UNIVERSIDAD NACIONAL DE ANCASH

SANTIAGO ANTNEZ DE MAYOLO

Facultad de Ciencias Mdicas
Escuela profesional de obstetricia

PROTOCOLO DE INVESTIGACIN
TTULO:
USO DE LOS ANALOGOS DE LA INSULINA DURANTE EL EMBARZO EN
EL CENTRO DE SALUD MONTERREY- 2014

INVESTIGADORES RESPONSABLES:
CUPITAN POLO VIRGINIA
PRINCIPE GARCIA MELISSA
TARAZONA BLAS ERLINDA
VERAMENDI SANTOS YUDIT

HUARAZ - ANCASH
2014

1. INTRODUCCION
Aunque no se conocan ensayos clnicos controlados, los beneficios del tratamiento
glucmico intensificado en la gestacin fueron evidentes, bastante antes de que hubiera
una informacin similar para pacientes con DM1 o DM2 fuera del embarazo. Se sabe
que un adecuado control metablico durante el embarazo reduce las complicaciones
tanto maternas como fetales de la gestacin diabtica, y est demostrado que un
adecuado control glucmico materno antes de la concepcin y al inicio de esta, reduce
la frecuencia de malformaciones congnitas, lo cual supone la mayor causa de
mortalidad y morbilidad severa en los hijos de madres diabticas. Los niveles de
glucemia y de hemoglobina glicada (HbA1c) que se han de conseguir antes de la
concepcin y que se han de mantener durante el embarazo, tal como recomienda la
American Diabetes Association, precisan una automonitorizacin intensiva de los
niveles de glucemia y una terapia insulnica optimizada, para as conseguir optimizar el
control glucmico con el menor nmero de episodios hipoglucmicos.
Por otro lado, es necesario saber que el embarazo se caracteriza por cambios en los
requerimientos insulnicos: el paso placentario de glucosa y los sustratos
gluconeognicos aumentan el riesgo de hipoglucemia materna en el primer trimestre,
especialmente durante la noche. A lo largo del segundo y tercer trimestre, el incremento
progresivo de produccin placentaria de hormonas contrainsulares va dando lugar a un
incremento de los requerimientos insulnicos. Es por ello, que durante el embarazo, el
control glucmico puede hacerse ms inestable, con una tendencia a una glucemia
enMonografa GEDE: Uso de frmacos en diabetes y embarazo / 2014
36
ayunas ms baja, picos de glucemia elevados despus de las comidas y episodios de
hipoglucemia nocturna. Todo ello condiciona ajustes frecuentes a lo largo de la
gestacin de la dosis de insulina de accin rpida para cubrir adecuadamente las
comidas y de la dosis de insulina intermedia o de accin prolongada, que necesita ser
finamente ajustada para garantizar un ptimo control basal sin episodios de
hipoglucemia.
Por lo tanto, todos los instrumentos que faciliten este control son bienvenidos siempre
que no ocasionen otros efectos indeseables. Dado que el tratamiento con mltiples dosis
de insulina regular y NPH queda bastante lejos de la secrecin fisiolgica y que el
tratamiento con infusin continua de insulina implica la adquisicin de nuevas
habilidades, no est exento de limitaciones y problemas, y adems resulta bastante ms

caro, en los ltimos aos se han desarrollado los anlogos de insulina, tanto los de
accin rpida (lispro, asprtica, glulisina) como de accin prolongada (glargina y
detemir), que facilitan la consecucin de un mejor control metablico, siendo razonable
pensar que la utilizacin de estos anlogos de insulina, tanto los de accin rpida como
prolongada, despierte inters entre los profesionales involucrados en el tratamiento de
mujeres gestantes con diabetes.
As, con la finalidad de mejorar el control metablico y simular lo ms posible el patrn
fisiolgico de secrecin insulnica, muchas mujeres en edad frtil pueden estar en
tratamiento con estas nuevas insulinas y quedarse embarazadas. Por otro lado, y dado
que en la actualidad queda bastante claro que durante el periodo preconcepcional, los
valores de HbA1c deben mantenerse en el rango ms prximo posible a la normalidad,
con la finalidad de evitar cualquier tipo de anomalas durante la embriognesis, es
posible plantearse que muchas mujeres podran beneficiarse durante la gestacin de las
ventajas que estas insulinas ofrecen en cuanto a la mejora del control metablico, sin
olvidar otros posibles efectos que puedan irse observando no especialmente
relacionados con el control glucmico, sino por su terico potencial mitognico debido
a su mayor afinidad por los receptores de IGF-1.
Se sabe que la modificacin molecular de la insulina para la obtencin de anlogos
condiciona cambios en su accin o afinidad por los receptores de IGF-1, lo cual puede
conferirle ciertos riesgos potenciales embriotxicos.

