Valor Eco Riesgos Mort

INSTITUTO NACIONAL DE
ECOLOGIA
Direccin General de Investigacin en
Poltica y Economa Ambiental
Estimacin del Valor Econmico

de Reducciones en el Riesgo de
Morbilidad y Mortalidad por
Exposiciones Ambientales
Gustavo Nigenda, Enrique Cifuentes y Pierre A. Duperval
2002
Estimacin del Valor Econmico

de Reducciones en el Riesgo de
Morbilidad y Mortalidad por
Exposiciones Ambientales
INDICE
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
Introduccin
Objetivos de la consultora..
Metodologa ..
Contaminacin del Agua y Deficiencias Sanitarias.
Contaminacin atmosfrica.
Metales pesados
Plaguicidas.
Conclusiones.
Anexo metodolgico: costo-efectividad.
Bibliografa..
3
4
4-5
6-63
64-87
88-95
96-102
103
104-117
118-136
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Perifrico Sur 5000, Col. Insurgentes Cuicuilco, 04530 Mxico, D.F.
Tel: (525) 54.24.64.13 www.ine.gob.mx
I. INTRODUCCION:
Existe un gran cmulo de literatura que seala los riesgos existentes sobre la salud
de las poblaciones a partir de su exposicin a condiciones del medio ambiente.
Particularmente relevante en este aspecto es el tema de los contaminantes y los
mecanismos a travs de los cules entran en contacto con los miembros de una
poblacin. En la literatura se pueden observar estudios especficos sobre como
contaminantes transmitidos a travs del aire y el agua pueden generar daos a la
salud. Estos estudios pueden incluir informacin sobre las dosis y el tiempo de
exposicin del contaminante y los distintos efectos en tejidos y rganos.
La contaminacin ambiental es hoy da un tema de preocupacin mundial ya que sus
efectos deletreos tienen impacto no slo sobre la salud de las poblaciones humanas
sino tambin sobre los ecosistemas y la compleja cadena de relaciones existente en
ellos. El impacto sobre los ecosistemas, indirectamente tambin afecta la salud de las
poblaciones humanas. La preocupacin desde luego tambin es compartida en los
regionales, nacionales y locales.
Existe muy poca informacin sobre la forma en la que las sociedades valoran el costo
de tener un ambiente limpio de contaminantes en relacin a aspectos tales como el
desarrollo industrial, el trabajo y la salud. Como sucede en otros campos del
conocimiento, la informacin ms abundante proviene de los estudios realizados en
pases industrializados. En el contexto de los pases en desarrollo, la literatura
existente es escasa por lo que su valor en el campo de la definicin de poltica
ambiental es muy alto.
Los efectos que los contaminantes ambientales tienen sobre la salud de las
poblaciones es preocupacin tambin de las autoridades sanitarias del pas. A fin de
guiar la toma de decisiones en este campo e impulsar las estrategias que mejores
resultados ofrezcan por la inversin realizada, se han desarrollado metodologas para
estimar el costo econmico de intervenciones que busquen reducir el riesgo de
enfermar por un problema ambiental o de tratar el problema una vez que se presenta.
Todo este tipo de decisiones en este campo no son fciles de tomar ya que implican
la generacin de efectos que pueden ser positivos o negativos para una misma
persona o poblacin. No obstante, es claro que dichas decisiones tienen que ser
tomadas con la mayor informacin posible, particularmente aquellas que
corresponden a la accin del gobierno para proteger la salud de grandes ncleos de
poblacin.
El presente informe provee un cmulo de informacin que puede ser til para tomar
dichas decisiones. La informacin recogida se centra en tratar de mostrar los efectos
que la exposicin a cierto tipo de contaminantes puede tener sobre la salud de los
individuos o poblaciones as como ofrecer elementos del costo que ello implica para
los individuos, las familias y la sociedad en su conjunto.
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II OBJETIVO GENERAL:
Recopilar y sistematizar informacin sobre el efecto que distintos contaminantes (en
aire, en agua, plaguicidas, metales pesados) tienen sobre la salud de la poblacin a
fin de seleccionar informacin de utilidad en la definicin de normas ambientales.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
a) Llevar a cabo una bsqueda de informacin bibliogrfica sobre los
contaminantes en aire, agua, plaguicidas y metales pesados y su impacto en
las condiciones de salud de la poblacin.
b) Caracterizar los contaminantes ms importantes presentes en el agua y el aire
as como los aspectos ms relevantes de la contaminacin por plaguicidas y
metales pesados.
c) Identificar estudios sobre la relacin dosis-respuesta de los contaminantes y
los daos sobre la salud de las poblaciones.
d) Identificar cules son los daos especficos a la salud de las poblaciones
asociadas a la presencia de los distintos contaminantes
e) Identificar las estimaciones sobre los costos de la atencin relacionadas a los
daos a la salud producidas por los distintos contaminantes.
f) Generar un listado bibliogrfico y un resumen de los principales trabajos
publicados sobre los temas considerados.
III. Mtodos comnmente utilizados para la valoracin econmica
Los estudios de valoracin econmica tienen aplicaciones relevantes, aunque
escasamente exploradas, en las evaluaciones de los daos a la salud derivados de
la contaminacin hdrica. Entre las posibilidades metodolgicas para abordar este
tipo de evaluaciones podemos encontrar estimaciones de la prdida de productividad
a travs de la incapacidad y dependencia - i.e., ausentismo escolar, morbilidad o
muerte u otro tipo de acercamientos, enfocados al anlisis de costo-beneficio. Se
han aplicado tambin conceptos relativos a la dosis - respuesta, para referirse al
resultado de enfermedades y muertes atribuibles o prevenibles. La dificultad implcita
en este tipo de acercamientos radica en que se basan, generalmente, en informacin
secundaria, parcial y notablemente imperfecta. En virtud de estas limitaciones, se
recomienda complementar y validar los resultados con las posibilidades que ofrecen
otros mtodos.
Entre las metodologas desarrolladas y aplicadas para medir los costos de
contaminacin se encuentran las siguientes:
1.
La funcin de produccin de salud: esta metodologa permite medir el valor de
costos y establece una funcin de utilidad, que depende de una canasta de bienes
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dentro de los que se encuentra el servicio de salud. Este concepto se enmarca dentro
de la teora neoclsica del bienestar, que supone que los individuos buscan
maximizar su calidad de vida, estando sujetos a restricciones, en este caso
representadas por los costos de atencin mdica (Cropper M et al., 1992). (2)
2.
Costos evitados: este mtodo se basa en informacin relacionada con las
medidas defensivas o preventivas, adoptadas por la poblacin para contrarrestar los
efectos nocivos de la contaminacin. En el caso de medidas preventivas, algunos
ejemplos incluyen la compra directa de cultivos orgnicos (libres de plaguicidas),
filtros de agua, ebullicin del lquido, desinfeccin de verduras, entre otros.
3.
Costos de tratamiento es un mtodo que busca, una vez calculada la funcin
dosis-respuesta, valorar econmicamente la perdida de bienestar a travs de los
siguientes componentes: I. Los derivados del costo de hospitalizacin y tratamiento
en la misma, II. Los das de trabajo perdido o de actividad restringida con el
consiguiente perjuicio econmico, III. Incapacidad para disfrutar del tiempo libre, IV. El
costo que el propio malestar supone para la persona enferma y V. El costo que para
la familia y sus amigos representa el malestar del individuo.
El mtodo de costos de tratamiento ha sido ampliamente utilizado, y sus
resultados pueden complementarse y validarse con otros mtodos. El mtodo de
costos corrige las deficiencias de otros mtodos, pero subestima el costo real, ya que
el costo de tratamiento no es el costo total de la enfermedad. Adems, se basa en la
aplicacin de la funcin dosis-respuesta y no tiene en cuenta el hecho de que las
personas pueden reaccionar frente a los acontecimientos tomando una serie de
medidas defensivas (vide supra).
Por otra parte, hay que tener en cuenta que, para ciertos contaminantes, el
impacto sobre la salud no es inmediato, lo que dificulta considerablemente rastrear el
origen de la enfermedad. Este es el caso del hidroarsenicismo, o los compuestos que
resultan de la desinfeccin del agua con cloro (Trihalometanos) y el cncer de vejiga
y recto, que aparecen dcadas despus de la exposicin. Adems, es difcil llevar a
cabo la medicin de las variables objeto de estudio, entre otras razones, por
problemas economtricos frecuentes entre las variables utilizadas como indicadores
de contaminacin, como es la multicolinealidad.
A continuacin se resean las etapas de la metodologa general de la consultora
a) Bsqueda bibliogrfica, a fin de identificar estudios publicados sobre el efecto
de los contaminantes en salud con especial nfasis en aquellos estudios que
estimaran la relacin dosis-respuesta.
b) Se identificaron las estimaciones de costos de intervenciones para atender
problemas de salud potencialmente generados por los contaminantes
identificados
c) Se escribieron resmenes de los estudios identificados particularmente
aquellos que abordan las metodologas y temas de inters.
d) Se confeccionaron listas de referencias bibliogrficas.
e) Se llev a cabo la interpretacin de la informacin obtenida.
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IV.
TEMA 1: CONTAMINACION DEL AGUA, DEFICIENCIAS SANITARIAS E

IMPACTO EN SALUD.
Los problemas de salud pblica vinculados al deterioro del agua y deficiencias

sanitarias figuran entre las principales causas de morbilidad y muerte prematura. A
nivel mundial, la poblacin infantil es el grupo ms afectado, representando 80% de
las muertes relacionadas por este factor. Como sucede en pases en vas de
desarrollo, en el caso de Mxico las enfermedades diarreicas agudas (EDA) son una
de las principales causas de morbilidad infantil entre los grupos de menores ingresos
(Bern C, Martinez de Zoisa, Glass R, 1992)(1)
El propsito central de ste captulo es la construccin de trminos de
referencia para acercarse a la valoracin econmica de los daos a la salud
asociados al deterioro del agua y deficiencias sanitarias, y los documentos
consultados muestran la relacin entre la contaminacin hdrica, morbilidad y
mortalidad. En las secciones que siguen se revisa la evidencia que posibilita dichas
estimaciones, brindando los elementos bsicos para la toma de decisiones en temas
como proyectos de inversin pblica y privada, en especial aquellos relacionados con
el saneamiento bsico, plantas de tratamiento, alcantarillado y salud ambiental.
Adems, es importante destacar que a partir de estos trminos de referencia, es
posible construir las bases para calcular los costos que el sistema de salud asume
para prestar servicios o llevar a cabo medidas asistenciales, es decir, no de carcter
preventivo.
Es necesario acotar que hemos empleado informacin del total de casos de
enfermedades vinculadas a la contaminacin del agua, seleccionando nicamente
aquellas para las que la Secretara de Salud tiene registros (Secretara de Salud,
Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica. Sistema Unico de Informacin) as
como estudios de caso, como la epidemia de clera, entre los aos 1991-1995. Sin
embargo, debemos tener en cuenta que la verdadera lista de enfermedades de
origen hdrico resulta mucho mas amplia (Cuadros 1, 2 y 3). Los casos del Dengue
o Malaria (los insectos vectores necesitan del agua para su reproduccin), o los
relativos al empleo de aguas negras en la produccin agrcola (practica extendida en
Mxico) son slo algunos ejemplos de problemas de salud excluidos de este
documento.
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Cuadro 1.
Riesgos biolgicos asociados al agua contaminada
CONTAMINANTES
Bacterias patgenas:
Salmonella
Shigella
Escherichia coli
Vibrio cholerae
Campylobacter fetus
Bacterias oportunistas:
Pseudomonas
Flavobacterium
Acinetobacter
Klesbsiella
Serratia
FUENTES
EFECTOS // SALUD
Agua residual, contaminada con Enfermedades cuyo ndice de gravedad va
excretas de hombre o animales. desde gastroenteritis hasta casos graves,
a veces fatales, de disentera, clera o
tifoidea.
No se les considera patgenas, pero su
Agua residual, contaminada con presencia en el agua puede estar asociada
excretas de hombre o animales. con infecciones de la piel y membranas
mucosas de los ojos, odos, nariz y
garganta, sobre todo en individuos
susceptibles.
Son comunes las infecciones sub-clnicas.

de Pueden presentarse gastroenteritis y
hepatitis infecciosa en proporciones
epidmicas y endmicas.
Protozoos:
Provienen
de
las
aguas Agentes etiolgicos de la amibiasis
Entamoeba histolytica
residuales de origen domstico
(disentera), giardiasis, cryptosporidiosis y
Giardia spp. Cryptosporidium
balantidiasis. Enfermedades diarreicas,
Balantidium coli
abscesos hepticos y cerebrales.
Virus entricos
Hepatitis A, E.
Principalmente
agua residual
descargas
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Helmintos:
Aguas contaminadas con aguas
Tremtodos (lombrices de domsticas
o
coppodos
ganado lanar)
(huspedes intermedios)
Cstodos (tenias)
Nemtodos
(lombrices
cilndricas)
Los helmintos intestinales producen una

gran variedad de sntomas. Muchas de las
infecciones son de carcter subclnico,
aunque algunas son fatales.
Los esquistosomas infestan el hgado,
intestino, vejiga y otros rganos
Organismos de vida libre:

fitoplancton,
zooplancton
(protozoos,
rotferos,
cladcera, coppodos)
Macroinvertebrados
Algunas sustancias txicas producidas por

las algas pueden afectar la salud.
Las algas y sus productos extracelulares
son parte de la materia orgnica precursora
de los trihalometanos que se forman
durante la cloracin. Estos organismos
interfieren con el tratamiento del agua, y
causan problemas de olor, sabor y
obstruccin de filtros.
Se
forman
en
aguas
superficiales,
reservorios
de
almacenamiento descubiertos, en
pozos abiertos y en los sistemas
de distribucin.
Fuente Taller Internacional para la difusin de las guas de la OMS sobre calidad del agua (Memorias)
OPS/CNA/SA/MASICA, 18 al 23 de Septiembre 1995. Mxico
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Cuadro 2. Riesgos por la presencia de contaminantes Inorgnicos en el agua

CONTAMINANTES
Arsnico
Cadmio
Cromo
Cianuro
Fluoruro
Mercurio
Plomo
FUENTES
EFECTOS PARA LA SALUD

Agua fsil (natural ) y Cncer de piel y pulmones, entre otros.
tambin
descargas
industriales (antropognica)
En aguas superficiales por La exposicin aguda produce desrdenes gastrointestinales y efectos
descarga
de
desechos renales como proteinuria, glucosuria
y aminoaciduria. En altas
industriales o por lixiviacin concentraciones produce dao renal irreversible
de rellenos. En agua de grifo
por
las
soldaduras
o
materiales de las tuberas.
El cromo hexavalente a dosis elevadas produce necrosis heptica y
Efluentes industriales
nefritis. A dosis bajas produce irritacin de la mucosa gastrointestinal.
Descargas de industrias que Las dosis elevadas son fatales. A dosis bajas no hay dao en humanos.
tratan metales, manufactura
de coque y gas e industrias
qumicas
Cuando se aplica a los dientes, reduce la solubilidad del esmalte bajo
Niveles altos en reas con condiciones de acidez, protegiendo contra las caries dental.
minerales con flor, por Actualmente se sospecha dao intelectual.
fluoracin intencionada (vs A dosis elevadas se produce gastroenteritis hemorrgica, nefritis aguda
caries) o por descargas txica, y lesiones al hgado y msculo cardiaco.
industriales.
Trastornos neurolgicos y renales, por compuestos de mercurio
Por efluentes industriales y orgnicos e inorgnicos, respectivamente. Embriotxico y teratognico.
por su uso en la agricultura
A dosis muy elevadas constituye un veneno metablico general y
En
aguas
superficiales acumulativo. Niveles altos producen encefalopata y problemas de
proviene
de
descargas comportamiento en nios; y a dosis bajas, afecta el desarrollo
industriales. En agua de grifo neuroconductual. La exposicin oral tiene efectos cardiovasculares en
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Nitrato y nitritos
Sodio
Agua dura:
Calcio
Magnesio
Estroncio
Bario
Iones polivalentes
por el uso de tuberas con

plomo.
Uso de fertilizantes, materia
orgnica descompuesta de
origen vegetal y animal,
efluentes
domsticos,
eliminacin
de
lodos
cloacales,
descargas
industriales, arrastre de agua
pluvial.
Abundancia de depsitos
minerales; en agua dulce
hay niveles elevados en ros
de tierras bajas y agua
subterrnea. Descargas de
efluentes
domsticos,
comerciales e industriales.
nios y adultos. La exposicin prenatal se ha asociado a retardo en el

crecimiento, bajo peso, prematurez y retardo neuroconductual
Niveles elevados de nitrato en agua son responsables de casos de
metahemoglobinemia y muerte en infantes. Los nitratos pueden
transformarse en nitritos en el tracto digestivo y es posible que se
produzcan nitrosaminas, algunas de las cuales podran ser
carcinognicas.
Las sales de sodio no son muy txicas en adultos, debido a que los
riones maduros excretan el sodio de manera eficiente. La exposicin
aguda a dosis elevadas de cloruro de sodio produce convulsiones,
espasmos y rigidez musculares y edema pulmonar y cerebral.
Cierta evidencia indica que el agua extremadamente dura puede dar

Proceden de la disolucin de lugar a una mayor incidencia de urolitiasis. Se ha sugerido que la dureza
minerales
del agua se asocia con defectos o anomalas del sistema nervioso,
anencefalia, mortalidad perinatal y varios tipos de cncer, ms la
evidencia no es concluyente.
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Cuadro 3. Riesgos por contaminantes orgnicos del agua

CONTAMINANTES
Alcanos clorados
Tetracloruro de carbono
1,2- Diclorcetano
Etenos clorados
Cloruro de vinilo
1,1-Diclorceteno
Tricloroeteno
Tetraclorceteno
Hidrocarburos
policclicos
FUENTES
Descargas industriales
aromticos
Descargas industriales
Plaguicidas por ismeros

El DDT se evapora y llega a las
totales
cuencas a travs del agua de
Lindano
Acido
2,4- lluvia. El lindano se aplica al
agua para combatir mosquitos y
diclorofenoxiactico
se encuentra por su uso en
actividades agrcolas, forestales
y en efluentes industriales. El
2,4-D llega al agua por su uso
agrcola, pero se desintegra
rpidamente
por
accin
microbiana.
EFECTOS PARA LA SALUD

La exposicin aguda y subaguda a CC14, afecta la piel, la circulacin, la
respiracin, la sangre y el funcionamiento de los riones, hgado, ojos y
pncreas. Ambos compuestos son carcingenos en animales de laboratorio
La exposicin aguda a etenos clorados produce depresin del sistema

nerviosos central. Todos son mutagnicos y carcingenos en pruebas de
laboratorio. El cloruro de vinilo es teratgenico en animales de
experimentacin.
El efecto principal del DDT es en el sistema nervioso, tanto central como
perifrico, tambin afecta el hgado. El DDT produce tumores hepticos en
animales de experimentacin. La intoxicacin con lindano produce irritacin
del sistema nerviosos central y otros efectos txicos laterales. Produce
tumores hepticos en animales de laboratorio.
CC14: tretracloruro de carbono;

MCV: monmero de cloruro de vinilo libre;
PVC: cloruro de polivinilo;
TCE: trocloroeteno, 1,1,2 tricloroeteno;
PCE: Tetracloroeteno, 1,1,2,2 tetracloroeteno; 2,4-D: cido 2,4 diclorofenoxiactico.
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11
Metodologa
Para la estimacin del valor econmico de reducciones de daos a la salud por
deterioro hdrico, recurrimos a la funcin dosis-respuesta y al mtodo de los costos
de tratamiento. Ambos acercamientos nos permiten, con limitaciones considerables,
observar la respuesta ante un cambio de la variable objeto de estudio (Margolis H.,
1996)(3). Por un lado, nos permitira conocer el impacto en la salud vinculado con X
concentracin de microorganismos en el agua o concentracin de sustancias
qumicas por litro, o bien el cambio en la tasa de morbilidad, como respuesta ante un
programa de tratamiento para mejorar la calidad del agua. Por el otro lado, la
estimacin de costos nos permite identificar los gastos derivados de la atencin a
los daos a la salud que resultan de la contaminacin. Es importante tener en
cuenta, sin embargo, que no siempre una mayor contaminacin genera una mayor
tasa de morbilidad, ya que las personas pueden tomar medidas individuales, (p.ej.,
hervir el agua, comprar agua embotellada, evitar el contacto con el agua),
independientemente del programa en cuestin. Esto ltimo representa una
desventaja en el caso de la contaminacin hdrica, debido a la dificultad
metodolgica de aislar, en informacin secundaria, el efecto de estas medidas
defensivas.
Analizamos la informacin disponible sobre contaminacin para 10 municipios
y se emplearon bases de datos que contienen observaciones mensuales (Boletn
Epidemiolgico de la SSA), ya que para otros aos el nmero de observaciones
disponibles era mucho menor, debido a que la Comisin Nacional del Agua no tom
muestras para todos los meses ni en todas las estaciones. La variable escogida
como indicador de contaminacin del agua, por ser la ms utilizada a nivel global,
fueron las bacterias del grupo coliforme CF/ 100 mL (ver Norma Oficial Mexicana
127 SSA 1, 1994) por ser biolgicamente significativos (contaminacin fecal). Una
revisin detallada de la bibliografa requiere de otras fuentes (ver Cuadro 6).
De manera complementaria, utilizamos el mtodo de costos de tratamiento,
debido a la relativa facilidad para acceder a la informacin. A diferencia de otros
mtodos, este permite, a travs de la estimacin de la funcin dosis-respuesta,
establecer el grado de relacin entre la contaminacin hdrica y las enfermedades
resultado de aquella. Con la funcin dosis-respuesta se analiza la elasticidad
existente entre morbilidad y contaminacin.
El modelo empleado tiene una forma funcional lineal, donde la variable
dependiente es la morbilidad y las variables independientes son los indicadores de
contaminacin hdrica, la cobertura de acueducto y alcantarillado, el nivel de
educacin y el ndice de necesidades bsicas insatisfechas (PAHO, 2001).
M = b0 + (CF/ 100 mL)+
B2 (COBACUE) + b3 (COBALCA) + b4
(ALUM2) +b5 (ALUM3) + b6 (INBI)
M: Morbilidad, para los municipios donde se encontr informacin, se incorporaron
todas las enfermedades relacionadas con el agua en esta variable (MORB). En la
mayora de los casos M represent nicamente enfermedades diarreicas agudas. Se
12
diferenciaron las enfermedades diarreicas por grupos de edad entre EDA1, EDA2 y
EDA3, por ser la nica enfermedad para la cual se encontr informacin en todos los
municipios escogidos.
CF/ 100 mL. Coliformes fecales, bacterias indicadoras de calidad del agua.
COBACUE: Cobertura de acueducto. La relacin esperada debera ser negativa.
COBALCA: Cobertura al alcantarillado. El signo esperado sera negativo.
ALUM2: Nivel de educacin primaria
ALUM3: Nivel de educacin secundaria. Al igual que en el caso anterior, el signo del
coeficiente sera negativo.
INBI: ndice de necesidades bsicas insatisfechas.
Se establecieron rangos de edad en las variables de morbilidad para poder
captar las diferencias del impacto de contaminacin en la poblacin infantil y en la
poblacin adulta. Debido a la insuficiente informacin histrica relacionada con
morbilidad a nivel de localidades, se opt por extrapolar los resultados obtenidos en
la funcin dosis- respuesta de los municipios a otras localidades.
Una vez definida la relacin entre morbilidad y contaminacin, se valoraron los
costos asociados con dicha contaminacin. En primer lugar, se calcul el nmero de
casos por enfermedad diarreica aguda (EDA), por el nmero de consultas. Una vez
obtenido este dato, y despus de realizar ajustes por el porcentaje de casos que las
estadsticas hospitalarias no captan, se multiplic el nmero de consultas por el
costo de cada consulta y los egresos hospitalarios por el costo de cada da de
hospitalizacin. Tambin se multiplic la cantidad de consultas por el costo promedio
de la frmula, asumiendo que cada consulta requiere una formula para determinar el
costo por medicamentos y el nmero de egresos hospitalarios por los das de
incapacidad, segn gravedad de la enfermedad.
La valoracin incluy consultas y egresos hospitalarios. Para las comunidades
ms pequeas la valoracin no tuvo en cuenta los egresos hospitalarios, ya que en
muchas de estas pequeas localidades no existen hospitales, sino centros de salud,
y que difcilmente reportan este tipo de problemas de salud. En todo caso, es
importante tener en cuenta que en las localidades evaluadas los egresos
hospitalarios slo representaron el 1% de los casos (la enorme mayora de los
episodios de diarrea son atendidos en el domicilio del enfermo, muy frecuentemente
por los mismos familiares). Esto, sin duda, representa una enorme limitacin para los
propsitos de estos trminos de referencia.
Los resultados de las regresiones logsticas no suelen ser enteramente
satisfactorios. Sin embargo, dado que la informacin aplicada es de corte
transversal, no es preocupante observar intervalos de confianza (95% CI) que
incluyan el valor nulo.
Aun con las limitaciones referidas, en este trabajo
encontramos que el valor de la asociacin entre la morbilidad y la contaminacin
hdrica fue de 0.39. Es decir, un aumento de 1% en los niveles de CF/ 100 mL.
13
aumentara en un 0.39% la tasa de EDA de la poblacin en cuestin. El valor de la

