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CASO 1A
Paciente do sexo masculino. 57 anos, atendida na emergncia com quadro de dor abdominal em
hipocndrio direito. Refere que tem apresentado episdios semelhantes h cerca de 2 anos, mas hoje
a dor no cedeu com os analgsicos usados habitualmente. Paciente tem 1,68m e pesa 102kg.
Abdome est flcido, doloroso a palpao em hipocndrio direito, sem sinais de irritao peritoneal.
Foi realizada ultra-sonografia abdominal que evidenciou mltiplos clculos na vescula biliar, que
apresenta paredes espessadas. Indicada colecistectomia.
Tipos de ferida em cirurgia (baseadas em risco de infeco):
Limpa aquela que aps assepsia local h remoo de maior parte da microbiota do
local, s passando pela microbiota da pele (tireoidectomia, abdominoplastia,
revascularizao miocrdica, esplenectomia, cirurgias dermatolgicas, cirurgias de
tendo) ANTIBIOTICO PROFILAXIA SOMENTE SE PARA EVITAR QUE HAJA UMA
COMPLICACAO INFECCIOSA QUE ARRISQUE A VIDA DO PACIENTE (exemplo:
revascularizao miocrdica pode gerar mediastinite);
Potencialmente contaminada (pode estar ou no contaminada) passando pela pele
e por um rgo que possui uma microbiota, dificultando a retirada desta
(colecistectomia, gstrica - estmago com acloridria, cncer, ulcera e etc torna o
estomago no mais estril - ) ANTIBIOTICO PROLAXIA SE O PACIENTE TIVER
INDICACAO PARA TAL (por alteraes funcionais ou patolgicas);
Contaminada, passando pela pele e por um rgo que possui uma microbiota,
dificultando a retirada desta (cirurgia da cavidade oral, cirurgia de colon)
ANTIBIOTICO PROFILAXIA (exceo: amidalectomia e hemorroidectomia);
Infectada aquela em que h infeco (abscesso, drenagem de empiema de
vescula) ANTIBIOTICO TERAPIA.
Bactrias da microbiota:
Cavidade Oral
Streptococcus do grupo
viridans (S. sanguis, S.
salivarius)
Intestino Delgado
Enterobactrias
(Escherichia coli e
Klebsiella pneumoniae)
Anaerbios
Enterococos
Intestino Grosso
Bacteroides fragilis
Enterobactrias
Pele
Streptococcus
pyogenes
Staphylococcus
aures e
Sthaphylococcus
epidermidis
Difteroides
Hospital 1
Hospital 2
Taxa de 1% de infeco
Taxa de 5% de infeco
Possui os patgenos X, Y e Z
Possui os patgenos X, Y e Z
Tireoidectomia
Cirurgia de clon
Fazem infeco profunda e Cavitria
Fazem infeco profunda e Cavitria
Hospital 1 no deveria ter essa taxa de infeco dada sua rea de atuao, mas no hospital 2 essa taxa
j esperada por causa do tipo de cirurgia. Hospital 2 melhor.
Paciente vai fazer uma cirurgia cardaca (revascularizao miocrdica) eletiva, ento tem que
ser levado em considerao os fatores de risco para desenvolvimento de infeces: obesidade,
desnutrio, fumo, uso de corticoide, diabetes, DPOC e anemia (que risco para qualquer cirurgia).
CASO 1B
Paciente do sexo masculino, 21 anos, vtima de acidente de motocicleta, chegou emergncia uma
hora aps o trauma queixando-se de dor abdominal intensa. Na admisso apresentava PA inaudvel,
e abdmen intensamente doloroso e com defesa tendo sido questionado ruptura de bao e de vscera
oca. Foi detectada tambm fratura exposta grau I de rdio.
OBS.: Paciente com suspeita de ruptura de vscera oca (trauma abdominal), fratura exposta ou
apendicite DEVE-SE INICIAR ANTIBIOTICO PROFILAXIA IMEDIATAMENTE.
OBS.: ERTAPENEM no pega Pseudomonas, ao contrrio do IMIPENEM e MEROPENEM.
OBS.: CEFOXETINA a nica cefalosporina que cobre anaerbio.
OBS.: Nenhuma cefalosporina cobre bem os enterococos.
No caso desse paciente, importante cobrir enterobactrias, anaerbios e gram + da
microbiota da pele, ento NO se pode usar CIPROFLOXACINA + METRONIDAZOL, porque no cobre
gram + da microbiota da pele, CEFTRIAXONE + METRONIDAZOL, porque no cobre S. aureus,
GENTAMICINA + METRONIDAZOL, porque no cobre nenhum gram +.
RELEMBRANDO...
CASO 1C
Paciente do sexo masculino, 78 anos, portador de prtese mecnica em posio artica ser
submetido a cistoscopia. Informa ter feito choque anafiltico com uso de penicilina benzatina na
infncia.
Apesar do paciente possuir prtese valvar, como no caso a cultura deu negativa e a cistoscopia
um procedimento que por si s no causa perfurao de rgo, no h necessidade de realizao
de antibitico profilaxia. Se houvesse indicao (cultura positiva, ausente ou inconclusiva + cistoscopia
com biopsia ou de urgncia) seria prescrito CIPROFLUXACINA (enterobactrias) + VANCOMICINA (por
causa da prtese mecnica em paciente alrgico a penicilinas enterococo).
