Nome:

Idade:
Peso:
End.:
Email:
Mdico:
Motivo da Consulta:
Dor
Sim
No
Localizao:
Intensidade da dor
Prevalncia
Localizao da dor
Sintomatologia
Sintomas Associados:

Alta

AVALIAO POSTUROLOGIA
Altura:
Cidade:

Tel.: (
Tel.:

Sexo:

CP:

Primeiro Episdio:

Manh
Monolateral

Baixa

Intermitente
Tarde
Bilateral

Noite

Permanente

Bilateral intensificada
Baixa e unilateral
Outros

Plano escapular
Anterior
Posterior
Curvaturas
Aumento
Diminuio
CURVATURA
Cervical (4)
Lombar (3)
Dist Occipital (2)
Dist Escapular
Dist Pelve
PLANO FRONTAL Linha Bipular
Linha Biescapular
Linha Biestilidea
Linha MdioIlaca
PLANO HORIZONTAL
Rotao Escapular
P/ Direita
P/ Esquerda
Rotao Plvica
P/ Direita
P/ Esquerda
Teste Resist. Extenso Punhos
Normal
Direito
Esquerdo
Rotao Cervical
Direita
punho
cotovelo
ombro
Esquerda
punho
cotovelo
ombro
Teste Romberg
P/ Direita
P/ Esquerda
Teste Marcha no Lugar P/ Direita
P/ Esquerda
CAPTOR PODAL
Apoio Bipodal
P Direito
Valgo
Varo
Normal
P esquerdo
Valgo
Varo
Normal

Normal

ASSIMETRIAS

Normal
Normal
face
face
Queda
Normal
Desarm
Desarm

Apoio Unipodal
Marcha

P Direito
P esquerdo
Valgo

Insuficincia de Convergncia
Teste Longe/Perto
Cover Test
Exoforia
Hipoforia
Olho Diretor
Direito

Valgo
Valgo
Direito
Valgo
D
D

Varo
Varo

Varo
CAPTOR OCULAR
Esquerdo
Esquerdo
E
Esoforia D E
E
Hiperforia D E
Esquerdo

Normal
Normal
X2 componente

Desarm
Desarm
Desarm

Ortoforia

PERNA CURTA
Vista Posterior
Alinhada
EIP Direita mais baixa
EIP Esquerda mais baixa
Flexo de tronco
Alinhada
Desalinhada D
Desalinhada E
Rotao
Ausente
P/ Direita
P/ Esquerda
Concluso
Perna Curta Direita
Perna Curta Esquerda
mm:
CICATRIZES PATOLGICAS
Anterior
Posterior
Abaixo Diafragma
Acima Diafragma
PRESENA DE BLOQUEIOS FORA DO SISTEMA
Primeira Costela
Cccix
Fbula
Pubis
Disturbios Dento-Oclusais / Alteraes crniofasciais
Ocluso
Classe I
Classe II -1
Classe II - 2
Classe III
Ocluso Cruzada Direita
Esquerda
Inferior
Superior
Ausncia de Dentes Superior
Inferior
Dente (s):
Disfuno Lingual
Deglutio
Amlgamas
Prtese Fixa
Prtese Parcial
Prtese Total
Ortodontia
Fixa
Ortopdica
Outros:
Disturbios Complementares
Dificuldade de concentrao
Leve
Moderado
Grave
Perda de memria
Leve
Moderado
Grave
Depresso
Leve
Moderado
Grave
Queda no Rendimento Escolar
Leve
Moderado
Grave
Doenas Cardacas
OBS:
Doenas Reumticas
OBS:
Doenas Vasculares
OBS:
Antecedentes Traumticos
Queda da Prpria Altura
Leve
Moderado
Grave
Queda de Grande Altura
Leve
Moderado
Grave
Coliso Veicular Anterior
Leve
Moderado
Grave
Coliso Veicular Posterior
Leve
Moderado
Grave

Coliso Veicular Lateral

Leve
Moderado
Grave
Antecedentes Cirrgicos
Ortopdico:
Pulmonar:
Geral:
Ginecolgico:
Neurolgico:
Otorrino:
Cardiolgico:
Buco-Maxilo:
Microgalvanismo
Bucal
Perifrico
Ambos
Acessrio
TRATAMENTO: ( ) PSP ( ) SBS
N Calado:
Calos: Direito ( ) Esquerdo ( ) mm:
Magnetos: ( ) olho direito ( ) olho esquerdo Exerccios: (
) crculo
( ) em oito
Placa de Berne: ( ) aproxima
( ) afasta

Manuel Gomes - Osteopatia, Posturologia Clnica, Kinesiologia Aplicada e holstica

Medicina Bioenergtica, Mesoterapia Homeoptica, Traumatologia desportiva
A sua Sade em Boas Mos