Algoritmo para o Tratamento

do Diabetes Tipo 2
- Atualizao 2009 -

Posicionamento Oficial SBD n 2 2009

Proposta de Novo Algoritmo Verso Final 23-jul-09 Pg. 1

 Algoritmo para o Tratamento do Diabetes Tipo 2
- Atualizao 2009 -

Caro colega,

A Sociedade Brasileira de Diabetes inicia um projeto inovador de avaliao

quantitativa de argumentos mdicos e uma nova forma de elaborar Posicionamentos
Oficiais da SBD. O objetivo final deste projeto em particular o de propor um novo
algoritmo brasileiro para o tratamento do diabetes tipo 2, com base nas opinies de
endocrinologistas que se manifestaram atravs de enquete conduzida pelo site da
SBD em relao ao ltimo algoritmo proposto pela ADA/EASD, publicado em janeiro
de 2009.

Outra fonte utilizada como base para o novo algoritmo foi a avaliao da aceitabilidade
de argumentos controversos publicados na literatura internacional, atravs de um
painel de renomados especialistas brasileiros. Foram selecionados 27 argumentos
controversos em diabetes com as respectivas referncias, sendo cada argumento
avaliado e pontuado de acordo com seu nvel de aceitabilidade e de acordo com a
convico pessoal de cada integrante do painel de avaliao.

Esta metodologia foi adaptada de abordagem similar adotada em recente

posicionamento oficial do American College of Cardiology sobre revascularizao
coronariana, do qual participaram no apenas os cardiologistas, mas tambm
especialistas de outras reas correlatas[1].

Dra. Marlia de Brito Gomes Dr. Augusto Pimazoni Netto

Editora Mdica Coordenador Editorial

[1] ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary

Resvascularization. J. Am. Coll. Cardiol. Publisched online Jan 5, 2009; doi:
10.1016/j.jacc.2008. 10.005. Disponvel em:
http://content.onlinejacc.org/cgi/reprint/j.jacc.2008.10.005v1.pdf. Acesso em: 24/06/09.

Proposta de Novo Algoritmo Verso Final 23-jul-09 Pg. 2

 Algoritmo para o Tratamento do Diabetes Tipo 2
- Atualizao 2009 -

Editores Mdicos

DRA. MARLIA DE BRITO GOMES DR. ANTONIO CARLOS LERARIO

Professora Adjunta da Universidade Estadual do Rio de Professor Livre Docente de Endocrinologia da Faculdade
Janeiro. Atual Presidente da Sociedade Brasileira de de Medicina da Universidade de So Paulo. Mdico
Diabetes (2008-2009). Assistente do Ncleo de Diabetes do InCor-HCUSP.

Coordenao Editorial

DR. AUGUSTO PIMAZONI NETTO

Coordenador do Grupo de Educao e Controle do Diabetes do Centro Integrado de Hipertenso e Metabologia
Cardiovascular do Hospital do Rim e Hipertenso da Universidade Federal de So Paulo UNIFESP.
Coordenador do Projeto de Posicionamentos Oficiais da Sociedade Brasileira de Diabete. Consultor para
Projetos de Educao e Controle do Diabetes.

Painel de Avaliao

DR. ANTONIO ROBERTO CHACRA DR. DOMINGOS MALERBI

Professor Titular e Chefe da Disciplina de Endocrinologia Doutor em Endocrinologia pela Faculdade de Medicina da
da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal Universidade de So Paulo USP.
de So Paulo - UNIFESP.

DR. JORGE LUIS GROSS Dr. JOS EGIDIO PAULO DE OLIVEIRA

Professor Titular do Departamento de Medicina Interna da Professor Titular da Faculdade de Medicina da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Universidade Federal do Rio de Janeiro e Chefe do
Grande do Sul. Chefe do Servio de Endocrinologia do Servio de Diabetes e Nutrologia do Hospital Universitrio
Hospital das Clnicas de Porto Alegre. Clementino Fraga Filho da UFRJ.

DR. RAUL DOS SANTOS FILHO DR. ROBERTO BETTI

Professor Livre-docente em Cardiologia pela Faculdade Mdico Assistente do Ncleo de Diabetes do InCor-
de Medicina da USP. Diretor da Unidade Clnica de HCUSP. Coordenador do Departamento de Cardiologia
Lpides do InCor - HC.FMUSP. da SBD. Coordenador do Centro de Diabetes do Hospital
Alemo Oswaldo Cruz.

DR. ROBERTO RADUAN DRA. REINE MARIE CHAVES

Presidente da Sociedade Brasileira de Clnica Mdica FONSECA
Regional So Paulo. Chefe do Servio de Medicina
Mdica Endocrinologista. Mestra em Medicina Interna
Interna Beneficncia Portuguesa-SP.
pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Fellowship
em Endocrinologia na George Washington University.
Diretora do Centro de Diabetes e Endocrinologia do
Estado da Bahia.

Proposta de Novo Algoritmo Verso Final 23-jul-09 Pg. 3

 MDULO 1
RESUMO DAS OPINIES DOS SCIOS DA SBD SOBRE O NOVO
ALGORITMO ADA/EASD

Em funo das diversas controvrsias levantadas pela literatura mdica

internacional nos ltimos anos e considerando a grande controvrsia gerada
em funo das recomendaes do ltimo algoritmo da ADA/EASD, a
Sociedade Brasileira de Diabetes decidiu consultar as opinies de seus
associados, atravs de uma enquete veiculada por dez dias no site da SBD,
em novembro de 2008. Duzentos e dezessete scios da SBD responderam a
essa enquete.

A tabela 1 apresenta os percentuais de respostas aos questionamentos

propostos aos scios da SBD.