elasticidad es bajo, si se compara con resultados de ejercicios similares realizados
para la contaminacin de otros medios (p.ej., aire). Se debe tener en cuenta que,
para el caso de la contaminacin del agua, las personas pueden (afortunadamente)
tomar medidas preventivas (p.ej., hervir el agua, consumir agua embotellada) cuyo
papel protector est ampliamente documentado en la literatura. Estas observaciones
representan una desventaja para los economistas que intentan aplicar los resultados
de la funcin dosis-respuesta en la valoracin de los costos, porque esas medidas
(preventivas) se constituyen en costos ocultos, virtualmente imposibles de medir
estadsticamente con las metodologas convencionales.
La dificultad implcita en este tipo de acercamientos radica en que las
mediciones se basan, generalmente, en informacin secundaria, parcial e
imperfecta. Es sumamente difcil encontrar series peridicas de registros de calidad
del agua y estadsticas desagregadas de salud en el mbito municipal. Esto se debe,
en gran parte, a que la informacin no se ha generado o recolectado para los
propsitos que aqu se persiguen y, por lo tanto, carecen de consistencia y
confiabilidad. En un futuro y para asegurar estimaciones fidedignas, ser necesario
disear estudios ex profeso, mejorar la calidad y periodicidad de los registros de
contaminacin del agua y salud pblica, o bien limitarse a estudios de caso,
metodolgicamente bien construidos.
Sin embargo, los resultados obtenidos en las regresiones permiten sealar
que :
La contaminacin del agua es una variable significativa, aunque no la nica,
para explicar la morbilidad y mortalidad asociadas a la mala calidad del agua y
deficiencias sanitarias en las localidades estudiadas.
El indicador de contaminacin, las bacterias del grupo coliforme CF/ 100 mL,
a pesar el mas ampliamente utilizado en la normatividad y regulacin
sanitaria, es un predictor dbil de daos a la salud.
En relacin a los indicadores de pobreza utilizados, nicamente en el estudio
del clera los resultados fueron significativos (ver Cifuentes et al, 2000).
La cobertura de alcantarillado dio el signo esperado solamente en estudios de
caso. En stos ltimos, adems, las variables relacionadas con el manejo del
agua a nivel domiciliario y prcticas de almacenamiento (manipulacin),
mostraron mayores asociaciones estadsticamente significativas con
infecciones y enfermedades entricas.
Para mejorar la capacidad explicativa de los modelos es necesario incluir ms
variables. Desgraciadamente, la informacin para los municipios no se
encuentra suficientemente detallada.
Es necesario modificar algunas variables, que no son indicadores idneos: el
caso de variables de educacin y nivel de ingreso (este ltimo difcil de
obtener de manera fidedigna); Es necesario resaltar las dificultades para
obtener informacin de este tipo en el mbito municipal.
En un futuro y para asegurar estimaciones fidedignas, ser necesario mejorar
la calidad y periodicidad de los registros de contaminacin del agua y salud
pblica, o bien limitarse a estudios de caso, metodolgicamente bien
construidos.
14
No obstante, y a partir de la elasticidad, es posible deducir la relacin marginal entre

enfermedades diarreicas y niveles de CF / 100 mL. Se analiz el caso de epidemia
del clera, debido a que los sistemas de registro mejoraron relativamente como parte
de la respuesta institucional (1991 1995) 6 y se incluyeron municipios donde se
registraron mayor nmero casos de EDA en menores de 15 aos (Cifuentes et al,
2000). A partir de este estudio, se estableci la relacin marginal implcita en la
elasticidad deducida. A un costo promedio de tratamiento de 24.10 pesos (de 1994)
o 326 pesos (de 2002), el costo marginal social por la contaminacin hdrica habra
sido de 6.826 pesos diarios, es decir, 2.5 millones de pesos anuales (de 1994), en
esos municipios.
Los resultados de la valoracin econmica de los costos sociales vinculados a
los daos a la salud muestran que, para el ao 1996, algunas localidades asumiran
mayores costos totales, comparadas con las localidades de referencia (niveles
bajos). Adems, los costos para las localidades incluidas en esta estimacin
ascenderan a 1.027 millones de pesos para aquel ao. Debemos tener en cuenta
que estos valores son slo uno de los componente de los costos sociales.
Los resultados indican que algunos municipios en Guerrero o Oaxaca
asumieron costos totales mayores, por aproximadamente 44 millones de pesos
seguido por Tabasco y Campeche, con 23 millones de pesos, por ejemplo. El costo
total para los municipios escogidos fue de aproximadamente 116 millones de pesos
anuales (cuando la paridad era 3 x 1 USD). Cabe anotar que el nmero de casos
atendidos por las localidades es mucho mayor que el de los municipios, lo cual es
explicado por la mayor cobertura del servicio de salud y porque, puede suceder que
personas de los municipios sean atendidas en las localidades; por tanto, es difcil
comparar los resultados entre localidades y municipios.
Finalmente, y para referirse a las regulaciones ambientales orientadas a
mejorar la calidad del agua y con ello el bienestar de los individuos, recomendamos
tomar en cuenta el valor y los beneficios de prevenir riesgos adicionales (e.g.,
higiene personal, para el caso del Tracoma, o bien mejoras en el sistema de
saneamiento, que impacta a la casi totalidad de enfermedades incluidas en el
Cuadro 1).
Costos.
En Mxico se han estimado los costos de la atencin para diferentes intervenciones
en salud que buscan reducir los efectos negativos de la contaminacin orgnica e
inorgnica del agua. Estos costos se han centrado preferentemente en el primer tipo
ya que dicha estimacin se vincula a la posibilidad de contar con una intervencin
con cierto nivel de efectividad probada (p.ej., rehidratacin oral) que permita tener un
impacto tanto a nivel de la prevencin como del tratamiento. En el cuadro 4 se
presentan los costos de intervenciones estimados recientemente por la Secretara de
Salud para la conformacin de paquetes de servicios (SSA, 2002) as como los
estimados por Funsalud en 1992 (1994).
Los costos que se presentan corresponden a una estimacin anual, tanto para
intervenciones preventivas como curativas. Se incluyen tanto costos fijos como
variables para la estimacin total.
15
Se muestran los costos para dos tipos de intervenciones, las individuales y las
poblacionales. Las intervenciones poblacionales tienen una mayor externalidad
positiva que las individuales ya que no slo protegen a los individuos que las reciben
sino que tambin protegen a otros individuos en la poblacin. Este es el caso tpico
de las vacunas donde un porcentaje mnimo de individuos vacunados (herd
inmmunity) detiene la transmisin del virus y reduce el riesgo de infeccin de los no
vacunados.
En general el costo por individuo de intervenciones dirigidas a poblaciones
son mucho menores que las dirigidas especficamente a individuos, confirmando que
la estrategia de prevenir tiene costos unitarios menores que tratar a individuos
infectados. El costo de tratamiento ms caro identificado es el dengue hemorrgico.
16
IX.
Cuadro 4. Costos de las Enfermedades de Origen Hdrico
Medio
Tipo
de Dosis-respuesta
contaminante contaminante
Agua
Bacterias
El incremento de 1% en los
niveles
de
bacterias
indicadoras (CF/100 mL)
aumentara
.39%
la
incidencia de EDA.
Virus,
p.e.j, La razn virus entricos
hepatitis
A (HAV): CF = 1:10 5.
Considerando una relacin
(HAV)
infeccin enfermedad del
50%
(PD: 1= 0.5),
un incremento de 3 log en
los CF /100 mL aumentara
390%
la
tasa
de
seroconversin.
Costos
de
atencin
asistencial
D y T diarrea aguda s/
deshidratacin 296.93 (1)
D y T diarrea aguda c/
deshidratacin 2474.76(1)
D y T diarrea clera s/
D y T diarrea clera c/
deshidratacin md 2404.52 (1)
D y T diarrea clera c/
Monitoreo potable agua 0.01
(2)
Clorinacin 0.03 (2)
Dotacin de agua potable y
drenaje 89 (2)
Vacuna
Hepatitis 104.61 (1)
Polio 155.54 (1)
Sarampin y Rubeola 52.50 (1)
D y T dengue clsico 318.50 (1)
D y T hemorr. 34,053.21 (1)
Monitoreo potable agua 0.01
(2)
Clorinacin 0.03 (2)
Dotacin de agua potable y
Consideraciones Fuente
(1)
Costos
estimados
para (4)Cifuentes et
2002 por la SSA. al, 1998.
(2)
Costos
estimados
por
Funsalud 1992.
DyT
son
intervenciones
individuales.
Otros
son
intervenciones
poblacionales
(1)
Costos (5)Schwatzbro
estimados por la d L (1995)
SSA para 2002.
(2)
Costos
estimados
por
Funsalud
para
1992
DyT
intervenciones
17
drenaje 89 (2)
Protozoarios
El agua potable no debe
p.ej., Giardia tener quistes
(forma
intestinalis
infectiva)
de
estos
protozoarios. En USA se
reporta que
DI = 10
quistes/ L es suficiente para
infectar al 100% de sujetos
voluntarios a
En Mxico no se
detectado riesgos b
Helmintos
p.ej., Ascaris
lumbricoides
(agua residual
empleada en
regado)
han
El cumplimiento de las
guas de calidad del agua
(1 HH / L, como lo
recomienda
la
OMS)
reducira
en 93% la tasa de
infecciones intestinales en
adultos y 85% en nios. V
Cuadro 6
individuales. Otros
son intervenciones
poblacionales
D y T parasitosis 179.06 (1)
(1)
Costo (6)Rose et al,
Monitoreo potable agua 0.01 estimado por la 1991
SSA para 2002.
(2)
Clorinacin 0.03 (2)
(2)
Costo
por
Dotacin de agua potable y estimado
Funsalud
para
drenaje 89 (2)
1992.
DyT
intervenciones
individuales
Otros
son
intervenciones
poblacionales
D y T de parasitosis 179.06 (1) (1)
Costos
Tratamiento masivo helmintos estimados por la
43 (2)
SSA para 2002.
Monitoreo potable agua 0.01 (2)
Costos
(2)
estimados
por
Clorinacin 0.03 (2)
Funsalud
para
Dotacin de agua potable y 1992.
drenaje 89 (2)
DyT
son
intervenciones
individuales.
Otros
son
intervenciones
(7)Cifuentes et
al, 2000
Cifuentes
et
al, 2002
(3)Cifuentes et
al, 1998
(8) Blumenthal
et al 2001
18
poblacionales
Arsnico
Flor
El
exceso
en
las
concentraciones de este
metaloide se asocian con
daos en la piel y riesgos
de cncer 6x10 4 (6
personas en 10,000
A partir de un umbral de
4mg/L
se
producen
lesiones seas y los nios
pueden
tener
dientes
manchados (EPA)
No
existen
confiables
estimaciones
No
existen
confiables
estimaciones
Estudio de evaluacin de riesgo,

Estudios epidemiolgicos, que incorporan confusores potenciales, prcticas defensivas a nivel de los hogares, etc.
D y T = Diagnstico y tratamiento
19
Cuadro 5. Riesgo de infeccin y enfermedad por consumir verduras regadas

con aguas negras o con efluentes que cumplen los lineamientos de la OMS
Patgeno
N50
Exposicin nica
P1
PD
Riesgo anual
P1
PD
Aguas negras
Rotavirus
Hepatitis A
V. Cholerae
S. typhi
5.6
30
103
104
2.7 x 10-3
1.3 x 10-3
6.2 x 10-3
3.2 x 10-3
4.0 x 10-1
1.7 x 10-1
6.0 x 10-1
6.0 x 10-1
1.3 x 10-3
6.5 x 10-4
3.1 x 10-3
3.1 x 10-3
1.0 x 10-1
4.4 x 10-2
1.5 x 10-1
1.5 x 10-1
Efluente que cumple lineamientos OMS

Rotavirus
5.6
2.7 x 10-7
1.3 x 10-7
4.0 x 10-5
1.0 x 10-5
Hepatitis A
30
1.3 x 10-7
6.5 x 10-8
1.7 x 10-5
4.7 x 10-6
-7
-7
-5
V. cholerae
103
6.2 x 10
3.1 x 10
9.2 x 10
2.3 x 10-5
S. typhi
104
6.2 x 10-7
3.1 x 10-7
9.2 x 10-5
2.3 x 10-5
____________________________________________________________________
P1= Riesgo de infeccin PD= Riesgo de desarrollar enfermedad clnica
N50 = nmero de organismos necesarios para infectar al 50% de la poblacin
Discusin:
Las metodologas para estimar el valor econmico han sido utilizadas en pases
industrializados y en menor medida en pases en vas de desarrollo. Persisten
enormes vacos en los temas econmicos vinculados a la contaminacin del
agua, particularmente sus implicaciones sociales y de salud pblica (Hutton G.,
2001). Los costos para diferentes intervenciones buscan reducir los efectos del
dao; casi sin excepcin, no se calculan para evaluar los beneficios de la
prevencin.
X.
Las metodologas destacan, en gran medida, la capacidad de decisin
individual de los integrantes de un grupo o comunidad, pero poco a la
capacidad que tienen los grupos o colectividades.
XI.
La traduccin de ciertas preferencias metodolgicas puede ser de utilidad

para la definicin de polticas de salud ambiental, ya que plantean los
beneficios generados por una inversin-intervencin en trminos concretos.
XII.
Las intervenciones relacionadas a la reduccin de riesgos y procedimientos en

relacin a la contaminacin orgnica de agua son en general costo / efectivos
y alta externalidad positiva, por lo que su aplicacin debe ser promovida,
20
Cuadro 6. RESUMEN DE ARTICULOS RELACIONADOS CON AGUA Y SANEAMIENTO AMBIENTAL
21
Autor
Tipo
Ao
estudio
Publicacin
Ao
Lugar
realizacin
Poblacin
estudio
(9)Soledad Estudio de 350 nios de 5

Carrasco
brote 1997 a 14 aos de
LS y cols
edad de nivel
socioeconmi
co bajo de una
escuela
bsica de la
comuna
de
cerillos en la
Ciudad
de
Santiago
y
que
beneficiaron
de
un
programa de
alimentacin
escolar.
Monitoreo
Tipo de
anlisis
Monitore
o
de
agua,
cloro
y
heces
fecales
Examen
microbiol
gico
del
agua
de
consumo.
Examen
del
cloro
residual.
Examen
bacteriolg
ico
de
muestras
de heces
Fecales
(coproculti
vo).
Resultados Limitaciones
Anlisis
Variables de
estudio
estadstica
A)Dependie
nte(s)
Shigelosis
Tasa
de
ataque
primario y
segundario
B)
Proporcione
Independien s
tes
No total de
alumnos, No
total
de
pacientes
afectados,
edad
promedio,
dolor
abdominal,
fiebre,
diarrea
acuosa
y
diarrea con
sangre.
Se
encontr
que slo
el 20,5%
de
las
muestras
de heces
fecales
resultaron
positivos
a Shigela
Sonnei.
No
fue
posible el
anlisis de
restos
de
alimentos,
por
no
contar con
ellos, por lo
que no fue
posible
determinar
una
asociacin
real entre el
brote
y
consumo
de
los
alimentos
Comentarios
Sera
conviniente
que
en
lugares
donde
existen
programas
de
alimentacin
masiva, por
ejemplo en
escuela,
casa
de
hogares,
hospitales e
incluso
en
los
restaurantes
entre otros,
guardar una
muestra de
alimentos
para
su
posible
anlisis en
caso
necesario, o
mejor
analizar una
22
muestra
antes de ser
utilizados,
as
se
prevendra
muchos
casos
de
brotes
por
alimentos.
(10)Hctor Longitudin
Javier
al
Snchez
1998
Prez
y
colsi
2000
Chiapas/
Mxico.
Una muestra
aleatoria
de
99 viviendas
de la regin
fronteriza de
Chiapas,
de
marzo
a
septiembre de
1998, donde
se
recolectaron
muestras de
agua
de
consumo
humano
y
muestras de
heces fecales
de 322 nios
Monitore
o
de
agua
y
heces
fecales.
Examen
bacteriolg
ico
del
agua por
precipitaci
n
de
membrana
.
A)Dependie
nte
Calidad
bacteriolgic
a del agua.
B)
Independien
tes
a)demogrfic
Examen
as:
parasicol -Tamao
gico
de localidad
heces
-Lengua
fecales por indgena. del
mtodo de jefe
del
Faust.
hogar.
b)
Socioecon
de
Chi2
Pearson
Razn
de
Momios
Intervalo de
Confianza
al 95%
Reportaro
n que slo
31%
de
las aguas
son aptas
para
consumo
humano.
Tambin
los nios
con mala
calidad
bacteriol
gico del
agua en
sus
viviendas
presentar
En
este
estudio,
entre
la
variable de
estudio y las
variables
confusores
no
se
encontr
diferencias
estadsticas,
pero por las
proporcione
s
encontradas
y
la
tendencia de
23
de
1 a 14
aos de edad.
micas
del
municipio
-estado
econmico
-escolaridad
jefe hogar.
-ocupacin
jefe hogar.
-indicadores
de vivienda.
c) acceso a
servicios de
salud
-distancia de
la comunidad
a unidad de
salud
cercana.
on mayor
prevalenci
a de E.
histolytica
y mayor
asociaci
n entre la
prevalenci
a de la E.
histolystic
a
y
calidad
bacteriol
gica del
agua.
algunas
variables
son
preocupante
s.
Adems
este estudio
nos da a
entender
que a pesar
de
la
marginalidad
de un rea,
siempre se
puede
alcanzar
niveles
de
salud
satisfecho,
por lo que
los estudios
de
intervencion
es
deben
ser
de
primer orden
en
estas
comunidade
s.
24
(11)Marisa
MazariHiriart
y
colsii
2001
Ciudad de
Mxico
Longitudina
l
Descriptivo
1997-1998
Coleccin de Monitore Anlisis

Mediana
A)
77 muestras o
del microbiolg
Media
de agua de 3 agua
ico
del Dependiente aritmtica
sistemas
agua para
Desviacin
diferentes
determinaci Helicobacter standard
incluyendo el
n
de Pylor i otras
superficial,
parmetros bacterias.
antes
y
fsicodespus
de
qumicos.
B)
tratamiento,
PCR
Independien
en
tes
Cutzamala,
Xochimilco y
Gran canal y
- Xochimilco
Ros
Remedios,
durante
18
meses.
Deteccin
de
H.
Pylori en
16 de los
77
muestras
de aguas,
con
diferencia
s
de
distribucio
nes entre
los
3
sistemas.
Asociaci
n entre la
presencia
de
H.
Pylori
y
agua
contamina
da.
25
(12)Pablo Longitudina Se realiz el

