETIVOS - A finalidade deste

estudo foi o de desenvolver e avaliar um mtodo objetivo da progresso de
despigmentao do melasma utilizando-se fotografia digital e anlise computadorizada
das imagens. METODOLOGIA - Foram selecionadas 36 voluntrias, portadoras de
melasma facial em diversos graus, que se apresentaram ao Servio de Dermatologia do
Hospital Universitrio Evanglico de Curitiba. Estas consentiram participar de um
estudo randomizado, duplo-cego, cruzado. Aps coleta de dados clnicos e anlises de
intensidade das leses de melasma por parte do observador principal e das voluntrias,
foram obtidas fotografias da face e bipsia da leso. Em um primeiro momento uma
parte do grupo recebeu hidroquinona e protetor solar e o outro grupo recebeu placebo e
protetor solar. Aps 60 dias, as voluntrias foram submetidas novamente s avaliaes
realizadas no incio do estudo e os grupos tiveram seu tratamento alternado.
Finalmente, em 120 dias as pacientes foram novamente avaliadas conforme os critrios
iniciais. As fotografias digitais dos dois estgios foram analisadas pelo programa Adobe
Photoshop 6.0 e seus resultados foram comparados s anlises subjetivas, inclusive ao
MASI, e anlise histopatolgica. RESULTADOS - As imagens obtidas permitiram a
determinao objetiva do nvel de clareamento da leso. Alm disso, a avaliao
fotogrfica
apresentou
concordncia
significativa
com
uso
da
teraputica
despigmentante, mostrando melhora de 77,78% dos casos tratados com hidroquinona,

significativamente maior que o placebo (p=0,0132). Entretanto, as anlises subjetivas
mostraram dificuldade em determinar a progresso da melhora da leso, com uma
tendncia importante do avaliador e das voluntrias de considerarem melhora em
98,61% e 95,83% dos casos, respectivamente, sendo que em cerca de 30% destes
casos esta melhora no foi detectada pela anlise da fotografia digital. CONCLUSO A fotografia digital aliada anlise computadorizada foi uma ferramenta til para a
avaliao objetiva da evoluo teraputica do melasma tratado com hidroquinona, sem
xiii
interferncia da subjetividade e do desejo de melhora do observador e das prprias

voluntrias.
Palavras-chave: Melasma, Terapia, Tratamento, Avaliao, Fotografia, Digital.
xiv
ABSTRACT
Melasma
is
dermatosis
that
increases
the
skin
pigmentation.
Chemical
despigmentantes are effective treatments for this esthetic disease. However, there arent
objective methods to evaluate the development of the therapeutic efficacy of the
products used in this dermatoses. The available procedures depend on a subtle
analyses from the observer. The goals of this study was developing and evaluating an
objective method of the development of the melasma dipgmentation by using digital
pictures and computerized analyses of the images. 36 volunteers, having facial
melasma in an array of degrees, were selected. They presented themselves to the
dermatology service at Hospital Universitario Evangelico de Curitiba. These volunteers
agreed in participating in a randomized, cross, double-blind clinical study. After clinical
data were collected, and the analyses of the intensity were made by the principal
observer and the volunteers, pictures of the face and biopsy of the lesion were obtained.
In a first moment, part of the group received hydroquinone and sunscreen, whereas the
other group received placebo and sunscreen. 60 days later, the volunteers were again
submitted to the evaluations done at the beginning of the study, and the groups had
their treatment exchanged. Finally, after 120 days, the patients were evaluated one
more time according to the initial criteria. The digital pictures from both levels of the
program were analyzed by the Adobe Photoshop 6.0 software, and the results were
compared to the subtle analyses, including to MASI and to the histopathological analisis.
The images obtained allowed an objective analisis of the level of the lesion enlightment.
Besides, the analisis was found to be up to par with the use of the despigmentante
therapeutics. Nonetheless, the subtle analyses showed some difficulty in determining
the development of betterment, and suffered significant influence from the evaluator and
the volunteers. Digital imagery combined with computerized analyses was a useful tool
to the objective evaluation of the hydroquinone MELASMA treatment without
interference of the subjectivity, and of the desire of betterment from the observer and the
volunteers themselves.
Key words: MELASMA, Therapy, Evaluation, Picture, Digital.
xv
INTRODUO
1.1
MELASMA
1.1.1 Observaes Gerais
Melasma uma hipermelanose adquirida que ocorre simetricamente em reas

do corpo expostas ao sol. As leses so irregulares e variam de mculas castanhas
claras a acinzentadas e castanho-escuras (KAUH e ZACHIAN, 1999). A palavra
melasma deriva do grego melas, que significa negro (GUEVARA e PANDYA, 2003). O
termo cloasma, que vem do grego cloazian (que significa estar verde) tambm
usado para designar melasma (VICTOR et al., 2004). O local mais acometido a face,
principalmente fronte, tmporas, regio malar e supralabial (CAYCE, McMICHAEL et
al., 2004), mas pescoo e antebraos tambm so localizaes de melasma (O'BRIEN
et al. 1999; VARMA e ROBERTS, 1999). Essas leses podem ser desfigurantes, de
modo a afetar o bem-estar emocional do paciente, contribuindo para um decrscimo em
seu convvio social, na produtividade no trabalho ou na escola e reduzindo sua autoestima (BALKRISHNAN et al., 2003; BALKRISHNAN et al., 2006).
1.1.2 Epidemiologia
O melasma pode aparecer em ambos os gneros, porm com uma incidncia

maior em mulheres (KAUH e ZACHIAN, 1999), que constituem 90% dos casos
(VAZQUEZ et al., 1988; HADDAD et al., 2003), principalmente em idade reprodutiva
(TAYLOR et al., 2003).
Essa hipermelanose acomete qualquer etnia, mas uma freqncia maior
encontrada em hispnicas, asiticas e caribenhas (HALDER e NOOTHETI, 2003),
mulheres de origem indo-chinesa (GUEVARA e PANDYA 2003; CAYCE et al., 2004) e em
homens e mulheres etopes e afro-americanos (HALDER e NOOTHETI, 2003). H
prevalncia em raas de pele mais pigmentada (KELLY, 1997), principalmente com
fototipos IV-VI (Anexo 1), que vivem em reas com intensa radiao ultravioleta (UV)
(ESPINAL-PEREZ et al., 2004).
1.1.3 Etiologia
Dentre os inmeros fatores etiolgicos associados ao melasma, a exposio

solar parece ser o mais importante. Seu papel como principal indutor de melasma
evidenciado pela presena da leso exclusivamente em reas fotoexpostas (GUEVARA
e PANDYA, 2003). Alm disso, um estudo realizado por Sanchez et al. (KAUH e
ZACHIAN, 1999), feito em pacientes de Porto Rico, mostra que a leso surge na maioria
das vezes durante o vero e fica menos evidente durante o inverno. Nesse mesmo
estudo, as pacientes notaram que a exposio solar exacerba a mancha e que h
recorrncia da leso aps tratamento com despigmentantes tpicos se houver
exposio ao sol (KAUH e ZACHIAN, 1999).
Com relao aos efeitos da radiao UV, h um aumento da elastose solar na
pele lesada se comparada pele normal, acentuando a importncia da exposio solar
na patognese do melasma. Ademais, h uma elevao de tirosinase e de mRNA TRP1, que tm sido encontrados in vivo em bipsias de pele normal cinco dias aps
exposio radiao ultravioleta B (BAUER et al., 2005).
A radiao ultravioleta B tambm conhecida por aumentar a sntese de
hormnio alfa-estimulante de melancitos (alfa-MSH) e adrenocorticotrpico (ACTH),
que so dois peptdeos derivados da pr-melacortina (POMC). Esses peptdeos, ligados
ao receptor de melanocortina-1 (MC-1R), induzem a formao de AMPc. Esse processo
leva proliferao de melancitos e a um crescimento da produo de melanina por via
de estmulo da atividade da tirosinase. A pele lesada tem uma intensidade
significativamente maior de alfa-MSH, quando comparada pele normal (BAUER et al.,
2005).
Com relao aos fatores endocrinolgicos, em um estudo que compara nove
mulheres com melasma idioptico a outras com controles normais, aquelas com
melasma mostraram aumento dos nveis de LH e diminuio de estradiol srico, que
foram estatisticamente significantes em relao s mulheres sem leso, refletindo

possivelmente uma disfuno ovariana discreta (HADDAD et al., 2003).
Um estudo similar feito com 15 homens com melasma idioptico mostrou um
crescimento estatisticamente significante de LH e reduo de testosterona, quando
comparados queles com controles normais, sugerindo resistncia testicular (HADDAD
et al., 2003).
Outros fatores incluem influncia gentica, gestao, uso de contraceptivos
orais, alguns cosmticos, disfunes tireoideanas e certas medicaes, principalmente
anticonvulsivantes e drogas fotossensibilizantes (STULBERG et al., 2003). Em algumas
mulheres o melasma pode ser mais visvel no perodo pr-mestrual (BURNS, 2004).
Tratamentos base de estrognio e progesterona (KAUH e ZACHIAN, 1999;
FOLDES, 1988) disfunes hepticas, fatores psicossomticos, parasitoses e outros
distrbios sistmicos (GUEVARA e PANDYA, 2003) tambm so citados como causas de

melasma. Entretanto, a maioria dos casos em homens e cerca de um tero da
ocorrncia em mulheres idioptica (CAYCE et al., 2004). A baixa freqncia de
melasma em mulheres menopausadas em uso de reposio hormonal com estrgenos
sugere que o estrognio isolado no agente causador dessa dermatose; porm, foi
observado melasma em mulheres menopausadas, que no o haviam tido nas suas
gestaes, quando foram submetidas combinao de estrgenos e progestgenos
como repositores hormonais (fitz-33).
1.1.4 Clnica
O diagnstico do melasma essencialmente derivado de anlise clnica e em

geral no apresenta dificuldades (SAMPAIO, 1998). A localizao da pigmentao um
elemento importante para distingui-lo de outras dermatoses hiperpigmentadas
(ALCHORNE e CESTARI, 2001). Na diagnose diferencial deve-se pensar na
melanodermia de contato, facilmente afastada pela localizao e carter evolutivo.
Tambm se pode levar em conta a melanodermia txica, incluindo a melanose de Rhiel,
que difusa e ocorre em reas de maior contato, como as regies frontal e malar,
atingindo com freqncia a regio retroauricular e o pescoo (SAMPAIO, 1998). Podem

ser considerados ainda como diagnsticos diferenciais de melasma a doena de
Addison,
fotossensibilidade
induzida
por
drogas,
lupus
eritematoso
discide,
mastocitose, poiquilodermia de Civatte, lquen plano actnico e morfa linear (PEREZBERNAL et al., 2000; MONTEMARANO, 2003).
H trs padres clnicos de melasma, baseados no exame fsico da paciente:

centro-facial, malar e mandibular (BALKRISHNAN et al., 2003). O padro centro-facial
envolve regio malar, nariz, regio supralabial, fronte e queixo. O padro malar
compreende a regio malar e o nariz, e o envolvimento do ramo da mandbula
chamado padro mandibular (KAUH e ZACHIAN, 1999). Tem sido relatado que o padro
clnico no tem correlao com idade e fatores etiolgicos. Ademais, esses padres
no so diferentes quando examinados com a lmpada de Wood ou por anlise
histopatolgica (KAUH e ZACHIAN, 1999; MANDRY PAGAN e SANCHEZ, 2000).
Com relao intensidade do melasma, esta pode ser avaliada pelo ndice de
rea e gravidade do Melasma (MASI). Para isso, divide-se a face em quatro reas:
fronte, regio malar direita, regio malar esquerda e mento, correspondendo,
respectivamente, a 30%, 30%, 30% e 10% do total da face. A gravidade do melasma
em cada uma dessas quatro regies feita baseando-se em trs variveis: (A)
Porcentagem de rea total envolvida, (D) Escurecimento e (H) Homogeneidade. Uma
escala numrica de comparao aplicada para cada varivel, e para obter-se o MASI
somam-se o grau de gravidade de escurecimento e a homogeneidade, e multiplicam-se
pelo valor das reas envolvidas e pelas porcentagens das quatro reas faciais. O MASI
total a soma de todos esses valores:
MASI = fronte 0,3 (D+H)A + malar D 0,3 (D+H)A + malar E 0,3 (D+H)A + mento 0,1
(D+H) A (MANALOTO e ALSTER, 1999) (Anexo 2)
O melasma um processo crnico exacerbado pela luz solar e por fontes

artificiais de luz ultravioleta A e B. Mulheres multparas relatam diferentes graus de
melasma durante as diversas gestaes. Com freqncia o melasma resolve-se
lentamente aps o parto ou com a descontinuao do uso de contraceptivos. Casos
recorrentes ou resistentes ocorrem comumente, e so regra se no forem tomadas

precaues quanto proteo solar (SANTOS, 2000).
1.1.5 Exames Laboratoriais
1.1.5.1 Luz de Wood
A luz de Wood produzida pela lmpada de Wood, que possui um arco de

mercrio emissor de radiaes ultravioleta. O vidro de silicato de brio, com 9% de
xido de nquel, que deixa passar unicamente radiaes de 340-450nm, similares s
emitidas pelas lmpadas fluorescentes tipo luz negra. O exame deve ser feito em local
escuro, para verificao da fluorescncia. A luz de Wood foi inicialmente empregada
para diagnose e controle das tinhas, mas atualmente tem uso mais amplo, sendo
importante ferramenta no diagnstico de vitiligo, eritrasma, ptirase versicolor, porfirias e
infeces por pseudomonas aeruginosas. No melasma, a luz de Wood permite avaliar a
profundidade da localizao da melanina (SAMPAIO, 1998; VOGELEY, 2002).
1.1.5.2 Histopatologia e classificao histolgica
A patognese do melasma ainda desconhecida, entretanto a pele com

melasma marcadamente diferente quando comparada pele normal. Em um estudo
realizado com 56 pacientes coreanas, foram realizadas bipsias da pele com melasma
e da pele normal adjacente e anlises imuno-histoqumicas para melancitos e
microscopia eletrnica (KANG et al., 2002). Em relao pele normal, a pele com
melasma mostrou um aumento de melanina em todas as camadas da epiderme e da
derme, dependendo do padro histolgico do melasma (PONZIO, 1995; LEE et al.,
2001). Alm disso, o nmero de melancitos era maior, e os processos dendrticos dos
melancitos continham quantidade aumentada de melanossomas estgio IV, quando
comparados com a pele normal. Os melanossomas estgio IV so o ltimo estgio do
processo de maturao dos melanossomas, e apenas os estgios III e IV destes so
capazes de sintetizar melanina. O aumento dos melanossomas foi acompanhado do

achado de mais organelas nos melancitos da leso de melasma, com maior nmero
de mitocndrias, complexos de Golgi, retculos endoplasmticos e dendritos, sugerindo
uma maior capacidade produtiva dessas clulas (VICTOR et al., 2004).
Outro achado foi a elevao da quantidade de melanossomos agrupados na
membrana de queratincitos da pele lesional, e eram mais densos, quando comparados
aos queratincitos da pele normal. Assim, somando-se a um aumento da sntese de
melanossomas nos melancitos, parece haver um incremento da transferncia dos
melanossomas aos queratincitos (VICTOR et al., 2004).
O melasma dividido em quatro padres histolgicos: epidrmico, drmico,
misto e indeterminado (CAYCE et al., 2004). O tipo epidrmico consiste em deposio
de melanina nas camadas basal e suprabasal da epiderme, algumas vezes ocorrendo
em todas as camadas da epiderme (KANG et al., 2002). Ao exame com luz de Wood, a
leso fica mais evidente nesse padro histolgico. As leses costumam ser de cor
castanho-claro luz ambiente (CAYCE et al., 2004). O tipo drmico envolve as dermes
superficial e mdia. Macrfagos carregados de melanina perivasculares so
encontrados (KANG et al., 2002). No h aumento do contraste de cor luz de Wood, e
luz ambiente essas leses aparecem como manchas cinzas plidas ou azuladas
(STULBERG et al., 2003). A deposio de melanina tanto na epiderme quanto na derme
constitui o padro misto (KANG et al., 2002). Ao exame com a luz de Wood, ocorre
evidncia da mancha em algumas reas e em outras no. luz ambiente esse padro
usualmente aparece como um marrom profundo ou escuro (CAYCE et al., 2004). O
quarto tipo encontrado em pacientes de pele negra (fototipos V-VI), e luz ambiente
as leses so cinza-plido e podem ser difceis de reconhecer. Essas manchas no so
aparentes luz de Wood, e histologicamente a melanina deposita-se principalmente na
derme (CAYCE et al., 2004), mas pode ter o mesmo padro histolgico do tipo misto
(KANG et al., 2002; PONZIO, 1995).
1.1.5.3 Imuno-histoqumica
H importantes diferenas entre a pele lesada e normal pela imunohistoqumica. O Mel-5 um anticorpo monoclonal especfico para deteco da protena
relacionada tirosinase (TRP-1). A TRP-1 uma glicoprotena de 75-kDa envolvida na
sntese da eumelanina. conhecida por ajudar a manter a estabilidade da ultraestruturados melanossomas, alm de modular a atividade enzimtica da tirosinase,
afetar a sntese e causar morte celular. Foi encontrado aumento da intensidade de
colorao na pele lesada quando o Mel-5 foi aplicado em amostras de tecido, sugerindo
aumento da expresso de TRP-1 (VICTOR et al., 2004).
1.1.5.4 Microscopia eletrnica
A eletromicroscopia das leses de melasma mostra um crescimento importante