Tabela 1 PERCENTUAL DE RESPOSTAS AOS QUESTIONAMENTOS PROPOSTOS

PERCENTUAL DE
RESPOSTAS
QUESTIONAMENTOS PROPOSTOS
Sim No Outros

1. Voc leu o algoritmo de tratamento do diabetes tipo 2

90 10 -
proposto pela ADA/EASD?

2. Voc sabia que o documento expressa a opinio de

77 23 -
alguns autores e no das entidades envolvidas?

3. Voc pretende adotar na sua prtica clnica as etapas

51 49 -
e passos sugeridos por esse algoritmo?

4. Voc acha que os eventos adversos associados

rosiglitazona foram ratificados na literatura mdica de 36 64 -
excelncia?

5. Voc acha que a proteo cardiovascular atribuda

34 66 -
pioglitazona no Posicionamento procedente?

6. Voc acha que os eventos adversos associados s

glitazonas (fraturas sseas e cardiovasculares) so 49 21 30
efeitos desta classe teraputica?

Proposta de Novo Algoritmo Verso Final 23-jul-09 Pg. 4

7. Voc acha que apenas os anlogos do GLP-1 (e no
os incretinomimticos) devem ser includos no 13 69 18
tratamento do diabetes?

8. Voc acha que os membros da SBD tm expertise e

crtica para emitir um Posicionamento sobre esse 87 4 9
Algoritmo?
Gomes MB. Enquete sobre Algoritmo ADA/EASD Dezembro 2008 217 Scios da SBD.
Disponvel em: http://www.diabetes.org.br/agenda/comunicados/index.php?id=1838. Acesso
em: 13 de julho de 2009.

Concluses gerais sobre os resultados da enquete

Uma anlise dos resultados da enquete mostra que a maioria dos mdicos
brasileiros no concorda com as diretrizes do algoritmo da ADA/EASD relativas
utilizao das glitazonas, dos anlogos do GLP-1 e dos inibidores da DPP-IV
no tratamento do diabetes do tipo 2.

Considerando a evidente necessidade de um algoritmo nacional que reflita a

opinio dos endocrinologistas brasileiros, a Sociedade Brasileira de Diabetes
decidiu elaborar este Posicionamento Oficial, cujas recomendaes sero
ditadas pelas avaliaes do Grupo de Reviso Tcnica, nomeado pela entidade
e tambm pelos resultados obtidos atravs desta enquete.

Proposta de Novo Algoritmo Verso Final 23-jul-09 Pg. 5

 MDULO 2
RESULTADOS DA AVALIAO DA ACEITABILIDADE DE ARGUMENTOS
CONTROVERSOS EM DIABETES

Alm da consulta feita a seus associados atravs da enquete, e com o objetivo

de fundamentar ainda melhor a proposta de algoritmo para o tratamento do
diabetes tipo 2, a Sociedade Brasileira de Diabetes consultou as opinies de
um painel de renomados especialistas brasileiros em relao a
recomendaes, diretrizes e argumentos controversos sobre tratamento do
diabetes tipo 2 na literatura internacional.

Vinte e sete argumentos controversos foram avaliados e pontuados

individualmente, numa escala de 0 a 10, pelos membros do painel de
avaliao. As pontuaes individuais (0 a 10) atribudas pelos membros do
painel de avaliao aos 30 argumentos apresentados foram transformadas
em 5 nveis de aceitabilidade (1 a 5).

A correlao entre as pontuaes recebidas e os respectivos nveis de

aceitabilidade, bem como a interpretao analtica dos resultados esto
resumidas na tabela 2.

Tabela 2 INTERPRETAO DOS NVEIS DE ACEITABILIDADE DOS ARGUMENTOS

COM BASE NAS PONTUAES INDIVIDUAIS OBTIDAS

Pontuao Nvel de Aceitabilidade Interpretao

02 1 Rejeio total

34 2 Rejeio parcial

56 3 Neutralidade

78 4 Aceitao parcial

9 10 5 Aceitao total

Proposta de Novo Algoritmo Verso Final 23-jul-09 Pg. 6

 Nvel mdio de aceitabilidade das controvrsias avaliadas e suas
respectivas referncias bibliogrficas

A tabela 3 apresenta a relao das controvrsias avaliadas, com suas

respectivas referncias bibliogrficas e com o nvel mdio de aceitabilidade
para cada uma das controvrsias consideradas, obedecendo-se a metodologia
de clculo definida no item anterior.

Tabela 3 NVEL MDIO DE ACEITABILIDADE DAS CONTROVRSIAS AVALIADAS E

SUAS RESPECTIVAS REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

NVEL MDIO DE
CONTROVRSIA N REFERNCIAS
ACEITABILIDADE

1 No estudo ACCORD o controle intensivo Action to Control Cardiovascular Risk in

da glicemia promoveu um aumento de 23,6%
na taxa de mortalidade em comparao com o
grupo de controle padro.
Diabetes Study Group. Effects of
Intensive Glucose Lowering in Type 2 4
Diabetes. N Engl J Med 358:2545-2559,
2008.

2 No estudo ADVANCE o controle

glicmico intensivo reduziu significativamente ADVANCE Collaborative Group. Intensive
a freqncia de complicaes Blood Glucose Control and Vascular
microvasculares, mas no promoveu reduo Outcomes in Patients With Type 2 4
significativa de desfechos macrovasculares e Diabetes. N Engl J Med 358:2560-2572,
dos eventos cardiovasculares (IM, AVC e 2008.
morte cardiovascular).

Glucose Control and Vascular

3 No estudo VADT o controle glicmico
intensivo no reduziu significativamente a
incidncia de complicaes cardiovasculares,
em comparao com o grupo de controle
padro.
Complications in Veterans with Type 2
Diabetes. Published at www.nejm.org.
December 17, 2008
(10.1056/NEJMoa0808431). Disponvel 4
em
http://content.nejm.org/cgi/content/abstrac
t/NEJMoa0808431v1. Acesso em 27 de
janeiro de 2009.