Aguilar
estudio en 31
l
Prieto
y 1996-1997 ciudades ms
colsiii
importantes
2000
de Cuba que
Cuba
utilizaron
cloro en forma
de gas para
desinfectar el
agua
de
consumo.
Monitore
o
del
agua de
consum
o
Determinac
in
del
cloro
residual y
anlisis
bacteriolgi
co
del
agua.
A)Dependien Correlacin
te
y Regresin
Enfermedade mltiple.
s Diarreicas.
B)
Independien
tes
-Buena
Cloracin del
agua
Atencin
mdica
por
diarreas.
Relacin
inversa
entre las
variables,
demostran
do
la
disminuci
n de las
consultas
por
Enfermed
ades
Diarreicas
a medida
que
va
mejorando
la calidad
de
la
desinfecci
n
del
agua.
Posible
subregistro
de casos de
Enfermeda
des
Diarreicas.
Se
reportaron en
el
estudio
que
la
determinaci
n del cloro en
1996 fueron
superior, por
lo que en
1997
no
alcanzaron el
nmero
de
determinaci
n
prevista,
esto pudiera
traer algunas
alteraciones
estadsticas,
en cuanto a
las
proporciones
en
el
momento de
realizar
la
correlacin
entre
las
variables
y
originar
sesgo
de
medicin.
26
(13)sela Ecolgico
Mara del 1992-1997
Puerto
Rodrguez
y colsiv
1999
Cuba
Recoleccin
de
datos
primarios de
atencin
mdicas por
enfermedades
de
transmisin
digestiva, de
los registros
del
Departamento
de
Estadstica de
la Direccin
Municipal de
Salud del ao
1992 al primer
semestre del
ao 1997, en
el municipio
Plaza de la
revolucin.
A)
Tasas
de
Dependiente incidencia
s
EDA
y
Hepatitis A.
B)
Independien
tes
Agua
de
buena
calidad
- ndice de
potabilidad
(95%)
Cloro
residual
(>0,3ppm)
-Servicio de
agua
continuo
-Ausencia de
eventos
de
contaminaci
n hdricas.
Se
reportaron
20
contamina
ciones de
la red de
distribuci
n hdrica y
22
cisternas
por agua
albaales.
El mayor
nmero de
contamina
ciones de
la
red
coincide
con
la
ocurrencia
de brotes
de EDA y
Hepatitis
A
en
1995.
La
potabilida
d del agua
en
el
perodo
estuvo por
debajo del
27
95%
en
todas las
reas con
tendencia
al
aumento
en uno de
los
centros de
salud, as
como
tendencia
ascendent
e de tasas
de
incidencia
por EDA.
(14)Fernan Transversal Se llev a Monitore Pruebas
A)
Prevalencia La
do Ferreira 1998
cabo
un o
de parasicolg Dependiente Riesgo
prevalenci
Carneiro y
censo en 11 heces
icas
de Infeccin por relativo
a
colsv
comunidad
fecales heces
A.
reportada
Brasil
rural
de
Fecales.
Lumbricoides
es
de
Capara
y
12,2%.
Alto Capara
B)
Existe un
en 1171 nios
Independien
efecto
menor de 14
tes
protector
aos de edad,
a)Variables
entre
de
558
Socioeconm
disponibili
viviendas,
icas
dad
de
aplicando un
Nivel
agua en el
cuestionario
Socioeconm
bao,
durante
el
ico
mejora de
Se
llev
acabo
entrevistas
para recabar
la
informacin,
pero no se
hace
mencin
si
los
entrevistador
es
fueron
previamente
capacitados,
por lo que
28
perodo
de
sequa
de
1998, previo
validacin del
cuestionario.
hacinamiento
b)V.
relacionadas
con
saneamiento
ambiental e
higiene
disponibilidad
de agua en el
bao
-mejora de la
higiene
c) edad del
nio.
higiene y
el
nivel
socioecon
mico,
con
un
efecto
interactivo
del
hacinamie
nto de 5
veces
mayores
en
los
hogares
que
no
disponen
de agua.
Se
piensa
que pudiera
existir sesgo
de
informacin
ligado
al
entrevistador
o
al
los
entrevistados
,
can
manipulacin
de
la
informacin.
En
este
estudio
transversal ,
se
calcula
riesgo
relativo, por
lo que se
considera
que es una
medicin
inadecuada
para
este
tipo
de
estudio, ya
que no se
trata
de
incidencias,
sino
de
prevalencias.
29
En
los
estudios
transversales
, los mas
aconsejados
son la Razn
de momios y
la Razn de
Prevalencia
son
las
medidas.
(15)Juan
Carlos
Lujnvi
2001
Argentina
Se
tomaron
Experiment 64 muestras
al
de
agua
2001
superficiales y
aguas
naturales.
Aplicaci
n
de
hidrogel
de
hidrxid
o
de
aluminio.
Pruebas
bacteriolgi
cas
del
agua
Aplicacin
de
un
hidrogel de
aluminio
A)
Dependiente
Eliminacin
del arsnico
en el agua
B)
Independien
tes
Hidrogel de
aluminio
La
aplicacin
de
higrogel
de
hidrxido
de
aluminio
produce
reduccin
de
arsnico
en ambos
tipos
de
aguas.
Las
pruebas
bacteriol
gicas
mostraron
conteo
Es
muy
satisfactoria
el
este
resultado, ya
que es un
procedimient
o reciente y
muy efectivo
en el caso
del arsnico,
pero habra
que ver s
este hidrogel
de aluminio
tendra algn
efecto sobre
la
salud
humana.
Habr
que
seguirlo
30
total
de
bacterias
nulo
y
crecimient
o nulo de
bacterias
en
los
cultivos de
agua por
concentra
cin
en
membrana
s
para
deteccin
de
Pseudomo
na
aeruginos
a.
(16)Allan
Longitudina Se
tomaron Monitore Medicin
A)
Estadstica 35%
de
H.Smith y l
2022
o
del de
la Dependiente descriptiva. las
colsvii
Descriptivo muestras de agua
concentraci Contaminaci Razn
de muestras
2000
1998
agua en 41
n
de n
por Riesgos
de agua
Banglades
distrito
de
arsnico(co arsnico
analizados
h, India
Bangladesh
nsiderando
son >50g
para luego su
cifras
B)
/ L, de los
anlisis
normales
Independien
cuales
Y
revisaron
en
tes
8,4%
algunos
Bangladesh -Magnitud de
superaron
efectos a la
la
exposicin
50g/ L.
300g /L.
salud
y
-efectos de la
presencia de
exposicin a
Segn
investigando.
31
(17)Allan
H.Smith y Ecolgico
colsviii
1989-1993
1998
concentracion
es
de
arsnico
largo plazo
Datos
de
mortalidad de
personas de
30 y ms
aos de edad
A)Dependien Riesgo
te
atribuible.
Mortabildad
Razn
Estandariza
B)Independi da
de
estimacion
es existen
1000
casos con
lesiones
en
piel,
provocado
por
arsnico.
Los datos
sostienen
que
el
consumo
de ms de
500g /L
provocara
muerte
por cncer
a 1 de
cada
10
personas.
Se
desconoc
e
la
magnitud
exacta del
problema.
Se
observ
un
decrement
Uno de los
problemas
de
los
estudios
ecolgicos,
32
y que forman
parte de la
Regin
II
proveniente
del
departamento
de
Informacin
de Servicios
de Salud de
Antofagasta
durante 19891993
para
mortalidad por
causada por
cncer
de
vejiga, rin,
hgado,
pulmn
,
cncer de la
piel
no
melnico,
enfermedad
obstructivo
pulmonar
y
todas
las
otras
de
causas
de
mortalidad
combinadas.
Los datos del
censo
son
entes
Mortalidad
-cncer
de (RME)
Vejiga
-cncer
de
rin
-cncer
de
hgado
-cncer
de
pulmn
-cncer de la
piel
(no
melnico)
-enfermedad
pulmonar
obstructivo
- todos los
dems
relacionados.
o de la
concentra
cin
de
arsnico a
menos
100/ L a
partir del
final de los
80s, pero
previamen
te de 1955
A 1969 su
concentra
cin en el
agua de
consumo
fue
de
570g /L.
Se
observ
tambin
un
increment
o de la
mortalidad
por cncer
de vejiga,
pulmn,
rin
y
piel,
siendo la
mortalidad
es
la
dificultad
que existe
cuando los
riesgos
relativos a
nivel
individual
son
pequeos y
cuando la
prevalencia
de
la
exposicin
es baja.
33
utilizados
para calcular
aospersonariesgo en la
regin II, por
grupos
o
intervalos de
10 aos de
edad
para
hombres
y
mujeres
separadament
e,
durante
1989-1993.
Tambin
recogieron
datos sobre la
concentracin
del arsnico
en la regin
durante
el
perodo
de
estudio,
obtenidos de
la
Empresa
de Servicios
Sanitarios y
Servicio
de
Salud
de
Antofagasta y
Cordelo,
por
cncer de
vejiga la
mas
marcada
tanto para
sexo
masculino
(REM
=
6.0 y p <
0.001
como para
el
sexo
femenino(
REM =8.2
y
p<
0.001.
Luego le
sigue
la
mortalidad
por cncer
de pulmn
con
una
REM = 3.8
y
p
<
0.001 para
el
sexo
masculino
y
una
REM = 3.1
y p< 0.001
para
el
34
Chile.
sexo
femenino.
Tambin
en
el
anlisis
estratifica
do
por
grupo
sexo
y
grupos de
edades,
las tablas
mostran
significanc
ia
estadstica
para
la
variable
cncer de
la
piel(REM
=7.7 y p<
0.001 para
sexo
masculino
y para las
mujeres
enfermeda
des
crnicas
obstructiv
as
35
pulmonar
y cncer
de rin
con
p<
0.001.
(18)Frank
C. Curriero
y colsix
2001
EE.UU.
Estudio
eclgico
retrospectiv
o
1948-1994
Se analizaron
todos
los
brotes
ocurridos
desde 1948 a
1994.
Se
estuvo
la
informacin
de
la
comunidad y
el
estado
done
ocurrieron los
brotes
as
como
los
meses y los
aos, tambin
del
agente
etiolgico.
A)
Dependiente
Nmero
de
brotes
registrados
B)
Independien
tes
1) Unidades
Geogrficas
(2105)
que
representaba
n una cuenca
o
una
combinacin
de cuencas.
2)
Nmero
total
de
meses
en
donde
se
observaron
fuertes
precipitacione
s.
3)
Estacionalida
Chi
Cuadrada
51% delos
Razn
de brotes de
Momios
enfermeda
des fueron
precedido
s
por
eventos
de
precipitaci
n (lluvias
intensas)
ms
del
percentil
90 ( p =
0.002)
y 68% por
eventos
ms
del
percentil
80 ( p =
0.001).
Brotes de
enfermeda
des
debidas a
la
El estudio
seala que
son
mltiples
los factores
involucrado
s en los
eventos, lo
cual
es
difcil
de
cuantificar
como
ejemplo:
1) fuentes
de
contaminaci
ones
(humana,
animales
domesticas
y
vida
salvajes.
2)
el
transporte
de
los
contaminan
tes hasta la
Es el primer
estudio que
relaciona las
lluvias
intensa con
el trasporte
de agentes
patgenos a
nivel
nacional en
USA y que
se asocia a
efectos
en
salud.
36
d
(estacin
del ao)
4) Aos que
ocurrieron las
precipitacione
s
contamina
cin
superficial
del agua
mostraron
fuerte
asociacin
con
precipitaci
ones
intensas
durante el
brote.
Se
encontr
significanc
ia
estadstica
de
la
ocurrencia
de brotes
de
enfermeda
des de 2
meses
previos a
la
precipitaci
n y con
relacin a
la
contamina
fuente
de
suministro
de agua.
3)
Inadecuado
tratamiento.
4)
deteccin
oportuna y
reporte del
brote.
37
(19)Luis
Estudio de 70 personas Muestra Se
Gmez y Brote
residentes del s de piel analizaron
colsx
1998
municipio de y
de muestras
1999
Cimitarra.
secrecio de
agua
Colombia
Santander
nes.
arriba
y
Se definieron Muestra debajo de
como
caso s
de la
pacientes con agua.
contaminac
signos
y
in.
sntomas de
Pruebas
dermatitis y/o
fsicoconjuntivitis,
qumicas(p
residentes del
h, turbidez,
lugar y que
oxigeno
hubiesen
disuelto,
tenido
conductivid
contacto con
ad,
el
agua
salinidad,
contaminada
temperatur
de desechos
a, demanda
industriales
qumica de
entre marzo y
oxigeno.
junio de 1998.
Luego
anlisis de
metales por
absorcin
atmica.
A)
Estadstica
Dependiente descriptiva
Consuno de
agua
(del
sitio
contaminado
y agua de
aljibe)
B)
Independien
tes
-Eliminacin
de
excretas(cam
po abierto y
pozo sptico)
- sexo
-edad
cin
de
aguas
subterrne
as (pozos)
50%
correspon
de
al
grupo de
15 a 40
aos
de
edad.
51%
mujeres.
59%
consuma
agua del
sitio
contamina
do y 30%
de aljibe.
73%
eliminada
sus
excretas
en campo
abierto y
slo 21%
utilizaba
pozo
sptico.
En
general se
No
fue
mencionad
o en el
estudio
como
se
llevaron
acabo los
exmenes
de
piel,
tampoco de
que tipo de
secreciones
analizaron.
Tampoco
hubo
definicin
de
las
llamadas
residuos
desconocid
os
El
estudio
fue diseado
para
determinar la
existencia de
un brote, que
en este caso
no lo hubo.
Sin embargo,
es
recomendabl
e continuar
con
el
estudio de la
poblacin
para
determinar
efectos
a
mediano
y
largo plazo y
adems
realizar
proyectos de
intervencin
sobre
el
saneamiento
ambiental de
esta regin.
38
encontr
que
el
municipio
se
presentan
dermopat
as
y
conjuntiviti
s
habitualm
ente antes
y despus
del
incidente.
Los
exmenes
se
encontraro
n dentro
de
los
lmites
normales.
(20)Jess Evaluacin
Mejas
y de Riesgos
xi
1997-1998
cols
1999
112
nios
residentes de
Villa de la Paz
de 3-6 aos
Monitore
o
a
metales
en
el
Evaluacin
toxicolgica
.
Anlisis de
1) Monitoreo Estadstica
ambiental.
descriptiva
-arsnico en
agua
Se
encontr
contamina
cin
y
Probablemen
te
falt
realizar
un
anlisis
qumico ms
detallado
para saber la
composicin
de
los
residuos
desconocido
s,
sin
embargo en
la discusin
asumieron
de que s hay
un cambio en
la
composicin
qumica
debido a las
creencias y
el
manejo
inapropiado
en trminos
de
saneamiento
ambiental.
El
estudio
como
evaluacin
39
Mxico
de edad, con
al menos dos
aos viviendo
en esta zona.
suelo,
polvo
residenci
al
y
agua de
pozo.
Biodispo
nibilidad,
arsnico
urinario
en
nios.
hepatotoxic
idad
y
neurotoxici
dad
en
ratas
tratadas
con
residuos
mineros.
-manganesio
-plomo
en
suelo
superficial
2)
Biodisponibili
dad
-arsnico
urinario
en
nios
3)Toxicidad
concentraci
n
de
Dopamina y
metabolitos
en
microdialisad
os de cerebro
de
ratas
adultas
y
niveles
sanguneos
de aspartato
de
transaminasa
en
ratas
adultas.
-niveles
de
arsnico en
plomo en
suelo
y
polvo.
La
biodisponi
blidad fue
positiva:
71%
de
los nios
analizados
tuvieron
niveles
urinarios
de
arsnico
por arriba
del valor
considera
do como
normal.
Toxicidad:
se
demostr
daos
hepticas
y
alteracion
es
neuroqum
icas
en
ratas
tratadas
de riesgo fue
muy
completo ya
que los tres
elementos:
monitoreo
ambiental,
biodisponibili
dad
y
toxicidad
permiten
definir
riesgos para
la salud.
Lo
ms
importante
del estudio
es que a
partir
del
mtodo las
autoridades
decidieron
instrumentar
un programa
de
restauracin
e la zona.
40
cerebro.
(21)Dunny
Casanova
y colsxii
1986
Chile
Estudio
descriptivo
1986
Se realizaron
una encuesta
en
una
poblacin
suburbana de
Via del Mar,
a las mujeres
(ama de casa)
con preguntas
no
estructuradas
acerca
del
porqu hacan
algo. Luego,
las
respuestas
se clasifican
las creencias
asociadas a
conductas
positivas
sobre
saneamiento
en tres grupos
basados en la
coherencia de
las creencias
con
las
nociones
Creencias
populares
sobre
saneamiento
bsico
1) Sobre el
agua
de
consumo.
2)sobre
el
tratamiento
de basuras
3) control de
insectos
y
ratas.
con
el
residuo.
Estadstica
descriptiva.
La
encuesta
mostr
que 37%
de
las
amas de
casa
entrevista
das
manifesta
ban
creencias
correctas
sobre
saneamie
nto
y
transmisi
n
de
enfermeda
des.
En
general
las ideas
ms
correctas
se refieren
al
tratamient
o de agua
Al parecer se
realiz
el
estudio
a
toda
la
poblacin de
via del Mar,
pero no hay
mencin del
tamao
de
muestra. En
el estudio no
hay ninguna
referencia de
que si hubo
capacitacin
previa
de
encuestador
es,
porque
como
se
pudo
apreciar se
utiliz un tipo
de
metodologa
de encuestas
no
estructurada
s y que no
cualquier
41
correctas
sobre
saneamiento
y
salud
primero,
creencias
ptimas,
porque
la
respuestas se
referan
a
prevencin de
enfermedades
y
la
interrupcin
de
mecanismos
de
transmisin;
el
segundo
representaba
las creencias
correctas,
pero ptimas,
porque a las
razones
esgrimidas
para justificar
una conducta
solo
les
faltaba
el
nexo con la
salud(manten
y
desperdici
os.
6% de las
entrevista
das daba
importanci
a a las
actividade
s
de
saneamie
nto
destinada
s
a
proteger a
los nios
que
aquellas
dirigidas a
los
adultos, a
quienes
considera
ban
menos
vulnerable
s.
37%
presentab
an
comporta
mientos
persona
puede llevar
a
cabo
entrevistas
de este tipo.
Adems
sera
conveniente
en
estos
tipos
de
estudio
disear
variables que
recogen
datos
socioeconm
icos para ver
que tanto las
creencias o
el
nivel
socioeconm
ico, porque
adems
la
disparidad de
nivel
socioeconm
ico de la
poblacin
pudiera influir
tambin en la
disparidad de
las
42
er el aseo,
evitar
molestias
y
proteger a los
nios,
el
ltimo grupo
representaba
creencias
incorrectas,
porque
no
daban
razones
o
porque estas
no
relacionaban
con la salud.
correctos
en higiene
por
razones
de aseo o
limpieza
sin
relacionar
se
especfica
mente con
salud;
20%
refirieron
para evitar
molestias
(no
referentes
a
enfermeda
des) y el
10% dio
otras
justificacio
nes
aun
menos
relacionad
as a la
salud.
opiniones.
Adems, no
hicieron
referencia
ninguna de
cmo
recolectaron
los
datos
sobre
la
opinin
de
las
encuestadas,
porque
se
pudiera
pensar que
en
la
trascripcin
de
las
respuestas
pudiera
haber mala
interpretaci
n
y
deformacin
o
manipulacin
de
la
opiniones de
las mujeres.
Pudiera ser
sujeto
de
discusiones
43
(22)Julia
Descriptivo
Arango y Abril 1994colsxiii
abril 1995
Buenos
Aires/
Argentina
1997
El
universo
est formado
de
3
municipios
con
ndices
medianos
y
altos
de
pobreza
y
consta de 157
instituciones
de asistencia
con
comedores
Muestra
s
de
comida y
de agua
Anlisis
microbiolg
ico
de
comidas y
agua.
Las variables
estudiadas
corresponden
a
Organizacin,
estructura
fsica
e
higiene de los
comedores,
con criterios
establecidos
de la FAO,
OMS para su
Anlisis
descriptiva
Mediana,
modas,
Chi
cuadrado
con
correlacin
de Yates
La mayor
proporcin
de
comedore
s
evaluados
estn en
escuelas
de
educacin
primaria y
diferencial
es
actuales de
los
conceptos e
ideas
correctas e
incorrectas
sobre
saneamiento
bsico, para
planear
estudios que
visan
la
unificacin
de
ideas,
conceptos
sobre
saneamiento
a
nivel
poblacional.
Este estudio
presenta un
anlisis muy
detallado
sobre
las
condiciones
sanitarias de
los
comedores
comunitarios
de
Buenos
Aires, consta
desde
la
44
comunitarios.
Se encuest
a
los
encargados
en
dos
ocasiones as
como
la
realizacin de
observacin
directa(encue
stadores
previamente
capacitados)
y luego se
entrevistaron
a
361
familiares de
stos,
mayores de
12 aos de
edad y que
vivan
en
viviendas con
ndice
de
hacinamiento
de ms de 3
personas por
habitacin o
que no tenan
servicio
sanitario
de
ningn
tipo;
definicin.
(59,6%),
21%
estaban
en casas
particulare
s,
sindicatos
e
institucion
es
religiosas
y el resto
en
jardines
de
infantes
(11,5%) y
centros
para
jubilados
(7,7%).
75,5% del
total
de
las
muestras
de
comidas
servidas
cumplan
satisfactori
amente
con
las
propia
inspeccin
de
las
condiciones
higienesanitarias de
los
comedores,
la entrevista
de
los
dirigentes de
esos lugares,
hasta
las
entrevistas
de
la
poblacin de
consumidor,
asi como el
anlisis
bacteriolgic
o de agua y
comidas.
Siguiendo el
patrn
del
estudio, sera
conveniente
empezar en
el
establecimie
nto
de
personal de
inspeccin
45
viven
en
grupo
domestico
cuyo tasa de
dependencia
econmica
era de tres
personas
o
ms
desempleada
s por cada
miembro que
trabaja; si en
la
vivienda
haba algn
nio de edad
escolar
que
no asistiera a
la escuela.
Tambin Se
tomaron
muestras de
comidas listas
para
ser
servidas o ya
servidas
durante
el
almuerzo, as
como
muestras de
agua de cada
comedor.
caracterst
icas
mnimas
de
inocuidad
de
los
alimentos.
El 40,3%
de
comedore
s poseen
agua
microbiol
gicamente
aceptable.
Las
variables
que fueron
estadstica
mente en
relacin a
la calidad
de
los
alimentos
fueron: las
practicas
de
desinfecci
n
del
agua,
higiene de
los
regular
a
todos
los
restaurantes
o
comedores,
para
mantener el
control
sanitario, ya
que
en
algunos
pases
ya
existen
las
normas
de
control.
46
comedore
s,
la
infestacin
con
roedores e
insectos,
el sistema
de compra
y
suministro
de
los
alimentos
crudos y
un numero
de
usuarios
menor de
100.
(23)Rodolf Descriptivo Se incluyeron
o
Trejo- 1999
26 pozos que
Vzquez y
abastecen a
colsxiv
la ciudad de
2001
Aguascaliente
Aguascalie
s y en cada
ntes,
uno
se
Mxico.
obtuvieron
dos muestras
simples (una
en julio y otra
en agosto). El
objetivo
del
Monitore
o
de
muestra
s
de
agua.
Cuantificaci
n
de
fluoruros(se
gn norma
Mexicana)
por anlisis
espectrom
trico Hach
DR/4000.
Las variables Media

estudiados
son:
Concentraci
n
de
fluoruros.
1,5 mg / L,
valor mximo
permisible,
segn norma
Mexicana.
73 pozos
tuvieron
una
concentra
cin 1,5
mg/ L y
todas las
dosis mxi
ma
de
exposicin
sobrepasa
ron
el
nivel
Por
la
carencia de
informacin
sobre
las
caracterstic
as de los
pozos,
como
la
estratificaci
n
del
subsuelo,
entre otras
variables,
Tal
vez
habra
que
disear
un
estudio con
el objetivo de
determinar
las
caracterstica
s
de
los
pozos,
obteniendo
informacin
sobre
la
47
segundo
es
validar
los
resultados del
primero.
La
coleccin de
las muestras
se hicieron en
las entradas
de las lneas
de inyeccin
de cada pozo
en
la
red
hidrulica. Se
utilizaron
envases
de
polietileno con
tapas
del
mismo
material.
Luego en el
transcurso del
estudio,
partiendo del
supuesto de
que existe un
efecto
de
mezclado
hidrulico por
interconexion
es
entre
pozos,
se
seleccionaron
mnimo de
riesgo
establecid
o por la
ATSDR.
No mostr
significanc
ia
estadstica
entre los
dos
muestreos
.
Se
encontr
discrepan
cias
de
magnitude
s diversas,
que
llegaron al
doble
o
ms de la
concentra
cin
de
fluoruros
esperada
conforme
al
pozo,
entre
la
concentra
cin
de
no permite
identificar
las posibles
causas del
porque en
la
regin
sureste de
la ciudad se
presentan
mayores
concentraci
ones
de
fluoruros.
estratificaci
n del suelo y
de all su
influencia en
la elevacin
de
la
concentraci
n
de
los
fluoruros,
aunque esto
no explica la
alta
prevalencia
de fluorosis
dental.
Sin
embargo los
resultados de
un tal estudio
pudiera tener
consecuenci
a en
la
decisin de
proponer
soluciones
adecuadas
en lo que la
modificacin
de
las
caracterstica
s
de
los
pozos, y de
all alcanzar
48
de
forma
aleatoria 10
pozos
para
determinar la
concentracin
de fluoruros a
la entrada de
domicilios
cercanos
a
ellos.
(24)Pedro Transversal Se seleccion

Anlisis
Welch
y descriptivo 167 casas de Monitore microbiolg
colsxv
1998
4
distintas o
del ico
del
2000
ciudades y se agua
agua.
administr un
Trinidad &
cuestionario
Tobago
en
una
entrevista
voluntaria en
cada una de
las casas con
el objetivo de
obtener
informacin
fluoruros a
la entrada
de
domicilios
cercanos.
Se report
que en los
menores
de 1 ao
de edad,
incluso la
dosis
mxima
fue
superior a
este nivel
de riesgo.
A)Dependien
te
Calidad del
agua
- ANOVA
Chi
Cuadrado
de Pearson
Chi
B)Independi Cuadrado
entes
de MantelCuestionario Haenszel
s:
- Edad
- Nmero de personas en
la familia.
- Nmero de
niveles con
menor
concentraci
n
de
fluoruros.
Se detect
Coliformes
fecales en
el 79% de
muestras
de agua
recogidas
de las 167
casas.
Existe
significanc
ia
estadstica
entre
la
49
adecuada.
Adems
se
tom
muestras de
250 ML de
agua en cada
una de las
casas
seleccionadas
.
aos viviendo
en la casa.
Principal
fuente
de
agua
de
consumo.
- tratamiento
y
almacenamie
nto de agua.
proporcin
de
las
ciudades y
muestras
contamina
das
por
coliformes
fecales(p<
0.001), y
E coli ( p<
0.001).
Se
encontr
ms
proporcion
es
de
coliformes
en
muestras
de aguas
almacena
das
cilindros,
barriles(74
.2%) que
en
las
almacena
das
en
tanques(5
3.3%), y
esa
diferencia
50
(25)Ricard
o
Arraes
de Alencar
Ximenes y
colsxvi
Fase
I:
Transversal
Fase
II:
Casos
y
Control con
Se llev a
cabo
el
estudio en la
Ciudad
de
Sao Lourenco
Dependientes Regresin
logstica
Conducta
OR
social,
IC
comportamie
fue
estadstica
mente
significativ
a(p
=
0.04)
Cuando
se
comprara
con otras
fuentes de
agua, se
encontr
que existe
menos
probabilid
ad
de
contamina
cin del el
agua de
pipa por
coliformes
totales(p<
0.001) y
coliformes
fecales (p
< 0.01).
Se
encontr
evidencia
de
bajo
riesgo
a
Tanto en las
tablas como
en el texto,
reportaron el
valor de p
51
2001
Brasil
base
da Mata ,
poblacional donde para la
1986
primera fase,
se
seleccionaron
sujetos de 10
a 15 aos de
2864 edificios
para estimar
la
prevalaencia
de
schistosomias
is,
estimar
caracterstica
s
socioeconmi
cos de las
casas
e
investigar
asociacin
entre factores
socioeconmi
cos
y
schistosomias
is.
Se
estratific por
rea
de
residencia, y
se
seleccionaron
al azar una
nto
y
Schistosomia
sias
Independien
tes
variables
relacionadas
tipo
de
contacto con
agua, lugar
de contacto
con
agua
Condiciones
socioeconmi
cas
padecer
de
schistomia
sis
en
aquellas
personas
que
no
estuvieron
en
contacto
con agua
de recreo
(
OR
=0.44, p<
0.001) y
genero
femenino (
OR
=
0.54, p <
0.001),
ajustado
por tipo de
agua
y
genero.
Se
encontr
que
las
variables
no se ha
estado en
contacto
con agua
para
cada
variable
analizado,
sealando
solamente
que
es
menor
a
0.001 y en
una ocasin
menor
a
0.01, pero no
reportaron el
valor exacto
de
p
encontrado.
Esto
no
altera
ninguna a la
validez
del
estudio, pero
reportndolo
exactamente
como
se
encontr le
permitieran a
los lectores
tener
una
idea
ms
clara
para
comparar la
fuerza
de
asociacin
52
muestra
de
unidades
habitacionales
.
Para
la
segunda fase,
se incluyeron
todas
las
personas de
10 a 25 aos
de
edad
viviendo
en
estas
unidades
habitacionales
.
Se
entrevistaron
a los sujetos
de estudio,
utilizando un
cuestionario
para la jefa de
la familia la
casa y otro
para
las
personas de
10 a 25 aos
de edad.
de uso de
natacin
(0R = 0.33
,
p<
0.001),
nunca ha
estado en
contacto
con agua
urbana(
OR
=
0.33, p <
0.001)
,
nunca ha
tenido
contacto
con agua
rural (OR
= 0.60, P
= 0.001),
son
factores
protectore
s a la
schistoso
miasis,
ajustado
por lugar
de
contacto
con agua
de recreo.
de todos los
variables que
fueron
estadsticam
ente
significativas.
53
Se
encontr
tambin
que
la
variable
no
ha
nadado
es
un
factor
protector
para
padecer
de
schistomia
sis( OR =
0.56, P <
0.01),
ajustado
por
contacto
por
actividad
en agua
de recreo.
Adems
se
encontr
asociacin
entre
contacto
con agua
de recreo
54
y tipo de
vivienda,
tener agua
dentro de
la
vivienda,
suministro
de agua
domestico
y mtodo
de
coleccin
de
excretas.
Para
todos se
reportaron
p < 0.001,
con
algunas
diferencia
s en la OR
para
las
categoras
de
estudio.
Se
encontr
adems
asociacin
entre
contacto
55
(26)Satya Anlisis de
N Yaday y costocolsxvii
beneficio
1998
1986-1992
Minesota,
USA
Se realizaron
muestro
de
1986-1992 de
161 pozos de
agua
subterrnea
de 485 pozos.
Adems
se
obtuvieron
informaciones
de
2
municipios de
Minesota,
Lewinston con
3 pozos
y
Utica con 2,
de 1980 a
1991.
En
el
muestre
o 34%
de
los
pozos
domstic
os
muestre
ados
tenan
un
exceso
de
10
mg/L de
nitratos.
Pesticid
as
y
bacteria
s
coliform
es
fueron
encontra
Se realiz
un anlisis
matemtico
conceptual
para
estimar el
beneficio
de
restaurar la
calidad del
agua.
Se realiz
estadstica
descriptiva
para
describir los
niveles de
contaminaci
n as como
las
reas
afectadas
de acuerdo
a
su
actividad
econmica.
con agua
de recreo
y variables
socioecon
micas,
ajustado
por cada
una de las
variables.
El anlisis
aplicado
en
el
estudio
muestra
que bajo
los niveles
actuales
de
contamina
cin, los
costos
para
fomentar
la
implement
acin del
tratamient
o para la
contamina
cin
seran
iguales
Dentro del
anlisis
costo
beneficio,
se
identificaron
las
limitaciones
siguientes:
1) slo el
42%
del
total
de
rea
cultivado
pertenece
al maz, los
cuales usan
fertilizantes
a base de
nitrgeno.
Los
investigador
es
no
Los autores
al final hacen
una serie de
recomendaci
ones
para
superar las
limitaciones
del uso del
tratamiento
para reducir
los nitratos.
Tambin
proporcionan
alternativas
aunque
tambin
tienen
limitaciones.
Una
parte
importante
del
tratamiento
para reducir
56
dos. Las
bacteria
s fueron
en 20%
de 143
pozos
muestre
ados en
1989, y
se
encontr
antrazin
a(herbici
da) en
16 de 21
pozos
muestre
ados y
pesticida
s en 18
de
25
pozos.
para
anualment
e
aumentars
e
los
beneficios
en
un
perodo de
6 aos.
Bajo
los
peores
escenario
s en que
aumente
la
concentra
cin
de
nitratos, el
mismo
costo
seria igual
para
obtener
beneficios
en
un
perodo de
4
a
5
aos. Se
ha
demostrad
o que es
mejor
saben si la
reduccin
del 21% del
nitrgeno
de aplicar al
mtodo es
suficiente
para
mantener la
concentraci
n
de
nitratos de
10 mg / L o
menos en
los pozos.
2) al iniciar
perforacion
es
ests
presentan
una
amenaza
potencial
para
la
calidad del
pozo.
Varias
perforacion
es reciben
relativamen
te
bajos
volmenes
de
agua
la
contaminaci
n
es
la
participacin
de
los
agricultores.
57
invertir en
el
tratamient
o
para
reducir la
contamina
cin que
buscar
fuentes
alternativa
s
de
suministro
de agua.
con
relativamen
te
baja
concentraci
n
de
contaminan
tes,
entonces el
tratamiento
de
las
perforacion
es no ser
significativo
para reducir
la
carga
actual
de
nitratos.
3)
los
sistemas
spticos y
de
alcantarillad
o tambin
pueden
contribuir a
la
contaminaci
n
por
nitratos en
los pozos, y
el costo de
propiedad
58
(27)Anthon Costoy
J. Beneficio
Tarquin y
colsxviii
Texas,
USA
1998
Se
realizaro
n
anlisis
fsicos y
qumicos
para
determin
ar
la
turbidez
del agua
as
como al
porcenta
je
de
remosi
n
de
contami
nantes.
Se utilizaron
anlisis
descriptiva
para
el
anlisis de
costo
y
tambin se
genero en
excell una
ecuacin
para
determinar
el uso de
polmeros
para
una
carga
especifica
de tiempo.
Tambin
disearon
una
ecuacin
para
Se
identificar
on
dos
polmeros
que tenan
el
mejor
costo
efectivo
en
total.
Sin
embargo,
el precio
de
los
mismos
por barril,
no era el
ms bajo.
Se
demostr
que deben
considerar
se varios
aspectos
para
mantener
estos
sistemas no
est
incluido en
el sistema
de
tratamiento
Para
determinar
el uso de
un tipo de
polmero en
otra planta
de
tratamiento
que tenga
alguna
variante en
su proceso
de
remosin
de
contaminan
tes,
ser
repetir
el
anlisis.
Es
importante
considerar el
costo y el
desempeo
del polmero
antes
de
decidir cual
de ellos ser
el
ms
adecuado
para
la
planta.
No
solo se debe
considerar el
costo
por
barril
de
polmero sino
efectivo por
remosin de
contaminante
s , es decir
su calidad en
59
determinar
el
ahorro
monetario
por el uso
de
los
polmeros
por millones
de galones.
de
un
proceso
de
tratamient
o
de
aguas, no
slo
el
precio de
las
materias
primas
para
el
mismo,
sino
el
desempe
o
en
combinaci
n
con
otras
etapas
que
ayudan a
la
remosin
de
los
contamina
ntes.
(28)Xugua Casos
y La poblacin Se
En
el Dependiente Se
utiliz Se
ng Tao y control con de estudio fue realiz
anlisis del Muerte
por Regresin
demostr
colsxix
base
4
cohortes un
agua
se cncer
logstica.
que
1999
poblacional masculinas,
monitore hicieron
esofgico.
exista un
Shangai,
1984-1988 nacidas antes o
pruebas
riesgo de
base
al
desempeo.
En
el
estudio, se
encontr un
riesgo
de
1.54 para la
60
China.
del primer de
enero
de
1944
que
vivan en las 4
comunidades
que
se
consuman el
agua
con
agentes
mutgenos y
no
mutgenos.
Se
utiliz
muestro por
estratificacin.
ambient
al entre
1983 y
1985 en
el
que
se
determin
la
presenci
a
de
hidrocar
buros
halogen
ados.
para
determinar
el
efecto
mutagnico
.
Independien
tes
-Ingerir agua
del ro abajo,
con agentes
mutgenos.
-edad
-historial de
enfermedade
s
-exposicin a
pesticidas
-historia
ocupacional
-estilo de vida
-hbitos
dietticos
-educacin
-pobreza
-desarrollo
urbano
-cloracin de
agua
morir por
cncer
esofgico
de
2.77
veces ms
para
las
personas
que
consuma
n
agua
con
agentes
mutgeno
s del ro
agua
abajo en
comparaci
n con las
personas
que
consuma
n agua del
ro arriba,
luego de
controlar
por
los
posibles
factores
confusore
s
como:
edad
,
exposicin
ingesta de
alcohol y el
riesgo
de
morir
por
cncer de
esfago; sin
embargo
los
investigador
es
mencionan
que
indicador
de
frecuencia
de ingesta
de alcohol
podra no
ser
un
indicador
sensitivo.
En china el
diagnostico
de cncer
esofgico
es pobre.
61
a
pesticidas,
etc..
62
63
TEMA 2. CONTAMINACION ATMOSFERICA.