da atividade nas cisternas e vesculas do complexo de Golgi dos melancitos quando
incubados em uma soluo de DOPA, sugerindo aumento dos nveis de tirosinase, o
que no ocorre na pele normal (SANCHEZ et al., 1981).
1.1.6 Tratamento
Os objetivos principais do tratamento do melasma so os de retardar a

proliferao de melancitos, inibir a formao de melanossomas e promover a
degradao dos melanossomas (HADDAD et al., 2003). O sucesso do tratamento do
melasma tem envolvido tradicionalmente a trade proteo solar, clareadores e tempo
(BALKRISHNAN et al., 2003).
Como a luz solar um importante fator etiolgico de melasma, evitar a
exposio ao sol e fazer uso de proteo solar so elementos cruciais no seu
tratamento. Os bloqueadores solares ajudam a proteger a pele das radiaes UVA, UVB
e da luz visvel, que podem induzir a hiperpigmentao. necessrio seu uso dirio,
especialmente dos bloqueadores que contm xido de zinco e dixido de titnio, que
tm se mostrado mais efetivos que outros protetores solares (BALKRISHNAN et al.,

2003; MONTEMARANO, 2003).
Outros fatores desencadeantes devem ser afastados, como o uso de
contraceptivos, medicamentos fotossensibilizantes e disfunes tireoideanas. Durante a
gestao, deve-se evitar a exposio da face ao sol e fazer uso constante de protetor
solar, j que se trata de um fator desencadeante muito freqente de melasma (ABARCA
et al., 1987). H uma resposta bem diferente ao tratamento do melasma epidrmico em
relao ao drmico, sendo o drmico de melhora lenta e muitas vezes frustrante
(CAYCE et al., 2004).
1.1.6.1 Fotoproteo
As radiaes ultravioleta A e B penetram na pele com intensidade proporcional

ao comprimento de onda. Ao contato com as diferentes estruturas da pele, essas
radiaes podem ser absorvidas, refletidas e dispersadas. As funes de absoro,
reflexo e disperso das radiaes solares representam uma fotoproteo natural da
pele contra os efeitos nocivos dessas radiaes, sobretudo as ultravioletas. No entanto,
esta fotoproteo natural, dependendo de uma srie de variantes, no suficiente na
sua ao de proteger a pele dos danos da radiao. Dessa forma, o indivduo pode
necessitar de uma fotoproteo complementar. Os fotoprotetores ou filtros solares,
quando colocados sobre a superfcie cutnea, atuam do mesmo modo que a
fotoproteo natural da pele: absorvem, refletem e dispersam as radiaes solares. De
acordo com essas funes, existem dois tipos bsicos de filtros solares: os filtros
qumicos, que absorvem as radiaes, e os filtros fsicos, que atuam como uma barreira
fsica, refletindo e dispersando as radiaes. Numerosos produtos associam
fotoprotetores qumicos aos fsicos (VAZQUEZ e SANCHEZ, 1983; SAMPAIO, 1998).
Os filtros solares fsicos so qumica e biologicamente inertes, no provocam
reaes de sensibilidade e atuam como uma barreira fsica para as radiaes
ultravioletas A e B, tendo em vista que refletem e dispersam radiaes de 290 a 400nm.
As principais substncias usadas nesses filtros so o dixido de titnio e o xido de
zinco. No fotoprotetor qumico devem ser considerados diversos fatores, como

fotoestabilidade, hidrossolubilidade, durabilidade de ao, potencial de sensibilizao,
espectro de fotoproteo e capacidade fotoprotetora (MOLONEY, 2002). A capacidade
de proteo avaliada pelo ndice de proteo (IP), representado pela relao que
existe entre a dose de radiao responsvel por um determinado efeito sobre a pele
coberta por fotoprotetor e a dose responsvel pelo mesmo efeito na pele no protegida
(SAMPAIO, 1998) (PANDYA e GUEVARA, 2000). O IP de UVB fornecido pela dose
eritematosa mnima (DEM). Esse ndice de proteo chamado fator de proteo solar
(FPS), que especifica todos os fotoprotetores. Limita-se, no entanto, a indicar a proteo
dada radiao UVB, visto que essas radiaes so as responsveis pelo eritema. O
ndice de UVA medido por dois mtodos: o fototxico, que se baseia no eritema
provocado pelo UVA aps o uso de fotossensibilizante, e o mtodo fotoxidativo, no qual
se observa a pigmentao imediata, que ocorre aps a exposio ao UVA
(SCHERSCHUN, 2001). Costuma-se dividir os fotoprotetores qumicos em cinco grupos,
com seus respectivos derivados: aminobenzoatos, salicilatos, cinamatos, benzofenonas

e dibenzoilmetanos. O uso regular de filtros solares tem sido defendido por diversos
setores da medicina com o objetivo de proteger a populao contra os danos
produzidos na pele pelas radiaes UV provenientes da exposio solar. importante a
recomendao de um filtro cujo espectro de absoro seja extensivo s radiaes UVA
e UVB no tratamento e na preveno do melasma (SANTOS, 2000; MONTEMARANO,
2003).
1.1.6.2 Agentes despigmentantes
Agentes despigmentantes so prescritos comumente para o tratamento de

melasma. necessrio um entendimento bsico da cadeia de pigmentao para
melhor compreender o modo de ao dos diversos agentes clareadores.
A pigmentao da pele origina-se de uma srie de reaes oxidativas
envolvendo o aminocido tirosina em presena da enzima tirosinase. Essa enzima
converte a tirosina em dihidroxifenilalanina (DOPA) e, ento, em dopaquinona.
10
Subseqentemente, a dopaquinona convertida em dopacromo, por auto-oxidao, e

finalmente em dihidroxindol ou cido 2-carboxlico dihidroxindol (DHICA) para formar
eumelanina (pigmento marrom-enegrecido). Na presena de cistena ou glutation, a
dopaquinona convertida em DOPA cisteinil ou DOPA glutation. Na seqncia,
formado um pigmento amarelo-avermelhado, a feomelanina (TABIBIAN, 2001) (Anexo
3).
Os agentes clareadores podem ser compostos fenlicos ou no-fenlicos
(GRIMES et al., 2005).
1.1.6.2.1 Fenlicos
Hidroquinona
A hidroquinona o agente clareador tpico mais efetivo, sendo considerada
padroouro para tratamento de melasma, com resultados moderados em 80% dos
pacientes (HADDAD et al., 2003). Relatos de eficcia variam de 64% a 88% (CAYCE et
al., 2004). A hidroquinona capaz de inibir a tirosinase e, conseqentemente, a
converso de dopa em melanina (ESPINAL-PEREZ et al., 2004). Causa inibio
reversvel do metabolismo celular, por afetar a sntese de DNA e RNA. Os efeitos
citotxicos da hidroquinona no so limitados aos melancitos, porm a dose
necessria para inibir o metabolismo celular muito maior para as clulas no
melanocticas do que para os melancitos. Assim, a hidroquinona pode ser considerada
um agente citotxico potente para melancitos com uma relativa alta citotoxicidade
melancito-especfica (TABIBIAN, 2001; HADDAD et al., 2003).
A aplicao tpica de hidroquinona de 2-4% pode ser utilizada, porm o padroouro a hidroquinona a 4% (HADDAD et al., 2003). Concentraes mais elevadas
podem ser utilizadas, e alguns autores sugerem o uso de hidroquinona a 2% como
terapia de manuteno, aps o uso inicial de concentraes mais elevadas. A melhora
da mancha com a monoterapia com hidroquinona comea a aparecer depois de quatro
a seis semanas do incio do tratamento (TABIBIAN, 2001). O tempo prolongado para
11
uma melhora satisfatria do melasma, em torno de seis meses, frustrante para o

paciente e seu mdico assistente (CAYCE et al., 2004).
Os efeitos colaterais potenciais da hidroquinona incluem dermatite de contato
irritante e alrgica, descolorao ungueal, hipo ou hiperpigmentao ps-inflamatria da
face, pescoo, dorso e superfcie extensora das extremidades (CAYCE et al., 2004).
Alm disso, podem surgir telangiectasias, atrofia epidrmica, leses acneiformes e, em
casos extremos, reaes anafilticas sistmicas (HADDAD et al., 2003). Pode aparecer
um tipo de despigmentao focal denominada leucodermia em confete, devido
destruio definitiva dos melancitos (PEREZ-BERNAL et al., 2000).
Embora seja incomum, pode ocorrer ocronose, que consiste uma pigmentao
acinzentada permanente e reticulada da rea tratada, principalmente aps o uso
prolongado de altas concentraes da hidroquinona (CAYCE et al., 2004). Os fototipos
mais suscetveis a complicaes so os tipos V e VI de Fitzpatrick (TABIBIAN, 2001). H
relatos de uma epidemia de ocronose exgena na frica do Sul pelo uso da
hidroquinona. Assim sendo, acredita-se que sua utilizao deva ser interrompida se no
ocorrer melhora em quatro a seis meses de tratamento. O tratamento da ocronose
exgena muito difcil, ocorrendo melhora lenta aps a descontinuao do uso da
hidroquinona (CAYCE et al., 2004). Pode responder ao uso de corticosterides tpicos e
peelings qumicos (TABIBIAN, 2001).
A hidroquinona tem sido reportada como indutora de mutaes em Salmonella
e nas clulas V79 de hamsteres chineses, e devido a esse potencial mutagnico foi
banida da Europa como agente despigmentante (TABIBIAN, 2001).
O uso em gestantes est contra-indicado por no existirem at o momento
estudos em seres humanos comprovando sua segurana durante a gravidez (HADDAD
et al., 2003).
Pode ser usada em monoterapia ou associada a outros agentes tpicos que
potencializam sua ao, como a tretinona e o cido gliclico (NANDA et al., 2004).
12
QUADRO 1 - DADOS TCNICOS DA HIDROQUINONA

Nome do agente
Hidroquinona
Nome alternativo
Dihidroxibenzeno
Nmero CAS
123-31-9
Frmula
C6-H6-O2
Sinnimos
p-Benzenediol; 1,4-Benzenediol; Dihidroxibenzeno; 1,4Dihidroxibenzeno; Quinol
Categoria
Fenis
Descrio
Cristais acinzentados, acastanhados ou incolores
Usos
Usada na produo de fotografias em preto e branco, como estabilizante

em tintas e leos, intermedirio qumico, medicao tpica e como
inibidor da polimerizao do acetato de vinil e acrlico
Comentrios
Trabalhadores expostos a altas concentraes desenvolvem lceras

crneas. Animais expostos a doses letais desenvolvem convulses e
metahemoglobinemia. Pode causar leucodermia. Alergia de contato
relatada em indivduos que trabalham com fotografia, raios X,
microfilmes e em tcnicos dentais
Efeitos colaterais
Methemoglobinemia secundria
Eczema de contato
Ocronose leucodermia
FONTE: Montemarano (2003)
cido gliclico
O
cido
gliclico
pertence
uma
classe
de
cidos
denominados
alfahidroxicidos (AHAs) e o mais utilizado em formulaes cosmticas, pelo fato de

sua molcula ser de tamanho pequeno e ter maior poder de penetrao em relao aos
outros AHAs (COLEMAN e BRODY, 2003). Alm da concentrao utilizada, importante
considerar o valor de pH da preparao, podendo variar de dois a quatro, e quanto
menor seu valor (mais cido), maior sua ao esfoliante e seu poder irritante na pele (o
valor de pH 3,5 o ideal para uma boa esfoliao) (VELASCO, 2004; HURLEY et al.,
2002).
Exerce seu efeito por adelgaar o estrato crneo, dispersar a melanina da
camada basal, estimular a epidermlise e aumentar a sntese de colgeno na derme.
Facilita a penetrao de outros princpios ativos que so muito utilizados nos
cosmticos junto ao cido gliclico (GARCIA e FULTON, 1996; VELASCO, 2004).
13
Seu uso tem sido associado hidroquinona para tentar elevar a eficcia do
tratamento (GUEVARA e PANDYA, 2003). Ao longo do tratamento, importante o uso de
filtro solar durante o dia, para maior proteo da pele (VELASCO, 2004).
cido kjico
O cido kjico tambm tem sido associado hidroquinona. um cido
produzido pelo fungo Aspergilline Oryzae e age como um inibidor da atividade
catecolase da tirosinase, enzima essencial na sntese da melanina. Esse cido
consumido na dieta dos japoneses, que acreditam em seus benefcios sade. H um
aumento na fagocitose dos neutrfilos e na proliferao dos linfcitos. Melancitos
tratados com cido kjico tornam-se no dendrticos, com um decrscimo de seu
contedo de melanina. Alm disso, esse despigmentante varre radicais livres liberados
em excesso (TABIBIAN, 2001).
No to efetivo, mas pode ser aplicado como alternativa se os agentes de
primeira linha no forem tolerados. usado em concentraes que variam entre 1% e
4%. Apesar de seu poder clareador, tem sido referido como responsvel por um alto
ndice de sensibilizao e causa dermatite de contato por irritao (CAYCE et al., 2004).
Em um estudo comparando cido gliclico e kjico combinados com a
associao de cido gliclico e hidroquinona, no houve diferena estatstica de
eficcia entre o cido kjico e a hidroquinona, porm a frmula com cido kjico
mostrou-se mais irritativa (TABIBIAN, 2001).
1.1.6.2.2 No-fenlicos
cido azelaico
O cido azelaico um cido di-carboxlico saturado, originalmente isolado do
fungo Ptirosporum ovale, que age como um inibidor reversvel da tirosinase e da
respirao mitocondrial, inibindo a sntese de DNA nos melancitos (NAZZARO-PORRO,
1987). Seu modo de ao por inibio potente da tireodoxina-redutase, uma enzima
envolvida na ativao da oxidoredutase mitocondrial e na sntese de DNA. Tem um
14
efeito antitirosinase moderado, alm de ter ao antiproliferativa e efeito citotxico para

melancitos (BREATHNACH, 1996; CHUN et al., 2004; FITTON e GOA, 1991).
Comparaes de cido azelaico com hidroquinona a 2% revelam superioridade
do cido azelaico, mas este no tem diferena significativa se comparado
hidroquinona a 4% (BALINA e GRAUPE, 1991). Em outro estudo, a associao de cido
azelaico com tretinona provou ser superior ao uso da hidroquinona e do cido azelaico
isoladamente.
O cido azelaico geralmente prescrito em creme a uma concentrao de 20%
e tem menor probabilidade de clarear a pele normal do que a hidroquinona. Pode ser
usado combinado ao cido gliclico (15%), e a eficcia dessa associao tem sido
comparada da hidroquinona 4% em pacientes de pele escura, com um discreto
aumento da irritao local (TABIBIAN, 2001).
Podem ocorrer prurido, eritema moderado e queimao (CAYCE et al., 2004).
Tretinona
Tem sido relatada a eficcia da tretinona tpica 0,05% a 0,1% como
monoterapia para hiperpigmentao ps-inflamatria e melasma (STRATIGOS e
KATSAMBAS, 2004).
O mecanismo de ao da tretinona na reduo da melanina ainda no est

bem claro. Entretanto, conhecida por: a) inibir a induo de tirosinase, fator de
converso da dopa e melanognese; b) reduzir coesividade dos queratincitos,
promover descamao das clulas (aumento do turnover celular) e aumentar a
permeabilidade cutnea; c) por provavelmente bloquear o transporte de melanina para
o queratincito e deixar o melancito relativamente intacto (VICTOR et al., 2004;
LEENUTAPHONG et al., 1999).
A tretinona foi utilizada como monoterapia em um estudo com 38 pacientes

afro-americanos com melasma, e houve melhora de 68-73% da mancha. Em 88% dos
pacientes foram observados eritema e descamao moderados. Pode ser utilizada sob
a forma de peeling com resultados satisfatrios (CUCE et al., 2001).
15
Podem ocorrer efeitos adversos, como eritema, descamao e possvel

hiperpigmentao ps-inflamatria. Pacientes de pele escura que desenvolvem
dermatite
pelo
uso
da
tretinona
tm
maior
probabilidade
de
desenvolver
hiperpigmentao ps-inflamatria (STRATIGOS e KATSAMBAS, 2004).
Corticosterides tpicos
Os corticosterides so as medicaes anti- inflamatrias tpicas mais efetivas
e potentes, sendo a teraputica de eleio ampla para afeces dermatolgicas, desde
inflamatrias, como eczemas, at hiperplsicas, como psorase, e mesmo infiltrativas,
como a sarcoidose (SAMPAIO, 1998).
No melasma, os corticosterides tpicos tm sido usados associados a outros
agentes despigmentantes, com o intuito de diminuir a irritabilidade dos mesmos e
acelerar o clareamento da mancha. Estudos mostram que a associao de
corticosterides tpicos a retinides tpicos diminui a probabilidade de induo de uma
atrofia por esterides (TAYLOR et al., 2003). Diversos tipos de corticosterides tm sido
usados nessas associaes, mas os mais freqentemente encontrados so acetonido
de fluoncinolona, hidrocortisona e dexametasona (SAMPAIO, 1998; TAYLOR et al.,
2003).
Outros agentes despigmentantes