4 No estudo DCCT-EDIC, que avaliou os

efeitos de longo prazo do controle intensivo
da glicemia em pacientes com DM1, nove Nathan, DM et al. Intensive diabetes
anos aps o encerramento do DCCT, o
controle glicmico intensivo mostrou uma
treatment and cardiovascular disease in
patients with type 1 diabetes. N Engl J
4
reduo de 42% nos eventos Med 353:2643-2653, 2005.
cardiovasculares e de 57% no risco de IM,
AVC ou morte cardiovascular.

5 Um estudo de seguimento dez anos

aps o encerramento do UKPDS avaliou os
efeitos de longo prazo do controle intensivo Holman, RR et al. 10-year follow-up of
da glicemia em pacientes com DM2, tendo
evidenciado uma reduo significativa de 15%
intensive glucose control in type 2
diabetes. N Engl J Med 359:1577-1589,
4
a 33% na incidncia de IM e uma reduo de 2008.
13% a 27% na mortalidade por todas as
causas.

Proposta de Novo Algoritmo Verso Final 23-jul-09 Pg. 7


6 Nveis de A1C<7% reduzem o risco de
complicaes microvasculares e neuropticas
no DM1 e no DM2. Por outro lado, estudos
clnicos mais recentes mostram resultados
conflitantes em relao reduo do risco
cardiovascular. Em vista desse conflito,
recomenda-se que a meta de A1C<7% seja
mantida at que novas evidncias se tornem
disponveis.
7 As glitazonas reduzem a formao ssea thiazolidinedione therapy. Osteoporos
e aceleram a perda ssea em indivduos
sadios e com resistncia insulina,
aumentando o risco de fraturas em mulheres
com DM2.
8 A rosiglitazona esteve associada a um
aumento significativo no risco de infarto do
miocrdio e a um aumento de significncia
limtrofe nas mortes por causas
cardiovasculares.
9 A pioglitazona esteve associada a um
risco significativamente mais baixo de morte,
infarto do miocrdio e acidente vascular
cerebral entre uma populao diversificada de
pacientes com diabetes. A pioglitazona
aumentou o risco de insuficincia cardaca
grave, sem um aumento associado da
mortalidade.
10 A pioglitazona esteve associada a uma
reduo de 16% nos casos de morte, infarto
do miocrdio e acidente vascular cerebral, um
desfecho secundrio controverso que
apresentou uma significncia estatstica
apenas marginal.
11 A pioglitazona apresenta um efeito
benfico e a rosiglitazona apresenta um efeito
neutro sobre os perfis lipdicos aterognicos.
Proposta de Novo Algoritmo Verso Final 23-jul-09 Pg. 8
Skyler, JS et al. Intensive glycemic control
and the prevention of cardiovascular
events: implications of the ACCORD,
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hyperglycemia in type 2 diabetes: a
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adjustment of therapy. A consensus
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for the Study of Diabetes. Diabetes Care 3
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and glycemic effects of pioglitazone and
rosiglitazone in patients with type 2
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12 Os dados disponveis sobre o risco
cardiovascular com o uso de rosiglitazona e
sobre os benefcios cardiovasculares da
pioglitazona so menos do que conclusivos.
13 Embora as metanlises consideradas
no sejam conclusivas em relao ao
potencial risco cardiovascular associado
rosiglitazona e considerando-se que outras
opes so atualmente recomendadas, os
membros do grupo de consenso
recomendam, unanimemente, contra o uso da
rosiglitazona.
14 As glitazonas melhoram a capacidade
secretora de insulina, reduzem a apoptose
das clulas beta e o contedo amilide das
ilhotas, com manuteno da neognese.
15 Nos estudos clnicos realizados at
agora, os inibidores da DPP-IV reduziram os
nveis de A1C em 0,6 a 0,9 pontos
percentuais, apresentando neutralidade de
peso e tolerncia relativamente boa, no
causando hipoglicemia quando utilizados em
monoterapia.
16 difcil estimar os efeitos protetores
dos incretinomimticos sobre as clulas beta
em humanos e no h evidncia clnica de
que esses frmacos realmente apresentem
efeitos protetores sobre as clulas beta.
17 Os frmacos antihiperglicemiantes com
diferentes mecanismos de ao apresentam a
maior sinergia. O uso combinado de insulina
e metformina uma forma particularmente
efetiva de se reduzir a glicemia e de se limitar
o ganho de peso.
Proposta de Novo Algoritmo Verso Final 23-jul-09 Pg. 9
Nathan DM. et al. Medical management of
hyperglycemia in type 2 diabetes: a
consensus algorithm for the initiation and
adjustment of therapy. A consensus
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diabetes mellitus. Ann Int Med 130:389-
396,1999