2. RESUMEN
La tecnologa recombinante del ADN ha permitido disponer de anlogos de insulina
humana para el tratamiento de la diabetes mellitus, cuya eficacia y seguridad han
permitido mejorar el tratamiento de esta enfermedad. En este trabajo se revisan de
forma breve las caractersticas principales de los anlogos de insulina disponibles
actualmente. Se incluyen tanto los anlogos de insulina de accin rpida (lispro,
asprtica y glulisina) como los de accin prolongada (glargina y determir). Se
describen las caractersticas farmacolgicas de cada anlogo de insulina, sus
diferencias con respecto a la insulina humana, su forma de administracin,
indicacin, eficacia y seguridad. Adems se discuten las principales controversias
del uso de estos anlogos de insulina. En concreto, los referidos al riesgo de cncer
y retinopata y su utilizacin en mujeres gestantes.

3. INDICE
4. OBJETIVOS (GENERAL Y ESPECFICOS)
4.1.

GENERAL:

Describir la elacin del uso de los anlogos de la insulina, durante el embarazo

4.2 ESPECFICOS:

Definir la relacin del uso de la insulina lis-pro durante el embarazo, para logra
un adecuado control de las gestantes

Determinar la relacin del uso de la insulina aspart durante el embarazo, para

logra un adecuado control de las gestantes

Precisar la relacin del uso de la insulina glulisina durante el embarazo, para

logra un adecuado control de las gestantes

identificar la relacin del uso de la insulina glargina durante el embarazo, para

logra un adecuado control de las gestantes

describir efinir la relacin del uso de la insulina detemir durante el embarazo,

para logra un adecuado control de las gestantes

5. MARCO TERICO
5.1.1. ANTECEDENTES
5.1.2. BASES TERICAS
INSULINA
La insulina es una hormona polipeptdica, formada por 51,5 aminocidos, con una
estructura molecular similar a un pentgono, producida en las clulas beta de los Islotes
de Langerhans pancreticos en forma de proinsulina unida a peptido C (forma inactiva)
y cuya principal funcin es la glucoreguladora.

La insulina acta aumentando la captacin de glucosa de tejidos, sobretodo msculoesqueltico, inhibe la gluconeognesis heptica, inhibe la glucogenlisis heptica, es
antilipoltica, inhibe la secrecin de glucagn por las clulas alfa pancreticas
ANLOGOS DE LA INSULINA DE ACCIN RPIDA
Se conocen tres anlogos de accin rpida: Lispro fue el primero en ser utilizado en
embarazadas, Aspart, cuenta con aprobacin internacional para su uso durante el
embarazo y Glulisina, cuyo uso no ha sido reportado durante el embarazo.
Se han realizado pocas investigaciones aleatorias en embarazadas, donde se compare
el uso del anlogo Lispro con el de la insulina humana regular, asociado en ambos
casos a insulina humana NPH, siendo la primera, en mujeres con Diabetes
Gestaciona1.

Existen

variados

estudios

observacionales,

en

su

mayora

retrospectivos, donde se muestra con Lispro mejor control de las glucemias postprandiales, particularmente despus del desayuno, con control glucmico similar el
resto del da con ambas insulinas2,3.

LIS-PRO

Es un anlogo de insulina humana recombinarte de accin corta que comenz a

utilizarse en 1996. Tiene menor constante de polimerizacin que le permite una
absorcin

mecanismo

de

accin

ms

rpido.

Estructura
A la molcula de insulina humana recombinante (IHR) se le invierte la posicin de los
aminocidos prolina y lisina en la posicin 28 y 29 de la cadena B, queda entonces
lisina-prolina. Este cambio determina una variacin que estericamente impide la
capacidad de los monmeros de insulina para formar dmeros.
Farmacocintica
Su accin se inicia aproximadamente alrededor de 5 a 15 min despus de su
administracin subcutnea con una duracin aproximada entre 2 y 4 h. El tiempo de
concentracin mxima aparece a los 41 + 4 min.4 Algunos autores plantean que su

potencia hipoglucemiante es igual a la de la IHR, 5 otros afirman que es ligeramente

superior.6 Cuando se administra por va intravenosa su accin es igual a la IHR. 7 A
diferencia de la IHR, el tiempo para alcanzar la actividad pico no depende de la dosis.8
Aspectos clnicos
Cuando se emplea en rgimen de mltiples dosis se recomienda, por su comienzo de
accin ms rpido, que se administre justamente antes de los alimentos principales.