Existem inmeras substncias descritas como clareadoras, e so usadas com
menor
freqncia,
supracitados,
geralmente
algumas
associadas
delas
com
mostram-se
os
agentes
bastante
despigmentantes
eficazes
em
estudos
experimentais. Esto entre essas substncias o arbutin, a vitamina C, o aqua-licorice, o

N-acetil-4-s-cisteaminofenol, e outras que so lanadas ao comrcio regularmente e,
divulgadas, pela indstria e principalmente por farmcias de manipulao (TABIBIAN,
2001).
16
1.1.6.3 Terapia combinada
Como mltiplas monoterapias tm se mostrado ineficazes no tratamento do

melasma, terapias combinadas surgem como uma boa alternativa. A politerapia mais
conhecida a associao de hidroquinona, tretinona e um corticosteride,
desenvolvida inicialmente pelo Dr. Albert Kligman (GUEVARA e PANDYA 2001; VICTOR
et al., 2004). H um estudo feito com um creme hidroflico contendo tretinona 0,05%,
hidroquinona 5% e fluoncinolona 0,01% comparando-o s associaes tretinona +
hidroquinona e tretinona + fluoncinolona, nas mesmas concentraes, que mostra uma
reduo de 70% das manchas com a primeira frmula, contra 30% com as demais. Os
efeitos colaterais para os trs grupos foram eritema, descamao e ardncia (TOROK et
al., 2005). Pesquisas para avaliar a segurana dessa associao tm sido realizadas e
um estudo envolvendo 400 pacientes mostrou que a mesma permanece segura mesmo
aps 6 e 12 meses de uso (CAYCE et al., 2004).
Outras alternativas so associaes como hidroquinona 4% com cido gliclico
10%, antioxidantes e protetor solar, que se mostraram efetivas em um estudo realizado
com 39 mulheres (GUEVARA e PANDYA, 2003).
1.1.6.4 Peelings qumicos
Peelings de profundidade superficial e mdia com cido tricloroactico (ATA ou

TCA), cido gliclico e cido saliclico beneficiam muitos pacientes (COTELLESSA et al.,
1999). A associao de peeling de cido gliclico ao uso da frmula de Kligman

mostrou-se mais efetiva do que o uso isolado da frmula, segundo um estudo realizado
por Sarkar et al. (JAVAHERI et al., 2001; CAYCE et al., 2004). Peelings seriados base
de tretinona de 1% a 5% mostraram bons resultados clnicos no melasma (CUCE et al.,
2001). Entretanto, peelings devem ser utilizados com muito cuidado em pacientes
morenas, pelo risco de hiperpigmentao ps-infamatria (CHUN et al., 2004). O
surgimento de hipo e hiperpigmentao ps-inflamatria, quelides e cicatrizes diminuiu
o uso de peelings mais profundos, especialmente em pacientes de pele escura
17
(PANDYA e GUEVARA, 2000). Outros efeitos colaterais possveis incluem atrofia,

infeces virais e bacterianas, telangiectasias e dilatao dos poros (MOY et al., 1993;
KUNACHAK et al., 2001).
1.1.6.5 Laser
Tratamento com diversos lasers, incluindo er:YAG, Q-switched ruby, dye

(510nm), argnio e neodymium (Nd) YAG laser tm sido realizados, mas demonstram
sucesso limitado ou mesmo nenhum efeito para o melasma. O er:YAG revelou alguma
melhora, porm com significante hiperpigmentao ps-inflamatria aps seis meses de
tratamento. Complicaes incluem atrofia, cicatriz hipertrfica, hipo e hiperpigmentao
(FITZPATRICK et al., 1993; CAYCE et al., 2004).
Um estudo realizado por Manaloto et al. mostrou que o YAG laser efetivamente
melhora o melasma, porm o surgimento de hiperpigmentao ps-inflamatria
necessita de interveno rpida e persistente. O uso desse laser est indicado apenas
em casos de melasma refratrio (MANALOTO e ALSTER, 1999).
A aplicao de Q-switched ruby laser (QSRL) pode clarear pelo menos
temporariamente o melasma, porm, devido maior quantidade de melanina nos
macrfagos da derme dos pacientes de pele escura, o seu uso nesses pacientes deve
ser feito com muita cautela (LEE et al., 2002; RUSCIANI et al., 2005).
1.2 MTODOS DE AVALIAO OBJETIVA DO MELASMA
1.2.1 Anlise Fotogrfica
1.2.2 Anlise Fotogrfica
Muitos estudos clnicos tm sido realizados para avaliao de reas

hiperpigmentadas de pele, mas se baseiam em parmetros visuais ou histopatolgicos.
H muito poucos mtodos objetivos e quantitativos de avaliao do grau de
18
hiperpigmentao de manchas faciais (MIYAMOTO, 2002). A combinao de

documentao fotogrfica seguida de anlise computadorizada das imagens digitais
tem sido descrita em pesquisa dermatolgica para obter medidas de clareamento e
atrofia cutnea, em seguimento clnico de leses de pele e como um meio diagnstico
para classificao de leses cutneas (MATTSSON, 1996).
1.2.1.1 Imagem
Imagem a projeo de uma cena em um plano, normalmente representada

como uma matriz de valores de brilho (KOKUBO e HARDY, 1982). D-se o nome de
imagem digital quela obtida pela partio da rea da imagem em uma matriz
bidimensional finita cujas clulas, pixels, recebem valores correspondentes
intensidade luminosa naquela regio. Pixel a abreviao de elemento de imagem
(picture element) denominao tcnica para o menor elemento constituinte de uma
imagem digital. Os pixels so dispostos em linhas e colunas para compor um quadro. A
imagem binria a imagem na qual os pixels assumem apenas dois valores,
geralmente 0 ou 1 (FISCHETTI, 2005).
Histograma o conjunto de nmeros que indicam o percentual de pixels em
determinada imagem. Mediante a visualizao do histograma de uma imagem,
possvel a obteno de uma indicao de sua qualidade relacionados ao nvel de
contraste e ao seu brilho mdio (OBERHOLZER et al., 1996).
1.2.1.2 Cor
Embora o processo em que o crebro humano conduz a percepo das cores

seja um fenmeno fisiopsicolgico ainda no totalmente esclarecido, a natureza fsica
da cor pode ser expressa numa base formal baseada em resultados experimentais e
tericos. Em 1666, Isaac Newton decomps a luz visvel pela utilizao de um prisma
ptico num espectro contnuo de cores variando do violeta ao vermelho. Em 1931, a
Comisso Internacional de Iluminao (CIE Commission Internationale de lclairage)
19
designou os seguintes valores para os trs comprimentos de onda primrios: azul (blue)
= 435.8nm, verde (green) = 546nm e vermelho (red) = 700nm. Dessa forma, ter estes
trs comprimentos de onda de cor para o propsito de padronizao, no significa que
os trs componentes fixos RGB (RGB red, green, blue), agindo isoladamente, possam
gerar todos os espectros de cor. Isso importante, pois o uso da palavra primria tem
sido vastamente mal interpretado, significando que as trs cores primrias, quando
misturadas em vrias propores de intensidade, podem produzir todas as cores
visveis. Essa interpretao no correta, a menos que o comprimento de onda
tambm possa variar (GONZALEZ e WOODS, 1993).
As caractersticas geralmente utilizadas para a distino das cores, uma das
outras, so matiz (hue), saturao (saturation) e intensidade (intensity/ brightness/
lightness) modelo HSI. Matiz um atributo associado ao comprimento de onda
dominante numa mistura de ondas de luz; assim, o matiz representa a cor dominante
percebida pelo observador. Quando chamamos um objeto de vermelho, laranja
ou amarelo, estamos especificando seu matiz. Saturao refere-se pureza relativa ou
quantidade de luz branca misturada ao matiz por exemplo, o rosa (vermelho
e branco). J a intensidade envolve uma noo cromtica, subjetiva de brilho (NUNES,
2003).
Comparao entre o sistema visual humano e um sistema de viso

artificial
Quando se comparam os sistemas visuais humano e artificial, pode-se ter uma
idia do quanto difcil, mas ainda assim vantajoso, o desenvolvimento de ferramentas
que auxiliem a prtica clnica (quadro 2) (NUNES, 2003).
20
QUADRO 2 - COMPARAO ENTRE O SISTEMA VISUAL HUMANO E UM SISTEMA DE VISO

ARTIFICIAL
VARIVEIS
SISTEMA VISUAL HUMANO
SISTEMA DE VISO ARTIFICIAL
Espectro
Limitado faixa de luz visvel (300 a

700nm) do espectro de ondas
eletromagnticas.
Pode operar em praticamente todo o

espectro de radiaes
eletromagnticas, dos raios X ao
infravermelho.
Flexibilidade
Extremamente flexvel e capaz de

adaptar-se a diferentes tarefas e
condies de trabalho.
Normalmente inflexvel e apresenta

bom desempenho somente na tarefa
para a qual foi projetado.
Habilidade
Pode estabelecer estimativas

relativamente precisas em assuntos
subjetivos.
Pode efetuar medies exatas,

baseadas em contagem de pixels e,
portanto, dependentes da resoluo da
imagem digitalizada.
Cor
Possui capacidade de interpretao

subjetiva de cores.
Mede objetivamente os valores

componentes R, G e B para
determinao de cor.
Sensibilidade
Capaz de adaptar-se a diferentes

condies de luminosidade,
caractersticas fsicas da superfcie do
objeto e distncia ao objeto.
Limitado na distino de muitos nveis
diferentes de cinza, simultaneamente.
Sensvel ao nvel padro de

iluminao, bem como distncia em
relao ao objeto e suas
caractersticas fsicas.
Pode trabalhar com centenas de tons
de cinza, conforme o projeto do
digitalizador.
Tempo de
resposta
Elevado, da ordem de 0,1s.
Dependente de aspectos de hardware,

podendo ser to baixo quanto 0,001s.
2-D e 3-D
Pode executar tarefas em 3-D e com

mltiplos comprimentos de onda
(dentro do espectro de luz visvel)
facilmente.
Executa tarefas em 2-D com relativa

facilidade, mas lento e limitado em
tarefas em 3-D.
Percepo
Percebe variaes de brilho em escala

logartmica. A interpretao subjetiva
de brilho depende da rea ao redor do
objeto considerado.
Pode perceber brilho em escala linear

ou logartmica.
FONTE: NUNES, 2003
1.2.2 Fotografia Digital
A documentao fotogrfica um mtodo eficaz de se comprovar os resultados

de
procedimentos
dermatolgicos
(HELM,
2000;
SCHEINFIELD,
2003).
Os
procedimentos estticos esto em primeiro lugar na corrida das expectativas irreais no

satisfeitas. Para muitos casos, mesmo melhoras evidentes s sero notadas pelo
paciente mediante a documentao exata do antes e depois. A fotografia digital
21
bastante satisfatria nos quesitos qualidade e preciso, alm de possibilitar anlises

colorimtricas no computador, na busca de quantificar de maneira objetiva os
resultados do procedimentos (GADELHA, 2002; SMITH, 2002).
A documentao fotogrfica mdica deve ser tecnicamente perfeita e fiel. Os
objetos importantes e seus detalhes devem estar todos em foco, ntidos. Deve ser
padronizada e reprodutvel. Para isso, devem-se padronizar e adequar a iluminao, a
exposio e a profundidade de campo, o enquadramento e os fundos das fotografias
(RATNER, 1999; SMITH, 2002).
A iluminao deve ser sempre constante e de resultados uniformes, pois
incidncias diferentes de luz podem ressaltar ou esconder as sombras, tornar as
superfcies mais planas ou mais definidas, diminuindo a credibilidade da fotografia.
A exposio do filme, ou seja, o volume de luz que chega ao filme e que reage com as
partculas fotossensveis de sua pelcula, tambm afeta a maneira como uma leso
mostrada. As fotos claras demais tendem a distorcer a realidade, por diminurem as
diferenas de relevo, detalhes e nuances de cor. As fotos escuras demais escondem os
traos na sombra. A profundidade de campo refere-se zona de foco ntida, ou seja,
faixa onde os objetos aparecem focalizados nitidamente. As fotos para comparaes de
resultados
obrigatoriamente
devem
ter
mesma
distncia
focal,
o mesmo
enquadramento e os mesmos pontos de referncia (RATNER, 1999; GADELHA, 2002).