18 Aps o incio da terapia com
metformina e alteraes do estilo de vida no
DM2, a adio de um segundo agente
farmacolgico deve ser feita conforme o nvel
de A1C. A insulina est indicada em pacientes
com A1C>8,5% ou com sintomas secundrios
hiperglicemia.
19 No tratamento do DM2, iniciar ou
intensificar a terapia insulnica em pacientes
com nveis de A1C>9%.
20 A exposio prolongada das ilhotas
humanas a diferentes sulfonilurias causou
alteraes distintas na funo da clula beta,
com a glimepirida mostrando efeitos mais
discretos, em comparao com a 2005.
clorpropamida e a glibenclamida.
21 No geral, o uso de insulina esteve
associado a um aumento do risco de enfarte
do miocrdio. Esse risco foi maior em
pacientes com maior durao do tratamento
insulnico ou com uso concomitante de
sulfonilurias ou biguanida.
22 O tratamento insulnico do diabetes
tipo 2 esteve associado a um risco reduzido
de eventos cardiovasculares em comparao
com outros tratamentos ou com a ausncia de
tratamento farmacolgico. No grupo tratado
com insulina, o risco de DCV foi reduzido em
25% em pacientes com menos de 65 anos e
em 42% em pacientes com 31-45 anos.
23 Os anlogos de insulina de durao
longa e ultra-rpida oferecem poucos
benefcios em relao s insulinas
convencionais em termos de controle
glicmico e de reduo das hipoglicemias.
24 O risco de IM foi maior entre os
usurios das sulfonilurias mais antigas (OR
2,07) do que entre os usurios de novas
sulfonilurias (OR = 1,36), em comparao
com as ORs entre os usurios de
antidiabticos orais no sulfoniluricos (1,38),
de insulina (2,56) ou em pacientes com
diabetes sem tratamento farmacolgico (3,51).
Proposta de Novo Algoritmo Verso Final 23-jul-09 Pg. 10
Nathan DM. et al. Medical management of
hyperglycemia in type 2 diabetes: a
consensus algorithm for the initiation and
adjustment of therapy. A consensus
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25 O tratamento com sibutramina est
associado a uma melhora da sensibilidade
insulina e a uma reduo dos nveis de A1C
em pacientes com DM2. Na maioria dos
estudos, a sibutramina exerceu efeitos
favorveis sobre os lpides, particularmente
nos nveis de HDL-colesterol e triglicrides,
assim como no coeficiente colesterol
total/HDL-colesterol.
26 A reduo da hiperglicemia ps-
prandial com acarbose foi associada a uma
reduo de 49% no risco relativo (RR) de
desenvolvimento de eventos cardiovasculares
(HR 0,51). Entre os eventos cardiovasculares,
a reduo mais importante foi no risco de
infarto do miocrdio (HR 0,09). A acarbose
tambm promoveu uma reduo de 34% na
incidncia de novos casos de hipertenso.
27 Numa reviso de 30 estudos clnicos,
no foi possvel evidenciar se os inibidores da
alfa-glucosidase influenciam a mortalidade ou
a morbidade em pacientes com DM2. Por
outro lado, eles apresentam um efeito
significativo sobre o controle glicmico e os
nveis de insulina, mas nenhum efeito
estatisticamente significante sobre os lpides
ou sobre o peso corpreo.
28 A terapia com orlistate promove perda
de peso clinicamente significante com
melhoras no controle glicmico e nos fatores
de risco para doena cardiovascular em
pacientes obesos ou com sobrepeso
portadores de DM2 com controle metablico
inadequado apesar da terapia insulnica.
29 Fluoxetina, orlistate e sibutramina
podem promover perda de peso
estatisticamente significante durante 12 a 57
semanas. Entretanto, a magnitude da perda
de peso modesta e os benefcios de longo
prazo para a sade ainda so questionveis.
30 O tratamento com topiramato promove
perda de peso significante e melhoras
significativas nos nveis de A1C e de presso
arterial em paci entes obesos com DM2
tratados com dieta e exerccio ou em uso de
metformina. Entretanto, os eventos adversos
psiquitricos e sobre o SNC promovidos pelo
topiramato o tornam inadequado para o
tratamento da obesidade e do diabetes.
Proposta de Novo Algoritmo Verso Final 23-jul-09 Pg. 11
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 MDULO 3
PROPOSTA DE NOVO ALGORITMO DA SBD PARA O
TRATAMENTO DO DIABETES TIPO 2

Metas laboratoriais para a caracterizao do bom controle glicmico

Antes de elaborar a proposta para o novo algoritmo, a SBD revisou suas

recomendaes sobre as metas laboratoriais para caracterizao do bom
controle e da adequao do tratamento do diabetes tipo 2. Para tornar as
metas laboratoriais mais realistas e mais aplicveis realidade da prtica
clnica, a SBD resolveu definir os nveis desejveis e os nveis tolerveis das
metas laboratoriais consideradas na avaliao do controle glicmico e da
adequao da conduta teraputica.

A meta desejvel para a A1C, definida em Posicionamento Oficial anterior, de

2007, recomendava um nvel de A1C <6,5%. Neste novo Posicionamento
Oficial a meta recomendada de A1C foi redefinida para um valor <7,0%. Com
relao aos nveis tolerveis para as metas laboratoriais, estes foram definidos
com base nas recomendaes contidas nas referncias bibliogrficas
mencionadas na tabela 4.

Tabela 4 METAS LABORATORIAIS PARA O TRATAMENTO ADEQUADO DO DM2

Metas Laboratoriais
Parmetro
Nveis Desejveis Nveis Tolerveis

7,5-8,5%: de 0 a 6 anos ;
1

<8%: de 6 a 12 anos ;
1
<7%
Hemoglobina Glicada
<7,5%: de 13 a 19 anos ;
1
(em adultos)
8%: em idosos
1

Glicemia de jejum
2
<110 mg/dL At 130 mg/dL

Proposta de Novo Algoritmo Verso Final 23-jul-09 Pg. 12

 2
Glicemia pr-prandial <110 mg/dL At 130 mg/dL

Glicemia ps-prandial
2
<140 mg/dL At 180 mg/dL

1. Grupo Interdisciplinar de Padronizao da Hemoglobina Glicada A1C. Atualizao sobre

Hemoglobina Glicada (A1C) para Avaliao do Controle Glicmico e para o Diagnstico
do Diabetes: Aspectos Clnicos e Laboratoriais. Posicionamento Oficial 3 Edio. SBD
SBEM SBPC/ML FENAD, janeiro de 2009.

2. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2009. Diabetes

Care 32(Suppl 1):S13-S61, 2009. Sociedade Brasileira de Diabetes.