Los costos sociales de la contaminacin atmosfrica, traducidos en morbilidad,
incapacidad y mortalidad, se han convertido en una preocupacin fundamental de
gobiernos, agencias internacionales y entidades encargadas de la formulacin de
polticas ambientales. En estos Trminos de Referencia concentramos la atencin
en el impacto de la calidad del aire en la salud de la poblacin, estimando la
funcin dosis-respuesta, esto es, el efecto de la contaminacin atmosfrica sobre el
conjunto de padecimientos respiratorios.
Algunos de los efectos en la salud atribuibles a la exposicin de la
contaminacin atmosfrica incluyen la mortalidad excesiva por causas respiratorias,
la exacerbacin de asma, la funcin pulmonar reducida, y las alteraciones
inmunolgicas(1)-. La evidencia epidemiolgica proviene de una variedad de
disciplinas, incluyendo la toxicologa animal, los estudios clnicos relativos a la
exposicin humana, los estudios de exposicin en campo y los estudios propios del
campo epidemiologa en su variantes poblacional y clnica. Debemos advertir, sin
embargo, que algunos efectos observados, los mecanismos y los contaminantes
especficos no estn suficientemente definidos. Por lo tanto, la valoracin del costo
de estas enfermedades en esta seccin representa un ejercicio provisional, no
exhaustivo, de estimacin del costo individual, social y/o institucional.
Metodologa
Para calcular el impacto sobre la salud asociado a la contaminacin del aire, es
necesario estimar dos componentes fundamentales: la relacin dosis-respuesta y la
poblacin susceptible. Para estimar las funciones de dosis-respuesta, utilizamos la
derivada parcial o la pendiente de los diferentes modelos de regresin (coeficientes
de regresin) de la funcin dosis-respuesta y la estimacin del cambio en la
magnitud de un cierto efecto asociado con un cambio en la calidad del aire. Con el
fin de estimar la variabilidad de nuestras predicciones, hemos calculado los lmites
de confianza para indicar los rangos probables dentro de los que podran ubicarse
los efectos esperados (daos).
El primer paso consiste en llevar a cabo estimaciones sobre la magnitud de
los efectos de la contaminacin del aire sobre la salud. Las funciones dosisrespuesta (i.e., variables que relacionan a los daos a la salud resultado de la
contaminacin del aire), fueron extradas de estudios epidemiolgicos, que
representan un gran cmulo en la literatura, si se comparan con otros temas
incluidos en estos trminos de referencia . En especial es importante mencionar que
no se utilizaron reportes de estudios no publicados, ya que la calidad de estos y su
validez metodolgica no pueden garantizarse.
En un acercamiento posterior se estima el valor de la pendiente o de la
derivada parcial (evento en la poblacin), que se piensa es susceptible a los efectos
del contaminante considerado. En el caso de ciertos efectos relacionados con la
contaminacin atmosfrica, esto puede incluir a toda la poblacin expuesta; para
64
otros efectos, se pueden incluir nicamente a subgrupos particularmente

susceptibles: nios, ancianos o individuos asmticos.
El tercer paso incluye el cambio en la calidad del aire. Esto se calcula
mediante la estimacin de la diferencia entre los valores actuales de contaminacin
ambiental y los recomendados para eliminar los efectos en la salud.
Para estimar los valores actuales de los diferentes contaminantes, se han
estudiado las mediciones diarias de los niveles de ozono y las realizadas cada seis
das con respecto a las concentraciones de otros contaminantes (p.ej. plomo en
gasolinas, que se analiza con mayor detalle en el captulo VI de estos trminos de
referencia). Se analizaron diversos aos, con el fin de prevenir que las variaciones
estacionales de algunos aos tuvieran un papel dominante en la estimacin. Para el
caso de material particular (PM10), toda la informacin disponible relativa a las
concentraciones promedio de 24 horas durante 1994, se combinaron y se
consideraron representativas de la distribucin de los valores en un ao. Para el
caso del ozono, que tradicionalmente se mide con periodicidad diaria, los beneficios
se calcularon para cada da de cada ao. Posteriormente, los beneficios estimados
se convirtieron para representar los beneficios obtenidos en periodos anuales.
Debido a que an no se conoce con absoluta certeza el "umbral" por debajo
del cual no se presentan efectos relacionados con la exposicin, hemos trabajado
con tres estndares o normas alternativas: 1) la norma mexicana; 2) la norma de los
Estados Unidos de Amrica, y 3) la del estado de California. Esta ltima es ms
exigente que las anteriores y representa un control muy estricto, lo cual implica que
los efectos asociados a la exposicin a la contaminacin ambiental se dan a lo largo
de toda la escala de medicin y que no existen niveles que puedan considerarse
como libres de algn tipo de dao a la salud.
Estudios recientes sobre los efectos debidos a niveles bajos de exposicin a
partculas (inferiores a la norma), sugieren que la aplicacin del estndar del estado
de California es una alternativa plausible. En este informe se presentan los
estndares alternativos empleados; se incluyen los lineamientos de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) para fines comparativos. As, por ejemplo, tomando en
cuenta el estndar mexicano para el caso del ozono, un valor de una hora de ozono
por encima de 0.11 particular por milln (ppm) podra ocasionar un efecto sobre la
salud, en tanto que los valores iguales o inferiores a 0.11 se consideraron por debajo
del umbral de efectos.
65
Para estimar el impacto de la contaminacin del aire sobre la salud

empleamos el siguiente modelo:
AS = Bi * Pobi* Aca
Donde:
AS= Cambio en los efectos sobre la salud.
Bi= Representa la pendiente de la curva dosis-respuesta que define el impacto en
salud por unidad de cambio en la concentracin de contaminante
Pobi= Poblacin en riesgo del efecto i sobre la salud.
Aca= Cambio de referencia. Indica la diferencia entre los niveles actuales y los del
nivel de la norma utilizada.
El beneficio econmico de reducir la contaminacin del aire puede calcularse
colocando un costo en cada efecto sobre la salud (AS). Sin embargo, en virtud de los
alcances de este documento, limitaremos las estimaciones a los efectos mas
comunes.
Orgenes y Caractersticas de la Contaminacin Atmosfrica
Ozono
La contaminacin fotoqumica se forma en el aire exterior por una serie compleja
de reacciones que involucran a los xidos de nitrgenos y composiciones orgnicas
voltiles, y la presencia de la luz del sol(1). El ozono (O3) es un gas que existe,
junto con otras molculas de oxidantes y partculas finas, en la mezcla de
contaminantes ("smog"). En muchas grandes ciudades alrededor del mundo, con
trnsito pesado, la contaminacin fotoqumica ha adquirido mayor importancia.
La toxicologa del ozono ha sido investigada extensamente(2). Se trata de un
oxidante potente que puede reaccionar con molculas extra e intracelulares.
Estudios experimentales in vitro y con animales, han mostrado lesiones en la vas
respiratorias, incluyendo un aumento en la permeabilidad e inflamacin (niveles
elevados de leucocitos polimorfonucleares y prostaglandinas PGs -, cambios
morfolgicos, bioqumicos y funcionales. El ozono tambin suprime las respuestas
inmunes locales y sistemticas y puede causar una fibrosis local a partir de una
exposicin prolongada(2,3).
El parmetro propuesto por la Organizacin Mundial de la Salud para O3 es de
8-h (promedio mvil) con un valor de 120ug/m3 (60 ppb). Aunque las
recomendaciones previas han incluido un valor de parmetro de 1-h de 150-200
ug/m3 (76-100 ppb), se cree que el parmetro de 8-h protegera contra la exposicin
de 1-h en este periodo.
66
Efectos en la salud
a) Morbilidad
Efectos agudos
La mayora de los estudios sobre los efectos de salud del O3 se han enfocado sobre
la exposicin a corto plazo y han indicado una cantidad de efectos agudos del O3 y
otros oxidantes fotoqumicos, incluyendo visitas a la sala de emergencia y admisin
hospitalaria, sntomas respiratorios, y el cambio en los parmetros de funcin
pulmonar(4). En un estudio conducido en la Ciudad de Mxico se observa un
incremento de 10% (95% Cl 7 a 13%) para las enfermedades de vas respiratorias
altas durante el invierno relacionado con un aumento de 50 ppb en el mximo diario
de 1h de ozono(5).
Los cambios en funciones pulmonares, sntomas y enfermedades
respiratorias han sido observados en varios estudios. Castillejos et al.(6) report un
efecto agudo y un efecto sub-agudo para el O3 sobre funciones pulmonares. Un
aumento de 53 ppb para el promedio de niveles de O3 en 48 -h predeca un
decremento de 2% en FEV, y un decremento de 7.4% en FFEB(7,8) Un decremento
ms grande fue observado en nios con tos crnica, flema y silbidos respiratorios.
Otro estudio entre nios preescolares report un incremento del ausentismo
escolar por enfermedades respiratorias entre nios expuestos a concentraciones de
ozono ms altas(9). Nios expuestos por dos das consecutivos a niveles altos de
ozono (>=130 ppb) tuvieron un incremento del 20% de riesgo de enfermedad
respiratoria. Para nios expuestos por 2 das consecutivos a niveles altos de ozono,
(>=10 ppb) y el da anterior a temperaturas bajas (<5.1 Co), el riesgo de enfermedad
respiratoria alcanz 40%. En un estudio, similar, pero con una muestra ms grande
(n=335) en Mxico, se estim un incremento del 53% (OR= 1.53 95% Cl 0.93 a 2.53)
en el ausentismo escolar por causas respiratorias con relacin a un incremento de
50 ppb para el nivel promedio del ozono semanal. Niveles de ozono fueron
relacionados tambin a la severidad de enfermedades respiratorias (definido por la
prescripcin de antibiticos por el mdico)(10). En un estudio conducido en
Santiago de Chile, Ostro et al., reportaron que un aumento de 50 ppb en el ozono
(1-h mximo) se encontraba relacionado a un incremento del 5.4% de los sntomas
de las vas respiratorias inferiores en nios de 3 a 15 aos de edad. Es importante
mencionar que en la Ciudad de Mxico, y algunas reas de Sao Paulo, Brasil,
niveles de 130 ppb se alcanzan frecuentemente en das consecutivos.
Los nios asmticos son uno de los grupos ms susceptibles al efecto de la
exposicin al ozono. Estudios conducidos en la Ciudad de Mxico han documentado
que las visitas a la sala de emergencia por causas de asma estaban relacionadas a
la concentracin de ozono. Un aumento del 30% se observ relacionado a un
incremento de 70 ppb del nivel diario de ozono 1-hora mximo(11). En un panel de
nios asmticos, la exposicin a ozono pudo ser relacionada a una reduccin en la
tasa de flujo respiratorio mximo y a un aumento en los sntomas respiratorios(12).
En general un aumento de 50 ppb de ozono llev a un incremento del 11% (95% Cl
5% a 19%) de sntomas de las vas respiratorias inferiores y a un decremento
67
significativo en la tasa del flujo respiratorio mximo. Estos modelos incluyeron tanto
a las PM2.5 como al ozono. El aumento de 50 ppb en ozono 1-hr mximo estuvo
asociado con un incremento del 7% (95% Cl: 2% a 13%) de sntomas en la vas
respiratorias inferiores.
Ahora sabemos que la dieta, particularmente los antioxidantes, podra modular
el impacto de la exposicin de ozono sobre la salud de los nios. Un estudio
reciente conducido en Mxico sugiere que la suplementacin con antioxidantes
podra reducir los sntomas respiratorias y cambios en funciones pulmonares
entre nios asmticos residentes de la Ciudad de Mxico(13).
Algunos de los mecanismos de dao sealan que el ozono altera las
funciones de los macrfagos, lo cual podra estar aumentando la susceptibilidad a las
infecciones respiratorias. Las respuestas agudas en los nios incluyen: aumento en
los sntomas respiratorios, tasas reducidas de flujo respiratorio y una reduccin en la
capacidad vital forzada (FVC). Los sntomas ms comunes incluyen irritacin en los
ojos, nariz y garganta, dificultades asociadas con la inhalacin profunda que empieza
con un promedio de concentraciones de los oxidantes de 200 ug/m3 (100 ppb) por
hora. Estas respuestas son acompaadas frecuentemente por un incremento de la
resistencia en las vas respiratorias y taquipnea (ritmo de respiracin acelerada).
Los asmticos tienen sntomas similares a los no asmticos, pero tambin reportan
una incidencia ms alta de silbidos respiratorios que obligan al enfermo a consumir
medicamentos, y a experimentar una disminucin en la tasa de flujo respiratorio
mximo(14,15).
La exposicin aguda a O3 tambin est asociada a una FVC reducida y un
volumen respiratorio forzado en 1 segundo (FEV1). Estudios de campo y de ejercicio
de nivel individual claramente indican que la reduccin en la funcin pulmonar se
relaciona con la concentracin a las exposiciones de O3 que ocurren en el aire
ambiental. Para nios escolares expuestos a 120 ppb (0.12 ppm) de O3 ambiental,
las estimaciones indican una reduccin promedio de 2.4 a 3.0% FEV1.
Estudios realizados en Mxico y sur de California han reportado una
asociacin entre la exposicin al ozono y el ausentismo escolar, aun con niveles de
exposicin que son comunes en muchas reas urbanas (promedio 20 a 50 ppb)(7).
Los estudios de series de tiempo tambin han indicado una asociacin entre los
niveles diarios de ozono y las visitas a las salas de emergencia y admisiones
hospitalarias por enfermedades respiratorias agudas y asma. Los anlisis sugieren
que en el verano (cuando las causas de otras enfermedades respiratorias se han
abatido), la contaminacin del aire por O3 est asociada al 10 a 20% de todas las
visitas y admisiones hospitalarias por causas respiratorias.
Adems, las
asociaciones han sido observadas a la exposicin menor a 0.12 ppm mximo O3 1h diario(3).
Efectos crnicos
Los efectos de O3 a largo plazo todava son imprecisos, pero existen suficientes
motivos para suponer que exposiciones repetidas podran llevar a limitaciones
68
crnicas en el desarrollo y la funcin pulmonar. Resultados preliminares de un

estudio acerca del efecto de la contaminacin del aire a largo plazo sugieren que la
exposicin crnica a ozono puede tener un efecto adverso sobre el crecimiento
pulmonar en los nios (Borja, comunicacin personal).
Los estudios epidemiolgicos que intentan asociar los efectos pulmonares
crnicos en humanos con la exposicin a largo plazo slo sugieren que tal
asociacin es plausible. El efecto ms consistente que puede ser atribuido en
parte a O3 relaciona el decremento en las funciones bsicas pulmonares y un
aumento en la incidencia acumulada de asma(14). No obstante, estos estudios han
sido slo aplicados a poblaciones no representativas (p.ej., universitarios de primer
ingreso y adultos).
b). Mortalidad
Los estudios disponibles sugieren que el ozono no es un factor significativo de
riesgo para la mortalidad(16,17). Sin embargo, estudios ms recientes, realizados
en la Ciudad de Mxico, detectaron una asociacin significativa entre ozono y
mortalidad en nios menores de 1 ao(18). Algunos estudios han reportado una
relacin entre la exposicin al ozono y la mortalidad en general(19). Estudios ms
recientes respondern a las preguntas relacionadas a la mortalidad de nios y
jvenes.
69
Cuadro 1. Efectos del Ozono sobre la Salud
contaminante
Ozono
Impacto a la salud
Efectos a corto plazo:
-Cambios en la funcin pulmonar y
sntomas respiratorios
Infeccin respiratoria aguda.
Bronquitis agudas en
adultos mayores y nios.
Sntomas alrgicas
Mortalidad prematura
visitas al servicio de
urgencias
-Efectos a largo plazo:
Enfermedad Obstructiva Pulmonar
Crnica (EPOC)
Asma
Bronquitis crnica
Incremento en la mortalidad en
adultos mayores(mayores de 60 aos)
infarto agudo del miocardio
accidentes vasculares
enceflicos
Estimaciones
Referencias
-EL incremento de 40 ppb en el 1,2,3,4,5

mximo de 1 hora se relacion con
un incremento significativo (8.2%)
en la mortalidad.
- El incremento de los niveles de
ozono ms all de las normas
establecidas, aumenta el total de
muertes respiratorias y muerte
debido a EPOC.
Costo/SSA 2002
por beneficiario por
ao
Diagnstico y
tratamiento de
infeccin respiratoria
aguda
629.51
Diagnstico y
tratamiento de asma
9,417.14
Diagnstico y
tratamiento de
bronquiolitis en
niios
5,764.64
Costo/Funsalud
1992
por beneficiario
por ao
Tratamiento de
infeccin respiratoria
aguda en nios
74
Tratamiento de
complicaciones de
neumona en nios
1,662
Tratamiento
ambulatorio de
neumona en adultos
277
Tratamiento de asma
simple
530
Tratamiento
ambulatorio de
bronquitis crnica y
enfisema pulmonar
1,596
Tratamiento de asma
severo
5,223
Tratamiento de
escoriaciones
corneales y
conjuntivitis 56
Tratamiento de las
complicaciones de
bronquitis crnica y
enfisema pulmonar
2,725
70
Otros contaminantes atmosfricos de Inters.

Partculas, SOX y Aerosoles Acidos
Orgenes y caractersticas
Oxido de Azufre
El dixido de azufre (SO2) es un gas soluble en agua, formado de la oxidacin
del azufre
que contamina
el carbn y los combustibles
de petrleo.
Consecuentemente, el SO2 es emitido por plantas de energa potenciadas por
carbn o crudo por procesos industriales que involucran la combustin de
combustibles fsiles. El dixido de azufre y la contaminacin por partculas son
emitidos en conjunto por fuentes de combustin y existen como componentes de
una mezcla
compleja(1) No obstante, dependiendo de las fuentes, las
caractersticas de la mezcla de las partculas y el SO2 gaseoso varia
substancialmente. El tiempo que los xidos de azufre y los xidos ntricos residen
en el aire permite las transformaciones qumicas que producen los aerosoles cidos,
los cuales tienden a ser de tamao fino (<2.5 ). Se ha mostrado en estudios con
animales y humanos que la inhalacin de cido sulfrico altera las defensas contra
las enfermedades respiratorias agudas (ARI), incluyendo en particular, la limpieza
mucociliar de partculas del rea bronquial y la actividad fagoctica de los
macrfagos del pulmn(20)
Partculas
La contaminacin por partculas en el aire se refiere a la mezcla de sustancias
orgnicas e inorgnicas suspendidas en el aire. Las partculas en el aire varan en
forma, tamao, composicin, y origen. Algunas son generadas directamente de la
combustin, otras son formadas por la emisin de gases en la atmsfera,
principalmente nitrgeno y xidos de azufre. Ambas pueden tener un impacto en la
salud. La masa y la composicin tienden a dividirse en dos grupos: partculas
gruesas (CP) casi siempre mayores a 2.5 um en aerodiametro, y las partculas
finas. Las partculas ms pequeas contienen los aerosoles formados
secundariamente, partculas de combustin y vapores orgnicos y metlicos
recondensados. Los efectos biolgicos de las partculas inhaladas son determinados
por sus propiedades fsicas y qumicas, los sitios de depsito, y los mecanismos a
travs de los cuales la partcula lesiona el pulmn. Debido a su tamao pequeo
(partculas finas), los aerosoles cidos ambientales tienden a depositarse en la
va y el espacio del pulmn distal. Los conceptos actuales de la toxicidad de las
partculas subrayan el papel de la acidez de las partculas y la induccin de la
inflamacin provocada en sitios de lesin(1). Las partculas generadas por
combustin, sean primarias o secundarias, son de tamao fino(20).
El parmetro propuesto por la OMS para SO2 es de 125 ug/m3 (0.04 ppm)
promedio de 24-horas. Para PM10 no se propone un parmetro dado que los
estudios epidemiolgicos sugieren la ausencia de umbral.
71
Efectos en la salud atribuibles a dixido de azufre.