INSULINA ASPART

Al igual que la lis-pro, es un anlogo de insulina humana recombinante de accin corta.

Su uso comienza en 1999. Aunque se encuentra en forma de hexmeros en su
formulacin farmacutica es transformada en dmeros y monmeros inmediatamente
despus de la inyeccin subcutnea, lo que le permite una absorcin y mecanismo de
accin

ms

rpido.

Estructura
En esta ocasin se sustituye el aminocido prolina situado en la posicin 28 de la
cadena B de la IHR por un cido asprtico; por esta sustitucin se reduce la habilidad de
la molcula de insulina para formar hexmeros, lo que determina sus caractersticas
farmacocinticas.
Farmacocintica
Su accin hipoglucemiante comienza 10 min despus de su administracin subcutnea,
con un pico mximo entre 1 y 3 h y su accin dura alrededor de 5 h despus de
administrada. Su absorcin es 2 veces ms rpida y al doble de concentracin, con 50 %
de duracin que la IHR.9 Puede inyectarse antes de las comidas principales, o incluso
despus, cuando sea necesario.10 No existe diferencia en cuanto a la farmacodinamia
entre adultos, adolescentes y nios. Tampoco se ha observado diferencia en la absorcin
relacionada con el sexo. En estudio realizado en 18 individuos no diabticos con
afectacin heptica moderada, aspart no mostr alteracin en la farmacoquinesis. 11
Insulinas aspart y lis-pro durante el embarazo

En un estudio multicntrico aleatorizado con 322 mujeres DM1 se compar el

comportamiento entre insulina aspart vs. IHR, bajo control metablico comparable;
aquellas bajo tratamiento con aspart tuvieron menos hipoglucemias severas. Ambos
grupos tuvieron similar cantidad de embarazos viables y malformaciones congnitas. La
baja actividad inmunognica de aspart y lis-pro es similar. Estudios a largo plazo en
animales reflejan que ambas insulinas son seguras en trminos de toxicidad y
carcinognesis. Se necesitan ms estudios a largo plazo para poder dar datos de
seguridad

eficacia

de

aspart

lis-pro.

Ventajas de los anlogos lis-pro y aspart

Pueden administrarse inmediatamente antes o despus de los alimentos, mejor
percepcin de las hipoglucemias. incrementa el nmero y afinidad de los receptores de
insulina;

disminuye

significativamente

la

hiperglucemia

posprandial.

Desventajas de los anlogos lis-pro y aspart

Alto costo, pueden requerir dosis mayores de insulina, no hay experiencia a largo plazo
que justifique el empleo en menores de 6 aos ni en la tercera edad.

GLULISINA

Anlogo de accin corta producto de la sustitucin de aspargina en la posicin 3 por

lisina y de lisina en la posicin 29 por glutamina. Su inicio de accin es ms rpido y su
duracin

es

ms

corta

que

la

insulina

humana

recombinante

(IHR).

Farmacocintica
Es similar a la de lis-pro, con perodo de duracin entre 5 y 6 h. Esto proporciona mayor
comodidad para el tratamiento. Tiene la propiedad de fosforilacin del substrato
receptor de la insulina 2, lo que le confiere accin antiapopttica contra la citoquina y
los cidos grasos que inducen la destruccin de las clulas beta. 38 Esta propiedad
antiapopttica puede servir como accin contra la actividad autoinmune de la
lipotoxicidad inducida por la destruccin de las clulas beta. Lo que puede proveer una
accin adicional a la teraputica en la atencin de la diabetes, mimetiza la accin de la
liberacin endgena de insulina ms cercana que la IRH, por lo cual puede ser
administrada
Desventajas

justo

antes

de

los

alimentos.