Situaes onde se faz antibitico profilaxia clnica (ou seja, no cirrgica):
CASO 1D
Paciente de sexo feminino, 18 anos, com dupla leso mitral reumtica, submetida a troca valvar h 2
anos, em uso regular de penicilina G benzatina de 21 em 21 dias, far uso da penicilina no mesmo dia
em que est marcada uma extrao dentria.
Neste caso, a paciente dever fazer uso da PENICILINA G BENZATINA no dia + AZITROMICINA
OU CLINDAMICINA 1h antes do procedimento (Porque no usar AMOXICILINA? Porque os
estreptococos do grupo viridans da paciente j podem ter desenvolvido resistncia as penicilinas).
Porque como a PENICILINA G BENZATINA possui um nvel plasmtico baixo (usado como profilaxia
para impedir que a orofaringe seja colonizada pelo S. pyogenes, mas no capaz de matar um bactria
j circulante) ela no pode ser usada para tratamento, neste caso.
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ca-MRSA;
Staphylococcus epidermidis resistente a meticilina (MRSE)
Streptococcus pneumoniae (pneumonias);
Enterococcus spp.
5 Mecanismos de infeco
a) Bactrias da pele tem maior chance de infeco quando h infeco de pele
e/ou uso de cateter.
b) Pacientes que fazem quimioterapia tem um menor turn over das clulas. Assim,
clulas com alto turn over, como as das mucosas (oral e intestinal), deixam de
ter renovao, facilitando a translocao bacteriana (penetrao) em mucosa e
assim favorecendo a infeco.
c) Mucosite: leso/ulcerao da mucosa oral devido a no renovao do epitlio
oral, induzida, por exemplo, por quimioterpicos. Essa no renovao facilita a
infeco, especialmente por Streptococcus do grupo viridans.
d) Tiflite/enterocolite neutropnica: destruio da barreira da mucosa intestinal.
Facilita a infeco por enterobactrias e anaerbios.
Gram negativos matam mais rpido: essas bactrias tem um endotoxina (LPS
lipopolissacardeo) que induz sepse e morte mais rapidamente do que bactrias
Gram positivos. Todavia, Streptococcus do grupo viridans tambm causam sepse e
morte rapidamente (semelhante a Gram negativos).
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b)
c)
e)
Uso da vancomicina:
Hemocultura positiva para ca-MRSA;
Instabilidade hemodinmica;
Infeco de pele;
Infeco de cateter;
Pneumonia
Indicaes controversas: presena de cateter, colonizao por ca-MRSA,
mucosite e neutropenia grave
f)
g)
ALEX MARTINS
Exame de imagem de local onde paciente referir algum sintoma, por exemplo:
dor a palpao do abdmen, pedir TC de abdmen. Se apresentar dor torcica,
radiografia de trax, etc...
7 Descalonamento de tratamento
a) Definio: a diminuio do espectro de cobertura trocando antibitico de
amplo espectro por outro de menor espectro aps chega do resultado de
cultura com antibiograma
b) Em quem fazer
Paciente no neutropnico: SEMPRE FAZER (evitar criao de cepa resistente);
Paciente neutropnico: NUNCA FAZER (isso porque nunca pode cessar a
cobertura para Pseudomonas e outros Gram negativos, visto que pode haver
outras portas de infeco que no se tem conhecimento e ocorrer bacteremia
breaking through, ou seja, est se tratando uma infeco e surge outra).
OBS: VANCOMICINA o nico antibitico que pode ser descalonado ser a
cultura vier negativa para ca-MRSA.
8 Fungos
Bactrias resistentes
a) CESP (Citrobacter, Enterobacter, Serratia, Proteus): so bactrias Gram
negativo que produzem a ampC, uma beta-lactamase induzvel (s produzida
mediante a ataque de antibitico). Degrada todas as cefalosporinas, exceto o
CEFEPIME.
b) ESBL: degrada todos os beta-lactmicos, exceto os carbapenmicos. Usar
carbapenmicos (at em neutropnicos), tigeciclina e alguns aminoglicosdeos
(no servem para neutropnicos, pois so bacteriostticos).
c) KPC e Nova Deli: beta-lactamases produzidas por enterobactrias capazes de
degradar at mesmo os carbapenmicos. Apenas TIGECICLINA e POLIMIXINA B
conseguem combater essas bactrias.
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INFECES EM ESPLENECTOMIZADOS/ASPLNICOS
1- Esplenectomia
a) Total: aps cirurgia de remoo do bao.
b) Funcional: por anemias e trombocitopenias, que causam microinfartos no
rgo, diminuindo funo e atividade humoral.
2 Fisiopatologia da infeco no asplnico e agentes etiolgicos
a) Ao: com a perda da funo do bao, h um decrscimo da funo humoral
(queda de IgM). A IgM promove a opsonizao de bactrias, especialmente
bactrias encapsuladas. Assim, nos asplnicos, devido a falta dessa
opsonizao, no ocorre a fagocitose de bactrias encapsuladas.
b) Agentes etiolgicos
Streptococcus pneumoniae;
Haemophilus influenzae tipo b;
Neisseria meningitidis;
Tambm h um decrscimo na defesa contra Staphylococcus spp.
3 Esquemas teraputicos
a) Casos no graves:
AMOXICILINA/CLAVULANATO, VO, 10-14 dias;
A adio de clavulanato se d porque Neisseria meningitidis e
Haemophilus influenzae tipo b produzem beta-lactamase.
b) Casos graves
CEFTRIAXONE (encapsulados) + VANCOMICINA (ca-MRSA), IV, 10-14 dias.