As fotos no devem ter elementos confundidores ou mascaradores, como
brincos, maquiagens, penteados e roupas de padro chamativo. necessrio que seu
fundo seja neutro e de um material que no produza reflexos ou permita a projeo de
sombras (GADELHA, 2002).
A cmera digital consiste em uma cmara com corpo e lentes convencionais
com CCD ou Charge coupled device, que ocupa o lugar do filme. O CCD um chip de
silicone composto por elementos individuais, ou pixels, que reage luz, como os filmes
nas cmeras tradicionais, e a transforma em voltagem. O computador da cmera
converte essa voltagem em dados binrios. O CCD insensvel a cores, mas, com um
filtro vermelho, verde ou azul na frente do mesmo, o chip digitaliza os componentes
individuais das cores na imagem para reproduzir a representao colorida. a unidade
22
crtica da cmera. Sua habilidade de reproduzir uma imagem digitalmente uma funo
de sua resoluo, que pode ser definida como a densidade dos elementos
fotossensveis, ou pixels, que ela contm (RATNER, 1999).
A resoluo de uma imagem digital de grande importncia para maximizar o
registro dos detalhes. O nmero de pixels deve ser suficientemente alto para reproduzir
a representao digital de um objeto original cujos detalhes o olho humano no consiga
identificar, a no ser olhando de muito perto. O padro ouro para a qualidade de
imagem o slide Kodachrome de 35mm, que contm 4096 x 2736 pixels. A resoluo
mnima necessria para reconhecer detalhes relevantes em imagens de pacientes
768 x 512 pixels (RATNER, 1999).
A avaliao da intensidade da cor de melasma tem sido baseada em
parmetros subjetivos e dependentes do olho do observador, ou seja, as estimativas
quantitativas so imprecisas. Dessa forma, necessita-se desenvolver mtodos de
controle objetivos dos ndices de melhora ou piora dos pacientes.
1.3
OBJETIVOS
1.3.1 Objetivo Geral
O objetivo geral deste trabalho consiste em desenvolver um sistema objetivo de

avaliao dos resultados do tratamento do melasma.
1.3.2 Objetivos Especficos
1 - Mensurar objetivamente os resutados obtidos e compar-los a outros

mtodos de avaliao subjetiva do melasma
2 - Observar se possvel detectar o clareamento induzido pela hidroquinona
por meio da fotografia digital.
23
2 METODOLOGIA
2.1 POPULAO ESTUDADA
Foram analisadas 36 voluntrias, do sexo feminino, com quadro de melasma

facial, avaliadas no Ambulatrio de Dermatologia do Hospital Universitrio Evanglico
de Curitiba, durante o perodo de maro a novembro de 2003.
2.2 DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo experimental longitudinal randomizado, duplo-cego e

cruzado. Foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisas do Hospital das ClnicasUFPR e do Hospital Universitrio Evanglico de Curitiba-Fepar (Anexos 4 e 5).
2.3 DESENVOLVIMENTO DO ESTUDO
As pacientes apresentaram-se voluntariamente aps divulgao da existncia

do estudo por meio de panfletos nos murais do Hospital Universitrio Evanglico. Para
participar do estudo, as voluntrias foram avaliadas clinicamente e, aps a constatao
da discromia, foram consideradas elegveis ou no, dependendo do preenchimento dos
critrios de incluso e ausncia de critrios de excluso. Todas as voluntrias
assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, aprovado pelos comits de
tica, concordando com os termos do estudo em questo (Anexo 6).
2.3.1 Critrios de Incluso
Como critrios de incluso, foram definidos:

- Idade entre 20 e 50 anos;
- Fototipos I, II, III e IV, segundo a classificao de Fitzpatrick;
24
- Voluntrias virgens de tratamento ou sem tratamento especfico para melasma

h pelo menos 45 dias.
2.3.2 Critrios de Excluso
Foram excludas do estudo:

- Voluntrias em uso de anticoncepcionais hormonais;
- Voluntrias gestantes;
- Voluntrias que estivessem usando drogas conhecidas que afetam a
pigmentao da pele ou produtos tpicos que alteram a pigmentao da pele;
- Voluntria portadoras de doenas que afetam a pigmentao da pele;
- Voluntrias que tinham histrico conhecido de sensibilidade hidroquinona.
2.4 PRIMEIRA AVALIAO - FASE A
A primeira avaliao consistiu em um questionrio respondido pela voluntria e

pelo examinador (Anexo 7), uma fotografia digital da face da voluntria e uma bipsia
incisional das leses de melasma. O questionrio era composto por perguntas sobre os
dados clnicos do melasma e da voluntria, tais como: tempo de surgimento da mancha
e condies gerais de sade, anlise subjetiva da leso por parte da voluntria e do
mdico examinador e avaliao das alteraes de qualidade de vida da voluntria
causadas pelo melasma.
2.4.1 Preparo das Voluntrias
Antes das fotografias, procedeu-se limpeza da pele da face das voluntrias

com uma mistura de lcool e acetona na proporo de 1:1, com o intuito de retirar
maquilagem, impurezas e desengordurar o local, diminuindo a probabilidade de
interferncias de colorao e brilho. Foram colocadas toucas nas voluntrias para que
os cabelos no fizessem sombras ou interferissem na anlise das manchas, e as
25
pacientes foram fotografadas de olhos fechados, para que as plpebras superiores

pudessem ser usadas como reas de controle de pele normal, sem ao dos
raios solares.
2.4.2 Fotografias Digitais
As fotografias das voluntrias foram feitas com cmera fotogrfica digital

modelo CASIO LCD QV 2000 UX, sempre no mesmo local, em ambiente com iluminao
controlada (blackout nas janelas), utilizando-se um anteparo de madeira que mantinha
a mesma distncia e angulao para todas as fotografias. Foram realizadas fotografias
frontais e de perfil direito e esquerdo de todas as voluntrias, com as luzes apagadas,
para que no houvesse interferncia da luminosidade. Todas as fotografias foram feitas
pela mesma pessoa, com o intuito de reduzir as variaes pessoais na realizao das
mesmas (Anexo 8).
2.4.3 Anlise Histopatolgica
Na seqncia, foram feitas bipsias da mancha de melasma com punch nmero

2, seguindo o esquema de assepsia com PVPI tpico, anestesia local com xilocana,
retirada de fragmento de pele da mancha com o punch, sutura com fio mononylon 6.0 e
curativo. As bipsias foram feitas sempre na mesma regio da mancha nas trs fases
da anlise.
2.4.4 Tratamento Institudo - Primeira Etapa
Depois da primeira avaliao, foi iniciado o tratamento. Para tanto, as

voluntrias foram divididas randomicamente em dois grupos que receberam produtos
diferentes de acordo com uma codificao desconhecida pelo avaliador principal e seu
orientador: um grupo recebeu um creme contendo hidroquinona a 4% e o outro recebeu
um creme com o mesmo veculo do grupo anterior, porm sem conter princpio ativo
26
(placebo). Estes cremes foram produzidos em uma farmcia de manipulao sediada

em Recife-PE, empresa com certificao ISO 9000 e devidamente registrada na
ANFARMAG, tendo sido transportados devidamente acondicionados em recipientes
trmicos, atravs do servio de Sedex 10 , que garantiu a chegada dos produtos s

mos do avaliador principal em menos de 24h depois de sua sada do destino. Os
cremes estavam acondicionados em frascos idnticos, sem rtulos, possuindo um
cdigo identificador conhecido apenas pelo farmacutico responsvel por sua produo
e que foi revelado ao observador principal apenas depois de concludas as anlises do
estudo, inclusive as anlises das fotografias digitais. importante ressaltar que o
princpio ativo hidroquinona utilizado nos cremes durante todo o estudo provinha do
mesmo lote, cuidado este tomado para reduzir a chance de interferncia de possveis
variaes do produto de lotes diferentes. Ambos os grupos receberam o mesmo
protetor solar manipulado, produzido na mesma farmcia de manipulao onde foram
feito os cremes de tratamento , com fator de proteo 30. O avaliador e seu orientador
no conheciam o contedo dos cremes de tratamento de cada grupo, tratando-se de
um estudo experimental longitudinal randomizado, duplo-cego, cruzado.
2.4.4.1 Orientaes de uso do tratamento
As voluntrias foram orientadas a usar os cremes de tratamento devidamente

codificados, conforme o grupo, noite, e o protetor solar duas vezes ao dia. Alm disso,
deveriam evitar exposio solar durante o perodo do estudo e no deveriam usar
qualquer outro tipo de produto na face, exceto maquilagem, se o desejassem. O uso de
medicaes orais deveria ser anotado e comunicado avaliadora na segunda
avaliao. O estudo poderia ser interrompido a qualquer momento no caso de deciso
da voluntria de parar o tratamento ou caso houvesse hipersensibilidade
hidroquinona/placebo ou ao protetor solar.
27
2.5 SEGUNDA AVALIAO - FASE B
Na segunda avaliao, sessenta dias depois, as voluntrias foram novamente

submetidas a um questionrio, desta vez sobre o modo e a freqncia de uso
dos cremes, exposio solar durante o perodo e medicamentos orais ou tpicos
possivelmente utilizados pelas voluntrias. Tambm foram feitas perguntas subjetivas
sobre a porcentagem de melhora da voluntria e seu grau de satisfao com o
tratamento e avaliao subjetiva do grau de melhora pela avaliadora (Anexo 9).
Fizeram-se novamente fotografias digitais de todas as voluntrias, sob as mesmas
condies de luminosidade, distncia e angulao da primeira avaliao, pela mesma
pessoa. Foram realizadas novas bipsias na mancha da face em todas as voluntrias,
em rea adjacente bipsia inicial, seguindo os mesmos padres da mesma.
2.5.1 Segunda Etapa do Tratamento
Depois de procedida a avaliao, as voluntrias receberam novamente os

cremes de tratamento codificados, porm com troca do produto, ou seja, quem recebeu
hidroquinona na primeira fase do tratamento nesta segunda fase recebeu placebo, e
vice-versa. Deve- se lembrar que estes cdigos eram conhecidos apenas pelo
farmacutico responsvel pela manipulao dos cremes, e o cruzamento dos grupos foi
feito de acordo com a codificao recebida pelas voluntrias na primeira fase do
tratamento. Mais uma vez ambos os grupos receberam protetor solar com FPS 30. As
mesmas orientaes de tratamento foram feitas.
2.6 TERCEIRA AVALIAO - FASE C

No 120.o dia de tratamento, as voluntrias responderam novamente ao
questionrio sobre modo de utilizao dos produtos, grau de satisfao e avaliao
subjetiva
de
melhora
do
melasma.
Efetuaram-se
fotografia
digital
sob
as
28
mesmas condies anteriormente relatadas e bipsia da leso adjacente s anteriores,

conforme os padres estabelecidos.
29
2.7 ANLISE DOS DADOS
2.7.1 Anlise das Fotografias
2.7.1.1 Seleo das reas de anlise
Com os dados coletados, iniciou-se a segunda etapa do estudo, na qual as

fotografias digitais foram analisadas em computador, por meio do programa Adobe
Photoshop 6.0, com o intuito de quantificar a evoluo da intensidade da cor das leses
de pele durante o processo. Para tanto, cada fotografia foi avaliada separadamente.
Uma rea da mancha de aproximadamente 200 pixels foi selecionada e fixada para
cada voluntria, sendo essa rea a mesma utilizada para comparar as fotos das
primeira, segunda e terceira avaliaes. Alm disso, uma rea do mesmo tamanho de
pele normal foi examinada nas fotografias das trs avaliaes, com o objetivo de atuar
como controle para as comparaes. Ainda, uma rea de um anteparo fixo
foi selecionada, com o intuito de obter-se um fator de correo por meio da
determinao da luminosidade de uma regio fixa das fotografias, para minimizar
interferncias de possveis variaes de luminosidade do ambiente. O anteparo fixo
consistia na parte anterior do dispositivo de madeira utilizado durante as trs tomadas
de fotografias para manter a mesma distncia entre a face da voluntria e a mquina
fotogrfica. Num primeiro momento, pensou- se em utilizar como anteparo fixo um
crculo negro colado na fronte das voluntrias, porm observou- se que o local de
colagem do mesmo sofreu pequena variao de localizao e de angulao de uma
fotografia em relao a outra e por isso optou- se pelo dispositivo de madeira como
anteparo fixo para a determinao do fator de correo.
2.7.1.2 Anlise pelo computador
Essas reas selecionadas foram submetidas a histogramas de avaliao de

luminosidade e de intensidade nas cores vermelha, verde e azul (RGB). Mediante essas
30
anlises, determinou-se a diferena de luminosidade do melasma das voluntrias nas

trs fases, quantificando-se a diferena de intensidade de cor (clareamento ou
escurecimento da mancha).
2.7.1.3 Montagem da planilha
Estes resultados foram dispostos em uma planilha do Excel (Anexo 10), para
melhor avaliao. Nessa planilha estavam expressos os valores de luminosidade da
leso, da rea normal e do anteparo fixo de cada fotografia.
Fator de correo - Os valores de luminosidade da leso e da pele normal
foram submetidos a um fator de correo, para eliminar possveis variaes de
luminosidade do ambiente. Esse fator de correo foi obtido dividindo-se o nmero 255,
correspondente ao maior valor de luminosidade que se pode aferir por esse mtodo,
pelo valor de luminosidade do anteparo fixo de cada fotografia, sendo:
Fc = 255/LA
Em que:
Fc = fator de correo;
LA = luminosidade do anteparo fixo.
31
Determinao das luminosidades corrigidas - A luminosidade da leso e da

pele normal de cada fotografia foi submetida ao fator de correo subtraindo-se seu
valor pelo valor do fator de correo respectivo:
LL = ll - Fc
LN = ln - Fc
Em que:
ln
= luminosidade da rea de pele normal sem Fc;
ll
= luminosidade da rea de pele com leso sem Fc;
LN = luminosidade da rea de pele normal corrigida;

LL = luminosidade da rea de pele com leso corrigida.
Determinao da diferena de luminosidade da leso e da pele normal - A

etapa seguinte consistiu em determinar a diferena de luminosidade entre a leso e a
pele normal, subtraindo-se os valores de luminosidade da pele normal dos valores da
leso em cada uma das trs fases do estudo:
DLA = LA- NA
DLB = LB- NB
DLC = LC- NC
Em que:
DLA = diferena de luminosidade fase A;
DLB = diferena de luminosidade fase B;
DLC = diferena de luminosidade fase C.
Quanto menor a diferena entre as luminosidades da pele normal e da leso,

mais prxima da normalidade a leso. Assim, quanto mais negativa for essa
diferena, mais escura ser a leso em relao pele no afetada pelo melasma.
32
Determinao da evoluo do clareamento da leso - O prximo passo foi

comparar as diferenas de luminosidade entre as trs fases do estudo, com o objetivo
de determinar se houve ou no clareamento das leses. Para isso, os valores dessas
diferenas de cada uma das trs foram subtrados entre si; por exemplo, o valor da
diferena de luminosidade B foi subtrado pelo valor da diferena de luminosidade A.
DIF B
A = DLB - DLA
DIF C
B = DLC- DLB
DIF C
A = DLC- DLA
Para essa etapa da anlise, quanto maior a diferena positiva entre os valores,
maior o clareamento e valores mais prximos de zero ou negativos indicam que no
houve melhora ou houve piora das leses.
Esses valores foram dispostos em tabelas, para posteriores clculos e
comparaes estatsticas.
2.7.2 Anlise Histolgica
Realizou-se anlise histolgica das leses nas trs fases de avaliao, com
observao da profundidade e quantidade de pigmento das leses, atravs de escalas
de mensurao visual adaptadas de referncias da literatura(,) (ANEXO 12). As
amostras de pele obtidas pelos punchs foram emblocadas em parafina e submetidas
microtomia( 1,5 a 3 um). Foram utilizadas as coloraes HE e Fontana-Masson para
melhor observao do pigmento melnico e a anlise visual foi realizada pelo mtodo
de microscopia ptica visual, utilizando-se um microscpio da marca Olympus CX21 (
objetivas de 40X e 100X) ( ANEXO 13). Todas as anlises histolgicas foram efetuadas
pela mesma mdica patologista, com ttulo de especialista pela Sociedade Brasileira de
Patologia.
33
2.7.3 Anlise Subjetiva por Observadores Externos
Aps o trmino da coleta dos dados, as fotografias das trs fases da anlise
foram apresentadas em Power Point na seqncia original (fase A, B e C) e avaliadas
subjetivamente por um grupo de cinco mdicos alheios ao estudo, visando comparar a
percepo subjetiva de diferentes indivduos e sua correlao com a anlise objetiva
obtida no estudo.
2.7.4 Anlise Subjetiva do Examinador Aps 12 Meses
O examinador que aplicou os questionrios e analisou as fotos das trs fases

realizou uma nova anlise da seqncia de fotos, tambm em Power Point, doze meses
aps o encerramento da coleta dos dados, com o intuito de comparar suas prprias
impresses subjetivas aps um longo intervalo de tempo.
2.7.5 Anlise Estatstica
Todos os dados coletados mediante os questionrios, as fotografias e as

bipsias foram transformados em nmeros e dispostos em tabelas e grficos, para
facilitar sua avaliao. Foi realizada anlise estatstica da maneira descrita a seguir.
A diferena entre as variveis contnuas nos momentos estudados quais
sejam: inicial, aos 60 e 120 dias foi avaliada por meio dos testes de ANOVA e ANOVA
de Friedman para variveis contnuas de distribuio normal e assimtrica,
respectivamente.
A diferena entre as freqncias observadas nos mesmos momentos foi
avaliada por meio do teste qui-quadrado de Maxwell e qui-quadrado de Pearson.
Para estimar o grau de concordncia entre observadores, foi calculado o
coeficiente de Kappa.
34
Para todos foram utilizados os testes bicaudais, considerando que as diferenas

poderiam estar distribudas para ambos os lados da curva, com nvel de significncia
mnimo de 5%.
O tamanho da amostra foi estimado considerando um erro de tipo I de 5% (alfa)
e erro do tipo II de 10%, com um poder de teste estimado mnimo de 90%.
35
3 RESULTADOS
3.1 DESCRIO GERAL
Constituram a amostra deste estudo 36 voluntrias com uma mdia de idade

de 38,16 + 6,57 anos, todas do gnero feminino.
Vinte e cinco voluntrias (69,44%) apresentavam fototipo III, 10 (27,77%)
fototipo II e 01 caso (2,77%) com fototipo IV.
As profisses informadas esto listadas na tabela 1.
TABELA 1 - PROFISSES INFORMADAS PELAS VOLUNTRIAS