Tiene mayor afinidad por el receptor de IGF1 lo que lleva a un incremento del efecto
mitognico, el cual puede tener mayor importancia en su uso a largo plazo. El efecto
tumorognico necesita ser estudiado.
ANLOGOS DE LA INSULINA DE ACCIN PROLONGADA
La otra necesidad en la insulinizacin de un paciente diabtico es el mantenimiento de
una insulinemia basal para mantener un control preprandial adecuado. De este modo, los
preparados de insulina de larga accin (NPH y NPL) ponen de manifiesto en la prctica
clnica algunos defectos farmacocinticos y farmacodinmicos que los alejan del
objetivo ideal de una insulinemia basal, ms o menos constante. Con el fin de obtener
este objetivo han aparecido en el mercado anlogos de insulina de accin prolongada
(insulina glarglina e insulina detemir)

INSULINA GLARGINA

Es un anlogo de insulina humana recombinante de larga duracin, de accin de casi 24

h y con un perfil de duracin constante. Su uso comienza en el ao 2000.
Estructura
La adicin de 2 molculas de arginina de las cadenas de la insulina humana y la
sustitucin de glicina en la posicin 21 de la cadena A producen el anlogo de insulina
glargina (IG). Esto permite que sea soluble en medio ligeramente cido, pero precipite
con pH neutro creando microprecipitado de insulina glargina que se va absorbiendo
lentamente.
Farmacocintica
Tras su administracin por va subcutnea se produce un perfil de concentracin
plasmtica plana sin pico de concentracin durante casi 24 h, la insulina glargina se
metaboliza parcialmente en el tejido subcutneo en 2 metabolitos activos. 12
Indicaciones
La glargina est indicada en el tratamiento de la diabetes mellitus en adultos,
adolescentes y nios a partir de 6 aos cuando se precise tratamiento con insulina.12

Va de administracin y dosis
La insulina glargina se administra por va subcutnea exclusivamente, una vez al da a
cualquier hora, pero siempre a la misma hora, preferiblemente en la noche, es limpia y
no necesita mezclarse con otra insulina o diluyente, la dosis se calcula individualmente
para los pacientes en funcin del tratamiento anterior, en caso de existir, y a las cifras
glucmicas. La dosis ser la misma que la dosis de insulina intermedia o de accin
prolongada, si esta se administrara una sola vez al da, si es 2 veces al da, la dosis de
glargina ser, durante la primera semana de tratamiento, 20 % menor que la dosis total
que se administraba de las otras insulinas, para as minimizar el riesgo de hipoglucemia,
esta insulina puede administrarse junto con otros antidiabticos orales. En pacientes con
insuficiencia renal, insuficiencia heptica, ancianos, infecciones, fiebres y durante el
estrs, es necesario ajustar la dosis. En nios, la eficacia y seguridad solo ha sido
demostrada cuando se administra por la tarde, no hay experiencia en nios menores de 6
aos. En mujeres embarazadas y madres lactantes debe ser prescripta con precaucin.
No se ha observado diferencia en la absorcin dependiendo del lugar de administracin,
por lo tanto puede ser administrada en abdomen, deltoides y muslo. Como en todas las
insulinas

se

recomienda

rotar

el

lugar

de

inyecciones.

Efectos adversos
En los ensayos clnicos realizados, el principal efecto adverso detectado fue la
hipoglucemia, que puede llegar a ser severa y es menor cuando se administra al
acostarse, en comparacin con la administracin matutina o por la tarde. Otros efectos
adversos son: dolor, reaccin en el lugar de la inyeccin: lipodistrofia, prurito. No se ha
observado aumento de la inmunogenicidad, progresin de la retinopata diabtica ni
mayor

aumento

de

peso

al

comparar

con

la

NPH.

Contraindicaciones y precauciones
La insulina glargina est contraindicada en la cetoacidosis diabtica y en la
hipersensibilidad a algunos de sus componentes. La administracin intravenosa est
formalmente contraindicada ya que puede dar lugar a una hipoglucemia severa.
Interacciones

Potencia el efecto hipoglucemiante de los antidiabticos orales: disoperamida, fibratos,