Adicionar OXACILINA se houver suspeita de MSSA;
Adicionar CEFEPIME se houver suspeita de Pseudomonas
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4 Vacinao profiltica
a)
Quais vacinas:
Vacinao contra Streptococcus pneumoniae
Vacinao contra Haemophilus influenzae tipo b
Vacinao contra Neisseria meningitidis
Vacinao contra influenza vrus, pois a infeco por esse vrus pode predispor
a infeco por bactrias encapsuladas.
b) Quando fazer:
Esplenectomia programada: fazer vacina 14 dias antes;
Esplenectomia no programada: fazer vacina 14 dias;
5 Antibioticoprofilaxia
AMOXICILINA, VO, todo dia, por um ano, ou at criana fazer cinco anos de
idade;
PENICILINA G BENZATINA, IM, de 21 em 21 dias, por um ano, ou at criana
fazer cinco anos de idade;
6 Orientao
Sempre orientar o paciente que caso ele tenha febre, tomar uma dose de
antibitico antes de procurar a emergncia, para evitar bacteremia fulminante;
AMOXICILINA/CLAVULANATO ou CEFUROXIMA
7 Exames complementares
Hemograma
Hemocultura
Radiografia de trax
Puno lombar (suspeita de meningite)
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2 Diagnstico:
3 Tratamento
4 Agentes etiolgicos
a) Rinovrus
Agente etiolgico mais prevalente;
Pode exacerbar asma e DPOC;
Raramente causa pneumonia viral;
No geral, quadro clnico leve e auto-limitado, sem complicaes.
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b) Coronavrus
Segundo agente etiolgico mais comum;
Pode causar SRAG (Sndrome Respiratria Aguda grave SARS);
Inicialmente (1-2 dias), paciente apresenta mal-estar, cefaleia,
mialgias e at diarreia com radiografia mostrando reas de
condensao ou infiltrado intersticial (em partes inferiores e
perifricas);
Casos graves podem evoluir para insuficincia respiratria e
falncia de rgos.
d) Vrus Parainfluenza
Causa um quadro de laringotraqueobronquite, tambm conhecida como
crupe viral, especialmente em crianas (outra doena conhecida como
crupe a difteria);
Clnica: quadro inicial de resfriado comum que evolui com tosse de timbre
metlico, at que na ausculta se ouve um estridor/cornagem devido ao
edema infragltico;
Radiografia: evidencia epiglote em ampulheta.
Diagnstico diferencial:
Obstruo por corpo estranho;
Epiglotite por Haemophilus influenzae, em que se tem uma celulite
da epiglote, cuja radiografia apresenta uma epiglote em forma de
polegar);
Difteria
e) Adenovrus
Causa resfriado comum, podendo dar angina no purulenta;
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f) Metapneumovrus
g) Vrus Epstein Barr
Alm da mononucleose, causa resfriado associado a angina purulenta.
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GRIPE
1 Agente etiolgico
2 Quadro clnico
3 Diagnstico
a) Casos no graves: dados epidemiolgicos e quadro clnico so suficientes para
o diagnstico;
b) Casos graves
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4 Conduta teraputica
a) Quando se pode fazer: em paciente cuja sintomatologia tenha surgido a <48h
(remdio age na replicao viral, que dura 48h, sendo assim intil aps esse
perodo) e em paciente graves (nesse caso, no importa h quanto tempo
estejam apresentando sintomas);
b) Em quem fazer:
PODE TRATAR TODO MUNDO, DESDE QUE SINTOMAS TENHAM SURGIDO
H 48 horas ou menos;
Principalmente para diminuir o tempo da doena, evitar
complicaes como a pneumonia e diminuir a transmisso do vrus;
Tratamento obrigatrio para indivduos do grupo de risco (caso sintoma
tenha surgido h menos de 48h), que so:
Crianas < 5 anos;
Idosos > 65 anos;
Gestantes;
Crianas que fazem uso crnico de AAS (Sndrome de Reye);
Diabticos;
Cardiopatas, nefropatas e pneumopatas;
Qualquer pessoa que mantenha contato com outras pessoas do grupo
de risco (profissionais da sade).
c) Tratamento
OSELTAMIVIR, VO, 5 dias;
Sintomticos: analgsicos* e antipirtico, enquanto uso de
descongestionante nasal controverso;
No usar AAS em < 15 ou 18 anos: para evitar a sndrome de Reye
d) Complicaes
Pneumonia viral: a forma mais rara e mais grave de pneumonia
secundria a gripe. Ocorre mais comumente em cardiopatas
(especialmente com estenose mitral) e gestantes
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c) Quimioprofilaxia
o uso de OSELTAMIVIR como profilaxia em algumas situaes como:
Ps-vacinao;
Sazonal: grupo de risco recebe o remdio durante toda a estao em
que vrus tiver aumento de sua prevalncia e transmisso;
Evitar que populao de risco seja contaminada (usada por duas
semanas, por exemplo, por profissionais da sade).
d) Medidas de preveno
Lavar as mos;
Evitar compartilhar objetos pessoais;
Afastar grupos de risco de focos de infeco;
Uso de lenos de papel, evitar lenos de pano.
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SINUSITE AGUDA
1 Definio: inflamao da cavidade nasal e dos seios paranasais podendo ser uma
sinusite aguda viral (SAV 98% dos casos) ou sinusite aguda bacteriana (SAB 2% dos
casos).
Streptococcus pneumoniae;
Haemophilus influenzae;
Moraxella catarrhalis.
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4 Fisiopatologia
5 Diagnstico
Diagnstico clnico;
Em casos de complicaes: exame de imagem (usar TC para avaliar
alterao anatmica).