Los efectos de salud por la exposicin a partculas, xidos de azufre (SOX) y los
aerosoles cidos son presentados en conjunto porque estos distintos contaminantes
estn entre los productos de los procesos de combustin de combustible fsiles y
son, por lo general, presentados juntos como componentes de un complejo.
Se ha demostrado que las partculas respirables menores o iguales a 10um
(PM10) alteran la respuesta inflamatoria alveolar regulada por los macrfagos
hacia virus respiratorios, una causa frecuente de pulmona viral en la infancia(21).
Estudios recientes han asociado los cambios de las concentraciones en las
partculas exteriores a cambios pequeos pero medibles en la morbilidad y
mortalidad. Existe la preocupacin de que las partculas ms pequeas (inhalables)
en general puedan causar efectos adversos(1,4,22,23), especficamente, partculas
menores a 2.5 um en dimetro aerodinmico (PM2.5) parecen ser las fracciones ms
daina para la salud(24). De hecho estos datos fueron crticos para la decisin
tomada en 1997 por la Agencia de la Proteccin Ambiental de los E.U. (US
EPA9(25) para promulgar un nuevo estndar para el material de partculas
menores de 2.5 um de dimetro aerodinmico (PM2.5).
Es importante mencionar que en pases latinoamericanos, debido a
procesos industriales inadecuadamente controlados y a las emisiones de
vehculos, el material de partculas finas es el principal contaminante del aire que
se encuentra por encima de las cifras actuales para la proteccin de la salud,
excediendo por un factor de dos o ms los niveles recomendados(26,27). (Cifras
del promedio anual de U.S. EPA de PM10 y PM2.5 son respectivamente 50 ug/m2 y
15 ug/m3)(25).
a) Mortalidad
Existe una cantidad extensa de literatura sobre el impacto de la exposicin de
partculas en la mortalidad en general. Recientemente, una anlisis de datos de
mortalidad de 20 ciudades de los E.U. sugieren un incremento de mortalidad total
de 0.51% (95% IC0.07 A 0.93%) por cada incremento de PM10 de 10 ug/m3. Cuando
se consider la mortalidad por causa cardiovasculares respiratorios, estos estimados
se incrementaron a 0.68% (95% IC 0.20 A 1.16) (28). Los efectos de la exposicin
a partculas finas no parecen tener un umbral (29) y afecta a sujetos que pudieron
haber sobrevivido un tiempo sustancial (30).
Sin embargo, muy pocos estudios enfocan especficamente en la
mortalidad entre infantes y nios jvenes. Estudios realizados en E.U., la
Repblica Checa, Brasil, Mxico, Tailandia han reportado un incremento de
mortalidad infantil y nios menores de 5 aos (18, 31,32) (ver tabla 3). Basado
sobre los estudios de series de tiempo (18, 33, 34-32) se calcul que para cada
incremento de 10 ug/m3 en PM10, la mortalidad por causa respiratoria en nios
menores de 5 aos
aumentara de 1.5% (95% Cl : 2.%-2.7%) (Romieu,
comunicacin personal).
72
b) Morbilidad
Efectos agudos
Existe una enorme variacin en la sensibilidad a la exposicin a SO2 entre
individuos, especialmente entre nios asmticos quienes aparentan ser los ms
vulnerables. Una variedad de indicadores de atencin de la morbilidad han sido
asociados con la exposicin a PM incluyendo las admisiones hospitalarias y visitas
a la sala de emergencia, sntomas y enfermedades respiratorias, y cambios en la
funcin pulmonar.
Varios estudios han mostrado que la admisin al hospital y las visitas a la
sala de emergencia, se encuentran asociados con la contaminacin por partculas. El
aumento del porcentaje estimado asociado con un incremento de 10ug/m3 en el
promedio diario de PM10 alcanza entre 0.5% a 3.4% (35). Slo algunos de estos
estudios dan estimaciones especficas para los nios.
Estudios de los sntomas de las vas respiratorias superiores e inferiores
entre nios han mostrado una asociacin con la exposicin a PM10, en partculas
asociadas a sntomas de vas respiratorias inferiores. Basado en estos estudios, el
aumento estimado de porcentaje en lesiones respiratorias asociadas al aumento de
10 ug/m3 de PM10 fue tan alto como 15%, pero el promedio considerado fue
aproximadamente de 3% (35). Un incremento en los ataques de asma tambin ha
sido asociado a la exposicin a PM10, con una estimacin general de un aumento
del 3% en los ataques asmticos asociado con un aumento del 10ug/m3 por PM10
(35).
Los estudios de funcin pulmonar sugieren que los efectos de corto plazo
resultan de la exposicin por partculas. La tasa del mximo flujo respiratorio
muestra reducciones en el registro de 0.04% a 0.19% resultando un incremento de
10 ug/m3 en PM10, y FEV1 variando entre el 0.05% al 0.35% (35) con mayores
efectos en grupos sintomticos como los asmticos.
Efectos crnicos
Existen varios estudios que han evaluado asociaciones entre la contaminacin del
aire por partculas y los sntomas y enfermedades crnicas por causas
respiratorias y decrementos en la funcin pulmonar. Dos estudios de cohorte, el
primero de ellos en seis ciudades (36) y el segundo en 24 ciudades (37),
proporcionaron estimaciones acerca del impacto de la contaminacin por partculas
en la salud respiratoria de los nios, ajustando por las diferencias individualidades
de edad, sexo, altura, peso, y la exposicin a humo de tabaco en el ambiente. Los
resultados sugieren que un aumento de 10 ug/m3 en PM10 estaba asociado con
un incremento del 10 a 25% en bronquitis y tos crnica.
Estos dos estudios de cohorte tambin identificaron el impacto de la
exposicin crnica a partculas sobre la funcin pulmonar. Los resultados sugieren
que un aumento de 10ug/m3 en PM10 estuvo asociado con una pequea
reduccin (1 a 3%) en la funcin pulmonar. No obstante, se ha comprobado que
73
las medidas de la funcin pulmonar son medidas importantes para la salud con
una capacidad predictiva para la sobrevivencia (22).
Recientemente, los resultados del Estudio de la Salud de los Nios aplicado
a 12 localidades del sur de California, EUA sugieren un dficit significativo en el
crecimiento de la funcin pulmonar (FEV1, FVC, FEF25-27) asociado con diferentes
medidas de partculas. La tasa de crecimiento estimado para nios entre las
edades de 9 a 10 aos (4o grado de primaria) en las comunidades mas
contaminadas (70 ug/m3) comparado con las menos contaminadas (20 ug/m3)
predeca un resultado de una reduccin acumulativa de 3.4% en FEV1 y del 5.0%
en FEF25-27 en un periodo de estudio de ms de 4 aos. El dficit estimado fu
generalmente ms grande para nios que pasan ms tiempo fuera. El NO2 tambin
tuvo
un efecto negativo sobre la funcin pulmonar pero estuvo altamente
correlacionado con las medidas de PM. El dficit estimado de la tasa del
crecimiento anual de FEV1 del 0.9% por ao por el registro de la exposicin a
PM10 supera el decremento anual del 0.2% que se ha reportado. La exposicin a
la contaminacin del aire puede llevar a una reduccin en la funcin mxima
adquirida del pulmn, lo cual ocurre tempranamente en la vida adulta, y
eventualmente a un riesgo incrementado de enfermedad crnica por causas
respiratorias en el adulto.
Algunos estudios recientes se han enfocado sobre el impacto de la
contaminacin del aire en el crecimiento del feto, el peso al nacer y otros
resultados del embarazo a partir de la preocupacin creciente de que la
contaminacin del aire
puede afectar
el desarrollo
del feto. Relaciones
significativas del tipo exposicin-respuesta entre la exposicin materna a SO2, TSP
y peso bajo al nacer fueron observadas en estudios conducidos en China (38), y la
Repblica Checa (39). Similarmente, la exposicin a PM10 ambiental ha sido
relacionada al dficit en el crecimiento intrauterino (IUGR) en un estudio conducido
en el norte de Bohemia (40). Estos resultados sugieren un efecto daino de carcter
permanente dado que el bajo peso al nacer y IUGR ha sido asociados con la salud
respiratoria en etapas posteriores de la vida (41). IUGR puede llevar a una
susceptibilidad exagerada a la exposicin a la contaminacin del aire y a otros
factores ambientales (42). Existe claramente la necesidad de ms investigacin
para identificar las consecuencias de la exposicin a la contaminacin del aire
sobre el desarrollo fetal durante el embarazo.
En conclusin, aunque existe una relacin biolgica entre la exposicin a
PM y los efectos a la salud, estudios epidemiolgicos actuales sugieren que la
contaminacin del aire por partculas respirables, a niveles comunes para muchas
reas urbanas e industriales en los EU, contribuye a la morbilidad y mortalidad en
los seres humanos. La exposicin extendida y repetida aumenta el riesgo de
enfermedad crnica por causas respiratorias. Los estudios epidemiolgicos
actuales no pueden distinguir entre PM2.5 y sulfato, pero ambos son buenos
sustitutos de la contaminacin del aire relacionado con la combustin.
74
Mortalidad
Cuatro estudios sugieren que la contaminacin ambiental por partculas finas,
puede aumentar la mortalidad en nios (Tabla 5). Estos estudios mostraron
efectos a niveles de contaminacin exterior superiores a los parmetros actuales
para la proteccin de salud, pero dichos niveles son experimentados ampliamente
por nios en Latinoamrica.
b) Morbilidad
Efectos agudos
Niveles ambientales de partculas han sido relacionados a un incremento con
visitas a la sala de emergencia por causas de enfermedades respiratorias, con un
incremento en sntomas respiratorios, y con decrementos de la funcin pulmonar.
Dos estudios de serie de tiempo conducidos en Santiago de Chile sugieren
que PM10 y PM2.5 estn asociados con sntomas de las vas respiratorias
inferiores y enfermedades en los nios. Oostro et al (43) condujo un anlisis de
serie de tiempo para 2 aos de visitas diarias a ocho clnicas de atencin mdica
primaria en Santiago (atendiendo a 12% de la poblacin) y report una asociacin
entre la exposicin a PM10 y las visitas por sntomas relacionados a las vas
respiratorias inferiores. Ilabaca et al (44) analiz el impacto de la contaminacin
del aire exterior sobre las visitas a la sala de emergencia por causas respiratorias,
en particular para la pulmona, entre nios menores de 14 aos de edad. Un
para PM2.5 en la concentracin promedio de 24 horas se
aumento de 20ug/m3
estima aumenta el nmero de visitas a la sala de emergencia por pulmona en un
2.9% (95% Cl 0.8% a 5.2%) durante los meses fros y en un 11.8% (95% Cl 3.6% a
19.5%) durante los meses calurosos, despus de ajustar para los factores
potenciales de confusin. Otros contaminantes como el ozono y el NO2 tambin
fueron relacionados a un aumento en los casos de pulmona, no obstante, las
correlaciones entre los contaminantes eran altas y no se pudo separar los efectos
de los contaminantes individuales. Los resultados de este estudio sugieren que la
mezcla de la contaminacin del aire urbano es un factor de riesgo para la
pulmona entre nios y que las emisiones de diesel podran tener un papel
principal, dado que diversos estudios han demostrado que el uso de diesel
representa cerca del 61% de PM10 en el rea metropolitana de Santiago. En un
estudio conducido en Sao Paulo,(45) se reporta una asociacin entre niveles de
PM10 y neumona en nios menores de 12 aos. Un aumento de 98.1 ug/m3 en el
promedio de 24-horas de PM10 estuvo asociado a un aumento de 24-h 9.4%
(95% IC 1.3% a 18.0%) en hospitalizacin por neumona.
Recientemente, Pino et al. (46) estudi el impacto de la contaminacin
ambiental del aire proveniente en gran parte de fuentes mviles, sobre la incidencia
de bronquitis sibilante en una cohorte de 504 infantes, de 4 a 12 meses de edad,
en Santiago de Chile. Despus de ajustar por los factores potenciales de
confusin, se estim que un incremento de 50 ug/m3 en el promedio de 24-h de
PM2.5 incrementa el riesgo de bronquitis sibilante en un 22% (95% CI 0.2% a 46%)
con un intervalo de 4 das.
75
Los nios con sntomas crnicos respiratorios o asma parecen presentar

un mayor riesgo a los efectos adversos de la exposicin por partculas. Los
resultados de un estudio conducido en Chile, sugieren un incremento del 5% para
tos (95% Cl 1% a 10%) entre nios con sntomas crnicos respiratorios asociados
con un incremento de 30 ug/m3 en el promedio de 24-h para PM10 diario (47). De
la misma manera un estudio conducido en Mxico entre nios asmticos (5 a 13
aos de edad) los investigadores mostr un incremento en los sntomas
respiratorios y una reduccin en la funcin pulmonar relacionado con la exposicin
a PM10. Los resultados sugeran que un aumento de 10ug/m3 en PM10 estaba
asociado con un incremento de 4% de sntomas en las vas respiratorias inferiores
y una reduccin del 0.35% en la tasa del flujo mximo respiratorio. El mismo estudio
mostr un aumento de 10ug/m3 en PM2.5 que fue asociado con un aumento del 8%
para la incidencia de los sntomas de las vas respiratorias inferiores (95% Cl 3% a
14%) (48). En los estudios chilenos y mexicanos, un incremento en el promedio
diario de PM10 durante varios das tuvo un efecto ms fuerte sobre sntomas
respiratorios y el cambio de la tasa de flujo respiratorio mximo.
Efectos crnicos
Existen pocos estudios que investigan los efectos de la exposicin por partculas
a largo plazo para pases en desarrollo. Un estudio conducido en Cubatao, Brasil
document la reduccin de funciones pulmonares
entre nios expuestos
crnicamente a niveles altos de partculas (49). Estudios conducidos en Chile(50,
8) reportaron una incidencia ms alta de sntomas respiratorios y funciones
pulmonares reducidas en nios residentes de Santiago que de una ciudad usada
como control. Los resultados sugeran una asociacin entre tos, sntomas
respiratorios nocturnos, voz ronca y niveles de PM10. No obstante, muchos de estos
estudios no proporcionan suficientes datos acerca de la contaminacin del aire
para evaluar cuantitativamente el riesgo.
Monxido de Carbono
El monxido de carbono es generado por proceso de combustin. Es rpidamente
absorbido por los pulmones y llevado a la sangre donde se liga con la hemoglobina
(Hb) para la formacin de carboxihemoglobina (COHb), la cual inhibe la capacidad
de la sangre para llevar oxigeno. Las propiedades txicas de CO son en gran parte
atribuidas a su afinidad con las hemoprotenas Fe 2+ que llevan oxgeno en la
hemoglobina y los efectos de la exposicin a CO. Frecuentemente se manifiestan
primero en los sistemas de rganos ms sensibles a la falta de oxigeno, en particular
el corazn, el sistema central nervioso, y en los fetos. El CO se une a la Hb con
aproximadamente 220 veces mayor afinidad que el oxgeno, desplazndolo de los
sitios disponibles para unirse con el grupo Hem. Exposiciones elevadas en los nios
estn asociadas primariamente con ciertos accidentes (ej. Mecanismos de
combustin defectuosos, o aplicados inadecuadamente). La exposicin elevada
puede ocasionar una intoxicacin aguda; coma y colapso empiezan a ocurrir a
niveles de carboxihemoglobina (COHB) >40%. No obstante, la mayora de las
76
exposiciones a CO en escenarios urbanos son inferiores en varios grados de

magnitud a los asociados con la intoxicacin y el envenenamiento (1).
El parmetro propuesto por la OMS para CO es 100 mg/m3 (90 ppm) para 15
minutos, 60 mg/m3 (50 ppm) para 30 minutos, 30 mg/m3 (25 ppm) para 1 hora, y 10
mg/m3 (10 ppm) para 8 horas.
Efectos en la salud atribuibles a monxido de carbono
Efectos agudos
Se reportan distintos efectos en la salud asociados con la exposicin a CO en nios:
efectos perinatales y efectos de comportamiento neurolgico. El monxido de
carbono lleva a una capacidad reducida de recepcin de oxigeno. Los sntomas
clsicos de la intoxicacin por CO son dolores de cabeza y mareos a niveles de
COHB entre el 10 y el 30% y dolor de cabeza severo, sntomas cardiovasculares, y
malestar a niveles arriba del 30%. Arriba del 40%, existe el riesgo considerable de
coma y muerte (4).
Efectos crnicos
La exposicin a CO puede afectar el feto directamente por el dficit de oxigeno sin
que los niveles de COHB en la sangre fetal se eleven. Durante la exposicin a
niveles altos de CO, el HB de la madre difcilmente libera su oxgeno, con la
consecuencia de un descenso en la presin del oxgeno en la placenta, y por lo
tanto, en la sangre fetal. Las investigaciones se han enfocado principalmente sobre
los efectos del tabaquismo durante el embarazo. Los efectos principales son: peso
reducido al nacer y un desarrollo postnatal retrasado. Limitaciones en el desarrollo
del comportamiento neurolgico han sido relacionadas tambin con el tabaquismo
materno durante el embarazo. El sistema nervioso central del feto es particularmente
susceptible a CO. Tambin han sido mencionados que algunos retrasos del
desarrollo intelectual y neurolgico, posiblemente de largo plazo, puedan derivarse
del tabaquismo materno durante el embarazo (51,52).
Oxido de Nitrgeno
Los xidos de nitrgeno son producidos por procesos de combustin y contribuyen a
la formacin de especies de nitratos y a la formacin de oxidantes fotoqumicos. En
los modelos con animales, la exposicin a dixido de nitrgeno aumenta la
mortalidad despus de la infeccin experimental del aparato respiratorio (4). El
dixido de nitrgeno afecta de manera adversa el transporte de particulas y la
detoxificacin por macrfagos alveolares, la inmunidad local en el pulmn, e
incrementa la severidad de la enfermedad (4). El parmetro propuesto por la OMS
para NO2 es de 200 ug/m3 1-hora promedio.
Efectos en la salud atribuibles a dixido de nitrgeno
Un meta-anlisis de 11 estudios resumiendo los resultados de los estudios
reportados desde 1990 mostr un aumento en las enfermedades respiratorias en
77
nios menores de 12 aos asociados con una exposicin extendida a

concentraciones altas de NO2 (estufa de gas) comparadas a nios expuestos a
concentraciones bajas de este contaminante: una diferencia de exposicin de 28.5
ug/m3 (0.015 ppm) NO2 (promedio por 2 semanas) resultando en un aumento de
mas o menos el 20% de las probabilidades de una enfermedad respiratoria (razn de
probabilidades 1.2; 95% limite de confianza = 1.1-1.3). Sin embargo no exista
suficiente evidencia epidemiolgica para llegar a alguna conclusin con respecto a
los efectos a corto o largo plazo de NO2 sobre la funcin pulmonar (53). Estudios
epidemiolgicos conducidos ms recientemente han llevado a resultados
inconsistentes, con algunos estudios asociando niveles inferiores de NO2 con
sntomas respiratorios (54).
a. Mortalidad
Existen resultados conflictivos con relacin a la asociacin entre NO2 y mortalidad
por causas respiratorias en nios. Saldivar et al., reportan una asociacin entre
mortalidad en nios menores de 5 aos en la zona metropolitana de San Paulo y
niveles de Nox. Para una concentracin de Nox de 127 ppb, el riesgo de mortalidad
por causa respiratoria era de 30%. Ningn efecto fue observado con otros
contaminantes. Estos resultados no fueron confirmados por ningn estudio ms
reciente (34). En un estudio realizado en Mxico, la mortalidad infantil se encontraba
asociada significativamente a los niveles de varios contaminantes incluyendo NO2
(34).
b. Morbilidad
En un estudio conducido en Mxico, Santiago y Sao Paulo se reporta una asociacin
entre niveles de NO2 y visitas de emergencia por causas respiratorias (5,55,45). Sin
embargo, como lo mencionamos anteriormente, en la mayora de las ciudades existe
una alta correlacin entre niveles de varios contaminantes que provienen de fuentes
similares, en particular por emisiones vehiculares con PM 2.5 y NO2. Este dificulta la
estimacin del efecto de cada contaminante de manera independiente.
Costos
Los costos de la atencin disponibles para problemas de salud derivados de la
exposicin con agentes se refieren al tratamiento de sntomas o enfermedades cuyo
desarrollo no est asociado necesariamente con un agente causal por lo tanto su
ubicacin en el cuadro no puede ser especfica. Las intervenciones costeadas a la
fecha sobre estos problemas de salud se presentan en el Cuadro 1. Los costos que
se presentan en las dos columnas de la derecha en el Cuadro 1 corresponden a los
estimados por la SSA para 2002 y para Funsalud para 1992. Entre los primeros se
observa que el tratamiento de asma presenta los costos ms altos seguido de los
costos de bronquiolitis. Las estimaciones de Funsalud tambin colocan el tratamiento
de asma como el ms caro.
Los costos de la atencin disponibles para el tema de partculas y aerosoles
cidos son esencialmente los mismos que para el tema de ozono. La atencin de
78
asma y bronquitis se encuentran entre las ms costosas (Cuadros 2 y 3, de acuerdo

a los datos de la SSA para 2002).
Los costos de la atencin disponibles para el tema de xidos de azufre,
nitrgeno y carbono tampoco varan en relacin a los del tema anterior. El
tratamiento de neumonas y cuadros de asma representan los costos ms altos.
79
Cuadro 2. Efectos de las PM10 y PM2.5
Contaminante
PM10 y PM2.5
Impacto a la salud
Efectos a corto plazo:
-Cambios en la funcin pulmonar y sntomas
respiratorios.
Infeccin respiratoria aguda
Sntomas alrgicas
Mortalidad
Visitas frecuentes en servicio de urgencias
Efectos a largo plazo:
Enfermedad obstructiva Pulmonar crnica (EPOC)
Asma
Bronquitis crnica
Neumona
Incremento
en
la
mortalidad
en
adultos
mayores(mayores de 60 aos)
infarto agudo del miocardio
accidentes vasculares enceflicos
edema agudo del pulmn
Estimaciones
Referencias
-Riesgo de mortalidad ajustada de 15-25% 1,2,3,4,5,6

mayor
en ciudades donde existe mayor
contaminacin por partculas finas, lo que
implica una mortalidad diaria del 3% , por
exposicin a PM10
- En Mxico, tendencia positiva entre
mortalidad por enfermedades respiratorias y
exposicin a PM10 en mayores de 65 aos y
se observa aumento en las consultas de
emergencia por asma bronquial
3
-Incremento de 30 g/ m en promedio diario

de PM10 se relaciona con un 18.4% de
muertes diarias causados por EPOC, fuera de
unidades mdicas.
Costo/SSA 2002
por beneficiario por ao
Diagnstico y tratamiento
de infeccin respiratoria
aguda
629.51
del asma
9,417.14
de bronquiolitis en niios
5,764.64
Diagntico y tratamiento
de neumona
12,183.01
Costo/Funsalud 1992
por beneficiario
por ao
Tratamiento de infeccin
respiratoria aguda en nios
74
Tratamiento de
complicaciones de
neumona en nios 1,662
Tratamiento ambulatorio de
neumona en adultos 277
Tratamiento de asma simple
530
Tratamiento ambulatorio de
bronquitis crnica y
enfisema pulmonar 1,596
- Evidencia clnica de mayor riesgo de morir

por cncer pulmonar, cuando existen
concentraciones altas de PM10.
Tratamiento de asma
severo
5,223
- Si las concentraciones de PM10 de 24 horas

promedio se redujeran a los estndares de
3
150g/ m se esperara una reduccin en la
mortalidad prematura de 188 muertes en
Mxico, as como en los ingresos
hospitalarios por enfermedad respiratoria,
visitas al servicio de urgencia, ataques de
asma, bronquitis, entre otros.
Tratamiento de
excoriaciones cornales y
conjuntivitis 56
Tratamiento
de
las
complicaciones
de
bronquitis
crnica
y
enfisema pulmonar 2,725
80
Cuadro 3. Efectos de Dixido de azufre, Dixido de Nitrgeno y

Monxido de Carbono
Contaminantes
Dixido de
azufre
Dixido de
nitrgeno
Monxido de
carbono
Impacto a la salud
Incrementa la
la morbilidad por causas
respiratorias en nios
menores de 5 aos.
-Incrementa la mortalidad
diaria
Estimaciones
Referencias
Mortalidad respiratoria a 7,8,9

13% cuando se aumenta
de 21g/m3 en el promedio
diario de SO2
- Incrementa la mortalidad
respiratoria a 15% cuando
se aumenta de 21g/m3 en
el promedio diario de CO
- Incrementa la mortalidad
respiratoria a 9% cuando
se aumenta de 5ppm en el
promedio diario de CO
Costo/SSA
Costo/Funsalud
2002
1992
por beneficiario por beneficiario
por ao
por ao
Diagnstico y
tratamiento de
infeccin
respiratoria
aguda
629.51
Diagnstico y
tratamiento del
asma
9,417.14
Diagnstico y
tratamiento de
bronquiolitis en
niios
5,764.64
Diagntico y
tratamiento de
neumona
12,183.01
Tratamiento de
infeccin
respiratoria
aguda en nios
74
Tratamiento de
complicaciones
de neumona en
nios 1,662
Tratamiento de
asma simple
530
Tratamiento de
asma severo
5,223
Tratamiento de
escoriaciones
corneales y
conjuntivitis 56
81
Conclusiones
Los efectos en la salud estn relacionados con la magnitud de la exposicin
personal. Desafortunadamente, resulta extraordinariamente difcil determinar la
exposicin total de la poblacin vulnerable - i.e., nios o ancianos, quienes se
exponen a varias fuentes en diferentes micro-ambientes. La exposicin total
integrada a una contaminante (E) puede ser representada como la combinacin
linear de concentraciones para determinar la exposicin personal (Ci en el ith
micro-ambiente) medido por el tiempo pasado (ti) en cada micro- ambiente (16).
Datos de pases latinoamericanos sugieren que los nios en ambientes
urbanos, en general, pasan mucho tiempo en el interior de sus viviendas (17); sin
embargo, por las cifras de alta filtracin y fuentes internas de contaminacin, las
concentraciones de contaminantes en el aire pueden ser tan elevadas tanto
dentro como afuera del mbito del hogar.
Aunque en este documento se discute cada contaminante individual, estos
existen generalmente como componentes de una mezcla compleja, y el
sinergismo entre los componentes puede aumentar las respuestas de la
expectativa basada en la toxicidad de cada contaminante. De hecho, la
contaminacin por partculas y la contaminacin oxidante, son ya mezclas.
Muchos pases en desarrollo experimentan niveles importantes de
contaminacin del aire ambiental que en gran parte exceden los parmetros de la
OMS (15). Existe una cantidad creciente de literatura proveniente de LAC que
ofrece datos sobre los efectos adversos de la contaminacin del aire para los
nios. No obstante, por la dificultad para determinar la exposicin personal, las
estimaciones probablemente subestiman los efectos. Los efectos adversos para la
salud por efecto de las partculas, SO2, NO2 y CO, han sido observados y existe
evidencia epidemiolgica de que la mezcla de la contaminacin del aire urbano
tiene efectos adversos importantes para la salud de la poblacin expuesta.
Adems, las caractersticas de las poblaciones en pases en desarrollo, como las
deficiencias de micronutrientes, y co-exposicin a otros contaminantes, pueden
aumentar el potencial de los efectos adversos para la salud, en particular, entre
nios jvenes. Hay una necesidad urgente para la implementacin de un
programa de control lo cual incluye la participacin de los distintos accionistas.
Existe una limitacin para conducir estudios acerca del aire en la regin es
la falta de aparatos de monitoreo del aire y la recoleccin de datos de vigilancia
epidemiolgica sobre enfermedades respiratorias en nios. Pocos pases
monitorean el aire sistemticamente con una base continua, y por lo mismo, no
pueden relacionar estos datos con los resultados relativos a la salud.
En relacin a los costos, una diferencia importante en el estudio del agua
como transmisor de agentes que afectan la salud es el tema de la especificidad.
Diversas intervenciones pueden ser dirigidas a contrarestar el efecto que tienen
agentes patgenos que se transmiten por el agua como bacterias, virus y
protozoarios. En el caso del aire, las intervenciones no pueden ser tan especficas
82
precisamente porque los sndromes clnicos que generan en la poblacin pueden

ser consecuencia de uno o ms agentes. En virtud de esta falta de especificidad,
es importante considerar que dichas intervenciones no pueden ser relacionadas a
uno u otro tipo de contaminante. Este hecho sin embargo, llama con urgencia a la
necesidad de realizar costeos ms especficos de la prevencin y atencin de
dichos sndromes a fin de contar con informacin mucho ms precisa para la
definicin de poltica ambiental y su efecto en la salud.
Aunque sera recomendable mejorar la capacidad de los pases con
respecto al monitoreo del aire y la vigilancia epidemiolgica, esto no debe impedir
la evaluacin de riesgo con datos existentes para apoyar la toma de decisin.
Existe suficiente evidencia internacional que comprueba el efecto adverso de
contaminantes del aire a corto plazo sobre la salud de los nios y es claro que
medidas de control de emisores por fuentes mviles y fijas son necesarias. Sin
embargo, para muchos pases de la regin es importante evaluar el impacto de la
contaminacin del aire sobre la salud de los nios. Entonces es importante
promover en pases de la regin. La situacin descrita hace necesaria la
investigacin en varios temas:
Coleccin rutinaria de los indicadores de salud para monitorear el impacto de la

contaminacin del aire sobre la salud de los nios.
Determinacin de la prevalencia de factores de susceptibilidad a contaminacin
de aire como es el asma.
El impacto de los diferentes tipos de partculas que provienen de la gasolina y
el diesel sobre el embarazo, la vida temprana, y su interaccin con los factores
de la susceptibilidad como la desnutricin.
El impacto de la exposicin a la contaminacin del aire, particularmente ozono
y particular sobre el riesgo de infecciones respiratorias agudas y su efecto
cinegtico potencial.
El impacto de la exposicin crnica a la contaminacin sobre el desarrollo de
los pulmones en los nios.
El impacto de la exposicin al diesel sobre la incidencia y la severidad de
alergia y asma.
El impacto de la deficiencia de micro nutrientes sobre la susceptibilidad de los
efectos adversos de las contaminantes del aire.
La evaluacin de riesgo y la determinacin del costo de la contaminacin para
promover el establecimiento de normas y medidas de control usando
metodologa como propuesto por Kunzli et al. En la medida de lo posible sera
conveniente utilizar datos de ciudades Latinoamericanas para tener elementos
de referencia ms cercanos a nuestra realidad.
Es pertinente mencionar que la metodologa empleada tiene limitaciones que