Proposta de novo algoritmo da SBD para o tratamento do diabetes

tipo 2

A nova proposta de algoritmo para o tratamento do diabetes tipo 2 foi

desenvolvida com base nas premissas e nas avaliaes conduzidas atravs da
enquete junto aos seus associados e da avaliao das concluses do painel de
especialistas.

O formato de apresentao da nova proposta de algoritmo foi desenvolvido

tendo como referncias fundamentais as recomendaes da Joslin Diabetes
Center & Joslin Clinic e tambm da American Association of Clinical
Endocrinologists, cujas referncias completas so mencionadas ao final da
tabela 5.

Proposta de Novo Algoritmo Verso Final 23-jul-09 Pg. 13

 Tabela 5 ALGORITMO PARA O TRATAMENTO DO DIABETES TIPO 2
ATUALIZAO 2009
ETAPA 1: CONDUTA INICIAL CONFORME A CONDIO CLNICA ATUAL
Hospitalizao se
Manifestaes Manifestaes Manifestaes

glicemia >300
leves moderadas severas
mg/dL
   
Glicemia <200 mg/dL Qualquer Qualquer Nas seguintes
glicemia entre glicemia acima condies:
+ 200 e 300 mg/dL de 300 mg/dL
Sintomas leves ou Cetoacidose
ausentes + = Ou =
diabtica e
Ausncia de Perda
+ critrios para significante de
estado
hipereosmolar
Ausncia de outras manifestao peso
doenas agudas = Ou =
leve ou grave = Ou =
concomitantes Doena grave
Sintomas graves intercorrente ou
e significantes comorbidade
= Ou =
Presena de
cetonria

   
Metformina (500 mg/dia, Metformina Iniciar Iniciar a terapia de
intensificando at (500 mg/dia, insulinoterapia acordo com as
2.000 mg/dia) + intensificando at imediatamente. recomendaes do
modificaes de estilo de 2.000 mg/dia) + algoritmo e
vida. modificaes de conforme o controle
Se no atingir A1C<7% estilo de vida + glicmico obtido
em 4 a 6 semanas.
outros aps a alta.
antidiabticos orais
Nota: Em caso de intolerncia
metformina, as formulaes de CRITRIOS PARA
ao prolongada podem ser
teis. Persistindo o problema,
INCLUSO DE
escolha uma das opes da SEGUNDO ADO.
Etapa 2 
( )
ETAPA 2: ADICIONAR OU MODIFICAR SEGUNDO AGENTE CONFORME NVEL DE A1C *

7- 8% 8-10% >10%
Sulfoniluria Sulfoniluria Insulinoterapia
iDPP-4 iDPP-4 Insulina basal + insulina
Glitazona Glitazona prandial
Glinidas (predomnio de Insulina basal ao deitar Com ou sem:
hiperglicemia ps-prandial) Exenatida (sobrepeso Metformina
Acarbose (predomnio de ou obesidade) Sulfoniluria
hiperglicemia ps-prandial)
iDPP-4 (estudos em
Exenatida (sobrepeso ou
andamento)
obesidade)
( )
* Para selecionar o segundo agente, sugerimos consultar os perfis teraputicos dos frmacos na tabela 7.

Proposta de Novo Algoritmo Verso Final 23-jul-09 Pg. 14

MONITORAO E AJUSTES NO TRATAMENTO APS 2-3 MESES COM DOSES MXIMAS
EFETIVAS PARA ATINGIR AS METAS: A1C<7%, GLICEMIA DE JEJUM <130 mg/dL OU
GLICEMIA PS-PRANDIAL (2 HORAS) <160 mg/dL

ETAPA 3: ADICIONAR UM TERCEIRO AGENTE ORAL OU INTENSIFICAR O

TRATAMENTO INSULNICO

 
Adicionar um terceiro ADO com diferente Intensificar a insulinizao at atingir as
mecanismo de ao. Se em 2 ou 3 meses no metas de A1C<7%, glicemia de jejum
atingir as metas de A1C<7%, glicemia de jejum <130 mg/dL ou glicemia ps-prandial
<130 mg/dL ou glicemia ps-prandial (2 horas) (2 horas) <160 mg/dL.
<160 mg/dL, iniciar insulinizao.

ORIENTAES E COMENTRIOS ADICIONAIS

1. Como qualquer outra Diretriz, este Algoritmo contm recomendaes gerais sobre
opes teraputicas mais indicadas para cada situao clnica. A escolha do melhor
esquema teraputico dever ser feita com base no juzo mdico, nas opes do
paciente e nos custos de tratamento com as respectivas drogas.
2. Para informaes sobre o potencial de reduo de A1C dos diferentes frmacos,
consultar a tabela 6, no Mdulo 4.
3. Para informaes resumidas sobre o perfil teraputico e de segurana de uso dos
diferentes frmacos, consultar a tabela 7, no Mdulo 4.

Abreviaes:
A1C = hemoglobina glicada; iDPP-4 = inibidores da dipeptidil peptidase-4; ADO =
antidiabticos orais.

Algoritmo desenvolvido com base nas seguintes referncias bibliogrficas:

Joslin Diabetes Center & Joslin Clinic. Clinical Guideline for Pharmacological Management
of Type 2 Diabetes, 2007. Disponvel em:
http://www.joslin.org/Files/Pharm_ClinGuide9706final.pdf . Acesso em: 24 de junho
de 2009.
Joslin Diabetes Center & Joslin Clinic. Clinical Guideline for Adults With Diabetes, 2009.
Disponvel em: http://www.joslin.org/Files/Adult_guidelines_041109_grade_updating.pdf.
Acesso em: 24 de junho de 2009.

American Association of Clinical Endocrinologists. Medical Guidelines for Clinical Practice

for the Management of Diabetes Mellitus. Endocr Pract 13(Suppl 1):4-68, 2007. Disponvel
em: http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/DMGuidelines2007.pdf. Acesso em: 24 de
junho de 2009.