6 Complicaes
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7 Tratamento
a) Esquema teraputico inicial
AMOXICILINA + CLAVULANATO, VO 7 dias
CLAVULANATO para combate a beta-lactamase produzida pelo
Haemophilus influenzae e pela Moraxella catarrhalis.
b) Em caso de alergia
CEFUROXIMA, VO, 7 dias;
AZITROMICINA, VO, 5 dias;
LEVOFLOXACINO, VO, 7 dias
c) Casos graves
CEFTRIAXONE, IV, 7 dias
LEVOFLOXACINO, IV, 7 dias
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2 Doena mo-p-boca
a) Agente etiolgico: vrus coxsackie A.
b) Clnica
Presena de vesculas ou bolhas em boca, amgdalas, mos, ps e at
ndegas;
H febre e linfonodopatia generalizada;
c) Diagnstico e tratamento: semelhantes ao da herpangina.
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2 Herpes labial
a) Agente etiolgico: HSV-1. Trata-se de uma doena causada pela recrudescncia
do HSV-1 depois de uma primo-infeco, que estava latente em um gnglio
sensitivo do nervo trigmeo.
b) Fatores desencadeantes: exposio ao Sol; febre; estresse emocional; estresse
orgnico; menstruao.
c) Tratamento: no indicado tratamento farmacolgico da doena a no ser que
seja feita no incio da doena (quando a vermelhido aparece no canto da
boca), visto que remdio age na fase de replicao viral. Aps surgimentos das
leses, remdio no vai alterar curso da doena.
OBS: a primo-infeco por HSV-1 e HSV-2 no tem diferena clnica. Todavia, a
recrudescncia do herpes est relacionada ao HSV-1, visto que o HSV-2 no se
adapta bem ao gnglio do nervo trigmeo. O HSV-1 fica latente no gnglio desse
nervo, e tem sua reativao associada a excreo assintomtica desse vrus na
saliva, formando lceras intraorais ou ulceraes herpticas na borda avermelhada
da boca e da pele facial.
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DIFTERIA
1 Agente etiolgico: Corynebacterium diphteriae.
Trata-se de um bacilo Gram positivo;
Doena causada pela toxina produzida por esse bacilo;
Um vrus bacterifago infecta o Corynebacterium diphteriae e ele passa a
produzir a toxina causadora da doena. comum encontrar esses bacilos
na orofaringe, porm sem produzir a toxina.
2 Epidemiologia: hoje mais comum em adultos jovens, especialmente no Norte e
Nordeste do Brasil.
3 Clnica:
Mais caracterstico: placas branco-acinzentadas localizadas na orofaringe.
uma placa de fibrose, fruto da necrose do tecido morto pela toxina. No
respeita limites anatmicos da amgdala, pegando vula, palato mole,
faringe posterior, diferencia da angina estreptoccica, cujo exsudato
acomete apenas amgdalas;
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Angina;
Febre baixa < 39C;
Paciente prostrado, astenia;
Adenomegalia satlite (especialmente linfonodo cervical anterior e
submandibular) com adenite + periadenite (difcil de delimitar). Pode ficar
to grande que pode gerar o chamado pescoo taurino;
Sinais de obstruo das VAS.
4 Transmisso:
Direta: contato com secrees de gotculas de pacientes infectados;
Indireta: atravs de fmites (materiais em que o agente infeccioso
absorvido, retido e transportado).
5 Diagnstico:
Cultura de swab de orofaringe;
ELEK: a pesquisa da toxigenicidade de uma cepa do bacilo diftrico em um
meio de cultura;
Imunofluorescncia.
6 Tratamento
DEVE-SE TRATAR A DIFTERIA EMPIRICAMENTE MESMO QUE OS EXAMES
DIAGNSTICO NO TENHAM AINDA RESULTADOS OU NO POSSAM SER FEITOS
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7 Complicaes
a) Insuficincia respiratria: devido ao edema e glote, adenomegalia, hipertrofia
de amgdalas, alm da Sndrome de Guillain-Barr, que pode causar paralisia
dos msculos respiratrios.
b) Miocardite: ocorre porque a toxina diftrica impede a entrada de cidos graxos
na mitocndria (por isso, usa-se carnitina, que promove a entrada de cido
graxo na mitocndria).
Apresentam inicialmente BRE, depois BRD at chegar ao BAV total;
c) Insuficincia renal: rara.
d) Polineuropatia: d-se por paralisia motora. O primeiro nervo afetado o
oculomotor (cursa com diplopia). Entretanto, o primeiro sintoma relatado pelo
paciente costuma ser relatado paralisia do nervo glossofarngeo, que leva a
paralisia do palato mole, o que leva a uma regurgitao do alimento pelo nariz.
9 Vacina
Vacina DPT> 2, 4, 6 e 15 ms de vida com reforo aos 4-6 anos;
Reforo posterior com vacina dT de 10 em 10 anos.
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SNDROME DA MONONUCLEOSE
1 Mononucleose infecciosa
a) Agente etiolgico: Epstein Barr Vrus (EBV).
b) Transmisso: contato ntimo com secrees contendo EBV, embora seja um
vrus pouco contagioso.
c) Clnica: trade (febre alta, adenomegalia e faringite)
Febre alta e arrastada (cerca de 2 semanas);
Adenomegalia: principalmente cervical anterior e posterior;
Faringite com exsudato purulento;
Hepatoesplenomegalia;
Rash: pode ser causado pela doena ou ps-administrao de AMOXICILINA,
que interagem com o vrus, gerando o rash;
AGENTES QUE CAUSAM RASH: EBV, HIV (principais), sfilis e rubola;
toxoplasmose gera um rash amarronzado, mas geralmente no d.