deben ser consideradas para una mejor interpretacin de los resultados. Debe
tomarse en cuenta, por ejemplo, que la utilizacin de estudios publicados en
83
revistas de circulacin internacional, como la base informativa para estimar la

magnitud de los daos a la salud, puede condicionar dos posibles sesgos.
La primera limitacin es que el universo de estudio e informacin se
restringe a publicaciones indexadas. Otras fuentes (p. ej. tesis y reportes finales
de trabajos no publicados) son difciles de obtener; este problema es frecuente en
Mxico, donde slo una pequea fraccin de las investigaciones se publica. La
decisin de tomar slo los estudios publicados, se basa en que han sido revisados
por integrantes de la Comunidad Cientfica, lo que avala la validez de los
resultados. El segundo sesgo se produce porque, en general, los estudios
negativos (en los que no se reportan asociaciones significativas entre
contaminantes atmosfricos y efectos en la salud) se publican menos; aunque
recientemente esto ltimo tiende a cambiar, los estudios positivos siguen
encontrndose sobre-representados en la literatura. Para minimizar estos sesgos
hemos realizado una bsqueda sistemtica sobre los diferentes trabajos
realizados en Mxico.
Otra de las limitaciones de la metodologa empleada se refiere a los
supuestos que subyacen a la extrapolacin de resultados. Un supuesto bsico de
los modelos utilizados es que la asociacin que se observa entre las
concentraciones del ambiente medidas en monitores fijos y los subsecuentes
efectos sobre la salud puede extrapolarse de los estudios originales a la poblacin
de otra ciudad, en una situacin ambiental diferente. Los estudios reportados en la
literatura muestran que cuando hay cambios en los niveles de contaminacin
medidos en monitores fijos, ocurren, en consecuencia, variaciones en la incidencia
de los efectos sobre la salud.
A pesar de que los monitores no miden las exposiciones reales, s
proporcionan una medida relativa de la calidad del aire, la cual muy
probablemente est relacionada con la exposicin de la poblacin en estudio. La
utilizacin de estos resultados lleva implcito el supuesto de que la distribucin de
los factores de referencia es similar y, por lo tanto, los resultados de estos
estudios pueden extrapolarse a otras reas. Por factores de referencia, en este
contexto, nos referimos a las condiciones de salud (por ejemplo, la incidencia de
enfermedades crnicas), la composicin qumica de los contaminantes, las
exposiciones laborales, la estacionalidad, el tiempo que los sujetos pasan en el
exterior, la actividad general, la composicin por edad y sexo de la poblacin en
los diferentes sitios geogrficos, entre otros. En la medida en que los estudios
originales sean bsicamente series de tiempo que relacionan los cambios diarios
en la contaminacin del aire con la incidencia diaria de un efecto sobre la salud, la
probabilidad de confusin (distorsin de los efectos) debida a otros factores
(independientes de los niveles de contaminacin) queda minimizada. Por ejemplo,
si se llevara a cabo un estudio en un lapso de tres meses y la demanda de
servicios de urgencia hospitalaria se asociaran con PM10, es muy poco probable
que el hbito de fumar, la exposicin laboral, la dieta, el ejercicio y los patrones de
actividad, la exposicin en interiores, etctera, hubieran cambiado todos los das y
que estn correlacionados con una cantidad de material de partculas diario
suficiente como para lograr la asociacin observada. Sin embargo, es posible que
84
la magnitud dosis-respuesta observada dependa de las caractersticas de la

poblacin (edad, sexo y otros factores); en consecuencia, al extrapolar los
resultados se pueden sobrestimar los efectos. La utilizacin de los estudios
epidemiolgicos tambin supone una relacin espacial similar entre los monitores
que registran la contaminacin y la poblacin expuesta.
Si se cumplen los supuestos antes mencionado, es posible extrapolar la
relacin entre los niveles de contaminacin del aire y los efectos en la salud
pblica. De este modo podr estimarse el impacto de la contaminacin sobre la
salud de los habitantes de la Ciudad de Mxico.
En las estimaciones presentadas incluimos nicamente aquellos efectos
que pueden relacionarse en forma cuantitativa con la contaminacin del aire. Por
el contrario, no se incluyeron algunos efectos que supuestamente se relacionan
con la contaminacin a largo plazo, pero que son difciles de determinar a partir de
estudios epidemiolgicos.
85
Cuadro 4. RESUMEN DE ALGUNOS ESTUDIOS REALIZADOS EN MXICO SOBRE EL IMPACTO DE LA CONTAMINACIN

ATMOSFERICA EN LA SALUD.
Tipo
estudio
Poblacin o
muestra
(1)Mnica
Mndez guerra
xx
y cols
Mxico
Trans-versal
317 alumnos de una

escuela pblica y
317 de una escuela
privada en el
suroeste de la
Ciudad de Mxico.
El cuestionario tuvo
10 preguntas
bsicas sobre
contaminacin del
aire.
Conoci-miento
Relaciona-das
acerca
de
la con
grado
contamina-cin
escolar, tipo de
del aire
escuela.
El grupo de la
escuela
privada
tiene
mayor
conocimiento a
cerca de la
contaminacin
ambiental
en
comparacin
con el grupo de
la
escuela
pblica.
(2)Luz
Mara
Viveros Aorbe
xxi
y cols
Mxico
Transversal
Cambios
Sexo, exposicin
33 personas de la
en a contaminantes,
poblacin de entre histolgicos
mucosa nasal
ambientes
15 y 50 aos de
cerrados
edad la zona oeste
ambientes
conurbano de la
abiertos.
Ciudad de Mxico,
incluyendo a ambos
sexos, con
ocupacin laboral a
contaminantes
ambientales durante
uno o ms de 5
meses.
Existe
evidencia
de
cambios
histolgicos en
mucosa nasal
en todos los
pacientes
sometidos
a
biopsia
del
cornete nasal.
Autor /Lugar
(3)Leticia
Hernndez
Ecolgico
Indicador(es) de Variables
salud
estudio
El nmero total de ERA(Enfermedad

menores de 15 aos Respiratoria
de Resultados
Niveles
de Se
encontr
contaminacin
evidencia
86
Impacto y evaluacin
del Costo de la
a
atencin a la salud
El conocimiento a
cerca
de
la
contaminacin
ambiental
es
un
factor importante en
la lucha para mejorar
el ambiente, porque
modifica su conducta
y su actitud, y a largo
plazo, esto llevara a
una respuesta social
organizada alrededor
del problema, y con
esto se evitar tanto
a las enfermedades
como a los gastos a
la salud por esta
causa.
La
contaminacin
ambiental del aire
lleva
a
cambios
histolgicos de la
mucosa nasal, tales
cambios,
independientemente
de
su
magnitud,
pueden
generar
trastornos
respiratorios agudos
y/o
crnicos,
y
adems de que afecta
a la calidad de vida y
la productividad, su
atencin conllevara a
gastos importantes.
S
Las ERA y el asma
son
enfermedades
Impacto de la
implementacin de proyectos
b
de intervencin
(Propuestas de
investigacin)
Con estos resultados se
confirma
que
el
nivel
socioeconmico
influye
sobre el conocimiento que
se
tenga
de
la
contaminacin
ambiental,
por lo que una intervencin
a nivel de escuelas pblicas
primarias y segundarias
para
fomentar
conocimientos acerca de la
contaminacin
ambiental,
resultara ser muy benfico
en un futuro, cambiando su
actitudes
y
su
comportamiento al respecto.
Estar laborando en un
espacio
donde
existe
contaminacin
de
aire
aumenta
el
riesgo
de
padecer
enfermedades
respiratorias, y esto merece
una especial atencin . Por
lo
que,
la
probar
la
utilizacin de un tapa naso
buco en reas donde existe
contaminacin
ambiental
pudiera
resultar
una
propuesta de investigacin
muy interesante.
Por los aspectos globales

que toma la contaminacin
Cadena
xxii
cols
Mxico
L.
(4)Luis
F
Avendao C y
xxiii
cols
Chile
Descriptivo
que acudi por vez

primera en Unidad
de urgencia por
ERA.
Aguda)
por PM10, O3,

temperatura,
hmeda relativa
y velocidad del
viento.
sobre
el
aumento
de
consulta
por
ERA y asma y
aumento de la
concentracin
PM10 , an
cuando ests
concentracione
s no rebasan
las de la norma
Mexicana.
Nios de 0 a 15
aos de edad que
obtuvieron
hospitalizados en el
Hospital de nios
Roberto del Ro por
Infeccin
Respiratoria Aguda
Baja (IRAB).
IRAB
Demanda
hospitalaria
y
ambulatoria,
estuvo virolgico,
contaminacin
area,
temperatura diaria
de la regin.
La
contaminacin
ambiental
mostr
una
curva irregular
en
algunas
semanas y no
se
encontr
evidencia con
relacin
al
aumento
de
hospitalizacin.
Se
encontr
asociacin
entre
baja
temperatura y
descenso
de
hospitalizacion
es y semana
de
deteccin
mxima
de
Virus
respiratorios.
a, b = comentarios
87
que requieren una

atencin ambulatoria
y hospitalaria
muy
estricta
y
mas
cuando se trata de
menores.
Esta
especial
atencin
exige en ocasiones
hospitalizacin,
lo
que resulta ser muy
costosa
para
las
familias
y
las
autoridades.
Es
difcil,
en
circunstancias
tan
irregulares
de
cambios
de
temperatura y
de
contaminacin,
de
delegar
la
responsabilidad
a
uno u otros factores,
pero como quiera, el
hecho principal es
que se enferman los
nios, y esto es una
gran responsabilidad,
tanto financiera como
por la mala calidad de
vida
que
proporcionan estas
patologas.
ambiental, resulta ser muy

difcil remediarla, pero se
pude
implementar
intervencin para reducir los
riesgos a la salud:
Por ejemplo, sobre la utilizacin de tapa
naso buco en momentos donde se eleva
la concentracin de los contaminantes
del aire, con el objetivo de controlar y
disminuir las ERAs por esa causa.
Estos resultados sugieren

demostrar la relacin ente
baja
temperatura
e
infecciones respiratorias, ya
que los agentes causales
suelen multiplicarse ms en
estas
condiciones.
Es
necesario apoyarse en estos
resultados para promover
educacin para la salud
(relacin
agentes
biolgicos-temperatura
ventilacin del domicilio-hacinamiento-higienepobreza-enfermedades....),
con el fin de brindar
informacin a la poblacin,
favoreciendo
cambio
o
modificacin de actitudes y
comportamiento frente a
estos cambios climticos
bruscos.
V.
TEMA 3. METALES PESADOS
Existen pocas referencias sobre la evaluacin econmica de las repercusiones de

la exposicin a metales pesados en la salud de poblaciones humanas; la literatura
proviene, en su mayora, de otros enfoques (p. ej., modelos animales, celulares, o
moleculares). No obstante, las referencias encontradas
brindan algunos
elementos para un acercamiento, de ningn modo exhaustivo, de ciertos costos
sociales y econmicos de la atencin asistencial vinculados con problemas de
salud que tienen su origen en la exposicin al plomo. En la literatura consultada
destacan la afectacin del coeficiente de inteligencia, las repercusiones
productivas y reproductivas, por citar algunos ejemplos.
Los metales pesados generalmente producen problemas de salud crnicos
y degenerativos (Cuadro 1), por lo que un indicador para evaluar el impacto
econmico de esta exposicin es la esperanza de vida libre de incapacidad. La
literatura consultada muestra que el costo de atender los efectos nocivos de estos
contaminantes es considerablemente superior al costo de las intervenciones para
reducirlos. Los ejemplos mejor documentados se refieren a los Estados Unidos, en
donde compararon en 1986 los costos de la reduccin del plomo de las gasolinas
con diferentes indicadores de salud. Se calcul que la reduccin de 0.10 gramos
de plomo por galn de gasolina tendra un costo de 607 millones de dlares; en
cambio, el costo de atender los efectos sobre la salud de los nios sera de 602
millones de dlares y el de los problemas derivados de la hipertensin arterial en
adultos sera de 5,927 millones de dlares. Obviamente, existen particularidades
sociales y dietticas que dificultan extrapolar estas estimaciones a la situacin en
Mxico, de manera que la informacin contenida en este tercer producto (ver
Trminos de Referencia) no es otra cosa que ejercicios de valoracin
econmica que resultan de gastos mdicos para atender el dao, cuando este ya
est hecho. Limitaremos estas evaluaciones econmicas al caso del plomo ( por
estar mejor documentado), y avanzamos con otros ejemplos (mercurio, cadmio)
por su incorporacin a la cadena trfica a travs del agua contaminada donde se
recolectan los alimentos (p.ej., alimentos como el pescado).
El costo de la atencin en casos de intoxicacin por plomo es elevado. La
terapia de quelacin es un ejemplo; los costos directos de los medicamentos son
elevados y a esto se deben agregar los costos del equipo (jeringuillas, agujas,
lquido intravenoso para medicacin parenteral, etc.), las pruebas de laboratorio, y
diversos tratamientos hospitalarios. Las pruebas de laboratorio que corresponden
a cada tratamiento y monitoreo p.ej., biometra para valorar el grado de anemia
asociados al saturnismo, o bien evaluaciones para las funciones renal y heptica.
Se pueden agregar los costos diagnstico- pronsticos, como es el caso de la
determinacin de niveles de plomo en sangre y hueso. Adems, la calidad de vida
se deteriora y, en la poblacin infantil, los aos de vida potencialmente perdidos
el dao intelectual son considerables.
88
El estudio realizado en Mxico por Rendn et al, 1990 utiliz niveles de

plomo en sangre, antes y despus de la intervencin (disminucin de plomo en la
gasolina). Adems de demostrar una disminucin significativa en el nivel de plomo
en sangre, los beneficios monetarios anuales derivados fueron de $34,168,303.00
de pesos de 1990, tan solo en el grupo de menor riesgo. Con aquella intervencin
los autores de este estudio calcularon tratamientos mdicos de quelacin por
$3021, 283,910.30 pesos de 1990. Ya en 1993, los beneficios totales derivados
se calcularon en $5741,878,546.50 pesos mexicanos.1
Otras estimaciones de dao asociado al plomo, citadas por ese mismo
grupo de investigadores, afirman que el costo anual directo del tratamiento
antihipertensivo super los $2,000 pesos / unidad. Se eso se desprende la
afirmacin en el sentido de la prevencin, que permitira un ahorro superior a los
80 millones de pesos de esa misma poca; en cuanto a la mortalidad por infarto
de miocardio se calculan casi 1 500 casos evitados, con un ahorro de ...
$148,783,680.de pesos mexicanos de 1990 91.
Rendn EP. Plomo y salud, impacto ambiental de la reformulacin de las gasolinas en la zona
metropolitana de la ciudad de Mxico: una evaluacin econmica. Intoxicacin por plomo en
Mxico: Prevencin y control. Perspectivas en salud publica 1995, 21.INSP.
89
Cuadro 1. EFECTOS DE LOS METALES PESADOS SOBRE LA SALUD
Contaminante Impacto a la salud
Estimaciones
Plomo
El riesgo aumenta 2..8 veces por

cada incremento de 5g/ dl de
plomo en sangre.
Riesgo de abortos
espontneos
Alteracin de crecimiento
postnatal
Baja nivel plasmtica de

osteocalcina en nios
Alteracin en tiempo de
embarazo de madres
expuestas al plomo
Afecciones de la esfera
cognoscitiva de los
nios(conducta e intelecto)
Neuropatas, enfermedades
cerebrovasculares e
hipertensin en trabajadores
expuestos.
- Lesiones seas
Malformaciones esquelticas
Contaminante
Impacto a la salud
Mortalidad relacionada a:
Arsnico (en agua)

-cncer de Vejiga
-cncer de rin
-cncer de hgado
-cncer de pulmn
-cncer de la piel (no melnico)
-enfermedad
pulmonar
obstructiva
-Lesiones en piel
90
La exposicin prolongada a
50g /dl aumenta los riesgos de
cncer.
Cada incremento de 1.5 g/ dl de

plomo en sangre implica dao
neurolgico (e.g., lentitud frente
a los estmulos exteriores).
Ver Cuadro 2
Estimaciones
Un periodo continuo de exposicin
a 50g de Arsnico /dl provoca
riesgo de cncer en diferentes
organos.
La concentracin de 0.17 g/ dl
se asocia con un riesgo adicional
de cncer de la piel equivalente a
10-3
Mercurio, cadmio
y cobre
Relacin con:
-Efectos renales tubulares y
glomerulares causadas por el
mercurio
-Efectos renales difusas
causados por el cadmium
- Dolor abdominal, nauseas,
vmitos, diarreas
- Anemia intravascular
-Fallo heptico
-Shock
-Coma y muerte sbita
-Trastornos menstruales
91
A concentraciones mayores de
3 mg/ L se incrementan los
riesgos de trastornos
gastrointestinales
En condiciones de
contaminaciones agudas, la
respuesta es muy severa
METODOLOGIA
Cuadro 2
Referencia
Referencias
xxiv
xxv
Resumen
de metodologas consultadas para los Trminos de
Metodologa Utilizada
Resultados y Conclusiones
Se calcul la declinacin de los niveles de

plomo en sangre de 1976 a 1999,
asumiendo que el cambio en la esfera
cognoscitiva se deba a este descenso. Se
relacionaron los niveles de plomo con el
Coeficiente de Inteligencia (IQ) (entre
0.1850.323
puntos
por
cada
concentracin de 1/dl de plomo en
sangre.)
Los beneficios que resultan de medir la

mejora de la salud ambiental son a
menudo difciles de evaluar y medir.
Las evaluaciones monetarias son
difciles de poner en lugar de los
efectos adversos a la salud.
Se estim que por cada punto de

incremento en el IQ aumenta la
productividad en el trabajo de 1.76 a
El caso base estima un beneficio 2.38. Respecto a los aos de vida
econmico de $213 billones por cada perdidos, los ingresos o utilidades son
cohorte y se basa en suposiciones de $ 723,000 por cada 2 aos de edad.
moderadas del efecto del plomo sobre el
IQ.
El beneficio del estimado econmico
por cada ao de cohorte equivale a
$3.8 millones de dlares. Para nios de
2 aos de edad el beneficio flucta
entre $110 a $319 billones de dlares.
Se revisaron los resultados sobre costos Los costos acumulados identificados
sociales y econmicos actuales, se son muy amplios, con un rango que va
calcularon estimaciones de costos de de $568 a $793 billones de dlares por
fuentes pertinentes y se ofrecieron ao, para Canad y Estados Unidos
ejemplos hipotticos con varias lneas de combinados. Los costos parciales slo
evidencia (Diabetes mellitus, Enfermedad para Canad fueron de $46 a $52
de Parkinson (EP), Efectos de Desarrollo billones
de
dlares
por
ao.
Neuronal e hipotiroidismo (EDN) y Especficamente, se incluy la diabetes
Defectos del IQ, incluyendo la emprica, la (EEUU y Canad),con un costo de 128
metodolgica y la terica.
billones de dlares por ao; la EP en
EEUU con un costo de $13-28.5
billones de dlares por ao; el EDN,
con $85.1 a $167 billones de dlares
por ao en EEUU y 2 billones por ao
en Ontario; una prdida de 5 puntos de
IQ cuesta $30 billones de dlares
anuales en Canad y entre $275 a
$326 billones anuales en EEUU; y el
impacto econmico dinmico hipottico
92
es de otros $19 a 92 billones de

dlares anuales para EEUU y Canad
en conjunto.
xxvi
xxvii
xxviii
xxix
Se realiz una estimacin costo- beneficio

de la reduccin de las concentracin
media de plomo en sangre de la
poblacin. Se revis el costo del dao
cognoscitivo en nios, costos de los
efectos prenatales y de los efectos en
adultos.
Estimacin de costos de los efectos sobre
la salud causados por las plaguicidas que
contienen metales.
Se realiz un anlisis de costo-efectividad,
en el cual se midieron los costos, ahorros
y beneficios para la salud, a partir de la
determinacin del plomo en nios.
Anlisis de costo- efectividad de la

estrategia para determinar el plomo, desde
la perspectiva deHealth Care System. Se
compararon
estrategias
como
1)
determinacin universal de los niveles de
plomo en sangre venosa, 2) la
determinacin universal del plomo en
sangre capilar
93
Con base en la evidencia se puede

apoyar la hiptesis de que entre el
10%, y 50% de estos costos son
inducidos por enfermedades de origen
ambiental. En otras palabras, entre $57
y $397 billones de dlares por ao.
Se encontr que el beneficio total en
los nios es de $6,937 millones de
dlares, mientras que en adultos se
eleva hasta los $10,215 millones
Se estim un gasto total de $786,529

millones de dlares en atencin a la
salud
El costo y la efectividad del tamizaje
dependen
crticamente
de
la
prevalencia de la intoxicacin por
plomo y la concentracin de este metal
en sangre.
En poblacin con alta prevalencia de
exposicin, la determinacin universal
de plomo en sangre venosa minimiza el
costo por caso ($490 dlares). En
poblaciones con prevalencia baja y
media, la prueba de determinacin del
plomo por caso es $729 y 556,
respectivamente.
CUADRO 3 Costos Totales
Costo total acumulado
Cantidad
Expedientes de cuidados totales por ao (Canad y EE.UU.) $1.362 trillones de dlares

Costo de la diabetes
$127.857 billones de dlares / ao
Costo anual de la enfermedad de Parkinson (Ontario y

EEUU)
$13.018 a 28.518 billones de

dlares / ao
Costo del hipotiroidismo (Ontario)
$8.691 millones de dlares / ao
Costos asociados a los defectos de desarrollo neurolgico

(Ontario y EEUU)
$83.301 a 169.176 billones de

dlares de dlares / ao
Prdidas en ingresos por decremento del IQ (Canad y

EEUU)
$61 a 71 billones de dlares / ao
Prdida de ganancia anual total debida a decremento

hipottico de 5 puntos del IQ
$305 a 356 billones de dlares /

ao
Costos asociados a impactos sociales (Ontario y Canad)
$19.86 billones de dlares / ao
Costos de impactos econmicos dinmicos sobre

crecimiento y desarrollo
(Canad y EEUU)
Descenso de 10% del residual
$18.5 billones / ao
Descenso del 50% del residual
$92 billones / ao
Costo total acumulado identificado (Ontario)
$48.135 a 53.901 billones ($ CDN)
Costo total acumulado identificado (EEUU)
$519.409 a 739.518 billones ($ US)
Costo general acumulado identificado
$567.545 A 793.420 billones /ao
94
CUADRO 4- Beneficios relacionados a la atencin de enfermedades

vinculadas a la exposicin al Pb
Beneficios en millones de dlares
Nios
Costos mdicos
189
Educacin
481
Utilidades
5,060
Mortalidad infantil
1,140
Cuidado neonatal
67
Total
6,937
Adultos
Costos mdicos
Hipertensin Arterial
399
Crisis Cardiaca
141
Apopleja
39
Sueldos perdidos
Hipertensin Arterial
50
Crisis cardiaca
67
Apopleja
19
Mortalidad
9,900
Total
10,215
Gran total
17,152
95
VI.
TEMA 4. EXPOSICION A PLAGUICIDAS
Los primero signos de alarma respecto a los peligros relacionados al empleo de

plaguicidas aparecieron a raz de la ubicacin del libro Silent Spring (La Primavera
Silenciosa (1), en donde la autora alert sobre los posibles riesgos para el hombre,
debidos al contacto frecuente con los productos organoclorados. En aquel libro se
citan alteraciones reproductivas en diversas especies animales, principalmente
aves. A partir de este libro se realizaron mltiples estudios sobre los efectos
adversos de los plaguicidas, proporcionando las bases para modificar la
legislacin en cuanto al uso, produccin y distribucin de este tipo de compuestos.
En Estados Unidos y Europa se han prohibido algunos de estos productos, pero
en otros pases, como Mxico, se siguen utilizando en virtud de su precio y
eficiencia, pero sobre todo porque la relacin riesgo-beneficio parece resultar en
un saldo favorable.
Abundan los estudios realizados en animales de laboratorio, demostrando
las actividades hormonal y enzimtica de estos compuestos que repercuten en la
fertilidad y la reproduccin. Sin embargo, en la literatura existen contadas
referencias sobre la evaluacin econmica de los riesgos para la salud vinculados
con los plaguicidas. No encontramos estudios relativos a la dosis respuesta. La
mayor parte de los estudios se han centrado sobre los efectos agudos (p.ej.,
intoxicacin ocupacional, accidentes) y solo en fecha reciente empiezan a
aparecer informes de los posibles efectos crnicos en la salud humana (Cuadro 1).
La literatura sugiere que las consecuencias de la exposicin prolongada a estos
productos son variadas, incluyendo efectos reproductivos y degenerativos, prdida
de productividad por incapacidad y la dependencia resultante.
Usos de los plaguicidas en general

El empleo de los plaguicidas es muy verstil, lo que explica en parte su ubicuidad
(2). En funcin del consumo, la agricultura es la actividad econmica que ms
emplea este tipo de compuestos (3), utilizando 85% de la produccin mundial
(4,5). La finalidad es controlar qumicamente las plagas que merman las cosechas
de alimentos y de otros vegetales (3,4).
Un 10% de la produccin total se utiliza en actividades sanitarias, como el
control de insectos vectores implicados en la transmisin de enfermedades como
malaria, enfermedad de Chagas o dengue, entre otras (3,4,5). Tambin se utilizan
para el control de roedores (3,2), tratamiento de agua para beber y en la
erradicacin de plantos como la amapola y marihuana (2) .
De especial inters resulta el hogar como sitio de exposicin a estos
productos. En el 90% de los hogares de Estados Unidos se utilizan plaguicidas, y
se calcula que un 83% del total utilizado es aplicado dentro de la casa y el resto en
96
reas verdes que la rodean (6). Adems, de los 14 plaguicidas de mayor consumo
en el hogar, 12 son insecticidas. Otro problema relacionado es que su empleo es
desconocido como tal en muchos casos, pues los plaguicidas son incorporados en
productos de consumo como cosmticos y champs, con la finalidad de
preservarlos del desarrollo de hongos y bacterias, y tambin en repelentes de
insectos o en productos destinados al cuidado de mascotas y plantas para atacar
o prevenir infestaciones, sin estar citados en la etiqueta reglamentaria del
producto, o al advertir al consumidor sobre las precauciones de uso.
Usos de los plaguicidas organoclorados

