Los Trastornos de la Sexualidad

en los Pacientes Psiquitricos

Resumen objetivo elaborado
por el Comit de Redaccin Cientfica de SIIC sobre la base del artculo

Psychiatric Disorders
and Sexual Dysfunction
de

Waldinger M
integrantes del

University of Utrecht, Utrecht, Pases Bajos

El artculo original, compuesto por 21 pginas, fue editado por

Handbook of Clinical Neurology

130:469-489, 2015

Revisin de las caractersticas de la disfuncin

sexual en las distintas afecciones
psiquitricas y el impacto de los psicofrmacos
en ella.

Introduccin
Dcadas atrs, exista la creencia errnea de que los trastornos sexuales slo podan ser curados con psicoterapia.
Actualmente, cada vez ms psiquiatras se interesan por la
sexologa aunque slo una minora trata directamente los
trastornos sexuales como la disfuncin erctil, los trastornos
de la eyaculacin y los trastornos sexuales femeninos. Por
otro lado, la relevancia clnica de los efectos adversos de algunos medicamentos en la esfera sexual es de conocimiento
entre los psiquiatras, los que cada vez ms interrogan sobre
su manifestacin.
Este artculo tuvo como objetivo hacer una descripcin de
la disfuncin sexual en los principales trastornos psiquitricos. Tambin se consider la disfuncin sexual secundaria al
tratamiento con psicofrmacos.

Esquizofrenia y disfuncin sexual

Mientras que la esquizofrenia en s misma puede ser un
factor causal de alteraciones sexuales, se agregan a la enfermedad los efectos secundarios negativos de la medicacin
antipsictica. Se debe tener en cuenta tambin que muchos
psiquiatras y mdicos vacilan en hablar de temas sexuales
con sus pacientes y, de esa manera, nunca se enteran de los
efectos secundarios sobre la sexualidad que los pacientes esquizofrnicos experimentan despus de tomar los frmacos,
aunque en la actualidad esta tendencia parece estar revirtindose y los facultativos cada vez ms interrogan sobre la
esfera sexual.
Depresin y disfuncin sexual
La depresin es una enfermedad con una alta prevalencia y es una de las principales causas de discapacidad en el
mundo. Los trastornos depresivos se expresan a travs de
un estado de nimo depresivo, prdida de inters o placer,
anhedonia, disminucin de la actividad y dificultad para concentrarse. Estos sntomas son acompaados a menudo por
una reduccin en el deseo sexual. Por otra parte, la cultura,
las creencias religiosas y personales podran tambin influir
en las alteraciones sexuales de los pacientes y sus parejas.
La disfuncin sexual es mayor en los pacientes con trastorno depresivo mayor que en la poblacin general. Los
sntomas depresivos a menudo coexisten con los sntomas

de ansiedad, que tambin estn asociados con problemas

sexuales.
A su vez, los estudios de neuroimgenes muestran cambios en actividad del cerebro, relacionados con la funcin
sexual en pacientes con depresin.
Trastornos de ansiedad y disfuncin sexual
Los trastornos de ansiedad se caracterizan por excesivo
miedo y ansiedad relacionados con alteraciones del comportamiento. El miedo es la respuesta emocional a una amenaza
inminente real o percibida, mientras que la ansiedad es la
anticipacin de una amenaza futura (American Psychiatric
Association, 2013). Adems de la ansiedad que se genera
en torno al rendimiento del sujeto en el sexo y que origina
disfunciones sexuales conocidas, hombres y mujeres en la
poblacin general pueden sufrir de una serie de trastornos
de ansiedad, como trastorno de ansiedad por separacin,
mutismo selectivo, fobias especficas, ansiedad social (incluso fobia social), trastorno de pnico, agorafobia, trastorno
de ansiedad generalizada y trastorno de ansiedad inducido por sustancias, as como trastorno obsesivo-compulsivo
(TOC), trastorno dismrfico corporal y trastorno por estrs
postraumtico (TEPT).
Trastornos de la conducta alimentaria
Los pacientes con anorexia nerviosa a menudo sufren de
disfuncin sexual e inmadurez. La disminucin del inters
sexual, la conducta sexual inhibida, la aversin hacia el sexo
y el miedo a la intimidad son algunas de las caractersticas de
este trastorno. Esto es entendible ya que los pacientes con
anorexia nerviosa generalmente presentan una profunda alteracin de su imagen corporal y una sensacin de sobrepeso o deformidad. La anorexia nerviosa es ms frecuente en
mujeres y su inicio es generalmente en la adolescencia. Por
lo tanto, la mayora de las investigaciones sobre trastornos
de la alimentacin y sexualidad se ha realizado en mujeres.
Algunos autores sugieren que los trastornos sexuales en
estos casos comienzan con la aparicin del hipogonadismo,
consecuencia de la emaciacin. Los pacientes con trastorno de la conducta alimentaria luchan con la aceptacin de
su sexualidad y tienen altas tasas de deseo sexual inhibido,
aversin sexual y anorgasmia, incluso despus de su recupe-