AGENTES QUE NO CAUSAM RASH: CMV
d) Diagnstico
Monoteste para anticorpos heterfilos
So anticorpos que reagem contra hemcias de cavalo ou carneiro. No
se sabe o motivo de serem formados na infeco por EBV;
Caso o 1 monoteste d negativo e o quadro clnico estiver presente,
infeco por EBV ainda a principal hiptese. Deve-se realizar outro
monoteste, duas semanas depois;
Hemograma: leucocitose com linfocitose (50% de linfcitos) com 10% de
linfcitos atpicos;
Hepatograma: TGO e TGP esto elevadas;
Sorologia: no realizar de primeira. Pesquisar anticorpos de fase aguda
como o anti-VCA (IgM e IgG) e antgeno precoce. O de fase crnica o anti
EBNA.
e) Tratamento
Repouso absoluto;
Sintomticos;
Corticoide em caso de edema de VAS, pois corticoide linfocitoltico,
diminuindo a hipertrofia de tecido linfoide que obstrui as VAS.
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f) Complicaes
Rotura esplnica que pode ocorrer por atividade fsica e at mesmo
palpao no exame fsico;
Insuficincia respiratria;
Hepatite;
Miocardite
Sndrome de Guillain-Barr;
Paralisia facial;
Mielite transversa
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3 Doena de Chagas
a) Agente etiolgico: Trypanossoma cruzi ( uma zoonose);
b) Epidemiologia:
Doena presente em toda Amrica Latina, mais frequente no Mxico,
Amrica Central e Brasil;
Costuma infectar crianas, moradores rurais de baixo nvel socioeconmico.
transmitida pelo triatomneo Triatoma infestans.
c) Transmisso:
Vetor: pelas fezes do triatomneo. Ao picar (geralmente o rosto da pessoa),
esse inseto defeca na face do indivduo, sendo que essas fezes esto
contaminadas com o parasita. Ao se coar, pessoa ou leva parasita para
dentro da ferida da picada ou para a conjuntiva dos olhos, se infectando;
Outras formas: hemoderivados, transplantes, congnita e acidente de
trabalho;
Via oral: nova modalidade, mais grave na fase aguda. Alimentos, como
cana-de-acar e aa, ao serem triturados, levam junto triatomneos
infectados (tambm triturados). Pessoa ao ingerir o alimento, ingere o
parasita.
d) Manifestaes clnicas
Fase aguda:
Sinal de Romaa e chagoma: quando o parasita penetra pela ferida da
picada do barbeiro, ele produz uma rea endurecida de eritema e
edema, o chagoma. J ao penetrar na conjuntiva dos olhos, o parasita
causa um edema unilateral em volta das plpebras e tecidos
perioculares, o sinal de Romaa;
Outros sinais/sintomas: sndrome de mononucleose, com mal-estar,
febre, anorexia, edema de face e membros inferiores, linfonodomegalia
generalizada e hepatoesplenomegalia.
Complicaes:
miocardite
levando
ICC
(mais
comum);
meningoencefalite ( a mais grave, especialmente em < 2 anos);
Fase crnica:
Cardiopatia:
miocardiopatia
dilatada
com
tendncia
a
tromboembolismos, que a principal causa de morte (a ICD maior
que a ICE). Apresenta-se inicialmente com BRD, depois surge um
hemibloqueio anterior esquerdo, depois BRE at chegar a um BAV total,
alm de outras arritmias;
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e) Diagnstico
Fase aguda: pesquisa direta de parasitas no sangue perifrico.
Por microscopia de sangue fresco anticoagulado entre lamnulas;
Esfregao de gota espessa corado pelo Giemsa;
Fase crnica: parasitemia baixa, pesquisa anticorpos.
Sorologia para IgG de Trypanossoma cruzi detectada por pelo menos dois
testes de princpios distintos, como: imunofluorescncia indireta, ELISA e
hemoaglutinao;
PCR e xenodiagnstico tambm podem ser usados.
f) Tratamento
OBJETIVO: curar doena na fase aguda (mas tambm tratar na fase crnica);
ESQUEMAS:
BENZNIDAZOL, VO, 60 dias;
NIFURTIMOX, VO, 60 dias;
Todos devem fazer o tratamento e podem faz-lo, exceto aqueles em
fases muito avanadas;
Critrio de cura: hemocultura negativa mais negativao da sorologia.
g) Profilaxia
Combate ao vetor;
Evitar construo de casas de pau-a-pique em reas endmicas;
Anlise de hemoderivados e rgos transplantados;
Evitar alimentos como cana e aa no industrializados.
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2 Transmisso
Via fecal-oral;
Atravs de gua e alimentos (como moluscos, que filtram a gua onde esto
filtrando e concentrando bacilos em seu interior) contaminados com a bactria;
Epidemiologia: mais frequente em pases da frica, ndia. No Brasil, mais
comum na Amaznia.