En la dcada de 1950, el DDT se utiliz tanto en la agricultura como en el combate
al mosquito vector del paludismo. En Mxico, el paludismo constituy un grave
problema de salud pblica en aquella dcada, cuando se registraban ms de 2
millones de casos al ao, con una mortalidad superior a los 20 mil casos anuales;
este problema de salud pblica lleg a ocupar uno de los diez primeros lugares
como causa de muerte (7). A principio de la dcada de 1970, el gobierno
mexicano lanz una campaa intensiva para controlar el paludismo. Los
resultados de las actividades realizadas se reflejaron en la disminucin de los
casos de paludismo de 140,000 en 1986 a menos de 7,000 en 1996 (8). Se estima
que entre 1971 y 1973 la campaa para el control del paludismo consumi
aproximadamente 226,000 toneladas de DDT, algo as como 500 g en cada
vivienda (9, 10).
Usos de los plaguicidas organofosforados

El empleo de los plaguicidas organofosforados est bastante extendido en
actividades de control de plagas agrcolas, a nivel urbano, industrial, domstico,
jardinera, forestal, pecuario y control de vectores, como se ha indicado
anteriormente(15).
Mxico, como otros pases de la regin, basa una buena parte de su
economa en la produccin agrcola y pecuaria, por lo tanto los plaguicidas se
utilizan de manera importante, siendo los plaguicidas organofosforados los ms
ampliamente utilizados en la actualidad. Esta situacin es en parte el resultado del
tipo de modelo agrcola que caracteriza a los pases en desarrollo en general y
que prevalece de manera particular en los pases latinoamericanos, y se basa
principalmente en la escasa o casi nula rotacin de cultivos, la produccin
intensiva y la mecanizacin, que conducen a la alta demanda de agroqumicos
(16).
En fechas relativamente recientes, el cultivo de flores y plantas de ornato ha
adquirido mayor importancia. Esta actividad agrcola consume plaguicidas de
manera a veces exagerada, debido a que el umbral econmico de aquellos
cultivos es muy bajo. Lo mismo ocurre con cultivos no alimentarios como el tabaco
y el caf (2).
97
Efectos adversos para la salud humana

Con el aumento del empleo de plaguicidas, los accidentes y enfermedades
asociadas crecieron significativamente. Segn datos de la OMS, anualmente se
intoxican dos millones de personas por exposicin directa o indirecta a
plaguicidas. De ese total, las 3/4 partes de afectados pertenecen a los pases
subdesarrollados, donde nicamente se emplea el 25% de la produccin mundial
de plaguicidas. Aunque existen dificultades para obtener registros y estadsticas
confiables, en Mxico se acepta que los accidentes de trabajo agrcola
(intoxicaciones por plaguicidas) son similares o ligeramente superiores a los
registrados en la industria de la construccin.
Los efectos indeseados producidos dependen del compuesto, la va
(ingestin, drmica) y el tiempo de exposicin. Los efectos agudos son los mas
comunes y pueden manifestarse pocas horas despus de la exposicin. Los
sntomas mas frecuentes son vmitos, diarrea, cefalea, somnolencia, alteraciones
del comportamiento, convulsiones y coma. En algunas ocasiones una dosis alta
puede causar la muerte; en mujeres embarazadas puede desencadenar el aborto
del producto. Generalmente estos efectos se asocian a accidentes, donde una
nica dosis alta es suficiente para causar estos problemas.
Los efectos crnicos se deben a exposiciones repetidas y los sntomas o
signos aparecen despus de un largo tiempo (hasta aos) de contacto con estos
productos, lo que dificulta su deteccin y registro. Este es el caso de ciertos tipos
de leucemia y otros cnceres, la necrosis de hgado, ciertas malformaciones
congnitas, neuropatas perifricas. A veces se presentan slo malestar general,
cefaleas persistentes y dolores vagos. Dado que su biotransformacin es muy
lenta, los plaguicidas provocan efectos acumulativos en las personas expuestas.
Efectos adversos sobre el ambiente

Aunque los plaguicidas han sido diseados para ofrecer una alta especificidad de
accin, su empleo genera innumerables efectos indeseables, como la aparicin
de organismos resistentes, persistencia ambiental de residuos txicos y la
contaminacin del agua, degradacin de la flora y fauna. Al aparecer resistencia
en la especie a combatir, se requiere el incremento de las cantidades de
plaguicida o la sustitucin por agentes ms agresivos y txicos. Los
organoclorados son un ejemplo de persistencia ambiental, ya que permanecen en
el suelo, sin degradacin significativa, hasta 30 aos despus de haber sido
aplicados. Esa permanencia favorece la incorporacin a la cadena trfica, la
acumulacin en los tejidos grasos humano y animal y la biomagnificacin. Aunque
parezca irrelevante, estos procesos pueden tener consecuencias considerables
sobre la salud publica que ignoramos an.
Si bien es cierto que los productos organoclorados se utilizan cada vez
menos a partir de la dcada de los 80, en Mxico es posible detectar residuos de
estos compuestos en tejidos vivos. La contaminacin del agua se produce en
98
forma directa por la aplicacin de pesticidas en el regado (arrozales, forraje), por

lavado de envases o equipos y por descarga de remanentes. Es igualmente
preocupante el impacto indirecto, producido por los lixiviados (infiltracin) de estos
productos a los mantos de agua subterrnea. El agua contaminada expande el
txico a la flora y fauna produciendo la muerte de especies, el aumento de la
intoxicacin subclnica en grupos humanas, la prdida del agua como recurso
utilizable y la probable contaminacin de los acuferos.
Adems de destruir recursos genticos y farmacolgicos conocidos y otros an no
develados, el empobrecimiento de la biodiversidad puede crear las condiciones
para nuevos desequilibrios ecolgicos y aparicin de nuevas plagas. En una
sociedad como la nuestra, que no resuelve aun problemas de salud del
subdesarrollo, la aparicin de riesgos emergentes probablemente forma un ciclo
que se retroalimenta y refuerza, profundizando los efectos nocivos en la
poblacin. Aunque parezca irrelevante, estos procesos pueden tener
consecuencias considerables sobre la salud publica que no conocemos an.
99
Cuadro 1. Efectos en la Salud.

Plaguicida
Organoclorados
Efectos en la salud
Agudos
La exposicin a dosis elevadas
puede asociarse con :
anomalas en la funcin heptica,
la piel y el sistema nervioso
(hipotona o hiporreflexia neonatal )
Crnicos
Actividad estrognica (o,p-DDT
Kepone, Endosulfan, Clordano y
Dieldrin)
Actividad
potente(DDE)
Hipospadias
Criptorquidia
andrognica
Otros problemas de alteraciones

hormonales:
Pubertad precoz en mujeres
Aumento de la incidencia de
endometriosis, a edades muy
tempranas.
* Los estudios sobre plaguicidas no muestran relacin dosis/ respuestas,

excepto en lo que se refiere a la duracin de la exposicin.
Costos
En el cuadro 2 se presentan los costos de intervenciones identificadas en el
estudio publicado por la Fundacin Mexicana para la Salud y que podran estar
relacionadas a los efectos de los compuestos sealados en este captulo. Los
costos fueron calculados en pesos de 1992 pero el cuadro presenta una
estimacin del valor de esos pesos para el ao 2002. Se identificaron siete
intervenciones. Una de ellas para el tratamiento de problemas agudos y el resto de
100
problemas crnicos. Es posible sealar que el costo de una intervencin

relacionada con la prevencin de un problema como el cncer de mama es mucho
menor que cualquier intervencin relacionada con el tratamiento de la
manifestacin clnica en un estado desarrollado. Las intervenciones ms caras son
el tratamiento de la leucemia en nios y el tratamiento de linfomas en adultos. Es
importante sealar no obstante, que no existen evidencia que pruebe con 100% de
certeza que las manifestaciones de enfermedad mostradas en el cuadro son
causadas directamente por el efecto de los compuestos.
Cuadro 2. Daos a la Salud // Organofosforados
Efectos en la salud
Plaguicidas
Organofosfora
dos
Costo/Efectividad
Tratamiento de
intoxicacin
Agudos
Intoxicacin aguda:
inhibicin
en
receptores
de
acetilcolinerasa
(acumulacin de acetil
colina)
Supresin
neurotransmisores a
los rganos: debilidad,
fatiga,
calambres,
fasciculaciones,
y
debilidad musculares
respiratorias.
Signos y sntomas
como
saliveo,
lagrimeo,
dilatacin
pupilar,
taquicardia,
hiporreflexia, letargo,
hipertona,
convulsiones, distress
respiratorias y muerte.
Crnicos
Malformaciones
congnitas, en hijos
de madres expuestas:
cncer, defectos del
101
Costo
pesos
1992
1,163
Costo pesos
2002
4,941
tubo neural y otros Tratamiento de

efectos reproductivos. leucemia en nios.
Otros
efectos
relacionados
a
exposicin
ocupacional :
Cncer de cerebro en
nios,
leucemias,
linfomas,
cncer
testicular,
y
otros
canceres.
Tratamiento de
linfomas en adultos
28,480
121,002
32,982
140,130
87
370
12,616
53,601
Deteccin de cncer
de mama
Reseccin de
Cncer de prstata y cncer de mama
mamas
Reseccin de
ndulo mamario
901
Tratamiento
quirrgico de
hipertrofia prosttica 2,538
benigna
102
3,828
10,783
VIII. CONCLUSIONES:
1) El tratamiento de la informacin sobre los estudios de agua y aire,
vistos
como medios que transportan microorganismos y
sustancias que generar daos a la salud de poblaciones humanas,
debe ser entendida de manera distinta a los daos generados por
plaguicidas y metales pesados. En primer lugar, tanto el aire como el
agua son los vehculos que transportan una lista cada vez mas larga
de microorganismos patgenos y sustancias nocivas, y por lo tanto
es posible encontrar relaciones directas de tipo causa-efecto; los
plaguicidas y los metales pesados, en cambio, son substancias
potencialmente presentes en alimentos, agua, suelo y aire, a veces
simultneamente. Es por esto que los riesgos asociados a estas
substancias tienen que interpretarse alrededor de un conjunto de
elementos que afectan la salud y el medio ambiente.
2) Los estudios identificados se refieren mayoritariamente a estudios de
enfoque epidemiolgico que se centran en identificar los daos que
los diferentes contaminantes producen sobre la salud, pero se hace
poca referencia a anlisis tipo dosis-respuesta o al costo social de
dichos efectos. Tambin es notoriamente escasa la produccin
bibliogrfica sobre los costos de la atencin de los diferentes
problemas de salud.
3) Del punto anterior se desprende que es urgente recomendar y
fomentar la investigacin en estos temas. Es urgente generar
informacin sobre estudios de tipo dosis-repuesta a fin de conocer
las variaciones en los riesgos atribuibles a la exposicin ante cierto
tipo de contaminante. Esta informacin es vital para la definicin de
estndares de exposicin.
4) Un punto ms derivado del punto 2 es la necesidad de realizar
estudios de costos y de costo-efectividad de intervenciones. Estos
estudios deben ser suficientemente detallados para contabilizar el
costo social de las intervenciones y en los que las metodologas
usadas sean detalladas a fin de conocer las potenciales restricciones
de las estimaciones.
5) Resalta de los estudios la necesidad de mejorar el monitoreo de los
contaminantes tanto en aire como en agua as como llevar a cabo un
anlisis ms depurado sobre su comportamiento y sobre los cambios
en la prevalencia de cierto tipo de enfermedades como las
respiratorias.
6) Tambin es importante identificar los riesgos y el efecto sobre la
salud de poblaciones vulnerables. En este caso estaran por ejemplo,
los nios y los ancianos.
103
IX.
ANEXO METODOLOGICO: COSTO-EFECTIVIDAD:
ESTIMACION DEL VALOR ECONOMICO DE REDUCCIONES EN EL RIESGO

DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD POR CAUSAS AMBIENTALES
BASES CONCEPTUALES
METODOS PARA EVALUAR LA EFICIENCIA DE PRODUCCION DE SALUD.
El objetivo primordial al asignar recursos de manera racional es optimizar su
rendimiento, es decir, obtener las mayores ganancias posibles en salud por cada
unidad de recurso utilizada. Esta meta se puede alcanzar por procedimientos
distintos. Uno de ellos delega las decisiones sobre asignacin al consumidor y
supone que las fuerzas del mercado libre (oferta y demanda) permitirn optimizar
el uso de los recursos. Segn este enfoque, la disposicin para pagar que tenga el
paciente o el usuario potencial, es el mejor indicador de la demanda de servicios.
El mtodo presenta tres problemas principales. Primero, supone que el paciente
sabe lo que necesita para controlar las enfermedades y que adems tiene, en el
momento del consumo, dominio sobre los servicios que se usan. Sin embargo, se
sabe que en la mayor parte de los contactos entre el sistemas de salud y los
consumidores, estos ltimos tienen un control limitado sobre la intensidad y el tipo
de los recursos que sern utilizados para su tratamiento; los proveedores cuentan
con mayores conocimientos e informacin sobre las enfermedades y sobre las
opciones para su vigilancia. Segundo, las demandas de servicios de la poblacin a
menudo no coinciden con las necesidades reales de salud y comnmente quedan
excluidas las medidas de salud pblica y otras de atencin preventiva. El tercer, y
quizs principal problema, es que bajo esta frmula la disponibilidad de pago est
determinada por el ingreso, y con su aplicacin se agudizan las inequidades
existentes en la distribucin de los recursos. Ciertamente, este mecanismo de
asignacin da lugar a niveles bajos de salud y promueve la explosin de costos.
La segunda alternativa para optimizar la asignacin de recursos parte del anlisis
de la eficiencia de diferentes estrategias, intervenciones o subsistemas de
produccin de servicios. Si se da prioridad a las intervenciones que brindan salud
de la manera ms eficiente, se optimiza el uso de recursos. Cabe decir que una
intervencin, tal como se le define en este trabajo, es el conjunto de
procedimientos y acciones que se realizan con el propsito principal de controlar
una enfermedad (o grupo de enfermedades) o algn factor de riesgo especfico.
La intervencin es la unidad de anlisis de la mayora de los estudios de costo y
efectividad realizados en la actualidad, incluyendo el presente informe.
La eficiencia en la produccin de salud se puede medir de diferentes maneras. El
mtodo ms general se sustenta en el clculo de los costos de la intervencin y de
los beneficios traducidos en unidades monetarias. El mrito de este mtodo es
que permite optimizar recursos pblicos en general y no slo los reservados para
104
el sector salud; as, al aplicarlo se puede comparar el rendimiento de

intervenciones en salud con el rendimiento de inversiones o intervenciones en
otros sectores (construccin de carreteras o escuelas, creacin de un fondo de
pensiones de retiro, etc.). A pesar de su atractivo conceptual y de su potencial de
aplicacin, este mtodo ha sido rechazado porque la asignacin de un valor
monetario a la vida ha resultado ser, adems de ticamente inaceptable, imposible
de hacer de manera confiable.
Otro mtodo utilizado es el de costo-eficiencia, que permite comparar
intervenciones similares. Diversas estrategias para inmunizar nios contra
poliomielitis, por ejemplo, pueden ser analizadas con base en el costo de cada
caso de enfermedad evitado. Este mtodo tiene la limitante de que no permite la
comparacin de intervenciones que producen resultados dismiles.
El tercer mtodo evala la eficiencia de las intervenciones midiendo su costo y
efectividad (o utilidad segn algunos autores) mediante el empleo del indicaros
costo por AVISA ganado. El indicador AVISA- mismo que se recomienda en el
Informe sobre el Desarrollo Mundial- es tambin utilizado en la medicin del peso
de la enfermedad. La principal limitacin de este mtodo es que no permite la
medicin adecuada de la eficiencia de intervenciones cuyos beneficios exceden el
campo de la salud. Como se seal en el Informe, si al medir el CE de la provisin
de agua potable slo se consideran los beneficios en salud, pueden castigarse a
intervenciones cuyo financiamiento o prioridad se justifican por otros efectos en el
bienestar familiar.
Otro limitante de los clculos del CE realizados para este documento es que no
contemplan los ahorros en gastos futuros que se logran con las diferentes
intervenciones; tal omisin se debe a la falta de informacin sobre costo, cobertura
y utilizacin de los servicios proyectados para el porvenir.
Enfoques para optimizar recursos con base en informacin de costo y
efectividad de intervenciones.
Existen dos enfoques para optimizar la asignacin de recursos en salud con base
en el CE de intervenciones. El enfoque de base cero, es decir, el ms radical,
plantea que, dados un presupuesto fijo y la infraestructura de salud disponible, el
objetivo es emplearlos, sin limitaciones, a fin de ganar la mayor cantidad de AVISA
posibles. Este es quiz el enfoque ms efectivo para optimizar recursos. Llevado a
sus ltimas consecuencias, las intervenciones en salud deberan ajustarse en su
cobertura para asegurar una combinacin de intervenciones y escalas de
aplicacin, segn datos de costo y efectividad marginal. La cobertura de una
intervencin A se elevara hasta que una intervencin B de la cobertura
menor, posiblemente- resultara, al margen, ms costo-efectiva que aqulla.
Se sabe que el principal determinante de los costos marginales de las
intervenciones en salud son los medios de transporte disponibles para cubrir la
distancia que hay entre las ciudades y las comunidades blanco. Bajo este enfoque
105
de asignacin, los habitantes de las ciudades que actualmente disponen de la

mayor cantidad de infraestructura y por razones obvias se encuentran ms
cercanas a los servicios, dispondran del mayor nmero de stos, mientras que las
comunidades rurales dispersas recibiran muy poco o nada. Otro problema es que
la factibilidad administrativa y poltica de este enfoque es muy baja.
An en el caso que fuera posible realizar una reasignacin total de recursos, los
costos de la transicin probablemente seran difciles de justificar o al menos
haran menos atractivas las ganancias en eficiencia de produccin. Por otra parte,
las intervenciones en salud pblica orientadas a modificar el medio ambiente o el
comportamiento colectivo quedan excluidas de este enfoque. Finalmente, hay
problemas tcnicos en la aplicacin del mismo: las demandas de informacin
sobre peso de la enfermedad, sobre infraestructura disponible y su uso actual, y
sobre variaciones en el costo y efectividad marginal de las intervenciones, son
enormes e imposibles de satisfacer an en los pases con la mayor cantidad y
calidad de datos. Adems, el manejo de stos sugiere el uso de modelos de
programacin lineal cuyo desarrollo es an incipiente.
El segundo enfoque es el de expansin marginal. Este asume que el modelo
actual para la asignacin de recursos no puede cambiarse gran cosa, por lo que la
optimizacin se realiza con incrementos marginales de recursos para el sector
salud, El principal mrito de este enfoque es que su aplicacin es polticamente
factible, tcnicamente simple y no se ofrece mayores obstculos para su
administracin y gerencia. Su principal limitacin es que no corrige del todo las
inequidades existentes sino que slo disminuye su magnitud al asignar ms
recursos a los desposedos. Si los incrementos marginales son minsculos, el
efecto es insignificante. En consecuencia, este enfoque no afecta las asignaciones
ms ineficientes del sistema de salud; es decir, no hace nada por reducir las
intervenciones con los coeficientes de CE ms desfavorables.
El enfoque adoptado por Funsalud para la definicin de un paquete de servicios
esenciales en Mxico es una versin modificada del de expansin marginal. Sus
caractersticas se describen a continuacin:
X.
El propsito central del paquete de servicios esenciales es reducir de

manera sustancial el peso de la enfermedad de la manera ms eficiente, sin
modificar totalmente la actual prestacin de servicios.
XI.
Aunque la unidad de anlisis inicial son las intervenciones aisladas, la

propuesta es conformar un paquete de intervenciones relacionadas entre s,
que se pueda proporcionar a travs del sistema actual de entrega de
servicios. Se propone adems que la cobertura del paquete debe ser
universal o cuasi-universal, rechazando las posibilidades de cortar la
extensin de coberturas de intervenciones especficas por razones de
cambio en el costo-efectividad marginal. As, se sacrifica un tanto la
eficiencia en aras del principio de equidad.
106
XII.
Se incluyen intervenciones de salud pblica y extensin comunitaria

dirigidas a modificar el medio ambiente o aspectos del comportamiento.
XIII.
Su desarrollo requiere de un incremento de recursos y una reasignacin

moderada de los que hallan disponibles. El control del gasto pblico en
salud en intervenciones poco costo-efectivas es un elemento fundamental
de la propuesta de este paquete. El efecto a largo plazo ser la
optimizacin de recursos en todo el sistema de salud, tal y como lo sugiere
el enfoque de base cero, pero el mtodo para lograrlo ser a travs de
aproximaciones sucesivas que modifiquen la asignacin de recursos al
margen. As, se incrementar el gasto en las intervenciones costo-efectivas
y se congelar la inversin en las poco costo-efectivas.
XIV.
En todas las intervenciones del paquete se incluyen los costos fijos

derivados de la infraestructura necesaria para aplicarlas. Aunque los costos
de algunas intervenciones sobrestiman en el corto plazo, se decidi no
hacer excepciones por dos razones: primera, porque si se consideran los
costos de mantenimiento y reposicin de edificaciones y otros bines de
capital, a largo plazo las intervenciones que se pueden proporcionar con la
infraestructura disponible terminarn costando lo mismo que el resto.;
segunda, porque las comunidades rurales quedaran desprovistas de
aquellas intervenciones de costo bajo que requieren extensin de
infraestructura.
Estimacin de coeficientes de costo efectividad de las intervenciones.

Aunque en la prctica clnica de alta calidad la efectividad de las intervenciones es
una preocupacin constante, en pocas ocasiones se ha realizado el anlisis de la
misma de manera comparativa a nivel poblacional. Desde 1971 Cochrane propuso
que el sistema pblico de salud slo proporcionara tratamientos de efectividad
demostrada. Ms tarde mltiples iniciativas internacionales han invocado la idea
de costo y efectividad; su aplicacin, sin embargo, se ha limitado a enfermedades
infecciosas y parasitarias. Los servicios preventivos de enfermedades crnicodegenerativas fueron evaluados en su efectividad de manera sistemtica hasta la
dcada de los ochenta. Este informe us la mejor informacin disponible sobre
efectividad.
Aspectos generales
Se estudiaron 120 intervenciones de salud, seleccionadas por cumplir una o ms
de las siguientes condiciones: a) que hubieran sido informadas como altamente
costo-efectivas por estudios previos, b) que fueran capaces de controlar
enfermedades de significancia epidemiolgico (segn el nmero de AVISA
perdidos), y c) que se les hubiera practicado con frecuencia en los servicios de
salud del pas. Se cubri toda la gama de intervenciones posibles, desde
programas de salud pblica basados en educacin o planes de imposicin de
impuestos a productos nocivos, hasta operaciones quirrgicas de
107
subespecialidades mdicas. En mltiples ocasiones se estudiaron conglomerados

de intervenciones que se ofrecen a la misma persona y en el mismo lugar (o
estrategia de entrega) o de intervenciones cuya efectividad depende de la
existencia de otras. El programa ampliado de inmunizaciones es ejemplo de un
conglomerado eficiente. El cuadro D.1 muestra la lista de las 120 intervenciones,
el tipo de paquete al que pertenecen, el nivel de prestacin de servicios en el que
se ofrecen, el conglomerado de intervenciones que conforman, su costos por
beneficiario y por ao, sus efectividades medidas en AVISA ganados por
beneficiario y por ao, y las relaciones de costo-efectividad que de cada una
resultan.
CUADRO D.1
COSTO-EFECTIVIDAD DE LAS INTERVENCIONES EN SALUD, ORDENADAS
POR COSTO-EFECTIVIDAD.
No.
Nivel
1
2
1
3
3
4
5
1
3
2
6
7
8
3
3
3
10
11
12
13
14
15
16
4
3
2
3
17
18
19
3
3
1
20
21
22
3
4
3
23
Intervenciones
Costo por
beneficiario
por ao
Efectividad
(AVISA/
Benef./Ao)
Costo/Efecti
-vidad
(N$/AVISA)
0.01
74
0.0005
1.22
27
61
0.03
52
33
0.0005
0.66
0.31
67
78
106
208
87
409
1.38
0.51
2.15
151
169
190
140
0.69
203
1116
4.27
261
1725
6.20
278
1662
5.51
302
1451
335
43
129
4.62
1.06
0.13
0.36
314
315
336
359
56
1228
1
0.15
2.76
0.0025
361
445
450
107
1142
277
0.23
2.38
0.54
458
480
511
1163
2.16
539
Monitora de la potabilidad del agua

Tratamiento de infeccin respiratoria
aguda en nios
Clorinacin del agua
Tratamiento de diarrea aguda en nios
Deteccin de problemas de la agudeza
visual en escolares
Tratamiento de lepra
Deteccin de cncer de mama
Deteccin de errores del metabolismo y
tratamiento de fenilcetonuria
Control de hipertensos (sin
medicamentos)
Atencin prenatal del embarazo de alto
riesgo
Tratamiento de diarrea crnica y
disentera en nios
Tratamiento de complicaciones de
neumona en nios
Tratamiento de neumotrax
Tratamiento de oncocercosis
Tratamiento masivo contra helmintiasis
Tratamiento de enfermedades transmas
sexualmente (excepto VIH)en grupos de
alto riesgo
Tratamiento de parasitosis intestinal
Tratamiento de tuberculosis
Programa de prevencin contral el abuso
del alcohol
Aplicacin de dispositivo intrauterino
Extraccin de catarata
Tratamiento ambulatorio de neumona
en adultos
Tratamiento de envenenamientos,
mordeduras y picaduras
108
24
25
26
27
2
3
3
4
28
29
30
31
32
33
34
35
4
3
4
5
4
2
4
4
36
37
38
39
40
41
4
3
4
3
4
3
42
43
44
45
46
47
48
49
2
4
2
3
2
2
3
3
50
51
52
53
54
55
56
57
58
4
4
4
1
4
2
5
2
1
59
60
61
62
2
2
3
2
63
64
1
4
65
66
Planificacin familiar no quirrgica