Jellinger, PS; Davidson, JA et al. for the ACE/AACE Diabetes Road Map Task Force. Road
Maps to Achieve Glycemic Control in Type 2 Diabetes Mellitus. Endocrine Practice
13(3):260-261, 2007. Disponvel em:
www.aace.com/pub/roadmap/DiabetesRoadmap.ppt. Acesso em: 24 de junho de
2009.

Grant, RW. How Doctors Choose Medications to Treat T2DM. Diabetes Care 30:1448-
1453, 2007. Disponvel em:
http://care.diabetesjournals.org/content/30/6/1448.full.pdf+html. Acesso em: 24 de junho de
2009.

Proposta de Novo Algoritmo Verso Final 23-jul-09 Pg. 15

 MDULO 4
RESUMO DO PERFIL TERAPUTICO DOS FRMACOS
UTILIZADOS NO TRATAMENTO DO DIABETES TIPO 2

Eficcia comparativa e potencial de reduo de A1C das diferentes

intervenes teraputicas

As diferentes intervenes teraputicas apresentam diferentes nveis de

eficcia comparativa e de potencial de reduo da A1C. Estes fatos precisam
ser levados em considerao no momento de se definir a melhor estratgia
teraputica para cada paciente (tabela 6).

Tabela 6 Eficcia Comparativa das Intervenes Teraputicas para a

Reduo dos Nveis de A1C

Estratgia / Frmaco Reduo Esperada na A1C (%)

Reduo do peso e aumento da

1,0 2,0
atividade fsica

Metformina 1,0 2,0

Insulina em terapia adicional 1,5 3,5

Sulfoniluria 1,0 2,0

Glitazonas 0,5 1,4

Agonistas do GLP1 0,5 1,0

Inibidores da DPP-IV 0,5 - 0,8

Inibidores da alfa-glicosidase 0,5 - 0,8

Glinidas 0,5 1,5

Nathan DM et al. Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus

Algorithm for the Initiation and Adjustiment of Therapy. Diabetes Care 32:193-203, 2009.

Proposta de Novo Algoritmo Verso Final 23-jul-09 Pg. 16

 Resumo dos perfis teraputicos dos frmacos utilizados no
tratamento do diabetes tipo 2

As principais caractersticas dos perfis teraputicos dos frmacos utilizados no

tratamento do diabetes tipo 2 esto resumidas na tabela 7.

Tabela 7 OPES FARMACOLGICAS PARA O TRATAMENTO ORAL DO DM-2

FRMACO PERFIL E MECANISMO DE AO

Retarda a absoro intestinal de glicose. Baixo

Acarbose (Glucobay )
potencial de reduo da A1C (0,5 0,8%).
Intolerncia gastrintestinal.

Reduz primariamente a produo heptica de

glicose e combate a resistncia insulina. Alto
potencial de reduo da A1C (2%). Intolerncia
Metformina (Glifage, outros)
gastrintestinal. No causa hipoglicemia. Pode
promover discreta perda de peso. Contra-
indicada na disfuno renal.

Combate primariamente a resistncia insulina

Glitazonas
Rosiglitazona (Avandia)
Pioglitazona (Actos)
e reduz a produo heptica de glicose.
Aumentam a sensibilidade do msculo, tecido
gorduroso e fgado insulina. Potencial
intermedirio de reduo de A1C (0,5 1,4%).
Promovem reteno hdrica e ganho de peso,
aumentando o risco de insuficincia cardaca.
Tambm aumentam o risco de fraturas.
Resultados de estudos recentes como o
RECORD e o BARI 2D indicam que a
rosiglitazona no aumenta o risco de infarto e
AVC.

Proposta de Novo Algoritmo Verso Final 23-jul-09 Pg. 17

 Sulfonilurias
Glimepirida (Amaryl)
Glibenclamida (Daonil)
Clorpropamida (Diabinese)
Gliclazida (Diamicron MR)
Outros
Estimulam a produo endgena de insulina
pelas clulas beta do pncreas, com durao de
ao de mdia a prolongada (8-24 horas). teis
para o controle da glicemia de jejum e da
glicemia de 24 horas. Alto potencial de reduo
de A1C (2%). Podem causar hipoglicemia.
Clorpropamida e glibenclamida apresentam
maior risco de hipoglicemia. Uma alegada ao
deletria em clulas beta humanas ainda no
est estabelecida.

Estimulam a produo endgena de insulina

pelas clulas beta do pncreas, com durao
Glinidas rpida de ao (1-3 horas). teis para o controle
Repaglinida (Novonorm, da hiperglicemia ps-prandial. Potencial
Prandin) intermedirio de reduo de A1C (1,0 1,5%).
Nateglinida (Starlix) Podem promover aumento de peso e
hipoglicemia. A repaglinida mais potente que a
nateglinida.

Esta uma nova classe teraputica para o

Incretinomimticos e Inibidores
da DPP-4
Exenatida (Byetta)
Vildagliptina (Galvus)
Sitagliptina (Januvia)
tratamento do diabetes, cujo mecanismo inclui o
estmulo das clulas beta para aumentar a
sntese de insulina e a ao nas clulas alfa do
pncreas reduzindo a produo de glucagon. O
glucagon tem efeito de aumentar a glicemia.
Potencial mdio de reduo da A1C (0,5 0,8%,
dependendo do valor basal de A1C). No
causam hipoglicemia. Intolerncia
gastrointestinal e ocorrncia de pancreatite
(exenatida).

Esta tabela apresenta apenas uma relao parcial das denominaes comerciais
dos diversos frmacos e no se constitui em recomendao especfica para
nenhuma marca comercial.