PROFISSO
Enfermeira
Do lar
Limpeza
Servios gerais
Domstica
Zeladora
Cabeleireira
Cozinheira
Administrao escolar
Diarista
Seg. Trabalho
Comerciante
Vendedora
Telemarketing
Ascensorista
Secretria
Professora
N.o
%
06
06
05
03
02
02
02
01
01
01
01
01
01
01
01
01
01
16,66
16,66
13,88
8,33
5,55
5,55
5,55
2,77
2,77
2,77
2,77
2,77
2,77
2,77
2,77
2,77
2,77
FONTE: Pesquisa de Campo, 2003
Trinta e cinco voluntrias (97,22%) eram procedentes de Curitiba.
36
Na tabela 2 esto indicados os tempos de durao da mancha observados

pelas voluntrias.
TABELA 2 - TEMPO DE DURAO DA MANCHA, SEGUNDO AS VOLUNTRIAS

TEMPO DE DURAO
N.o
< 1 ms
3 a 6 meses
6 meses a 1 ano
> 1 ano
> 5 anos
01
01
02
04
28
2,77
2,77
5,55
11,11
77,77
Vinte voluntrias (55,55%) referiram ter realizado tratamentos anteriores,

enquanto as 16 restantes (44,44%) no o realizaram.
Na tabela 3 est listado h quanto tempo foi realizado o tratamento nas
voluntrias que assim referiram.
TABELA 3 -
H QUANTO TEMPO FOI REALIZADO O TRATAMENTO,

SEGUNDO AS VOLUNTRIAS
TEMPO QUE REALIZADO

O TRATAMENTO
N.o
1 a 3 meses
3 a 6 meses
> 1 ano
> 5 anos
%
02
03
11
04
5,55
8,33
30,55
11,11
Na tabela 4 est relacionado por quanto tempo o tratamento foi realizado nas
voluntrias que assim o referiram.
TABELA 4 - TEMPO DE TRATAMENTO, SEGUNDO AS VOLUNTRIAS

TEMPO DE TRATAMENTO
< 1 ms
1 a 3 meses
3 a 6 meses
6 meses a 1 ano
> 1 ano
N.o
%
01
05
07
02
05
2,77
13,88
19,44
5,55
13,88
37
Os tratamentos utilizados foram hidroquinona em cinco casos, cido retinico

em quatro casos, cido gliclico em um caso e em outros casos foram utilizados cremes
clareadores cujos princpios ativos eram desconhecidos pelas informantes. Nove
voluntrias (25,0%) no sabiam dizer qual o tratamento utilizado. Nenhuma paciente
referiu sensibilidade conhecida hidroquinona.
Vinte e duas voluntrias (61,11%) referiram exposio solar diria, 11 (30,55%)
esporadicamente, 02 (5,55%) nunca e 01 (2,77%) uma vez por semana. Das
voluntrias que se expunham ao sol diariamente, 17 (47,22%) o faziam por menos de 2
horas e 06 (16,66%) por 2 a 4 horas. O uso de protetor solar foi mencionado como 1
vez ao dia por 12 voluntrias (33,33%), de forma irregular (1 caso) e 1 vez ao dia (1
caso). Na tabela 5 esto apresentados os fatores de proteo solar utilizados.
TABELA 5 FATOR DE PROTEO SOLAR UTILIZADO, SEGUNDO AS

VOLUNTRIAS
FATOR DE PROTEO SOLAR
15
30
50
60
N.o
%
02
10
01
01
5,55
27,77
2,77
2,77
Em 12 casos (33,33%) foram citadas doenas associadas, em dois casos

anemia e em um caso cada: artrite reumatide, artrose, hipertenso arterial, bronquite,
urticria, gastrite, mioma uterino, labirintite, depresso e cisto mamrio benigno.
Em nove casos (25,0%) outras medicaes estavam sendo utilizadas e 25
voluntrias (69,44%) haviam utilizado anticoncepcionais por uma mediana de tempo de
06 anos, variando de 0,5 a 18 anos h uma mediana de tempo de 14 anos nas
voluntrias que prestaram esta informao com maior preciso.
Doze voluntrias (33,33%) relataram utilizar algum outro produto na face,
especialmente hidratantes (oito casos).
38
3.2
EXAME FSICO DERMATOLGICO
O grfico 1 ilustra os tipos de melasma identificados no exame dermatolgico.
GRFICO 1 - TIPOS DE MELASMA
Quanto localizao, no houve diferena significativa entre as incidncias de

melasma malar, porm vrias voluntrias apresentavam caractersticas de mais de um
destes padres, e nelas o melasma foi classificado como misto.
O grfico 2 demonstra a intensidade dos melasmas examinados.
GRFICO 2 - INTENSIDADE DOS MELASMAS
39
O exame luz de Wood evidenciou melasma drmico em 08 casos (22,22%),

epidrmico em 11 casos (30,55%) e misto em 17 casos (47,22%).
3.3 AVALIAO DO USO DOS PRODUTOS

1.a questo:
Voc usou o creme clareador com que freqncia?
O grfico 3 ilustra as repostas obtidas na primeira questo.
GRFICO 3 - RESPOSTA A QUESTO 1
Teste qui-quadrado de Maxwell 60 dias/120 dias -p=0,24
40
2.a questo:
Voc usou o filtro solar com que freqncia?
O grfico 4 demonstra as repostas obtidas na segunda questo.
Teste qui-quadrado de Maxwell 60 dias/120 dias -p=0,70 Teste de McNemar p=1,00
Em 31 casos (86,11%) o uso foi de duas vezes ao dia, enquanto em cinco

casos (13,88%) uma vez ao dia aos 60 dias e aos 120 dias em 83,33% dos casos o uso
tambm foi de duas vezes ao dia (p=0,76).
41
3.a questo:
Voc apresentou algum efeito colateral?
O grfico 5 apresenta as repostas obtidas na terceira questo.
Os efeitos colaterais observados foram: nusea, vermelhido, ardncia,

eritema, descamao e ressecamento.
42
4.a questo:
Voc evitou se expor ao sol?
O grfico 6 ilustra as repostas obtidas na quarta questo.
43
5.a questo:
Durante o tratamento voc fez uso de alguma medicao via oral?
O grfico 7 demonstra as repostas obtidas na quinta questo.
44
6.a questo:
Durante o tratamento voc fez usou algum produto na face alm do
creme e filtro solar fornecidos por ns?
O grfico 8 permite verificar as repostas obtidas na sexta questo.
45
7.a questo:
O produto sofreu alguma modificao (cor, odor, consistncia)
durante o tratamento?
O grfico 9 apresenta as repostas obtidas na stima questo.
46
8.a questo:
Voc o manteve em geladeira?
O grfico 10 ilustra as repostas obtidas na oitava questo.
Os efeitos colaterais apresentados foram principalmente eritema e ardncia

discreta, no causando interrupo do tratamento. A grande maioria das voluntrias
referiu ter evitado exposio solar ao longo do tratamento e nenhuma medicao oral
ou produto tpico que pudesse alterar a pigmentao foi registrado.
47
3.5 ANLISE SUBJETIVA PELO EXAMINADOR

1.a questo:
Voc acha que a mancha clareou:
O grfico 11 apresenta as repostas obtidas na primeira questo.
Teste qui-quadrado de Maxwell inicial/120 dias -p=0,02
48
3.6 AVALIAO SUBJETIVA DA VOLUNTRIA QUANTO EVOLUO DO

MELASMA
1.a questo:
Voc acha que sua mancha clareou?
O grfico 12 ilustra as repostas obtidas na primeira questo.
Teste qui-quadrado de Maxwell 60 dias/120 dias -p<0,001

49
2.a questo:
Voc acha que sua mancha clareou quanto?
O grfico 13 demonstra o clareamento observado pelas voluntrias.
Teste qui-quadrado de Maxwell 60 dias/120 dias -p<0,001

50
3.7 NDICE DE GRAVIDADE DO MELASMA
Para a anlise deste grfico deve- se considerar A= anlise incial, B= anlise

aos 60 dias de tratamento e C= anlise aos 120 dias de tratamento. Observa-se
diminuio significativa do ndice de MASI com a evoluo (grfico 23).
GRFICO 14 - NDICE DE MASI
ndice de Severidade do Melasma
ANOVA de Friedman (p < 0,0001)
35
30
25
MASI
20
15
10
5
0
Min-Max
25%-75%
-5
A
Mediana
3.8 ANLISE HISTOPATOLGICA DA EVOLUO DO MELASMA
Observa-se no grfico 24 a distribuio da pigmentao na epiderme pela

colorao FM.
51
GRFICO 15 - PIGMENTAO DA EPIDERME
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Crnea
Granulosa
inicial
60 dias
Espinhosa
Basal
120 dias
Teste qui-quadrado de Pearson p = 0,002

No presente estudo foi detectada pigmentao de todas as camadas da
epiderme nas trs anlises feitas por colorao Fontana-Masson, sendo que na fase
inicial havia grande quantidade de pigmento detectvel e aos 120 dias foi observada
reduo muito discreta na camada basal e moderada nas demais camadas. Estas
observaes
foram
feitas
de
maneira
geral
em
todas
as
independentemente do grupo de tratamento em que elas se enquadravam.
voluntrias,
52
3.9 ANLISE DAS FOTOGRAFIAS DIGITAIS
GRFICO 16 - VARIAO DA INTENSIDADE DA LESO PELA FOTOGRAFIA

DIGITAL
3.10 HIDROQUINONA X FOTOPROTETOR
Todas as voluntrias que terminaram este estudo foram tratadas em algum

momento, por 60 dias, com hidroquinona, um conhecido agente clareador, e todas
receberam protetor solar FPS 30 durante os 120 dias do experimento. O estudo duplocego, cruzado, permitiu o respeito a uma norma tica de no deixar a voluntria sem
tratamento e possibilitou a avaliao do potencial da fotoproteo como indutor de
clareamento do melasma.
Considerando a fotografia digital como capaz de detectar a despigmentao do
melasma, decidiu-se correlacionar os dados dos pacientes que utilizaram hidroquinona
com fotoprotetor ou placebo com fotoprotetor, nas duas fases do estudo, com a melhora
observada pela fotografia digital.
53
TABELA 6 - MELHORA DO MELASMA COM HIDROQUINONA OU PLACEBO

MELHORA
N
Hidroquinona
Placebo
TOTAL
S
8
18
26
28
18
46
36
36
72
Esses resultados demonstram que a hidroquinona apresentou melhora em

77.78% dos casos e o fotoprotetor induziu melhora em 50% deles. Se forem separadas
as fases de tratamento em fase inicial (primeiros 60 dias) e fase final (do 61.o ao 120.o
dia), pode-se observar que a hidroquinona efetiva desde o incio do tratamento. Na
fase inicial, as pacientes que receberam hidroquinona melhoraram em 94,12% (16 de
17 casos), e o fotoprotetor foi associado melhora em 68,42% (13 de 19 casos).
Entretanto, quando os grupos foram cruzados, o protetor foi associado melhora em
29,41% (5 das 17 voluntrias) e a hidroquinona em 63,16% (12 das 19 voluntrias).
3.11
INTERFERNCIA
DE
FATORES
PESSOAIS
DAS
VOLUNTRIAS
NA
DETECO DE MELHORA PELA FOTOGRAFIA DIGITAL
Fatores pessoais de cada voluntria como idade, fototipo, tempo de

aparecimento do melasma e histria de tratamentos anteriores poderiam intervir na
evoluo do tratamento. Decidiu-se, ento, avaliar a possibilidade de influncia de cada
um destes fatores no clareamento da leso.
3.11.1 Idade
A idade no foi um fator de interferncia nas voluntrias que melhoram ou no.

Embora possa ser observada uma tendncia de as voluntrias que melhoraram serem
54
mais jovens do que aquelas que no melhoraram, este fato no foi estatisti-camente
significativo (teste t de Student; p=0,538).
GRFICO 17 - IDADE X MELHORA FOTOGRAFIA DIGITAL

Oneway Analysis of Idade By Melhora Fotografia
55
50
Idade
45
40
35
30
25
N
S
Melhora Fotografia
Quantiles
Level
N
S
Minimum
30
25
10%
31
30
25%
32.75
33
Median
37.5
38
75%
43.5
42.25
90%
51.9
44.3
Maximum
54
51
t Test
S-N
Assuming unequal variances
Dif ference
-1.0635 t Ratio
Std Err Dif
1.7159 DF
Upper CL Dif
2.3973 Prob > |t|
Low er CL Dif
-4.5244 Prob > t
Confidence
0.95 Prob < t
-0.61981
42.85437
0.5387
0.7307
0.2693
-6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6
3.11.2 Fototipo
O fototipo da voluntria poderia ser outro fator interveniente na evoluo do

tratamento, pois o melasma pode ser considerado mais difcil de tratar em pacientes
com fototipo mais melanodrmico. Portanto, resolveu-se analisar a possibilidade desta
relao com a melhora pela fotografia digital.
55
Observando a tabela de contigncia pode-se perceber que no h distino na

distribuio dos grupos. Portanto, o fototipo das pacientes no foi um fator interveniente
na evoluo do tratamento do melasma pela fotografia digital (teste qui-quadrado;
p=0,549).
TABELA 7 -
FOTOTIPO X MELHORA FOTOGRAFIA DIGITAL

FOTOTIPO (%)
II
N
S
III
12,50
15,28
27,78
IV
22,22
47,22
69,44
1,39
1,39
2,78
36,11
63,89
3.11.3 Tempo de Durao do Melasma
O tempo de durao do melasma foi um dado obtido por questionamento

voluntria. Considerando-se esse dado como correspondente realidade, procurou-se
avaliar se essa varivel interferia na evoluo teraputica das pacientes. Como se pode
observar na tabela a seguir, o tempo de evoluo do melasma, dividido em 3-6 meses,
6 meses a 1 ano, mais de 1 ano e mais de 5 anos, no influenciou a resposta
teraputica avaliada pela fotografia digital (qui-quadrado; p=0,535).
TABELA 8 - TEMPO DE MELASMA X MELHORA DA FOTOGRAFIA DIGITAL

TEMPO DE MELASMA (%)
3-6m
N
S
0,00
2,78
2,78
6m-1a
2,78
2,78
5,56
>5a
27,78
50,00
77,78
>1a
5,56
8,33
13,89
36,11
63,89
3.11.4
Histria de Tratamentos Anteriores
A histria de tratamentos clareadores anteriores podem indicar falha teraputica

por resistncia do melasma. Dessa forma, resolveu-se avaliar o quanto esses
56
tratamentos poderiam interferir na evoluo do tratamento avaliado pela fotografia

digital. Nesses casos, pode-se observar que o fato de a voluntria ter sido submetida a
tratamentos anteriores no interferiu na evoluo do tratamento com hidroquinona (quiquadrado, p= 7837).
TABELA 9 -
HISTRIA DE TRATAMENTO ANTERIOR X MELHORA FOTOGRAFIA DIGITAL

TRATAMENTO ANTERIOR (%)
N
N
S
S
15,28
29,17
44,44
20,83
34,72
55,56
36,11
63,89
3.12 FOTOGRAFIA DIGITAL X AVALIAO SUBJETIVA DO MELASMA
A fotografia digital uma tcnica sem parmetros comparativos disponveis em

nosso meio e, dessa forma, critrios de acurcia no podem ser aplicados ao mtodo.
Entretanto, outros determinantes envolvendo anlises subjetivas de melhora do
melasma esto disponveis. Resolveu-se analisar a concordncia destes mtodos com
a fotografia digital.
3.12.1 Fotografia Digital x MASI

