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Clnica sobre
la Esquizofrenia
y el Trastorno
Psictico Incipiente
NOTA:
Han transcurrido ms de 5 aos desde la publicacin de esta Gua de Prctica Clnica y
est pendiente su actualizacin.
Las recomendaciones que contiene han de ser consideradas con precaucin teniendo en
cuenta que est pendiente evaluar su vigencia.
Gua de Prctica
Clnica sobre
la Esquizofrenia
y el Trastorno
Psictico Incipiente
a
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tic
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s
Edicin: 1 edicinmarzo 2009
m
odAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques de Catalua
Edita: Agncia
d
i
RocrrBoronat, 81-95
cu Barcelona
s08005
n
tra 477-08-021-2
NIPO:
n
a
ISBN: 978-84-393-8089-4
n
ci
n.
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ns
rt aCmo citar este documento:
Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psictico Incipiente. Frum de Salut
Mental, coordinacin. Gua de Prctica Clnica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psictico Incipiente. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca
Mdiques; 2009. Gua de Prctica Clnica: AATRM. N 2006/05-2.
ndice
Presentacin
11
Autora y colaboraciones
13
17
19
1. Introduccin
ua 29
2. Alcance y objetivos
3. Metodologa
en
3.1. Introduccin
3.2. Composicin del grupo de trabajo
3.3. Revisin y sntesis de la literatura biomdica
ca
tic
c
Pr
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C
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6. Tipos m
y mbitos de intervencin
o
d
6.1.
rri Intervencin farmacolgica
u
c
ns6.2. Terapia electroconvulsiva
a
tr
n
6.3. Intervenciones psicosociales
a
31
31
31
31
33
34
34
34
35
35
35
38
41
41
46
48
51
51
75
76
80
84
85
6.3.4. Psicoeducacin
87
n
27aci
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89
92
95
97
97
98
101ci
iz
103
al
t
6.6. Estigma y discriminacin
s
e
nt
e
i
tu
ac 104
u
y
7. Tratamiento segn fases del trastorno y situaciones especiales
a
c
ni
l
7.1. Fases precoces de la psicosis: psicosis incipiente C
a
7.1.1. Fase de estado mental de alto riesgo ctic
r
7.1.2. Fase de primer episodio psictico e P
d
a
7.1.3. Fase de recuperacin tras el primer
u episodio
G
ta
7.2. Fases de la esquizofrenia
s
e
7.2.1. Fase aguda (o crisis) de
n
i (o postcrisis)
c
7.2.2. Fase de estabilizacin
a
lic
b
7.2.3. Fase estable (oude mantenimiento)
p
la
7.3. Situaciones especiales
e
sd
e
7.3.1. Trastornos
d relacionados con el uso de sustancias
s
o
7.3.2. Esquizofrenia
y suicidio
a
5
7.3.3.deConducta violenta
s
7.3.4.
Sntomas depresivos
m
o
d
i
urr 7.3.5. Pacientes sin hogar
sc
8. a n Red asistencial para la atencin a los pacientes
tr
con esquizofrenia, dispositivos, programas y servicios
n
a
105
109
111
113
114
114
116
119
122
122
125
128
130
130
132
133
135
136
137
9. Difusin e implementacin
143
145
Anexos
147
n.
151
161
A4. Abreviaturas
175
177
.
187 in
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pu
s
de
ns
Presentacin
Para que las decisiones clnicas sean adecuadas, eficientes y seguras, se precisan profesionales con conocimientos y habilidades actualizados.
Aunque la informacin cientfica es ms accesible que nunca, las numerosas referencias, la falta de tiempo y la necesidad de graduar la importancia de la evidencia cientfica
.
hacen necesarias ciertas herramientas dirigidas al apoyo de la toma de decisiones clnicas. in
ac
Las Guas de Prctica Clnica (GPC) dan respuesta a las preguntas ms relevantes que
iz
l
se pueden realizar ante un enfermo con una patologa concreta y presentan la evidencia
ua
ct las
cientfica en forma de recomendaciones graduadas segn la calidad de los estudios aque
su
apoyan.
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e
Conscientes de que las GPC facilitan a diario la toma de miles de decisiones
clnicas
di
n
en el mbito asistencial y que son una herramienta para mejorar los resultados
en salud, la
pe
ic
En el ao 2003 el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional
de Salud (SNS) cre
ln
C en la toma de decisiones
el proyecto GuaSalud, que tiene como objetivo final la mejora
a
it c
clnicas basadas en la evidencia cientfica, a travs de actividades
de formacin y de la
c
r
configuracin de un registro de GPC en el SNS. Desde
P entonces, el proyecto GuaSalud
e
ha evaluado decenas de GPC de acuerdo con criterios
d explcitos generados por su comit
a
n
El propsito de este plan es incrementar
la cohesin del SNS y ayudar a garantizar la
i
c
a
mxima calidad de la atencin sanitaria
a todos los ciudadanos con independencia de su
lic
b
lugar de residencia.
u
p
la
La estrategia dcima del
e plan se dirige a la mejora de la prctica clnica e incluye
d
como objetivos la disminucin
de la variabilidad de la prctica clnica y el fomento de la
s
deGPC. GuaSalud, en lo que respecta a la creacin de un registro,
elaboracin y uso de las
os
la formacin y la asesora,
y el programa de elaboracin de las GPC en lo que respecta a
a
5
la creacin de nuevas
guas,
estn respondiendo a los objetivos planteados en el Plan de
de
Calidad.
s
m
En 2006
se encomend la elaboracin de ocho GPC a diferentes agencias y grupos
do
i
r
r
de expertos
en patologas prevalentes relacionadas con las estrategias de salud. Esta accu
s
tualizacin
de
la Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico
n
a
r
t
incipiente
forma parte de este grupo de guas.
an
11
ac
Sin embargo, los avances cientficos registrados en los ltimos aos hacen concebir
liz
a
u
esperanzas respecto a su tratamiento y a la rehabilitacin de los afectados. Asimismo,
ct esa
tudios recientes muestran que el curso clnico puede variar si se instaura una intervencin
su
e
precoz y especfica adaptada a las fases iniciales de estos trastornos.
t
en
i
En esta direccin, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) conjuntamente
con
nd
e
la Asociacin Internacional de Psicosis Incipiente hicieron pblica en elpao 2005 una det
claracin para impulsar la intervencin precoz y la recuperacin para
esjvenes con psicosis
y
temprana.
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de
ns
12
Autora y colaboraciones
El Frum de Salut Mental y la Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques
han realizado conjuntamente la actualizacin de la Gua de Prctica Clnica que aqu se
presenta. El Grupo de trabajo que ha desarrollado la GPC est constituido por un grupo
coordinador y un grupo elaborador. A continuacin se detallan los nombres de las personas que han formado parte de estos grupos, as como otros colaboradores y los revisores n.
i
externos:
ac
liz
a
tu
ac la
Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre
u
s
e
t
Esquizofrenia y el Trastorno Psictico Incipiente
n
e
di
n
Grupo
pe coordinador
an
ic
n
l
Judith Angls, trabajadora social. Plan de Servicios Individualizados,
Les Corts-SarriC
a
c
Sant Gervasi. CHM Les Corts. Frum
ti de Salut Mental (Barcelona)
c
r
P de Rehabilitacin Comunitaria.
Ana Aznar, psicloga. Servicios
e
d
CHM Les Corts.
a Frum de Salut Mental (Barcelona)
u
GSalud Mental de Adultos Horta-Guinard.
David Buss, psiquiatra. Centro de
ta
s
Frum de Salut Mental (Barcelona)
e
e
d
Maite Carbonero,
n psiquiatra. Centro de Salud Mental de Adultos.
i
acCHM Les Corts. Frum de Salut Mental (Barcelona)
ic
l
ub Casaas, psicloga. Departamento de Investigacin.
pRocio
la
CHM Les Corts. Frum de Salut Mental (Barcelona)
e
d
s
Gustavo Faus, psiquiatra.
Centro de Salud Mental de Adultos, dreta de lEixample.
de
s
o
CPB-SSM. Frum de Salut Mental (Barcelona)
a
5
Imma Guillamn, psicloga. Agncia dAvaluaci de Tecnologia i
de
s
Recerca Mdiques (Barcelona)
m
o
Carles Martnez, psiquiatra. Centro de Salud Mental de Adultos.
rid
r
u
CHM Les Corts. Frum de Salut Mental (Barcelona)
sc
n
Laia Mas, psicloga. Departamento de Formacin, Docencia, Investigacin y
tra
Publicaciones, CHM Les Corts. Frum de Salut Mental (Barcelona)
13
a
iz
l
a
Francisco Villegas, psiclogo. Servicios de Rehabilitacin Comunitaria.
tu
c
CHM Les Corts. Frum de Salut Mental (Barcelona)
a
su
e
nt elaborador
Grupo
e
i
nd Comunitaria.
e
Jordi Andreu, terapeuta ocupacional. Servicios de Rehabilitacin
p
a
Frum de Salut Mental (Barcelona)
5
e
d
Victria Lpez, psicloga. Servicios de Rehabilitacin Comunitaria.
s
m
CPB-SSM. Frum de Salut Mental (Barcelona)
do
rri
u
c
an
tr
s
an
14
Colaboracin experta
Antoni Parada, documentalista, Agncia dAvaluaci de Tecnologia i
Recerca Mdiques (Barcelona)
Revisores externos
Dr. Miquel Bernardo. Coordinador de Investigacin del Institut Clnic de Neurocincies
del Hospital Clnic. Corporaci Sanitria Clnic (Barcelona)
n
Dr. Antonio Ciudad. Unidad de investigacin clnica.ci
a
Laboratorios Lilly Research (Madrid)
liz
a
tu
Dr. Alberto Fernndez. Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra (Madrid)
ac
su
e
Dr. Mariano Hernndez. Jefe de Servicios Salud
t Mental.
en (Madrid)
i
Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra
d
en
p
Dra. Roser Llop. Fundaci Institut Catal de Farmacologia
(Barcelona)
t
s
e
y
Sr. Jordi Masi. Presidente de la Fundaci
Seny (Barcelona)
a
c
i
Dr. Fermn Mayoral. Jefe de Seccin de Psiquiatra del Complejo
Hospitalario Carlos
ln
C
Haya Asociacin andaluza de rehabilitacin
psicosocial
(Mlaga)
a
ic
t
c
Dr. Rafael Penads. Institut Clnic de Neurocincies,
Hospital Clnic (Barcelona)
Pr
e
d
Dr. Jos J. Uriarte. Hospital
a de Zamudio. Federacin Espaola de
u
Asociaciones
G de Rehabilitacin Psicosocial (Vizcaya)
a
t
es
Dr. scar Vallina.
Servicio Cntabro de Salud (Cantabria)
e
d
n
i
Declaracin de intereses:
c
a
ic
l
b trabajo (coordinador y elaborador), as como los reTodos los miembros del Grupoude
p
visores externos, han declarado
la ausencia de conflicto de inters mediante un formulario
e
diseado para tal fin (anexo
sd 5). Esta gua es editorialmente independiente de la entidad
de
financiadora.
os
a
5
e
d
s
m
o
d
i
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ns
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an
15
Intervenciones farmacolgicas
liz
a
Qu efectos adversos hay que tener en cuenta con los antipsicticos de segunda
tu
c
generacin?
a
su
nd
Hay diferencias de eficacia entre los antipsicticos tipo Consta ypelos depots clsi
cos?
st
y
Cul es la eficacia de la terapia electroconvulsiva (TEC) deamantenimiento?
ic
ct
u
Cules son los antipsicticos con eficaciaGdemostrada
sobre los sntomas negativos?
ta
es
Intervenciones psicosociales
e
d
n
i
a) Intervenciones psicolgicas
c
ca
i
l
El tratamiento especfico produce
mayores beneficios que otras intervenciones psiub
p
colgicas?
la
e ms efectivos para el tratamiento inicial?
Cules son los formatos
d
s
de en la combinacin de una intervencin especfica tanto conjunta
Hay alguna ventaja
os
como secuencialmente
con otras intervenciones psicolgicas?
a
5
de
b) Rehabilitacin
psicosocial
s
m
El tratamiento
especificado produce un beneficio ms all de los otros tratamientos
do
i
r
r
psicolgicos?
cu
s
n Cules son los formatos ms eficientes para el tratamiento (por ejemplo, en grupo o
tra individualmente)?
an
Hay alguna ventaja de combinar la intervencin especfica, ya sea concomitante o
secuencialmente con otras intervenciones psicolgicas?
Qu configuracin o configuraciones favorecen y promueven mejor la recuperacin?
Qu modelo de suministro de servicios promueve el empleo en trabajos remunerados?
17
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la
pu
s
de
ns
18
La medicacin antipsictica debera ser prescrita siempre que sea posible de una n
i
manera no coercitiva en combinacin con intervenciones psicosociales que incluyan ac
z
i
estrategias de promocin de la adherencia.1
al
a
Las medicaciones antipsicticas estn indicadas para casi todos los pacientes
u que
s
experimentan una recada aguda; la eleccin de la medicacin debera guiarse
por
e
nt
las caractersticas individuales de cada paciente.2
e
i
ct
nd
e tratamiento,
El peso y el ndice de masa corporal deben ser medidos al iniciopdel
a
Una valoracin inicial ptima debera
st incluir una resonancia magntica, una
e
valoracin neurocognitiva, un examen
neurolgico de trastornos neurolgicos y
de
motores, un electrocardiograma,
medicin
de la altura y el peso (ndice de masa
n
i
c
corporal), pruebas de deteccin
a de sustancias ilegales, perfiles lipdicos y glucemia
ic
1
plasmtica en ayunas (y/o HbA1c).
bl
de
la
pu
s
Prescripcin de antipsicticos
y efectos adversos
de
s
o
Los tratamientos
a farmacolgicos deberan ser instaurados con extrema precaucin
5 que no se han sometido a ningn tratamiento previo, bajo el princien los pacientes
e
d
pio bsico
de producir el mnimo dao posible, al tiempo que se alcanza el mximo
A
s Esto significa la introduccin gradual, con una explicacin cuidadosa, de
beneficio.
m
o bajas de medicacin antipsictica junto con medicacin antimanaca o antidedosis
d
i
r
cuando estos sndromes estn presentes.1
ur
cpresiva
tra
an A
19
Se recomienda el uso de la medicacin de segunda generacin oral como la risperidona, olanzapina, quetiapina, amisulpiride y aripiprazol como primera y segunda
lnea de tratamiento en el primer episodio de psicosis. Las dosis iniciales deben ser
bajas e incrementarse poco a poco en intervalos espaciados slo si la respuesta es
baja o incompleta. El malestar secundario, el insomnio y la agitacin deberan ser
tratados inicialmente con benzodiacepinas. Otros sntomas como la mana y la depresin grave requieren de tratamiento especfico con estabilizadores del humor y
antidepresivos.1
nt
ie
Debera reconsiderarse una medicacin alternativa antipsictica de dprimera
o sen
e
gunda generacin cuando la relacin riesgo-beneficio pueda cambiar
para
algunos
p
C
Se recomienda, en las situaciones de emergencia, evitar
a el uso de primera eleccin
it c al tratamiento por la producde frmacos propensos a socavar la futura adherencia
c
cin de efectos indeseados que generen un efecto
Pr subjetivo aversivo. Los frmacos
de primera generacin deberan ser utilizados
de slo como ltima opcin en estas
a dado que producen rigidez ms que
de
s
Aspectos tcnicos
de la prescripcin
o
a
an
ur
cLa
medicacin antipsictica para el tratamiento de un primer episodio de psicosis
s
an
r
tB
debera mantenerse durante un mnimo de dos aos despus de la primera recuperacin de los sntomas.2
20
n.
La administracin de mltiples medicamentos antipsicticos, tales como la combinacin de frmacos de primera generacin y de segunda, no debera utilizarse
excepto durante los perodos de transicin de un cambio de medicacin.1
e
Si el tratamiento parenteral se considerada necesario, la va intramuscular
es predi
n
e
ferible a la intravenosa, desde el punto de vista de la seguridad. La
p administracin
3
t
intravenosa debera ser utilizada slo en circunstancias excepcionales.
s
e
d
La medicacin depot debera reservarse para
a dos grupos. En primer lugar, para
u
aquellos que optan clara y voluntariamente
G por esta va de administracin. Los mea
dicamentos inyectables de segunda generacin
son preferibles debido a su mejor
t
es
tolerabilidad y un menor riesgo de ediscinesia
tarda. En segundo lugar, para aqued
llos que, a pesar de una serie de nintervenciones
psicosociales integrales destinadas
i
a promover la adaptacin y la adherencia,
repetidamente fracasan en adherirse a la
c
a
medicacin necesaria y presentan
recadas frecuentes. Esto resulta an ms urgente
lic
b
cuando las consecuenciaspude las recadas son graves e implican un riesgo sustancial
la
tanto para el pacienteecomo
para otros.1
sd
de
os
Resistencia alatratamiento
antipsictico
5
Los pacientes
de que estn recibiendo medicacin antipsictica de primera generas
cin y en
los que persisten los sntomas positivos o negativos, o quienes experimenm
tan oefectos adversos de malestar, deberan cambiar a medicacin antipsictica de
d
segunda
generacin oral bajo la estrecha supervisin de un especialista.1
rri
u
scSi el riesgo de suicidio es elevado o persistente a pesar del tratamiento para la
n
a
r
tA
n
a
21
Ante la falta de respuesta al tratamiento con una administracin adecuada de antipsicticos de dos tipos diferentes, se recomienda el uso de clozapina.2
La medicacin antipsictica depot debera ser tenida en cuenta para aquellos pacientes que presentan una pobre adherencia a la medicacin.2
tu
La adicin de un segundo antipsictico a la clozapina podra tenerse en cuenta
ac en
u mospersonas resistentes al tratamiento en las que la clozapina por s sola no sesha
3
e
trado suficientemente efectiva.
nt
es
e
di
n
pe
t
es
d
n
2. Intervenciones psicosociales
i
ac
La eleccin de un determinado
lic abordaje estar determinado tanto por el paciente,
b
su situacin clnica, necesidades,
capacidades y preferencias, como por los recursos
pu
a
5
l
existentes en un momento
dado.
e
sd
Se recomienda que
de las intervenciones psicosociales sean llevadas a cabo por pros
fesionales queotengan formacin especfica, experiencia suficiente, cualificacin
a
(apoyada por
5 supervisin y acompaamiento tcnico), as como disponibilidad y
e
d para poder mantener un vnculo a largo plazo.6
constancia
s
m
rid
2.1. Terapia
cognitivo-conductual
ur
c
ns Se recomienda la terapia cognitivo-conductual (TCC) para el tratamiento de sna
tr
an A
22
Se recomienda la TCC en fase aguda junto con los cuidados estndar para acelerar
la recuperacin y el alta hospitalaria.1
en pacientes con esquizofrenia; para lo que debieran ser necesarias algunas adap- aci
z
i
taciones a las tcnicas utilizadas en otras poblaciones.2
al
te
en
su
t
ac
i
Se recomienda desarrollar la alianza teraputica a partir de una actitud
nd de apoyo
e
emocional y cooperacin, ya que desempea un importante papel en
p el tratamiento
9
t
de las personas con esquizofrenia.
s
a
La terapia de apoyo no es recomendable como intervencin
ic especfica en el cuidan
do habitual de personas con esquizofrenia si otras intervenciones
de eficacia prol
C
bada estn indicadas y disponibles. A pesar de ello,cadeben tenerse en cuenta las
ti
preferencias de los pacientes, especialmente si otros
c tratamientos psicolgicos ms
r
P
eficaces no estn disponibles.9
e
es
li
2.4. Psicoeducacine la
b
pu
sd
Se recomienda implantar
en los planes de tratamiento intervenciones psicoeducativas
de
s
o
para pacientesy familiares de forma habitual.10
Se recomienda
graduar la transmisin de informacin en funcin de las necesidades
de
s
e inquietudes
del
paciente y su familia y de la fase de evolucin del trastorno en
m
queose encuentre el paciente.3
rri
u
c
ns Intervencin familiar
2.5.
ra
an
Se recomienda aplicar la terapia de IF en pacientes moderada o gravemente discapacitados y, sobre todo, en los de larga evolucin. En pacientes con inicio reciente
de la enfermedad habr que valorar cada situacin de forma individualizada.11,12
23
Debe ofrecerse IF a las familias que convivan o estn en contacto con pacientes
que sufren esquizofrenia, sobre todo de aquellos que han recado o con riesgo de
recada y tambin en aquellos casos con sintomatologa persistente.3
Se recomienda la IF de tipo psicoeducativo, basada en el manejo de la emocin expresada, para evitar recadas y mejorar el pronstico de la enfermedad (sus efectos
se mantienen al cabo de 24 meses).11-16
ac
u
Los pacientes deberan ser incluidos, siempre que sea posible, en las sesiones
s de IF
A
e
t
ya que reduce significativamente las recadas.3
n
ie
d
n reducir las
Se recomienda la IF prolongada en el tiempo (ms de seis meses) epara
A
p
3
recadas.
t
es
Los pacientes y sus familiares suelen preferir intervenciones de
y familia individuales
A
a
3
c
en vez de las intervenciones de grupo multifamiliares. ni
l
Los programas deberan incluir siempre informacina aC las familias sobre la enfertic de afrontamiento del estrs
A medad junto con diferentes estrategias, como tcnicas
c
r
o entrenamiento en resolucin de problemas.17,18P
de
a
B Se recomiendan las derivaciones a redes sociales
de pacientes y cuidadores.1
u
G
Los programas de IF deberan durar ms
ta de nueve meses e incluir caractersticas
s
e habilidades, no simplemente informacin o
B de compromiso, apoyo y desarrolloede
d
2
conocimiento compartido.
n
i
c
a
Se recomienda transmitir deicforma
gradual la informacin en funcin de las necesil
b
C dades e inquietudes del paciente
y
su
familia y de la fase de evolucin del trastorno
pu
3
a
en que se encuentre el lpaciente.
e
d
s
de
2.6. Rehabilitacin
cognitiva
os
a
5 aplicar la terapia de rehabilitacin cognitiva, en sus diversas modaSe recomienda
e
d
A lidades, scomo
tcnica que mejora el funcionamiento cognitivo en una amplia gama
de condiciones
clnicas del paciente con esquizofrenia.19
m
o
d
Se
rrirecomienda aplicar la terapia de rehabilitacin cognitiva en el entorno cotidiano
A cu
20
ns del paciente con esquizofrenia.
a
tr
n
a
24
s
Se recomiendan los programas de trabajo con apoyo para la insercin laboral
de
e
t
n
personas con esquizofrenia, ya que se obtienen mejores resultados en comparacin
e
di
con el resto de intervenciones de rehabilitacin laboral.22,23
n
e
o ligeramente
Se recomienda ofrecer apoyo laboral a los pacientes moderada
st
e
24,25
discapacitados y que estn en fase estable o de mantenimiento.
y
ca
i
Los servicios de salud mental, en colaboracin con el personal
social y sanitario y
ln
C
otros grupos locales relevantes, deberan facilitar el acceso
a las oportunidades de
a
ic
t
trabajo, incluyendo un abanico de modalidades de apoyo
adaptadas
a las diferentes
c
r
3
necesidades y a las habilidades de las personas con
P esquizofrenia.
a
u
de
G
ta
s
e centren su atencin en la interaccin entre
Se aconseja que los recursos de vivienda
de
B la persona atendida y su contexto,n activando
los recursos personales del individuo y
i
26
los recursos comunitarios en aras
ac de conseguir la mxima autonoma posible.
c
i
bl
Siempre que sea posible udebera
favorecerse la eleccin de aquellos recursos o
p
lugares donde la persona
desee
vivir, atendiendo al derecho a contar con la
la
e
C oportunidad de hacerlo
sd en un entorno lo ms normalizado posible, articulando los
de
programas de entrenamiento
necesarios y ofreciendo el apoyo preciso para que
s
o
pueda accedery mantenerse en dicho entorno.27
a
5
e
d
s
3. Modalidades
de atencin y seguimiento intensivo
m
o
d
enurrila
comunidad
c
ns
rtAa Se recomienda que los pacientes sean tratados en el entorno menos restrictivo
posible y con posibilidades de ser seguro y permitir un tratamiento efectivo.4
an
25
Se recomienda atencin comunitaria con un plan de cuidados integral a pacientes con trastorno mental grave, incluyendo al paciente en la toma de decisiones y
poniendo nfasis en su capacitacin para que mejore el grado de satisfaccin del
paciente y su recuperacin social.30
n
ci
iz
al
tu
ac
en
p
Se recomienda la gestin intensiva de casos en pacientes con trastorno
mental gra
t
s
ve cuando stos hacen uso de los servicios hospitalarios con laefinalidad de reducir
y
este consumo.33
ca
l
Se recomiendan los programas de tratamiento asertivo
C comunitario y de gestin
a
intensiva de casos en pacientes con esquizofrenia tque
ic frecuentan habitualmente
c
32
los servicios.
r
n
i
c
a
de
ic
de
do
an
tra
rri
u
c
de
o
a
la
l
ub
s
de
ns
26
1. Introduccin
Esta GPC sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente es una actualizacin y
ampliacin de la editada en el ao 2003. Para la actualizacin, se ha realizado una nueva
revisin sistemtica de la evidencia cientfica aparecida con posterioridad al ao 2002, y
para la ampliacin se han tenido en cuenta las nuevas aportaciones derivadas de la investigacin de las fases precoces de la esquizofrenia y del trastorno psictico incipiente. n.
i
Ambos aspectos han aconsejado modificar el orden de los contenidos, particularmenteac
z
li
los referidos a las intervenciones asistenciales y la clasificacin de las fases de dichos trasua
t
tornos. Como podr verse, se ha optado por subdividir el curso clnico y las consiguientes
ac
u
recomendaciones en dos grandes etapas: fases precoces de las psicosis y fases des la esquie
zofrenia propiamente dicha.
nt
ie
d
Dado que se trata de una actualizacin, el documento que aqu se presenta
ha manen
p
tenido cierta coherencia con la GPC editada en el ao 2003 y se alejaten algunos puntos
es
del formato y criterios metodolgicos asumidos en el marco del Programa
de GPC para el
y
a
desarrollo del Plan de Calidad del SNS.
c
a
n
i
de
t
es
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de
tic
c
Pr
ln
C
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de
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s
m
de
o
a
la
pu
s
de
ns
27
2. Alcance y objetivos
La base sobre la que se asienta la prctica clnica es fundamentalmente el juicio clnico, es
decir, el conjunto de conocimientos y experiencias adquiridos por cada profesional clnico
a lo largo de su trayectoria profesional y que se expresa en cada una de sus actuaciones y
en la toma de decisiones frente a un paciente individual y concreto.
su
e
Por consiguiente, resulta necesario facilitar a todos y cada uno de los profesionales
nt
e
asistenciales que atienden a pacientes con esquizofrenia una informacindi actualizada y
n clnico. Esta
fiable sobre los avances ofrecidos por la investigacin y aplicables al campo
pe
informacin garantizar una mayor utilidad si puede ser expresadastcomo una GPC, es
e
decir, formulada como un conjunto de recomendaciones diseadasy para ayudar a los proa
ic en el diagnstico y el
fesionales sanitarios y a los pacientes a seleccionar la mejor opcin
n
l
tratamiento de condiciones clnicas especficas en circunstancias
C concretas.35
ca
d
Por todas estas razones,
pretendemos ofrecer una gua que cumpla tanto con las exis
o
gencias tcnicas y de
rigor
metodolgico
en lo concerniente a la revisin sistemtica y
a
5
elaboracin de las
recomendaciones como una consideracin de las condiciones de aplide
s
cabilidad propias
de
nuestro entorno asistencial, particularmente por lo que se refiere a la
m
red de salud
o mental de utilizacin pblica.
d
rri
u
c
ns
Objetivo
ra
t
anEl objetivo de esta GPC es ofrecer recomendaciones para la atencin a pacientes con
esquizofrenia y trastorno psictico incipiente aplicables preferentemente en los servicios
de salud mental de utilizacin pblica. Esta GPC desarrolla recomendaciones sobre actuaciones diagnsticas, teraputicas y rehabilitadoras, con la finalidad de brindar apoyo
al profesional en la toma de decisiones. Pretende as adecuar mejor el tratamiento a cada
paciente, ofreciendo las diversas opciones teraputicas y rehabilitadoras segn cada fase
del trastorno y las caractersticas idiosincrsicas de cada paciente.
29
Los principales usuarios de esta GPC son los psiquiatras, psiclogos, enfermeros, trabajadores y educadores sociales, terapeutas ocupacionales, auxiliares psiquitricos y dems
profesionales de la salud mental. Su consulta puede ser tambin de utilidad para mdicos
de familia, enfermeros y otros profesionales de atencin primaria que atienden a los pacientes con esquizofrenia.
Al igual que en la GPC anterior, el grupo de trabajo acord que la actualizacin de la GPC
se centrara en pacientes adultos diagnosticados de esquizofrenia y que, adems, incluyera un apartado nuevo sobre intervencin precoz en la psicosis, que puede tener su inicio n.
en
c
ni
ca
n
i
de
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l
C
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su
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m
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o
a
la
pu
s
de
ns
30
3. Metodologa
3.1. Introduccin
La Gua de Prctica Clnica para la atencin al paciente con esquizofrenia fue editada y
presentada en diciembre de 2003. Dos aos despus de su publicacin, se inici un proceso
de revisin bibliogrfica, y se analiz la necesidad de su actualizacin, que finaliz con la n.
elaboracin de esta GPC que actualiza determinados aspectos y complementa otros pun-ci
a
iz
l
tos relevantes no cubiertos en la primera edicin.
a
tu
c
Dado que la actualizacin ha cambiado sustancialmente el contenido inicial, e aincluso
u
ha incorporado un captulo nuevo, se ha optado por no destacar los cambios ens el texto.
e
A pesar de ello, se han identificado las nuevas recomendaciones coloreando eelntespacio del
i
grado de recomendacin.
nd
es
pe
a
Para la actualizacin de la GPC se incorporaron al grupo elaborador
profesionales de
ic
n
l
distintas disciplinas implicadas en el trastorno. As, no slo participaron
psiquiatras, sino
C
a
tambin psiclogos/as, enfermeros/as, trabajadores/as sociales
y terapeutas ocupacionatic
c
les, establecindose un equipo multidisciplinar que aport
nuevas
perspectivas. Asimismo,
r
P
participaron dos miembros de la Agncia dAvaluaci
de Tecnologia i Recerca Mdiques
de
(AATRM) que ofrecieron el apoyo metodolgico.
a
u
G GPC est constituido por un grupo coorEl grupo de trabajo que ha desarrolladoala
t
s
dinador y un grupo elaborador:
e
e
b) Un grupo elaborador:
formado por profesionales asistenciales que se encargaron
de
s
de la revisinoy sntesis de la literatura cientfica, as como de la elaboracin de las
a
recomendaciones
que se deban actualizar. Cabe sealar que los miembros de este
5
e
d dividieron en cuatro subgrupos que abarcaban los diferentes aspectos
grupo se
s
tratados
m en la GPC: tratamiento biolgico y atencin somtica, intervenciones psio
cosociales,
rehabilitacin psicosocial y modalidades de atencin a la comunidad.
id
rr
an
31
en
i
nd
Abreviatura
utilizada
e
t
Schizophrenia. Full national clinical guideline on core interventions in primary and
es
secondary care. National Collaborating Centre for Mental Health. National Institut for
y
Clinical Excellence (NICE). The Royal College of Psychiatrists & The British Psychological
ca
i
ln
Society. Londres, 2003.3
a
NICE (2003)
APA (2004)
CPG (2005)
ci
a
lic
m
diversas bsquedas
especficas, segn el mbito de intervencin y algn aspecto no tratado
o
d
i
en la anterior
GPC como es el caso del trastorno psictico incipiente. Estas bsquedas se
r
ur en las principales bases de datos de medicina y psicologa: Pubmed/Medline,
c
realizaron
ns
The
rt a Cochrane Database of Systematic Reviews, The Cochrane Controlled Trials Register,
anThe Health Technology Assessment Database, Database of Abstracts of Reviews of Effects
H
(DARE), Science Citation Index, Psycinfo, etc., y se revisaron pginas de diferentes organizaciones, sociedades cientficas, etc. Se buscaron potenciales revisiones sistemticas de la
evidencia cientfica (RSEC) y, en algunos casos, ensayos clnicos aleatorizados (ECA), que
cubrieron el perodo 2002-2007. En el anexo 7 pueden consultarse las diferentes bsquedas y estrategias principales de cada una de ellas. Adems, se realizaron otras bsquedas
manuales de referencias bibliogrficas incluidas en los artculos seleccionados, o por otras
32
vas de acceso. Las referencias bibliogrficas obtenidas fueron gestionadas con el programa
Reference Manager, que facilit la deteccin de duplicados y la gestin de la bibliografa
en la elaboracin del documento.
A continuacin, se procedi a una primera seleccin de la literatura cientfica, mediante la lectura de los ttulos y resmenes de los documentos recuperados, que cumplieron con los criterios de inclusin y exclusin acordados por el grupo (segn las preguntas
clnicas establecidas, perodo del estudio, idioma, etc.). Finalmente, se realiz una ltima
seleccin tras la lectura crtica del texto completo de los estudios incluidos (Figura 1). En .
los casos de mayor dificultad o ante dudas metodolgicas, esta seleccin la llevaron a cabo in
ac
dos revisores de forma independiente. La informacin extrada de los artculos y la evaluaiz
l
a
cin de la calidad de los mismos se sintetiz en las tablas de evidencia cientfica.
tu
ac
ca
i
En la presente actualizacin, las recomendaciones extradas
ln de las GPC seleccionadas
C
mantienen el grado de recomendacin, aunque no incorporan
a el nivel de evidencia cientc
i
fica que ya est referenciado en la GPC de origen.
ct
Pr
ta
es
No disponibles: 7
de
do
rri
u
c
ns
a
r
t
3.4.
an
s
m
de
o
a
a
u
de
n
Aceptadas: 284
No aceptadas:
1.069
ci
a
lic
b
pu
la
Bsqueda manual: 85
s
de
Aceptadas: 369
Descartadas: 208
Utilizadas: 161
Formatos de presentacin
33
- Una versin rpida. Documento de fcil manejo, con las principales recomendaciones y algoritmos y esquemas de actuacin clnica.
- Una versin para pacientes. Documento dirigido a personas afectadas de esquizofrenia y a sus familiares, amigos o personas con las que se relacionan.
La actualizacin de la GPC se editar en formato electrnico (disponible en www.aatrm.net
y en www.guiasalud.es) y en papel.
n
ci
n en el grupo de
Finalmente, los cambios sugeridos por los revisores fueron discutidos
pe
externa de los
trabajo para la posterior modificacin, siguiendo el mtodo de revisin
st
e
estudios The schizophrenia patient outcomes research team (PORT).
y Esto es, las recomena cientfica, es decir, la
daciones fueron modificadas slo si estaban apoyadas por literatura
c
i
ln
opinin por s sola no se consider razn suficiente para modificar
una recomendacin.43
C
a
En este sentido, se ha incluido bibliografa reciente (fueraticdel rango temporal seleccionac
do para la revisin y sntesis iniciales de la literatura biomdica),
ya que la relevancia del
r
P
contenido justificaba su incorporacin en la GPC. e
a
u
G piloto
3.6. Realizacin de la prueba
ta
s
e
En la GPC anterior se realiz una prueba epiloto
en la que participaron 22 profesionales de
d
diferentes disciplinas (psiclogos/as, psiquiatras,
enfermeros/as y trabajadores/as sociales)
n
i comunitarios, hospitales de da y servicios de psic
y en diferentes centros de salud mental
a
lic probar la GPC elaborada, se les envi el documento
quiatra de hospitales generales. Para
b
pu y una carta explicativa del proceso que haba que seguir
con un cuestionario de evaluacin
la
para analizar tanto el formato
e de presentacin como la factibilidad de aplicacin y aceptasd Se les solicit utilizar la GPC en su prctica clnica durante
cin de las recomendaciones.
e
d
s
un perodo de dos semanas
y realizar despus su evaluacin. Las sugerencias recogidas se
o
a
incorporaron en el5 formato
de los algoritmos y esquemas, y en un nuevo diseo del trptico,
alcanzando el principal
objetivo: mejorar la presentacin de la GPC antes de su edicin y
de
s
publicacin.
m
o
Debido
rid a que esta GPC actualiza y complementa aspectos puntuales, el grupo de trar
bajo no
cu consider necesario realizar una nueva prueba piloto.
tra
ns
an3.7.
Una vez publicada la actualizacin de la GPC, se seguir el mismo procedimiento de revisin acometido en este documento: al cabo de dos aos se realizar una nueva bsqueda
bibliogrfica para ver si es preciso actualizarla o modificarla. En caso de ser necesaria una
actualizacin se seguirn las indicaciones del Manual de actualizacin de Guas de Prctica Clnica de GuaSalud. La versin actualizada se prev que est disponible a los cuatro
o cinco aos posteriores a la publicacin de la presente edicin.
34
4. Consideraciones generales
4.1. Definicin
Entre los trastornos mentales graves, la esquizofrenia es un trastorno psictico caracterizado por por una alteracin sustantiva del funcionamiento mental, que ha sido llamado
alternativamente demencia precoz, discordancia intrapsquica o disociacin autstica n.
de la personalidad.44
ci
za
i
Histricamente, a finales del siglo xix, las distintas manifestaciones clnicas de laalesu
t
quizofrenia fueron denominadas por Morel, en Francia, dementes precoces, en Alemaac
u
nia, Hecker design estos fenmenos como hebefrenia (estado demencial des la gente
e
joven); y Kalhbaum, como catatonia, haciendo referencia a los trastornos psicomotores.
nt
e
i
Kraepelin reuni todos estos tipos en una sola entidad nosolgica que defini
nd como dee
p
mencia precoz. Distingua tres formas clnicas: simple o hebefrnica, catatnica
y parat
45
s
noide, esta ltima caracterizada por ideas delirantes.
e
y
a de demencia que de
Muchos autores de la poca ya apreciaron que se trataba menos
ic
n
l esta nocin la que queda
una disociacin de la vida psquica, la cual pierde su unidad. Es
C
46
a
reflejada en el mismo concepto de esquizofrenia designado
ic por Bleuler en 1911. Este
t
proceso se caracteriza por un sndrome deficitario de rdisociacin
y por un sndrome sec
P
cundario de produccin de ideas, sentimientos y actividad
delirante. Es a partir de esta
de
conceptualizacin que se desarroll la actual definicin.
a
u
caractersticas psicolgicas
y conductuales se asocian a diversos tipos de deterioro. Los
a
5
sntomas caractersticos
de
la esquizofrenia se han clasificado a menudo en dos grandes
de
categoras -sntomas
positivos y negativos (o dficits)-, a las que recientemente se ha aas
m
dido una tercera,
la
de
desorganizacin. No todos los sntomas descritos estn presentes en
o
d
i
cada uno
r de los pacientes diagnosticados de esquizofrenia. No son especficos, pues se dan
ur
c
tambin
en otras enfermedades. El trastorno se caracteriza por una gran heterogeneidad
ns
a
entre
tr los distintos individuos y una variabilidad en cada uno de ellos a lo largo del tiempo.
n
Tambin
se asocia a un aumento de la incidencia de enfermedades mdicas generales y de
a
H
mortalidad, especialmente por suicidio, que se da hasta en un 10% de los pacientes.47
35
a
Fase aguda (o crisis). Durante esta fase, los pacientes presentan sntomas psicticos
iz
l
a
graves, como delirios y/o alucinaciones, y un pensamiento gravemente desorganitu
c
a
zado; y, generalmente, no son capaces de cuidar de s mismos de forma apropiada.
u
s
Con frecuencia, los sntomas negativos pasan a ser tambin ms intensos.
te
n
e
Fase de estabilizacin (o postcrisis). Durante esta fase, se reduce ladiintensidad
de
n
e
los sntomas psicticos agudos. La duracin de la fase puede ser dep seis meses o ms
y haber desaparecido o
Fase estable (o de mantenimiento). La sintomatologa puede
ca
i
es relativamente estable y, en el caso de que persista, casi
ln siempre es menos grave
C
que en la fase aguda. Unos pacientes pueden mantenerse
asintomticos; otros puea
ic ansiedad, depresin o insomt
den presentar sntomas no psicticos, como tensin,
c
nio. Cuando persisten los sntomas negativos (dficits)
y/o positivos, como delirios,
Pr
alucinaciones o trastornos del pensamiento,dea menudo estn presentes en formas
a
u
atenuadas no psicticas (por ejemplo, ilusiones
en vez de alucinaciones o ideas soG
brevaloradas en vez de delirios).
ta
es
a
5
en los criterios diagnsticos
utilizados en los estudios que se han llevado a cabo, no es
e
d
posible realizar
s un resumen exacto y completo de la evolucin a largo plazo de la esquizofrenia. m
id
Larrremisin
completa (es decir, el restablecimiento de la funcin previa a la aparicin
u
c
del trastorno)
no
es frecuente en esta enfermedad. De los pacientes que continan estando
ns
a
afectados,
algunos parecen mantener un curso relativamente estable, mientras que otros
tr
n
presentan
un empeoramiento progresivo asociado a una discapacidad grave. En la fase
a
H
inicial de la enfermedad, pueden predominar los sntomas negativos y manifestarse fundamentalmente como alteraciones prodrmicas. Posteriormente, aparecen los sntomas
positivos. Dado que estos sntomas positivos responden especialmente bien al tratamiento,
es caracterstico que disminuyan con el mismo; sin embargo, pueden persistir los sntomas
negativos. Se ha sugerido que los sntomas negativos pueden intensificarse en algunos individuos durante el curso de la enfermedad.