Combinaes fixas de antidiabticos orais

Em funo de sua praticidade e de seus preos comparativamente mais

reduzidos, as terapias de combinaes fixas para o tratamento do diabetes
esto sendo disponibilizadas com grande frequncia. Existem vrias

Proposta de Novo Algoritmo Verso Final 23-jul-09 Pg. 18

apresentaes de tratamento combinado com dois agentes orais numa mesma
embalagem. Os dois princpios ativos podem ser apresentados numa mesma
embalagem, mas com os comprimidos em separado (tabela 8), ou ento, em
um nico comprimido contendo ambos os princpios ativos na mesma
formulao (tabela 9).

Tabela 8 RELAO PARCIAL DOS ANTIDIABTICOS ORAIS EM TERAPIA DE

COMBINAO: DUAS SUBSTNCIAS EM COMPRIMIDOS SEPARADOS

Classes Denominao Denominao

Mecanismo de Ao e Dosagem
Teraputicas Qumica Comercial

Secretagogo de insulina de longa

durao (glimepirida) + sensibilizador
sulfonilureia glimepirida
da co perifrica da insulina
Amaryl Flex (metformina).
+ +
Sanofi-Aventis
biguanida metformina Dosagem: glimepirida comprimidos
com 1 e 2 mg + metformina
comprimidos com 500 mg.

Secretagogo de insulina de curta

durao (nateglinida) + sensibilizador
glinida nateglinida
de ao perifrica da insulina
Starform (metformina).
+ +
Novartis
biguanida metformina Dosagem: nateglinida comprimidos
com 120 mg+ metformina
comprimidos com 500 mg e 850 mg.

Esta tabela apresenta apenas uma relao parcial das denominaes comerciais
dos diversos frmacos e no se constitui em recomendao especfica para
nenhuma marca comercial.

Proposta de Novo Algoritmo Verso Final 23-jul-09 Pg. 19

Tabela 9 RELAO PARCIAL DOS ANTIDIABTICOS ORAIS EM TERAPIA DE
COMBINAO: DUAS SUBSTNCIAS EM UM NICO COMPRIMIDO

Classes Denominao Denominao

Mecanismo de Ao e Dosagem
Teraputicas Qumica Comercial

Sensibilizador da ao perifrica da
insulina (metformina) + secretagogo
de insulina de longa durao
biguanida metformina
(glibenclamida).
Glucovance
+ + Dosagem: 250 mg de merformina +
Merck
sulfonilureia glibenclamida 1,25 mg de glibenclamida 500 mg
de metformina + 2,5 mg de
glibenclamida 500 mg de
metformina + 5 mg de glibenclamida.

Combinao de dois sensibilizadores

rosiglitazona da ao perifrica da insulina, com
glitazona diferentes predominncias de ao.
+ Avandamet
+
metformina Glaxo Dosagem: 2 mg de rosiglitazona +
biguanidas
500 mg de metformina 4 mg de
rosiglitazona + 500 mg de metformina.

Inibidor da enzima DPP-IV +

incretinomimtico sitagliptina
sensibilizador da ao perifrica da
Janumet insulina (metformina).
+ +
MSD
metformina metformina Dosagem: 50 mg de sitagliptina + 500,
850 ou 1.000 mg de metformina

Inibidor da enzima DPP-IV +

incretinomimtico vildagliptina
sensibilizador da ao perifrica da
Galvus Met insulina (metformina).
+ +
Novartis
metformina metformina Dosagem: 50 mg de vildagliptina +
500, 850 ou 1.000 mg de metformina

Esta tabela apresenta apenas uma relao parcial das denominaes comerciais
dos diversos frmacos e no se constitui em recomendao especfica para
nenhuma marca comercial.

Perfis de ao das insulinas humanas e dos anlogos de insulina

humana

Proposta de Novo Algoritmo Verso Final 23-jul-09 Pg. 20

Basicamente, existem trs modalidades de apresentaes comerciais de
insulina no mercado brasileiro: 1-) insulinas humanas em monoterapia;
2-) anlogos de insulina humana em monoterapia; 3-) anlogos bifsicos de
insulina humana.

A figura 1 mostra a representao grfica esquemtica dos perfis de ao das

diversas preparaes insulnicas disponveis.

Figura 1 Perfis de ao das diferentes insulinas e anlogos de insulina

McMahon GT, et al. Intention to Treat Initiating Insulin and the 4-T Study. N Engl J Med.
2007;357(17):1759-61. Disponvel em: http://content.nejm.org/cgi/content/short/357/17/1759.

A tabela 10 resume as principais caractersticas dos perfis de ao das

preparaes insulnicas disponveis.

Proposta de Novo Algoritmo Verso Final 23-jul-09 Pg. 21

Tabela 10 PERFIS DE AO DAS INSULINAS HUMANAS E DOS ANLOGOS DE
INSULINA HUMANA

Insulinas Durao da
Tipo de insulina Incio Pico de ao
Humanas ao
Glulisina
< 5-15 minutos 1 hora 4 horas
(Apidra )
Ultra-rpida
Anlogos de Lispro
< 15 minutos 0,5-1,5 horas 2-4 horas
insulina de ao (Humalog )
ultra-rpida
Asparte
5-10 minutos 1-3 horas 3-5 horas
(NovoRapid )
Regular

Rpida (Novolin R, 30-60 minutos 2-3 horas 3-6 horas

Humulin R)
NPH

Intermediria (Novolin N 2-4 horas 4-10 horas 10-16 horas

Humulin N)

Glargina
Longa 1-2 horas No tem At 24 horas
Anlogos de (Lantus )
insulina de longa Detemir
durao 1-2 horas No tem At 24 horas
(Levemir )

Esta tabela apresenta apenas uma relao parcial das denominaes

comerciais dos diversos frmacos e no se constitui em recomendao
especfica para nenhuma marca comercial.