3 Fisiopatologia
a) Ciclo biolgico:
Bacilo ingerido e migra pelo trato digestivo se multiplicando at chegar nas
Placas de Peyer do intestino;
Penetram nas placas de Peyer e continuam a se multiplicar mais rapidamente;
Aps intensa multiplicao, atingem circulao sistmica;
Migram para o Sistema Reticulo Endotelial (SRE), pelo qual elas tm tropismo
(momento em que se gera a sintomatologia da doena);
Em certo momento, parte dos bacilos consegue penetrar em vias biliares e
vescula, e ento voltam para o trato digestivo;
Nesse momento, a Salmonela typhi pode ter dois destinos: voltar a penetrar
nas placas de Peyer (reinvaso de mucosa) ou ser excretada nas fezes.
b) Patologia
No momento da reinvaso da mucosa, esta j est hipersensvel a Salmonela
typhi. Quando ela retorna ao TGI, ocorre uma reao antgeno-anticorpo na
camada ntima da mucosa intestinal, gerando intenso processo inflamatrio.
Ocorre, ento, liberao de substncia histiotxicas, levando a necrose do
tecido e posterior ulcerao, que pode gerar perfurao de ala e/ou
enterorragia;
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4 Quadro clnico
a) 1 semana:
Febre: inicialmente insidiosa, intermitente, aumenta gradativamente,
superando 38,5 C na 2 semana de doena;
Dor abdominal: em fossa ilaca direita;
Cefaleia: em paralelismo com a febre (80% dos pacientes apresentam, sendo
sintoma mais prevalente);
Alteraes do hbito intestinal: inicialmente mais constipao, depois mais
diarreia (no geral, adultos tem mais constipao e crianas mais diarreia).
b)
2 semana:
Exacerbao dos sintomas da 1 semana;
Diarreia lquida, vrias vezes ao dia;
Mialgia, prostrao, podendo levar ao torpor e delrio (estado tifoide);
Abdmen doloroso, especialmente em fossa ilaca direita, com gargarejo em
clon;
Hepatoesplenomegalia: fgado e bao fazem parte do SRE. Bacilo ao penetrar
nos tecidos desses rgos, cujas clulas linfoides sofrem hiperplasia para
combat-las;
Rosolas tficas: mais comuns na parede lateral do abdmen, podendo
tambm ocorrer no trax (diferente das rosolas da sfilis secundria, que so
mais frequentes na palma das mos e planta dos ps);
Sinal de Faget: (dissociao pulso-temperatura). Normalmente, parada cada
elevao de 1C de temperatura, os batimentos cardacos elevam-se em 10
(exemplo: pessoa com 37,5 C e 85 bpm. Se temperatura subir para 38,5C,
frequncia cardaca sobe para 95 bpm. Sempre suspeitar em pacientes com
febre e com frequncia menor que 90bpm);
ALEX MARTINS
5 Diagnstico
a) Inespecfico
Hemograma leucopenia com desvio para esquerda e neutrofilia, ausncia de
eosinfilos;
b) Especifico
Hemocultura com antibiograma em meio de cultura SS: positiva desde o incio
da doena ( mais sensvel para detectar a doena na 1 semana);
Coprocultura em meio de cultura SS: o exame mais sensvel a partir da 2
semana de doena. Daria positivo na 1 semana de doena. Todavia, devido
sintomatologia inespecfica nessa fase, no costuma se pedir.
Mielocultura: o mais sensvel de todos os exames, devido ao tropismo da
bactria pela medula ssea e pelo fato de os antibiticos no atingirem-na ali.
Entretanto, raramente feita devido sua agressividade.
6 Tratamento
OBS: pacientes que recebem tratamento tem maior chance de recada que aqueles
que no foram tratados. Isso devido ao fato deles no terem desenvolvido imunidade
contra a Salmonela
OBS2: febre tifoide auto-limitada, e paciente sobrevive mesmo sem tratamento (a
no ser que haja complicaes). Contudo, paciente fica extremamente debilitado
(careca, caqutico, astnico).
7 Complicaes
a) Perfurao de ala
Clnica: a complicao menos comum e mais temida. Ocorre geralmente na
2 ou 3 semana de doena. Apresenta-se com dor intensa em fossa ilaca
ALEX MARTINS
b) Enterorragia:
Clnica: complicao mais comum. Paciente apresenta taquicardia, palidez
cutnea, queda do hematcrito e leucocitose.
Tratamento: reposio hidroeletroltica, transfuso sangunea em casos graves.
Fazer arteriografia seletiva de artria mesentrica superior.
c) Outras complicaes:
Psicose, miocardite, nefrite, colecistite, hepatite, abscesso retrofarngeo,
meningoencefalite.
8 Portador crnico
9 Diagnstico diferencial
a) Sndrome
de
mononucleose:
pela
febre
arrastada
e
pela
hepatoesplenomegalia (exceo Chagas, que teria sinal de miocardite aguda).
Porm, febre tifoide no tem linfonodopatia generalizada;
b) Endocardite subaguda: pela febre e hepatoesplenomegalia. Na febre tifoide,
contudo, geralmente no h sopros cardacos nem estigmas perifricos tpicos
da endocardite;
c) Malria: um quadro muito mais rpido e tem ictercia. Semelhana apenas na
hepatoesplenomegalia;
d) Leishmaniose visceral: hepatoesplenomegalia em ambas. Todavia, na
leishmaniose essa muito mais endurecida.
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ALEX MARTINS
DIARREIA AGUDA
1 Classificao
a)
Pelo tempo
Aguda: < 14 dias
Persistente: 14 30 dias;
Crnica: > 30 dias
b) Pelo tipo
Secretora, alta ou no inflamatria;
Disenteria (sanguinolenta), baixa ou inflamatria;
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ALEX MARTINS
Salmona spp no typhi: quadro sbito, com nuseas, vmitos e anorexia, malestar. Diarreia com fezes mais aquosas, de aspecto esverdeado, e quase
sempre com sangue. Podem dar septicemia com qualquer outro Gram
negativo;
Escherichia coli enterohemorrgica (EHEC): ocorre em surtos. Quadro grave,
que no pode ser tratado com antibiticos visto que ao faz-lo, bactria libera
toxina Shiga que causa SHU (hemlise, uremia e ictercia).