racin. Por otra parte, estos pacientes a menudo muestran

caractersticas de personalidad problemtica, con una alta
frecuencia de diagnsticos secundarios de trastornos de personalidad limtrofe (borderline) o narcisista, as como estados
depresivos.
Disfuncin sexual y trastornos de la personalidad
Los pacientes con un trastorno de personalidad presentan
un patrn persistente de experiencia interna y de comportamiento que se desva notablemente de las expectativas de su
cultura con respecto a la adecuacin de la respuesta emocional, del funcionamiento interpersonal, del control de impulsos y de la percepcin e interpretacin de s mismos, de otras
personas y de los eventos. Adems, ese patrn persistente
es inflexible y dominante en una amplia gama de situaciones
personales y sociales, lo que angustia clnicamente y puede
conllevar al deterioro en las relaciones sociales, ocupacionales u otras reas importantes del funcionamiento. Estos rasgos de relacin alterada pueden interferir con el desempeo
sexual y la capacidad de relacionarse en la intimidad. Sin
embargo, existen muy pocos estudios que aborden especficamente las relaciones sexuales de pacientes con trastornos
de personalidad.
Los sujetos con trastornos de la personalidad pueden experimentar dificultades sexuales diversas, que van desde la
promiscuidad hasta la evitacin.
Efectos adversos sexuales inducidos por drogas psicotrpicas
En pacientes con trastornos mentales, la prevalencia de
disfunciones sexuales es mayor que en la poblacin general,
especialmente en aquellos tratados con psicofrmacos.
El desempeo sexual est mediado por el sistema nervioso
central y el sistema nervioso perifrico. Varios neurotransmisores, neuropptidos y hormonas, incluidos andrgenos,
estrgenos, progesterona, prolactina y oxitocina, estn relacionados con funciones (y disfunciones) especficas. Con
respecto a los efectos adversos de los psicofrmacos, se ha
observado que los neurotransmisores implicados en el funcionamiento sexual, por ejemplo, dopamina, serotonina y la
noradrenalina, tambin estn implicados en la fisiopatologa
y el tratamiento farmacolgico de los trastornos mentales.
El sistema dopaminrgico central desempea un papel
en todos los componentes de la actividad sexual masculina:
deseo, ereccin, orgasmo, eyaculacin y satisfaccin. El bloqueo dopaminrgico central, como sucede con los frmacos
antipsicticos, inhibe la funcin sexual y, por ejemplo, puede
dar lugar a disfuncin erctil y retardo de la eyaculacin.
La serotonina (5-hidroxitriptamina [5-HT]) puede facilitar
o inhibir el desempeo sexual, segn la cantidad disponible
en la sinapsis de las neuronas serotoninrgicas en el sistema
nervioso central. Su efecto depende, tambin, del subtipo de
receptor de serotonina que es afectado.
De acuerdo con estas teoras, los nuevos antidepresivos
deberan estimula simultneamente los sistemas dopaminrgico y serotoninrgico.
Efectos adversos sexuales inducidos por antidepresivos
La mayora de los antidepresivos afecta el funcionamiento
sexual de manera negativa. Puede dar lugar a disminucin
del deseo sexual, dificultades erctiles, retardo de la eyaculacin, anorgasmia femenina y, de forma menos frecuente,
eyaculacin retrgrada, priapismo, eyaculacin dolorosa y
anestesia vaginal o peniana. Estos efectos adversos frecuentemente afectan la adhesin del paciente al tratamiento.Los
antidepresivos tricclicos (ATC) y los inhibidores de la mo-