Prevencin de fiebre reumtica
Tratamiento del paciente post-infarto
Tratamiento de abceso heptico
amibiano
Apendicectoma
Tratamiento de asma simple
Reseccin de ndulo mamario
Rehabilitacin de lesiones comunes
Tratamiento de epilepsia
Inmunizacin contra tos ferina
Tratamiento de pielonefritis
neumona en adultos
Atencin perinatal intermedia
Control de hipertensos (con medicament
Conizacin
Tratamiento de hepatitis
Tratamiento quirrgico de hernia inguinal
Tratamiento ambulatorio de bronquitis
crnica y enfisema pulmonar
Programa de prevensin del paludismo
Ciruga de prolapso utero-veginal
Educacin para la salud
Tratamiento de enfermedad de Chagas
Terapia de rehidratacin oral en el hogar
Subsidio focalizado de condones
Tratamiento de leshmaniasis
Diagnstico, consejo, alivio del dolor, y
tamiento paliativo (ambulatorio)
Tratamiento de asma severo
Tratamiento de meningitis en nios
Tratamiento de fracturas severas
Programa de seguridad peatonal
Colecistectoma
Inmunizacin contra poliomielitis
Tratamiento de ttanos neonatal
Subsidio no focalizado de condones
Suplemento alimenticio focalizado para
nios
Inmunizacin contra sarampin
Inmunizacin contra ttanos
Atencin perinatal y parto de bajo riesgo
Promocin de alimentacin al seno
materno
Fortificacin de alimentos con hierro
diabetes mellitus
Programa de prevencin contral el
consumo de tabaco
Ciruga por ruptura de bazo
109
124
460
705
4320
0.21
0.71
1.02
6.21
587
650
689
696
2761
530
901
3016
1625
16
1767
2486
3.90
0.74
1.26
4.08
2.19
0.02
2.34
3.22
707
711
715
739
742
751
756
771
1817
625
1682
1004
2880
1596
2.20
0.69
1.84
1.10
3.14
1.64
825
910
915
917
918
975
19
3277
43
512
50
388
182
208
0.02
3.24
0.04
0.48
0.05
0.35
0.16
0.18
977
1010
1022
1060
1063
1097
1124
1158
5223
6651
7740
3
3048
16
8848
62
37
4.33
5.42
5.90
0.0018
2.16
0.01
5.83
0.04
0.0225
1207
1227
1313
1403
1412
1464
1517
1583
1637
16
16
872
74
0.01
0.01
0.47
0.04
1743
1799
1869
1875
1
6138
0.0005
3.12
1914
1964
0.0004
1992
4817
2.37
2036
67
68
69
70
3
3
4
71
72
73
4
3
4
74
75
76
77
78
79
80
81
82
4
3
3
1
5
4
4
83
84
1
4
85
86
87
88
89
2
4
90
91
4
4
92
93
94
1
5
4
95
96
97
98
5
5
5
3
99
100
101
5
4
102
103
104
105
2
5
4
5
Tratamiento ambulatorio de transtornos

manaco-depresivos
Tratamiento ambulatorio de depresin
186
0.09
2075
186
186
9901
0.09
0.09
4.69
2075
2075
2111
702
102
5499
0.30
0.04
2.14
2302
2332
2571
8086
3.06
2643
18111
6.54
2769
866
781
347
4
15541
6748
4036
0.30
0.27
0.12
0.0014
5.04
1.96
1.15
2844
2945
2950
2987
3084
3441
3511
1
3660
0.0003
0.93
3818
3951
56
0.01
4581
532
0.12
4581
496
0.11
4632
16
1473
0.003
0.29
4984
5004
2648
3459
0.53
0.65
5023
5299
12
24363
2538
0.0021
4.21
0.42
5710
5783
5998
28480
9883
32982
322
4.70
1.58
4.22
0.04
6063
6272
7822
8751
2848
0.30
9464
12616
2725
1.21
0.26
10439
10459
16
27188
11374
40579
0.00
2.40
0.99
3.29
10492
11350
11533
12321
Tratamiento ambulatorio de psicosis

Tratamiento del traumatismo craneoencon hematoma subdural
Vasectoma
Deteccin de cncer crvico-uterino
Tratamiento del Infarto agudo de
micardio
Ciruga reconstructiva (labio y paladar
hnendidos)
Ciruga por persistencia de conducto
arterioso
Salpingoclasia
Control del paciente diabtico (tipo II)
Tratamiento de artrits
Educacin, informacin y comunicacin
Tratamiento de quemaduras (injertos)
Laminectoma lumbar por hernia discal
hipertensin arterial (crisis hipertensiva)
Monitora biolgica de alimentos
Tratamiento de complicaciones de la
enfermedad cido-pptica
Tratamiento de escoriaciones corneales
y conjuntivitis
Tratamiento de fracturas cerradas y de
lesiones de partes blandas
Prevencin y tratamiento de
osteoporosis
Inmunizacin con BCG
aborto
Tratamiento de hipo e hipertiroidismo
Tratamiento de la enfermedad vascular
cerebral
Programa de seguridad vehicular
Reemplazo valvular por fiebre reumtica
Tratamiento quirrgico de la hipertrofia
prosttica benigna
Tratamiento de leucemia en nios
Histerectoma por cncer invasivo
Tratamiento de linfoma en adultos
Tratamiento de infecciones gnitourinarias
Ciruga otorrinolaringolgica (por
sinusitis)
Reseccin de cncer de mama
Tratamiento de las complicaciones de
bronquitis crnica y enfisema pulmonar
Inmunizacin contra difteria
Ciruga por bypass coronario
Tratamiento de cirrosis heptica
Dilisis por insuficiencia renal crnica
110
106
107
108
109
3
4
4
5
110
111
112
113
114
1
3
5
4
115
116
117
118
119
120
5
4
4
5
3
4
Tratamiento dental
Tratamiento hospitalario de depresin
Tratamiento hospitalario de psicosis
Rehabilitacin de lesin de mdula
espinal
Tratamiento hospitalario de transtornos
manaco-depresivos
Dotacin de agua potable y drenaje
Tratamiento de dermatosis simples
Reseccin de tumor de colon y recto
Tratamiento simple del sndrome de
inmunodeficiencia adquirida
Reseccin de tumor de pulmn
Tratamiento de glaucoma
Tratamiento de esclerosis mltiple
Reseccin de tumor de estmago
Tratamiento de hipercolesterolema
135
1649
1729
57644
0.01
0.12
0.12
3.84
12921
14220
14908
15012
1729
0.11
15150
89
48
16594
14566
0.006
0.00
0.91
0.78
15636
15937
18306
18675
20436
1535
3187
27082
326
1240
1.00
0.07
0.12
0.85
0.01
0.01
20370
20986
26746
31699
37329
110714
Diagnstico, consejo, alivio del dolor y

tratamiento paliativo (hospitalario)
* Nivel de atencin, 1: salud pblica; 2: extensin comunitaria; 3: atencin ambulatoria; 4: Hospitalizacin
general; 5: hospitalizacin especializada.
Fuente: Frenk J, y cols. Economa y Salud. Propuestas para el avance del Sistema de Salud en Mxico.
Mxico: Funsalud. 1994
Nota: Clculo de costos en pesos de 1992.
La base de datos construida para este estudio us informacin sobre efectividad

proveniente de tres fuentes. Los datos de efectividad fueron convertidos en AVISA
y ajustados para el escenario mexicano por medio de consultas con clnicos y
epidemilogos mexicanos. Los datos de costos (que se expresan aqu en nuevos
pesos al valor de 1992) fueron establecidos con base en la informacin disponible
de diferentes instituciones del sector salud, tanto pblicas como privadas, con
excepcin de los medicamentos y otros insumos que se obtienen a menor precio
en las compras consolidadas de dicho sector. La falta de informacin sobre los
recursos invertidos por los usuarios de servicios clnicos y la variacin de esta
inversin entre los distintos grupos sociales hacen que los costos indirectos de las
intervenciones sean difciles de calcular; por ello, dichos costos han sido excluidos
del anlisis.
Los supuestos usados sobre incidencia, prevalencia, letalidad, duracin y
gravedad de la discapacidad, son los mismos que los utilizados en el estudio del
peso nacional de la enfermedad.
Mtodos para estimar los costos y la efectividad de las intervenciones
Estas fuentes de informacin y mtodos seguidos para estimar el costo y la
efectividad de las intervenciones fueron diferentes para los casos de salud pblica
111
que para los de atencin mdica. A continuacin se describen las metodologas

utilizadas.
Intervenciones en salud pblica
Las etapas para la estimacin del costo y la efectividad de estas intervenciones se
presentan en la figura D.2. Se seleccion un total de 11 intervenciones con base
en datos sobre el nmero de AVISA perdidos a causa de los factores de riesgo de
mayor importancia en Mxico. Dichos datos provienen de: a) el estudio sobre Peso
Nacional de la Enfermedad en 1991; b) consideraciones en torno a los riesgos
atribuibles a cada factor, derivadas de la literatura universal, y c) informacin sobre
prevalencia del factor de riesgo derivada del Censo Nacional de Poblacin y
Vivienda y de la Encuestas Nacionales de Salud.
Un factor de riesgo es aquella caracterstica del medio ambiente o aquella forma
de comportamiento que produce enfermedad o lesin de manera directa. Esta
definicin coincide con el concepto de determinante intermedios propuesto por
Mosley y Chen.
Para poder obtener los costos de cada intervencin, una vez seleccionada sta se
identificaron las acciones especficas que seran desarrolladas y se estableci una
unidad de medicin para ellas. El siguiente paso consisti en identificar los
insumos y los recursos necesarios para llevar a cabo cada accin. Los costo de
stos fueron calculados en investigacin directa de precios de mercado o
consultando los costos de produccin de oficinas de gobierno encargadas de
prestar servicios idnticos o similares a los estudiados. De esta manera fue
posible obtener el costo unitario de la accin especfica por cada milln de
habitantes.
Finalmente, el costo total de la intervencin se obtiene multiplicando por 84
(expresin en millones del total de la poblacin mexicana en 1991) el costo de
cada accin especfica para un milln de habitantes, y sumando despus los
costos totales de acciones.
Para estimar la efectividad de las intervenciones seleccionadas se consider en
primer lugar la cantidad de AVISA perdidos a causa de los factores de riesgo
sobre los que incide cada intervencin. Asimismo, se estim la proporcin de
beneficiarios que actualmente estn cubiertos para cada uno de estos programas
o acciones, y se calcul la proporcin de beneficiarios que es posible llegar a
abarcar dados ciertos incrementos en la cobertura actual de cada uno de las
intervenciones.
La eficacia para cada una de las intervenciones considerada en este informe se
obtuvo multiplicando por un factor menor a uno la que para las mismas informan
estudios epidemiolgicos publicados. Con ello, se anticipan errores y problemas
que Mxico ha enfrentado al desarrollar programas de salud similares. Para
estimar el valor particular que en cada caso se dara a dicho factor, se decidi
112
consultar con diferentes expertos. Una vez obtenidos estos datos, se calcul de la
siguiente manera la cantidad de AVISA ganados por cada intervencin: a) se
encontr la diferencia que existe entre la cobertura esperada y la cobertura actual;
b) se obtuvo la proporcin de beneficiarios que actualmente no estn cubiertos (1
menos cobertura actual); c) se dividi la proporcin de beneficiarios que falta por
cubrir entre la proporcin de beneficiarios an no cubiertos, y d) el resultado de la
operacin anterior se multiplic por cifras de eficacia y efectividad y por la cantidad
de AVISA perdidos en 1991. La medida de efectividad utilizada en este estudio
son los AVISA ganados, que reflejan beneficios marginales. Cabe mencionar que
los costos se expresan como promedio pues no se cuenta con informacin sobre
su variacin segn los grados de cobertura de las distintas intervenciones.
FIGURA D.2 ETAPAS DE ESTIMACION DE COSTO Y EFECTIVIDAD DE
INTERVENCIONES EN SALUD PBLICA.
Necesidades de salud
Pase de la enfermedad en
1991 segn factores de riesgo
Seleccin de 11 intervenciones
relevantes para atender
necesidades de salud en Mxico
Avisa perdidos
Identificacin de acciones
especficas por intervencin
% de cobertura
esperada
Determinacin de unidades
de accin especifica
Costo por 1 milln

de habitantes
% de cobertura
actual
Identificacin de insumos y
recursos por unidad de
accin especfica
# de acciones especficas
a desarrollar por 1 milln
de habitantes
Eficacia de
la intervencin
Costos unitarios por

accin especfica
Costo total de
la intervencin
Costos marginal
por intervencin
X
X
Efectividad de
la intervencin
Avisa ganados por

intervencin
Coeficiente de
costo-efectividad
por intervencin
Dado que en esta metodologa slo se toman en cuenta aquellos AVISA que se
ganan por el incremento en la cobertura, es necesario calcular el costo de las
intervenciones tambin con base en este incremento. As se obtiene el costo
adicional de la intervencin, que resulta al multiplicar el costo total de la
intervencin por la proporcin de beneficiarios que falta por cubrir en relacin el
incremento de cobertura. El coeficiente de efectividad de cada intervencin se
obtiene al dividir dicho costo adicional entre el nmero de AVISA ganados.
113
Intervenciones de atencin mdica

La figura D.3 muestra los pasos seguidos en la estimacin de costos y efectividad
de las intervenciones de atencin mdica. En este caso, y durante la primera
etapa, los clculos se hicieron para individuos y no para poblaciones. Por su parte,
los costos fueron separados en fijos y variables.
FIGURA D.3. ETAPAS PARA LA ESTIMACION DE COSTO EFECTIVIDAD DE
INTERVENCIONES CLINICAS Y DE EXTENSION COMUNITARIA.
Necesidades de salud
Demandas de servicios
Pase de la enfermedad
en 1991
Motivos de hospitalizacin y consulta

En instituciones pblicas de salud
Seleccin de 109 intervenciones relevantes
para atender necesidades y demandas
de salud en Mxico
Descripcin de los procedimientos

diagnosticos necesidades y demandas
de salud en Mxico
Costos fijos
Por funcin
bsica
# de funciones bsicas
por intervencin
Costo unitario fijo
Costo variable por Funcin

bsica por
intervencin
Avisa perdidos por enfermo por ao
X
X
# de funciones bsicas
por intervencin
Costo unitario variable
Costo unitario (no ajustado)
Eficacia para posponer muertes

y/o evitar o disminuir discapacidad
X
Precisin diagnstica
Avisa ganados anualmente
(no ajustado)
Ajuste por efectividad

Ajuste por complicaciones
Costo anual por
beneficiario
por intervencin
Coeficiente de
costo-efectividad
por intervencin
Avisa ganados anualmente

Por beneficiario por
intervencin
Para su seleccin, las intervenciones de atencin mdica se clasificaron en dos

grupos 1) aqullas que corresponden con las necesidades de salud ms
importante, de acuerdo con el peso de la enfermedad informando en 1991, y b),
aqullas que corresponden con la mayor demanda de servicios mdicos, segn
los motivos de consulta y hospitalizacin registrados como ms frecuentes en
instituciones pblicas en ese mismo ao.
De la seleccin anterior resultaron 109 intervenciones:15 a las que hemos
denominado de extensin comunitaria- corresponden con actividades que realiza
el personal de salud fuera de las unidades de atencin mdica; 35 corresponden a
atencin mdica ambulatoria; 43 al nivel de hospitalizacin general, y el 16 al de
114
hospitalizacin especializada. Aunque el costo y la efectividad se calcularon para

cada intervencin por separado, en algunos casos varias intervenciones son
agrupadas en conglomerados por compartir costos, presentar sinergismos o por
cumplir funciones de tamizaje y de tratamiento temprano. Se conformaron 22
conglomerados en los que se agrupa un total de 62 intervenciones.
Para el clculo de los costos, primero se llevo acabo la descripcin de los
procedimientos diagnsticos y teraputicos necesarios en cada una de las
intervenciones. Esto permiti, por un lado, establecer las funciones bsicas de
produccin de servicios y, por otro lado, reconocer los insumos y recursos que
stas requieren para dar atencin durante un ao. Para concretar la descripcin
mencionada se consult la literatura mdica disponible as como a expertos
clnicos mexicanos. De esta manera se intent ajustar dichos procedimientos con
la experiencia de la mejor prctica mdica de nuestro pas. Las funciones bsicas
definidas para este estudio son:
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
Da de estancia hospitalaria.
Da de estancia en terapia intensiva.
Horas-quirfano.
Consulta Mdica.
Visita domiciliaria
Para facilitar el clculo de los costos, los insumos y recursos se agruparon segn
correspondieran a costos fijos o variables. El pago al personal, la depreciacin del
mobiliario y del equipo mdico, los gastos administrativos y los servicios generales
(alimentos, mantenimiento, luz, agua, gas, etc.) determinaron, para este estudio en
particular, los costos fijos de cada una de las funciones bsicas.
En la estimacin de los costos variables, se consideraron los medicamentos ms
utilizados, las vacunas, el material de curacin, las prtesis, la depreciacin del
equipo mdico especial utilizado para determinadas intervenciones y los costos de
produccin de exmenes de laboratorio y gabinete; entre estos costos se incluye
el pago del personal, la depreciacin del equipo y los gastos en reactivos y
material de curacin.
Cabe aclarar que los costos fijos por funcin bsica a diferencia de los costos
variables- no dependen del tipo de intervencin. Es decir, los costos por da-cama
de hospital, por hora de quirfano, por consulta o visita domiciliaria son iguales
para todas las intervenciones, mientras que los costos de medicamentos,
exmenes de laboratorio, etc., se calcularon para cada una ellas en particular.
Como fuente de informacin para la determinacin de costos fijos y variables se
utilizaron: los datos obtenidos de algunos estudios realizados en Mxico, los
Costos Promedios Anuales del IMSS, los precios de compra consolidada de
medicamentos y de material de consumo, los precios de equipo mdico, los
tabuladores de sueldos para el personal de salud de la SSA y los costos de
infraestructura.
115
Con los datos anteriores se configur una matriz en la que se determin, para
cada intervencin: a) los costos fijos hospitalarios, b) los costos variables
hospitalarios, c) los costos fijos por consulta (o visita domiciliaria) y d) los costos
variables por consulta (o visita domiciliaria).
El costo unitario fijo se determin finalmente multiplicando los costos fijos de cada
una de las funciones bsicas por el nmero de stas que se requiere en cada
intervencin; por ejemplo, se multiplica el costo de un da de hospitalizacin por el
nmero de das que se requieren en determinada intervencin. Lo mismo se hace
con cada una de las funciones bsicas.
Los costos variables se calcularon determinando primero el costo promedio
unitario de cada tipo de insumo. Despus se estableci la cantidad de insumos por
funcin bsica para cada intervencin. Finalmente, el resultado se multiplic por el
nmero de funciones que cada intervencin requera. Por ejemplo, en el caso de
un paciente diabtico, se determin el costo promedio de una qumica sangunea
(QS) y el nmero de estas pruebas que requiere el enfermo durante su
internamiento; si en 10 das de internamiento se realizan al menos tres QS, el
costo de la prueba por da es 0.33% de su costo unitario. La suma de los costos
fijos y variables de cada intervencin da como resultado el costo unitario bruto.
Las complicaciones mdicas que pueden ocurrir en los diagnsticos y tratamientos
afectan los costos unitarios de la intervencin. As, es necesario estimar el
porcentaje de casos que pueden llegar a presentar una dificultad de tal tipo. Para
este trabajo, la informacin respectiva provino sobre todo de expertos mdicos.2
Asimismo, debe tomarse en cuenta la cantidad de insumos y recursos necesarios
para atender esas dificultades. Por ejemplo, se calcul en 20% la tasa de
complicaciones por diarrea crnica y disentera aguda en nios; el tratamiento de
un caso complicado por esta causa cuesta 1.5 veces ms que cuando no presenta
complicacin. As pues, para obtener el costo anual por beneficiario y por
intervencin, al costo unitario bruto se sumaron los costos de las complicaciones
previstas.
En trminos generales, la efectividad de una intervencin depende de cuatro
aspectos: a) el nmero promedio de AVISA que cada enfermo pierde en un ao
cuando no se le interviene; b) la precisin diagnstica; c) la eficacia que tenga la
intervencin para posponer la muerte o para disminuir la discapacidad, y d) la
efectividad del sistema de atencin mdica.
Listado de especializadades de las ciencias de la salud a las que pertenecen los expertos mexicanos
consultados: ciruga cardiovascular, ciruga general, dermatologa, gentica mdica, gineco-obstetricia,
medicina interna, medicina familiar, neurologa, nutricin humana, oncologa mdica, oftalmologa, ortopedia
y traumatologa, pediatra, planificacin familiar y salud materno infantil, psiquiatra, salud pblica y urologa
mdica y quirrgica.
116
El nmero de AVISA que cada enfermo pierde en un ao, est determinado

fundamentalmente por la edad de inicio del padecimiento, la duracin de ste y el
grado de discapacidad que provoque en el paciente. Para obtener este ltimo dato
puede consultarse la informacin del estudio sobre Peso de la Enfermedad en
Mxico.
La precisin diagnstica se estim considerando el total de casos atendidos y el
de los diagnosticados correctamente. Para ello, se revisaron los estudios
realizados en Oregon y se consult con diferentes expertos mexicanos para
adaptar los datos a la realidad del pas.
La eficacia de la intervencin se expresa en la diferencia entre los AVISA que, por
falta de intervencin, probablemente se perdern si ocurre muerte prematura o
cierto grado de discapacidad, y los AVISA que se pierden una vez aplicada la
intervencin. Con esta substraccin se determinaron los AVISA potencialmente
ganados tanto por evitar muerte prematura como por disminuir incapacidad.
En este estudio, se consider la eficacia de las intervenciones para un ao
solamente. En la mayor parte de los padecimientos crnicos, la disminucin de la
discapacidad depende de la aplicacin permanente de la intervencin. Por tanto,
los AVISA que es posible ganar no dependen necesariamente de la esperanza de
vida al inicio del padecimiento sino ms bien de la duracin de la intervencin. Por
otro lado, es frecuente que durante un ao ocurra ms de un episodio de
enfermedad en un mismo paciente.
Es importante mencionar que en un mismo padecimiento pueden aplicarse varias
intervenciones; sin embargo, stas se desarrollan en diferentes niveles de
atencin. Tal es el caso de la diabetes mellitus, del tratamiento de las
enfermedades respiratorias aguadas, etc. Este estudio considera lo anterior en la
determinacin de la eficacia de las intervenciones Los datos sobre sta tambin
provienen de los estudios realizados en Oregon.
Los AVISA potencialmente ganados, ya sea por evitar muerte prematura o por
disminuir discapacidad, fueron ajustados multiplicndolos por la recisin
diagnstica. Para calcular los AVISA ganados anualmente por beneficiario y por
intervencin, se sumaron los potencialmente ganados por evitar muerte prematura
con los potencialmente ganados por disminuir incapacidad. Los AVISA ganados
anualmente por beneficiario y por intervencin se ajustan segn la efectividad del
sistema de atencin.
El coeficiente del costo-efectividad es resultado de la divisin del costo anual por
beneficiario y por intervencin entre los AVISA ganados anualmente por
beneficiario y por intervencin y ajustados segn efectividad. Esta medida que
permite hacer comparaciones entre el costo-efecto de las distintas intervencioneses la base para la seleccin de las intervenciones que forman los distintos
paquetes de servicios .
117
X. BIBLIOGRAFIA GENERAL
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136

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INSTITUTO NACIONAL DE

Estimacin del Valor Econmico

Gustavo Nigenda, Enrique Cifuentes y Pierre A. Duperval

Estimacin del Valor Econmico

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Cuadro 3. Riesgos por contaminantes orgnicos del agua

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CC14: tretracloruro de carbono;

aumentara en un 0.39% la tasa de EDA de la poblacin en cuestin. El valor de la

No obstante, y a partir de la elasticidad, es posible deducir la relacin marginal entre

Cuadro 4. Costos de las Enfermedades de Origen Hdrico

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Cuadro 5. Riesgo de infeccin y enfermedad por consumir verduras regadas

Efluente que cumple lineamientos OMS

La traduccin de ciertas preferencias metodolgicas puede ser de utilidad

Las intervenciones relacionadas a la reduccin de riesgos y procedimientos en

Cuadro 6. RESUMEN DE ARTICULOS RELACIONADOS CON AGUA Y SANEAMIENTO AMBIENTAL

(9)Soledad Estudio de 350 nios de 5

Coleccin de Monitore Anlisis

(12)Pablo Longitudina Se realiz el

Las variables Media

(24)Pedro Transversal Se seleccion

TEMA 2. CONTAMINACION ATMOSFERICA.

otros efectos, se pueden incluir nicamente a subgrupos particularmente

Para estimar el impacto de la contaminacin del aire sobre la salud

crnicas en el desarrollo y la funcin pulmonar. Resultados preliminares de un

Cuadro 1. Efectos del Ozono sobre la Salud

-EL incremento de 40 ppb en el 1,2,3,4,5

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Efectos en la salud atribuibles a dixido de azufre.

Los nios con sntomas crnicos respiratorios o asma parecen presentar

exposiciones a CO en escenarios urbanos son inferiores en varios grados de

nios menores de 12 aos asociados con una exposicin extendida a

asma y bronquitis se encuentran entre las ms costosas (Cuadros 2 y 3, de acuerdo

Cuadro 2. Efectos de las PM10 y PM2.5

-Riesgo de mortalidad ajustada de 15-25% 1,2,3,4,5,6

-Incremento de 30 g/ m en promedio diario

- Evidencia clnica de mayor riesgo de morir

- Si las concentraciones de PM10 de 24 horas

Cuadro 3. Efectos de Dixido de azufre, Dixido de Nitrgeno y

Mortalidad respiratoria a 7,8,9

precisamente porque los sndromes clnicos que generan en la poblacin pueden

Coleccin rutinaria de los indicadores de salud para monitorear el impacto de la

Es pertinente mencionar que la metodologa empleada tiene limitaciones que

revistas de circulacin internacional, como la base informativa para estimar la

la magnitud dosis-respuesta observada dependa de las caractersticas de la

Cuadro 4. RESUMEN DE ALGUNOS ESTUDIOS REALIZADOS EN MXICO SOBRE EL IMPACTO DE LA CONTAMINACIN

317 alumnos de una

El nmero total de ERA(Enfermedad

Por los aspectos globales

que acudi por vez