36
El curso de la enfermedad puede variar segn se instaure tratamiento de forma precoz y segn cual sea la respuesta asistencial que reciba el paciente con esquizofrenia en sus
momentos iniciales. Adems, en relacin con el tratamiento, la evolucin de los avances
cientficos (desarrollo de nuevos frmacos, estudios genticos, diseo de nuevos abordajes
psicosociales, nuevos mbitos de tratamiento, etc.) permite concebir esperanzas respecto
al futuro del tratamiento de los pacientes con esquizofrenia y sus familias.
En los aos noventa se desarroll un inters creciente por los primeros episodios de
los trastornos mentales, lo que supuso trasladar una mayor atencin desde los trastornos .
n
mentales graves ya establecidos hacia sus fases iniciales. En el terreno de los trastornosci
a
psicticos, se pas del inters centrado en trastornos como la esquizofrenia, el trastorno
liz
a
u
bipolar, y otros, a una mayor atencin por los primeros episodios de psicosis. Este inters
ct
a
se basaba en la hiptesis de que un abordaje inicial de los trastornos mentales ms
graves
su
mejorara su curso clnico y, consecuentemente, su pronstico. Esta idea se fortaleca,
adee
nt
e
ms, por el conocimiento de que entre el inicio del trastorno psictico y su reconocimiento
i
nd
e intervencin teraputica transcurran perodos muy largos que se denominaron
duracin
e
p
ic
De esta posicin se fue pasando, progresivamente, a un inters
centrado en las maln
C lugar a diferentes concepnifestaciones prodrmicas de los trastornos psicticos, dando
a
ic prepsicosis, preesquizofrenia,
t
tualizaciones y definiciones operativas de las mismas, como
c
hipopsicosis, sntomas prodrmicos o estados mentales
Pr de riesgo. El reconocimiento de
poblaciones con estas caractersticas clnicas podra
de facilitar una intervencin temprana.
a
37
n
Se han introducido los conceptos de estados mentales de riesgo (EMR)
y estados
pe
a
prodrmica,
5 la fase de primer episodio psictico y la fase de recuperacin y perodo
e
crtico. d
s
b. Fases
m del trastorno de la esquizofrenia, que incluyen una fase aguda, una fase de
o
estabilizacin
y una ltima fase de carcter estable.
rid
r
cu
s
n Epidemiologa
4.3.
tra
anLa prevalencia de la esquizofrenia a lo largo de la vida es variable, pero los resultados de
H la mayor parte de los estudios establecen globalmente un promedio de una tasa ligeramen-
te inferior a 1 caso por cada 100 habitantes.55 El trastorno parece tener una distribucin
uniforme en todo el mundo, aunque pueden existir algunas bolsas de prevalencia elevada
o baja.47
En cuanto a la incidencia, el estudio Primeros episodios de esquizofrenia en Cantabria
revel que exista una incidencia de esquizofrenia para la edad de riesgo 15-54 aos de
38
e
Una revisin de estudios examin datos acerca de la frecuencia de este trastorno.
A
nt
e
i prevalencia
continuacin, se describen, sucesivamente, la incidencia de la esquizofrenia,dsu
n
e
y los primeros episodios psicticos.57
p
t
A. Incidencia de la esquizofrenia. El estudio multicntrico internacional
realizado
es
por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) para determinara ylos ratios de incidencia
ic
en ocho lugares de siete pases y la publicacin del informe preliminar,
mostr una inciln
C
dencia de la esquizofrenia con un rango de entre 7 y 14 por 100.000.
Los autores concluyea
it c
ron que los resultados apoyaban la nocin de que la esquizofrenia
ocurra
con frecuencia
c
58,59
r
comparable en diferentes poblaciones.
P
e
d
Sin embargo, una revisin de 158 estudios realizados
entre 1965 y 2001 y llevados a
a
u
cabo en 32 pases permiti establecer una media
G de incidencia anual de 15,2 por 100.000,
a
con cifras ms elevadas en los pases desarrollados
con un rango de entre 7,7 y 43,0 por
t
s
e
100.000. Dos revisiones sistemticas independientes
mostraban diferencias de incidencia
de
segn el gnero del paciente, con tasas
significativamente
ms altas en varones (razn
n
i
c
varn-mujer de 1,42/1,00). Tambina aparecieron incidencias ms altas en zonas urbanas
licy mes de nacimiento, con predominio en los meses de
frente a rurales, estatus migratorio
b
pu
invierno.60-62
la
e muestran heterogeneidad en las razones de incidencia de
Otros estudios posteriores
sd
e
la esquizofrenia y de otros
sndromes psicticos a partir del estudio AESOP llevado a
d
s
o
cabo en tres centros del Reino Unido con una poblacin de 1.600.000 habitantes. La esquia
5 mayor incidencia en varones (2,3/1,0); los trastornos psicticos eran
zofrenia presentaba
e
d
ms frecuentes
s en los grupos tnicos negros y minoritarios, y se registraron, asimismo, di
ferencias enmedad y lugar del estudio. Los autores concluyen variaciones independientes y
o
significativas
rid de la esquizofrenia y otras psicosis en trminos de gnero, edad, grupo tnico
r
63
y lugar.
cu
ns
rt a B. Prevalencia de la esquizofrenia. En una RSEC de 188 estudios publicados entre
an1965 y 2002 sobre la prevalencia de la esquizofrenia en 46 pases, si bien aparecen variacioH nes sustanciales entre distintos lugares, la prevalencia muestra generalmente valores comprendidos entre 4 y 7/1.000, dependiendo del tipo de estimacin empleado. En la misma
revisin, la prevalencia se mostr mayor en poblaciones emigrantes.64
C. Frecuencia de los primeros episodios psicticos. Un estudio realizado en el mbito
rural irlands sobre la epidemiologa de los primeros episodios psicticos entre 1995 y
2003, centrado en la incidencia de la esquizofrenia, el trastorno bipolar, la mana y el tras-
39
torno depresivo mayor con sntomas psicticos, dio como resultado una incidencia anual
de todas las formas de psicosis de 31,6/100.000 habitantes por ao, con razones superiores
en varones. Para la esquizofrenia, la incidencia fue de 7,0; para los trastornos esquizoafectivos, 2,0; y para el trastorno esquizofreniforme, 1,8. Las psicosis afectivas registraron una
incidencia de 11,6/100.000 habitantes por ao, y para el trastorno psictico breve, el trastorno delirante y otros trastornos psicticos, una incidencia de 9,3/100.000 habitantes por
ao.65 Estos datos contrastan con los resultados obtenidos en el estudio realizado en Cantabria descrito al inicio de este captulo.56
c
ni
ca
n
i
de
t
es
a
u
de
t
c
r
P
l
C
t
es
nd
pe
ac
ic
bl
de
do
an
tra
rri
u
c
s
m
de
o
a
la
pu
s
de
ns
40
5.1.1. Diagnstico
t
es
nd
pe
nt
ie
ni
l
C
a
Historia psicosocial e historia psiquitrica familiar.tic
c
Examen del estado mental.
Pr
de neurolgica.
Evaluacin fsica que incluya una exploracin
a
u
Deben realizarse las exploraciones complementarias
necesarias para descartar
G
a
t
trastornos que asemejen un trastorno
psictico incipiente o un trastorno esquizoes
frnico, determinar la presencia dde
e trastornos asociados, establecer unas caracten
rsticas basales para la administracin
de medicaciones antipsicticas y orientar la
i
c
a
asistencia mdica habitual en
caso
necesario.
Los pacientes que abusan de alcohol
lic
b
o de otras drogas o que upresentan una psicosis inducida por alcohol o drogas dep especfico. El riesgo de autolesiones o de causar daos
ben recibir un tratamiento
la
e de alucinaciones de rdenes deben ser evaluadas y deben
a terceros y la presencia
sd
e
tomarse las precauciones
apropiadas siempre que est en duda la seguridad del
d
s
o
paciente o deotras personas.47
a
5 de los trastornos mentales en nuestro medio, se utilizan tanto el MaPara el diagnstico
e
d y estadstico de los trastornos mentales (Diagnostic and Statistical Manual
nual diagnstico
s
m
of Mental Disorders,
DSM-IV-TR), como la Clasificacin Internacional de las Enfermedao
d
i
des, en rsu
r dcima revisin de los Trastornos mentales y del comportamiento (The ICD-10
u
c
Classification
of Mental and behavioural Disorders).
ns
a
tr
Criterios
de clasificacin de la esquizofrenia segn el DSM-IV-TR
n
a
Historia clnica psiquitrica y mdica general.
Criterio A. Sntomas caractersticos: dos (o ms) de los siguientesa, cada uno de ellos
presente durante una parte significativa de un perodo de un mes (o menos si se ha tratado
a Slo se requiere un sntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extraas, si las ideas delirantes consisten en
una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o ms voces conversan entre ellas.
41
n
Criterio C. Duracin: persisten signos continuos de la alteracin durante al menos seisci
a
meses. Este perodo de seis meses debe incluir al menos un mes con sntomas que cumplan
liz
a
u
el Criterio A (o menos si se ha tratado con xito) y puede incluir los perodos prodrmicos
ct
a
y residuales. Durante estos perodos prodrmicos o residuales, los signos de la alteracin
su
e
pueden manifestarse slo por sntomas negativos o por dos o ms de la lista del
nt Criterio
ie
A, presentes de forma atenuada (por ejemplo, creencias raras, experiencias dperceptivas
no
n
e
habituales).
p
t
Criterio D. Exclusin de los trastornos esquizoafectivos y delesestado de nimo: el
y
trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de nimo con
a sntomas psicticos se
c
i
han descartado debido a:
ln
C
a. No ha habido ningn episodio depresivo mayor, manaco
o mixto concurrente con
a
ic
t
c
los sntomas de la fase activa, o
r
P
b. Si los episodios de la alteracin anmica hane aparecido durante la fase activa, su
d
duracin total ha sido breve en relacin con
a la duracin del perodo activo y del
u
G
residual.
ta
s
Criterio E. Exclusin de consumo de sustancias
y de enfermedad mdica: el trastorno
e
e
d
no es debido a los efectos fisiolgicos directos
de alguna sustancia (por ejemplo, un medin
camento, uso de una droga) o de unacienfermedad
mdica.
a
c
li
Criterio F. Relacin con un btrastorno
generalizado del desarrollo: si hay historia de
u
p
trastorno autista o de otro trastorno
generalizado
del desarrollo, el diagnstico adicional
la
e
de esquizofrenia slo se realizar
si las ideas delirantes o las alucinaciones tambin se
sd un mes (o menos si se han tratado con xito).
e
mantienen durante al menos
d
s
o
Clasificacin del curso longitudinal segn el DSM-IV-TR: determinada por si la evoa
lucin es continua
o episdica y por la presencia de sntomas psicticos.
5
e
d
Episdico
con sntomas residuales interepisdicos (los episodios estn determinas
dos m
por la reaparicin de sntomas psicticos destacados); hay que especificar si
o
d
i
cursa
con sntomas negativos acusados.
rr
u
c Episdico sin sntomas residuales interepisdicos.
ns
a
tr Continuo (existencia de claros sntomas psicticos a lo largo del perodo de obsern
a
vacin); hay que especificar si cursa con sntomas negativos acusados.
Episodio nico en remisin parcial; hay que especificar si cursa con sntomas negativos acusados.
Episodio nico en remisin total.
Otro patrn o no especificado.
Menos de un ao desde el inicio de los primeros sntomas de fase activa.
42
Subtipos de esquizofrenia segn el DSM-IV-TR: se definen segn los sntomas predominantes en el momento de la evaluacin ms reciente y pueden modificarse, por
tanto, a lo largo del tiempo.
Tipo paranoide, en el que la preocupacin por los delirios o las alucinaciones auditivas es una caracterstica prominente.
Tipo desorganizado, en el que destaca el habla y la conducta desorganizada y el
afecto plano o inapropiado.
Tipo catatnico, en el que lo ms destacado son los sntomas motores caractersti- n.
i
cos.
ac
z
li
Tipo indiferenciado, que es una categora inespecfica que se utiliza cuando ninguua
t
na de las dems caractersticas de subtipo se manifiesta de manera predominante.
ac
u
Tipo residual, en el que hay una ausencia de sntomas positivos pero existen
s signos
e
t
persistentes de alteracin (por ejemplo, sntomas negativos o sntomas
npositivos en
ie
d
una forma atenuada).
n
p
Aunque el pronstico y las implicaciones teraputicas de estos subtipos
son variables, el
t
es
tipo desorganizado tiende a ser el ms grave y el tipo paranoide el menos
grave.47
y
ca
i
Criterios de clasificacin de la esquizofrenia segn lalnCIE-10
C
La CIE-10, como el DSM-IV-TR, plantea que no hay sntomas
patognomnicos, pero s
a
it c
que ciertos fenmenos psicopatolgicos que suelen presentarse
asociados entre s tienen
c
Pr
una significacin especial para el diagnstico de esquizofrenia.
stos son:68
de
1) Eco, robo, insercin del pensamiento o difusin
del mismo.
a
u
G
2) Ideas delirantes de ser controlado, dea influencia o de pasividad, claramente refet
ridas al cuerpo, a los movimientos de
es los miembros o a pensamientos, acciones o
de delirante.
sensaciones concretas y percepcin
n
i otro tipo que no son adecuadas a la cultura del
3) Ideas delirantes persistentes cde
a
c
i
individuo o que son completamente
imposibles, tales como la identidad religiosa o
bl
u
poltica, la capacidad y los
p poderes sobrehumanos (por ejemplo, ser capaz de conla comunicacin con seres de otros mundos).
trolar el clima, estar een
sd
4) Alucinaciones persistentes
de cualquier modalidad cuando se acompaan de ideas
de
s
delirantes no oestructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, o ideas sobrea
valoradas persistentes
o cuando se presentan a diario, durante semanas, meses o
5
e
permanentemente.
d
s
5) Interpolaciones
o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguam
o
jeiddivagador,
disgregado, incoherente o lleno de neologismos.
r
ur
6) Manifestaciones
catatnicas tales como excitacin, posturas caractersticas o flexic
s
n
bilidad crea, negativismo, mutismo, estupor.
tra
n
7) Sntomas negativos tales como apata marcada, empobrecimiento del lenguaje,
a
43
Pautas para el diagnstico segn la CIE-10: el requisito habitual para el diagnstico de esquizofrenia es la presencia como mnimo de un sntoma muy evidente, o dos o ms
si son menos evidentes, de cualquiera de los grupos de uno a cuatro; o sntomas de por lo
menos dos de los grupos referidos entre el cinco y el ocho, que hayan estado claramente
presentes la mayor parte del tiempo durante un perodo de un mes o ms. Los cuadros
que renan otras pautas pero de una duracin menor a un mes (hayan sido tratados o no)
debern ser diagnosticados en primera instancia como trastorno psictico agudo de tipo
esquizofrnico y reclasificados como esquizofrenia si el trastorno persiste por un perodo
.
de tiempo ms largo. El primer sntoma de la lista precedente se aplica slo a la esquizo- in
c
frenia simple y requiere, por lo menos, una duracin de un ao.
za
li
a
Formas de evolucin segn la CIE-10: continua; episdica con defecto progresivo;
tu
c
a
episdica con defecto estable; episdica con remisiones completas; remisin incompleta;
u
s
otra forma de evolucin; forma de evolucin indeterminada, perodo de observacin
dee
nt
masiado breve.
e
i
d
en
Subtipos de evolucin segn la CIE-10: esquizofrenia paranoide,pesquizofrenia
he
t
befrnica, esquizofrenia catatnica, esquizofrenia indiferenciada, depresin
postesquizoes esquizofrenia sin
frnica, esquizofrenia residual, esquizofrenia simple, otra esquizofrenia,
y
ca
especificacin.
i
n
l
C
a
Clasificacin y agrupacin de los sntomas psicticos
tic
c
una clasificacin y agrupacin
Adems de las clasificaciones expuestas, es de uso habitual
Pr
de los sntomas en tres categoras sintomticas: sntomas
positivos (delirios y alucinaciode
aabolicin/apata y dificultades de atennes), sntomas negativos (afecto aplanado, alogia,
u
G
cin) y sntomas de desorganizacin (que aincluyen
habla desorganizada, trastorno del
t
s
pensamiento, conducta desorganizada y falta
de
atencin).
Si bien los sntomas positivos
e
e
d de los trastornos, los sntomas determinantes en
son los ms relevantes en las fases agudas
n de los pacientes con esquizofrenia son los sntoi
las disfunciones sociales y ocupacionales
ac
mas negativos y los dficits cognitivos.
ic Los sntomas negativos y los dficits cognitivos son
l
b
extremadamente importantes, tanto
pu clnicamente como en trminos de rehabilitacin, pues
la a las relaciones con los dems y a los lazos emocionales,
afectan a la capacidad de trabajo,
e
d
s paciente para desarrollar una vida en condiciones normales.
es decir, a la capacidad del
de
os
a
5.1.2. Diagnstico
diferencial
5
e
Se consideran los
d siguientes aspectos del diagnstico diferencial:28,69
s
Se debe
m realizar un diagnstico diferencial de la esquizofrenia con otros cuadros pso
quicos, con
rid cuadros orgnicos, as como con cuadros txicos.
r
cu cuanto a los cuadros psquicos, debera diferenciarse entre trastorno esquizoafecsEn
n
tivo;
tra trastorno afectivo con rasgos psicticos; trastorno esquizofreniforme; trastorno psin
a ctico breve; trastorno delirante; trastorno profundo del desarrollo; trastorno de la per-
44
a
iz
l
alos
Los sntomas de otros trastornos mentales, especialmente la depresin, pero tambin
tu
c
sntomas obsesivos y compulsivos, las preocupaciones somticas, los sntomas disociativos
a
su con la
y otros sntomas de ansiedad o del estado de nimo, pueden darse tambin junto
e
esquizofrenia. Tanto si se trata de sntomas como si son trastornos asociados eantla enfermei
dad, estas manifestaciones pueden agravar el pronstico de manera notable
nd y, a menudo,
e
requieren que se les preste una atencin y una planificacin teraputicapespecficas.
t
es
y sustancias
5.1.5. Comorbilidad con trastornos por uso de
ca
i
y de alcohol
ln
C
a
Hay que evaluar el uso y la dependencia del alcohol y otras
ic sustancias. Junto con los trast
c
tornos mdicos generales, el trastorno asociado ms frecuente
parece ser el de consumo de
r
P
sustancias, en especial el uso del alcohol y estimulantes,
e como la cocana y las anfetaminas;
otras sustancias de uso frecuentes son la nicotina,aeld cannabis, la fenciclidina y el LSD.47
u
G
ta
5.1.6. Comorbilidad con otras senfermedades
y antecedentes
e
e
mdicos
d
n
Debe valorarse el estado general, ascicomo la funcin cardiaca, las medicaciones y otros
a
tratamientos que el paciente recibe.
lic Los cuadros mdicos concomitantes ms frecuentes y
b
factores de riesgo que deben serpuevaluados y tratados son los siguientes: obesidad, conducla tabquico e hipertensin.4
tas de riesgo para el VIH, hbito
e
d
En funcin de las circunstancias
particulares de cada caso, hay que considerar la evaes
d
luacin de complicaciones
mdicas o uso de sustancias, diabetes y problemas cardiovascuos
lares. Si es necesario,
deber
consultarse con el mdico de medicina general.
a
5
En un paciente
de que presenta una primera crisis, se recomienda pedir pruebas de las
boratorio: anlisis
bsicos para hacer diagnsticos diferenciales con otros trastornos que
m
puedan parecer
una esquizofrenia, anlisis para descartar presencia de sustancias txicas,
o
rr id general, hemograma completo y anlisis de orina.28
bioqumica
cu funcin de las circunstancias de cada paciente, deben considerarse tambin las
sEn
n
siguientes
pruebas complementarias: test del embarazo, electrocardiograma, tomografa
tra
n
a computadorizada o resonancia magntica, electroencefalograma, estudios neuropsicolgi-
n
ci
45
tu
te
su
ac
st
e
En funcin de las circunstancias de cada paciente, son aconsejables
y los siguientes anlia
sis y exploraciones: bioqumica general, electrocardiograma, revisin
ic dental, exploracin plln de la tuberculina, perfil
vica/Papanicolau, descartar presencia de sustancias txicas, prueba
C
a
de lpidos, mamografa, antgeno especfico de la prstata y ianaltica
para descartar hepatitis
c
t
c
y detectar el VIH.
r
P
u
G
seguimiento del estado general de salud.
a
d
5.2. Manejo psiquitrico
n
i
es
ac
ic
5.2.1. Aspectos generales
bl
u
p
Para la elaboracin de un plan
la de tratamiento para un paciente con esquizofrenia o trase
torno psictico incipiente deben
tenerse en cuenta cuestiones transversales, por ejemplo,
sd
e
el estado clnico actual,dy cuestiones longitudinales, como el curso clnico y la frecuencia,
s
gravedad, tratamientos
o y consecuencias de los episodios anteriores.
a
Siempre que 5sea posible hay que intentar involucrar en el plan de tratamiento al pade en una colaboracin activa, mediante un planteamiento integrado de
ciente y a la familia
s
las intervenciones
farmacolgicas y de las intervenciones psicosociales apropiadas.
m
d
Los
rri objetivos generales son la mejora del curso clnico, as como la reduccin de
u
la frecuencia,
gravedad y consecuencias psicosociales de los episodios. Por otra parte, se
sc
n
a
tratar
de optimizar el funcionamiento psicosocial entre los episodios. Los objetivos espetr
n
cficos
dependern
de la fase en que se halle el trastorno y de las caractersticas especficas
a
H del paciente.
46
liz
a
tu
y
Una vez se ha evaluado el diagnstico y las circunstancias clnicas
y psicosociales del
caEste proceso implica sei
paciente, debe formularse y aplicarse un plan de tratamiento.
ln
C
leccionar las modalidades teraputicas, el tipo de tratamiento
o tratamientos especfia
it c
cos y su contexto. En funcin de la gravedad de la situacin
clnica
y debido a que en
c
r
ocasiones la informacin sobre los antecedentes del
P paciente y la evaluacin clnica se
e
obtienen de forma progresiva, es posible que el
proceso
deba repetirse y modificarse
d
a
de
s
Trabajar con los pacientes
para que aprendan a reconocer los sntomas precoces de la
de
recada evita unaoagudizacin
completa de la enfermedad. Informar a la familia acerca
s
de las caractersticas
de
la
enfermedad
y ensearles estrategias para afrontarla puede
a
5
reducir las recadas
y aumentar de forma notable la calidad de vida del paciente.
e
d
o
Hayiddiversos
trastornos psiquitricos, sociales y mdicos que son mucho ms frecuenr
r
tes
cu en personas con esquizofrenia que en la poblacin general. El equipo teraputico
sdebe
n
evaluar estas enfermedades de manera peridica. Algunas comorbilidades fretra cuentes, como la depresin mayor, los trastornos inducidos por consumo de sustancias
an
H
y el trastorno por estrs postraumtico, pueden detectarse habitualmente mediante
exploraciones clnicas y conversando con el paciente y las personas cercanas, adems
de la observacin longitudinal de los patrones de comportamiento del paciente.
Circunstancias y funcionamiento sociales del paciente
Las circunstancias y el funcionamiento sociales del paciente pueden tener una gran
influencia sobre el cumplimiento teraputico y la respuesta al tratamiento. Las con-
47
iz
al
t
La mayora de las personas con esquizofrenia son tratadas por muchos mdicos
ac distintos durante la evolucin de su enfermedad. Esto es una consecuencia desulos came
bios en el lugar de tratamiento (hospitalario, extrahospitalario, tratamiento
nt asertivo
e
i
extrahospitalario, etc.), la disponibilidad de los programas, su lugar dendresidencia
y el
e
personal sanitario. Puesto que para planificar el tratamiento es fundamental
tener un
p
t
conocimiento detallado de la historia de los tratamientos que haesseguido
el paciente y
y documentacin.
de los que est siguiendo, es indispensable mantener una buena
a
ic
ln
C conseguir informacin
Una alianza teraputica de apoyo permite al psiquiatra
ca
esencial sobre el paciente y permite a ste adquirirticonfianza
en el psiquiatra y un
c objetivos y las aspiraciones del
A deseo de cooperar en el tratamiento. Identificar los
r
P
e
paciente y relacionar stos con los resultados dpromueve
la adherencia al tratamiena
to, as como la relacin teraputica.4
u
G
ta
es
5.3. Desarrollo del plan teraputico
de
n
i
ac
5.3.1. Diseo del plan teraputico
c
i
bl
u
En primer lugar, debern establecerse,
si es posible, los objetivos del plan teraputico a
p
la segundo lugar, habr que tener en cuenta el tipo de tratacorto, medio y largo plazo. En
e
miento o intervencin quesddeba llevarse a cabo, contando con la participacin del paciente
e
d
y su familia. Las diferentes
alternativas de tratamiento farmacolgico (antipsicticos y
s
o
donde ste m
debe llevarse a cabo.
o
rid alcanzar los objetivos del tratamiento se sugiere la valoracin de la sintomatoloPara
r
u
ga positiva
y negativa, la depresin, la ideacin y conducta suicida, el abuso de sustancias,
sc
n
rt acomorbilidades mdicas, el trastorno por estrs postraumtico y un abanico de prolas
anblemas potenciales de ajuste a la comunidad, entre los que se incluyen el no tener hogar,
el aislamiento, la desocupacin, la victimizacin y la implicacin en el sistema de justicia
criminal.4
48
los pacientes con esquizofrenia pueden ser atendidos en diversos mbitos. La eleccin del
mbito de tratamiento debe basarse en la situacin clnica del paciente, las preferencias
del mismo y de su familia, las exigencias del plan de tratamiento y las caractersticas de los
mbitos de tratamiento disponibles. Los diversos contextos varan en cuanto a la disponibilidad de distintas posibilidades teraputicas, grado de apoyo, limitacin y proteccin
frente a conductas nocivas, horario de funcionamiento, capacidad de atender a pacientes
psicticos o con agitacin grave, y medio general y filosofa de tratamiento.47
Factores que hay que considerar en la eleccin del mbito de intervencin
an
n
Algunos de los criterios que deben tenerse en cuenta en la eleccin del mbito deci
a
liz
intervencin ms adecuado en cada momento son las siguientes:
a
tu
Estado psicopatolgico del paciente
ac
su
Riesgo de agresin hacia s mismo u otros
e
t
en
Necesidad de hospitalizacin
i
nd
Modalidad de intervencin o intervenciones requeridas
pe
t
Autonoma y capacidad de autocuidado
es
y
Apoyo familiar
ca
i
ln
Accesibilidad a apoyos y recursos sociales en la comunidad
C
a
ic
Preferencias del paciente y la familia
t
c
Pr
de
a
u
G
ta
es
de
n
i
ac
c
i
bl
u
p
la
e
sd
e
d
s
o
a
5
de
s
m
o
rid
r
u
sc
n
a
tr
49
te
n as como
Presentamos, a continuacin, el anlisis de los distintos tipos de intervencin,
ie
d
un estudio de los diferentes mbitos asistenciales en la comunidad.
en
c
ni
t
es
de
n
6.1.1. Medicaciones antipsicticas
ci
a
b Se han tenido en cuenta, asimismo, sus posibles actualizaciones en su pgina web en 2008.
51
mazina).
ci
za
li
Son eficaces para reducir la mayor parte de los sntomas positivos de la esquizofrenia
ua
t
(alucinaciones, delirios, conductas extraas), y en menor medida los sntomas negativos
ac (apau
ta, embotamiento afectivo, alogia, abulia), frente a los que son relativamente ineficaces.
s
te
n
Poseen un margen teraputico de seguridad muy elevado por lo que las
ie sobredosis
d
rara vez son mortales si no se complican con problemas mdicos preexistentes
o por el
en
p
consumo simultneo de alcohol u otras medicaciones. En caso de sobredosis,
la depresin
t
respiratoria y la hipotensin son las que presentan mayor riesgo. es
y
a o en depot de accin
Se pueden utilizar en forma oral, intramuscular de accin rpida
ic
n
que alcanza antes la conprolongada; la preparacin intramuscular de accin breve esClla
a
centracin mxima. Las medicaciones depot son de especial
tic utilidad en la fase de mantec
nimiento (tabla 3, anexo 2).
r
P
e una mayor afinidad por los receptores doLas medicaciones de alta potencia tienen
de
paminrgicos que la que presentan las de
n baja potencia, y precisan dosis mucho ms bajas.
i
c
Las de alta potencia se prescriben con
a mayor frecuencia que las de baja potencia (aunque
licefectos adversos extrapiramidales), y se administran de
tienen mayor tendencia a producir
b
pu
manera ms segura por va intramuscular
ya que rara vez producen hipotensin.74 Se puela
e en dos das. Se ha comprobado que dosis altas de antipsictide alcanzar la dosis adecuada
sd
e
cos de alta potencia no dson ms eficaces ni tienen accin ms rpida que dosis moderadas
s
74
y se asocian a una mayor
o incidencia de efectos adversos.
a
5
Las de baja potencia
producen sedacin e hipotensin ortosttica y se debe aumentar
e
d
la dosis de forma
gradual. Pueden causar una amplia gama de efectos adversos, muchos de
s
ellos consecuencia
de efectos farmacolgicos sobre sistemas de neurotransmisores en regiom
o
nes distintas
rid del lugar donde se pretende que la medicacin ejerza sus efectos teraputicos.
r
cu
Recogemos,
seguidamente, un breve comentario de cada uno de los antipsicticos de
s
an
primera
generacin, conforme a las caractersticas y usos recogidos en la GPT. Las pautas
tr
n
de
posologa
se recogen en la tabla 4, anexo 2. Asimismo, se ha elaborado un cuadro compaa
52
Clorpromazina
Est indicada tambin en la mana, como tratamiento complementario breve de la
ansiedad grave, la agitacin psicomotora, la excitacin y en la conducta violenta o
peligrosamente impulsiva.
La dosis habitual de mantenimiento por va oral oscila entre los 75-300 mg/da segn
la respuesta, con una posologa de inicio de 25 mg, tres veces al da, o 75 mg por la
noche. En el tratamiento de la psicosis se precisa hasta 1 g/da.
En inyeccin intramuscular profunda la dosis oscila entre 25-50 mg cada 6-8 h. Esta n.
i
va de administracin se recomienda para el alivio de los sntomas agudos.
ac
liz
a
tu
Clotiapina
a
Est indicada en la esquizofrenia, la psicosis aguda y crnica, la mana y el insomnio
u
s
en pacientes psicticos.
te
n
e
Se utiliza por va oral, con una posologa de inicio de entre 120-160 mg/da
di repartidos
n
en varias tomas. La dosis mxima es de 360 mg/da.
pe
t
ln
C
Haloperidol
ic
a
Est indicada tambin en la mana, como tratamiento
ic complementario breve de la
t
c
ansiedad grave, la agitacin psicomotora, la excitacin
y en la conducta violenta o
Pr
peligrosamente impulsiva.
de
a
o
Se utiliza por va
a oral, intramuscular e intravenosa. Por va oral la posologa de inicio
5 mg, 2-3 veces al da, o 3-5 mg, 2-3 veces al da, si el paciente tiene un
oscila entree1,5-3
d
trastornosgrave o rebelde. En la esquizofrenia refractaria se pueden precisar hasta 30
mg/da.m
o
an
Levomepromazina
Se recomienda tener precaucin con aquellos pacientes que reciban dosis iniciales
altas. Se aconseja que stos permanezcan en decbito supino.
53
Las personas mayores presentan riesgo de sufrir una hipotensin postural, y no se recomienda en pacientes ambulatorios mayores de 50 aos, salvo que se evale el riesgo
de reaccin hipotensora.
Como efectos adversos, hay que destacar el posible aumento de la velocidad de sedimentacin.
Se utiliza por va oral, con una posologa de inicio que oscila entre los 25-50 mg/da,
repartidos en varias tomas, y hay que aumentar la dosis segn la necesidad del paciente. En pacientes encamados la posologa de inicio oscila entre los 100-200 mg/da, .
n
generalmente en tres tomas y se debe incrementar, si procede, hasta 1 g/da.
ci
liz
a
tu
Perfenazina
d
Aparte de las precauciones y contraindicaciones caractersticas de los
en antipsicticos
p
convencionales, tambin puede provocar agitacin y nerviosismoten los ancianos.
s
e
Es menos sedante. Presenta efectos adversos como los sntomas
y extrapiramidales, soa
bre todo distona, ms frecuentes en especial con dosis altas.
c Rara vez provoca lupus
ni
l
eritematoso sistmico.
C
a
de
ci
a
diaria mxima habitual es de 300
ic mg/da.
bl
la respuesta. a
Pimozida de
Se recomienda
efectuar un ECG antes del inicio del tratamiento, y otro anual durante
m
o
el seguimiento
del mismo. Si se prolonga el intervalo QT, se recomienda revisar el
rid
r
tratamiento
y
se
retirar o se reducir la dosis bajo una vigilancia estrecha.
u
an
c
nsNo debe administrarse con otros antipsicticos, ni siquiera especialidades de larga
a
tr
54
n
ci
Sulpirida
a
Se recomienda precaucin en su administracin a aquellos pacientes excitados, agitaiz
l
a
dos o agresivos, ya que las dosis bajas pueden agravar los sntomas.
tu
Est contraindicada en aquellas personas diagnosticadas de porfiria.
su
ac
e 800 mg/
La dosis oscila entre 200-400 mg, dos veces al da. La dosis mxima es tde
n
e
i los sntomas
da si predominan los sntomas negativos y de 2,4 g/da, si predominan
nd
e
positivos.
p
Tioproperazina:
t
es
a
Est indicada en pacientes con esquizofrenia, ansiedad, delirio
ic y mana.
n
l
Los efectos adversos ms frecuentes son pancitopenia, trombocitopenia,
hipertermia
C
a
c
y anorexia.
ti
c
ta
a
u
o
Acetato de zuclopentixol:
a
5
Est indicado
de en el tratamiento breve de la psicosis aguda, la mana o en exacerbaciones de laspsicosis crnica.
m
i
rr va de administracin es intramuscular, se recomienda una dosis media de 50-150
Si
ula
c
s
an mg en una inyeccin profunda en el msculo glteo o en la cara externa del muslo.
Estdocontraindicado en aquellas personas diagnosticadas de porfiria.
an
tr
Se aconseja repetirla, si es necesario, a los 2-3 das (se puede necesitar otra dosis 1-2
das despus de la primera inyeccin). La dosis acumulativa mxima es de 400 mg
por ciclo, y el nmero mximo de inyecciones es de cuatro. La duracin mxima del
tratamiento es de dos semanas. Si se precisa tratamiento de mantenimiento, hay que
cambiar a un antipsictico por va oral 2-3 das despus de la ltima inyeccin o a un
antipsictico de accin ms prolongada en inyeccin (depot), que se administra al
mismo tiempo que la ltima inyeccin del acetato de zuclopentixol.
55
Dihidrocloruro de zuclopentixol:
Est indicado en la esquizofrenia y otras psicosis, sobre todo asociadas con una conducta de agitacin, agresividad u hostilidad.
Est contraindicado en aquellas personas diagnosticadas de porfiria, y en aquellas
que padecen estados de apata o retraimiento.
Los efectos adversos ms frecuentes son polaquiuria o incontinencia urinaria y adelgazamiento (menos comn que el aumento de peso).
s
Efectos adversos de los antipsicticos de primera generacin
e
t
n
ie
(o convencionales)
d
n
ac
y
a) Sedacin
ca
i
La sedacin es un efecto secundario muy comn de losln antipsicticos de primera
C
generacin. Este efecto puede estar relacionado conaefectos
antagonistas de estos
c
i
t
frmacos sobre los receptores histaminrgicos, adrenrgicos
y
dopaminrgicos.
c
r
P
La sedacin es ms pronunciada en las fases iniciales
del tratamiento, ya que con la
e
d
administracin continuada de estos frmacosala mayora de pacientes desarrolla cieru
ta tolerancia a los efectos sedantes. En el caso
G de los pacientes agitados, es posible que
tala fase inicial del tratamiento tengan alguna
los efectos sedantes de estos frmacos en
es
ventaja teraputica. La sedacin persistente,
como la somnolencia diurna y pasar ms
de
n
horas durmiendo, pueden interferir
con
la
funcin
social, recreativa y laboral. La re
ci
a
duccin de la dosis diaria, la consolidacin
de dosis separadas en una dosis nocturna
lic
b
o el cambio a un frmaco antipsictico
menos
sedante puede ser eficaz para reducir
pu
la gravedad de la sedacin.
la
de
a
como parkinsonismo
inducido por medicacin, distona y acatisia; efectos adversos
5
e
extrapiramidales
crnicos,
como la discinesia y la distona tardas, y el sndrome neud
s
rolptico maligno.
m
o
Losidefectos
adversos extrapiramidales agudos son signos y sntomas que aparecen
r
r
durante
los primeros das y semanas de la administracin de medicamentos antipsiccu
sticos,
son
dependientes de la dosis y reversibles si se reduce la dosis del frmaco o se
n
tra interrumpe por completo su administracin.
n
Los efectos adversos extrapiramidales crnicos son signos y sntomas que aparecen al
cabo de meses y aos de la administracin de medicamentos antipsicticos, no dependen tan claramente de la dosis y pueden persistir tras la retirada del medicamento.
Ms del 60% de los pacientes que reciben un tratamiento intensivo con antipsictico
de primera generacin manifiestan algn tipo de efectos adversos extrapiramidales
clnicamente significativos.79-81
56
a
La distona aguda se caracteriza por la contraccin espstica de grupos musculares
iz
l
a
aislados. Las reacciones distnicas se dan en un 10% de los pacientes que inician
tu trac
a
tamiento.
su
e
Los factores de riesgo son la juventud del paciente, el sexo masculino, el
nt empleo de
e
i
medicaciones de alta potencia, las dosis altas y la administracin intramuscular.
Se
nyd en un 90% en
e
produce con frecuencia despus de las primeras dosis de medicacin
p
t
los tres primeros das.
es
Puede afectar a diversas regiones del cuerpo, pero aquejan conymayor frecuencia a los
a
ic los trminos torticolis,
msculos del cuello, la laringe, los ojos y el torso; se utilizan
n
l
C describir las reacciones dislaringoespasmo, crisis oculgira y opisttonos para
a
tnicas de regiones corporales concretas. Estas reacciones
tienen un inicio repentino
tic
c
r
y causan un gran malestar. En algunos pacientes,Pestas afecciones, por ejemplo el lae
ringoespasmo, pueden ser peligrosas e incluso dponer
la vida en peligro.
a
incumplimiento
del tratamiento antipsictico; si no se impide que persista, puede prom
o
ducir
disforia.
Tambin
puede contribuir al comportamiento agresivo o suicida.
rid
r
los tratamientos eficaces para la acatisia destacan los -bloqueantes de accin
cu
sEntre
n
central,
propranolol (30-90 mg/da). Cuando se administren estos medicamentos, es
a
tr
conveniente
controlar la presin sangunea y el pulso con las distintas dosis.
n
a
H
El sndrome neurolptico maligno se caracteriza por una trada de caractersticas:
rigidez, hipertermia e inestabilidad autnoma, incluidas la hipertensin y la taquicardia. Se relaciona con una elevacin de la concentracin srica de la creatina-cinasa.
La prevalencia es de menos del 1% de los pacientes tratados, y el diagnstico se pasa
por alto con cierta frecuencia y puede ser mortal en el 5-20% de los pacientes sin
tratar.
57
Su inicio puede ser repentino, a menudo en la primera semana o tras haber aumentado la dosis.
Los factores de riesgo son: agitacin aguda, juventud, sexo masculino, incapacidad neurolgica previa, enfermedad fsica, deshidratacin, aumento rpido de la dosis de antipsictico, administracin de frmacos de alta potencia y de preparados intramusculares.
Siempre debera interrumpirse el tratamiento con antipsicticos y debera proporcionarse tratamiento de apoyo para mantener la hidratacin y tratar la fiebre, as como
los sntomas cardiovasculares, renales y otros. Para su tratamiento se requiere, en la .
n
mayora de los casos, el ingreso hospitalario.
ci
liz
La discinesia tarda es un trastorno de movimientos involuntarios anormales hipera
u
cinticos causado por la exposicin mantenida a la medicacin antipsictica.aPuede
ct
afectar a la funcin neuromuscular en cualquier regin del cuerpo, pero sesuobserva
e
especialmente en la regin orofacial.
nt
ie
d
La propia esquizofrenia puede asociarse a un riesgo de discinesia espontnea
que es
en
p
indistinguible de la inducida por medicacin.
st
e
La discinesia tarda aparece en un porcentaje anual del 4 al 8%
y en pacientes adultos
a
tratados con este tipo de antipsicticos.
ic
n
l
Los factores de riesgo son: edad avanzada, los sntomas parkinsonianos
inducidos por
C
a
c
antipsicticos, sexo femenino combinado con estadotiposmenopusico, el diagnstico
c enfermedades mdicas simultde trastorno afectivo (trastorno depresivo mayor),
Pr
neas (diabetes) y el empleo de dosis altas de medicacin
antipsictica.
de
a
La mayora de pacientes tienen sntomas leves
u pero un 10% sufren sntomas de caG
rcter moderado o intenso. Una variante
ta frecuente y grave de la discinesia tarda es
s
la distona tarda, que se caracteriza epor la aparicin de contracciones musculares
decoreoatetsicos. La distona tarda a menudo se
espsticas en lugar de movimientos
n
i
relaciona con un mayor malestar
ac y sensacin de incomodidad fsica.
ic
d
c) Efectos anticolinrgicos
y antiadrenrgicos
s
Los efectos
adversos de los antipsicticos de primera generacin (y, en caso de admim
o
d
nistrarlos
conjuntamente,
junto con los efectos anticolinrgicos de los antiparkinsoi
rr
u
nianos)
pueden producir una variedad de efectos adversos perifricos, como sequedad
c
nsde boca, visin borrosa, estreimiento, taquicardia, retencin urinaria y efectos termoa
tr
n
rreguladores. Los efectos adversos anticolinrgicos pueden aparecer en un 10-50% de
a
H
los pacientes tratados. Cabe sealar que se han observado ms efectos anticolinrgicos
con el uso de clorpromazina que con el de haloperidol.