MASI um ndice de avaliao de gravidade do melasma baseado na rea de
acometimento, intensidade da cor e homogeneidade da leso, e tem como parmetro

de melhora a simples reduo numrica do ndice. No entanto, esse julgamento feito
pelo observador a partir de anlises subjetivas. Foi avaliado o grau de concordncia
entre os dois mtodos.
Ao se observar a tabela de contigncia dos dados, nota-se que em 64,28% das
avaliaes houve concordncia tanto na determinao de melhora quanto de piora da
leso. Entretanto, 17,14% casos observados como melhora pela fotografia digital no
57
foram detectados pelo MASI, e 18,57% dos casos considerados como tendo melhora
pelo MASI no foram detectados pelo fotografia digital (tabela 10).
TABELA 10 -
MELHORA MASI X MELHORA FOTOGRAFIA DIGITAL

MELHORA FOTOGRAFIA (%)
N
N
S
S
18,57
18,57
37,14
17,14
45,71
62,86
35,71
64,29
Como esperado, quando as anlises de concordncia foram realizadas,

observou-se um valor de Kappa de 0,229 0,119. O teste de desacordo de simetria
(teste de McNemar) mostrou um valor de 0,04 (p=0,8415). Esses resultados indicam
que no h concordncia na avaliao entre os dois testes e que a distribuio dos
valores no concordantes foi equilibrada (17,14% e 18,57%).
3.12.2 Fotografia Digital x Avaliao Subjetiva do Principal Investigador
Com o mesmo objetivo, foi comparada a melhora da fotografia digital com um

parmetro de avaliao subjetiva da voluntria pelo investigador principal. Foram
comparadas as fotografias de maneira seqencial 12 meses depois do incio da
pesquisa, em projeo no computador. Neste caso, o parmetro melhora foi
determinado pela simples observao de clareamento das leses nas fotos
subseqentes ao tratamento.
Ao se avaliar a tabela de contigncia, pode-se observar que 70,42% dos dados
apresentavam concordncia, sendo que a maior parte da concordncia aconteceu
quando se detectou melhora em ambos os mtodos (56,34%). Corroborando com esta
tendncia, observa-se que apenas 5 (7,04%) dos casos considerados como tendo
melhora pela fotografia digital foram considerados como no apresentando melhora
58
pela anlise do observador. Por outro lado, 22,54% de todos os casos foram
considerados como tendo melhora pelo julgamento do observador e no pela fotografia
digital.
TABELA 11 -
ANLISE OBSERVADOR PRINCIPAL APS 12M X MELHORA FOTOGRAFIA DIGITAL

N
N
S
S
14,08
22,54
36,62
7,04 21,13
56,34 78,87
63,38
A anlise de concordncia mostrou um Kappa de 0,30 0,11. A simetria do

desequilbrio apresentou resultados estatisticamente significativos com valor de 5,76
(Teste de Mc Nemar; p=0,016).
3.12.3 Fotografia Digital x Avaliao Subjetiva do Investigador Principal no Momento da

Consulta
Outro critrio utilizado para avaliar a melhora do melasma sob tratamento foi
realizado no momento da consulta. Este parmetro foi obtido a cada consulta da
voluntria, com o investigador principal realizando seu julgamento no momento do
atendimento baseado na avaliao da consulta prvia.
Esses dados revelam que em 98,61% dos casos o investigador principal
considerou melhora na avaliao. A fotografia digital observou melhora em 63,89% dos
casos. A concordncia entre as avaliaes foi de 65,28%. Chama ateno,
principalmente nesta anlise comparativa, o fato que em 34,72% dos casos o avaliador
considerou melhora que no foi detectada pela fotografia digital.
59
TABELA 12 - AVALIAO OBSERVADOR PRINCIPAL NO MOMENTO DAS CONSULTAS X

MELHORA FOTOGRAFIA DIGITAL
N
N
S
S
1,39
34,72
36,11
0,00
63,89
63,89
1,39
98,61
A concordncia entre as duas avaliaes foi de 0,048 0,047 (Kappa). Alm

disso, os dados mostraram um significativo desacordo de simetria (Teste de Mc Nemar
= 25; p<0,001).
3.12.4 Fotografia Digital x Anlise Subjetiva da Voluntria
Outra considerao interessante seria a percepo de melhora da prpria

voluntria e como esta se compara com a fotografia digital. Observa-se uma tendncia
importante de a voluntria considerar qualquer influncia teraputica, mesmo somente
o uso do protetor solar, como indutor de melhora. Nesta anlise houve 65,28% de
concordncia entre as avaliaes. Entretanto, em 33,33% dos casos, as voluntrias
referiram melhora que no foi detectada pela fotografia digital e, no total, 95,83% delas
consideraram melhora do melasma durante o estudo.
TABELA 13 -
AVALIAO SUBJETIVA DA VOLUNTRIA X MELHORA FOTOGRAFIA DIGITAL

N
N
S
S
2,78
33,33
36,11
1,39
62,50
63,89
4,17
95,83
Como se supunha, no houve concordncia na avaliao entre os dois mtodos

(Kappa = 0,068 0,069). Alm do mais, os dados mostram um significativo desarcordo
de simetria (Mc Nemar = 21.16; p<0,0001).
60
TABELA 14 - COEFICIENTE DE CONCORDNCIA ENTRE OS

OBSERVADORES EM RELAO AO CLAREAMENTO NA
FASE INICIAL
OBSERVADOR
COEFICIENTE DE KAPPA
1x2
1x3
1x4
1x5
2x3
2x4
2x5
3x4
3x5
4x5
1 x *6
2 x *6
3 x *6
4 x *6
5 x *6
0,40
0,10
0,09
0,11
0,11
0,21
0,09
0,43
0,39
0,16
0,64
0,42
0,28
0,16
0,01

NOTA: *6 = observador principal.
TABELA 15 - COEFICIENTE DE CONCORDNCIA ENTRE OS

OBSERVADORES EM RELAO AO CLAREAMENTO
FASE FINAL
OBSERVADOR
1x2
1x3
1x4
1x5
2x3
2x4
2x5
3x4
3x5
4x5
1 x *6
2 x *6
3 x *6
4 x *6
5 x *6
NOTA: *6 = observador principal.
COEFICIENTE DE KAPPA
0,14
0,14
0,22
-0,16
-0,05
-0,15
0,17
0,01
-0,27
0,07
0,07
-0,01
0,19
0,29
-0,11
61
3.12.5 Fotografia Digital x Anlise Histopatolgica
Um critrio usado no diagnstico e eventual prognstico do melasma a

anlise histopatolgica. Este mtodo, porm, no considerado um critrio de
avaliao de melhora da leso. Neste estudo foi considerada melhora histopatolgica a
reduo da pigmentao nas camadas da epiderme em mais de 50%. Estes dados
foram comparados aos da fotografia digital para anlise de concordncia.
A anlise dos dados revelam concordncia em apenas 41,67% dos casos. Em
40,28% dos casos a fotografia detectou melhora no observada pela histopatologia e
em 18,06% a fotografia no observou melhora, mas esta foi considerada na
histopatologia. De uma maneira geral, apenas 41,67% dos casos apresentaram
melhora pela histopatologia.
TABELA 16 - ANLISE HISTIPATOLGICA X ANLISE

FOTOGRAFIA DIGITAL
N
N
S
S
18,06
18,06
36,12
23,61
23,61
47,22
41,67
41,67
Observou-se uma falta de concordncia negativa (Kappa = -0,11 0,10). Isso

indica que a histopatologia detectou menos melhora que a fotografia digital. Alm do
mais, os testes mostram um desacordo significativo em relao simetria dos dados
(Teste Mc Nemar = 6,09; p=0,013). Isso tambm reflete a tendncia de a histopatologia
detectar menos melhora que a fotografia digital.
62
4 DISCUSSO
Este trabalho demonstrou que a fotografia digital, sob condies adequadas e

reprodutveis de luminosidade e posicionamento, pode ser um recurso importante no
acompanhamento e na avaliao do tratamento do melasma. Desta forma, um mtodo
objetivo, prtico e de baixo custo pde ser estabelecido, preenchendo a lacuna da
inexistncia de uma tcnica
de acompanhamento do efeito teraputico de
despigmentantes. Esta tcnica poder, eventualmente, substituir outros critrios de

avalio de terapias para o melasma em ensaios clnicos ou no consultrio
dermatolgico.
Procurou-se associar na mesma pesquisa parmetros disponveis na prtica
mdica e em pesquisas de determinao da resposta s terapias do melasma para que
houvesse mais elementos de comparao deste mtodo. Para isso, foram registradas
em todas as fases as anlises subjetivas das voluntrias e do observador principal no
momento das avaliaes e 12 meses depois da ltima avaliao. Alm disso,
determinaes de intensidade do melasma foram obtidas por meio da avaliao
subjetiva das fotografias por cinco mdicos residentes de dermatologia alheios ao
estudo, da anlise do MASI e das caractersticas histolgicas das leses.
Pela anlise computadorizada da fotografia digital foi possvel observar que a
induo de clareamento acontece principalmente no grupo tratado com hidroquinona. O
nvel de concordncia neste caso no foi elevado porque no h como interferir nas
falhas teraputicas, j que alguns tipos de melasma no responde ao tratamento com
hidroquinona. Ademais, como esperado, mesmo o tratamento com protetor solar induz
certo grau de clareamento em voluntrias que adotam esse tipo de teraputica de
maneira sistemtica, por diminuir sua exposio s radiaes UV, que so a causa
mais freqente de melasma. Dessa forma, no h como esperar uma concordncia
ideal entre o uso da hidroquinona e clareamento detectado pela tcnica de fotografia
digital. Entretanto, valores como 94,12% de melhora em pacientes usando hidroquinona
na fase inicial do estudo indica que a tcnica da fotografia digital consegue boa
associao quando h clareamento com o uso de hidroquinona. Na segunda fase o
63
clareamento pela hidroquinona no foi to significativo. A queda deste ndice para

63,16% talvez se deva ao fato de que j havia certo grau de despigmentao da leso
pelo uso prvio de fotoproteo e pela orientao feita s voluntrias para que
evitassem exposio ao sol. Desta forma, o impacto da introduo da hidroquinona foi
minimizado por estes cuidados prvios.
As voluntrias analisadas neste estudo tinham uma mdia de idade de
aproximadamente 38 anos, sendo que foram aceitas apenas mulheres entre 20 e 50
anos de idade. A literatura postula uma incidncia maior de melasma em mulheres em
idade reprodutiva (TAYLOR et al., 2003). O melasma costuma acometer principalmente
peles mais pigmentadas (KELLY, 1997), e mais da metade das voluntrias apresentava
fototipo III, com apenas uma apresentando fototipo IV. Quase todas eram procedentes
de Curitiba. A maioria delas possua a leso h mais de cinco anos e cerca de 55%
delas j haviam sido submetidas a tratamentos anteriores; todas estavam sem qualquer
tipo de tratamento h mais de 45 dias. Nenhuma das voluntrias referia sensibilidade
prvia hidroquinona e apenas cinco delas j haviam utilizado em tratamentos prvios.
Cerca de 47% das voluntrias haviam desenvolvido melasma durante uma gestao,
que no era necessariamente a primeira.
Para minimizar a possibilidade de que fatores desencadeantes de melasma
interferissem no estudo, foram excludas voluntrias em uso de contraceptivos
hormonais, drogas orais que afetam a pigmentao cutnea e cosmticos que afetam a
pigmentao da pele. Voluntrias portadoras de doenas que alteram a pigmentao
cutnea tambm no puderam participar do estudo (STULBERG et al., 2003). Trinta e
trs por cento das mulheres avaliadas tinham doenas sistmicas associadas, porm
nenhuma que cursasse com alterao de pigmentao da pele ou em uso de qualquer
tratamento que o fizesse. Gestantes foram afastadas tanto pela possibilidade de
induo de melasma quanto pelo desconhecimento da segurana do uso da
hidroquinona nesta situao (HADDAD et al., 2003). O conhecimento de sensibilidade
hidroquinona tambm foi considerado fator de excluso.
Das voluntrias analisadas, 61% referiam exposio solar diria, sendo que
47% delas o faziam por menos de 2 horas ao dia e apenas 16%, por 2 a 4 horas ao dia.
64
Dentre as voluntrias, apenas 38% possuam o hbito de utilizar protetor solar, a

maioria uma vez ao dia. Um protetor solar FPS 30 foi distribudo s voluntrias e foi
mantido durante todo o estudo, em ambos os grupos, usado da mesma forma e com a
mesma freqncia por todas, visando reduzir a influncia de radiao UV na evoluo
do tratamento (BAUER et al., 2005), bem como manter as caractersticas ticas do
projeto, no deixando as pacientes do grupo controle sem nenhuma forma de
teraputica.
O desenho selecionado neste estudo buscou reduzir a possibilidade de que
fatores associados limitao de um nico ponto de observao tivessem um peso
importante no impacto final dos resultados. Ao optar por um estudo longitudinal, duplo
cego, randomizado, controlado e cruzado, cria-se a possibilidade de avaliao da
capacidade de o mtodo determinar melhora efetiva do tratamento. O cruzamento dos
grupos na metade do estudo foi feito com o intuito de observar mais claramente o efeito
da droga em cada voluntria, j que todas foram submetidas ao do placebo e da
hidroquinona durante o mesmo perodo de tempo no decorrer do experimento.
Os resultados encontrados nos grupos observados demonstraram que era
possvel saber a ao de um clareador sobre esta doena de hiperpigmentao. A
ausncia de conhecimento prvio dos grupos durante o processo de aplicao da droga
revelou que o mtodo foi capaz de identificar de maneira importante a efetividade da
droga, superando as avaliaes subjetivas do mdico observador, das voluntrias e de
cinco observadores alheios ao estudo.
O perodo de tratamento de 60 dias para cada grupo foi determinado para cada
fase por se saber que suficiente para que haja clareamento significativo da leso com
hidroquinona (TAYLOR et al., 2003; BALKRISHNAN et al., 2004). O objetivo desta
pesquisa no foi o de determinar a eficcia da hidroquinona, uma vez que isso est
bem estabelecido. No entanto, um tempo de seguimento um pouco maior em ambos os
grupos de tratamento talvez evidenciasse melhor a diferena de pigmentao nas
diversas fases do estudo, facilitando as anlises posteriores.
Ainda com relao ao desenho experimental, a possibilidade de vis no
processo de seleo dos pacientes foi reduzida pela randomizao que diminuiu
65
interferncias de seleo nos grupos avaliados. A divulgao do estudo foi feita por
meio de cartazes em Servios de Dermatologia de Curitiba, e as voluntrias foram
selecionadas pela aplicao de critrios de incluso e excluso previamente
estabelecidos. Alm disso, o processo de randomizao foi feito por sorteio das
amostras de produto ativo e placebo distribudas s voluntrias, previamente
preparadas em centro de referncia em outro estado do pas. As bisnagas no eram
rotuladas e possuam cdigos de identificao desconhecidos por todos os envolvidos
no estudo, afastando de maneira acentuada a possibilidade de interferncia neste
ponto.
A escolha de uma doena indutora de discromia, sem reverso espontnea na
maioria dos casos (BALKRISHNAN et al., 2003), determinou um rigoroso critrio de
avaliao do mtodo utilizado. A escolha de uma terapia sabidamente efetiva tambm
determinou capacidade de avaliao do mtodo, criando-se assim condies de avaliar
se o mtodo aplicado poderia indicar de maneira objetiva a melhora da dermatose, uma
vez que essa s aconteceria pela ao da droga (HADDAD et al., 2003).
Outra possibilidade de interferncia a ser considerada a do mtodo de
obteno das fotografias para avaliao. Havia a possibilidade de que as fotografias
pudessem sofrer interferncia de luminosidade, que foi reduzida ao mximo pela
realizao das fotos sempre no mesmo ambiente que se tratava de uma sala sem
interferncia de luz externa e no momento das fotografias as luzes eram apagadas.
Assim, a nica fonte de luminosidade era a luz artificial do flash, controlada e
reprodutvel. Como, mesmo com o local de obteno das fotografias tendo sido isolado
de luz externa ainda houve variao de luminosidade, que precisou ser corrigida, todas
as fotografias foram submetidas a um fator de correo, estabelecido a partir de um
anteparo fixo, com o intuito de reduzir ainda mais a interferncia das variaes de
luminosidade do ambiente.
As tomadas foram feitas na mesma distncia e posicionamento da voluntria
(RATNER, 1999), por meio de um artefato mecnico, com um apoio para a cmera e
outro para a face do paciente, em linha reta. Este mtodo foi mantido entre todas as
voluntrias e em todas as fotos da mesma voluntria. Todas foram submetidas
66
limpeza da pele com uma mistura de lcool e acetona, com o intuito de retirar qualquer
resqucio de maquilagem ou impurezas que pudessem interferir na anlise final, bem
como reduzir o teor de oleosidade da pele para diminuir o brilho no momento das
fotografias. Todas tiveram os cabelos presos por toucas para que no cassem sobre a
face ou fizessem sombra nas fotografias (GADELHA, 2002).
Miyamoto et al. sugeriram, em 2002, um sistema de imagem digital composto
por uma fonte de luz de alta intensidade controlada por um dimer, uma cmera de vdeo
conectada a um computador e anlise por um colormetro, visando determinar o grau
de pigmentao de leses pigmentadas de toda a face. As condies de luminosidade
do ambiente foram controladas, e a distncia e angulao entre a cmera e a face da
voluntria foram as mesmas. Por este mtodo foi feita uma comparao entre toda ou
todas as leses pigmentadas e a pele normal, porm foi discutida pelos autores a
dificuldade de se limitar a leso precisamente ao compar-la pele normal, j que a
diferena entre elas era muitas vezes mnima, o que dificultava a real determinao da
rea total de leso. Alm disso, medidas em leses de mento e fronte no eram bem
definidas devido curvatura natural dessas regies (MIYAMOTO, 2002). No
planejamento do presente estudo foi cogitada a hiptese de desenvolver um mtodo
para aferir a rea total do melasma e sua evoluo, porm deparou-se com a mesma
dificuldade de precisar o exato limite entre a pele normal e a leso e de diminuir o erro
causado pelas curvaturas da face.
Uma empresa norte-americana, a Canfield, tem desenvolvido nos ltimos anos
uma srie de equipamentos com o intuito de aferir alteraes da superfcie cutnea,
como discromias, rugas, textura da pele, alteraes vasculares e fotodano. Trata-se de
aparelhos com captadores de imagem digital e dispositivos complexos para
padronizao de distncia, angulao e controle de luminosidade. Entre eles esto o
VECTRA, o VISIA-CR, o OMNIA e o VECTRA. Nestes aparelhos existem uma
cmara de luz controlada adaptada a um artefato que engloba a cabea da paciente e
projeta as imagens diretamente em uma tela de computador (CANFIELD SCIENCE,
2005). A grande desvantagem desse tipo de equipamento seu altssimo custo,
impossibilitando este tipo de anlise no cotidiano da grande maioria dos mdicos
67
dermatologistas. No foram encontrados na literatura trabalhos publicados utilizando