VIRAL: sem leuccitos, sangue, com sdio fecal baixa e presena de carga viral;
Toxina: sdio fecal muito alto, diarreia aquosa;
Bacteriana; com sangue (pode ter muco e pus) e presena de leuccitos.
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2 Fisiopatologia
Clostridium tetani est presente no meio ambiente em sua forma esporulada;
Quando algum sofre uma ferida tetanignica* cria-se um ambiente de baixa
oxigenao e baixa oxirreduo do tecido ferido, tornando propcia a
germinao do bacilo esporulado;
Seis horas aps o inculo, a forma esporulada j se transformou na forma
vegetante produtora de toxinas (tetanospasmina);
A tetanospasmina ascende ao SNC atravs de nervos perifricos e sangue. Essa
toxina liga-se ao neurnio ps-sinptico levando ao bloqueio da inibio das
contraturas musculares, gerando quadro tetnico.
Ferida tetanignica: so aquelas caracterizadas pelo seu ambiente anaerbio.
Exemplos: ferimento puntiforme (prego, mordedura, fratura exposta), corpos
estranhos (terra, graveto), tecidos desvitalizados, cordo umbilical (neonatal).
3 Epidemiologia
4 Quadro Clnico
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5 Prognstico
a) Critrios principais:
Perodo de incubao < 7 dias (perodo entre o momento da ferida e o
momento do surgimento do primeiro sintoma);
Progresso dos sintomas < 48h (perodo entre o momento do surgimento do
primeiro sintoma e o momento da primeira contratura generaliza. o principal
critrio de gravidade).
b)
Outros critrios
Febre alta na admisso;
Disautonomias;
Taquicardia;
Usurios de drogas IV.
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6 Complicaes
7 - Diagnstico
8 Diagnsticos diferenciais
a) Meningite: especialmente em recm-nascidos, onde a doena produz
hipertonia generalizada;
Semelhanas: rigidez de nuca (recm-nascidos quase nunca apresentam sinais
de irritao menngea na meningite);
Diferenas: febre alta, cefaleia, nusea, ausncia de trismo, perda da lucidez.
b) Raiva: paciente tem histrico de mordeduras de animais;
Semelhanas: espasmos musculares involuntrios;
Diferenas: ausncia de trismo, presena de ansiedade, hiperexcitabilidade,
febre alta, delrios, sialorreia com a evoluo da raiva.
c) Tetania: causa por hipocalcemia, o que leva a uma maior excitabilidade dos
nervos perifricos;
Semelhanas: contraturas;
Diferenas: tnus muscular volta ao normal durante as contraturas na tetania,
enquanto no ttano h uma hipertonia.
d) Outras hipteses: histeria, intoxicao por metoclopramida, doena do soro.
9 Tratamento
a) Internao e isolamento acstico e luminoso (que visam diminuir os estmulos
s contraturas); cuidado no exame fsico;
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10 - Profilaxia
Quem j fez as trs doses de vacina antitetnica NO faz mais uso de soro;
Toxina no causa resposta imune eficiente, no havendo pico de
imunoglobulina para neutraliz-la. O reforo a cada 10 anos visa manter
titulao alta de anticorpos para neutralizar essa toxina.
Ferida no tetanignica
Ferida tetanignica
No vacinado/no
Lavagem da ferida +
Lavagem da ferida +
sabe/vacinao
vacinao antitetnica vacinao antitetnica (0,
incompleta
(0, 2 e 6 meses)
2 e 6 meses) + SAT ou Ig
Vacinao completa
Lavagem da ferida
Lavagem da ferida
com ltimo reforo h
< 5 anos
Vacinao completa
Lavagem da ferida
Lavagem da ferida +
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Lavagem da ferida +
reforo da vacina
antitetnica
reforo da vacina
antitetnica
Lavagem da ferida +
reforo da vacina
antitetnica
RAIVA
1 Etiologia: encefalite viral causada por um vrus do gnero Lyssavirus da famlia
Rhabdoviridae.
2 Transmisso: transmitido por qualquer mamfero (homem, morcego, cachorro,
gato), com exceo de roedores, que adquirem a forma paralisante da doena e assim
no pode transmitir ativamente a doena. Pode ser transmitida por mordida ou at
mesmo por lambedura, se esta for em ferida de pele ou em mucosas.
3 Tipos de feridas
a) Feridas leves:
So feridas SUPERFICIAIS em trax e abdmen
b)
Feridas graves:
Leso muito extensa ou profunda (em qualquer parte do corpo);
Qualquer ferida feita por morcego;
Qualquer ferida que cometer mo e ps (muitos nervos) ou face (nervos muito
curtos), o que facilita acesso do vrus ao SNC;
Lambedura e/ou ferida de mucosa
4 Clnica
a) Prdromos (2 a 4 dias):
Inespecficas, mal-estar geral, febre baixa, anorexia, cefaleia, nuseas,
irritabilidade, hiperestesia ou parestesia no trajeto do nervo perifrico
acometido prximo ao local da mordedura.