Aunque la mayor parte de efectos adversos anticolinrgicos son leves y tolerables,
este tipo de efectos puede ser particularmente problemtico en los pacientes de edad
(p. ej. hombre de edad con hipertrofia prosttica). Las condiciones de los efectos anticolinrgicos son graves slo en muy pocos casos.
58
Los efectos anticolinrgicos son alteraciones del aprendizaje y la memoria, y un enlentecimiento de la cognicin. Los sntomas de toxicidad anticolinrgica son la confusin, el delirio, la somnolencia y las alucinaciones. Es ms probable que estos sntomas
aparezcan con frmacos cuyos efectos anticolinrgicos son ms potentes, o debido a la
administracin de frmacos antiparkinsonianos anticolinrgicos, y tambin en pacientes ancianos o mdicamente debilitados.
p
Efectos alrgicos y dermatolgicos: Las reacciones alrgicas cutneas
son bastante
t
s
frecuentes con los antipsicticos de primera generacin. Para remitire estos sntomas suele
y
ser eficaz interrumpir el tratamiento farmacolgico o administrar
caun antihistamnico.
ni
l
Efectos hepticos: Con este tipo de medicamentos tambin
C se produce elevacin de
a
la concentracin de las enzimas hepticas e ictericia colestsica.
Se ha observado aparicin
ic
ct
de ictericia entre el 0,1 y el 0,5% de los pacientes quertoman
clorpromazina. Este efecto
P el inicio del tratamiento, y generalsecundario suele producirse durante el primer mes tras
de
mente requiere la interrupcin de ste.
a
u
G
Efectos oftalmolgicos: Pueden aparecera retinopatas
pigmentarias y opacidades cort
s
neales con la administracin crnica de medicamentos
de
baja
potencia, como la clorproe
e
mazina, en particular en dosis altas (p. ej.
d ms de 800 mg/da de tioridazina -ya retirada
n
i
del mercado-). Por esta razn, los pacientes
mantenidos con estos medicamentos deberan
c
a
c
someterse a exmenes oftalmolgicos
peridicos.
li
b
Efectos hematolgicos: La
pu administracin de medicamentos antipsicticos puede
a
l
causar efectos hematolgicos,
como la inhibicin de la leucopoyesis. Este tipo de efectos
de
s
incluye leucopenia benigna
y agranulocitosis, que es ms grave. La clorpromazina es la
de
s
causante de la leucopenia
benigna
en ms del 10% de los pacientes y de agranulocitosis en
o
el 0,32% de ellos. a
Efectos cardiovasculares:
entre los efectos cardiovasculares destacan la hipotensin
de
s
ortosttica, la taquicardia y la prolongacin del intervalo QT con haloperidol.
o
Aumento
de peso: el incremento de peso se produce con la mayor parte de antipsicrid
r
ticos; chasta
un 40% de los pacientes tratados suben de peso.
u
ns
rt a Evitar el aumento de peso debera ser una prioridad, ya que muchos pacientes tienen
andificultades para adelgazar. Cuando se observe que el afectado ha ganado peso, hay que
H sealarle la necesidad de ponerse a dieta y hacer ejercicio, o de derivarle a un dietista.
59
nd
nt
ie
t
gunda generacin: clozapina, risperidona, olanzapina, paliperidona,esertindol,
quetiapina,
s
y
ziprasidona, amisulpride y aripiprazol.
a
ic
77
u
consulta en el mbito espaol: RTM-III y el libro de Chinchilla78 (tabla 7, anexo 2).
Amisulpride 5
de
Presenta sgran afinidad selectiva sobre receptores D2 y D3; a dosis bajas (50-300 mg)
m
es un antagonista
D2, D3 presinptico con eficacia sobre sntomas negativos, y a dosis
o
d
i
altas
r (400-1.200 mg) es un antagonista D2 postsinptico, con eficacia sobre sntomas
ur
82
c
positivos.
s
n
tra La dosis oscila entre 400-800 mg/da, en dos tomas. Los efectos adversos ms frecuenn
tes son de tipo extrapiramidal (discinesia, acatisia) y de baja incidencia, con elevacin
a
H
de peso y de prolactina similar a la de otros neurolpticos.69 Adems de los EAAA, se
ha observado insomnio, ansiedad, agitacin, somnolencia, trastornos digestivos como
estreimiento, nuseas, vmitos y sequedad de boca y, ocasionalmente, bradicardia;
raramente convulsiones.73
Puede aumentar el QT y conllevar riesgos de arritmias ventriculares (estudio cardiolgico).78 Su utilizacin es por va oral .
60
Aripiprazol
Primer agonista parcial con alta afinidad sobre receptores D2. Es agonista parcial
5HT1A, antagonista 5HT2A y modulador del sistema DA/5HT, y eficaz en sntomas
positivos, negativos y afectivos, reduciendo los sntomas extrapiramidales y la excitabilidad-hostilidad.83
Tiene bajo riesgo de efectos adversos y extrapiramidales, sin aumento de peso, no
presenta efectos psicosexuales (no afecta la prolactina), ni altera los metabolismos
del colesterol, triglicridos o la glucosa. No presenta alteraciones del QT. Es posible .
n
aparicin de cefaleas, insomnio o agitacin-ansiedad.78 Adems de los EAAA, nu-ci
a
seas, vmitos, dispepsia, estreimiento, acatisia, somnolencia, temblor, astenia, visin
liz
a
u
borrosa; ms raramente taquicardia, crisis convulsivas; muy raramente hipersialorrea,
ct
a
pancreatitis, dolor torcico, agitacin, alteraciones del lenguaje, agarrotamiento,
rabsu
e
domilisis, priapismo y alteracin de la regulacin trmica.73
t
en
i
En pacientes agitados puede combinarse con benzodiacepinas.84 Se utiliza
nd por va oral
e
(comprimidos y bucodispersables) en un rango de dosis de 10-15 mg/da.
p
Clozapina
t
es
a
Presenta actividad antagonista sobre los receptores dopaminrgicos
D1 y D2, as como
ic
n
l
sobre los receptores 5-HT, adrenrgicos, histaminrgicos
C y muscarnicos. Se puede
ade efectos adversos extrapiraconsiderar el antipsictico con una menor incidencia
c
ti
cde pacientes agranulocitosis que
midales y por la posibilidad de producir en un 1%
r
P
puede llegar a ser mortal.
e
d
a
En un ECA y multicntrico se demostr que
u es eficaz en pacientes resistentes al traG
tamiento con antipsicticos de primera tgeneracin,
y en aquellos que no toleran los
a
s
e mismos, especialmente la discinesia tarda.85
efectos adversos extrapiramidales de los
e
d
En estos pacientes, fue eficaz tanto
n en sntomas positivos como negativos (nivel de
86
i
evidencia cientfica Ib).
c
ca
li
Las dosis teraputicas estn bentre
200-450 mg/da con una posologa de inicio de 12,5
u
p
mg, una o dos veces al da;
la se debe aumentar lentamente con incrementos diarios de
e
25-50 mg/da inicialmente
y posteriormente en 50-100 mg semanales. La dosis mxima
sd
e
es de 900 mg/da. d
s
3
a 3.500/mm
; funcin alterada de la mdula sea; psicosis alcohlicas, txicas y estados
m
o
d
comatosos,
colapso
respiratorio y/o depresin del sistema nervioso central de cuali
rr
u
quier
etiologa; enfermedad heptica, renal o cardiaca grave.
c
an
ns
rt a Antes de iniciar el tratamiento se debe efectuar un anlisis del recuento y frmula
leucocitaria para asegurar que slo los pacientes con recuento leucocitario normal
reciben el tratamiento. Se deben realizar semanalmente recuentos leucocitarios durante las primeras 18 semanas y a continuacin mensualmente durante, como mnimo,
el tiempo que dure el tratamiento con clozapina. Un recuento leucocitario inferior a
3.500 mm3 y de granulocitos neutrfilos inferior a 2.000-1.500/mm3 supondr recuentos leucocitarios dos veces por semana, y el descenso por debajo de 3.000 leucocitos/
mm3 y de neutrfilos por debajo de 1.500/mm3, la supresin inmediata del tratamien-
61
a
u
de
62
te
su
Presenta baja afinidad por receptores 5-HT, 1, 2, H1, D1 y D2 por lodiecual tiene un
n
perfil de afinidad diferente tanto de antipsicticos de primera generacin
como de
pe
segunda.
st
y
La dosis media se sita entre 300-450 mg/da repartidos en dos
a tomas. Debe iniciarse
c
i
con 25 mg, dos veces al da, para alcanzar los 50 mg dos veces
al da el segundo, 100
ln
C eficaz en el tratamiento de
mg el tercero y 150 mg el cuarto, siempre en dos tomas. Es
a
sntomas positivos y afectivos, y produce mejora encla
tic funcin cognitiva, la hostilidad
y la agresividad.88
Pr
e
d
Los efectos adversos ms frecuentes son: sedacin,
mareo, cefalea, insomnio, hipoa
u
tensin ortosttica y aumento de peso, todos
con una baja incidencia.69 Presenta
G ellos
87
a
escasa incidencia de efectos extrapiramidales
y no produce elevacin de prolactina.
st
e
Adems de los EAAA, somnolencia,e dispepsia, estreimiento, sequedad de boca, asd
tenia leve, rinitis, taquicardia; leucocitopenia,
neutrocitopenia y a veces eosinofilia;
n
i
c
elevacin de las concentraciones
a plasmticas de los triglicridos y del colesterol; dislic plasmticas de hormona tiroidea; posible prolongaminucin de las concentraciones
b
pu
73
cin del intervalo QT, rara
la vez edema; muy rara vez, priapismo.
e
La presentacin de quetiapina
es por va oral, en comprimidos y en comprimidos de
sd
e
d
accin prolongada (prolong).
os
Risperidona a
5
Es un potente
de antagonista de los receptores 5-HT2 y D2 y menor 1 y 2 adrenrgico.
s sobre 5HT2 mejora a su vez el dopaminrgico en esquizofrenia. Tiene esEl bloqueo
m
o
casadafinidad
por receptores -adrenrgicos y muscarnicos, y alta por 1 y H1. Acta
ri sobre sntomas positivos como negativosc y con una muy buena tolerancia.
78
r
tanto
u
an
c
nsSe utiliza a dosis de 4-6 mg/da, y es posible por semivida plasmtica una administraa
tr
63
n
ie
d
en
p
Presenta afinidad por los receptores 5-HT2C, 5-HT2A, D2, 1 y 2,tsin afinidad por receptores histaminrgicos por lo que es probable que produzcaesmenos sedacin por
y
este motivo. Ha demostrado su eficacia antipsictica ante elicaplacebo.87
ln
Los efectos adversos ms frecuentes son: congestin nasal,
C hipotensin postural (genea
ralmente durante el escalado de dosis), sedacin, taquicardia,
disminucin del volumen
ic
t
c
eyaculatorio en el 20% de varones tratados (sin asociarse
a disminucin de la libido ni
Presenta
m alta afinidad por receptores 5-HT2A y moderado antagonismo por D2, con
o
antagonismo
potente por 5-HT1D y 5-HT2C y agonista del receptor 5-HT1A, con moderid
r
u
rado
c antagonismo de receptores adrenrgicos e histaminrgicos, y mnima sobre musnscarnicos. Este mecanismo farmacolgico se asocia a elevada eficacia sobre sntomas
a
tr
n
positivos y negativos, con mnimos efectos extrapiramidales y sobre la prolactina.90
a
Sertindol
64
za
n
ci
li
Se denomina sndrome metablico al conjunto de obesidad, hiperglucemia e hipertrigliceua
t
ridemia, normalmente asociado a resistencia a la insulina. Estos factores pueden conducir
ac
91
u
a cardiopata isqumica, diabetes y enfermedades por sobrepeso.
s
te
n de las siEl sndrome metablico para ser diagnosticado como tal debe cumplirietres
d
guientes alteraciones: a) obesidad abdominal (permetro abdominal > 102
en cm en varones
p
y > 88 cm. en mujeres), b) hipertrigliceridemia (triglicridos sericos > =t150 mg/dl), c) cons
centracin baja de colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad e(HDLc < 40 mg/dl en
y
a
varones y < 50 mg/dl en mujeres), d) presin arterial elevada (130/85
ic mmHg) o e) glicemia
n
92
l
en ayunas elevada (110 mg/dl).
C
a generacin, especialmente
Se ha documentado que algunos antipsicticos de segunda
ic
t
c
93,94
clozapina y olanzapina, provocan aumentos de peso significativos
y en algn caso riesgo
r
P
95-97
de diabetes,
que es de por s mayor en esquizofrnicos
que en la poblacin general,98
de
99,100
a
con la posibilidad de factores de riesgo previos al
u tratamiento antipsictico.
G
Todo ello hace altamente aconsejable lata realizacin de controles fsicos: Tensin ares
terial, glicemias, permetro abdominal y determinaciones
de colesterol y triglicridos en
e
d
91,96,101
sangre de forma peridica.
n
5
Por otro lado,
e un estudio retrospectivo, ha advertido que el alargamiento del intervalo
d
QT y la muerte
sbita de origen cardaco pueden ser producidas tanto por los antipsictis
m
cos tpicos como
por los atpicos, y tienen relacin con las dosis.103 La incidencia del alargao
miento rdel
rid intervalo QT segn los resultados del ensayo clnico CATIE (Clinical Antipsyu
chotic
sc Trials of Intervention) sera aproximadamente del 3%, y la de la muerte sbita en
n
a
pacientes
tratados con antipsicticos sera, segn este nuevo estudio, del 3 por 1.000.
tr
an
65
Litio
Existe alguna evidencia cientfica de que el uso de las sales de litio como potenciadores
del tratamiento antipsictico en pacientes con sintomatologa resistente puede incrementar la respuesta antipsictica y reducir los sntomas negativos y afectivos. La dosis
de litio es la necesaria para obtener una concentracin hemtica de 0,8-1,2 meq/l.
Los efectos adversos del litio son: poliuria, polidipsia, aumento de peso, alteraciones
cognitivas, temblor, sedacin, deterioro de la coordinacin, alteraciones gastrointesti.
nales, cada del pelo, leucocitosis benigna, acn y edemas.
n
i
La combinacin de un tratamiento antipsictico con litio puede producir confusin
ac
iz
l
a
y desorientacin y aumentar la probabilidad de que se produzca un sndrome neurotu
c
lptico maligno.
a
Benzodiacepinas
en
te
su
i
Pueden tener utilidad en la fase aguda como coadyuvantes en la agitacin
psictica,
nd
e
p
pudiendo reducir la dosis de antipsictico.
t
t
c
r
P
d
Pueden ser eficaces como coadyuvantes de los antipsicticos
en pacientes con anomaa
u
las del electroencefalograma indicativas de
G una actividad convulsiva y en pacientes
a
t
con conducta agitada o violenta.
s
e
ac
e
sd
la
d
Los ISRS se utilizan
s sobre todo cuando se produce una depresin postpsictica, difcil
o
de distinguir de
alos sntomas negativos provocados por los antipsicticos de primera
5
generacin.eEn conjunto, las pruebas a favor de la eficacia de los antidepresivos en el
d
tratamiento
s de los sntomas negativos son muy moderadas y la mayor parte de los estudioso m
se han realizado con antipsicticos de primera generacin.106 En dos estudios se
d
i
r
comprob
la eficacia de fluvoxamina y clomipramina en el tratamiento de los sntomas
ur
c
sobsesivo-compulsivos en la esquizofrenia.106
n
tra Adems, la depresin mayor y el trastorno obsesivo compulsivo son condiciones con
mrbidas frecuentes en pacientes con esquizofrenia que podran responder a los antidepresivos. Sin embargo, algunos antidepresivos (aquellos que inhiben la recaptacin
de catecolamina) pueden potencialmente mantener o exacerbar sntomas psicticos
en algunos pacientes.4
66
Una cuestin principal para las recomendaciones referidas al uso de los tratamientos in
ac
antipsicticos es la eleccin de los mismos, particularmente cuando se trata de un primer
iz
l
a
episodio psictico o de esquizofrenia. En la eleccin, pueden concurrir diferentes criterios
tu
c
a
como son el grado de respuesta de los sntomas, los efectos adversos que puedan generarse,
su
las preferencias del paciente y la va de administracin. Todos ellos deben sertetenidos
en
n
cuenta.
ie
nd
ciones de carcter general. Para la GPC de la APA, los antipsicticosstde segunda generae
cin deberan ser los medicamentos de eleccin en la fase aguda, yprincipalmente porque
a
ic tarda es menor.106 La
el riesgo de provocar efectos adversos extrapiramidales y discinesia
n
l
GPC del NICE concluye que la evidencia considerada sugiere
C que los antipsicticos de
ca medicamentos tradicionales
segunda generacin son, por lo menos, tan eficaces comotilos
c
en trminos de tasas de respuesta general. Tambin hay
Pr evidencias que sugieren que pueden variar en sus efectos relativos sobre sntomas positivos
y negativos y tasas de recadas.
de
a
La GPC de la
5 Canadian Psychiatric Association2 establece que no existen diferene
d
cias claras y consistentes
entre los antipsicticos de primera y de segunda generacin en
s
relacin conm la respuesta teraputica frente a los sntomas positivos, con excepcin de la
o
clozapina
rid para el tratamiento de pacientes resistentes.
r
cu medicamentos de segunda generacin poseen un mayor espectro de efectos teraLos
s
n
puticos,
con un efecto pequeo pero significativo sobre los sntomas negativos y la dismitra
n
nucin
cognitiva.
Considera tambin las diferencias significativas entre antipsicticos de
a
primera y de segunda generacin en los perfiles de efectos adversos. Los de segunda generacin inducen menos efectos adversos neurolgicos, tanto efectos adversos extrapiramidales como discinesia tarda, pero pueden tener una mayor propensin a causar efectos
adversos metablicos (incremento de peso, diabetes, dislipidemia o sndrome metablico),
aunque la evidencia se basa sobre todo en la experiencia clnica y en la publicacin de
estudios no aleatorizados.2 De ello se deriva, finalmente, una recomendacin del uso de
67
liz
ic
La dosificacin debe mantenerse dentro del intervalo recomendado,
y los motivos
ln
C
para alterar dicho intervalo deben estar claramente documentados
y justificados.
ca
d
Las evaluaciones regulares y peridicas son
a igualmente necesarias cuando los pau
cientes responden a la medicacin, cuando
G fracasan en la respuesta, y cuando dea
t
sarrollan efectos adversos. Las escalas
estandarizadas son herramientas tiles para
es
e
las valoraciones iniciales y consecutivas.
d
n
a
1. Empleo preferente
de antipsicticos de segunda generacin para el primer episo5
e
dio de esquizofrenia.
d
s
clozapina despus de una o dos pruebas con fracaso con otros antipsicti2. Usomde
o
cos.
id
rr
t
anEl estudio desarrollado por el grupo CATIE considera que la relativa eficacia de los antip-
68
quetiapina (de 200 a 800 mg al da) o risperidona (de 1,5 a 6,0 mg al da) durante un perodo mximo de 18 meses. Una vez aprobada por la FDA, se incluy tambin ziprasidona (de
40 a 160 mg al da). El objetivo principal consisti en definir las diferencias en la eficacia
global entre estos cinco tratamientos. Como conclusiones, se observ que la mayora de los
pacientes en todos los grupos abandonaron el tratamiento asignado por falta de eficacia,
efectos adversos intolerables u otros motivos. La olanzapina se asoci a tasas de abandono
ms bajas. La eficacia de la perfenacina fue, aparentemente, similar a las de quetiapina, risperidona y ziprasidona. La olanzapina se asoci a un mayor aumento de peso y a un mayor
n.
aumento de las determinaciones metablicas de la glucosa y los lpidos.117
i
a
En otro estudio vinculado al proyecto CATIE se concluy que, despus de dos meses
iz
l
a
de tratamiento antipsictico en pacientes con esquizofrenia asignados aleatoriamente
tu a
c
a toun tratamiento farmacolgico con olanzapina, perfenazina, quetiapina o risperidona,
su
118
dos los grupos obtuvieron una pequea pero significativa mejora en la neurocognicin.
te
n
e
No se apreciaron diferencias entre ningn par de agentes incluido el antipsictico
atpico
di
n
e
perfenazina.
p
t
Los antipsicticos de segunda generacin son percibidos como ms
es efectivos, con mey embargo, la mayora
nos efectos adversos y parecen ser preferidos por los pacientes. aSin
c
i
de la evidencia cientfica al respecto proviene de ensayos clnicos
ln sobre la eficacia a corto
C
plazo sobre los sntomas. Por esta razn, el grupo de investigacin
CUtLASS (Cost Utility
a
c
i
t dise un ensayo controlado
of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study)
c
r
y aleatorizado con el objetivo de comprobar la hiptesis
P de que en pacientes con esquizode
frenia que requieren cambios de tratamiento, los antipsicticos
de segunda generacin, al
a
u
margen de la clozapina, se asocian con mejoras en la calidad de vida al ao en comparacin
G
con los antipsicticos de primera generacin.
ta 119 Este ensayo pragmtico y multicntrico
s
e
que no recibi financiacin con intereses comerciales
realiz valoraciones a los pacientes a
de
las 12, 26 y 56 semanas basndose en elnanlisis por intencin de tratar. La hiptesis princii
pal de mejoras significativas en la calidad
de vida tras un ao de seguimiento fue refutada.
ac
c
i
lrecibi
Los participantes en el grupo que
antipsicticos de primera generacin mostraron
b
u
p
una tendencia a una mayor mejora
en calidad de vida y sintomatologa. Los participantes
la
e
no sealaron ninguna preferencia
por ningn grupo de frmacos; los costes fueron simid
es
lares. En conclusin, lasdpersonas
con esquizofrenia que han cambiado de medicacin por
os desventajas a lo largo de un ao en trminos de calidad de vida,
motivos clnicos, no tienen
a
sntomas o costes5asociados a los cuidados en la utilizacin de antipsicticos de primera
e
d
generacin ante
s los de segunda generacin que no sean clozapina.
Lewis m
y colaboradores elaboraron la segunda parte del estudio anteriormente meno
d
i
cionadorrCUtLASS2.120 El diseo del trabajo incluy un ensayo controlado y aleatorizado a
u
la vez
scque prgmtico, abierto y multicntrico y se centr en la efectividad de la clozapina
n
frente
tra a otros antipsicticos de segunda generacin en el tratamiento de la esquizofrenia.
n
a Los evaluadores fueron ciegos a la condicin de tratamiento, el seguimiento de la muestra
H
se hizo durante un ao y no se obtuvo financiacin de la industria farmacutica. El ensayo
se centr en la relativa eficacia clnica de los antipsicticos de segunda generacin que no
fueran de la clase de la clozapina antes que en la eficacia individual de los frmacos, ya que
stos por lo general se agrupan conjuntamente en las guas clnicas. Los autores llegaron a
la conclusin de que en pacientes con esquizofrenia con una respuesta pobre al tratamiento con dos o ms frmacos antipsicticos, hay evidencia cientfica que apoya el inicio del
69
tratamiento con clozapina antes que con otros frmacos antipsicticos de segunda generacin desde el punto de vista de la mejora de sntomas a lo largo de un ao.
Los resultados fueron los mismos en los estudios CATIE y CUtLASS, y sorprendieron a los dos grupos de investigadores. En ambos ensayos, la hiptesis principal fue refutada y los antipsicticos de segunda generacin no fueron ms efectivos (con la excepcin de
la olanzapina en el estudio CATIE. Adems, estos frmacos no provocaron menos efectos
adversos extrapiramidales. En ambos ensayos, la clozapina fue el agente ms efectivo para
pacientes resistentes al tratamiento.120
Tambin se ha publicado recientemente un metanlisis de 150 estudios a doble ciegoci
a
(la mayora a corto plazo) con un total 21.533 pacientes con esquizofrenia, para comparar
iz
l
a
la eficacia entre los diferentes antipsicticos respecto al haloperidol.85 Dadas las incertitu
c
a
dumbres acerca de la supuesta superioridad de los antipsicticos de segunda generacin
u
s
sobre los de primera, se realiz un metanlisis de ensayos clnicos con el fin de comparar
los
e
nt
efectos de estos dos tipos de frmacos en pacientes con esquizofrenia. Se compararon
nueve
e
i
nden diversas vafrmacos antipsicticos de segunda generacin con antipsicticos de primera
e
p
riables: eficacia global (variable principal), sntomas positivos, sntomastnegativos, sntomas
es
depresivos, recadas, calidad de vida, efectos extrapiramidales, aumento
y de peso y sedacin.
a
Se concluy que los antipsicticos de segunda generacin difieren
ic entre ellos en muchas
n
l
propiedades, y no son un grupo homogneo. Este metanlisis proporciona
informacin para
C
a
individualizar el tratamiento segn la eficacia, los efectos indeseados
y el coste.
ic
ct
G
Un ensayo clnico aleatorizado doble ciego
de la
ta compar la eficacia en fase aguda
s
112
olanzapina frente al haloperidol en pacientes
e con un primer episodio psictico. A las 12
de
semanas de tratamiento, se tomaron medidas
psicopatolgicas, psicosociales, neurocogn
i
nitivas y de la morfologa y funcionamiento
cerebral.
Tal y como se haba observado en
ac
c
i
otros estudios, la olanzapina y el haloperidol
fueron ambos efectivos en la reduccin de la
bl
sintomatologa psicopatolgicapuaguda de los primeros episodios psicticos. Sin embargo,
la
la olanzapina present varias
e ventajas en su respuesta teraputica. Concretamente, los
d
pacientes tratados con olanzapina
mostraron una reduccin mayor de la gravedad sintoes
d
matolgica y una menor
tasa de parquinsonismo y acatisia inducidos por el tratamiento.
os
Adems, la continuidad
en
el estudio fue mayor con la olanzapina. Cabe sealar que la
a
continuidad en ele 5tratamiento de este tipo de poblacin es importante debido a su elevado
d
riesgo de recadas.
Los autores sealaron la necesidad de resultados a largo plazo para
s
m
poder determinar
si
efectivamente los resultados con antipsicticos atpicos son superiores
o
d
i
en un primer
episodio psictico.
rr
cu
esta lnea, en el ao 2005, Schooler y colaboradores realizaron un estudio
sSiguiendo
n
a
sobre
la eficacia a largo plazo de la risperidona frente al haloperidol en pacientes con
tr
n
a un primer episodio psictico.121 Para ello disearon un estudio aleatorizado doble ciego
formado por una muestra de 555 pacientes a los que se administr dosis flexibles de los
frmacos mencionados. Los autores observaron que dosis relativamente bajas de frmacos antipsicticos condujeron a la mayora de pacientes con un primer episodio psictico
a mejoras sintomticas significativas. A largo plazo, la risperidona evit recadas en ms
pacientes y por un perodo de tiempo superior y, adems, provoc menos movimientos
anormales que el haloperidol.
70
n.
a
Schooler realiz una revisin sistemtica de la literatura publicada entre los aos
iz
l
a
1975 y 2006 sobre la eficacia a corto y largo plazo de los frmacos antipsicticos conventu
c
a de
cionales y atpicos en pacientes con un primer episodio de esquizofrenia con el objetivo
su 123
e
determinar estrategias para mejorar la adherencia a la medicacin de esta poblacin.
Se
nt
e
i establecidos
seleccionaron un total de 17 estudios que cumplieron los criterios de inclusin
nd
e
y, tras la revisin, la autora concluy que los frmacos antipsicticos atpicos
presentan
p
t
ventajas en el manejo a largo plazo de un primer episodio de esquizofrenia.
Adems, se
es
acentu que los antipsicticos atpicos de larga duracin podran yser considerados como
ca
una estrategia nueva en pacientes con un primer episodio de esquizofrenia.
ni
l
C
Ms recientemente, Opjordem y colaboradores elaboraron
un estudio naturalstico
a
c
i
t tratamiento con antipsicticos
con el objetivo de comparar la tasas de interrupcin del
c
r
de primera generacin frente a los de segunda en pacientes
con un primer episodio psicP
de frmacos en 301 pacientes con un
tico.124 Para ello, consideraron la prescripcin de estos
a
u
primer episodio psictico procedentes de cuatro
G reas de captacin. Durante el primer
a fueron los antipsicticos de primera geao de estudio, la primera opcin farmacolgica
st
e
neracin en dosis bajas. A partir del segundo
ao, se consideraron como primera opcin
de
los antipsicticos de segunda generacin.
Se
permiti
el cambio de tratamiento cuando
n
i
c
cualquiera de las medicaciones fue valorada
como inefectiva o desencaden efectos advera
lic frecuente en el grupo tratado con antipsicticos de
sos importantes. Este cambio fue
ms
b
pu que en el grupo tratado con antipsicticos de segunda
primera generacin en dosis lbajas
a
e teraputico y la presencia de efectos adversos fueron las
generacin. La falta de efecto
sd
e
causas ms habituales para
d el cambio de tratamiento en el grupo de pacientes que recibi
s
o
antipsicticos de primera
generacin. Adems, este grupo de pacientes seal con ms
a
frecuencia la presencia
de acatisia, parkinsonismo, discinesia, distona y disforia. Por su
5
de que recibieron antipsicticos de segunda generacin destacaron ms
parte, los pacientes
s
frecuentemente
m el incremento de peso y la sedacin. Los resultados apuntaron a una meo
jor adherencia
y tolerancia a los antipsicticos de segunda generacin frente a los antipsirid
r
u
cticos
de
primera
generacin en dosis bajas.
c
ns
rt a Como conclusin, se puede afirmar que la toma de decisiones sobre el uso de medi-
ancacin antipsictica parece condicionada por tres factores principales. En primer lugar, la
similitud de los efectos teraputicos de los dos grupos de antipsicticos frente a los sntomas positivos, que son los que habitualmente conducen al inicio de un tratamiento farmacolgico. En segundo lugar, los diferentes perfiles de efectos adversos que pueden producir
a los que se atribuye ser la causa principal de la falta de adherencia al tratamiento. Y finalmente, las preferencias del paciente hacia un frmaco o presentacin determinados. Todo
ello confirma la necesidad de individualizar el tratamiento antipsictico.
71
Aspectos generales
A
La medicacin antipsictica debera ser prescrita siempre que sea posible de una
manera no coercitiva en combinacin con intervenciones psicosociales que incluyan
estrategias de promocin de la adherencia.1
Las medicaciones antipsicticas estn indicadas para casi todos los pacientes que ci
a
experimentan una recada aguda; la eleccin de la medicacin debera guiarse por
iz
l
a
las caractersticas individuales de cada paciente.2
tu
ac
u
El peso y el ndice de masa corporal deben ser medidos al inicio del tratamiento,
s
te meses.
despus mensualmente durante seis meses y, a partir de entonces, cadantres
e
La consulta con un dietista es aconsejable as como el fomentar la realizacin
de
di
C
n
ejercicio fsico regular. Tambin podra ser necesario considerar unapemedicacin con
72
n.
Debera reconsiderarse una medicacin alternativa antipsictica de primera o segunda generacin cuando la relacin riesgo-beneficio pueda cambiar para algunos
pacientes, por ejemplo, si hay aumento de peso, alteracin de la tolerancia a la glun.
cosa o efectos adversos sexuales asociados al desarrollo de los agentes de segunda ci
a
generacin.1
liz
ua
t
Se recomienda, en las situaciones de emergencia, evitar el uso de primera eleccin
ac
u
de frmacos propensos a socavar la futura adherencia al tratamiento por lasproduce
t frmacos
cin de efectos indeseados que generen un efecto subjetivo aversivo. Los
en
i
de primera generacin deberan ser utilizados slo como ltima opcin
en estas
nd
e
p
circunstancias, particularmente el haloperidol, dado que producen rigidez ms que
t
sedacin.1
es
y
a
Si en un primer episodio de psicosis no afectiva se presentan
ic efectos adversos, como
n
l
por ejemplo aumento de peso o el sndrome metablico,
C se recomienda el uso de
a
un antipsictico convencional. Si la respuesta es insuficiente,
hay que valorar las
tic
c
causas. Si no se producen efectos adversos, incrementar
las dosis. Si la adherencia
a
st
e
Aspectos tcnicos de la prescripcin
de
n
i de la farmacoterapia para la prevencin de recaSe recomienda el mantenimiento
ac
das en las fases estable y delicestabilizacin,
con dosis siempre dentro del intervalo
A
b
de tratamiento recomendado
pu para los antipsicticos de primera y segunda generacin.2
la
e
sd
La medicacin antipsictica
para el tratamiento de un primer episodio de psicosis
e
d
B debera mantenerse
s
durante
un mnimo de dos aos despus de la primera recupeo
2
racin de los asntomas.
5
de
En un primer
episodio de psicosis, la dosificacin debe ser iniciada en la mitad
s
inferior
m del rango del tratamiento; los antipsicticos de segunda generacin estn
B
o
indicados
debido al menor riesgo a corto y largo plazo de efectos adversos extrarid
2
r
piramidales.
u
c
ns
2
B
rt a Se recomienda el uso de clozapina en casos de agresividad persistente.
an
B
La administracin de mltiples medicamentos antipsicticos, tales como la combinacin de frmacos de primera generacin y de segunda, no debera utilizarse
excepto durante los perodos de transicin de un cambio de medicacin.1
73
No se recomienda la combinacin de un antipsictico con otro, ya que podra incrementar el riesgo de efectos adversos e interacciones farmacocinticas.3
Si el tratamiento parenteral se considerada necesario, la va intramuscular es preferible a la intravenosa, desde el punto de vista de la seguridad. La administracin n.
i
intravenosa debera ser utilizada slo en circunstancias excepcionales.3
ac
liz
a
Las constantes vitales deberan ser controladas despus de una administracintupaac frerenteral del tratamiento. La presin sangunea, el pulso, la temperatura yu la
s
cuencia respiratoria deberan ser registrados en intervalos regulares, establecidos
e
t
C
por el equipo multidisciplinar, hasta que el paciente vuelva a estar inuevamente
en
d
n
activo. Si ste est dormido o parece estarlo, se requiere una monitorizacin
ms
pe
intensiva.3
st
e
La medicacin depot debera reservarse para dos grupos. En
y primer lugar, para
a
c
aquellos que optan clara y voluntariamente por esta va dei administracin. Los meln
dicamentos inyectables de segunda generacin son preferibles
debido a su mejor
C
a segundo lugar, para aquetolerabilidad y un menor riesgo de discinesia tarda.ticEn
c
C llos que, a pesar de una serie de intervenciones psicosociales
integrales destinadas
r
P
a promover la adaptacin y la adherencia, repetidamente
fracasan
en adherirse
de frecuentes. Esto resulta an ms
a la medicacin necesaria y presentan recadas
a
u
urgente cuando las consecuencias de lasGrecadas
son graves e implican un riesgo
1
a
t
sustancial tanto para el paciente comos para otros.
e
de
n
i
c
Resistencia al tratamiento antipsictico
a
lic
b
Los pacientes que estn recibiendo
medicacin antipsictica de primera generapu
cin y en los que persisten
la los sntomas positivos o negativos, o quienes experimenA
e malestar, deberan cambiar a medicacin antipsictica de
tan efectos adversossdde
segunda generacin
de oral bajo la estrecha supervisin de un especialista.1
s
o
Si el riesgo de
a suicidio es elevado o persistente a pesar del tratamiento para la
A depresin,esi5 tal tratamiento resulta ineficaz, o si la depresin no es grave, debera
d
contemplarse
el uso inmediato de la clozapina.1
s
m
o
Se drecomienda
medicacin de segunda generacin para los pacientes que recaen
i
r
A aurpesar
de una buena adherencia a la medicacin antipsictica de primera generac
1
ns cin, aunque deban tenerse en cuenta otras causas reversibles de las recadas.
a
tr
n
a A La clozapina debe ser introducida con garantas de seguridad en la primera ocasin
Ante la falta de respuesta al tratamiento con una administracin adecuada de antipsicticos de dos tipos diferentes, se recomienda el uso de clozapina.2
La medicacin antipsictica depot debera ser tenida en cuenta para aquellos pacientes que presentan una pobre adherencia a la medicacin.2
74
ci
iz
al
u
ct
a
Es posible aadir antidepresivos como complemento de los antipsicticos ucuando
s
e deprelos sntomas depresivos cumplen los criterios sindrmicos del trastorno por
t
n
B
ie
sin mayor o son graves, causando un malestar significativo o interfiriendo
con la
d
n
e
funcionalidad del paciente.4
p
t
Un episodio de depresin mayor en la fase estable de la esquizofrenia
es una indies
B
y
2
cacin de tratamiento con un frmaco antidepresivo.
a
ic
n
l
C
a
tic
6.2. Terapia electroconvulsiva
c
Pr
La terapia electroconvulsiva (TEC) es siempre unetratamiento
de segunda eleccin en
d
la esquizofrenia,47 indicado tras el fracaso de losaantipsicticos;
las indicaciones ms freu que cursan con intensa agitacin y/o
cuentes son: esquizofrenia catatnica, casos graves
G
ta
desorientacin, contraindicacin de antipsicticos
(por la posibilidad de causar sndrome
es
e
neurolptico maligno), depresin secundaria
y trastornos esquizoafectivos resistentes.125
d
n
La TEC unilateral se ha mostrado
i tan eficaz como la bilateral, y parece causar un
ac
c
deterioro cognitivo menor.
i
bl
u
p
Por su parte, no se ha estudiado
adecuadamente la eficacia de la TEC como tratala embargo, cabe considerar este empleo en el caso de un
miento de mantenimiento. eSin
d
paciente que responda a elas TEC y en el que la profilaxis farmacolgica sola haya resultado
d
47
s
ineficaz o no sea bienotolerada.
a
Tres revisiones
5 sistemticas sobre la efectividad de la TEC sugieren que puede ser
e
considerada una
d opcin teraputica combinada con frmacos antipsicticos, particulars
126-128
mente cuando
Sin
m se desea una reduccin sintomtica rpida y una mejora global.
o opinin de Thayran dicha mejora podra serlo tan slo a corto plazo no sienembargo,iden
r
do clara
ur la evidencia para refutar su utilizacin.126 Despus de ms de cinco dcadas de utic
lizacin
ns clnica se mantienen muchas preguntas sin respuesta sobre su papel en el manejo
rt a
de personas con esquizofrenia.
an
En una de las guas seleccionadas, se considera que la TEC ocupa tan slo un lugar residual en el manejo de la esquizofrenia y establece dos recomendaciones para su utilizacin:1
C
La TEC podra estar indicada en pacientes refractarios o con intolerancia a la medicacin. Tambin puede ser ocasionalmente til cuando existe un episodio psictico
apreciable y el trastorno est caracterizado por sntomas catatnicos o afectivos.1
75
n.
t
El infarto de miocardio reciente, algunas arritmias cardiacas y lesiones
ocupantes de
es
espacio intracraneal deben ser motivo de precaucin puesto que yla TEC causa aumento
a
ic presin arterial, presin
transitorio de la frecuencia cardiaca, carga de trabajo cardiaco,
n
l
intracraneal y permeabilidad de la barrera hematoenceflica.C
ca
ti
Los principales efectos adversos de la TEC son dectipo
cognitivo, asocindose a un
r
estado confusional postictal transitorio y a un perodoPms prolongado de alteracin de la
e
memoria antergrada y retrgrada, que se resuelve dhabitualmente
a las pocas semanas del
a
u
cese del tratamiento.
G
ta
s
e
6.3. Intervenciones psicosociales
de
n una serie de medidas encaminadas a minimizar
Las intervenciones psicosociales engloban
i
c
a
la vulnerabilidad del paciente ante
lic las situaciones de estrs, facilitar los procesos de reb
cuperacin, reforzar su adaptacin
pu y funcionamiento familiar, social y formativo-laboral,
as como a aumentar sus recursos
la para hacer frente a los conflictos, problemas y tensiones
e Tambin pueden favorecer el anlisis o la modificacin de
d
interpersonales o biogrficas.
s
de
estilos perceptivos o mecanismos
de defensa. Estas intervenciones pueden incidir en reas
osrecadas, la adquisicin de habilidades sociales, y el funcionamiento
como la prevencin de
a
social y laboral. 5
e
d
El marcosasistencial que se ofrece a los pacientes debe cumplir una funcin teraputim
ca, es decir,
o debe estar orientado a fomentar el cambio en el funcionamiento mental, cond
i
ductualrry relacional, con el fin de promover la capacidad de vivir ms saludablemente.129
cu los ltimos aos, se ha desarrollado una nueva orientacin en la comprensin del
sEn
n
tratamiento
y la evolucin de trastornos mentales graves como la esquizofrenia, representra
n
a
enfermedad, entendida como recuperacin del funcionamiento autnomo y de integracin comunitaria, y no slo como la estabilizacin de sntomas. Por otra parte el concepto
de recuperacin hace tambin referencia a la capacitacin del paciente sobre el manejo de
la enfermedad y, en consecuencia, el papel del afectado en todo el proceso (empowerment).
Ello exige a su vez, la reorientacin de los sistemas de asistencia y la realizacin de esfuerzos por eliminar las barreras discriminatorias.