Os anlogos bifsicos de insulina apresentam um componente insulnico de ao

prolongada, em formulao combinada com outro componente insulnico de ao
ultra-rpida, como mostra a tabela 11.

Tabela 11 ANLOGOS BIFSICOS DE INSULINA DE AO ULTRA-RPIDA E

PROLONGADA

Insulina asparte e Pr-mistura com 70% de insulina asparte de

NovoMix
protaminada (70%) + ao prolongada (at 24 horas) + 30% de

Proposta de Novo Algoritmo Verso Final 23-jul-09 Pg. 22

 insulina asparte (30%) 70/30 insulina asparte ultra-rpida de liberao
imediata e de curta durao (4-6 horas), para
controle da glicemia ps-prandial e
interprandial

Pr-mistura com 75% de insulina NPL de ao

Insulina neutra prolongada (at 24 horas) + 25% de insulina
Humalog Mix
protamina lispro (75%) PIA de liberao imediata e de curta durao
25
+ insulina lispro (25%) (4-5 horas), para controle da glicemia ps-
prandial e interprandial

Pr-mistura com 50% de insulina NPL de ao

Insulina neutra prolongada (at 24 horas) + 50% de insulina
Humalog Mix
protamina lispro (50%) PIA de liberao imediata e de curta durao
50
+ insulina lispro (50%) (4-5 horas), para controle da glicemia ps-
prandial e interprandial

Esta tabela apresenta apenas uma relao parcial das denominaes

comerciais dos diversos frmacos e no se constitui em recomendao
especfica para nenhuma marca comercial.

Proposta de Novo Algoritmo Verso Final 23-jul-09 Pg. 23

 MDULO 5
ESTIMATIVA DO CUSTO DE TRATAMENTO PARA AS
DIVERSAS OPES TERAPUTICAS

O conceito de Medicina Baseada em Evidncia reconhece trs componentes

principais para auxiliar o mdico na definio da conduta teraputica: a
evidncia de pesquisa propriamente dita, a experincia clnica do mdico e as
preferncias do paciente. As decises clnicas baseadas em evidncia so
resultantes da combinao harmoniosa desses trs fatores (figura 1).

Figura 1 Componentes essenciais para a deciso clnica baseada em evidncia.

O custo do tratamento deve ser um dos fatores fundamentais para que o

paciente exera o seu direito de escolha, na proporo devida, dentro do
conceito da medicina baseada em evidncia.

Proposta de Novo Algoritmo Verso Final 23-jul-09 Pg. 24

Para que o mdico possa se informar sobre o custo para o consumidor das
opes teraputicas que pretende prescrever, inclumos dois links de consulta
de preos. Em ambas as referncias, os preos esto dispostos em diferentes
colunas, as quais expressam os custos de cada medicamento, considerando a
incidncia de diferentes alquotas de impostos, que variam de estado para
estado. Para o mdico, a informao desejada o preo mximo ao
consumidor (PMC), encontrada na ltima coluna direita das tabelas de preo.

LINKS PARA CONSULTA DE PREOS DE MEDICAMENTOS

http://www.anvisa.gov.br/monitora/cmed/legis/comunicados/lista_conformidade.pdf

Utilizar o recurso interno de busca para obter o preo desejado

http://www.elomedico.com.br

Requer cadastramento prvio e gratuito. Procurar o item

medicamentos/preos na coluna da esquerda da pgina de abertura

Proposta de Novo Algoritmo Verso Final 23-jul-09 Pg. 25

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Resvascularization.

J. Am. Coll. Cardiol. Publisched online Jan 5, 2009; doi: 10.1016/j.jacc.2008. 10.005. Disponvel em:
http://content.onlinejacc.org/cgi/reprint/j.jacc.2008.10.005v1.pdf. Acesso em: 13/07/09.

Gomes MB. Enquete sobre Algoritmo ADA/EASD Dezembro 2008 217 Scios da SBD.
Disponvel em: http://www.diabetes.org.br/agenda/comunicados/index.php?id=1838. Acesso em:
13/07/09.

Grupo Interdisciplinar de Padronizao da Hemoglobina Glicada A1C. Atualizao sobre

Hemoglobina Glicada (A1C) para Avaliao do Controle Glicmico e para o Diagnstico do Diabetes:
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Joslin Diabetes Center & Joslin Clinic. Clinical Guideline for Pharmacological Management of Type 2
Diabetes, 2007. Disponvel em: http://www.joslin.org/Files/Pharm_ClinGuide9706final.pdf . Acesso
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Joslin Diabetes Center & Joslin Clinic. Clinical Guideline for Adults With Diabetes, 2009. Disponvel
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American Association of Clinical Endocrinologists. Medical Guidelines for Clinical Practice for the
Management of Diabetes Mellitus. Endocr Pract 13(Suppl 1):4-68, 2007. Disponvel em:
http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/DMGuidelines2007.pdf. Acesso em: 13/07/09..

Jellinger, PS; Davidson, JA et al. for the ACE/AACE Diabetes Road Map Task Force. Road Maps to
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Geyman, JP; Deyo, RA and Ramsey, SD. Evidence-Based Clinical Practice: Concepts and
Approaches. Butterworth-Heinemann. Boston, USA, 2000.

Lista de Preos de Medicamentos Preos Fbrica e Mximos ao Consumidor. Agncia Nacional

de Vigilncia Sanitria - Secretaria Executiva CMED. Disponvel em:
http://www.anvisa.gov.br/monitora/cmed/legis/comunicados/lista_conformidade.pdf. Acesso em:
13/07/09.

Lista de preos de medicamentos. Portal Elomdico. Disponvel em:

http://www.elomedico.com.br. Acesso em 13/07/09.

Proposta de Novo Algoritmo Verso Final 23-jul-09 Pg. 26