noaminooxidasa (IMAO) afectan a varios neurotransmisores

y tienen diversos efectos secundarios, lo que complica la investigacin de sus efectos secundarios sexuales. Por lo tanto,
aunque estos frmacos tienden a causar disminucin de la
libido y disfuncin erctil, su mecanismo exacto de accin
sobre el desempeo sexual no ha podido ser dilucidado por
estrategias de investigacin basada en evidencia.
Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
(ISRS) particularmente retrasan la eyaculacin en los hombres y el orgasmo en las mujeres, pero tambin pueden
interferir negativamente con la funcin erctil y el deseo
sexual. Curiosamente, su efecto de retardar la eyaculacin
convirti a este grupo de frmacos en muy adecuados para
el tratamiento de la eyaculacin precoz. De los ISRS, la paroxetina es la droga que ejerce el retraso de la eyaculacin
ms notable. Es algo a considerar de todas maneras, ya que
la mayor parte de los estudios sobre el retardo de la eyaculacin inducido por ISRS en pacientes psiquitricos se caracteriza por una metodologa deficiente.
En particular, los efectos secundarios sexuales inducidos
por ISRS son dependientes de la dosis y reversibles; sin embargo, en casos muy raros, los efectos secundarios sexuales
no desaparecen despus de su discontinuacin.
La sertralina, la venlafaxina, el citalopram, la paroxetina
y la fluoxetina son los antidepresivos que mostraron la mayor tasa de efectos secundarios sexuales. La imipramina, al
duloxetina, el escitalopram y la fluvoxamina fueron, por el
contrario, los que tuvieron menores tasas de efectos secundarios sexuales. No se encontr ninguna diferencia, en comparacin con placebo, con la agomelatina, la amineptina, el
bupropion, la moclobemida, la mirtazapina y la nefazodona.
Es necesario aclarar en este punto, que un gran nmero de
estos estudios ha sido financiado por las compaas farmacuticas y que el perfil de eficacia y efectos secundarios del
frmaco fabricado por la compaa de financiacin de la investigacin se compara con una droga competitiva. En otras
palabras, en el caso de una baja tasa de efectos secundarios
sexuales, su perfil no fue investigado en comparacin con
otro frmaco con una baja tasa de efectos secundarios sexuales conocido.
El priapismo y la anestesia vaginal o peneana son efectos
adversos mucho menos frecuentes.
Efectos adversos sexuales inducidos por neurolpticos
Los sntomas negativos de la esquizofrenia, como la anhedonia, la abulia y el aplanamiento afectivo, estn relacionados con la actividad dopaminrgica disminuida en la corteza
frontal de estos pacientes. Esto tambin puede afectar el
funcionamiento sexual ya que dificulta las relaciones interpersonales y puede conducir a la falta de experiencia sexual.
A esta condicin se suma que los antipsicticos tpicos bloquean a los receptores de dopamina D2 postsinpticos, lo
que puede generar disfuncin erctil, eyaculacin retardada
y disminucin de la libido.
En los ltimos aos, se ha demostrado que los antipsicticos atpicos olanzapina, quetiapina y ziprasidona ejercen
menos efectos secundarios sexuales que los antipsicticos
tpicos y la risperidona.
Conclusin
El autor concluye que generar evidencias confiables mediante la investigacin sobre la funcin (y disfuncin) sexual
en los seres humanos es complicado, ya que el investigador
depende de las observaciones o mediciones que realiza la
pareja en su hogar. Sin embargo, en las ltimas dos dcadas,
considera que ha habido mucho progreso en la investiga-

cin de las disfunciones sexuales ms frecuentes. De todas

maneras, a pesar de los numerosos estudios realizados en el
campo de los efectos adversos sexuales de las drogas psico-

trpicas, todava queda mucho por delante en la investigacin de la sexualidad de los pacientes psiquitricos, tanto a
nivel clnico como farmacolgico.
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