76
a
Se recomienda que las intervenciones psicosociales sean llevadas a cabo por proiz
l
a
fesionales que tengan formacin especfica, experiencia suficiente, cualificacin
tu
c
a
(apoyada por supervisin y acompaamiento tcnico), as como disponibilidad
y
su
constancia para poder mantener un vnculo a largo plazo.6
e
n
ci
nt
e
di
ic
1. Terapia cognitivo-conductual
ln
C
a
2. Psicoterapia de apoyo
ic
t
c
3. Psicoterapia psicodinmica
Pr
4. Psicoeducacin
de
a
5. Intervenciones familiares
u
G
6. Rehabilitacin cognitiva
a
st
e
7. Entrenamiento en habilidades sociales
de
n
8. Entrenamiento en actividades de la vida diaria
i
ac
9. Actividades expresivas (arteterapia,
musicoterapia, etc.)
c
li
b
10. Apoyo a la insercin laboral
pu
11. Recursos de viviendala
de
s
Los tres primeros apartados
corresponden a tratamientos psicoteraputicos especde
s
ficos. La psicoeducacin
y
las
intervenciones
familiares pueden desarrollarse como tratao
o
Losidtratamientos
psicoteraputicos tienen en comn el hecho de estar basados en
r
r
diversas
u tcnicas especficas de naturaleza psicolgica, reconocidas por la comunidad cienscy profesional. Partiendo de las manifestaciones psquicas, fsicas o interpersonales,
tfica
n
tra tratamientos tienen como objetivo primordial reducir el sufrimiento, principalmente
estos
n
a
H el debido a los trastornos mentales y promover cambios saludables. Los aspectos que se
han de tener en cuenta en todas las modalidades teraputicas son:
- La relacin con el paciente.
- El papel activo por parte del terapeuta.
- La necesidad de poner unos lmites claros en el encuadre como forma de evitar la
interrupcin prematura del tratamiento y el descontrol de impulsos.
77
n
Los objetivos generales de la psicoterapia, y de las intervenciones psicosociales enaci
liz
general son minimizar la vulnerabilidad y el estrs y maximizar las capacidades de adaptaa
tu
cin y el funcionamiento, al tiempo que se favorecen los apoyos sociales.4
ac
su
La psicoterapia ha de estar basada en primer lugar en las necesidades y preferencias
e
t
del paciente, pero no es posible pasar por alto la importancia de respetar su
en sistema de
i
valores en la eleccin de objetivos y metas a conseguir. Una psicoterapiandptima utiliza
pe continua, de
estrategias diversas y facilita la consolidacin de una relacin interpersonal
t
comprensin y emptica entre el paciente y el psicoterapeuta.
es
y
Asimismo, la psicoterapia engloba toda una gama de intervenciones
que pueden ser
ca
i
n
l
tiles para el tratamiento de la esquizofrenia y las fases precoces
de las psicosis. Las forC
a
mas ms comnmente descritas son las de apoyo, cognitivo-conductual
y dinmicas. En
c
ti
c
la prctica, muchos psicoterapeutas utilizan una combinacin
o sntesis de los diversos
u
G
y sus preferencias.
ta
Fenton revis los ensayos clnicos aleatorizados
sobre la psicoterapia desde la dcada
es
de1990.131 En esta revisin se destaca el papel imde 1960 hasta mediados de la dcada de
n
i
portante realizado sobre todo por investigadores
de EE.UU. y Gran Bretaa en el estudio
c
a
ic Los estudios revisados se enmarcan en el contexto
de la psicoterapia en la esquizofrenia.
l
ub
histrico de la investigacin y ptratamiento
de la enfermedad, sealando que el progreso
la exento de luchas ideolgicas. De las conclusiones de esta
en este sentido no ha estado
e
sddel ltimo perodo entre 1985-1995, que han de situarse en el
revisin, se enumeran las
e
d
s de la teraputica biolgica, las intervenciones familiares y de las
contexto de los avances
o
a
tcnicas de apoyo comunitario:
5
a. El tratamiento
debe estar basado en un vnculo que proporcione una continuidad
de
s
de cuidados
y que integre las diferentes modalidades de tratamiento basadas en el
m
o
entendimiento
fenomenolgico de las necesidades del paciente. Dada la heterogerid
r
uneidad de la enfermedad, el tratamiento tiene que estar basado en las necesidades
sc individuales del paciente.
n
tra
n
b. Lo esencial es un vnculo de confianza y se advierte contra las intervenciones ina
78
d. Se considera como bueno el modelo de vulnerabilidad al estrs para guiar los esfuerzos psicoteraputicos.
e. Se revisa el concepto psicodinmico de contratransferencia para ayudar a los clnicos a evitar luchas de poder u otras reacciones no deseables para el curso del
tratamiento de los pacientes con esquizofrenia.
En cuanto a la rehabilitacin psicosocial, su propsito es facilitar los procesos de recuperacin y prevenir el deterioro de la funcin social, laboral, educativa y familiar, as
como fomentar estas capacidades sociales al mximo.47 Segn la Asociacin Espaola de .
n
Neuropsiquiatra, la rehabilitacin psicosocial persigue los siguientes objetivos:132
ci
liz
- Favorecer y posibilitar la adquisicin o recuperacin del conjunto de destrezas,ahatu las
bilidades y competencias necesarias para el funcionamiento en la comunidadcen
a
mejores condiciones de normalizacin y calidad de vida que sean posibles.
su
e
t
- Potenciar la integracin social dentro de la comunidad, apoyando y fomentando
un
en
i
funcionamiento lo ms autnomo, integrado e independiente quendsea posible as
e
como el desempeo de roles sociales valiosos y normalizados. p
t
es necesite para ase- Ofrecer el seguimiento, apoyo y ayuda social que cada persona
y
a
gurar su mantenimiento en la comunidad del modo msicautnomo
y normalizado
n
que sea posible en cada caso.
l
C
a
- Prevenir o disminuir el riesgo de deterioro psicosocial,
ic marginalidad y/o instituciot
c
nalizacin.
r
P
d
Las terapias
s e intervenciones psicosociales de grupo desempean un papel impor
tante en losmprogramas asistenciales para la esquizofrenia: ofrecen un contexto realista y
o
especfico
rid de referencia, promueven la alianza y la relacin teraputica y proporcionan,
r
u de un mejor autoconocimiento, un mejor conocimiento de los miembros del gruadems
sc
n
po,amejorando las relaciones interpersonales y la capacidad de hacer frente a los sntomas
tr
npsicticos.
Kanas describe tres enfoques tericos principales en las intervenciones grupales: educativo, psicodinmico (orientado al insight) e interpersonal (orientado a la interaccin).133
Educativo: tiene por objetivo ayudar a los pacientes a manejarse con sus problemas y sntomas ms inmediatos, utilizando el consejo y las tcnicas educativas. La
informacin sobre la enfermedad, medicacin y habilidades sociales aplicadas a las
relaciones interpersonales suelen ser los temas ms tratados.
79
Psicodinmico: tiene por objetivo mejorar el autoconocimiento del paciente mediante la tcnica del esclarecimiento y la interpretacin.
Interpersonal: tiene por objetivo mejorar la capacidad de sus miembros para relacionarse mejor con los dems, mediante el aqu y ahora de la interaccin entre los
miembros del grupo y/o la discusin de sus problemas interpersonales y posibles
soluciones.
Los tratamientos grupales se pueden incluir a lo largo del proceso de atencin al paciente requirindose diferente modalidad de intervencin segn la fase de la enfermedad .
n
y el grado de discapacidad y de estabilidad clnica.
ci
za
li
La evidencia cientfica a favor de la eficacia de la terapia de grupo en la esquizofrenia
ua
t
no es robusta. Algunos estudios bien controlados con pacientes estables indican que
ac hay
u
una modesta evidencia cientfica en cuanto a la efectividad de la terapia de gruposen la mee
jora de la adaptacin social y la capacidad de afrontar. Para los pacientes hospitalizados
nt
e
di grupo orienen la fase aguda, no existe evidencia cientfica a favor de la psicoterapia nde
e
p perjudicial. Sin
tada al insight y s que existe cierta evidencia cientfica de que puede ser
t
embargo, los grupos de autoayuda pueden ser tiles para apoyar a los
espacientes a afrontar
sus sntomas, practicar con los dems en un ambiente controlado, ay ydesarrollar una alianza
ic
teraputica con el equipo de tratamiento (nivel de evidencia cientfica
IV).4
ln
C
de
a
u
6.3.1. Terapia cognitivo-conductual
G
ta
Es una intervencin psicolgica especfica que
es estimula al paciente a establecer relaciones
de
entre sus pensamientos, sentimientos o acciones
en relacin a sntomas actuales o pasados.
n
i
Permite a los destinatarios reevaluar
sus percepciones, creencias o razonamientos liac
c
i
l
gados al objetivo diana. Implica, al
b menos, una de los siguientes acciones: a) monitorizacin
pu o conductas en relacin a los sntomas; b) promocin de
de los pensamientos, sentimientos
la
vas alternativas de afrontamiento
de los sntomas; c) reduccin del estrs.3
e
d
s
En la ltima dcadadese ha observado un inters creciente por aplicar las tcnicas de la
os
Terapia cognitivo-conductual
(TCC) a personas con esquizofrenia, especialmente aquellas
a
que siguen presentando
sntomas psicticos a pesar de recibir un tratamiento farmacol5
de
gico adecuado (nivel
de evidencia cientfica Ia).3 Los objetivos principales de la TCC en la
s a la medicacin consisten en reducir la intensidad de las ideas delirantes
psicosis resistente
m
o
y las alucinaciones,
as como estimular la colaboracin activa del paciente para reducir el
rid
r
riesgocude recada y los niveles de discapacidad social.3
ns
rt a En cuanto a la aceptabilidad de la TCC por parte de los pacientes, existe poca evidenancia cientfica, basada en el nmero de sujetos que abandonan los estudios, que sugiere que
H la TCC es ms aceptable para los pacientes que el tratamiento estndar al final del trata-
miento o en el seguimiento (nivel de evidencia cientfica Ia). Cuando se utiliza la TCC para
tratar un primer episodio de psicosis, hay cierta evidencia cientfica que sugiere que sta es
ms aceptable que el tratamiento estndar (nivel de evidencia cientfica Ib).3
Existe evidencia cientfica sobre cmo la duracin y/o el nmero de sesiones de la
TCC pueden influir en la eficacia del tratamiento. As, algunos estudios sugieren que en el
80
tratamiento de personas con esquizofrenia la TCC que consta de menos de diez sesiones o
tiene una duracin inferior a tres meses produce una leve mejora en sntomas depresivos
comparada con el tratamiento estndar, pero no se produce una mejora en los sntomas
psicticos (nivel de evidencia cientfica Ia). En este sentido, hay cierta evidencia cientfica
que sugiere que la TCC de ms de seis meses de duracin y que incluye ms de diez sesiones consigue mejorar el estado mental comparada con otras intervenciones (nivel de
evidencia cientfica Ib).3
Los objetivos de la RSEC de la TCC para la esquizofrenia, realizada por la colabora- .
cin Cochrane,7 fueron revisar la efectividad de la TCC para personas con esquizofrenia in
ac
comparando con cuidados estndar, medicacin especfica, otras intervenciones y sin interiz
l
a
vencin. Se incluyen 19 ensayos clnicos aleatorizados (nivel de evidencia cientfica Ia):
tu
ac
en
ta
s
No hay suficiente evidencia cientfica para edeterminar
el efecto en general de la TCC con
e
escalas estandarizadas para el curso clnico
de
la
esquizofrenia
(BPRSe, CPRSf, PANSSg).
d
n
En cuanto a las agrupaciones de sntomas
especficos, la TCC tiene un efecto significativo
i
ac estndar para las alucinaciones.
c
a largo plazo por encima de la atencin
li
b
b) En la
m comparacin entre TCC ms atencin estndar y la terapia de apoyo los reo
sultados
del metanlisis no muestran efectos en la proporcin de recadas o en la
rid
r
u
mejora
del
estado mental.
c
an
ns
rt a c) En la comparacin entre la TCC combinada con otras intervenciones psicosociales
y intervenciones educativas se muestra que aqulla contribuye a disminuir el nmero de personas que dejan el tratamiento.
d El Global Assessment Scale (GAS) es una escala de medida que evala el funcionamiento general del paciente
psiquitrico. Una nueva versin de sta es la escala GAF, Global Assessment of Functioning.
e BPRS: Brief Psychiatric Rating Scale.
f CPRS: Comprehensive Psychiatric Scale.
g PANSS: Positive and Negative Sympton Scale.
81
Gaudiano realiza una revisin de 12 ensayos clnicos aleatorizados que comparan TCC
con cuidados de rutina, psicoeducacin y terapia de apoyo.134 Los datos que analiza verifican la mejora de los sntomas cuando se aade TCC a los cuidados de rutina. Se sugiere
tambin que la TCC es particularmente eficaz en el tratamiento de los sntomas positivos
(nivel de evidencia cientfica IIb).
Zimmerman y colaboradores publican un metanlisis de 14 estudios sobre la evidencia cientfica del efecto de la TCC en los sntomas positivos en la esquizofrenia.135 Sus resultados vienen a mostrar que el efecto de la TCC, por ms que leve, es significativamente .
positivo (nivel de evidencia cientfica Ia). Los autores atribuyen la levedad de la mejora a in
ac
la gravedad del trastorno.
liz
u
Terrier y Wykes llevan a cabo una revisin de 20 ensayos clnicos aleatorizados
ct busa
cando evidencias de la eficacia de la TCC y, en caso de ser evidencia positiva, intentando
su
e
entender por qu es eficiente e investigando qu beneficios aparentes puedent deberse a
n
ie
otras fuentes potenciales, as como viendo la posibilidad de mejorar la evaluacin
de los
d
n
e
tratamientos. Los ensayos que tienen en cuenta comparan la TCC con cuidado
estndar y
p
eficaz en el tratagrupo de apoyo. La principal conclusin de la revisin es que la TCCstes
e
miento de la esquizofrenia (nivel de evidencia cientfica Ia).8 Se constatan
leves mejoras en
y
a
ic propone, adems, que la
los sntomas positivos en comparacin con el cuidado estndar. nSe
l
eficacia del tratamiento farmacolgico puede enmascarar la eficacia
de otros tratamientos.
C
a
ic
Hay tambin una leve evidencia cientfica de que la TCC tprotege
frente a futuras recadas
c
en los siguientes 18 meses. Al respecto, los pacientes que
Pr slo reciben medicacin presentan ms sntomas residuales. La TCC muestra ms beneficios
que los cuidados estndar en
de
a
i
Para los pacientes en fase aguda
ac se constata cierta evidencia cientfica de que la TCC
c
i
produce efecto con mayor rapidez
bl que el tratamiento estndar, pero no sucede as cuando
u
p de apoyo.8 Sin embargo, existe evidencia cientfica en
se compara con las intervenciones
la
esta fase de que la TCC junto
e con la atencin estndar pueden acelerar la recuperacin y
sd evidencia cientfica Ib).1
el alta hospitalaria (nivel
de
e
d
os
Las mejoras cognitivas
garantizan el inters de la investigacin en el futuro, a pesar de
a
que la evidencia cientfica
encontrada hasta ahora es ambigua.1
5
e
d
En un ECA
s de primer episodio de esquizofrenia, la TCC versus tratamiento estndar
presenta mejoras
significativas en estrs postraumtico a los 12 meses y en sintomatologa
m
o
positivariad los 6 meses. Estos efectos no se mantienen ms all de los 12 meses.136
r
cu de las dificultades en la recomendacin de intervenciones especficas en las fases
Una
s
n
detrapsicosis temprana es que muchos de los estudios de investigacin que se han desarrollaando comparan equipos de intervencin temprana (con un paquete de intervenciones psi-
H colgicas entre otras) con equipos de atencin estndar. En estos estudios algunos utilizan
la TCC como parte de su oferta teraputica obteniendo los siguientes resultados a los 18
meses: mejor funcionamiento social, vocacional y calidad de vida, y aumento de la satisfaccin del paciente y su adherencia a la medicacin (nivel de evidencia cientfica Ib).137
Sin embargo, cuando la comparacin es entre equipos de atencin temprana ms
TCC versus equipos de atencin temprana las diferencias no son significativas, ni para las
82
tendencias suicidas ni para el abandono del tratamiento (nivel de evidencia cientfica Ib)138
y tampoco se aaden beneficios a los del equipo de atencin temprana, ni hay diferencias
en ingresos (nivel de evidencia cientfica IIa).139
En el metanlisis de Pfammatter se demuestra un efecto beneficioso de la TCC sobre
los sntomas positivos en la esquizofrenia, si bien existen dudas sobre la estabilidad de estos efectos en el tiempo y sobre cul es el elemento responsable de esta mejora (nivel de
evidencia cientfica Ia).140 Adems de su eficacia en los sntomas positivos, la TCC debera
ser considerada en el tratamiento del estrs, ansiedad y depresin en pacientes con esqui- .
zofrenia, por lo que pueden ser necesarias algunas adaptaciones a las tcnicas utilizadas in
ac
en otras personas.2
liz
u
Crawford-Walker y colaboradores hacen una revisin de las tcnicas de distraccin
ct
a
utilizadas en el tratamiento de la esquizofrenia. Se trata de tcnicas especficasu para el
s
afrontamiento de alucinaciones auditivas que pueden dividirse en tres categoras:
te 141
en
i
- Cognitivas, por ejemplo tareas como leer un libro, contar objetos, tcnicas
de detennd
e
p
cin del pensamiento, responder a las voces.
t
s realizar esfuerzos
- Conductuales, como actividades sociales, en las que se trataede
y
activos para distraerse de las voces, como por ejemplo leer
ca o dar un paseo.
ni
l
- Fisiolgicas como la relajacin, ejercicio, escuchar msica.
C
a
r
quizofrenia y otros trastornos psicticos en los que se utilizan
estas tcnicas. No se demuestra
P
e
que aporten beneficios sobre el tratamiento estndar
(nivel
de evidencia cientfica Ia).141
d
u
Las conclusiones sobre la eficacia de la TCC
G para la psicosis incipiente son limitadas
a
debido a los diferentes tipos de resultadosstevaluados
y al reducido nmero de sujetos
e
en la mayora de los estudios. A pesar de
ello, los resultados globales para la TCC son
de
prometedores, como lo son algunos beneficios
significativos que aparecen a largo plazo.
n
i
c
Adems, la investigacin en TCC para
a psicosis incipiente est claramente justificada dados
lic
los resultados de la eficacia de la
TCC
en la esquizofrenia resistente. No obstante, su uso
b
u
p
clnico debera estar limitadola a personas en recuperaciones prolongadas o comorbilidad
e hasta que no haya ms literatura de la TCC que provea una
secundaria como depresin,
sd
41
e
GPC para esta rea. d
s
an
83
TCC grupal es ms eficaz que el tratamiento estndar pero no aporta beneficios en comparacin con intervenciones grupales de tipo psicoeducativo. Con los datos existentes y con
base en la evidencia cientfica, no es posible realizar recomendaciones prcticas sobre este
tipo de intervencin.143
Ms all de los resultados aportados por tcnicas especficas, investigaciones recientes
como la de Grawe muestran cmo diversas intervenciones TCC tanto a nivel familiar para
mejorar la comunicacin, resolucin de problemas y afrontamiento de las crisis en el domicilio, como a nivel individual para el manejo de los sntomas residuales y la discapacidad, .
integradas en un abordaje que adems incluya tratamiento farmacolgico y gestin de in
ac
casos, proporcionan mejores resultados.144 Estos resultados son medidos en disminucin
iz
l
a
de sntomas negativos, no persistencia de sntomas positivos y menor nmero de das
tu de
c
a reingreso. Los pacientes que presentan una psicosis de inicio reciente obtienen mejores
u
s
sultados (nivel de evidencia cientfica Ib).
te
n
ie
d
Se recomienda la TCC para el tratamiento de sntomas psicticosnpersistentes a
A
pe
pesar de recibir un tratamiento farmacolgico adecuado.3
t
es
La TCC debera estar indicada para el tratamiento de los sntomas
positivos de la
y
A
a
esquizofrenia, especialmente las alucinaciones.7
c
i
ln
C ayudar en el desarrollo
Se recomienda la TCC como opcin de tratamiento apara
A
7
it c
del insight y para incrementar la adherencia al tratamiento.
c
r
Pa psicosis en intervencin precoz.8
A Se recomienda la TCC para evitar la progresin
de
a
Se recomienda la TCC como opcin de tratamiento
para prevenir la prescripcin
u
A
G
de frmacos y reducir la sintomatologaa en la atencin a la psicosis incipiente.8
st
e
Se recomienda la TCC en fase aguda
junto con los cuidados estndar para acelerar
A
de 1
la recuperacin y el alta hospitalaria.
n
ci
apara
La TCC debera considerarse
el tratamiento del estrs, ansiedad y depresin
c
li
b
B en pacientes con esquizofrenia;
para
lo que debieran ser necesarias algunas adappu
taciones a las tcnicas utilizadas
en
otras
poblaciones.2
la
e
sd
e
d
s
o
6.3.2. Psicoterapia
de apoyo
a
5
No es tarea fcil encontrar
una definicin ampliamente aceptada de psicoterapia de apoyo
e
d
y esto se debesfundamentalmente a la gran variedad de intervenciones englobadas dentro
de este concepto
que van desde el apoyo y el consejo en un marco no directivo y no esm
o
d
tructurado,
hasta
entrevistas
en las que el terapeuta sigue las pautas de la escucha activa y
i
rr
u
emptica
c (hacindose eco de lo que el paciente le dice y del sentimiento que lo acompaa),
ns
la ractitud
de cooperacin y el manejo de crisis. El apoyo y el consejo son los componentes
a
t
n
a especficos de este tipo de terapia, pero tambin son tcticas frecuentes las sugerencias, las
84
da para las personas con esquizofrenia debido al importante papel que desempean las
actitudes de apoyo emocional de los profesionales en el tratamiento de estos pacientes.146
La alianza teraputica basada en el apoyo facilita la expresin de los sentimientos y la
afirmacin de las capacidades del paciente y contribuye de forma destacada a generar un
contexto apropiado para la contencin de sus ansiedades.9
En relacin con los hallazgos de evidencia cientfica que demuestren los efectos beneficiosos de la psicoterapia de apoyo, sucede que, tanto por la variedad de estrategias teraputicas que abarca el concepto como por la frecuencia con la que se realizan este tipo de .
intervenciones en los servicios de salud mental, a menudo se recurre a la terapia de apoyo in
ac
como terapia de control en investigaciones concebidas para examinar los resultados de otros
iz
l
a
tratamientos psicolgicos y sociales. De esta forma, es mucho mas probable encontrartuestuc
a
dios en los que la terapia de apoyo sirve de tratamiento de comparacin para otrasuterapias
s
que localizar trabajos de investigacin correctamente diseados en los que se tevalen
los
e
n
e
beneficios de la psicoterapia de apoyo como tratamiento principal. En este sentido,
hay
que
i
nd la mayora de
mencionar la revisin realizada a partir de 21 ensayos clnicos aleatorizados,
e
p
i
las preferencias de los pacientes deben
tenerse en cuenta a la hora de las recomendaciones.
ac
ic la empata entre la persona con esquizofrenia y los
Por otro lado, las relaciones de apoyo,
l
b
profesionales, y la escucha comprensiva
desempean un papel importante en el desarrollo
pu
la esenciales como parte de una buena prctica. De hecho, se
de la alianza teraputica y son
e
sd ms habituales, por lo que es posible encontrar elementos de
trata de una de las prcticas
e
d
9
apoyo en todos los tipos
os de psicoterapia (nivel de evidencia cientfica IV).
an
a
5
Se recomienda
desarrollar la alianza teraputica a partir de una actitud de apoyo
e
d
C emocional
s y cooperacin, ya que desempea un importante papel en el tratamiento
de lasmpersonas con esquizofrenia.9
o
ridterapia de apoyo no es recomendable como intervencin especfica en el cuidar
La
u
scdo habitual de personas con esquizofrenia si otras intervenciones de eficacia pron
ra bada estn indicadas y disponibles. A pesar de ello, deben tenerse en cuenta las
tC
preferencias de los pacientes, especialmente si otros tratamientos psicolgicos ms
eficaces no estn disponibles.9
85
el terapeuta conforma el componente principal de la terapia.148 Se estructura en torno a sesiones regulares de terapia individual con un terapeuta experimentado o con un terapeuta
bajo supervisin. Las sesiones de terapia deben basarse en el modelo psicodinmico o en
el psicoanaltico, utilizando una gran variedad de estrategias que incluyen la actividad exploratoria dirigida al insight o la actividad de apoyo o directiva, aplicadas con flexibilidad,
trabajando con la transferencia, pero con terapeutas que usan una tcnica menos estricta
que la utilizada en el psicoanlisis.3
La RSEC de Malmberg y Fenton para la esquizofrenia incluy tres estudios contro.
lados aleatorizados. El objetivo fue revisar los efectos de la terapia psicodinmica y/o psi- in
ac
coanlisis para personas con esquizofrenia o enfermedad mental grave. En su mayora los
iz
l
a
pacientes estaban hospitalizados y, con el tiempo, pasaron a tratamiento ambulatorio.
tu No
c
a psiqueda claro en los estudios revisados el grado de fidelidad de los terapeutas al modelo
sude aborcoanaltico. Por otro lado, no fueron identificados ensayos clnicos aleatorizados
te
dajes psicoanalticos. Los datos fueron escasos para todas las comparaciones iconcernientes
en
d
a abordajes psicodinmicos y no hubo evidencia cientfica de ningn efecto
en positivo de la
p
terapia psicodinmica. Asimismo, constataron insuficiente evidencia cientfica
para sugerir
t
s
que, al final del tratamiento, la psicoterapia psicodinmica influya een un mejor nivel de
y
salud en comparacin con la atencin estndar, aunque parece contribuir
a la no adminisca
i
n
tracin de medicamentos adicionales despus del alta. Tambin
l hay insuficiente evidencia
C
cientfica para determinar si, al final del tratamiento, la terapia
psicodinmica reduce el
a
ic
t
c
riesgo de autolesiones o suicidio en comparacin con el tratamiento
farmacolgico aislado
Pr que los pacientes tratados con
(nivel de evidencia cientfica Ib). Sin embargo, se sugiere
de terapia cognitiva de adaptacin a
terapia psicodinmica, comparados con los que reciben
a
u
la realidad tienen mayor probabilidad de permanecer
en contacto con los terapeutas (nivel
G
148
a
t
de evidencia cientfica Ib).
s
e
Por otro lado, Gottdiener y Haslamdrevisaron
37 estudios publicados sobre intervenn
ciones psicoteraputicas individuales ien
pacientes
con
esquizofrenia: psicoterapia psicodi
c
a
nmica, cognitivo-conductual y terapia
de apoyo no psicodinmica. Aunque este metanlilic
sis reconoce importantes dficitsubmetodolgicos debido a las caractersticas de los estudios
p
incluidos (muestras pequeas,
la no hay estudios aleatorizados, etc.), aporta resultados intee
resantes que corroboran impresiones
de muchos clnicos. Todas las formas de psicoterapia
sd
e
d
incluidas en el estudio estaban asociadas a mejoras en el funcionamiento de los pacientes,
os
pero los mejores resultados
se dan en la psicoterapia psicodinmica y en la cognitivo
a
conductual (nivel 5de evidencia cientfica Ia). Por otro lado, la proporcin de pacientes que
de
mejoraron exclusivamente
con psicoterapia fue similar a los que hicieron con una combis
149
nacin de psicoterapia
y
psicofrmacos.
m
o
d
Con
rri posterioridad, no se han encontrado nuevas revisiones sistemticas sobre este
u
tema.scAun as, autores de reconocido prestigio como Gobbard, Gunderson y Fonagy insisten
n necesidad de realizar un mayor nmero de estudios aleatorizados a fin de poder conentrala
anfirmar la impresin, avalada por experiencias internacionales (Finlandia, Noruega, Suecia,
H Australia y EE.UU.) de que la psicoterapia psicodinmica puede ser til en el tratamiento
de pacientes con trastornos mentales graves,150 as como ayudar a los profesionales de los
servicios a comprender las experiencias de los pacientes de los servicios y sus relaciones
interpersonales (nivel de evidencia cientfica IV).3
A lo largo de los aos se han ido desarrollando diversas escalas como la Working
Alliance Interventory (WAI) y la Active Engagement Scale (AES), con objeto de intentar
86
ac
u
Los principios psicoanalticos y psicodinmicos pueden ser de utilidad paras ayudar
e
nt
C a los profesionales a comprender la experiencia de las personas con esquizofrenia
e
i
y sus relaciones interpersonales.3
nd
e
p
t
es
6.3.4. Psicoeducacin
y
ca modelo terico. ProEs una aproximacin teraputica que no se identifica con unlnico
ni
C
porciona a pacientes y familiares informacin especfica acerca
a de la enfermedad y entrec
i
t ella se derivan. Su objetivo es
namiento en tcnicas para afrontar los problemas que de
c
r
mejorar la calidad de vida del paciente y de los cuidadores
creando ambientes con muy
P
e
bajo nivel de estrs, disminuyendo la probabilidad de
d recada y carga familiar, y proporcioa
nando informacin sobre el trastorno.
u
G
a utilizado por primera vez en la literatura
Aunque el concepto de psicoeducacinstfue
e
mdica en un articulo de John E. Donley,e Psychotherapy and re-education, en 1911, la
d
divulgacin y el desarrollo del trminonen su forma actual, en el contexto del tratamiento
i
de la esquizofrenia, se atribuyen a cAnderson.
Su propsito era proporcionar educacin a
ac
i
l
b
los familiares con respecto a los usntomas y el proceso de la esquizofrenia y mejorar el map
nejo que los miembros de la lfamilia
daban al trastorno. Su abordaje inclua tcnicas para
a
e
controlar el estrs.
d
es
d
La psicoeducacin
s ha demostrado su eficacia en la mejora del cumplimiento teraodesarrollo
87
n
ci
za
li
- Estas intervenciones son breves y no muy costosas, caractersticas que deberan
ua
t
facilitar su implementacin en los servicios.
ac
u
s
Pitschel y colaboradores realizaron un estudio controlado y aleatorizado con
e 194 pat
n
cientes distribuidos segn dos modalidades de tratamiento. En un grupo, los
ie pacientes y
d
sus familiares reciban psicoeducacin durante un perodo superior a cuatro
n o cinco meses
pe El otro grupo
(programa psicoeducativo por separado que consista en ocho sesiones).
t
de pacientes reciba el cuidado estndar. Los resultados se evaluaron
es a los 12 y a los 24
y
meses despus de finalizar la intervencin, y sugieren que una intervencin
relativamente
ca
i
n
breve de ocho sesiones de psicoeducacin con implicacin familiar
sistemtica en grul
C
pos simultneos puede mejorar considerablemente el tratamiento
de
la
esquizofrenia. La
a
ic
t
psicoeducacin debera ser ofrecida a todos los pacientes
c y familiares como parte de los
Pr 153
tratamientos habituales (nivel de evidencia cientfica Ib).
de
ac
Aunque la informacin es unlicderecho del paciente y sus familiares, hay que proporb
cionarla de acuerdo con las necesidades
de los mismos, y del momento evolutivo del traspu
a
l
h
torno .
e
s
En los ltimos aos
dese han desarrollado cada vez ms programas de grupo sistemticos, con el fin de hacer
os que el conocimiento sea ms asequible para los pacientes y sus
a
familiares.
5
A
de
Se recomienda
implantar en los planes de tratamiento intervenciones psicoeducativas para
s
m y familiares de forma habitual.10
pacientes
id
an
r
Se
ur recomienda graduar la transmisin de informacin en funcin de las necesidades e
c
C s inquietudes del paciente y su familia y de la fase de evolucin del trastorno en que se
n
3
tra encuentre el paciente.
h Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. Madrid: Boletn Oficial del Estado (BOE); nm. 102, de 29/04/1986.
p. 15207-15224; Ley 21/2000, de 29 de diciembre, sobre los derechos de informacin concerniente a la salud y la
autonoma del paciente, y a la documentacin clnica. Barcelona: Diari Oficial de la Generalitat de Catalunya
(DOGC); nm. 3303, de 11/01/2001. p. 464; Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. Madrid: Boletn Oficial
del Estado (BOE); nm. 274, de 15-11-2002. p. 40126-40132.
88
tu
Las primeras aproximaciones a la intervencin familiar (IF) en la psicosis se basaron
ac
en teoras que emergieron en la dcada de los cincuenta dentro del modelo sistmico,
su
e
principalmente los estudios sobre la comunicacin humana y la teora del doble
nt vnculo.
e
i
Estas teoras tenan en comn el partir de una concepcin parentognicadde la esquizon
frenia, hacan nfasis en aspectos negativos, carenciales y deficitarios depela familia y eran
t
de naturaleza especulativa, sin una investigacin slida que justificara
es su aplicacin. El
principal problema de estas intervenciones recay en la excesivay culpabilizacin sobre
a
ic
la familia al considerarla poco menos que responsable de la enfermedad.
Ello provoc el
n
l
lgico rechazo de familias y asociaciones de familiares con laCconsiguiente marginacin de
a
ic
este tipo de intervenciones.
t
c
los factores que intervenan en las recadas. Estasu nuevas aproximaciones tienen en comn
G
a
la desconexin con cualquier planteamiento tetiolgico,
estn integradas en el tratamiento
s
e
global y se basan en investigaciones que resaltan
el
papel
de las caractersticas del ambiene
d
te inmediato sobre el curso de la enfermedad,
principalmente los acontecimientos vitales
n
i
(estrs agudo) y la alta expresin deacemociones
(estrs crnico).
lic
a
y modificable, y que
5 es un potente predictor de recadas y mala evolucin en la esquizofree
13
d
nia y tambin en
s otras patologas. Al parecer, tendra mayor influencia predictiva cuanto
rr
cu objetivos de la IF son:
sLos
an
n
tra - Construir una alianza con los familiares
-
-
-
-
-
-
89
r
de pacientes con esquizofrenia que requiri ms de cinco
P sesiones), con atencin estndar.
e
Los resultados fueron que la IF reduca el nmero de
recadas
y de ingresos hospitalarios, y
d
a
Respecto al tipo dedeIF, no se ha demostrado la mayor eficacia de un modelo concreos de programas utilizan intervenciones de tipo psicoeducativo. Los
to, aunque la mayora
a
5
programas psicoeducativos
que se han propuesto incluyen diferentes estrategias terapue
d
ticas, principalmente
tcnicas
de afrontamiento del estrs, entrenamiento en resolucin
s
de problemas
m e informacin sobre la enfermedad. Algunas investigaciones sugieren que
o
ms queridla mera transmisin de la informacin los programas son tiles en cuanto a que
r
condicionan
un cambio en la relacin de la familia con el paciente y suponen una alianza
cu
s
n familiares con los terapeutas.
deralos
an
90
Otro elemento que tambin ha sido estudiado es la realizacin de la terapia con grupos multifamiliares o con una sola familia. Existe suficiente evidencia para afirmar que la
eficacia de la intervencin es similar si se realiza con familias separadamente o de forma
grupal (nivel de evidencia cientfica Ia),3 aunque ciertos trabajos afirma que los grupos
multifamiliares podran resultar ms eficaces que los unifamiliares (nivel de evidencia
cientfica Ib).1 Otros estudios sostienen que durante el primer episodio son ms eficaces
los grupos multifamiliares.156 No obstante, existe evidencia cientfica que las intervenciones grupales conllevan abandonos ms precoces que las unifamiliares (nivel de evidencia
n.
cientfica Ia).3
i
a
En estudios de primeros episodios de psicosis no afectivas en tratamientos realizados
iz
l
a
por equipos de atencin temprana (que integran tratamiento asertivo comunitario, grupos
tu
c
a
multifamiliares y entrenamiento en habilidades sociales) en relacin al tratamiento
u estns
dar, los resultados para el equipo de atencin temprana son mejores para la disminucin
e
nt
e
de la carga familiar y la mejora de la satisfaccin con el tratamiento.157 La seleccin
de las
di
n
familias en funcin de la EE supone una reduccin eficaz de las recadas a los
415 meses de
pe
ic
Por otra parte, los grupos de apoyo son efectivos para la nfamilia
(nivel de evidencia
l
1
cientfica III). En un estudio se comparan de forma aleatorizada
un grupo de familiares
C
a
it c
de pacientes con esquizofrenia que se vincularon a un programa
de autoayuda familiar con
c
un grupo de familiares que estaban en lista de espera.
PrLos pacientes vinculados al grupo
presentaron una reduccin de los sntomas depresivos,
de mejor funcionamiento emocional y
a
tra
es
e
Se recomiendan los programas de IF
d para la reduccin de la carga familiar, mejora
n
del funcionamiento social del paciente
y disminucin del coste econmico.11,12
i
c
a
lic de IF en pacientes moderada o gravemente discaSe recomienda aplicar la terapia
b
pacitados y, sobre todo, en
pu los de larga evolucin. En pacientes con inicio reciente
a
11,12
l
de la enfermedad habr
e que valorar cada situacin de forma individualizada.
d
s
Debe ofrecerse IF
dea las familias que convivan o estn en contacto con pacientes
que sufren esquizofrenia,
sobre todo de aquellos que han recado o con riesgo de
os
a
recada y tambin
en
aquellos
casos con sintomatologa persistente.3
5
e
d
Se recomienda
la IF de tipo psicoeducativo, basada en el manejo de la emocin exs
presada,
m para evitar recadas y mejorar el pronstico de la enfermedad (sus efectos
do
serimantienen
al cabo de 24 meses).11-16
r
cu
A
an
Los pacientes deberan ser incluidos, siempre que sea posible, en las sesiones de IF
ya que reduce significativamente las recadas.3
91
Los programas deberan incluir siempre informacin a las familias sobre la enfermedad junto con diferentes estrategias, como tcnicas de afrontamiento del estrs
o entrenamiento en resolucin de problemas.17,18
ua
t
Se recomienda transmitir de forma gradual la informacin en funcin de las necesiac
dades e inquietudes del paciente y su familia y de la fase de evolucin del trastorno
su
e
3
en que se encuentre el paciente.
nt
ie
st
d
en
de
i
El tratamiento de rehabilitacinccognitiva
se define como una intervencin focalizada
a
c
i
en los niveles ms bsicos de las funciones
cognitivas (atencin, memoria y funciones ejebl
u
cutivas), que tiene como objetivo
mejorar
el
rendimiento de dichas funciones especficas.
p
a
l
Es un instrumento que posibilita
una mejora del funcionamiento cognitivo deficitario,
de
s
una reduccin del hipofuncionalismo
cerebral, un aumento de la autonoma personal y
e
d
una mejora del funcionamiento
psicosocial de los pacientes con esquizofrenia con mejor
os
pronstico.159
a
5
Existen diferentes
tipos de intervenciones para la rehabilitacin cognitiva, que puede
s
den llevarse a cabo de manera individual y/o grupal y que implican, generalmente, una o
m
o tres estrategias siguientes:2
varias dedlas
ri
an
tr
r
-c uEstrategias
de restauracin, en la que el objetivo es reducir el dficit cognitivo subs
n
a yacente.
92
La eficacia de la rehabilitacin cognitiva en pacientes con esquizofrenia ha sido estudiada mediante diversos metanlisis. Uno de ellos identific tres ensayos clnicos aleatorizados, de los cuales dos la comparaban con placebo y el otro con terapia ocupacional.161
En conjunto, incluyeron 117 pacientes pero no se pudo demostrar ningn efecto en cuanto
a estado mental, adaptacin social o funcin cognitiva (nivel de evidencia cientfica Ia).
En el ensayo clnico que compar la rehabilitacin cognitiva con la terapia ocupacional se
demostr una mejora estadsticamente significativa de la primera en cuanto a autoestima
(nivel de evidencia cientfica Ib).
Otros estudios plantean tambin una mejora en el estado de nimo de pacientes tra- in
ac
tados con rehabilitacin cognitiva19 y una mejora del funcionamiento en su vida cotidiana,
iz
l
al menos mientras se realiza el entrenamiento (nivel de evidencia cientfica Ia).162 tua
ac
t
miento cognitivo en una amplia variedad de programas de rehabilitacin
cognitiva
y de
es
y
condiciones de los pacientes. El tamao del efecto en ejecucin cognitiva
indica mejoras
ca
i
despus de la rehabilitacin cognitiva, y sta se mantiene un promedio
de
ocho
meses desln
C la rehabilitacin cognitiva
pus de haber finalizado el tratamiento. Adems, se observ que
a
it c
tambin tiene un importante efecto en la mejora del funcionamiento
psicosocial, a pesar
c
r
de que ste es ligeramente inferior al efecto de la ejecucin
cognitiva. Cabe destacar que
P
e los estudios que ofrecen rehabilitala mejora del funcionamiento psicosocial es mayorden
a
cin psiquitrica y en los programas de rehabilitacin
u cognitiva que incluyen entrenamienG
to en estrategias, instruccin y prctica (niveltade evidencia cientfica Ia).19
Se hanmrealizado
algunos estudios en los que se hace referencia a la rehabilitacin de
o
funciones
rid cognitivas especficas (funciones ejecutivas, atencin y memoria):
an
tr
r
-c uEn lo referente a las funciones ejecutivas, valoradas con el test Wisconsin Card Sors
an
ting Test (WCST), se demuestra que puede mejorar variables como la perseveracin
en errores, el nmero de categoras conseguidas y el nivel conceptual de las respuestas (nivel de evidencia cientfica Ib).165 Tambin se ha podido constatar que los sntomas de desorganizacin tienen una correlacin significativa con perseveraciones en
el WCST; por otra parte hay correlacin significativa de la sintomatologa negativa
con una peor realizacin del WCST.166
- Se han obtenido los mismos resultados en cuanto a la atencin sostenida: a ms sintomatologa negativa, peor realizacin del Continuous Performance Test (CPT).166
93
Tambin hay evidencias sobre la mejora en la realizacin de los ejercicios de atencin bsica respecto a la atencin sostenida. El entrenamiento de la atencin puede
mejorar el funcionamiento en esta rea en algunas medidas a corto plazo, aunque
no se han mostrado resultados consistentes a medio y largo plazo (nivel evidencia
cientfica Ib).167
- Respecto a la memoria, diferentes estudios165 demuestran que las estrategias de codificacin semntica y afectiva aumentan la memorizacin del aprendizaje verbal
en esquizofrenia (nivel de evidencia cientfica II).
n
La Terapia Psicolgica Integrada (TPI) de Roder ha demostrado eficacia en la re-ci
a
habilitacin cognitiva.168 Ante los antecedentes de los tratamientos basados en la evidenliz
a
tu de
cia cientfica para la esquizofrenia, los autores defienden la importancia hoy en da
ac
la implementacin de intervenciones cognitivas y conductuales especficas en elsucuidado
e
estndar de estos pacientes. Todo ello se refleja en su estudio, que tiene como
nt objetivo
e
evaluar la eficacia de la TPI bajo condiciones cambiantes de tratamiento edi investigacin
en metanlisis de
en contextos acadmicos y no acadmicos. En primer lugar, se realiz pun
t
30 estudios identificados sobre TPI que incluy un total de 1.393 pacientes.