tais equipamentos para o acompanhamento de discromias.
No processo de anlise, o uso de um nico software da mesma verso, o
Adobe Photoshop 6.0, tambm impede consideraes sobre a interferncia deste na
avaliao. Alm disso, os dados retirados pela anlise do Adobe Photoshop 6.0 no
necessitavam de transformao da fotografia, ou seja, a imagem foi analisada tal qual
foi obtida na mquina fotogrfica, sem qualquer tipo de correo ou alterao,
extinguindo o risco deste tipo de interferncia no resultado final. Em um trabalho
realizado por Wengstron et al. foi aferido o grau de eritema causado por radioterapia em
53 pacientes por meio de fotografia digital e anlise por Adobe Photoshop 5.0,
comparando seus resultados com espectrofotometria. Os autores concluram que se
trata de um mtodo de quantificar a variabilidade de reaes cutneas (no caso o
eritema) em imagens de alta resoluo e o Adobe Photoshop pode ser usado como um
mtodo de aferio de tais reaes com alto grau de preciso (WENGSTRON, 2004).
Alm disso, Santos apresentou um estudo, em 2003, demonstrando que a anlise de
rea de eritema em testes de sensibilidade cutnea pode ser mais precisa por meio de
fotografias digitais avaliadas pelo Adobe Photoshop 6.0 do que por outras tcnicas
rotineiras de anlise subjetiva (SANTOS, 2003).
Outro parmetro considerado o tamanho da amostra. Este estudo envolveu
36 pacientes divididos em dois grupos, e as amostras no foram pareadas, mas
randomizadas, e como conseqncia ao final do estudo todos as voluntrias sofreram o
mesmo processo de tratamento. O estudo determinava obteno de fotografias em trs
pontos diferentes de observao: inicial, depois de 60 e 120 dias, perfazendo um total
de 108 fotografias analisadas. A escolha das reas analisadas e os dados do Adobe
Photoshop foram extrados de maneira sistemtica por um s observador. Desta forma,
erro sistemtico poder ter ocorrido, mas foi o mesmo para todos. O grau de acurcia e
preciso do mtodo no pode ser avaliado pela ausncia de mais de um observador
para este parmetro e de um mtodo considerado padro para avaliao de
clareamento. Entretanto, o estudo cego randomizado e a alta associao de
clareamento da leso com o uso de hidroquinona, visualizado apenas aps a revelao
68
dos cdigos, sugerem que o mtodo apresentava eficincia, e o nmero de fotografias

permitiu a visualizao estatstica do processo.
Ao analisar-se o grfico de variao da intensidade da leso pela fotografia
digital, observa-se que h um aumento da luminosidade, ou seja, um clareamento da
leso nos primeiros 60 dias no grupo denominado A, que foi o grupo que inicialmente
recebeu hidroquinona e protetor solar. Esta tendncia diminui aos 120 dias, perodo
aps o qual as voluntrias deste grupo receberam placebo e protetor solar. J o grupo
denominado B recebeu inicialmente placebo e protetor solar, mostrando um aumento
de luminosidade discreto no 60.o dia, que se acentua no perodo em que as voluntrias
recebem hidroquinona e protetor solar, que vai do 61.o ao 120.o dia. Isso demonstra a
capacidade da fotografia digital em detectar o momento de uso do clareador, ou seja,
da hidroquinona.
Uma das formas mais utilizadas para estabelecer-se a evoluo de um
melasma o ndice de rea e gravidade do Melasma, o MASI, que, a exemplo do PASI
para psorase, baseia-se na observao de reas pr-definidas, de maneira
sistemtica, em uma tentativa de quantificar a intensidade e porcentagem de
acometimento da leso. Apesar da facilidade de aplicao e de sua eficcia como
mtodo de comparao, o MASI constitui uma forma de anlise subjetiva, baseada na
impresso de um observador, e seus valores podem variar de acordo com a
interpretao de diferentes observadores e at mesmo de um nico observador em
momentos diferentes da avaliao. Neste estudo, as voluntrias foram submetidas
anlise do MASI e houve uma diminuio significativa de seu valor de acordo com a
evoluo do tratamento. A no concordncia do MASI com a fotografia digital pode
estar relacionada subjetividade do primeiro. Alm disso, foi considerada melhora pelo
MASI apenas uma melhora numrica e no proporcional. Em outros parmetros de
avaliao de melhora de dermatoses, como o PASI na psorase, critrios pr-definidos
como PASI 50% e PASI 75% so mais aceitos como padres de melhora (ELLIS,
2003). Isso se deve ao fato que existe um certo grau de subjetividade neste meio que
pode determinar um grau de varincia individual algumas vezes acima de 25%. Desta
forma, tanto o MASI como o PASI parece serem capazes de detectar modificaes mais
69
evidentes, acima de certo grau da linha de base (CAMISA, 1998). Por exemplo, em um
estudo a melhora numrica aconteceu pela deteco de uma reduo mdia de 19.1
para 4.1 (MANALOTO e ALSTER, 1999).
Quando se compara a fotografia digital com a anlise do observador principal,
como para o MASI, no houve concordncia entre as avaliaes. Entretanto, neste
caso, observa-se uma tendncia de o avaliador considerar uma melhora mais freqente
(78,87%) do que a fotografia digital (63,38%). Corroborando com esta tendncia, 16
(22,54%) de todos os casos foram considerados como tendo melhorado pelo
julgamento do observador e no pela fotografia digital. Isso indica que o subjetivismo,
atrelado ao desejo de melhora ou receio de falha teraputica inerente prtica mdica,
pode ter sido um fator de interferncia (VAZ, 1993; MATURANA, 1998). Esperam-se
sempre efeitos positivos pelo tratamento, como se todas as drogas funcionassem em
100% dos casos. Este mesmo efeito pode ainda ter implicaes na avaliao do MASI,
em que a concordncia entre a anlise subjetiva do observador e o MASI foi de 0,59
0,10 (Kappa, dados no apresentados nos resultados). Mesmo as duas avaliaes,
subjetiva e MASI, tendo sido feitas pelo mesmo observador, percebe-se que em
15,71% dos casos o observador tende a avaliar como melhora o que ele no observa
no MASI, detectando-se uma maior tendncia de subjetividade na avaliao de melhora
do observador. Isso resulta em uma assimetria de desacordo significativa entre os dois
processos de avaliao realizada pelo mesmo observador (Teste de Mc Nemar 8,33;
p=0,004; dados no apresentados nos resultados). Neste ponto de discusso, pode-se
concluir que h interferncia do observador na observao, fenmeno h muito
conhecido pela fsica quntica e na medicina acentuado por Maturana (MATURANA,
1983; MATURANA, 1998).
Quando os dados da fotografia digital foram comparados s avaliaes de
melhora do principal investigador no momento da consulta, observa-se uma
discordncia significativa entre as avaliaes. Tal discordncia fica expressa pela
tendncia de o avaliador julgar melhora em todos os casos. Esta observao reflete
aspectos acentuados anteriormente, como a tendncia a considerar a interferncia
70
mdica sempre efetiva e influncia dos processos de observao sobre o material

observado.
Outro aspecto que acentua as anlises subjetivas o fato de que quando cinco
outros mdicos residentes em dermatologia foram solicitados a fazer a mesma anlise,
os ndices de concordncia entre eles e deles com a fotografia digital ou com o
observador principal ficaram abaixo de 0,30 (tabelas 15 e 16). Este aspecto reala a
subjetividade de anlise dos observadores.
A anlise histopatolgica no considerada prova diagnstica de melasma,

mas pode auxiliar na determinao da profundidade de melasma e no seguimento da
evoluo da mancha. H poucos estudos sobre as caractersticas histolgicas da pele
com melasma e, segundo Kang et al., a pele com melasma apresenta um aumento de
melanina em todas as camadas da epiderme, o nmero de melancitos e sua
intensidade de pigmentao aumentam o que foi observado na anlise histopatolgica
deste estudo. No entanto, a histopatologia detectou menos melhora pelo observador
que a fotografia digital e no houve concordncia entre amos os mtodos (KANG,
2002).
H um estudo que visa comparao de dois diferentes tratamentos para
melasma em que 16 pacientes foram submetidas a registro por fotografia digital e
depois essas fotos foram avaliadas por colorimetria, por meio do aparelho DermaSpect
(Cortex Technology), com dados finais objetivos de evoluo da mancha (ESPINALPEREZ et al., 2004). Para isso, porm, necessrio que haja um aparelho de
colorimetria disposio do dermatologista, o que no ocorre na prtica.
Na literatura mundial sobre melasma, a grande maioria dos artigos
comparativos de tratamentos, tanto do mesmo produto quanto entre produtos
diferentes, constitui avaliaes puramente subjetivas do paciente, de observadores ou
do MASI. Este estudo foi delineado a partir da dificuldade de definir, de maneira
objetiva, a evoluo de discromias no dia-a-dia do consultrio dermatolgico. O mtodo
sugerido neste estudo, que alia a fotografia digital anlise computadorizada para a
avaliao da evoluo de discromias, mostrou-se mais preciso e objetivo do que as
71
anlises usualmente utilizadas. O que se prope com esta metodologia uma maneira
de avaliao prtica, rpida, que requer poucos recursos e de baixo custo, podendo ser
utilizada por qualquer mdico dermatologista que possua uma mquina digital de boa
resoluo e um computador, o que nos dias de hoje faz parte do equipamento bsico
de consultrio da grande maioria desses especialistas.
72
CONCLUSO
Este trabalho demonstrou que a fotografia digital, sob condies adequadas e
reprodutveis de luminosidade e posicionamento, pode ser um recurso importante na
avaliao do tratamento de desordens pigmentares. Este mtodo mostrou-se objetivo,
prtico e de baixo custo.
Pela anlise computadorizada da fotografia digital, determinou-se que o
clareamento acontece principalmente no grupo tratado com hidroquinona.
A anlise pela fotografia digital foi objetiva, quando comparada s outras
avaliaes, para determinar o clareamento induzido pela hidroquinona. As anlises
subjetivas mostraram dificuldade em determinar a progresso da melhora e sofreram
significativa influncia do avaliador principal e das voluntrias.
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VELASCO, M. et al. Rejuvenescimento da pele por peeling qumico: enfoque no peeling de
fenol. Anais Brasileiros de Dermatologia, v.79, n.1, jan./fev. 2004.
VICTOR, F. C.; GELBER, J.; RAO, B. Melasma: a review. J Cutan Med Surg, v.8, n.2, p.97102, Mar-Apr 2004 .
VOGELEY MDP, M. C; BERTOCDCI, G. Experience with wood lamp examination and digital
photography in the documentation of bruises on human skin. Arch Pediatr Adolesc Med, v.156,
p.265-7, Mar 2002.
WENGSTRON, F.C.; NASKUND, I.; BERGH, J. Quantitative assessment of skin erythema due
to radiotherapy- evaluation of different measurements. Radiotherapy and oncology, v.72,
p.191-7, 2004.
Site consultado
http://canfieldsci.com/special/visia-cr.shtml (2005).
79
ANEXOS
80
ANEXO 1
FOTOTIPOS CUTNEOS
Classificao da pele de acordo com a sua cor

FOTOTIPOS(1)
DESCRIO
SENSIBILIDADE
AO SOL
I - Branca
Queima com facilidade, nunca bronzeia
Muito sensvel
II - Branca
Queima com facilidade, bronzeia muito pouco
Sensvel
III - Morena Clara
Queima moderadamente, bronzeia

moderadamente
Normal
IV - Morena
Moderada
Queima pouco, bronzeia com facilidade
Normal
V - Morena Escura
Queima raramente, bronzeia bastante
Pouco sensvel
VI - Negra
Nunca queima, totalmente pigmentada
Insensvel
(1) Segundo a Classificao de Fitzpatrick

FONTE: FREEDBERG, 2003
81
ANEXO 2
NDICE DE GRAVIDADE DE MELASMA (MASI)
82
NDICE DE GRAVIDADE DE MELASMA (MASI)

FACE:
Fronte - 30%
Malar Dir. - 30%
Malar Esq. - 30%
Queixo - 10%
PORCENTAGEM DE REA TOTAL ENVOLVIDA (A)
0 - sem envolvimento
1 - < 10%
2 - 10- 29%
3 - 30- 49%
4 - 50-69%
5 - 70- 89%
6 - 90- 100%
ESCURECIMENTO (D)
0 - pele normal
1 - pigmentao esparsa
2 - pigmentao discreta
3 - pigmentao moderada
4 - pigmentao severa
HOMOGENEIDADE (H)
0 - pele normal
1 - pigmentao esparsa
2 - reas < 1,5cm
3 - reas > 2cm
4 - reas escuras sem pontos de pele normal
CLCULO
1)
FRONTE- 0,3x(D+H)xA
2)
MALAR DIREITA- 0,3x(D+H)xA
3)
MALAR ESQUERDA- 0,3x(D+H)xA
4)
QUEIXO- 0,1x(D+H)xA
A SOMA DESTES 4 VALORES IGUAL AO MASI
83
ANEXO 3
FORMAO DA MELANINA
84
85
ANEXO 4
APROVAO DO COMIT DE TICA EM PESQUISA DA
SOCIEDADE EVANGLICA BENEFICENTE DE CURITIBA - FEPAR
86
87
ANEXO 5
APROVAO DO COMIT DE TICA EM PESQUISA EM
SERES HUMANOS NO HOSPITAL DE CLNICAS - UFPR
88
89
ANEXO 6
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
90
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
a)
A Sra. apresenta quadro clnico de melasma e est sendo convidada a participar

de um estudo intitulado Avaliao objetiva da evoluo clnica do melasma
tratado com hidroquinona.
atravs das pesquisas clnicas que ocorrem os avanos na medicina, e sua
participao de fundamental importncia.
b)
Caso a Sra. participe da pesquisa, ser necessrio fazer biopsias de pele, que
so da prpria rotina do diagnstico do melasma e fotografias seriada; sendo o
objetivo geral do trabalho avaliar de maneira objetiva a evoluo da melhora
clnica do melasma.
c)
Para tanto a Sra. dever comparecer no ambulatrio de Dermatologia do