fluorcetina y de los ininhibidores de monoaminoxidasa, de la pentoxifilina, de los
propoxifenos; reduce el efecto hipoglucemiante de los corticoides: danazol, glucagn,
diazxido diurticos, isonazida, estrgenos, progestgenos, agentes simpticomimticos, ejemplo adrenalina, salbutamol, hormonas tiroideas. En 2 estudios revisados
se reporta que la insulina glargina y la NPH fueron igualmente eficaces en la mejora
del control metablico, es decir glucemia basal y hemoglobina glucocilada en pacientes
diabticos tipo 1. Otro estudio observ un menor nmero de pacientes que
experimentaron hipoglucemias cuando la insulina glargina se administraba a la hora de
acostarse, en comparacin con la propia insulina glargina por la maana o por la tarde o
con la insulina NPH a la hora de acostarse.35 En otro estudio realizado en pacientes
moderadamente controlados con antidiabticos orales, sulfonilurea ms metformina o
acarbosa, se aadi insulina glargina o NPH y no observ diferencia en la mejora del
control metablico entre ambos tipos de insulina, disminucin del 0,8 % en el valor de
hemoglobina glucocilada en ambas insulinas y no hubo diferencias en el nivel
glucmico, los pacientes que recibieron insulina glargina experimentaron menor nmero
de hipoglucemias nocturnas.

DETEMIR

Es una insulina soluble, neutral, de accin prolongada. Es un anlogo de la insulina en

el cual el aminocido treonina en la posicin B30 es removido y se adiciona una
molcula de cido mirstico (un cido graso saturado de 14 carbonos) al aminocido
lisina de la posicin 29.
Despus de la inyeccin subcutnea se disocia y por tanto se expone a los cidos grasos
libres los cuales son capaces de revertir la unin hacia las molculas de albmina;de
manera que en el estado estable, la concentracin de insulina libre no unida es mucho
ms reducida, de lo que resulta un plasma en los niveles de glucosa estable. A diferencia
de la NPH y de la glargina, el detemir se mantiene como depsito lquido despus de su
administracin subcutnea permitiendo mayor rea de superficie para la absorcin en el
sujeto.
Un estudio que compar el decremento de la glucosa con detemir versus NPH sugiri
que el detemir fue ms efectivo en mantener el control glucmico cuando se

administraba a una dosis molar ms alta, tambin provee mayor prediccin de los
niveles de azcar con disminucin de los valores de variacin dentro del mismo sujeto y
menos incidencia de hipoglucemia que la NPH.

Farmacocintica
El efecto pico del detemir aparece a las 6-7 h. El efecto hipoglucmico oscila alrededor
de las 20 h con un decremento a partir de las 8 a 10 h, por lo que debe ser administrado
2 veces al da en la mayora de los pacientes. Cuando se usa con un bolo basal con
insulina aspart muestra mejor control glucmico comparado con la NPH. El detemir es
bueno como insulina basal para su uso en los pacientes con diabetes en diferentes
grupos etarios, tiene perfil farmacocintico constante en adolescentes y adultos. La
dosis puede calcularse utilizando las guas similares a las de adultos y ofrece mayor
predictibilidad que la NPH. El detemir, en dosis equimolares, tiene menor afinidad por
el receptor de la insulina y menor potencia metablica que la insulina humana, tambin
es menos potente su afinidad por el receptor IGF 1 y, por lo tanto, es menos potente en
la estimulacin de la mitognesis con reduccin del riesgo tumorognico.
Ventajas
Proporciona mayor predictibilidad de la glucemia en ayunas con disminucin de la
variacin en cada sujeto y reduce los riesgos de hipoglucemia comparado con la NPH,
esto es un beneficio en el uso a largo plazo, la reduccin del peso corporal es una
ventaja

potencial.

Desventajas
Los requerimientos de la dosis son cercanos al doble que los de la NPH. Esto pudiera
deberse a la menor potencia del detemir y el retraso en la disociacin de la albmina
antes que logre tener el efecto extracelular. Deben hacerse estudios a largo plazo para
ver la seguridad de esta nueva insulina.
ALBULIN
La bsqueda de otros anlogos de insulina ms estables y de larga duracin result en la
introduccin del ltimo anlogo, la albulin. La albulin posee una cadena simple, puede
ser producida por levaduras o clulas mamarias, se trata de las cadenas B y A de

insulina humana unidas por un decapptido y fusionadas con los terminales NH2 del
suero de albmina humana. Tiene menor afinidad que la insulina para unirse a los
receptores de insulina. Una competencia en cuanto a los ensayos de unin con IGF1
marcado con I 125 en clulas L-6 revelaron que la afinidad por la unin de la albulin es
ligeramente menor que la insulina, es necesario que se realicen nuevos experimentos y
estudios clnicos para llegar a otros compuestos.