Despus, se
es
y
seleccionaron y analizaron los estudios de ms alta calidad para comprobar
los resultados
ca
i
del metanlisis anterior. Se observ que el TPI fue superior a condiciones
de
tratamiento
n
l
placebo o de tipo estndar en relacin con la sintomatologa,
C el funcionamiento psicosoa
ic
cial y la neurocognicin. Adems, la superioridad del TPI tcontinu
aumentando a lo largo
c
r
de un perodo de seguimiento de 8,1 meses y en las diferentes
dimensiones de resultados,
P
e
formatos de evaluacin, contextos y fases de tratamiento.
El
anlisis
mostr que el TPI es
d
a
a
5
intervencin: 1) medicacin
y seguimiento estndar, 2) medicacin y seguimiento estndar
e
d
ms rehabilitacin
cognitiva en el entorno, 3) medicacin y seguimiento estndar ms visis
igual
tas regulares
que
el anterior grupo ofreciendo objetos para su adaptacin ambiental,
m
o
pero queridno tuvieran nada que ver con la rehabilitacin cognitiva . Los resultados al cabo
r
de nueve
cu meses de terapia mostraron mejoras estadsticamente significativas en adaptas
n social. En cuanto a la reduccin de recadas, hubo tambin diferencias estadsticacin
tra
anmente significativas: mostraban un 13% de recadas en el grupo de rehabilitacin cognitiva
La mayora de los estudios se han desarrollado en pacientes con esquizofrenia crnica. Sin embargo, recientes investigaciones apuntan la importancia de discriminar las diferentes reas deterioradas en pacientes de primer episodio, ya que las funciones motoras y
ejecutivas parecen menos deficitarias que la memoria y la atencin en este perfil de pacien-
94
tes.169 Hay indicios de que puede conseguirse una notable recuperacin en resolucin de
problemas y funciones ejecutivas en un perodo de un ao de tratamiento.170 Por tanto, se
plantea la posibilidad de que la rehabilitacin cognitiva sea eficaz en esta fase de la enfermedad, aunque el objetivo de la rehabilitacin deberan ser no slo los dficits especficos
sino tambin los dficits funcionales relacionados (nivel de evidencia cientfica IV).169
Todos los estudios relevantes sugieren la importancia de incrementar la investigacin
metodolgicamente correcta en esta rea, ya que la evidencia cientfica es insuficiente para
determinar si, al final del tratamiento, la rehabilitacin cognitiva mejora la condicin men- .
tal (nivel de evidencia cientfica Ib).3 Es necesario clarificar aspectos como la asociacin in
ac
existente entre sntomas psiquitricos y medidas de ejecucin cognitiva y de nivel funcioiz
l
a
nal, la generalizacin de los resultados en rehabilitacin cognitiva a situaciones diferentes
tu
c
a de
de las condiciones de entrenamiento y la evolucin de los dficits en relacin a lasufases
s
la enfermedad.
te
n
ie
d
Se recomienda aplicar la terapia de rehabilitacin cognitiva , en sus diversas
modan
pe amplia gama
A lidades, como tcnica que mejora el funcionamiento cognitivo en una
t
de condiciones clnicas del paciente con esquizofrenia.19
es
y
a en el entorno cotidiaSe recomienda aplicar la terapia de rehabilitacin cognitiva
c
i
A
ln
no del paciente con esquizofrenia.20
C
a
ic
t
c
r
6.3.7. Entrenamiento en habilidadese Psociales
d
a conductas que resultan eficaces en la
Las habilidades sociales se definen como aquellas
u
G
interaccin social. Incluyen diversos aspectos, como
la comunicacin verbal y no verbal, la
a
t
s
autoconciencia de sentimientos internos y ede las actitudes, la percepcin del contexto, la
capacidad de respuestas adaptadas y el refuerzo
social.
de
n
i evaluacin conductual de las habilidades interperLa intervencin, que requiere una
ac
c
i y tiene como objetivos reducir el estrs y las dificulsonales, puede ser grupal o individual
bl
u
tades en las relaciones socialespe incrementar las capacidades de afrontamiento de situala llevar a cabo este conjunto de intervenciones, se emplean
ciones de interaccin social.ePara
d
s
tcnicas conductuales o tcnicas
de aprendizaje que permiten a los pacientes adquirir unas
de
s
habilidades instrumentales
necesarias
para las relaciones con los dems y el afrontamiento
o
H des sociales:
Modelo bsico (motor skills model), en el que las conductas sociales complejas son
fraccionadas en pasos mucho ms sencillos susceptibles de ser recogidos a travs
del aprendizaje mediante la escenificacin (role playing).
Modelo de resolucin de problemas sociales, que se centra en las reas que deben
cambiar, incluyendo el manejo de la medicacin, los sntomas, el tiempo libre, los
95
niveles bsicos de conversacin y el cuidado personal. Cada rea es abordada pedaggicamente como parte de un mdulo con la finalidad de corregir los dficits de
las capacidades receptiva, de procesamiento y emisora.
Modelo de resolucin cognitiva, que consiste en una intervencin grupal donde el
proceso de aprendizaje corrector se centra, de entrada, en las alteraciones cognitivas ms bsicas, como la atencin y la planificacin.
Se ha podido determinar que el entrenamiento en habilidades sociales comporta mejores resultados en la interaccin social y tambin en la sintomatologa, el funcionamiento .
n
social y la calidad de vida, comparado con los cuidados estndares o con la terapia ocupa-ci
a
cional.2 Marder y colaboradores, en un ECA realizado a lo largo de 24 meses, observaron
liz
a
u
que en pacientes con esquizofrenia de inicio precoz se obtienen mejores resultados
ct con
a
tcnicas de habilidades sociales que de apoyo. En pacientes sin dficits cognitivos,
sulas difee
rencias respecto a la adquisicin de habilidades se igualan a lo largo del tiempo
t (nivel de
en
i
evidencia cientfica Ib).21
d
pe
Segn una RSEC se ha demostrado, a travs de seis estudios prospectivos
controlados,
t
con tamaos muestrales de 28 a 103 pacientes y duracin de seis mesesesa dos aos, la eficacia
y
del modelo bsico en trminos de mejora de determinadas habilidades
sociales- en persoa
c
i
172
nas con esquizofrenia (nivel de evidencia cientfica IIa). No obstante,
no se ha demostrado
ln
C los seis estudios. Tampoco
la eficacia en cuanto a disminucin de recadas en ningunoa de
c
est clara la eficacia en trminos de mejora de sntomas octide adaptacin social. De los seis
u
terapia del grupo control era otro tratamiento psicosocial.
En cuanto a la adaptacin social,
G
este resultado fue medido en cuatro estudios, en
ta dos hubo una mejora en el grupo de entres
namiento de habilidades sociales respectoeale grupo control, y en los otros dos no.
d
n
El modelo de resolucin de problemas
sociales tambin ha demostrado un efecto
i
c
a
favorable sobre la mejora de las habilidades
sociales segn una RSEC.15 El efecto a laric
l
go plazo de este modelo ha sido
ub estudiado mediante dos ensayos clnicos aleatorizados
p
(nivel de evidencia cientficalaIb). Ambos estudios mostraron mejoras estadsticamente
e
significativas al finalizar elsdseguimiento,
en el primer estudio respecto a un mayor nmero
e
de bienes materiales, mayores
habilidades culinarias y mejor administracin econmica173
d
os
y, en el otro, en dos escalas
de adaptacin social de un total de seis.21 El entrenamiento en
a
habilidades sociales,
5 segn el modelo de resolucin de problemas, es eficaz en relacin a
e
d
la adaptacin ssocial y sus efectos se mantienen despus de dos aos (nivel de evidencia
21
cientfica Ib).
m
o
id
tra
n
a B
96
Las actividades de la vida diaria (AVD) forman parte de estas reas de ocupacinci
a
iz
humana. Incluyen dos modalidades:
l
a
tu
c
AVD bsicas (orientadas hacia los cuidados del propio cuerpo: higiene personal,
a
alimentacin, vestido, movilidad funcional, cuidado de ayudas tcnicas, descanso
y
su
e
t
sueo)
n
ie
d
AVD instrumentales (orientadas hacia la interaccin con el medio: cuidado
de otras
en
p
personas o de animales, uso de sistemas de comunicacin, movilidad en la comunit
dad, administracin financiera, mantenimiento y cuidado de laessalud, mantenimieny
to y limpieza del hogar, preparacin de la comida, hacer laacompra,
procedimientos
c
i
de seguridad y respuestas de emergencia)
n
l
C
Un alto porcentaje de personas diagnosticadas de esquizofrenia
suelen presentar da
ic
t
ficits en su funcionalidad, de modo que la capacidad para
ccumplir con las exigencias de sus
Pr aplican tcnicas de entrenamiento
roles suele quedar alterada. Para atajar estos dficits se
de
en habilidades de la vida diaria, orientadas a la adquisicin
o mejora de habilidades relaa
u
cionadas con los aspectos prcticos de las AVD,
G con el objetivo de fomentar la vida auta
noma y la mejora funcional.
t
es
e
Existen estudios que afirman que eld entrenamiento en habilidades de la vida diaria
n
conduce a mejores resultados que la atencin
estndar en relacin al funcionamiento soi
c
a los resultados de metanlisis recientes no demuescial y la calidad de vida. Pero, dadoicque
bl que indique que los programas de habilidades de la
tran un nivel de evidencia cientfica
u
p
vida diaria sean tiles o perjudiciales
para personas con esquizofrenia (nivel de evidencia
la
e
175
cientfica Ia), deben llevarse
a cabo estudios amplios, bien diseados, dirigidos e inford
eseficacia de este tipo de tratamientos.
mados que demuestren dla
os consenso especifica que los servicios de rehabilitacin psicosocial
Un documentoade
5
deberan incluir eentrenamiento
en habilidades sociales y en AVD bsicas e instrumentales,
d
para mejorar las
reas
del
comportamiento
relacionadas con el autocuidado, la competens
cia personal,
m la planificacin econmica, los hbitos de alimentacin y de cuidado general
o con el objetivo de aumentar la independencia y la autonoma en aspectos cond
de la salud,
i
r
ur bsicos y cotidianos.27
siderados
c
ns
rt a
El entrenamiento en las AVD, basado en la evidencia cientfica, debera estar disan
B
ponible para pacientes que tienen dificultades con las tareas de funcionamiento
cotidiano.2
97
n.
t
Investigaciones mas recientes permiten recomendar la aplicacion
es de tecnicas exprey
sivas (con independencia de la modalidad utilizada: arteterapia, musicoterapia,etc.)
realia
c
i
zada por profesionales con formacin especializada acreditada
lnen pacientes con sintomaC
tologia negativa.178
a
ic
t
c
r
P
Es importante sealar
que el estar involucrado en un proceso de rehabilitacin laboo
a
ral parece tener consecuencias
psicosociales positivas para el paciente e, indirectamente,
5
defamilia, ya que reduce la rehospitalizacin, y mejora el insight.1 Se hace
tambin para su
s
necesario, por
m ello, valorar la necesidad de trabajar de forma paralela con las familias, a nio y grupal, para que puedan comprender y apoyar el proceso de rehabilitacin
vel individual
rid
r
laboral.
cu
ns
rt a Por contra, al obtener un trabajo es posible que se produzca la prdida de ayudas
aneconmicas pblicas y/o compensaciones por invalidez, lo que en algunos casos genera
H inseguridad y dudas en los afectados y sus familias acerca de la conveniencia de continuar
el proceso de insercin laboral. En cualquier caso, hay que asegurar que el paciente dispone de una va regular de ingresos econmicos, que es una condicin bsica para cualquier
planteamiento de vida autnoma en la comunidad, aun cuando muchas de las necesidades
cotidianas estn cubiertas con apoyos institucionales diversos. La va ms integradora y
normalizadora para ello es un trabajo remunerado, pero cuando no es posible hay que
98
asesorar al afectado para acceder a las prestaciones de tipo econmico a las que tiene
derecho.179 Tambin es conveniente ofrecer actividades que permitan una ocupacin significativa en los casos en que la insercin laboral no sea posible.178
La mayora de estudios sobre rehabilitacin laboral no son especficos de esquizofrenia sino que se refieren a enfermedades mentales graves en general. Otra puntualizacin
es que los estudios de mayor nivel de evidencia cientfica se han elaborado en contextos
sociales y econmicos anglosajones, razn por la que la aplicacin a otros contextos no
puede ser automtica y requiere estudios especficos.
n
Los elementos comunes de los programas de rehabilitacin laboral son, entre otros, ci
a
el hecho de obtener un empleo normalizado y estable, el aprendizaje de las habilidades
liz
a
tu y la
necesarias para un proceso de seleccin de trabajo, un apoyo ilimitado en el tiempo
ac
consideracin de las preferencias del paciente en la eleccin y consecucin del puesto
de
su
e
t
trabajo.
en
i
d de las capaEl apoyo a la insercin laboral tiene dos modalidades bsicas en funcin
en
p
cidades de partida del paciente:
t
es
- Entrenamiento prelaboral: constituye el enfoque ms tradicional
y consiste en la
y
a
rehabilitacin de capacidades y competencias generales icbsicas previas a la inserln
cin, as como el desarrollo de la motivacin y la orientacin
en la bsqueda de
C
a
trabajo. Este enfoque puede incluir desde los servicios
de rehabilitacin prelaboral
tic
c
hasta el empleo de carcter protegido.
Pr
- Trabajo con apoyo: enfoque ms reciente que
deconsiste en la incorporacin del afeca
15,25
i
desarrollan en ese puesto de trabajo).
ac
c
i
Las revisiones de la literatura
bl cientfica sugieren que el apoyo laboral debiera ser
u
p
continuo e integrado en un programa
de rehabilitacin psicosocial donde los afectados
la
47,180
pudiesen contar con el apoyo
Diversas RSEC han dede de un equipo multidisciplinar.
s
e
mostrada la eficacia deldapoyo laboral en trminos de obtencin de un puesto de trabajo
normalizado en pacientes
os moderada o ligeramente discapacitados y que estn en fase es
a
24,25
table o de mantenimiento.
5
e
d se identificaron 18 ensayos controlados y aleatorizados de calidad raEn una RSEC
s
H empleo con apoyo tambin consiguieron mejor remuneracin y trabajaron ms horas por
mes que los de entrenamiento prelaboral (nivel de evidencia cientfica Ia).181
Una RSEC reciente de la evidencia cientfica sobre programas de rehabilitacin laboral en pacientes con trastornos mentales graves identific 11 estudios que mostraban mejores resultados en los programas de trabajo con apoyo respecto al resto de intervenciones
de rehabilitacin laboral (nivel de evidencia cientfica Ia).23 Un 61% de los participantes
99
consiguieron un trabajo durante el estudio respecto a un 32% de los pacientes con terapias
de control (otros tipos de programas de rehabilitacin laboral o psicosocial en general).
En esta revisin los autores recomendaban realizar investigaciones futuras que se centren
en estudiar variables predictoras de xito de insercin laboral (predictores modificables
versus no modificables), as como realizar estudios con poblacin psictica de mayor edad
y caractersticas determinadas (por ejemplo, gnero femenino).
En otra RSEC de ocho estudios longitudinales con personas con trastorno mental
grave, que participaron en algn programa de rehabilitacin laboral (rehabilitacin psico.
social, trabajo de transicin, trabajo con apoyo, entrenamiento prelaboral), se identificaron in
ac
aquellas variables personales que estaban ms relacionadas con el xito en la obtencin
iz
l
a
y el mantenimiento de un puesto de trabajo.182 Los resultados obtenidos muestran que
tu la
c
a
variable predictora de xito ms significativa es la de rendimiento laboral, en concreto,
a
su laboral
mejor rendimiento laboral del paciente al inicio del programa de rehabilitacin
e
nt de variamayor xito en la obtencin y mantenimiento de un puesto de trabajo. El resto
e
i
nd un puesto de
bles personales predictoras de xito en la obtencin y mantenimiento ede
p
trabajo son:
t
e
- El grado de eficacia autopercibida en el trabajo del propio afectado
(a mayor eficay
a
cia autopercibida, es decir, expectativas ms positivas, mayor
xito
de
insercin).
c
ni
l
- El funcionamiento social durante la participacin en el
C programa de rehabilitacin
a
laboral.
c
i
ct
- Un perodo formativo ms largo.
r
P
i
c
cientes adultos con enfermedades mentales
graves, se encuentran, entre otros, los siguienca
i
l
tes componentes como factores bque, integrados en la prctica profesional, pronostican
pu para los pacientes atendidos (nivel de evidencia cienunos mejores resultados de empleo
a
l
tfica Ib):183
de
s
- Centrarse en el trabajo
remunerado como un objetivo alcanzable por personas con
de
s
o
trastono mental
a
- Priorizar un
5 planteamiento de bsqueda rpida de empleo en lugar de largos proe
cesos dedevaluacin, formacin y asesoramiento preempleo.
s
- Orientar
m la bsqueda de trabajo de forma personalizada de acuerdo con las prefeo
rencias,
aptitudes y experiencia laboral del usuario.
rid
r
- cuMantenimiento del seguimiento asistencial de forma indefinida.
ns- El programa de empleo con apoyo ha de trabajar de forma coordinada con el equirt a
po de tratamiento en salud mental.
n
100
crisis psictica) y que cabe dar la misma importancia al mbito educativo, es decir, que el
profesional dedicado a la rehabilitacin laboral debe ayudar al paciente a buscar formacin o trabajo, as como a poder mantener la formacin y/o el trabajo (nivel de evidencia
cientfica III).184
El segundo estudio, identificado a travs de una revisin reciente, es un ECA que tambin utiliz el programa de trabajo con apoyo asignando de forma aleatoria a 51 pacientes
en la modalidad de trabajo/formacin con apoyo o a la situacin de control (programa de
rehabilitacin laboral ms tradicional).22 Se realiz el seguimiento durante 18 meses (6 .
meses de intervencin y 12 meses de seguimiento). Los resultados fueron superiores en el in
c
grupo experimental (trabajo o estudios con apoyo), ya que el 93% de este grupo volvilizaa
a
estudiar o trabajar durante los seis meses de intervencin respecto al 50% del grupotuconc
a
trol. En el perodo de seguimiento, el 93% se mantuvo estudiando o trabajando urespecto
s
al 55% del grupo control (nivel de evidencia cientfica Ib).
te
e
En esta misma revisin, se describi un estudio donde se compar, entre
di otras cuesn
tiones, el trabajo con apoyo con otro tipo de intervenciones de rehabilitacin
laboral o
pe
t
psicosocial. Dicho estudio concluy, de nuevo, que el trabajo con apoyo
es
el
mejor
tipo de
es
intervencin posible para la obtencin de un empleo normalizado yy el xito de esta inserca
cin laboral (nivel de evidencia cientfica Ia).22
ni
l
C
Los programas de apoyo en el empleo deberan ser ofrecidos
a pacientes con esquia
c
i
t
zofrenia que desean volver a trabajar o conseguir un empleo.
Sin embargo, no slo deben
c
r
ofrecerse actividades relacionadas con el mundo laboral,
especialmente
cuando el indiviP
e
duo es incapaz de trabajar o no tiene xito en sus intentos
de encontrar un empleo.
d
a
u
G
Se recomienda alentar a las personas con
esquizofrenia a encontrar un puesto de
ta
s
trabajo. Los especialistas en salud mental
deberan facilitarlo activamente y los
e
e
programas especficos que incorporen
esta
intervencin necesitaran ser ampliad
n
1
mente establecidos.
i
ac
c
i de trabajo con apoyo para la insercin laboral de
Se recomiendan los programas
bl
u
p ya que se obtienen mejores resultados en comparacin
personas con esquizofrenia,
la
con el resto de intervenciones
de rehabilitacin laboral.22,23
e
d
s
Se recomienda ofrecer
apoyo laboral a los pacientes moderada o ligeramente disde
s estn en fase estable o de mantenimiento.24,25
o
capacitados y que
a
5
Los servicios
e de salud mental, en colaboracin con el personal social y sanitario y
d
otros grupos
locales relevantes, deberan facilitar el acceso a las oportunidades de
s
m incluyendo un abanico de modalidades de apoyo adaptadas a las diferentes
trabajo,
o
necesidades
y a las habilidades de las personas con esquizofrenia.3
rid
r
cu
A
A
tra
ns
101
- para las personas con esquizofrenia, la plataforma desde donde se desarrollan sus
objetivos de rehabilitacin psicosocial.
Para dar respuesta a la necesidad de un lugar para vivir a las personas con esquizofrenia existen diferentes recursos. Esta diversidad debe adaptarse a los distintos momentos
y necesidades de soporte que precisa la persona, teniendo en cuenta las condiciones socioeconmicas, capacidades y nivel de autonoma en la realizacin de las AVD:27
Vivienda autnoma:
Es la modalidad ms autnoma posible en la que una persona, sola o en compaa, n.
n
pe
es solo o en familia,
Intervencin en el domicilio y en el entorno del paciente que vive
y
a
por parte de un equipo profesional que proporciona un apoyo
ic a la organizacin don
mstica, cuidados bsicos de la salud y de la imagen corporal,
y mejora en la adapl
C
a
tacin a la comunidad. Esta intervencin tiene tres funciones
bsicas: educativa, pretic
c
ventiva y asistencial.
Pr
a
Una vivienda de cuatro a seis plazas situada
u en el seno de la comunidad, que cuenta
G
con un equipo de profesionales que ofrece
ta apoyo y supervisin en el funcionamiento
s
domstico, la convivencia diaria y la integracin
en el entorno comunitario. Respecto
e
e
a la organizacin interna del piso, nsed promueve la autogestin del grupo de personas
i
que en l residan y se pretende mantener
un ambiente familiar y lo ms normalizado
ac
c
i
posible.
l
b
Residencia:
la
pu
e
Es un dispositivo, de nmero
de plazas variable (entre 15 y 40), que ofrece un marco
sd
e
residencial flexibledy de diferente duracin, que proporciona diferentes respuestas a
os
personas con trastorno
mental grave (puede ser lugar donde vivir, lugar de rehabilita
a
cin o apoyo5en situaciones concretas). Tiene el apoyo de un equipo multidisciplinar
e
que ofrecedasistencia las 24 horas del da, y que incluye un programa de atencin a las
s
AVD, servicio
de comedor, lavandera y organizacin del tiempo libre; con los objetim
o
vos ide
r d integracin social, normalizacin y desarrollo de la autonoma. Son diferentes
rlas
u
de
modalidades de residencias asistidas, con ms apoyo sanitario continuado.
c
En cuanto al criterio de eleccin, las personas que presentan una enfermedad mental
grave prefieren vivir de la manera ms autnoma posible y en viviendas independientes,
porque compartirlas con otros residentes que tambin sufren una enfermedad mental es
demasiado parecido a vivir en un hospital psiquitrico.4 El estudio realizado desde la Fundacin Andaluza para la Integracin Social del Enfermo Mental (FAISEM) muestra que
102
las personas con enfermedades mentales graves del programa residencial prefieren vivir
en su domicilio y/o con su familia, pero valoran positivamente su residencia actual, especialmente cuando residen en espacios con menor tamao (y por tanto, con menos compaeros) y ms autonoma, en definitiva ms parecidos a un hogar propio.185
La vivienda independiente se asocia a una mejor calidad de vida, en cuanto a las
condiciones de vida y a unas mejores relaciones sociales, as como a la disponibilidad y la
idoneidad de las relaciones afectivas (nivel de evidencia cientfica IV).4
En una RSEC de la literatura cientfica, donde se valoraba la eficacia de los recursos n.
de vivienda con apoyo, se revisaron 139 artculos que tenan por objeto estudiar los efectosci
a
iz
de los pisos supervisados y pensiones concertadas para personas con trastornos mentales
l
a
tu
graves. En esta revisin ninguna intervencin demostr ser ms efectiva que otra, aunque
c
a
no se pudo incluir ninguno de ellos por ser de baja calidad metodolgica.186
su
t
En otro estudio se pone de manifiesto que el hecho de ir a vivir a una residencia
para
en
i
d
personas con trastorno mental favorece la mejora en la calidad de vida de
los
residentes
en
con una mayor estabilidad clnica, reduciendo el nmero de ingresos, elptiempo de estant
cia hospitalaria, y mejorando el nivel de vinculacin a los recursos comunitarios
(nivel de
es
y
26
evidencia cientfica IIb).
a
ic
d
a
u
Se aconseja que los recursos de vivienda centren
su atencin en la interaccin entre
G
a
t
B la persona atendida y su contexto, activando
los recursos personales del individuo y
s
los recursos comunitarios en aras dee econseguir la mxima autonoma posible.26
d
n favorecerse la eleccin de aquellos recursos o
Siempre que sea posible debera
i
ac vivir, atendiendo al derecho a contar con la
lugares donde la persona ldesee
ic
C oportunidad de hacerlo enubun entorno lo ms normalizado posible, articulando los
p
programas de entrenamiento
necesarios y ofreciendo el apoyo preciso para que
la
e
pueda acceder y mantenerse
en
dicho entorno.27
d
s
e
d
s
o
a
5
6.4. Modalidades
de atencin y seguimiento
de
s
intensivo
en la comunidad
m
o
A partirridde los aos setenta y de los procesos de reforma psiquitrica, la atencin a las
r
personas
cu con trastorno mental grave se desplaza de los antiguos hospitales psiquitricos a
s
n
la rcomunidad
con el fin de conseguir la igualdad de derechos civiles y su inclusin social.
ta
n
Ello ha hecho que en los ltimos 40 aos se hayan desarrollado diferentes modalidaa
des de atencin en la comunidadi, desde los equipos de salud mental comunitarios hasta
otras modalidades de atencin y seguimiento intensivo en la comunidad de carcter ms
i Inicialmente el case management se refera genricamente a un modelo de intervencin intensiva en la comunidad
que englobaba otros subtipos; a medida que estos se han ido definiendo el case management se ha utilizado para la
modalidad realizada por un case manager y el TAC para la realizada por un equipo.
103
Los equipos de salud mental comunitarios han sido el modelo bsico para el desarrollo de in
ac
otros equipos ms especializados. Se trata de equipos multidisciplinarios compuestos por
iz
l
a
enfermeros, trabajadores sociales, psiclogos y psiquiatras, y ubicados en los centros
tu de
c
a
salud mental comunitarios. El tamao de los equipos puede oscilar entre 10-12 personas
su
hasta 20, dependiendo de si incluyen programas de intervencin precoz, de intervencin
e
nt en funcin
en crisis, atencin domiciliaria, etc. Estos equipos presentan amplias diferencias
e
i
nd
de la organizacin sanitaria del contexto en el que actan, aunque son consistentes
a nivel
e
p
internacional en cuanto a su funcin y objetivos.
t
e
El trastorno mental es el paradigma de los trastornos multifactoriales,
responde a
y
a
c
factores biolgicos, psicolgicos y de ruptura social por lo que
i su valoracin y manejo
ln una buena calidad de los
requieren atencin y respuesta en todas las esferas y por tanto
C
a
cuidados de salud mental que se caracteriza por una valoracin
detallada y amplia de los
it c
c
problemas y necesidades de los pacientes.
r
P
el Care Programme Approach (CPA), diseado upara que personas con necesidades espeG
ciales o un manejo complejo tengan un plantade cuidados formalizado.189 El coordinador
s
e
del programa o keyworker es responsable
e de confeccionar dicho plan de cuidados y su
d
revisin, que incluye las necesidades identificadas,
las respuestas propuestas, as como la
n
illevarlas
identificacin de quin se encarga de
a
cabo.
c
a
ic
Se recomienda
asistencia ambulatoria en un centro comunitario de salud mental
de
s
que ofrezca
tratamiento farmacolgico, terapia individual, de grupo y/o familiar,
u
sc
n
a Tyrer y colaboradores llevaron a cabo un metanlisis en el que se evalu la efectividad
tr
n
de
a los equipos comunitarios de salud mental en el tratamiento de cualquier enfermedad
104
al
u
ct
a
Se recomienda atencin comunitaria con un plan de cuidados integral a upaciens
tes con trastorno mental grave, incluyendo al paciente en la toma de decisiones
y
te
n
poniendo nfasis en su capacitacin para que mejore el grado de satisfaccin
del
e
di
n
paciente y su recuperacin social.30
e
st
e
y
a
6.4.2. Gestin de casos y tratamiento asertivo
c comunitario
ni
l
Existe un tipo de pacientes con trastorno mental severo caracterizado
por la gravedad,
C
a
persistencia del trastorno y discapacidad que no puedenticrecibir
una adecuada atencin
ccomunitarios o para permanecer
psiquitrica por la dificultad para acceder a los equipos
Pr
en ellos.
de
a
105
iz
l
El TAC es ofrecido por un equipo multidisciplinar, con una baja razn de pacientes/
ua
t
profesional, que ofrece un tratamiento individualizado centrado en el paciente y enacsu ensu diaria.
torno natural, y en la provisin directa de servicios incluyendo apoyo para la vida
El TAC es un modelo claramente definido:188
- Seguimiento asertivo
- Nmero reducido de casos (10-15 casos por equipo)
y
- Incremento en la frecuencia de contacto (de diario a semanal)
a
- Realizado en el medio del paciente
- nfasis en la medicacin
- Soporte a los familiares y cuidadores
a
tic
es
e
nt
e
i
nd
e
p
ic
ln
c
Pr
de
a
costos hospitalarios, mejorando el resultado y la satisfaccin del paciente (nivel de evidencia cientfica Ia).194
A
106
Se recomienda TAC a personas con trastorno mental grave entre 18 y 65 aos, que
requieren hospitalizaciones frecuentes para reducir sustancialmente los costes hospitalarios, mejorando el resultado y la satisfaccin del paciente.194
Se recomienda TAC para pacientes con alto riesgo de reingreso hospitalario y que
no pueden continuar el tratamiento comunitario convencional.4
ac
u
Se recomienda la GC para la atencin comunitaria en pacientes con trastorno
s mene
t
A tal grave con vistas a incrementar la vinculacin a los servicios y el cumplimiento
n
ie
d
teraputico.31
n
pe
t atencin comuniMueser y colaboradores analizan los resultados de 75 estudios sde
e
y
taria para personas con trastorno mental grave en los que la esquizofrenia
representa un
ca intensiva de casos. Los
i
66% de los casos. Incluye 44 programas de TAC y 16 de gestin
ln
C el tiempo de hospitalizaestudios controlados de ambos modelos indican que reducen
a
ic
cin e incrementan la estabilidad en el domicilio, especialmente
entre pacientes que son
t
c
r
altos frecuentadores de servicios. Parecen tener un efecto
moderado en la mejora de la
P
e
sintomatologa y calidad de vida. Algunos estudiosdsugieren
un efecto limitado en el funa
Se recomienda
la gestin intensiva de casos en pacientes con trastorno mental gram
A ve dcuando
stos hacen uso de los servicios hospitalarios con la finalidad de reducir
o
ri consumo.33
r
este
u
sc
n
tra No existen estudios comparativos que permitan decidir la superioridad de un modelo
n
a sobre otro, GC versus TAC; su funcin y objetivos son los mismos, ya que la implantacin
de un modelo u otro est condicionado fundamentalmente por la organizacin sanitaria
del lugar en el que se implantan.188 La presencia de una red de atencin psiquitrica con
buena dotacin de los equipos comunitarios y programas especficos hace recomendable
la gestin de casos que permita la articulacin de servicios que ya ofrece la red y la continuidad de cuidados, mientras que la ausencia de ella obliga a equipos especficos como el
TAC a ofrecer una atencin integral.
107
En un ECA con 251 pacientes con trastorno mental grave del norte de Londres que
comparaba los resultados de los equipos de TAC y los equipos de salud mental comunitarios, no se encontraron diferencias estadsticamente significativas en el uso de la hospitalizacin o en los resultados a nivel clnico o social entre ambos grupos, aunque el grupo
tratado con TAC consegua mejores resultados en vinculacin y en satisfaccin de los pacientes. La autora del estudio cuestiona la implantacin de servicios TAC en lugares con
una buena equipacin de los equipos comunitarios y plantea que elementos del trabajo
asertivo comunitario podran incorporarse a estos equipos para mejorar la vinculacin y
n.
satisfaccin de los pacientes (nivel de evidencia cientfica Ib).192
i
a
Los estudios de efectividad de estos modelos a nivel internacional ofrecen a menudo
iz
l
a
resultados contradictorios y ponen de manifiesto las dificultades metodolgicas en eltudisec
a
o de los mismos:
u
- Falta de especificacin de las intervenciones utilizadas.
c
ni
t
es
nd
pe
e
nt
e
i
C
A pesar de ello, hay un consenso sobre su utilidad que
a ha ido permitiendo la genec
i
t
ralizacin de su uso. En nuestro medio, hay una experiencia
creciente de implantacin
c
r
195
de un modelo de GC, el Programa de Servicios Individualizado
coordinado con la red
P
e
psiquitrica existente con funciones asistenciales ya dde gestin de recursos, aunque todava
u diversas experiencias de implantacin
faltan estudios sobre su efectividad. Asimismo,Ghay
a
de TAC en entornos de predominio rural y para
st la atencin de pacientes sin hogar.
e
e
En un ECA se compara la atencin destndar
y el TAC en una muestra de 20 pacientes
n
con esquizofrenia y trastornos afectivos.
Los
resultados
muestran que el TAC es superior
ci
a
en calidad de vida, funcionamientoicglobal y reduccin del nivel de necesidades desconocil
das (nivel de evidencia cientficaubIb).196
p
la
En otro ECA se compara
e TAC y atencin estndar en una muestra de 235 pacientes
d
con esquizofrenia, en rgimen
de libertad condicional, y se concluye que el TAC es espees
d
cialmente efectivo en spersonas con problemas de drogas y alcohol, en las que se observa
o
una reduccin en las
aactividades criminales (nivel de evidencia cientfica Ib).197
5
Finalmente,
deun estudio de cohortes realizado analiza la eficacia del TAC en 66 paciens
tes de grupos tnicos minoritarios con diagnstico de trastorno mental grave y barreras
m
lingsticas
o y culturales para acceder a los servicios. Los resultados muestran una mayor
d
i
r del TAC en este tipo de pacientes (nivel de evidencia cientfica III).198
efectividad
ur
c
nsAsimismo, se intentan precisar las indicaciones valorndose como modelos especiala
tr
mente tiles para pacientes con esquizofrenia y otros problemas aadidos como uso de
an
H drogas197 y/o problemas legales, o para pacientes pertenecientes a grupos tnicos minoritarios.198 Tambin se valoran nuevas indicaciones en pacientes con esquizofrenia de inicio
precoz.
La GPC de la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry considera que
el tratamiento de la esquizofrenia de aparicin temprana de inicio anterior a los 18 aos,
requiere de un continuo de proveedores de servicios y tratamientos. Adems de la admi-
108
n.
ci
za
li
ua
t
El hecho de padecer un trastorno esquizofrnico est asociado a un mayor riesgo deacpadecer otras enfermedades y una mayor mortalidad.
su
e
t
Las personas con esquizofrenia presentan un mayor grado de comorbilidad
fsica,
en
i
d
estimndose que casi la mitad padecen algn trastorno mdico, la mitadede
n los cuales no
psido descritas por
son detectados por el mdico que los trata. Estas cifras, sin embargo, han
t
estudios recientes como el de Carney y colaboradores que las incrementan
hasta valores
es
y
a
muy superiores, sugiriendo que el 70% de las personas con esquizofrenia
sufre
por lo meic
n
nos de otro trastorno mdico, y que el 33% padece tres o ms trastornos
de salud, entre los
l
C
que se encuentran ms frecuentemente la hipertensin, lacaEPOC y la diabetes. Por todo
ti en este colectivo.199
ello, la mortalidad prematura llega a ser cinco veces superior
c
r
P
Lambert recoge los problemas de salud ms comunes
(diabetes, hiperlipidemia, trasde
torno cardiovascular, obesidad, neoplasia maligna,asida, hepatitis C, osteoporosis, hiperprou
G en pacientes con trastornos mentales, relactinemia, y otros trastornos fsicos) encontrados
ta
lacionndolos con la condicin psiquitrica,esla medicacin y los estilos de vida (tabla 9).199
de
Tabla 9. Problemas de salud comunes en pacientes
con enfermedad mental y relacin entre
n
i medicacin y factores del estilo de vida
enfermedad fsica y condicin psiquitrica,
c
a
lic
b
Diabetes
pu
Riesgo incrementado, en pacientes
la con esquizofrenia, de desarrollar anomalas en la regulacin de la glucosa,
resistencia a la insulina y diabetes
e mellitus tipo 2.
sdcomo la dieta pobre y la conducta sedentaria, que empeoran el problema.
Factores del estilo de vida,
e
d
Todos los agentes antipsicticos
(algunos de segunda generacin ms que de primera) aumentan la propensin
s
a desarrollar diabetes.
o
a
Hiperlipidemia
5
e
Se han asociado
mediaciones antipsicticas con el desarrollo de la hiperlipidemia (ambos relacionados con, e
d
s
independientes
del, aumento de peso).
Algunos
m antipsicticos tpicos (p. ej. haloperidol) no tienen efecto en los lpidos; las fenotiazinas (p. ej. clorpromao tienden a aumentar los niveles de triglicridos y reducen los niveles de alta densidad lipoproteica.
zina)
d
i
Los
rr antipsicticos de segunda generacin derivados de la dibenzodiazepina (p. ej. clozapina, olanzapina) se
uasocian
con el aumento de niveles de glucosa en ayunas y lpidos, comparados con la risperidona.
c
s
n
a
Enfermedades
cardiovasculares (hipertensin, arritmias)
tr
Las personas con trastorno mental tienen ms posibilidades de sufrir desrdenes cardiovasculares y respiratorios
n
a
que el resto de la poblacin.
Los agentes antipsicticos contribuyen al sndrome metablico X (hipertensin, hiperlipidemias, hiperglicemia,
resistencia a la insulina y obesidad).
Factores del estilo de vida (tabaco, alcoholismo, dieta pobre, falta de ejercicio) contribuyen a aumentar el riesgo
de problemas cardiacos.
La mortalidad debida a cardiopatas isqumicas, arritmias cardiacas e infartos de miocardio es superior en personas con trastorno mental.
109
Obesidad
Entre el 40-62% de las personas con esquizofrenia son obesas o tienen sobrepeso.
Tanto los antipsicticos de primera generacin como los de segunda pueden inducir a ganar peso. Los de segunda generacin derivados de las dibenzodiazepinas (p. ej. clozapina, olanzapina) producen un rpido aumento
de peso a corto plazo. Las diferencias entre agentes a largo plazo no son tan claras.
Los factores del estilo de vida y la poca capacidad para modificarlos tambin influyen en la obesidad.
Neoplasias malignas
Las personas con esquizofrenia no tienen ms posibilidades de desarrollar un cncer en general, pero en caso
de desarrollarlo tienen un 50% menos de posibilidades de superarlo.
Existen diferencias en cnceres individualizados en personas con trastorno mental (p. ej. aumento de riesgo de
cncer de mama en mujeres, menor riesgo de cncer de pulmn en hombres).
Sida
a
La incidencia de sida en personas con esquizofrenia (estimada entre 4-23%) es superior al resto de la poblacin.
iz
l
Factores asociados incluyen sexo sin proteccin y uso de drogas inyectables y no inyectables.
ua
ct
a
Hepatitis C
Incremento de la prevalencia en personas con esquizofrenia en comparacin con el resto de la poblacin.
su
te
n
Osteoporosis
ie de los antipsi Los ndices acelerados de osteoporosis en personas con esquizofrenia se atribuyen a la tendencia
d
n
cticos a disminuir los estrgenos y la testosterona, reducir el calcio debido al consumo de e
ptabaco y alcoholismo,
y favorecer la polidipsia.
st
Hiperprolactinemia
e
y como la risperidona y amisul Altas dosis de antipsicticos de primera generacin y de antipsicticos de segunda,
a
c
prida, aumentan los niveles de prolactina causando galactorrea, amenorrea, oligomenorrea,
disfunciones sexuales
ni
y reduccin de la densidad mineral sea que contribuyen al desarrollo de lasl enfermedades cardiovasculares.
a
Otras enfermedades
ic
t
La incidencia del sndrome de colon irritable en personas con esquizofrenia
es de 19% (frente al 2,5% del resto
c
de la poblacin).
Pr
La prevalencia de infeccin de helicobacter pylori es significativamente
ms alta en personas con esquizofrenia
de
(Odds ratio: 3,0).
a
G
ser referidas tanto5ala propio sujeto como a la atencin sanitaria. Posiblemente, hay que conde factores, as como sus interacciones, como el sustrato de un peor estado
siderar todos estos
s
entre la poblacin que padece trastorno esquizofrnico.
de salud general
m
o
En este sentido, los participantes acordaron recomendar que los psiquiatras, as como
otros profesionales de la salud mental, asuman un papel activo en la monitorizacin del
110
n
ci
estado general de salud y proponen frmulas concretas para llevarla a cabo, mediante intervenciones que puedan ser realizadas en los ecuentros terapeticos habituales. De este
modo, proponen la monitorizacin del IMC, de la glucemia y la lipidemia, la realizacin
de ECG, el interrogatorio sobre sntomas asociados a la elevacion de la prolactina y su
determinacin, as como la incorporacin de exmenes neurolgicos bsicos y de la visin
(nivel de evidencia cientfica IV).