Hospital Evanglico para consultas mdicas de acompanhamento, fotografias e
bipsias.
d)
Neste estudo ser utilizado um grupo controle ou placebo o que significa que
voc (a) ter a chance de receber um tratamento que no tem efeito (placebo)
por 2 meses seguido do tratamento efetivo com hidroquinona 4% (grupo tratado)
por mais 2 meses. Em ambas as situaes, a Sra. receber um protetor solar
FPS 30 durante o perodo que a Sra. estiver envolvida no projeto. O protetor
solar um tratamento parcial do melasma.
e)
Como em qualquer tratamento a Sra. poder experimentar alguns desconfortos,

principalmente relacionados bipsia.
f)
Os
riscos
que
envolvem
tratamento
so
eventuais
quadros
de
hipersensibilidade a hidroquinona.
g)
A mdica Dr.a Michelle Tokarski poder ser contatada no no ambulatrio de

Dermatologia do Hospital Evanglico, telefone 0(XX)41-240-5000 (s segundasfeiras das 08:00 s 11:30h, sextas-feiras das 08:00 s 11:00 h). Ela um dos
responsveis pelo seu tratamento e far o acompanhamento atravs de
avaliaes e exames peridicos, conforme consta no padro tico e Vigente no
Brasil.
91
h)
Esto garantidas que todas as informaes e fotografias estaro a sua

disposio, caso voc queira; antes, durante e depois do estudo.
i)
A participao neste estudo voluntria.
Voc tem a liberdade de recusar
participar do estudo, ou se aceitar a participar, retirar seu consentimento

qualquer momento. Este fato no implicar na interrupo de seu atendimento,
que est assegurado.
j)
As informaes relacionadas ao estudo podero ser inspecionadas pelos

mdicos que executam a pesquisa e pelas autoridades legais, no entanto, se
qualquer informao for divulgada em relatrio ou publicao, isto ser feito sob
forma codificada, para que a sua privacidade seja mantida.
k)
Todas as despesas necessrias para a realizao da pesquisa (exames,

medicamentos, etc...) no so da responsabilidade do paciente.
l)
Pela participao no estudo, voc no receber qualquer valor em dinheiro.

Haver a garantia que qualquer problema decorrente do estudo ser tratado no
prprio Hospital Evanglico.
m) Quando os resultados forem publicados, no aparecer o seu nome e sim um

cdigo de identificao no conhecido.
Eu,_________________________ li o texto acima e compreendi a natureza e

objetivo do estudo do qual foi convidada a participar. A explicao que recebi menciona os
riscos e benefcios do estudo. Eu entendi que sou livre para interromper a minha participao
no estudo a qualquer momento sem justificar minha deciso e sem que esta deciso afete meu
tratamento com o mdico. Eu entendi o que no posso fazer durante o tratamento e sei que
qualquer problema relacionado ao tratamento ser tratado sem custos.
Eu concordo voluntariamente em participar deste estudo.
Data de recebimento do termo de consentimento: ___/___/___

Data de entrega do termo de consentimento: ___/___/___
92
_______________________________________________
Assinatura do Paciente ou Responsvel
_______________________________________________ Data: ___/___/___
Michelle Tokarski
Curitiba,02 de Abril de 2003.
93
TERMO DE RESPONSBILIDADE DO PESQUISADOR
Eu, Michelle Tokarski, autora da pesquisa intitulada Avaliao objetiva da evoluo

clnica do melasma tratado com hidroquinona responsabilizo-me em dar continuidade a este
estudo de acordo com os Direitos Humanos, a Resoluo 196/96 MS, bem como informar a
este Comit de tica qualquer alterao, efeitos adversos, incluses, excluses, emendas e
concluso.
___________________________________
Michelle Tokarski CRM 16530-PR
94
ANEXO 7
PROTOCOLO MELASMA - QUESTIONRIO INICIAL
95
PROTOCOLO MELASMA
Paciente n.o_________________
Data ___/___/___
IDENTIFICAO
Nome ____________________________________________________________________
Data de nascimento ___/___/___
Sexo__________________ Fototipo__________________ Profisso___________________
Endereo _________________________________________________________________
Telefone_________________
DADOS CLNICOS
1.
2.
Tempo de surgimento da mancha:

( ) <1 ms
( ) 6m a 1 ano
( ) 1-3m
( ) >1 ano
( ) 3-6m
( ) > 5 anos
J realizou tratamentos anteriores?

( ) Sim
( ) No
Se sim
H quanto tempo?
( ) < 1m ( ) 6m-1ano
( ) 1-3m
( ) >1ano
( ) 3-6m
( ) >5anos
Por quanto tempo?

( ) < 1m
( ) 6m-1ano
( ) 1-3m
( ) >1ano
( ) 3-6m
( ) >5anos
96
Qual(is) a(s) substncias utilizadas na poca?

( ) Hidroquinona
( ) cido Retinico
( ) cido Gliclico
( ) cido Azelaico
( ) cido Kjico
( ) cido Ftico
( ) Arbutin/peelings
( ) No sabe
( ) Outras. Especificar ___________________________________________________
3.
Expe-se ao sol com que freqncia?

( ) Diariamente
( ) 3X/sem
( ) 2X/ sem
( ) 1X/sem
( ) Quinzenalmente
( ) Esporadicamente
( ) Nunca se expe
Usa filtro solar? Com que freqncia? Que FPS?

4.
5.
Se diariamente, quantas horas por dia?

( ) < 2h
( ) 4-6h
( ) 2-4h
( ) >6h
Tem sensibilidade conhecida hidroquinona?

( ) Sim
( ) No
6.
Tem alguma destas doenas?

( ) Tireoideopatia
( ) Diabetes
( ) Porfiria
( ) Hemocromatose
97
( ) Doena de Addison
( ) Doena heptica crnica
( ) Sd de Albright
( ) Sd Fanconi
7.
Toma alguma destas medicaes?

( ) Antibiticos. Quais ____________________________________________________
( ) Antiinflamatrios. Quais________________________________________________
( ) Psicotrpicos. Quais __________________________________________________
( ) Psoralenos
( ) Amiodarona
( ) Captropil
( ) Enalapril
( ) HCTZ
( ) Furosemida
( ) Fibratos
( ) Prometazina
( ) Hematoporfirina
( ) Isotretinona
8.
J usou anticoncepcional? H quanto tempo? Por quanto tempo?
9.
Usa algum produto no FACE? Qual(is)?
ANLISE SUBJETIVA (PELO PACIENTE)

Responda:
1.
O quanto voc se sente...

(0) No incomoda
(1) Pouco
(2) Moderadamente
(3) Muito
98
1.
Incomodada com a mancha no seu FACE (
2.
Constrangida na presena de estranhos por causa da mancha (
3.
Chega a no ir a lugares pblicos (festas, restaurantes) por causa da mancha, quando
gostaria de ir (.....)
4.
Triste se estranhos ( crianas ou adultos) fazem comentrios rudes ou insensveis

sobre sua aparncia (.....)
2.
5.
Incomodada por ter que usar maquilagem para esconder a mancha (.....)
6.
Incomodada por perder muito tempo para tentar clarear a mancha (.....)
7.
Contrariada por no ter dinheiro suficiente para pagar o tratamento (.....)
8.
Incomodada se pessoas a tratam como se tivesse uma doena contagiosa (.....)
Voc acha que sua mancha :

(0) Muito clara
(1) Clara
(3) Pouco escura
(4) Escura
(5) Muito escura
EXAME FSICO DERMATOLGICO

Tipo de Melasma
( ) Centrofacial
( ) Malar
( ) Mandibular
Intensidade da cor (Anlise subjetiva do examinador)
(1) Muito clara
(2) Clara
(3) Pouco escura
(4) Escura
(5) Muito escura
Exame luz de Wood
( ) Epidrmico
99
( ) Drmico
( ) Misto
Fotografia
( ) Sim (data)
( ) No
Bipsia
( ) Sim (data)
( ) No
100
ANEXO 8
FOTOGRAFIAS DIGITAIS DAS VOLUNTRIAS
2 CASOS
101
Voluntria n.o 1
Dia 0
Dia 60
Dia 120
102
Voluntria n.o 2
Dia 0
Dia 60
Dia 120
103
ANEXO 9
AVALIAO DO TRATAMENTO DE MELASMA
2.a E 3.a CONSULTAS
104
Paciente n.o ___________________________Bipsia _____________________________

Consulta n.o __________________________Foto ________________________________
Data ___/___/___
AVALIAO DO USO DO PRODUTO

1.
Voc usou o creme clareador com que freqncia?
2.
Voc usou o filtro solar com que freqncia?

Se diariamente, quantas vezes ao dia?
3.
Voc apresentou algum efeito colateral?

( ) Ardncia
( ) Vermelhido
( ) Descamao
( ) Coceira
( ) Outros. Qual? _______________________________________________________
4.
Voc evitou se expor ao sol?
5.
Durante o tratamento voc fez uso de alguma medicao via oral? Qual?
6.
Durante o tratamento voc usou algum produto no FACE alm do creme e filtro solar
fornecidos por ns? Qual?
7.
O produto sofreu alguma modificao (cor/odor/consistncia) durante o tratamento?
8.
Voc o manteve em geladeira?
105
GRAU DE SATISFAO DO PACIENTE

1.
Voc acha que sua mancha clareou?

(1) Nem um pouco
(2) Muito pouco
(3) Pouco
(4) Moderadamente
(5) Muito
(6) Desapareceu
(0) Escureceu mais
2.
De zero (nem um pouco) a dez (desapareceu), voc acha que sua mancha clareou
quanto?
3.
Voc est satisfeita com o tratamento?
4.
Voc quer continuar o tratamento?
106
ANLISE SUBJETIVA (PELO PACIENTE)

Responda:
1.
O quanto voc se sente...

(0) No incomoda
(1) Pouco
(2) Moderadamente
(3) Muito
1.
Incomodada com a mancha no seu FACE (
2.
Constrangida na presena de estranhos por causa da mancha (
3.
Chega a no ir a lugares pblicos ( festas, restaurantes) por causa da mancha, quando
gostaria de ir (.....)
4.
Triste se estranhos ( crianas ou adultos) fazem comentrios rudes ou insensveis

sobre sua aparncia (.....)
2.
5.
Incomodada por ter que usar maquilagem para esconder a mancha (.....)
6.
Incomodada por perder muito tempo para tentar clarear a mancha (.....)
7.
Contrariada por no ter dinheiro suficiente para pagar o tratamento (.....)
8.
Incomodada se pessoas a tratam como se tivesse uma doena contagiosa (.....)
Voc acha que sua mancha :

(1) Muito clara
(2) Clara
(3) Pouco escura
(4) Escura
(5) Muito escura
107
PELO EXAMINADOR:
1.
Voc acha que a mancha clareou?

(1) Nem um pouco
(2) Muito pouco
(3) Pouco
(4) Moderadamente
(5) Muito
(6) Desapareceu
(0) Escureceu mais
2.
De zero (nem um pouco) a dez (desapareceu), voc acha que a mancha clareou
quanto?
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MICHELLE CRISTINE TOKARSKI

PROPOSIO DE UM MTODO DE AVALIAO DA EVOLUO DO

Prof. Dr. Jos Hermnio

Coordenador: Prof. Dr. Jos Gasto Rocha

Ao meu esposo Caio, pelo amor, incentivo e

Quando todos pensam igual porque ningum

1.1.5.1 Luz de Wood .................................................................................................. 5

1.1.6.1 Fotoproteo .................................................................................................. 8

MTODOS DE AVALIAO OBJETIVA DO MELASMA............................... 17

1.2.1.1 Imagem .......................................................................................................... 18

Fotografia Digital ............................................................................................ 20

Objetivos Geral .............................................................................................. 22

Objetivos Especficos ..................................................................................... 22

POPULAO ESTUDADA ............................................................................ 23

DESENHO DO ESTUDO ............................................................................... 23

DESENVOLVIMENTO DO ESTUDO ............................................................. 23

Critrios de Excluso ..................................................................................... 24

PRIMEIRA AVALIAO - FASE A................................................................. 24

Preparo das Voluntrias................................................................................. 24

Anlise Histopatolgica .................................................................................. 25

Tratamento Institudo - Primeira Etapa........................................................... 25

2.4.4.1 Orientaes de uso do tratamento ................................................................. 26

SEGUNDA AVALIAO - FASE B ................................................................ 27

Segunda Etapa do Tratamento ...................................................................... 27

TERCEIRA AVALIAO - FASE C................................................................ 27

ANLISE DOS DADOS.................................................................................. 29

Anlise das Fotografias.................................................................................. 29

2.7.1.1 Seleo das reas de anlise ........................................................................ 29

Anlise Histolgica ......................................................................................... 32

Anlise Subjetiva por Observadores Externos ............................................... 33

Anlise Subjetiva do Examinador Aps 12 Meses ......................................... 33

Anlise Estatstica .......................................................................................... 33

EXAME FSICO DERMATOLGICO ............................................................. 38

AVALIAO DO USO DOS PRODUTOS...................................................... 39

ANLISE SUBJETIVA PELO EXAMINADOR ................................................ 47

AVALIAO SUBJETIVA DA VOLUNTRIA QUANTO EVOLUO DO

NDICE DE GRAVIDADE DO MELASMA ...................................................... 50

ANLISE HISTOPATOLGICA DA EVOLUO DO MELASMA ................. 50

ANLISE DAS FOTOGRAFIAS DIGITAIS..................................................... 52

INTERFERNCIA DE FATORES PESSOAIS DAS VOLUNTRIAS NA

3.11.1 Idade .............................................................................................................. 53

FOTOGRAFIA DIGITAL X AVALIAO SUBJETIVA DO MELASMA ........... 56

3.12.1 Fotografia Digital x MASI................................................................................ 56

ANEXO 1 - FOTOTIPOS CUTNEOS ..................................................................... 80

SOCIEDADE EVANGLICA BENEFICENTE DE CURITIBA - FEPAR 85

Mtodo de avaliao subjetiva de intensidade de melasma

Hormnio alfa- estimulante de melancitos

Receptor de pr- melanocortina

Anticorpo monoclonal especfico para deteco de TRP1

Glicoprotena envolvida na sntese de melanina

Dose eritematosa mnima

Fator de proteo solar

Modelo de distino de cores( Matiz/Saturao/Intensidade)

Modelo de distino de cores( Vermelho/Verde/Azul)

Charged coupled device- chip composto por pixels presente nas

ANFARMAG - Associao Nacional de Farmcias Magistrais

PROFISSES INFORMADAS PELAS VOLUNTRIAS......................... 35

SEGUNDO AS VOLUNTRIAS ............................................................. 36

TEMPO DE TRATAMENTO, SEGUNDO AS VOLUNTRIAS ............... 36

FATOR DE PROTEO SOLAR UTILIZADO, SEGUNDO AS

MELHORA DO MELASMA COM HIDROQUINONA OU PLACEBO ...... 53

FOTOTIPO X MELHORA FOTOGRAFIA DIGITAL ................................ 55

TEMPO DE MELASMA X MELHORA DA FOTOGRAFIA DIGITAL ....... 55

FOTOGRAFIA DIGITAL ......................................................................... 56