6. DISCUSIONES

Las diferencias entre las insulinas convencionales y los anlogos de la insulina para el
tratamiento de la DBT1, DBT2 y DBTG son escasas. Casi no se encontraron
diferencias significativas al considerar la HG y, cuando se las registr a favor de los
anlogos de la insulina, fueron pequeas y sin demasiada relevancia clnica. Tampoco
se encontr un beneficio clnico evidente a favor de los anlogos al analizar la
incidencia de hipoglucemia, y no se hallaron diferencias significativas en el RR o la
RRT de hipoglucemia en las comparaciones entre insulina glargina y protamina en la
DBT1, entre insulina asprtica e IHR en DBT1 peditrica, o entre los anlogos de la
insulina de accin rpida y las insulinas convencionales en la DBTG. Adems, en
varios estudios se excluyeron pacientes con hipoglucemia recurrente, lo que no permite
definir claramente los beneficios de los anlogos de la insulina.
La satisfaccin del paciente o la calidad de vida se informaron en pocos estudios, y
cuando s se informaron, se encontr gran heterogeneidad entre las investigaciones.
Las comparaciones entre los distintos anlogos de la insulina no mostraron diferencias
significativas en relacin con el control de la glucemia o el riesgo de hipoglucemia, y
tampoco se pudieron cuantificar las diferencias en la incidencia de complicaciones de
la DBT o la mortalidad.
Al analizar los efectos de los anlogos de la insulina de accin rpida en la DBT1,
DBT2 y DBTG y de los anlogos de accin prolongada en la DBT2 se obtuvieron
resultados similares a los de otros investigadores, que tambin encontraron
limitaciones metodolgicas importantes. Los autores verificaron un ocultamiento de la

asignacin adecuado en slo 10 de los 117 estudios incluidos. Por lo tanto, la

posibilidad de sesgos es importante, especialmente con respecto a la evaluacin de
parmetros subjetivos como la calidad de vida.

7. RECOMENDACIONES
En relacin al empleo de los anlogos de insulina de accin prolongada durante el
embarazo, aquellas mujeres en edad frtil que estn en tratamiento con insulina
detemir
o glargina y deseen planificar una gestacin, se plantean tres posibilidades:
a) Cambio a insulina NPH administrada dos tres veces al da,
preferiblemente antes del embarazo o en la primera visita prenatal, lo
cual suele conllevar cierto grado de desestabizacin.
b) Plantear tratamiento con bomba infusora subcutnea contnua de insulina.
c) Mantener tratamiento con los anlogos de insulina glargina o detemir, de
tal manera que el empleo de glargina puede estar avalado por estudios
observacionales, donde no se ha observado ningn efecto adverso
metablico ni tampoco efecto negativo de seguridad, y la insulina
detemir est avalada por estudio aleatorizado, siendo comparable los
resultados de eficacia y seguridad a la NPH.
respecto el uso de analgos de insulina de accin rpida, considerando perfil de
seguridad y una adecuado perfil farmacocintico que se
ajusta mejor a las necesidades de insulina en el periodo posprandial, tanto
insulina lispro como aspart, son preferibles a la insulina regular humana tanto en
la clinica preconcepcional como durante toda la gestacin. En estos momentos
tanto la insulina lispro como aspart est catalogada como categora B por la
FDA y la EMEA no restringe su uso durante la gestacin, por lo tanto ambas
pueden ser usadas en el embarazo.
8. CONCLUSIONES
En resumen, los anlogos de insulina, tanto rpidos como basales, han aportado
algunos beneficios sobre la insulina regular y NPH que venamos utilizando. Estos
beneficios van desde posologas de inyeccin preprandial, e incluso posprandial,

ms cmodas y verstiles en los anlogos de insulina rpida. Tambin existe una

clara disminucin del riesgo de hipoglucemias nocturnas con los anlogos de
insulina basal, incluso la ganancia de peso al insulinizar con detemir es menor que
con otras insulinas. No obstante, existen reas donde debemos profundizar nuestro
conocimiento sobre el uso de estas molculas como son las mujeres con diabetes
mellitus en periodo de gestacin y la diabetes gestacional. As mismo, la diferente
afinidad por el receptor de IGF-1 de este grupo de molculas, debe hacernos pensar
en esta familia de molculas no como un grupo homogneo, debiendo estar atentos a
futuros hallazgos en relacin con la seguridad de alguno de los anlogos

9. BIBLIOGRAFIAS

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10. ANEXO
11. http://zl.elsevier.es/es/revista/semergen---medicina-familia-40/analogosinsulina-modificaciones-estructura-consecuencias-moleculares-metabolicas90187139-formacion-continuada---actualizacion-medicina-familia-2013