Kelly y colaboradores han examinado estos problemas, concluyendo que la mayor
parte del exceso de mortalidad parece estar causado por complicaciones cardiovasculares,
.
principalmente la cardiopata coronaria.200 El riesgo de desarrrollar a los 10 aos una car- in
ac
diopata coronaria es significativamente mayor, tanto en los hombres como en las mujeres
iz
l
a
con esquizofrenia, que en la poblacin general (9,4 frente al 7% y 6,3 frente al 4,2, respectu
c
a de
tivamente). En esta lnea, sugieren la monitorizacin de la salud fsica y la realizacin
supeso; 3)
las intervenciones siguientes: 1) abandono del consumo de tabaco; 2) reducin ede
nt
controlde la diabetes; 4) control de la hiperlipemia; y 5) control de la hipertensin.
ie
l
the Study of Obesity han elaborado un consenso sobre medicamentos
antipsicticos y
C
a
obesidad y diabetes.201 Por su parte, la conferencia MountticSinai,
realizada en la ciudad de
c
Nueva York durante el 2002, ha desarrollado el consenso
r sobre monitorizacin ya reseaP
101
do anteriormente.
e
a
De todo ello se deriva la necesidad de incorporar
a la atencin psiquitrica de la esu
G
quizofrenia frmulas de seguimiento, promocin
de la salud y prevencin de los trastornos
ta
s
que puedan desarrollarse desde la colaboracin
entre la atencin primaria de salud, la
e
e
atencin especializada en salud mental ydel sistema sanitario en su conjunto.
n
i
ac
lic
6.6. Estigma y discriminacin
b
u
p
El estigma es el prejuicio quela predispone a actitudes negativas hacia la persona con trastorno mental. Implica un sconjunto
de creencias errneas, actitudes de rechazo social, tede
e
mor y acciones excluyentes
que dificultan los procesos de recuperacin y aumentan el
d
os y de discriminacin. Esta actitud aparece tambin entre los famiriesgo de exclusin social
a
liares (que a su vez
5 la sufren), los profesionales y los mismos afectados (autoestigma). La
e
d
tendencia a lasnegacin
de que se pueda padecer una enfermedad mental suele propiciar
rr
111
experimentado discriminacin en el rea laboral, el 43% en las relaciones con los amigos
y el 32% con los vecinos. El 37% de los enfermos mentales ha vivido experiencias de discriminacin dentro de su propia familia.203 La percepcin de estigma se ve incrementada
cuando se asocia con otras variables como raza o sexo.204 La experiencia de acoso verbal
resulta ms frecuente entre personas con enfermedad mental (41%) que entre la poblacin general (15%).205
Hay datos favorables en cuanto a eficacia en reduccin de la estigmatizacin de
campaas educativas a escala local, de campaas con segmentacin de la audiencia y de .
campaas que aumentan el contacto con los afectados, ya que el conocimiento personal in
ac
de la enfermedad mental se asocia con una mayor tolerancia.203 Sin embargo, no se han
iz
l
a
encontrado estudios sobre iniciativas para reducir la estigmatizacin y la discriminacin
tu
c
a
ligadas al trastorno mental, que permitan elaborar recomendaciones bien fundamentadas.
u
s
Muchas intervenciones tienen un carcter muy local y por ello poco generalizable.
e Siguiennt se sugiere
e
do el documento de consenso de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra,
i
ndefectivas para
establecer, de acuerdo con las pruebas disponibles, las intervenciones ms
e
p
n
i
de
t
es
a
u
de
c
Pr
ac
ic
bl
de
do
an
tra
rri
u
c
s
m
de
o
a
la
pu
s
de
ns
112
a por lo general, puede produ- Evitar el deterioro biolgico, social y psicolgico que,
ic
t
207
cirse en los aos siguientes al comienzo del trastorno
c psictico.
- Disminuir la comorbilidad.
Pr
de
a
113
Por lo tanto, la intervencin en esta fase va dirigida a detectar el trastorno con la ma- n.
i
yor precocidad posible y a instaurar el tratamiento ms adecuado a cada situacin.
ac
liz
a
tu
su
ac
Esta fase, tambin llamada fase de alto riesgo de desarrollar psicosis o fase detemanifestan
ciones iniciales prodrmicas, se caracteriza por una desviacin del funcionamiento
emoie
d
n
cional, cognitivo, conductual o social, y por la presencia de prdromos inespecficos.
e
t
Anteriormente, el concepto de prdromo se utilizaba como elemento
precursor y
es
predictor de la evolucin a psicosis. Yung y colaboradores planteanyun cambio conceptual,
a
ic alto riesgo (EMAR).210
sustituyendo la nocin de prdromo por la de Estado mental nde
l ser visto como una forma
Desde esta perspectiva, el prdromo inicial de psicosis pasa Cde
a
atenuada de psicosis a valorarse como factor de riesgo para
tic su desarrollo, especialmente si
c
e
Como se describe en el apartado 4, el
e grupo de investigadores de Melbourne (Yung,
d
McGorry y colaboradores) han establecido
tres subtipos de estados mentales de alto riesn
i atenuados (subumbrales); 2. historia de sntomas
c
go: 1. presencia de sntomas psicticos
a
lic limited intermitent psychotic symptoms), y 3. historia
psicticos breves y limitados (brief
b
pu
familiar positiva de psicosis yadisminucin
persistente del nivel funcional previo.211
l
e
El concepto de intervencin
prepsictica es controvertido en cuanto que puede llevar
sd
e
a considerar como prodrmicos
sntomas presentes en personas que no llegarn a desad
os
rrollar un trastorno psictico,
lo que se denomina falso positivo. No obstante, muchas
a
personas necesitarn
5 tratamiento para sus sntomas atenuados, incapacitantes o perturbade
dores, independientemente
del diagnstico a largo plazo. Se denomina duracin del trass
-Duration of Untreated Illness (DUI)- al perodo de trastorno sin tratar,
torno no tratado
m
previo aidlao aparicin de un episodio psictico. Una parte importante de la discapacidad
r
ur a los trastornos psicticos se establece y se acumula en esta fase que puede durar
asociada
c
s
212
entre
an dos y cinco aos.
an
tr
H transicin a psicosis. Las intervenciones suelen dirigirse, por un lado, a tratar los sntomas
114
216,217
Hay individuos con riesgo mscialto
a 218,219de psicosis (nivel de evidencia cientfica Ib;
c
i
nivel de evidencia cientfica
).
bl III
u
tra
ns
A
an
Se recomiendan programas especficos de atencin temprana ya que pueden disminuir y/o retrasar la transicin a la psicosis.8,216
Se recomiendan programas especficos de atencin temprana para mejorar la sintomatologa prepsictica y prevenir el declive o estancamiento social.216-218,220,221
Se recomienda realizar una aproximacin cuidadosa a la sintomatologa y sufrimiento presente, tanto con el paciente como con la familia con una actitud emptica y esperanzadora.213
115
n
ci
iz
al
La aparicin de un primer episodio psictico puede ser brusca o insidiosa, pero la mayor
u
ct un
parte de individuos presentan algn tipo de fase prodrmica que se manifiesta apor
su
desarrollo lento y gradual de diversos signos y sntomas (retraimiento social, prdida
del
e
t
n
inters en la escuela o el trabajo, deterioro de la higiene y el cuidado personal,
e conducta
di un sntoma
n
poco habitual, episodios bruscos de enfado, etc.), tras los cuales puede aparecer
peel diagnstico de
afectivo o no afectivo, caracterstico de la fase activa, que permite realizar
t
es varios das y unas
primer episodio psictico. Este perodo prodrmico puede durar entre
y
semanas, pero en ocasiones puede persistir durante varios meses.
ca Las caractersticas de
i
ln
este perodo suelen repetirse si se da una nueva recidiva.
C
a e intervencin teraputica
Entre el inicio del trastorno psictico y su reconocimiento
ic
t
c
se observ que transcurran perodos de tiempo muy largos
a los que se denomin durar
P
212
cin de la psicosis no tratada (DUP).
de
a
Los objetivos del tratamiento en esta fase son:
u 213,222
G
- Proporcionar una relacin teraputicatade apoyo.
esy familia.
- Transmitir esperanza a los pacientes
e
d
- Introducir la idea de trastorno.n
i
ac
- Ayudar a los pacientes a que
ic acepten la medicacin.
l
- Requerir el soporte de laubfamilia y ofrecerle apoyo.
p
la
- Impedir el dao del paciente
hacia s mismo o a los dems.
e
d
- Reducir la sintomatologa
psictica y la asociada.
es
d
- Controlar las conductas
alteradas.
os
a
- Intentar la recuperacin
del nivel funcional previo.
5
e
- Ofrecer dtratamiento en el mbito menos coercitivo y restrictivo posible.
s
Las principales
intervenciones en la fase aguda de un primer episodio van dirigidas
m
o
a proporcionar
apoyo
y psicoeducacin, y estn centradas en ocuparse de los problemas
rid
r
inmediatos
al inicio del tratamiento en lugar de centrarse en los traumas del pasado de los
u
sc o en la disfuncin familiar. El apoyo requiere transmitir esperanza, respeto y emn
pacientes
tra reconocible por el paciente. El primer paso del tratamiento es construir una alianza
pata
n
a
H teraputica. Una vez conseguida, la terapia de apoyo se basa en un abordaje psicoeducativo sincronizado y adecuado a la capacidad de comprensin del paciente. Todo ello da al
paciente esperanza y sentimiento de un mayor control sobre el trastorno.213
Los principales resultados de los principales estudios en esta fase son:
- Es importante tratar el trastorno para reducir la DUP, dado que la evidencia cientfica disponible ofrece mejores resultados. En este sentido, el retraso en el inicio
116
a
iz
l
a
tu
- Una DUP ms larga se ha correlacionado con mayor gravedad de sntomas negatic
a
u
vos y con una disminucin de materia gris constatada en un estudio con simgenes
e
volumtricas en RNM. No se han encontrado correlaciones con el riesgo
nt de recae
das y alteraciones neurocognitivas (nivel de evidencia cientfica IIb).di225
en
- La TCC muestra ms beneficios que los cuidados estndar en lap prevencin de la
t
progresin de la psicosis en la intervencin precoz disminuyendo
la prescripcin
es
y de evidencia cientfica
de medicacin antipsictica y reduciendo los sntomas (nivel
a
ic
Ia).8
ln
C
a
- Un estudio sobre pacientes que han presentado un
it c primer episodio psictico, la
c
psicoterapia psicodinmica de apoyo o una intervencin
integrada con tratamiento
r
P
asertivo comunitario y tratamiento en grupo emultifamiliar, ofrece mejores resultad
dos al ao de tratamiento, medidos en la escala
GAF, que el tratamiento estndar,
a
u
G
pero las diferencias no son estadsticamente
significativas (nivel de evidencia cienta
tfica IIa).152
es
e
- En estudios de primeros episodiosd de psicosis (no afectivas) el tratamiento de equin
i integran tratamiento asertivo comunitario, grupos
pos de atencin temprana, que
ac
c
i
multifamiliares y entrenamiento
en habilidades sociales, en comparacin con el trabl
u
tamiento estndar, obtiene
p mejores resultados en disminucin de la carga familiar
la de evidencia cientfica Ib).152
y en satisfaccin (nivel
e
sden el que se compara la intervencin de un equipo de atencin
e
- Otro estudio ECA
d
s cuidados estndar, los resultados son mejores para el grupo de
temprana versus
o
a
intervencin
5 en funcionamiento social y vocacional, satisfaccin, calidad de vida y
adherencia
de a la medicacin (nivel de evidencia cientfica Ib).137
s
- Asimismo
en una revisin de estudios de primeros episodios de psicosis en la que
m
o
dcomparan programas multielementos (que incluyen, adems de tratamiento farse
rri
u
macolgico, TCC o de apoyo) con los tratamientos estndar aparecen beneficios
sc
an en los primeros en relacin a reduccin de sntomas, menos das de hospitalizacin,
. Mayor calidad de vida
an
n
ci
tr
117
forma rutinaria, programas de da para jvenes, instalaciones residenciales orientadas hacia las personas jvenes para que los jvenes con psicosis puedan vivir de
forma independiente (nivel de evidencia cientfica IV).222
al
u
t
Si no se produce respuesta al tratamiento o hay baja adherencia o riesgo persistenac
A
1
u
te de suicidio, se recomienda el uso de clozapina
s
e
t
1
n
A Iniciar la administracin de antipsicticos de segunda generacin a dosis
ie bajas.
d
n
Se recomienda un perodo de 24 a 48 horas de observacin sin recurrir
pe a los antipt
C sicticos, pero con opcin de utilizar benzodiacepinas para la sansiedad
y los trase
1
tornos del sueo.
y
ca
i
Si se produce respuesta al tratamiento, mantenerlo durante
ln 12 meses, y si remite la
C meses con un seguimiento
C sintomatologa disminuir gradualmente durante algunos
a
ic
cercano.1
t
c
Pr las causas. Si hay baja adherenSi no se produce respuesta al tratamiento, evaluar
de
C cia, analizar los motivos, optimizar las dosis,aofrecer
ayuda para mejorar el cumpli
u
miento.1
G
ta
s
Si no se produce respuesta al tratamiento,
cambiar a otro antipsictico de segunda
e
C
e
generacin y valorar el resultado durante
seis
a ocho semanas.1
d
n
i de segunda generacin y se producen efectos
Si se estn utilizando antipsicticos
ac
C
c
1
i
adversos, se podra considerar
bl cambiar a un agente de primera generacin.
u
p
la
Intervencin psicosocial
e en un primer episodio psictico
sd
e
d
Se recomienda las TCC
para la prevencin de la progresin de la psicosis en la interA
o
vencin precoz,
reduciendo
la prescripcin de frmacos y la sintomatologa.8
a
5
e
Se recomienda
en primeros episodios de psicosis (no afectivas) tratamientos en
d
A
s
equipos de atencin temprana o de programas multielementos.137,142,157
m
o
Seidrecomiendan
campaas informativas para ayudar al reconocimiento de sntor
r
C cmas
u prodrmicos en la poblacin general, mdicos de cabecera y profesionales en
s contacto con la poblacin de riesgo.222
n
tra
n
Se recomiendan equipos de deteccin muy accesibles para disminuir la DUP y los
a
C
Atencin desde los mbitos menos restrictivos y coercitivos posible, y a la vez seguros para paciente y familia.222
118
Se recomienda la gestin intensiva de casos y servicios de apoyo comunitarios adems de la administracin de psicofrmacos y psicoterapia para algunos pacientes
que presentan esquizofrenia de inicio precoz.34
n.
Est indicado un tratamiento ptimo y continuado durante este perodo crtico enci
a
que la vulnerabilidad alcanza su punto mximo y, en el cual, los factores personales, sociaiz
l
a
les y biolgicos influyen en el futuro equilibrio entre trastorno y bienestar. Las recadas
tu
c
a
son comunes durante los primeros aos posteriores al comienzo del trastorno psictico
y
su
la vulnerabilidad a las recadas persiste aproximadamente en el 80% de los pacientes.
Se
e
t
en
incluye aqu la fase de restablecimiento del primer episodio y la de estabilizacin.
i
d
t sntomas positivos
perodo crtico y deberan emplearse para ayudar en la resolucin de
es
y negativos persistentes, la gestin de la comorbilidad secundariay y la promocin de la
a
ic
recuperacin y de una salud mental positiva. El trabajo de recuperacin
debe enfatizar la
n
l
necesidad de encontrarle un sentido a la experiencia psictica
C y desarrollar cierto domia
it c
nio de la situacin.206
El mayor grado de discapacidad se da durante losPrprimeros aos, pero a partir de entonces tiende a estabilizarse, con lo cual el nivel dedefuncionamiento conseguido dos aos
a
despus del diagnstico es un buen indicador del
u nivel de funcionamiento quince aos
G
despus.
ta
la
Alcanzar fines acadmicos
o laborales realistas.
e
d
s sociales y un normal desarrollo sexual.
Desarrollar relaciones
de
Apoyar para conseguir
una vida independiente.
os
a
Fomentar el
5 establecimiento de valores personales e identidad.
e
d
Proveer el apoyo adecuado a la edad para minimizar los efectos de la interrupcin
s
del trastorno
en la vida del paciente y capacitarle para que afronte con xito los
m
o
retos
que
favorezcan
su desarrollo.
rid
r
- uLimitar el sufrimiento y las repercusiones negativas de la conducta psictica.
sc
n
tra - Atender a las familias.
n
- Ser sensible a los factores que pudieran impedir el seguimiento adecuado del trataa
H
miento, como son los efectos negativos que puedan generar una evaluacin o procedimientos que generen rechazo, efectos adversos de las medicaciones, el estigma
y otros impedimentos a una relacin de colaboracin.
- Ofrecer tratamiento para problemas asociados como tendencias suicidas, depresin, agresin, abuso de sustancias, dficits cognitivos, trastornos de ansiedad, en
lugar de asumir que simplemente se trata de fenmenos secundarios.
-
-
-
-
-
119
ac
liz
a
tu
ac
u
Diversos estudios apoyan la evidencia cientfica de que los programas des atencin
e
precoz a la psicosis frente a los abordajes tradicionales ofrecen mejores resultados
en dint
e
i
d
versas reas:
en
p
- En estos estudios, algunos utilizan la TCC como parte de su oferta
t teraputica obes
teniendo los siguientes resultados a los 18 meses: mejor funcionamiento
social, voy
a
cacional y calidad de vida, y aumento de la satisfaccin delic paciente y su adherencia
ln
a la medicacin, pero no hay diferencias en mejora de sntomas
(nivel de evidencia
C
137
a
cientfica Ib).
tic
c
120
- Comparando la TCC con la terapia de apoyo y el tratamiento estndar, sta protege frente a futuras recadas en los siguientes 18 meses (nivel de evidencia cientfica
Ib).227
- Los pacientes que reciben TCC tienen menos sntomas residuales que los que slo
recibieron tratamiento estndar (nivel de evidencia cientfica Ib).8
- La IF parece evitar rehospitalizaciones138,142 y recadas142 y fomenta la tendencia a
cumplir mejor con la medicacin138 (nivel de evidencia cientfica Ib).
- Los familiares y cuidadores desempean un papel crucial en el acceso a la asisten- n.
cia por parte de los pacientes con un primer episodio de psicosis (nivel de evidenciaaci
z
i
cientfica III).223
al
tu
u
G
tivas en un perodo de un ao de tratamiento (nivel
de evidencia cientfica IV).169
ta
s
En el mbito de la insercin laboral deepersonas
con primeros episodios hay evidencia
e
cientfica que muestra que el empleo condapoyo es el mtodo ms efectivo y que mantiene
n
i el tiempo. Desde esta orientacin, cabe dar la mislos resultados de forma ms estable en
c
a
ma importancia al mbito educativo
lic y de formacin (nivel de evidencia cientfica IIb).184
ub
os
Intervencin farmacolgica
en la recuperacin de un primer episodio
a
5
e
psictico
d
s
Si se m
producen recadas, identificar las causas distinguiendo si son debidas a una
o o a pesar de una buena adherencia. Si se debe a la falta de adherencia, reinsd
A baja
i
r
ur
taurar
el tratamiento.1
c
s
n
ra Si es evidente la resistencia al tratamiento y se han utilizado dos agentes antipsictA
n
a
ticos, y al menos uno de ellos es de segunda generacin, cambiar a clozapina.1
Si aparecen problemas de tolerancia con medicacin de segunda generacin, especialmente incremento de peso o sndrome metablico, ofrecer el cambio a otro
antipsictico de segunda o primera generacin.1
Si se est utilizando un antipsictico de primera generacin cambiar a uno de segunda si la respuesta no es ptima o si han aparecido problemas de tolerancia.1
121
En ltima instancia puede considerarse el cambio a una medicacin de primera generacin depot. Sin embargo, los inyectables de segunda generacin de larga duracin pueden ser considerados como alternativa a la clozapina cuando se d una baja
o incierta adherencia, especialmente si el paciente manifiesta dicha preferencia.1
ci
te
su
t
Se recomiendan los programas de atencin precoz a la psicosis frente
a los abordajes
es
A
y
tradicionales.137,138
a
ic
n
Se recomiendan las intervenciones psicosociales en ell tratamiento de primeros
A
C
episodios.8,138,142
a
it c
c
Se recomienda el empleo con apoyo como mtodo
r ms efectivo para promover la
B
P
184
insercin laboral de personas con primeros episodios.
de
a
Se recomienda la rehabilitacin cognitiva
u en pacientes con dficits especficos,
C
G
aunque el objetivo debera ser tambintalos dficits funcionales relacionados.169
es
e
Se recomienda proporcionar una datencin biopsicosocial intensiva y de calidad,
n
de forma continuada y activa durante
los aos crticos posteriores al inicio de la
i
c
psicosis, mejor desde programas
especializados
de atencin temprana que incluyan
a
lic psicoeducacin, manejo de estrs, prevencin de
C adems de farmacoterapia,
b
pu
recadas, solucin de problemas,
reduccin de daos por consumo de sustancias,
la
e
consejo de apoyo y drehabilitacin
social y laboral, as como intervencin con la
s
42
e
familia y terapia cognitiva.
d
s
o
a
5
7.2. Fasess dede la esquizofrenia
A continuacin,
m se presentan las directrices generales que hay que seguir en el tratamiento
o
de la esquizofrenia
segn las fases descritas en el captulo 4.2 de la GPC.4,47
rid
r
u
sc
n
7.2.1.
Fase aguda (o crisis)
tra
n
a La fase aguda se caracteriza por un episodio psictico agudo y en sta se plantean los objetivos siguientes:
Evitar que el paciente sufra lesiones.
Controlar el comportamiento alterado.
Disminuir la gravedad de la psicosis y los sntomas asociados.
Identificar y resolver los factores que provocaron la aparicin del episodio agudo.
122
n.
en
i
Deben considerarse los factores que provocan recadas de los sntomas
nd como son el
e
p y experimentar
no cumplimiento del tratamiento con antipsicticos, consumir sustancias
t
acontecimientos en la vida estresantes. No hay que olvidar que las recadas
son frecuentes
es
y
en el curso natural de la enfermedad incluso cuando se sigue elatratamiento. Cuando se
ic
sospecha incumplimiento del tratamiento, se recomienda analizar
ln los motivos y tenerlos
C
en cuenta en el plan de tratamiento.
ca
ti
c
En esta fase, es importante prestar especial atencin
r a la existencia de potencialidad
P
suicida. Las tentativas suicidas anteriores, el estado ede nimo depresivo, y las ideaciones
d
a
suicidas pueden ser factores pronstico de una tentativa
de suicidio posterior (nivel de
u
G
evidencia cientfica Ib). Se recomienda realizar
evaluaciones similares en cuanto a la posita
s
bilidad de comportamientos peligrosos y agresivos
hacia otras personas.4
e
de
n
i fase aguda
Intervencin farmacolgica en la
ac
c
i
bl debera iniciarse de forma inmediata, a no ser que
El tratamiento farmacolgico
u
p
interfiera con la evaluacin
la diagnstica, ya que el empeoramiento psictico agudo
e
B se asocia con malestar
sd emocional, alteraciones en la vida del paciente y un riesgo
e
d
considerable de aparicin
de comportamientos que pueden ser peligrosos para l
s
4
o
y los dems.
a
5
e
Los pacientes
y familiares deberan ser totalmente informados acerca de los bened
s
ficios yriesgos de la terapia farmacolgica y consultados en la eleccin del agente
m
antipsictico;
intrpretes o mediadores culturales deberan ser utilizados cuando
o
d
i
r
C fuera
necesario. Cuando no fuese posible discutir ampliamente la opcin con el
ur
cpaciente,
tal y como sucede en algunos episodios agudos, la medicacin de segunda
s
n
rt a generacin oral debera ser el tratamiento de eleccin debido al menor riesgo de
an
sntomas extrapiramidales.1
123
El principio clave es evitar el uso en primera instancia de medicamentos propensos a debilitar la adherencia futura debido a la aparicin de efectos adversos. El
objetivo inmediato no es slo la reduccin de la agresin, agitacin y el riesgo sino
tambin hacer que el paciente se sienta subjetivamente mejor y ms calmado con
una buena tolerabilidad.1
ac
u
Si los sntomas de la esquizofrenia no responden a los antipsicticos de sprimera
e
generacin, el profesional de salud mental que los prescriba y los pacientes
nt podran
C
e
i
considerar el uso de un antipsictico de segunda generacin previo adun
n 3diagnstie
co de esquizofrenia resistente al tratamiento y un ensayo con clozapina.
p
t
s
Es frecuente que se aadan otras medicaciones psicoactivas yaelos frmacos antipsia
cticos cuando los pacientes siguen presentando sntomas psicticos
activos: litio, carbaic
n
l
macepina, cido valproico y benzodiacepinas; sin embargo, laC eficacia de estos tratamien47
a
tos coadyuvantes no ha sido demostrada mediante ensayos
ic clnicos aleatorizados.
t
c
Adems, las medicaciones coadyuvantes pueden utilizarse
para potenciar la respuesta
Pr
en pacientes que presentan una respuesta insuficiente
de (especialmente con sntomas afeca
124
Los datos existentes sugieren que se debe mantener el tratamiento antipsictico durante y despus de la TEC.
li
a
Es necesario alentar al paciente a colaborar con el psiquiatra en la eleccin y el ajuste
tu
c
a con
de la medicacin y los dems tratamientos. El psiquiatra debera iniciar una relacin
u
s
los familiares, que suelen estar especialmente preocupados por el trastorno del tpaciente,
su
e
n formativas
e
discapacidad, el pronstico y la hospitalizacin. Se recomiendan las reuniones
di
que ensean a la familia cmo afrontar la esquizofrenia, y la remisin aenasociaciones de
p
pacientes y de familiares.
t
es
de
a
st
e
Adems, cabe considerar en esta fasee los aspectos siguientes:47,70
d
El tratamiento en rgimen ambulatorio,
en caso de que la sintomatologa que pren
i
c
a
senta el paciente tenga una iintensidad
abordable de forma ambulatoria, el paciente
lc
b
disponga de un entorno contenedor
y
tanto
l como la familia lo prefieren.
pu
la
El tratamiento en rgimen
de hospitalizacin si existen varios factores: intensidad
e
d
de la psicopatologa,
s riesgo valorable de auto o heteroagresividad, patologa mdide
ca general que sdesaconseje
el abordaje ambulatorio, factores psicosociales o famio
liares.
a
5
La posibilidad
de ingreso en unidad de hospitalizacin total o parcial (hospital de
e
d
s
da), en
funcin de la evaluacin del estado del paciente, la necesidad de tratamienm
tosoconcretos,
la funcin familiar, los apoyos sociales, las preferencias del paciente y
rr id familia, y los recursos teraputicos disponibles en su comunidad.
su
u
sc
n
a
tr
7.2.2.
Fase de estabilizacin (o postcrisis)
an
125
li
a
Dado el riesgo de recidiva rpida en la fase de postcrisis, se recomienda evitar
tu la
c
a
supresin o la reduccin prematura del tratamiento farmacolgico antipsictico
su o dos
instaurado en la fase aguda. La continuacin del tratamiento durante uno
te
aos despus de una crisis debe discutirse, cuando sea adecuado, con iel
en paciente y
d
su familia.3
en
a
Intervenciones psicosociales en la fase
st de estabilizacin
e
an
tr
Se recomiendan
a los programas de educacin sanitaria en esta fase ya que han
5
resultado eficaces
para la enseanza del autocontrol de la medicacin (tratamiento
e
d
antipsictico
de mantenimiento, efectos adversos, etc.), autocontrol de los sntomas
s
m
(identificacin
de signos iniciales de recidivas, prevencin de stas, y rechazo de
o
d
i
drogas
y
alcohol),
y habilidades sociales bsicas.229-231
rr
u
cSe
recomienda aplicar la TCC para el tratamiento de sntomas positivos y negativos
Aans
126
n.
ci
za
Se recomienda la psicoeducacin para pacientes ya que reduce el riesgo de recadas, probablemente a travs de la mejora de la adherencia, y aumento de la satisfaccin del paciente con el tratamiento y mejora del conocimiento.1
Se recomienda aplicar la terapia de IF en pacientes moderada o gravemente discapacitados y sobre todo en aquellos de larga evolucin. En pacientes con inicio
reciente habr que valorar cada situacin de forma individualizada.11,12
Deber ofrecerse IF a las familias que convivan o estn en contacto con pacientes
que sufren esquizofrenia, sobre todo a aquellos que han recado o con riesgo de n.
za
A
A
A
i
Los programas de IF deberan incluir familiares de pacientes con diagnstico hoal
u
t
mogneo, donde el paciente participe y est informado. La duracin no debera
ac ser
12
u
inferior a seis meses.
s
e
t mejora
Se recomiendan los programas de IF para la reduccin de la carga familiar,
en 11,12
i
del funcionamiento social del paciente y disminucin del coste econmico.
nd
e
e
Se recomiendan las derivaciones adredes
sociales de pacientes y cuidadores ya que
n
para el soporte a la familia.1
los grupos de apoyo son efectivos
i
c
a
s
La terapia de apoyo
de no es recomendable como intervencin especfica en el cuidas
do habitual de opersonas
con esquizofrenia si otras intervenciones de eficacia pro
a
bada estn indicadas
y estn disponibles o si el paciente expresa sus preferencias
5
9
por este tipo
de de psicoterapia.
s
Es recomendable
la psicoterapia de apoyo centrada en la realidad, con objetivos
m
o
realistas,
para
los
pacientes
moderadamente discapacitados y estables o intermitenrid
28
r
temente
estables.
u
c
ns
a
tr La continuidad de los servicios asistenciales es importante para evitar recadas. En
anel caso de pacientes hospitalizados, se indica concertar una cita con un psiquiatra para la
La adaptacin a la comunidad puede facilitarse a travs del establecimiento de objetivos realistas y sin excesiva presin para que el paciente obtenga un rendimiento
laboral y social elevado.4
127
A nivel extrahospitalario, se subraya la importancia de mantener cierto nivel de actividad para mejorar el funcionamiento social, y comunicar sensacin de esperanza y progreso al paciente y la familia.4
tu
Los objetivos teraputicos en esta fase consisten en:
ac
Mantener la remisin o control de sntomas.
su
e
t
Conservar o mejorar la funcionalidad y calidad de vida.
en
i
d
Tratar eficazmente el aumento de sntomas y recadas.
en
p
Continuar el seguimiento de los efectos adversos y adversos del
t tratamiento.
s
e
En esta fase hay que tener en cuenta en el empleo de fmacos
y antipsicticos los sia
47
guientes aspectos:
ic
n
l
Establecer un plan de tratamiento a largo plazo para Creducir al mnimo los efectos
a
adversos y el riesgo de recidiva.
ic
t
c
En pacientes con antecedentes de mal cumplimiento
pueden ser de eleccin las
Pr
presentaciones depot de accin prolongada,deya que estos pacientes tienden a prea
sentar as una mejor evolucin a largo plazo.
u
G
La reduccin significativa de la dosis de
ta antipsictico o su supresin pueden produes
cir un empeoramiento casi inmediato.
de
En otros pacientes, con sntomas
psicticos mnimos, la medicacin puede tener un
n
i
c
efecto profilctico.
a
ic
l
b
La dosis de medicacin de
mantenimiento debe ser instaurada teniendo en cuenpualtas pueden producir efectos adversos extrapiramidales
ta que dosis demasiado
la
(acinesia o acatisia)deque pueden reducir la adaptacin a la comunidad y reducir el
s
cumplimiento del
detratamiento.
os
Durante el tratamiento
crnico, una acinesia sutil puede manifestarse en forma de
a
5
disminucin del movimiento espontneo, reduccin de la conversacin, apata y dide iniciar cualquier actividad. Es difcil de distinguir del deterioro negativo
ficultads en
de lamesquizofrenia
o de los sntomas de la depresin.
o
d
Dosis
muy bajas de antipsicticos pueden asociarse a un mayor cumplimiento,
rri
u
c mejor estado subjetivo, y mejor adaptacin a la comunidad, pero debe tenerse en
ns cuenta el riesgo superior de recidiva y exacerbaciones ms frecuentes de los sntoa
tr
n
mas esquizofrnicos.
a
Por otro lado, en este perodo, las intervenciones psicosociales son un complemento eficaz del tratamiento farmacolgico. Pueden introducirse instrucciones psicosociales
especficas como la reeducacin respecto a las habilidades bsicas de la vida cotidiana, el
entrenamiento en habilidades sociales, la rehabilitacin cognitiva y el inicio de rehabilitacin laboral. Asimismo, es importante llevar a cabo educacin sanitaria para el paciente y
su familia respecto a los signos iniciales de recidiva.
128
Si el paciente est de acuerdo, es til mantener contacto con las personas ms prximas al paciente ya que tienen ms posibilidades de detectar la aparicin de sntomas, factores estresantes y acontecimientos que podran aumentar las recadas o interferir en la
recuperacin funcional.4
a
iz
l
a
La retirada de la medicacin antipsictica debe llevarse a cabo de manera gradual
tu
c
C mientras se realiza una monitorizacin regular de signos y sntomas que evidencien
a
su
las recadas potenciales.3
e
nt
e
Idealmente y junto con el mdico de atencin primaria, debera realizarse
al medi
nos una vez al ao una revisin fsica completa, que incluya peso,ppresin
arterial,
en
la prevencin
de recadas y la adaptacin social.20
m
o
Se
ridrecomienda ofrecer apoyo laboral a los pacientes moderada o ligeramente disr
u
A sccapacitados
ya que ha mostrado ser eficaz en la obtencin de un empleo normalin
24,25
a
tr zado.
n
a
A
En pacientes con esquizofrenia de inicio precoz, se recomiendan tcnicas de habilidades sociales, ya que se obtienen mejores resultados que con las tcnicas de
apoyo.21
Se recomienda aplicar la terapia de rehabilitacin cognitiva, en sus diversas modalidades, como tcnica que mejora el funcionamiento cognitivo en una amplia gama
de condiciones clnicas del paciente con esquizofrenia.19
129
a
El entrenamiento en las habilidades de la vida diaria en un formato basado
u en la
s
evidencia debera estar disponible para pacientes que tienen dificultades
e con las
nt
tareas de funcionamiento cotidiano.2
e
i
ct
nd
t
lugares donde la persona desee vivir, atendiendo al derecho
a
contar
con la
es
oportunidad de hacerlo en un entorno lo ms normalizado posible,
articulando
los
y
a
c
programas de entrenamiento necesarios y ofreciendo el i apoyo preciso para que
ln
pueda acceder y mantenerse en dicho entorno.27
C
de
tic
c
r
a
En este captulo se desarrollan algunas de las situaciones
especiales que pueden estar reu
G
lacionadas con el trastorno de la esquizofrenia,
como
son
el uso de sustancias, el suicidio,
ta
s
la conducta violenta, los sntomas depresivos
e o los pacientes sin hogar. Para garantizar una
de tratar los sntomas especficos de la esquizointervencin adecuada es necesario non slo
ic
l
ub
p
7.3.1. Trastornos relacionados
con el uso de sustancias
a
l
Los trastornos
relacionados con sustancias se asocian a perodos de hospitalizacin
m
o
d
ms frecuentes
y
prolongados,
y a otros resultados negativos, como las personas sin hogar,
i
rr
u
la violencia,
la encarcelacin, el suicidio y la infeccin por el VIH.
c
an
tra
C
ns
Se recomienda que los objetivos del tratamiento en pacientes con esta patologa
asociada sean los mismos que para el tratamiento de la esquizofrenia sin patologa
asociada, pero aadiendo a stos los objetivos relativos al problema del uso de sustancias, como por ejemplo, reduccin del dao, abstinencia, prevencin de recadas
y rehabilitacin.47
130
al
Los efectos del uso de sustancias en los sntomas esquizofrnicos son diversos, ytu ello
ac
dificulta la distincin de los sntomas relacionados con el uso de sustancias de losudebidos
s
a la psicosis o a ambas cosas.
te
e desarrollar
La cuestin clave para la aplicacin del tratamiento en esta poblacindies
n
un enfoque que integre el tratamiento del trastorno por uso de sustancias
pe y el de la esqui
t esta integracin
zofrenia. En la actualidad, existen muchos programas que proporcionan
es
y de la esquizofrenia
mediante equipos interdisciplinares con experiencia en el tratamiento
ca
i
y del trastorno por uso de sustancias. Las medicaciones antipsicticas
pueden utilizarse a
n
l
las dosis habituales, pero debe informarse a los pacientes que
C el empleo conjunto de mea
it c
dicacin antipsictica y alcohol u otras sustancias puede aumentar
la sedacin y la falta de
cdebe tener en cuenta la posibilicoordinacin. Al prescribir medicamentos, el psiquiatra
r
P
dad de disminucin del umbral convulsivo al utilizar
de frmacos antipsicticos, as como la
a antiparkinsonianos. Aunque, de maposibilidad de abuso de benzodiacepinas y frmacos
u
G
nera poco frecuente, los frmacos antipsicticos
pueden desencadenar crisis convulsivas
ta
s
durante la abstinencia del alcohol o de las benzodiacepinas.
e
e
d
El disulfiram puede plantear cierto
n riesgo para los pacientes con esquizofrenia que
i
abusan del alcohol, puesto que puede
ac desencadenar un episodio psictico. Dado que tiene
ic se toma con alcohol, slo debe utilizarse en pacientes
l
unos efectos fsicos nocivos cuando
b
pu
con un juicio razonablemente bueno,
que cumplan el tratamiento y que tengan un adecuaa
do contacto con la realidad.e l
sd
La naltrexona es un
defrmaco que parece reducir el deseo de alcohol y se utiliza para
s
tratar la dependenciaode opiceos, pero no se ha estudiado a fondo en pacientes con esquizoa nuevos estudios sobre el empleo de naltrexona en esta poblacin.
frenia. Sern necesarios
5
d
El planteamiento
teraputico debe ser integrado y debe tener en cuenta los dficits
s
cognitivos del
paciente
y la tolerancia limitada al estrs. En general, los grupos deben ser
m
o
de apoyo
d y psicoeducativos. La duracin y la frecuencia de las sesiones de grupo han de
rri en funcin del perodo de atencin y la tolerancia de los pacientes. Los terapeuu
regularse
c
ns
tasadeben
mantener activamente la estructura del grupo y deben limitar el grado de estrs
tr
evitando la confrontacin directa de los pacientes que es tradicional en los programas
n
a
H orientados al uso de sustancias.
Los pacientes deben comprender que tienen dos trastornos crnicos complejos que,
conjuntamente, dan lugar a un pronstico peor que el que tendra cada uno por separado.
Algunos estudios indican que los programas de apoyo y aceptacin para estos pacientes proporcionan resultados mejores que los programas de confrontacin dirigidos a los
pacientes slo con patologa adictiva (nivel de evidencia cientfica Ib).47
131
El hecho de no haber alcanzado la abstinencia completa no debe ser un motivo de exclusin de las intervenciones recomendadas para los pacientes con esquizofrenia, ni tampoco de las recomendadas para pacientes con trastorno por uso de sustancias.
ct
a
Los conocimientos de los factores de riesgo de suicidio asociados a la esquizofrenia
u
s
son limitados. Algunos de ellos son comunes a los de la poblacin general: sexo
e mascuntde empleo,
e
lino, raza blanca, soltera, aislamiento social, depresin o desesperanza, falta
i
nd familiares de
dependencia de sustancias, prdidas recientes, y antecedentes personales ey/o
p
intentos de suicidio.
t
es
t
Se recomienda aumentar la frecuencia
es de las visitas ambulatorias en pacientes
con alta reciente del hospital, ya que
de constituye un perodo de vulnerabilidad del
47
n
paciente.
i
c
ca
i
l
Es posible que el mayor riesgo
de suicidio en la esquizofrenia se produzca en la fase
ub
pdepresiva
de remisin. La sintomatologa
asociada se caracteriza principalmente por desla
esperanza, empobrecimiento
de y deterioro cognitivo, ms que por sntomas diagnosticables
como depresin mayor.des
os presentan uno o varios de estos factores de riesgo, pero no se suiMuchos pacientes
a
cidan ni intentan suicidarse,
mientras que otros pueden hacerlo de manera inesperada sin
5
e
d
que existan indicios
previos de riesgo importante. No es posible predecir si un paciente
s
concreto semquitar
la vida.
o
Generalmente,
los suicidios tempranos coinciden con una clara conciencia de enferrid
r
u
medad
c incapacitante y tras la remisin de la sintomatologa aguda. Los suicidios de apans tarda coinciden con un deterioro especialmente social; generalmente son suicidios
ricin
a
tr
n
premeditados
aunque pueden estar precipitados por algn acontecimiento estresante.
a
132
n
ci
a
Durante una hospitalizacin, es imprescindible adoptar precauciones para evitar el
iz
l
4
a
suicidio y controlar estrictamente a los pacientes suicidas.
tu
Los pacientes en los que se considera que existe un riesgo elevado de suicidio
su dee
ben ser hospitalizados, y deben aplicarse las precauciones necesarias para
evitarlo.
nt
e
Es importante optimizar el tratamiento farmacolgico de la psicosis ydila depresin,
n
y abordar la tendencia suicida del paciente de manera directa, con
pe un enfoque de
ac
ln
C
ic
bl
Se recomienda el tratamiento
en equipos de salud mental comunitaria para los
pu
trastornos mentales graves
para
la reduccin de las muertes por suicidio.29
la
Cuando un
de paciente ha sido dado de alta recientemente, se recomienda que siga
s
las visitas
ambulatorias con mayor frecuencia. Es posible que deba aumentarse el
m
C nmero
de visitas cuando sufra crisis personales, cambios significativos en el endo
i
r
torno,
aumentos del malestar o depresin que se agudiza durante el curso de su
ur
cenfermedad.
4
s
n
an
tra
133
La identificacin de los factores de riesgo para la violencia y las ideas violentas forma
parte de la evaluacin psiquitrica estndar. En una valoracin de un paciente que puede
ser violento es esencial el empleo de precauciones de seguridad (personal adicional). Si
un paciente plantea una amenaza grave para otras personas, el psiquiatra debe utilizar su
propio criterio, en consonancia con las exigencias legales, para proteger a esas personas
de un dao previsible. En los pacientes en los que existe un riesgo inminente de conducta
violenta debe realizarse una evaluacin para una posible hospitalizacin y, si est indicado,
tomar precauciones al ingreso.
su
ct
Segn normas ticasj, las medidas de restriccionesrslo pueden ser aplicadas si deriP
van de un plan teraputico y se cumplen los siguientes
de criterios:
paliar
m una falta de personal.
o
- Las
rid acciones se deben realizar por personal sanitario con nivel de conocimiento y
r
u
sc formacin suficientes.
n
tra - Al paciente se le tiene que facilitar una cuidada informacin previa, procurando en
n
la medida de lo posible que d el consentimiento. Se informar tambin a la familia
a
H
y, a la vez, se intentar obtener su colaboracin en el proceso de tratamiento.
- Las acciones se realizarn siempre tratando al paciente con la mxima dignidad y
respeto, y vigilando la garanta de sus derechos constitucionales.
j White Paper on the protection of the human rights and dignity of people suffering from mental disorder, especially
those placed as involuntary patients in a psychiatric establishment. CM (2000)23 Addendum, 10.2.2000. Committee
of Ministers. Council of Europe.
134
l
C
Al igual que ocurre con los sntomas negativos de un aestado de dficit, la depresin
ticcausales:47
secundaria debe diferenciarse de otros posibles trastornos
c
P
- Trastornos mdicos generales.
de
a
- Trastornos inducidos por sustancias.
u
G
- Efectos adversos extrapiramidales dea los antipsicticos: acatisia y acinesia. Esta
t
depresin puede desaparecer disminuyendo
la dosis del antipsictico o aadienes
e
do un frmaco anticolinrgico. d
n
i de la enfermedad y reacciones situacionales de
- La desmoralizacin por el efecto
c
a
crisis personales o modificaciones
del entorno que requieren de mayor vigilancia
lic
b
u
del enfermo y un enfoque
de
empata
y apoyo.
p
la
an
Aan
tr
rri
u
c
de segunda generacin.4
135
nd
l
C
a
En cuanto a la asistencia clnica de los pacientes sin hogar,
aunque no existe suficientic
c
m
o
rid
r
u
sc
n
tra
n
a
136
pe
ct
u
en gran medida la accesibilidad, la utilizacinayGla coordinacin de estos recursos.
st
La red sanitaria general ofrece desde esu primer escaln con la atencin primaria de
de y la derivacin a los servicios especializados,
salud el punto inicial para la deteccin precoz
n
i
pero tambin el mbito idneo para
ac una continuidad de atencin del estado general del
c
li familias. Sera recomendable consensuar entre ambos
paciente y de acompaamiento a blas
u
p
niveles sanitarios, primario y especializado,
unos criterios de derivacin, interconsulta y
la adems, desarrollar de forma progresiva una mayor intecoordinacin. Ello permitira,
e
sd salud mental y una corresponsabilizacin en la atencin a los
gracin de la atencin a ela
d
pacientes.
os
de dispositivos
m para el abordaje de los diferentes momentos y circunstancias por las que
o
atraviesan
las
personas con trastorno esquizofrnico o psicosis incipiente.
id
rr
Estas redes acostumbran a incluir dispositivos de tratamiento ambulatorio u hospitalarios, en la forma de centros de salud mental, hospitalizacin completa para pacientes
agudos y subagudos, hospitalizacin en rgimen de comunidad teraputica, hospitalizacin
de media y larga estancia o de rehabilitacin hospitalaria, unidades de hospitalizacin parcial como hospitales de da, servicios de urgencias y servicios de rehabilitacin psicosocial,
137
an
n
Centros de Salud Mental (CSM): son el mbito habitual de tratamiento de los pa-aci
liz
cientes con trastornos psicticos incipientes o con esquizofrenia en la comunidad,
a
tu
en sus diferentes fases y momentos del trastorno. Para ello, es necesario que
ac los
CSM dispongan de los recursos necesarios para desarrollar los programas
su y las
e
intervenciones necesarias adaptadas a cada situacin. Asimismo, es necesario
que
nt
e
i
identifiquen el plan teraputico individual de cada paciente y articulen
nd y coordinen
sus intervenciones con los restantes profesionales y servicios quepeparticipan en los
t
cuidados del mismo, tanto de forma simultnea como sucesiva.
es
y
Hospitalizacin total (Unidad de agudos, subagudos, comunidad
teraputica): sueca
i
n
le estar indicada para aquellos pacientes en que se valora
un
riesgo
grave de dao
l
C
contra s mismos o contra otras personas, o que presentan
una desorganizacin
a
ic
t
tan intensa o sufren tal influencia de delirios o alucinaciones
que no son capaces
c
r
de cuidar de s mismos y necesitan una supervisin
constante. Debe intentarse la
P
de Si se niegan a ello, pueden ser hoshospitalizacin voluntaria de estos pacientes.
a
pitalizados de manera no voluntaria si suu estado cumple los criterios establecidos
G
para un ingreso involuntario segn lastanormas legales vigentes.
es
Otras indicaciones para la hospitalizacin
son los problemas mdicos o psiquitrie
d
n
cos generales y aquellas comorbilidades
que permiten considerar que el tratamien
ci o resultara ineficaz.
to ambulatorio no sera seguro
a
lic
b
En funcin de la fase evolutiva,
de la evaluacin clnica, del riesgo detectable y del
pu
plan teraputico, se deber
optar por la frmula de hospitalizacin que resulte ms
la
e
d
adecuada.
es
Hospitalizacins dparcial (Hospital de da): puede utilizarse como alternativa inmeo
diata a la hospitalizacin
total para aquellos pacientes con trastorno psictico incia
5 agudas que no presentan un riesgo para s mismos o para otros y que
piente o fases
de
pueden
s
responder favorablemente a una atencin ambulatoria intensiva. Tambin
m ser una indicacin en la fase de recuperacin del primer episodio o en la de
puede
o
estabilizacin
despus de un episodio agudo, como medida en la prevencin de
rid
r
urecadas o para el inicio de procesos de tratamiento en pacientes con necesidades
c
s
an
tr
138
Servicios de rehabilitacin comunitaria: los servicios de rehabilitacin comunitaria, servicios psicosociales y centros de da constituyen una indicacin para todos
aquellos pacientes que requieren intervenciones rehabilitadoras y facilitadoras de
la integracin psicosocial en la comunidad, adaptadas a cada una de las fases del
trastorno. Estas intervenciones debern integrarse dentro de un mismo plan teraputico individualizado y realizarse coordinadamente con las de otros profesionales y servicios.
Modalidades de atencin y seguimiento intensivo en la comunidad: estas intervenciones de GC y TAC, de mayor intensidad asistencial, estn indicadas para aquellos pacientes que se encuentran desvinculados de los servicios asistenciales o que
presentan notables dificultades para su vinculacin y el mantenimiento de una
continuidad de cuidados. Estas modalidades de intervencin han tenido un menor
desarrollo en nuestro sistema a pesar de la evidencia cientfica que recomienda su
utilizacin, seguramente por la dificultad que supone crear nuevas gamas de dispositivos adaptados a nuestro entorno asistencial. Sin embargo, aspectos bsicos
.
de la filosofa de la GC y del TAC se han incorporado a los programas de atencin in
ac
comunitaria dirigidos a la psicosis incipiente y a la esquizofrenia en los centros de
iz
l
salud mental, bien sea con el diseo de programas de continuidad de cuidadostuacon
ac
un marcado acento asertivo o con la incorporacin de profesionales que realizan
u
s
tareas de GC.
te
e
En las tablas siguientes se resumen los objetivos, dispositivos e intervenciones
de sadi
n
e
lud mental indicados para cada una de las fases del trastorno psictico pincipiente
y de la
esquizofrenia.
st
e
y
a
c
Tabla 10. Prestaciones de salud mental segn fases precoces de las psicosis:
objetivos
ni
l
teraputicos, dispositivos e intervenciones
C
a
c
i
t
Fase
Objetivos
Dispositivos
c Intervenciones
r
P
Evitar, demorar o
Centros de salud mental:
Diagnstico, evaluacin y plan
EMAR
e
d
minimizar el riesgo de
programa de atencin
teraputico
a
transicin a psicosis
especfica al trastorno
u
Tratamiento farmacolgico sintomtico
G
psictico incipiente
Tratar sntomas y
(no antipsictico)
ta
s
disfunciones presentes
e
Intervenciones psicosociales individual,
de
familiar y apoyo a la recuperacin
n
i
Reducir la
Primer episodio
acCentros de salud mental: Diagnstico, evaluacin y plan
c
i
l
sintomatologa psictica
teraputico
psictico
b programa de atencin
y asociada
especfica al trastorno
pu
Tratamiento farmacolgico
psictico incipiente
la
Impedir el daoe
Intervenciones psicosociales individual,
d
Hospital de da
Conseguir elas
d funcional Hospitalizacin de agudos familiar y apoyo a la recuperacin
recuperacin
s
Educacin sanitaria y psicoeducacin
o
Introducir
Servicios de urgencias
a la idea de
5
trastorno
Servicio de rehabilitacin
de
Transmitir esperanza
s
m
Proporcionar relacin
o
teraputica
rr id
u
c
la adherencia al
Centros de salud mental:
Evaluacin continuada y adaptacin del
Recuperacin
ns episodiodel Apoyar
a
tratamiento
programa de atencin
plan teraputico
primer
rt
especfica al trastorno
n
Conseguir la
Tratamiento farmacolgico
a
recuperacin funcional y
la insercin
Tratar problemas
asociados
psictico incipiente
Hospital de da
Servicio de rehabilitacin
139
Tabla 11. Prestaciones de salud mental segn fases de la esquizofrenia: objetivos teraputicos,
dispositivos e intervenciones
Fase
Objetivos
Dispositivos
Intervenciones
Aguda
Disminuir/suprimir
sntomas agudos
Hospitalizacin de agudos
Prevenir daos
Conseguir la
recuperacin funcional
Estabilizacin
Tratamiento farmacolgico
Hospitalizacin de da
Servicios de urgencias
Mejorar la adaptacin
comunitaria
Hospitalizacin de da
Hospitalizacin de
subagudos
Hospitalizacin de
media y larga estancia/
unidades hospitalarias de
rehabilitacin
Consolidar la remisin y
disminuir la posibilidad
de recidivas
Servicios de rehabilitacin
Estable
Mantener la reduccin
sintomtica
Disminuir el riesgo de
recadas y deteccin
precoz
Clubs sociales
st
e
Pisos asistidos
Mejorar la calidad de
vida
de
s
o
s
de
de
u
Servicios de insercin
G
laboral
a
Apoyar la adaptacin
funcional y comunitaria
la
Servicio de rehabilitacinr
b
pu
lic
de
Residencias
psiquitricas
n
i
c
a
iz
al
tu
ac
su
e
t individual,
Intervenciones psicosociales
en
familiar y apoyo a la recuperacin
i
nd
Educacin sanitaria
pey psicoeducacin
t
es
y
ca
i
ln
C
a
ticEvaluacin continuada y adaptacin del
Tratamiento farmacolgico
Comunidad teraputica
n
ci
plan teraputico
Tratamiento farmacolgico
Intervenciones psicosociales individual,
familiar y apoyo a la estabilidad
Educacin sanitaria y psicoeducacin
Habilidades sociales
Rehabilitacin cognitiva
Rehabilitacin laboral
Apoyo a la insercin comunitaria
Apoyo domiciliario
Apoyo a la vivienda
nstico/evaluacin,
tratamiento y rehabilitacin/insercin de estos trastornos plantean el
m
o
problema
de
la
continuidad
asistencial y de la articulacin y coordinacin de los diferentes
rid
r
recursos
cu asistenciales.
ns
rt a Una lnea de respuesta a este problema es el diseo de programas longitudinales de
ancoordinacin de dispositivos y servicios, as como la implementacin de programas transH versales que organizan las prestaciones. Tanto en un caso como en otro se trata de garantizar unos mnimos exigibles en cuanto a la calidad asistencial en el tratamiento de personas
con trastorno psictico incipiente y esquizofrenia, y asegurar la continuidad de cuidados y
la articulacin de las intervenciones.
Los programas longitudinales deben garantizar fundamentalmente la continuidad
asistencial entre dispositivos, y muy particularmente entre el mbito ambulatorio y el hos-
140
pitalario, con el fin de evitar la interrupcin de los tratamientos en curso y la desvinculacin de pacientes de la red asistencial. Deben asegurar tambin la transmisin de la informacin diagnstica, clnica y teraputica relevante.
Por otra parte, los programas transversales deben estar orientados a integrar de forma
adecuada los distintos servicios coincidentes en un momento dado y la adherencia de la
persona y su familia a la asistencia ofrecida.
Algunos de los programas que intentan alcanzar dichos objetivos contemplan distintas fases evolutivas como, por ejemplo, las fases precoces de las psicosis o las distintas fases .
n
ms avanzadas del trastorno esquizofrnico. Tambin se han contemplado programas queci
a
parten de las especiales dificultades para la vinculacin con los dispositivos o de la mayor
liz
a
tu
gravedad clnica en condiciones ambulatorias, como ocurre con los programas de ctrataa
miento asertivo comunitario o de gestin de casos.
su
e
Finalmente, cabe destacar la importancia de que el conjunto de las actuaciones
y pront
e
i
gramas contemplen todas aquellas normas deontolgicas y legales que afectan
nd a la prctipe y las personas
ca asistencial y que deben presidir la relacin entre los equipos asistenciales
t
con trastorno psictico incipiente o esquizofrenia y sus familias. Esto
es es especialmente
y
importante cuando se trata de incorporarlos como participantes activos
en la toma de dea
c
i
cisiones y la realizacin de todo el proceso asistencial.
ln
a
tic
n
i
de
t
es
a
u
de
c
Pr
ac
ic
bl
de
do
an
tra
rri
u
c
s
m
de
o
a
la
pu
s
de
ns
141
9. Difusin e implementacin
9.1. Difusin
Como ya se hizo en la anterior edicin, se llevar a cabo una divulgacin por correo dirigida a los profesionales interesados, actos pblicos de presentacin de la GPC y comunicaciones a congresos. Ser necesario ponerse en contacto con los servicios de salud mental de n.
i
las diferentes comunidades autonmicas y con las sociedades cientficas correspondientes.ac
En la estrategia de difusin se preveen las siguientes actuaciones:
liz
a
tu
ac
u
- Redaccin de notas de prensa enviadas a medios de comunicacin tanto generaliss
e
t
tas como del mbito sanitario.
n
ie
d
- Envo individual a los profesionales potenciales usuarios de la GPC.
n Se enva adepey esquemas ms
ms un formato reducido de la gua y anexos con los algoritmos
t
importantes.
es
y
- Presentacin ante sociedades cientficas y colectivos profesionales
considerados
ca
i
n
l
como pblico objetivo.
C
ca opinin y expertos, de acuer- Envo de comunicaciones personalizadas a lderestide
c
do con criterios como volumen de publicaciones
Pr en revistas cientficas, presidencia
de sociedades cientficas, miembros del comit
de de expertos de revistas biomdicas,
a
ci
a
el desarrollo de GPC.
lic
b
- Difusin de la GPC enpuformato electrnico en las pginas web de la Agncia
la
dAvaluaci de Tecnologia
i Recerca Mdiques, del Departamento de Salud y en
e
d
s
las plataformas GuaSalud,
AUNETS
y otros portales sanitarios.
de
- Presentacin de
os la GPC en actividades cientficas (jornadas, congresos, reuniones).
a
- Publicacin
5 de la GPC en revistas mdicas.
e
d
s
m
9.2. Determinacin
de los indicadores
o
d
i
rr
scu de implementacin
n
Los
tra objetivos que se pretenden alcanzar con la implementacin de la GPC son los siguienan
H tes:
143
liz
a
tu
c
ni
ca
n
i
de
t
es
a
u
de
t
c
r
P
l
C
t
es
nd
pe
nt
ie
su
n
ci
ac
ac
ic
bl
de
do
an
tra
rri
u
c
s
m
de
o
a
la
pu
s
de
ns
144
10. Recomendacin
de investigacin futura
Las conclusiones sobre la eficacia de la terapia cognitivo-conductual para la psicosis
incipiente son limitadas debido a los diferentes tipos de resultados evaluados y al
reducido nmero de sujetos en la mayora de estudios, por lo que se constata la nece- n.
i
sidad de ms investigacin en este sentido.
ac
liz
a Es
Las conclusiones sobre la eficacia de la terapia psicodinmica son controvertidas.
tu
c
necesario realizar ms estudios con mayor rigor metodolgico.
a
u
s
Es preciso incrementar la investigacin con mayor calidad metodolgica,tefundamenn
talmente en reas como la de la rehabilitacin cognitiva, ya que la evidencia
ie cientfica
d
es insuficiente.
en
p
el efecto de las
Se manifiesta la necesidad de mayor investigacin evaluativa sobre
st
e
tcnicas expresivas, en cualquiera de sus modalidades (arteterapia
o musicoterapia),
y
a
c
y sobre la duracion adecuada de stas.
ni
l
de
do
an
tra
rri
u
c
s
m
de
o
a
la
pu
s
de
ns
145
Anexos
.
liz
a
tu
c
ni
ca
n
i
de
t
es
a
u
de
t
c
r
P
l
C
t
es
nd
pe
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su
n
ci
ac
ac
ic
bl
de
do
an
tra
rri
u
c
s
m
de
o
a
la
pu
s
de
ns
147
te
nd
Ia
a
La evidencia cientfica procede de metanlisis de ensayos clnicos aleatorizados
ic
Ib
IIa
n
ie
es
pe
ln
ca
i
La evidencia cientfica procede al menos de un estudio prospectivoctcontrolado
bien diseado sin aleatorizar
r
IIb
P
La evidencia cientfica procede al menos de un estudio casi experimental
bien diseado
III
IV
La evidencia cientfica procede de documentos eusopiniones de comits de expertos y/o experiencias clnicas
de
ta
de autoridades de prestigio
n
ci
de
a
lic
b
Tabla 2. Grados de las recomendaciones
pu
la
Grado
Recomendacin
e
sd
e
A
dRequiere al menos un ensayo clnico aleatorizado como parte de un conjunto de
s evidencia cientfica globalmente de buena calidad y consistencia con relacin a la
(Niveles de EC Ia, Ib)
o
a recomendacin especfica
5
de
Requiere disponer de estudios clnicos metodolgicamente correctos que no sean
B
s
149
Antipsictico de
segunda generacin*
tu
4 6 semanas
Respuesta
adecuada?
Efectos
secundarios
intolerables?
No
No
Continuar el
tratamiento
de
No
Continuar el d
tratamientos
an
tra
d
rri
u
c
ns
la
es
pe
a
ic
n
l
C
Siano se ha elegido un
ic
de primera
tantipsictico
cgeneracin anteriormente
Pr
Antipsictico de
primera generacin
Clozapina
es
4 6 semanas
Respuesta
adecuada?
No
Si no se ha escogido
anteriormente
Antipsictico de primera
generacin diferente
al anterior
Antipsictico de segunda
generacin* diferente
al anterior
Clozapina
4 6 semanas
Respuesta
adecuada?
* No se incluye la clozapina
** Terapia electroconvulsiva
de
su
ac
Efectos sd
secundarios
de
s
intolerables?
ci
ic
l
ub
a
Antipsictico de segunda
u
generacin* diferente
G
al anterior
ta
Antipsictico de primera
generacin diferente
al anterior
te
en
i
nd
(persistencia de sntomas
positivos)
iz
al
n.
ci
Antipsictico de
primera generacin
Efectos
secundarios
intolerables?
No
No
Considerar TEC**
Considerar recomendaciones
para pacientes resistentes al
tratamiento
Continuar el
tratamiento
151
Duracin (das)
Dosis habitual
Acetato de zuclopentixol
50 mg
3 das
1-3 ml (1 ml = 50 mg)
Decanoato de flufenacina
12,5 mg
10 das
0,5-2 ml (1 ml = 25 mg)
Decanoato de haloperidol
50-60 mg
15 das
1-6 ml (1 ml = 50 mg)
Decanoato de
zuclopentixol
100 mg
15 das
Palmitato de pipotiacina
50 mg
15 das
2-6 ml (1 ml = 25 mg)
Risperidona de liberacin
prolongada
25-50 mg
14 das
50 mg
en
te
i
nd
su
n
ci
iz
al
tu
ac
pe
t generacin
Tabla 4. Posologa recomendada para adultos de los antipsicticos de primera
es
y
(convencionales)
ca
i
ln
Aumento
Intervalo
C
Antipsictico
Dosificacin
Posologa de inicio
gradual
aposolgico
c
(Agente)
mxima
i
t habitual
de dosis
c
r
25 mg 3 veces al da
Ajustar hasta unaP
Dosis habitual de
1 g/da
Clorpromazina,
e
(o 75 mg por la noche)
dosis habitualdde
mantenimiento de
Hidrocloruro de
a
mantenimiento
75-300 mg/da
En inyeccin intramuscular
u de
75-300G
mg/da
segn la respuesta
profunda 25-50 mg cada
segn
ta la respuesta
6-8 h (para el alivio de
s
(noe obstante, en la
los sntomas agudos;
e
dpsicosis se precisa
no obstante, vanse
hasta 1 g/da)
Precauciones y Efectos in
c
adversos)
a
lic
b
Inicialmente, 120-160
mg/
360 mg/da
Clotiapina
pu
da en varias tomas
la
e 1,5-3 mg
Empezar con
Ajustar la dosis de
En inyeccin
Haloperidol
d
s
2-3 veces
mantenimiento a la
intramuscular
de al da
mnima eficaz (tan
o intravenosa:
s
[0,5-2
o mg/8-12 h] o
baja como 5-10
18 mg/da
3-5
mg
2-3
veces
al
da
a
mg/da) segn la
5 si el paciente tiene un
de trastorno grave o rebelde respuesta.
s
En inyeccin
En la esquizofrenia
intramuscular
m
refractaria se pueden
o
o intravenosa:
d
precisar
hasta
i
r
continuar cada 4-8 h
r
30 mg/da
cu
segn la respuesta
s
En inyeccin intramuscular
n
a
o intravenosa: empezar
tr
n
con 2-10 mg. Los
a
152
Empezar con
25-50 mg/da, en varias
tomas
Levomepromazina
En pacientes que
deben guardar
cama: aumentar, si
procede, hasta 1
g/da
Ajustar segn la
respuesta
24 mg/da
Aumentar cada
semana en etapas
de 25 mg, segn la
respuesta
300 mg/da
Pimozida
Aumentar segn la
necesidad
Aumentar en
intervalos no
menores de 1
semana en etapas
de 2-4 mg, segn
respuesta
a
u
de
Trifluoperazina
a
En inyeccin lintramuscular
e el msculo
profunda en
d
glteo oesen la cara externa
d 50-150 mg
del muslo:
s
do
tra
rri
u
c
a
tic
i
nd
su
pe
800 mg/da,
si predominan
los sntomas
negativos y
2,4 g/da, si
predominan los
positivos
G
ta
s
e
Aumentar
en 5
demg al cabo de 1
Si se precisa
tratamiento de
mantenimiento
cambiar a un
antipsictico por
va oral 2-3 das
despus de la
ltima inyeccin o
a un antipsictico
de accin ms
prolongada en
inyeccin (depot),
que se administra
al mismo tiempo
que la ltima
inyeccin del
acetato de
zuclopentixol
Dosis
acumulativa
de 400 mg por
ciclo y nmero
mximo de
inyecciones de 4.
Duracin mxima
del tratamiento
de 2 semanas
Comenzar con
20-30 mg/da, en varias
tomas
Aumentar hasta
150 mg/da si
procede
Dosis habitual de
mantenimiento de
20-50 mg/da
Aumentar hasta
150 mg/da si
procede
ns
Zuclopentixol,
dihidrocloruro de
l
C
es
en
te
ac
Repetir si es
necesario a los
2-3 das (se puede
necesitar otra dosis
1-2 das despus de
la primera inyeccin)
de
Pr
Tioproperazina
Zuclopentixol,
Acetato de
an
Intervalo
posolgico
habitual: 2-20 mg/
da
c
ni
En inyeccin
intramuscular:
600-800 mg/da (durante
15-20 das)
iz
al
tu
Sulpirida
ci
153
n.
154
ns
5-20 mg/da
__
Ajustar la dosis de
mantenimiento a la mnima
eficaz (tan baja como 5-10
mg/da) segn la respuesta
Haloperidol
Levomepromazina
s
de
os
5
16-64 mg/da
__
__
__
Intervalo posolgico
habitual: 2-20 mg/da
200-400 mg 2 veces al da
Periciazina
Pimozida
Sulpirida
de
a
1-4 mg/da
300-500 mg/da
1er episodio
6-36 mg/da
G
u
a
1-4 mg/da
12-42 mg/da
3-15 mg/da
300-1000 mg/da
mltiples
episodios
de
P
2-12 mg/da
30-60 mg/da
6-12 mg/da
300-600 mg/da
PORT40
i
nd
en
te
la
de
Perfenazina
pu
n
a
tic
c
r
es
En inyeccin intramuscular:
600-800 mg/da (durante
15-20 das).
Canadian2
ci
a
lic
Aumentar segn la
necesidad
__
Clotiapina
300-1000 mg/
da
APA4
Dosis habitual de
mantenimiento de 75-300
mg/da segn la respuesta
GPT73
Clorpromazina,
Hidrocloruro de
Antipsictico
(Agente)
WFSBP76
4-12 mg
400-600 mg
400-2000 mg/da
__
30-150 mg
100-300 mg
5-30 mg
100-200 mg
300-1500 mg
Chinchilla78
2-20 mg/da
__
4-64 mg/da
25-1500 mg/da
1-50 mg/da
40-160 mg/da
25-2000 mg/da
RTM-III77
Tabla 5. Tabla comparativa de intervalos de posologa habitual para adultos de los antipsicticos de primera generacin (convencionales)
an
tra
d
rri
u
c
e
sd
ta
es
ca
i
ln
C
y
t
tu
su
ac
iz
al
n
ci
pe
ns
Si se precisa tratamiento
__
de mantenimiento, cambiar
a un antipsictico por va
oral 2-3 das despus de
la ltima inyeccin o a un
antipsictico de accin ms
prolongada en inyeccin
(depot), que se administra al
mismo tiempo que la ltima
inyeccin del acetato de
zuclopentixol
Dosis habitual de
mantenimiento de
20-50 mg/da
Zuclopentixol,
Zuclopentixol,
dihidrocloruro de
ic
de
o
a
s
la
p
l
ub
a
n
ci
de
G
a
u
2-10 mg/da
mltiples
episodios
25-50 mg/da
WFSBP76
1er episodio
t
es
__
Canadian
de
Acetato de
Empezar con 5 mg 2
15-50 mg/da
veces al da o 10 mg/da
de una forma de liberacin
modificada. Aumentar en
5 mg al cabo de 1 sem. y,
despus, en intervalos de
tres das, segn la respuesta
Trifluoperazina
APA
4
73
GPT
an
tra
Tioproperazina
Antipsictico
(Agente)
do
rri
u
c
s
m
15-30 mg/da
PORT
40
RTM-III
2-40 mg/da
30-120 mg/da
77
n.
te
en
de
c
Pr
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tic
C
ic
ln
y
es
t
su
tu
ac
i
al
ci
za
i
nd
e
p
s
de
155
15-25 mg
__
Chinchilla78
Posologa de inicio
Aumento gradual
de dosis
Intervalo posolgico
habitual
Dosificacin
mxima
Amisulprida
400-800 mg/da, en
dos tomas
1,2 g/da
Aripiprazol
10-15 mg/da
30 mg/da
Etapas de 25-50
mg/da durante 1421 das hasta 300
mg/da repartidos
en varias tomas
200-450 mg/da
900 mg/da
Va oral: ajustado
hasta intervalo
habitual
Va oral:5-20 mg/da
Clozapina
Olanzapina
Inyeccin
intramuscular: 5-10
mg seguidos de 5-10
mg a las dos horas, si
procede
Paliperidona
Quetiapina
Inyeccin
intramuscular: 10 mg
Aumentar segn
respuesta clnica o
tolerabilidad
Primer da: 25 mg
2 veces/da
Segundo da: 50
mg 2 veces/da
Tercer da: 100 mg
2 veces/da
a
Cuarto da: 150 umg
2 veces/da G
ta
Primer da: 2 mg en
1-2 veces/da
Risperidona
Segundo da: 4 mg en
1-2 veces/da
4 mg/da
Sertindol
de
Ziprasidona
de
la
Inyeccin s
de 19-20
intramuscular:
s
mg seguidos
de 10
o
mg/2
a h
i
ac
ic
l
ub
iz
al
de
es
4 mg, en intervalos
de 4-5 das
3-12 mg/da
de
c
ni
es
l
C
a
300-450
mg/da
tic en 2 tomas
repartidos
c
Pr
u
ct
a
Va oral: > 10u mg/da
s
slo se administrar
e
t
tras unan revisin
ie como
(20 d
mg/da
n
mx.)
pe
12 mg/da
750 mg/da
4-6 mg/da
24 mg/da
Va oral: 40 mg 2
veces /da
Va oral: 80 mg
2 veces/da
Inyeccin
intramuscular:
40 mg/da (mximo
3 das consecutivos)
*Adaptada de lamGPT73
do
an
tra
rri
u
c
ns
156
n.
ci
H
APA4
10-30 mg/da
150-600 mg/da
10-30 mg/da
10-15 mg/da
200-450 mg/da
Va oral: 5-20
mg/da
Aripiprazol
Clozapina
Olanzapina
5
2-8 mg/da
__
120-200 mg/da
4-6 mg/da
12-20 mg, en
una sola toma
diaria
Va oral:
40 mg 2 veces
/da
Risperidona
Sertindol
Ziprasidona
10-20 mg/da
300-600 mg/da
1-4 mg/da
40-80 mg/da
de
IM*: 25-37,5
cada 2 semanas
600 mg/da
5-15 mg/da
100-250 mg/da
15-(30) mg/da
100-300 mg/da
1er episodio
de
a
u
3-6-(10) mg/da
400-750 mg/da
5-20 mg/da
200-450 mg/da
15-30 mg/da
400-800 mg/da
mltiples
episodios
ca
P
tic
c
r
i
ln
C
y
80-160 mg/da
es
t
120-160 mg/da
2-8 mg/da
300-750 mg/da
10-20 mg/da
150-600 mg/da
10-30 mg/da
PORT40
en
pe
i
nd
* IM= Intramuscular
300-800 mg/da
300-450 mg/da
repartidos en 2
tomas
300-600 mg/da
Canadian2
ci
Quetiapina
de
la
Inyeccin
intramuscular:
10 mg
__
400-800 mg/da,
en dos tomas
GPT73
sc
s
Amisulprida
Antipsictico
(Agente)
WFSBP76
1-18 mg/da
10-30 mg/da
5-30 mg/da
120-240 mg/da
8-24 mg/da
6-12 mg/da
600-1500 mg/
da
200-600 mg/da
10-30 mg/da
200-800 mg/da
Chinchilla78
100-900 mg/da
RTM-III77
Tabla 7. Tabla comparativa de intervalos de posologa habitual para adultos de antipsicticos de segunda generacin (atpicos)
an
n
tra
do
ri
ur
m
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os
a
e
sd
a
lic
b
pu
n
t
es
G
a
tu
te
su
ac
iz
al
ci
157
n.
Granulocitos
neutrfilos
< 3.500/mm3
< 3.500/mm3
< 3.000/mm
< 1.500/mm
< 2.000/mm
< 1.000/mm
n.
Ingreso hospitalario
ci
za
li
* Estos resultados de las analticas de recuento leucocitario deben ser enviados a la Divisin de Farmacoepidemiologa
a y
Farmacovigilancia de la Agencia Espaola del Medicamento.
te
en
a
tic
de
do
an
tra
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c
s
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de
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la
de
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Pr
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n
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a
u
ic
ln
es
su
tu
ac
s
de
ns
158
Principios de
tratamiento
Programas especficos
de atencin temprana
n
ci
estancamiento social
iz
al
tu
su
ac
Si se produce
respuesta al
tratamiento
Intervencin
psicosocial
i
ac
ic
bl
e
sd
os
an
de
pu
de
Intervencin
farmacolgica
o
rid
r
u tras
Recuperacin
sc episodio
el primer
n
tra
e
di
Disminuir gradualmente
en
p
Evaluar las causas,
optimizar las dosis y ofrecer
st
ayuda
e
Cambiar a otro
y antipsictico de segunda
generacina
c
i antipsictico de primera
Cambiar
ln a unsi se
generacin
est utilizando uno de segunda
C
a
c
i
ct
Si no se produce
respuesta
al tratamiento,
r
Uso de clozapina
o hay baja adherencia
o riesgo persistente
P
de suicidio e
d
a
u
TCC para la prevencin de la progresin de la psicosis en la
G
precoz, reduciendo prescripcin de frmacos y
aintervencin
t
sintomatologa. En psicosis (no afectivas), tratamientos en equipos
s
e
de
posibles
Si la respuesta
no es ptima y/o
aparecen problemas
de tolerancia con
antipsicticos
Reinstaurar el
tratamiento
Si se estn utilizando
antipsicticos
de segunda
generacin
Ofrecer el cambio
a otro antipsictico
de segunda o
primera generacin
Si se estn utilizando
antipsicticos de
primera generacin
Ofrecer el cambio
a un antipsictico
de segunda
generacin
si remite la
sintomatologa
Si no se
produce
respuesta al
tratamiento
Intervencin
farmacolgica
la
Mantenerlo
durante 12
meses
te
Cambiar a
clozapina
Intervencin
psicosocial
159
Intervencin
farmacolgica
Considerar el uso de un
antipsictico de segunda
generacin
Fase aguda
(o crisis)
Intervencin
psicosocial
ci
iz
al
tu
Programas de
educacin sanitaria
Intervencin
psicosocial
ic
de
tra
i
nd
de
o
a
l
ub
n
ci
de
t
es
i
ln
C
de
Intervencin familiar
s
de
Intervencin
farmacolgica
ns
an Fase estable
su
es
pe
Tratamiento de los sntomas positivos, especialmente las alucinaciones, y negativos resistentes a los
antipsicticos
Desarrollo del insight
Incremento de la adherencia al tratamiento
Terapia cognitivoconductual
Psicoeducacin
d
rri
u
c
en
te
ca
Fase de
estabilizacin
(o poscrisis)
la
ac
Intervencin
farmacolgica
Redes sociales
a
ic
t
c
r Reduccin del riesgo de recadas
En pacientes moderada o
gravemente discapacitados
y, sobretodo, en aquellos de
larga evolucin
En familias que conviven
o estn en contacto
con personas con
esquizofrenia, con recadas
o sintomatologa persistente
En familias de pacientes con
diagnstico homogneo,
donde el paciente participe
y est informado. Duracin
no inferior a 6 meses
Rehabilitacin
cognitiva
Intervencin
psicosocial*
Entrenamiento en
habilidades
Programas de
trabajo con apoyo
* Las intervenciones psicosociales efectivas en la fase de estabilizacin tambin lo son en la fase estable
160
n.
liz
a
tu
c
ni
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161
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tic
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162
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l
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a
n
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de
t
es
G
a
u
de
C
ic
ln
Agncia dAvaluaci
de Tecnologia i Recerca Mdiques
Los autores quieren agradecer la colaboracin como revisores externos de este documento a la Asociacin de Usuarios de Salud Mental
(ADEMM).
Agradecimientos
Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psictico Incipiente. Frum de Salut Mental, coordinacin. Gua de Prctica Clnica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psictico Incipiente. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema
Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. Agncia
dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques; 2009. Dicho documento se puede consultar en el catlogo de guas en el Sistema
Nacional de Salud de GuaSalud (www.guiasalud.es) y en el sitio web
de la AATRM (www.aatrm.net)
Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psictico Incipiente.
Autores
n.
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en
y
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t
su
tu
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ci
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Pr
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a
u
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es
de
n
i
t
c
r
P
ca
22
26
DNDE ENCONTRAR MS
INFORMACIN Y APOYO
24
25
TERMINOLOGA
Y el futuro?
23
22
Dnde se realiza el tratamiento?
Afrontar la esquizofrenia
20
Momentos de dificultad en la vida de
las personas afectadas por este trastorno
17
16
15
15
14
14
13
12
12
12
11
11
Tratamiento psicosocial
Tratamiento mdico
EL TRATAMIENTO
El diagnstico
El mundo de la esquizofrenia
Se cura?
Qu provoca esquizofrenia?
Quin la padece?
Qu es la esquizofrenia?
LA ESQUIZOFRENIA
PRESENTACIN
ndice
liz
a
tu
a
c
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l
C
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163
ic
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164
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5
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la
n
i
de
Presentacin
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G
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c
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P
ca
l
C
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pu
s
de
Convivir con la
squizofrenia
ca
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o
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tu
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ns
165
n.
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o
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s
la
n
i
de
t
es
a
G
a
u
de
La esquizofrenia
ca
descritos.
l
C
Convivir con la esquizofrenia
11
Las personas
con esquizofrenia
pueden presentar
una grave distorsin
No hay ningn sntoma que, por s mismo, sea caracterstico de este trastorno, en el pensamiento
ni todas las personas afectadas muestran todos y cada uno de los sntomas y las emociones
Qu es la esquizofrenia?
t
c
r
P
c
ni
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a
y
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es
nd
pe
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su
n
ci
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pu
s
de
an
tra
Quin la padece?
Qu provoca esquizofrenia?
pu
Se cura?
ac
La esquizofrenia
se puede tratar y,
as, conseguir
una mayor calidad
de vida
ns
5
Una combinacin de
factores crea
predisposicin hacia
el trastorno
do
rri
u
c
s
m
de
o
a
s
de
de
la
ic
bl
n
i
G
a
u
de
l
C
13
Estos cambios antes de una crisis se llaman prdromos y alertan que alguna
cosa no va bien, ayudando a prevenir las crisis, o bien, afrontndolas. Hay que
decir que la presencia de prdromos no implica necesariamente que se acabe
desarrollando esquizofrenia o que se vaya a tener una recada.
Si la persona se siente
diferente o ve que hay
cambios importantes
en su comportamiento
Cambios en la actividad habitual (trabajo, escuela...), en los hbitos
diarios (alteraciones en la alimentacin, higiene personal), en el ritmo habitual es importante
ir al mdico para que
de sueo y vigilia.
pueda hacer un
Aislamiento social, actitudes suspicaces o reticentes.
diagnstico adecuado
Creencias no usuales y/o obsesiones.
de lo que le est
Cambios en la percepcin (alucinaciones).
pasando
Los sntomas pueden variar mucho entre personas pero pueden identificarse
por ser cambios en el comportamiento habitual hasta aquel momento. Algunos de los sntomas son:
Antes de una crisis, las personas afectadas experimentan habitualmente cambios peculiares en el comportamiento, en la percepcin y en el estado de nimo. La presencia de estos sntomas puede causar cierto desconcierto, sobre
todo en la familia.
t
c
r
P
ca
12
Una persona vulnerable al trastorno debe estar alerta a los factores que pueden desencadenar una crisis, a fin de intentar evitarla o de minimizar sus efectos. Es importante que en los momentos de inicio de una crisis pueda movilizar
los recursos de ayuda: familia, profesionales, etc.
t
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de
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a
tu
a
y
t
es
nd
pe
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ie
su
n
ci
ac
167
do
an
tra
168
ns
El mundo de la esquizofrenia
rri
u
c
s
m
de
- Los sntomas positivos aaden algo a la vida de las personas, como son
las alucinaciones y los delirios (aaden alteraciones en las percepciones).
o
a
s
de
- Los sntomas de la desorganizacin son aquellos que afectan al pensamiento, que puede estar alterado (conducta y/o habla desorganizada,
falta de atencin).
de
la
pu
ac
i
Convivir con la esquizofrenia
l
C
15
Las primeras seales de cambios en el comportamiento habitual pueden alertar de que alguna cosa no va bien y se puede pedir ayuda a los profesionales
de la salud. En estos momentos, es importante que se realice un diagnstico
precoz del trastorno.
Es importante que la persona afectada explique todos los cambios que est sufriendo, a fin de que el especialista pueda realizar un diagnstico adecuado.
El diagnstico
t
c
r
P
ca
14
de
La evolucin del La aparicin de la esquizofrenia puede ser gradual o bien puede presentarse
trastorno es variable de pronto, sbitamente. Por otro lado, su evolucin es variable, suele desarro-
de
a
ic
bl
n
i
t
es
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El tratamiento
ac
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an
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ns
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s
m
de
5
o
a
s
pu
s
de
la
n
i
17
FUNCIONAMIENTO DE LA MEDICACIN
Todos ellos son efectivos en dosis adecuadas para reducir la mayor parte de los
sntomas de la esquizofrenia.
La medicacin es una parte muy importante para el tratamiento de las personas que padecen un trastorno esquizofrnico. Se ha demostrado su eficacia
para atenuar los sntomas en perodos de crisis (episodios agudos), para la
prevencin de recadas o para la mejora de los sntomas entre crisis.
Tratamiento mdico
l
C
16
G
de
de
t
es
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t
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ca
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su
n
ci
ac
169
Es importante
no abandonar
la medicacin ni
cambiar las dosis
prescritas
Se han conseguido
grandes mejoras
con la medicacin
antipsictica
an
tra
170
ns
No todo el mundo responde igual a la medicacin. Los antipsicticos se administran con la dosis que se muestra ms efectiva para cada persona. Si no hay
una buena respuesta, habr que encontrar la dosis ptima o probar con otros
tipos de antipsicticos y tratamientos que ayuden a reducir los sntomas.
Para aquellas personas que tienen dificultades en recordar el uso de la medicacin diaria, pueden ser tiles las medicaciones llamadas depot. stas consisten
en antipsicticos inyectables que mantienen su efecto durante un tiempo (dos
o tres semanas), en funcin del tipo de medicacin.
ac
pu
la
Si se experimenta
cualquier cambio
con la medicacin,
debe informarse
al mdico para que
pueda modificar el
medicamento o bien
la dosis segn
las necesidades
do
rri
u
c
s
m
de
o
a
de
s
de
ic
bl
n
i
Convivir con la esquizofrenia
19
Para que en una crisis el antipsictico haga efecto suele ser necesario que
transcurran entre dos semanas y dos meses. Despus, una vez superada la
crisis, se reduce la dosis progresivamente hasta conseguir la dosificacin adecuada.
El mdico responsable puede considerar conveniente recetar otros medicamentos que ayuden, junto con los antipsicticos, a reducir los sntomas de la
esquizofrenia. Por ejemplo, estabilizadores del estado de nimo (como el litio),
ansiolticos (como las benzodiacepinas), antidepresivos o medicamentos que
reducen los efectos adversos de los antipsicticos (como la medicacin antiparkinsoniana, anticolinrgicos, etc.).
La investigacin ha demostrado que todos los antipsicticos de segunda generacin o atpicos causan menos efectos adversos extrapiramidales que los de
primera generacin o convencionales.
i
l
C
G
t
c
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P
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18
a
de
Otro grupo de efectos son: sedacin; aumento de peso; efectos antiadrenrgicos como sequedad de boca, visin borrosa, estreimiento, taquicardia o
retencin de orina; efectos anticolinrgicos como deterioro de la memoria y
Entre los efectos adversos ms frecuentes destacan los que afectan al sistema
nervioso y muscular (extrapiramidales), que incluyen: alteraciones del control
del tono muscular (distona), imposibilidad de mantenerse quieto o sentado
(acatisia), temblores (Parkinson), rigidez y debilidad muscular, etc. Otros efectos adversos musculares son los movimientos incontrolables de la boca y la
cara (disquinesia tarda).
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Para el buen
funcionamiento del
tratamiento es
importante establecer
una relacin de
confianza con el
equipo responsable
del mismo
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Tratamiento psicosocial
de
pu
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de
la
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n
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21
La intervencin familiar, como tratamiento, puede ser de gran ayuda para los
familiares o las personas que conviven con los afectados, proporcionando informacin sobre la esquizofrenia, asesorando sobre los sntomas de sta, ayudando a disminuir el estrs familiar y mejorando su comunicacin. Aportaciones que, sin duda, contribuyen a la recuperacin de las personas que padecen
de esquizofrenia.
Las familias o las personas con quien se relacionan los afectados de esquizofrenia son uno de los grandes apoyos para afrontar el trastorno. Es importante
la inclusin de estas personas en el tratamiento, ya que pueden ser de gran
ayuda para identificar los primeros sntomas en las recadas, en el acceso y
seguimiento del tratamiento o en el apoyo al retorno a las actividades de la
vida diaria. Hay que tener en cuenta la opinin de la persona que padece el
trastorno sobre cmo se incluye a la familia en el tratamiento.
Las intervenciones tambin van dirigidas a la familia o a las personas con vnculos significativos con los afectados de esquizofrenia para ayudarles a entender
el trastorno y el efecto que pueda tener en algunas de sus conductas.
l
C
20
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171
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172
la
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23
- Mantener el tratamiento mdico prescrito y combinar ste con las terapias psicosociales indicadas por el especialista.
- Participar con el mdico en las decisiones para encontrar el tratamiento ptimo para cada caso.
Entre las recomendaciones que se han ido recogiendo en esta gua y que pueden ser de utilidad para afrontar la esquizofrenia destacaremos las siguientes:
Afrontar la esquizofrenia
equipos especficos orientados a la rehabilitacin y a la reinsercin social (servicios de rehabilitacin, servicios de insercin laboral y de apoyo al tiempo libre).
En algunos casos, son necesarias intervenciones en el mbito de la vivienda,
sea mediante el apoyo domiciliario o facilitando vivienda alternativa en pisos
o residencias. A veces, la hospitalizacin puede ser necesaria segn el tipo de
tratamiento que se vaya a hacer, o para ofrecer mayor proteccin y apoyo a la
persona que padece el trastorno.
l
C
22
G
de
Siempre que sea posible, las personas afectadas de esquizofrenia tendran que
ser tratadas en la comunidad, reduciendo al mximo las situaciones de estrs.
La modalidad ms habitual de tratamiento es el tratamiento ambulatorio. ste
se desarrolla fundamentalmente desde el centro de salud mental y desde los
Hospital
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Ambulatorio
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- Facilitar educacin sanitaria para las familias de las personas que padecen esquizofrenia e incluir su colaboracin en el tratamiento.
s
m
- Mantenerse en buen estado de salud (procurar hacer una dieta equilibrada y ejercicio, descansar, evitar el uso de drogas, etc.) y en un
entorno favorable y de apoyo.
de
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s
de
G
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a
de
Terapias psicosociales: Tratamiento de los trastornos mentales mediante mtodos psicolgicos basados en la relacin interpersonal entre el paciente y el
profesional de salud mental. Hay diferentes tipos de intervencin y pueden
realizarse individual o grupalmente.
Antipsicticos: Grupo de medicamentos utilizados especialmente en el tratamiento de la psicosis y de los estados manacos. Tambin llamados neurolpticos.
Alucinacin: Percepcin falsa de un objeto o estmulo inexistente que un individuo considera como real. Las ms frecuentes en el trastorno esquizofrnico
son las auditivas.
Terminologa
25
l
C
24
Y el futuro?
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MedlinePlus: esquizofrenia
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/schizophrenia.html
de
G
a
u
t
es
de
ac
n
i
Tel.: 93 217 09 37
Correo electrnico: ademm@ademm-usm.org
www.ademm-usm.org
ADEMM, Usuarios de Salud Mental de Catalua, es una asociacin no lucrativa formada y gestionada
por el mismo colectivo de personas afectadas.
Tel.: 91 507 92 48
Correo electrnico: feafes@feafes.com
www.feafes.com
FEAFES es la Confederacin Espaola que agrupa, desde 1983, a las federaciones y asociaciones de
personas con enfermedad mental y a sus familiares de todo el territorio nacional, incluyendo en la actualidad ms de 180 entidades.
t
c
r
P
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26
GuaSalud
www.guiasalud.es
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Anexo 4. Abreviaturas
APA
AVD
DSM-IV-TR
DUP
EAAA
ECA
EE
EEP
EMAR
Emocin expresada
Efectos adversos extrapiramidales
GAS
GPT
ISRS
IF
NICE
PORT
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TAC
TCC
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Gestin de casos
GPC
ICD-10
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GC
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Inhibidores selectivos dedla recaptacin de serotonina
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Intervencin familiarci
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b
National Institute
for Clinical Excellence
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The schizophrenia
patient outcomes research team
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s
Revisindesistemtica de la evidencia cientfica
os
Tratamiento
asertivo comunitario
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5
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cognitivo-conductual
dTerapia
s Terapia electroconvulsiva
TEC
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ridTPI Terapia Psicolgica Integrada
r
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175
liz
a
Los conflictos de inters ms fcilmente identificables son los econmicos perotupuec
a de
den existir de otro tipo de circunstancias como relaciones personales, vinculaciones
su con la
familiares directos, o implicaciones en proyectos acadmicos que tienen que ever
t
Gua de prctica clnica (GPC) (participacin en GPC o consensos que son
en objeto de
i
d
adaptacin en el proyecto).
en
p
ic
Apoyo para acudir a reuniones y congresos (inscripciones,
n becas de viaje, etc.).
l
C
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c
Financiacin de programas educativos o actividades
r de formacin.
Apoyo y financiacin de una investigacin. de
ac
la
- Intereses no personales:
implica una financiacin que beneficia al departamento
de
s
e
o unidad bajo responsabilidad
directiva de un miembro del equipo, sin que ste lo
d
s
reciba personalmente.
Pueden
considerarse
como tales las ayudas econmicas para
o
a
crear una unidad
o departamento, apoyo financiero para la contratacin de perso5
nal en dichas
de unidades, financiacin de la investigacin en la unidad.
El potencial
conflicto de inters existe con independencia de que el o la profesional
m
o
considere
ir d que dichas relaciones tengan o no influencia sobre su criterio cientfico.
r
cucontinuacin se presenta un formulario sobre la declaracin de conflictos de inters
A
s
an
que
tr ha sido diseado con el fin de recoger los aspectos sealados anteriormente.
an
Bibliografa
(1) Thompson DF. Understanding financial conflicts of interest. N Engl J Med 1993 Aug
19;329(8):573-6.
(2) Choudhry NK, Stelfox HT, Detsky AS. Relationships between authors of clinical practice guidelines and the pharmaceutical industry. JAMA 2002 Feb 6;287(5):612-7.
177
liz
a
tu
Telfono de contacto:
1. Grupo elaborador
2. Colaborador/a experto/a
c
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3. Revisor/a externo/a
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conflictos de inters en relacin con el tema
G objeto de la GPC durante los ltimos tres
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A. Intereses personales
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Actividad
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179
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Fecha
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B. Intereses no personales
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Actividad
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Institucin
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Firma:
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n.
Fecha
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n
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li
De la bsqueda bibliogrfica se identificaron las 11 GPC y recomendaciones para el maneua
t
jo de la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente siguientes:
ac
u
s
GPC New Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists
e clinical
t
n
practice guidelines for the treatment of schizophrenia and related disorders,
2004.
ie
d
n
[New Zealand, 2004]
e
p
an
a
ic
t
Practice guideline for the treatment of patients with
c schizophrenia. Second edition.
Pr
American Psychiatric Association - Medical Specialty
Society, 1997 (revised 2004).
e
d
[APA, revised 2004]
a
u
G
Schizophrenia. Singapore Ministry of Health
- National Government Agency [Nonta
s
U.S.], 2003. [Singapore, 2003]
e
e
d
Schizophrenia: core interventions
n in the treatment and management of schizoi care. National Collaborating Centre for Mental
c
phrenia in primary and secondary
a
lic Agency [Non-U.S.], 2002. [NICE, 2002]
Health - National Government
b
pu
Clinical Practical Guidelines.
The Canadian Journal of Psychiatry, 2005. [CPG,
la
e
d
2005]
s
de
Ministerio de oSalud.
Gua clnica primer episodio esquizofrenia. 1st Ed. Santiago:
s
recommendations,
2003. [PORT, updated 2003]
m
o
d
The
rri Texas Medication Algorithm Project Antipsychotic Algorithm for Schizophreu
sc nia, 2003. [TMAP, updated 2003]
an
International clinical practice guidelines for early psychosis. British Journal of Psychiatry, 2005. [British Journal, 2005]
En cada una de ellas se distinguen distintos enfoques en cuanto al tipo de planteamiento, a la poblacin a la cual va dirigida o la metodologa de revisin utilizada. En la
tabla siguiente se clasifican las GPC identificadas segn los distintos enfoques:
181
Planteamiento integral
Planteamiento especfico
Slo tratamiento farmacolgico
Mtodo de revisin
ci
te
su
iz
al
tu
ac
e
A las 11 GPC se les aplic, mediante dos revisores independientes, el cuestionario
AGREE
di
n
(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation), de evaluacin de GPC,
que contiene 23
e
p
tems distribuidos en seis reas:k 1) alcance y objetivos (tems 1-3), se refieretal propsito general
es
de la gua, a las preguntas clnicas especficas y a la poblacin diana de pacientes;
2) participacin
y
de los implicados (tems 4-7); se refiere al grado en que la gua representa
los
puntos
de vista de
a
ic hace referencia al proceso
n
los usuarios a quien va dirigida; c) rigor en la elaboracin (tems 8-14),
l
C
utilizado para sintetizar la evidencia cientfica, los mtodos paraa formular
las recomendaciones y
c
i
para actualizarlas; d) claridad y presentacin (tems 15-18), secocupa
del lenguaje y del formato de
t
r
la gua; e) aplicabilidad (tems 19-21), hace referencia a lasPposibles
implicaciones de la aplicacin
de la gua en aspectos organizativos, de comportamiento
de y de costes; f) independencia editorial
a
(tems 22-23), sobre la independencia de las recomendaciones
y el reconocimiento de los posibles
u
conflictos de intereses por parte del grupo de desarrollo
G de la gua.
ta
de
77,8
83,3
66,7
72,2
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66,7
Canadian, 2005
72,2
NICE, 2002
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Singapore, 2003
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Dimensin 4: Claridad
y presentacin (tems 15-18)
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Canadian, 2005
NICE, 2002
Singapore, 2003
(early psychosis)
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Los criterios que se establecieron
para seleccionar las mejores GPC despus de la adminisde
s
tracin del cuestionario AGREE
fueron las siguientes:
de
s
Seleccionar laso GPC mejor valoradas por los dos revisores, es decir, aquellas que
a como Recomendable del todo por los dos evaluadores.
fueron valoradas
5
Realizardeuna tercera evaluacin en el caso que hubiese una completa discrepancia,
s
es decir,
m que un evaluador considerase la GPC Recomendable del todo y otro
o recomendable
No
rid
r
cuDe las GPC no seleccionadas, recoger aquellos aspectos de inters para la elaboras
n
cin de la actualizacin.
tra
n
De acuerdo con estos criterios y segn la valoracin global realizada por los dos evaa
luadores independientes, las GPC mejor valoradas y seleccionadas fueron: NICE (2002),
New Zealand (2004), APA (revisada 2004) y CPG (2005). Por otro lado, del resto de GPC,
se consideraron otros aspectos de inters para tener en cuenta para la elaboracin de la actualizacin. Por ejemplo, el contenido farmacolgico y los algoritmos de la GPC de Texas
(TMAP) o el contenido especfico sobre primeros episodios de la GPC British Columbia
(2004).
184
a
La evaluacin de la GPC revisada muestra una alta calidad global, con una puntuaiz
l
a
cin por encima del 60% en la mayora de los criterios. Las dos dimensiones ms bien
tucalic
a
ficadas fueron la 1 y la 4, alcance y objetivos y claridad y presentacin. La peor dimensin,
su
la aplicabilidad. La valoracin global realizada por parte de los dos evaluadores
e ha sido
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Recomendable del todo
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100
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de
01. Alcance y
2. Implicacin
3. Rigor en la
4. Claridad y
Objetivos
de personas
elaboracin
Presentacin
relacionadas
n
i
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l
C
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66,7
22,22
5. Aplicabilidad
6. Independencia
Editorial
lic
b
Practice guideline for the treatment
pu of patients with schizophrenia. Second edition. Ameria
can Psychiatric Association - lMedical
Specialty Society, 1997 (revised 2004).
e
d
s revisada muestra una alta calidad global, con una puntuacin
La evaluacin de la GPC
de
por encima del 60% en
os la mayora de los criterios. Las dos dimensiones ms bien calificadas
fueron la 3 y la 4, rigor
a en la elaboracin y claridad y presentacin. Las dimensiones peor
5
valoradas fueron
la
e
d 2 y 5, implicacin de personas relacionadas y aplicabilidad. La valoras
cin global realizada
por parte de los dos evaluadores ha sido Recomendable del todo.
m
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10
0
01. Alcance y
2. Implicacin
3. Rigor en la
4. Claridad y
Objetivos
de personas
elaboracin
Presentacin
5. Aplicabilidad
6. Independencia
Editorial
relacionadas
185
tu
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100,0
100,00
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de
01. Alcance y
2. Implicacin
3. Rigor en la
4. Claridad y
Objetivos
de personas
elaboracin
Presentacin
relacionadas
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5. Aplicabilidad
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6. Independencia
Editorial
li
b
La evaluacin de la GPC revisada
muestra una calidad global entre alta y moderada.
pu
Las dos dimensiones ms bien
la calificadas fueron la 1, la 3 y la 4: alcance y objetivos, rigor
e
metodolgico y claridad ysdpresentacin. La valoracin global realizada por parte de los
e
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dos evaluadores fue Recomendable
del todo. Uno de los evaluadores comenta que metos
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0
01. Alcance y
2. Implicacin
3. Rigor en la
4. Claridad y
Objetivos
de personas
elaboracin
Presentacin
5. Aplicabilidad
6. Independencia
Editorial
relacionadas
186
e
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e
i de la
a) Bsqueda general de GPC y recomendaciones sobre el manejo
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e
esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente
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Estrategia (Schizophrenia and Disorders with Psychotic
es
y
Features[MeSH] OR Schizotypal Personality
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Disorder[MeSH] OR schizophren*)
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OR practice guideline[pt] OR consensus
development
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ic OR guideline*[ti] OR
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conference[pt] OR consens*[ti]
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recommendation*[ti])
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b) Bsquedas especficas:
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Primeros episodios
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i (#2) AND (randomized controlled
Estrategia
#5 (#1) OR
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trial[Publication
Type] OR (randomized[Title/Abstract]
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pu controlled[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract])
la clinical trial[pt] OR trial*[ti] OR efficacy[ti] OR
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sd effectiv*[ti] OR versus[ti])
e
d
#4 (#1 OR #2) AND (guideline[pt] OR practice
s
o
guideline[pt] OR consensus development
a
conference[pt] OR consens*[ti] OR guideline*[ti] OR
5
de
recommendation*[ti] OR algorithm*[ti] OR statement*[ti])
s
#3 (#1) OR (#2) AND systematic[sb]
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o
#2 (psychos*[ti] OR psychot*[ti] OR schiz*[ti])
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OR (Psychotic Disorders[MeSH] OR
cu
s
Schizophrenia[MeSH]) OR (Schizophrenia and
n
tra
Disorders with Psychotic Features[MeSH] OR
an
Schizotypal Personality Disorder[MeSH] OR
schizophren*) AND (first episode*[ti]) OR first
episode* OR first-episode* )
#1 (earl*[ti] AND (psychos*[ti] OR psychot*[ti] OR
schizophren*[ti] OR schiz*))
187
Epidemiologa
Estrategia
#5 #1 OR #4
#4 #2 AND #3
#3 epidemiol*[ti] OR prevalence[ti] OR incidence[ti] OR
mortality[ti]
#2 Schizophrenia[MAJR] OR schizophren*[ti] OR schiz*[ti]
#1 (Schizophrenia/epidemiology[MAJR] OR
Schizophrenia/mortality[MAJR])
os
an
tra
188
ns
d
rri
u
c
de
iz
al
tu
Intervencin farmacolgica
Estrategia sobre
sustancias
n
ci
te
su
ac
n
ie
d
#5 Antipsychotic* OR haloperidol OR trifluoperazine
n
pe
OR perfenazine OR thioridazine OR zuclopenthixol
OR
t
s
pimozide OR clothiapine OR sulpiride OR
e chlorpromazine
y
OR levomepromazine OR clozapine OR
risperidone OR
a
ic
n
olanzapine OR sertindole OR quetiapine
OR ziprasidone
l
C Risperidone consta
OR amisulpride OR aripiprazole
OR
a
tic
c
Field: Substance Name
Pr
#4 Antipsychotic* OR haloperidol
OR trifluoperazine
de
OR perfenazine OR thioridazine
OR
zuclopenthixol OR
a
u
pimozide OR clothiapine
OR sulpiride OR chlorpromazine
G
ta OR clozapine OR risperidone OR
s
OR levomepromazine
e
olanzapine OR
de sertindole OR quetiapine OR ziprasidone
n OR aripiprazole OR Risperidone consta
OR amisulpride
i
c
a Terms
Field: MeSH
lic
b
#3 Antipsychotic*
OR haloperidol OR trifluoperazine
pu
a
l
OR
e perfenazine OR thioridazine OR zuclopenthixol OR
sdpimozide OR clothiapine OR sulpiride OR chlorpromazine
Estrategias
sobre sndrome
metablico
y sndrome
cardiovascular
asociados a
esquizofrenia
#5 #1 AND #4
#4 #2 OR #3
#3 (Metabolic Diseases[Mesh])OR metabolic[ti] OR
metabolic syndrome
#2 (Cardiovascular Diseases[Mesh]) OR cardiovascular
syndrome
#1 (Schizophrenia[MeSH] OR Schizophrenic
n.
Language[MeSH] OR Schizophrenic Psychology[MeSH] ci
a
OR Schizotypal Personality Disorder[MeSH] OR
iz
l
a
Schizophrenia, Disorganized[MeSH] OR Schizophrenia,
tu
c
a
Paranoid[MeSH] OR Schizophrenia, Childhood[MeSH]
su
e
OR Schizophrenia, Catatonic[MeSH] OR Schizophrenia
nt
e
i
and Disorders with Psychotic Features[MeSH] dOR
n
e
schizophren* OR schiz*[ti])
p
Estrategias
sobre terapia
electroconvulsiva
y efectos adversos
#3 adverse effects[sh]
c
ni
l
#2 (Electroconvulsive Therapy[Mesh])
OR electroshock[ti]
C
a
OR electroconvulsive[ti] OR ECT[ti]
c
ti
c
Schizophrenic
#1 Schizophrenia[MeSH]PrOR
Language[MeSH] OR Schizophrenic
Psychology[MeSH]
de
a
OR Schizotypal Personality
Disorder[MeSH] OR
u
G
Schizophrenia, Disorganized[MeSH]
OR Schizophrenia,
ta
s
e OR Schizophrenia, Childhood[MeSH]
Paranoid[MeSH]
de
OR Schizophrenia,
Catatonic[MeSH] OR Schizophrenia
n
i
and Disorders
with Psychotic Features[MeSH] OR
ac
ic
schizophren*
OR
schiz*[ti])
l
b
de
do
an
tra
rri
u
c
de
o
a
la
pu
s
de
ns
189
Intervencin psicosocial
Estrategia sobre
psicoterapias
tra
(Schizophrenia[MeSH]
OR Schizophrenic
de
n
Language[MeSH]
OR Schizophrenic Psychology[MeSH]
i
ac
OR Schizotypal
Personality
Disorder[MeSH] OR
c
li
b
Schizophrenia,
Disorganized[MeSH]
OR Schizophrenia,
pu
Paranoid[MeSH]
OR Schizophrenia, Childhood[MeSH]
la
e Schizophrenia, Catatonic[MeSH] OR Schizophrenia
OR
d
s
de and Disorders with Psychotic Features[MeSH] OR
os schizophren* OR schiz*[ti]) OR (earl*[ti] OR first
a
break[ti] OR recent onset[ti] OR recent-onset[ti] OR
5
e
new onset[ti] OR first episode[ti] OR first episodes[ti])
d
s
AND (psychos*[ti] OR psychot*[ti] OR schiz*[ti]
m
o
OR bipolar[ti] OR psychotic disorders[MESH] OR
rid
r
schizophrenia[MESH])) AND (relaps* OR recurren* OR
cu
s
recurrence[MESH]) AND program*)
n
Estrategia
sobre recadas,
recurrencias y
programas
an
(Schizophrenia[MeSH] OR Schizophrenic
Language[MeSH] OR Schizophrenic Psychology[MeSH]
OR Schizotypal Personality Disorder[MeSH] OR
Schizophrenia, Disorganized[MeSH] OR Schizophrenia,
Paranoid[MeSH] OR Schizophrenia, Childhood[MeSH]
OR Schizophrenia, Catatonic[MeSH] OR Schizophrenia
.
and Disorders with Psychotic Features[MeSH] OR
n
i
c
schizophren* OR schiz*[ti]) OR (earl*[ti] OR first
za
i
l
break[ti] OR recent onset[ti] OR recent-onset[ti]
a
tu
OR new onset[ti] OR first episode[ti] OR first
c
a
episodes[ti]) AND (psychos*[ti] OR psychot*[ti] ORsu
e
schiz*[ti] OR bipolar[ti] OR psychotic disorders[MESH]
nt
e
i
OR schizophrenia[MESH])) AND ((psychotherap*[ti]
nd
e
OR ((behavior[ti] OR cognitive[ti] OR psychoanal*[ti])
p
t
AND (treat*[ti] OR therap*[ti] OR intervention*[ti]))
OR
es
(dynamic*[ti] AND (psycho*[ti] OR intervention*[ti]))
y
ca
OR psychodynamic* OR insight oriented)
OR
i
n
l
(Psychotherapy[Mesh:NoExp] COR Behavior
a
Therapy[Mesh] OR cognitive
ic therapy[mesh] OR crisis
t
c
intervention[mesh]OR psychoanalytic
therapy[mesh]
r
P
OR psychotherapeutic processes[mesh]
OR transference
depsychotherapy, brief[mesh]
(psychology)[mesh] OR
a
u
OR psychotherapy,Grational-emotive[mesh]
OR
a
t
psychotherapy, group[mesh])
s
190
Estrategia sobre
compliance/
adherencia
Estrategia sobre
counselling
(Schizophrenia[MeSH] OR Schizophrenic
Language[MeSH] OR Schizophrenic Psychology[MeSH]
OR Schizotypal Personality Disorder[MeSH] OR
Schizophrenia, Disorganized[MeSH] OR Schizophrenia,
Paranoid[MeSH] OR Schizophrenia, Childhood[MeSH]
OR Schizophrenia, Catatonic[MeSH] OR Schizophrenia
and Disorders with Psychotic Features[MeSH] OR
schizophren* OR schiz*[ti]) OR (earl*[ti] OR first
.
break[ti] OR recent onset[ti] OR recent-onset[ti] OR
n
i
new onset[ti] OR first episode[ti] OR first episodes[ti]) ac
liz
AND (psychos*[ti] OR psychot*[ti] OR schiz*[ti]
a
u
OR bipolar[ti] OR psychotic disorders[MESH] OR act
schizophrenia[MESH])) AND Patient Compliance[Mesh]
su
e
OR compliance OR adherence
nt
ie
t
OR Schizotypal Personality Disorder[MeSH]
OR
es
y
Schizophrenia, Disorganized[MeSH]
OR
Schizophrenia,
a
ic
Paranoid[MeSH] OR Schizophrenia,
ln Childhood[MeSH]
C
OR Schizophrenia, Catatonic[MeSH]
OR Schizophrenia
a
c
i
t
and Disorders with Psychotic cFeatures[MeSH]
OR
(earl*[ti] OR first
r
schizophren* OR schiz*[ti])
OR
P
break[ti] OR recent onset[ti]
OR recent-onset[ti]
de
a
OR new onset[ti] OR
u first episode[ti] OR first
G
episodes[ti]) AND
ta (psychos*[ti] OR psychot*[ti] OR
s
schiz*[ti] OR bipolar[ti]
OR psychotic disorders[MESH]
e
e
d
OR schizophrenia[MESH]))
AND (counseling[MESH] OR
n
counsel*) ci
ca
i
Estrategia sobre (Schizophrenia[MeSH]
OR Schizophrenic
bl
u
p
psicoterapia de Language[MeSH]
OR
Schizophrenic
Psychology[MeSH]
la
apoyo, terapia OR
de Schizotypal Personality Disorder[MeSH] OR
con modalidades es Schizophrenia, Disorganized[MeSH] OR Schizophrenia,
d
s Paranoid[MeSH] OR Schizophrenia, Childhood[MeSH]
combinadas,
o
terapia
OR Schizophrenia, Catatonic[MeSH] OR Schizophrenia
a
5
multimodal
and Disorders with Psychotic Features[MeSH] OR
de
s
schizophren* OR schiz*[ti]) OR (earl*[ti] OR first
m
break[ti] OR recent onset[ti] OR recent-onset[ti] OR
o
d
i
new onset[ti] OR first episode[ti] OR first episodes[ti])
r
ur
c
AND (psychos*[ti] OR psychot*[ti] OR schiz*[ti]
ns
OR bipolar[ti] OR psychotic disorders[MESH] OR
a
tr
n
schizophrenia[MESH])) AND (supportive psychotherapy
a
H
OR combined modality therapy OR multimodal)
191
Estrategia sobre
terapia familiar
Estrategia sobre
psicoeducacin
(Schizophrenia[MeSH] OR Schizophrenic
Language[MeSH] OR Schizophrenic Psychology[MeSH]
OR Schizotypal Personality Disorder[MeSH] OR
Schizophrenia, Disorganized[MeSH] OR Schizophrenia,
Paranoid[MeSH] OR Schizophrenia, Childhood[MeSH]
OR Schizophrenia, Catatonic[MeSH] OR Schizophrenia
and Disorders with Psychotic Features[MeSH] OR
schizophren* OR schiz*[ti]) OR (earl*[ti] OR first
.
break[ti] OR recent onset[ti] OR recent-onset[ti]
n
i
c
OR new onset[ti] OR first episode[ti] OR first
za
i
l
episodes[ti]) AND (psychos*[ti] OR psychot*[ti] OR
a
tu
c
schiz*[ti] OR bipolar[ti] OR psychotic disorders[MESH]
a
OR schizophrenia[MESH])) AND (Caregivers[MESH]
su OR
e OR
caregiver*[ti] OR family burden[ti/ab] OR famil*[ti]
nt
e
i
Family Therapy[MESH] OR family therapy[ti/ab]
OR
nd
e
family intervention*[ti/ab])
p
(Schizophrenia[MeSH] OR Schizophrenic
es
y
Language[MeSH] OR Schizophrenic
a Psychology[MeSH]
ic
n
OR Schizotypal Personality Disorder[MeSH]
OR
l
C
Schizophrenia, Disorganized[MeSH]
OR Schizophrenia,
a
ic
t
Paranoid[MeSH] OR Schizophrenia,
Childhood[MeSH]
c
OR Schizophrenia, Catatonic[MeSH]
OR Schizophrenia
Pr
e
and Disorders with Psychotic
Features[MeSH] OR
d
a
schizophren* OR schiz*[ti])
OR (earl*[ti] OR first
u
G
break[ti] OR recent
ta onset[ti] OR recent-onset[ti]
s
OR new onset[ti]
e OR first episode[ti] OR first
e
episodes[ti])dAND (psychos*[ti] OR psychot*[ti] OR
n
i bipolar[ti] OR psychotic disorders[MESH]
schiz*[ti] OR
c
a
OR schizophrenia[MESH]))
AND (psychoeducation*[ti/
lic
b
ab] OR
pu psycho education OR (education*[ti/ab] OR
instruction*[ti]
OR education[sh] OR education[mh])
la
de
m
OR Schizophrenia, Catatonic[MeSH] OR Schizophrenia
o
d
i
and Disorders with Psychotic Features[MeSH] OR
r
ur
c
schizophren* OR schiz*[ti]) OR (earl*[ti] OR first
ns
break[ti] OR recent onset[ti] OR recent-onset[ti]
a
tr
n
OR new onset[ti] OR first episode[ti] OR first
a
H
episodes[ti]) AND (psychos*[ti] OR psychot*[ti] OR
schiz*[ti] OR bipolar[ti] OR psychotic disorders[MESH]
OR schizophrenia[MESH])) AND Interpersonal
Relations[MESH] OR interpersonal therap*
OR interpersonal treatment* OR interpersonal
intervention* OR interperson*[ti]
192
Estrategia sobre
servicios en la
comunidad
(Schizophrenia[MeSH] OR Schizophrenic
Language[MeSH] OR Schizophrenic Psychology[MeSH]
OR Schizotypal Personality Disorder[MeSH] OR
Schizophrenia, Disorganized[MeSH] OR Schizophrenia,
Paranoid[MeSH] OR Schizophrenia, Childhood[MeSH]
OR Schizophrenia, Catatonic[MeSH] OR Schizophrenia
and Disorders with Psychotic Features[MeSH] OR
schizophren* OR schiz*[ti]) OR (earl*[ti] OR first
.
break[ti] OR recent onset[ti] OR recent-onset[ti]
n
i
c
OR new onset[ti] OR first episode[ti] OR first
za
i
l
episodes[ti]) AND (psychos*[ti] OR psychot*[ti] OR
a
tu
c
schiz*[ti] OR bipolar[ti] OR psychotic disorders[MESH]
a
OR schizophrenia[MESH])) AND (Community Mental
su
e
Health Services[Mesh] OR community mental health
nt
e
i
centers[MESH] OR communit*[ti] OR community
mental
nd
e
health services)
p
Rehabilitacin psicosocial
Estrategia sobre
esquizofrenia y
rehabilitacin
Estrategia sobre
terapia artstica
os
an
tra
ns
d
rri
u
c
de
c
ni
es
l
C
a
(Schizophrenia[MeSH] OR Schizophrenic
tic
c
Language[MeSH] OR Schizophrenic
Psychology[MeSH]
r
P
OR Schizotypal Personality
Disorder[MeSH] OR
de
Schizophrenia, Disorganized[MeSH]
OR Schizophrenia,
a
u Schizophrenia, Childhood[MeSH]
Paranoid[MeSH] OR
G
ta Catatonic[MeSH] OR Schizophrenia
OR Schizophrenia,
s
e Psychotic Features[MeSH] OR
and Disorders ewith
d
schizophren*n OR schiz*[ti]) AND rehabilitation[sh]
i
ac
(Schizophrenia[MeSH]
OR Schizophrenic
c
li
b
Language[MeSH]
OR
Schizophrenic
Psychology[MeSH]
pu
OR
la Schizotypal Personality Disorder[MeSH] OR
e
Schizophrenia,
Disorganized[MeSH] OR Schizophrenia,
d
s
193
Estrategia sobre
resolucin de
problemas,
tratamiento
cognitivo
(Schizophrenia[MeSH] OR Schizophrenic
Language[MeSH] OR Schizophrenic Psychology[MeSH]
OR Schizotypal Personality Disorder[MeSH] OR
Schizophrenia, Disorganized[MeSH] OR Schizophrenia,
Paranoid[MeSH] OR Schizophrenia, Childhood[MeSH]
OR Schizophrenia, Catatonic[MeSH] OR Schizophrenia
and Disorders with Psychotic Features[MeSH] OR
schizophren* OR schiz*[ti]) AND Cognition Disorders/
.
rehabilitation[MESH] OR cognitive remediation[ti/
n
i
c
ab] OR Neuropsychological Tests[MESH] OR Problem
za
i
l
Solving[Mesh] OR cognitive training[ti/ab]
a
Estrategia sobre
actividades de la
vida diaria
a
(Schizophrenia[MeSH] OR Schizophrenic
u
s
Language[MeSH] OR Schizophrenic Psychology[MeSH]
e
nt
OR Schizotypal Personality Disorder[MeSH] OR
e
i
nd
Schizophrenia, Disorganized[MeSH] OR Schizophrenia,
e
p
Paranoid[MeSH] OR Schizophrenia, Childhood[MeSH]
t
OR Schizophrenia, Catatonic[MeSH] OR
es Schizophrenia
y
and Disorders with Psychotic Features[MeSH]
OR
a
ic
n
schizophren* OR schiz*[ti]) AND Activities
of
Daily
l
C daily[ti] AND
Living[MESH] OR (activi*[ti] AND
a
ic
(living[ti] OR life[ti]))
ct
ct
P Schizophrenic
(Schizophrenia[MeSH]eOR
d
Language[MeSH] ORaSchizophrenic Psychology[MeSH]
u
OR Schizotypal Personality
Disorder[MeSH] OR
G
a
t
Schizophrenia, Disorganized[MeSH]
OR Schizophrenia,
es OR Schizophrenia, Childhood[MeSH]
Paranoid[MeSH]
e
d
OR Schizophrenia,
Catatonic[MeSH] OR Schizophrenia
n
i
c
and Disorders
with Psychotic Features[MeSH] OR
a
lic
schizophren*
OR schiz*[ti]) AND (employ*[ti] OR
b
pu
Rehabilitation,
Vocational[mesh] OR Employment,
la
Supported*
OR occupational Therapy[MESH] OR
e
sdSocial Adjustment[mesh] OR supported employment[ti/
e
d
s ab] OR vocational rehabilitation[ti/ab] OR occupational
o
therapy[ti/ab] OR prevocational training[ti/ab] OR
a
5
vocational training[ti/ab] OR (vocation*[ti] AND
de
s
train*[ti]) OR (prevocation*[ti] AND train*[ti]) OR Job
m
Club OR (shelter*[ti] AND (workshop* OR work* OR job
o
d
i
OR employ*)))
rr
Estrategia
sobre empleo
vocacional
an
sc
an
tr
194
Estrategia sobre
grupos de iguales/
apoyo social/
recuperacin/
hobby
Estrategia sobre
rehabilitacin
y alteraciones
cognitivas
(Schizophrenia[MeSH] OR Schizophrenic
Language[MeSH] OR Schizophrenic Psychology[MeSH]
OR Schizotypal Personality Disorder[MeSH] OR
Schizophrenia, Disorganized[MeSH] OR Schizophrenia,
Paranoid[MeSH] OR Schizophrenia, Childhood[MeSH]
OR Schizophrenia, Catatonic[MeSH] OR Schizophrenia
and Disorders with Psychotic Features[MeSH] OR
schizophren* OR schiz*[ti]) AND (Peer Group[MESH]
.
OR social support[MESH] OR (peer[ti] AND group*[ti])
n
i
c
OR (Self-Help Groups[Mesh:NoExp]) OR social
za
i
l
support[ti/ab] OR psychosocial support system[ti/
ua
ab] Or psychosocial support systems[ti/ab] OR socialact
network[ti/ab] OR social networks[ti/ab] OR selfsuhelp
e
groups OR self help group OR therapeutic social
nt club
e
i
OR therapeutic social clubs OR Stereotyping[MESH]
nd
e
OR stigma*[ti] OR stereotyp*[ti] OR Leisure
p
t
Activities[MESH] OR Holiday*[ti] OR Recreation[ti]
es
OR Camping[ti] OR Dancing[ti] OR Gardening[ti]
OR
y
a
c
Hobbies[ti] OR hobby[ti] OR sport*[ti]
i OR relaxation[ti]
ln
OR recovery[ti/ab])
C
tic
(Cognition Disorders/rehabilitation[Majr])
AND
c
r
systematic[sb]
P
a
u
de
a
((Schizophrenia[MeSH]
OR Schizophrenic
st
e
Language[MeSH]
OR Schizophrenic Psychology[MeSH]
de Personality Disorder[MeSH] OR
OR Schizotypal
n
i
Schizophrenia,
Disorganized[MeSH] OR Schizophrenia,
ac
c
i
l
Paranoid[MeSH]
OR Schizophrenia, Childhood[MeSH]
b
pu
OR Schizophrenia,
Catatonic[MeSH] OR Schizophrenia
la Disorders with Psychotic Features[MeSH] OR
and
e
sdschizophren* OR schiz*[ti])) AND ((Residential
e
d
s Facilities[Mesh:NoExp]) OR Assisted Living
o
Facilities[Mesh] OR Group Homes[MESH] OR
a
5
Halfway Houses[MESH] OR residen*[ti] OR housing[ti]
de
OR facilit*[ti] OR (home*[ti] NOT nursing[ti]))
s
Estrategia sobre
vivienda
an
m
Estrategia
sobre
o
d
i
rr adquisicin de
u
habilidades/
sc
n
rt a
apoyo social
((Schizophrenia[MeSH] OR Schizophrenic
Language[MeSH] OR Schizophrenic Psychology[MeSH]
OR Schizotypal Personality Disorder[MeSH] OR
Schizophrenia, Disorganized[MeSH] OR Schizophrenia,
Paranoid[MeSH] OR Schizophrenia, Childhood[MeSH]
OR Schizophrenia, Catatonic[MeSH] OR Schizophrenia
and Disorders with Psychotic Features[MeSH] OR
schizophren* OR schiz*[ti])) AND ((skill*[ti] AND
train*[ti]) OR (social[ti] AND skill*[ti]) OR training
skills[ti/ab] OR socialization[MESH] OR social
support[Mesh] OR social functioning[ti/ab] OR
(social[ti] AND function*[ti]))
195
t
and Disorders with Psychotic Features[MeSH]
OR
es
schizophren* OR schiz*[ti])
y
ca
ta
ci
a
lic
de
es
de
tic
c
r
i
ln
C
e
sd
os
an
tra
d
rri
u
c
de
la
pu
de
ns
196
liz
a
tu
Revisor
c
ni
t
es
nd
pe
nt
ie
su
n
ci
ac
l
C
a
1. Los objetivos globales de la gua estn descritos especficamente?
tic
c
Totalmente Bastante Poco Nada r
P
e
d
2. Est descrita de forma clara la definicinadel problema de salud?
u
G
Totalmente Bastante Poco Nada
ta
s
e
3. Estn descritos de forma clara lose criterios
de diagnstico?
d
n
Totalmente Bastante Poco
Nada
ci
a
licespecficas y sin ambigedades?
4. Las recomendaciones son
b
pu
Totalmente Bastante
la Poco Nada
e
sdexplcita entre las principales recomendaciones y el grado de
5. Hay una conexin
e
d
s
evidencia cientfica
que las apoya?
o
H puedan mejorar esta gua de prctica clnica. Si no est de acuerdo con alguna de las recomenda-
ciones, por favor, aporte los estudios que podran modificarla con sus correspondientes referencias
bibliogrficas.
197
1. Objetivos globales
Totalmente (Bastante-Totalmente)
Totalmente (Poco-Totalmente)
3. Criterios diagnsticos
Totalmente (Bastante-Totalmente)
4. Recomendaciones especficas
3,5
Totalmente (Poco-Totalmente)
Bastante (Poco-Totalmente)
Rango: 4 - 10
n.
tu
ac
ci
za
i
al
a
tic
de
do
an
tra
rri
u
c
s
m
de
o
a
la
de
de
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ub
n
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