b) Avanado:
Ansiedade, hiperexcitabilidade, febre, delrios, espasmos
involuntrios generalizados e/ou convulses;
Sialorreia pode levar a espasmo da faringe, da laringe e de lngua;
Disfagia, hidrofobia, aerofobia, hiperacusia;
5 a 7 dias para o bito
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musculares
5 - Tipo de animal
6 Profilaxia
a) FERIDAS LEVES
Animal no suspeito: faz-se a lavagem da ferida com gua e sabo (inativa o
vrus) e observa-se o animal por 10 dias. Se nada acontecer com ele, no se faz
nada. Se animal morrer/fugir/apresentar comportamento suspeito, pessoa
deve fazer esquema de vacinao completa (0, 3, 7, 14 e 28 dias);
Animal suspeito: faz-se a lavagem da ferida com gua e sabo e duas doses da
vacina antirrbica (0, 3) e se observa o animal por 10 dias. Se nada acontecer
com ele, no se faz mais nada. Se animal morrer/fugir/apresentar
comportamento suspeito, completar esquema de vacinao (7, 14 e 28);
Animal raivoso: faz-se a lavagem da ferida com gua e sabo e vacinao
antirrbica (0, 3, 7, 14 e 28).
b) FERIDAS GRAVES
Animal no suspeito: faz-se a lavagem da ferida com gua e sabo e duas
doses da vacina antirrbica (0, 3) e se observa o animal por 10 dias. Se nada
acontecer com ele, no se faz mais nada. Se animal morrer/fugir/apresentar
comportamento suspeito, completar esquema de vacinao (7, 14 e 28) mais
soro ou imunoglobulina antirrbica;
Animal suspeito: faz-se a lavagem da ferida com gua e sabo, administra-se
trs doses da vacina antirrbica (0,3 e 7) mais o soro/imunoglobulina
antirrbica. Observa-se o animal por 10 dias. Se nada acontecer com ele, no se
faz mais nada. Se animal morrer/fugir/apresentar comportamento suspeito,
completar esquema de vacinao (14 e 28);
Animal raivoso: faz-se a lavagem da ferida com gua e sabo e vacinao
antirrbica (0, 3, 7, 14 e 28) mais soro ou imunoglobulina antirrbica.
OBS: se cachorro morrer/fugir/mudar de comportamento, por exemplo, no dia
9, d-se a vacina no dia 9 e depois d a outra no dia 14 mesmo, no se espera 7
dias para a nova dose.
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PROFILAXIA DE MORDEDURAS
1 Predisposio a infeco: > 12 horas da mordedura, mordida em mos/ps,
perfurao, paciente diabtico, paciente alcolatra.
2 Mordida humana: a mais infectante.
4 Mordida de cachorro
5 Mordida de morcego
NO TETANIGNICA.
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2 Epidemiologia
3 Quadro clnico
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4 Complicaes
5 Diagnstico
a) Especfico: distenso de aspirado de medula ssea (trs amostras) corado pelo
Giemsa + cultura do aspirado em meio NNN (Neal, Novy, Nicolle gar, cloreto
de sdio, gua destilada, sangue humano ou de coelho), que leva um ms para
ficar pronta;
OBS: mtodo mais sensvel o aspirado de bao, que s feito em regies
endmicas, como Cear e Bahia.
b) Inespecfico:
Hemograma: pancitopenia;
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6 Diagnsticos diferenciais
a)
b)
c)
d)
e)
7 Tratamento
a) ANFOTERICINA B, IV, 14 dias;
Efeitos colaterais: pode causar febre, flebite, calafrios, hipotenso e morte
aps a infuso. Com o uso crnico, pode causar hipocalemia, IRA, anemia,
alm de ter efeitos txicos para corao e fgado;
b) ANTIMONIAL PENATAVALENTE, IV ou IM, 30 dias;
Praticamente no mais usado;
Efeito colateral: artralgia.
8 Controle de cura
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ESQUISTOSSOMOSE MANSNICA
1 Etiologia:
a) Agente etiolgico: Schistossoma mansoni;
b) Vetor: caramujo Biomphalaria glabrata;
c) Ciclo de transmisso
Fezes contendo ovos entram em contato com gua doce e eclodem,
liberando miracdios;
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2 Epidemiologia
3 Fisiopatologia
4 Quadro Clnico
a) Dermatite cercariana: cerca de 50% das cercarias que penetram na pele levam
a uma reao inflamatria local com manifestao pruriginosa, avermelhada,
geralmente auto-limitada;
b) Esquistossomose aguda: sintomtica apenas naqueles que no habitam regies
endmicas. uma sndrome de mononucleose (febre, hepatoesplenomegalia,
astenia), diarreia (presena de granuloma necrtico e exsudativo) e Sndrome
de Lffler.
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5 Complicaes
a) Vasculo-pulmonar: HAP por obstruo vascular seja pelos ovos, vermes mortos
ou reaes inflamatrias por deposio de imunocomplexos;
b) Neurolgicas: mielite transversa;
c) Renal: glomerulonefrite membrano-proliferativa causando sndrome nefrtica.
6 Diagnstico
a) Fase aguda: clnico, epidemiolgico, pesquisa de antgenos do verme adulto e
hemograma mostrando eosinofilia importante (junto estrongiloidase,
apresenta a maior taxa de eosinofilia);
b) Fase crnica:
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7 Tratamento
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Pele
Emagrecimento;
Sarcoma de Kaposi;
Foliculite e furunculose de repetio
Ictiose;
Prurigo estrfulo: leso elementar da pele com coceira que apresenta aspecto
semelhante a uma picada de mosquito, especialmente em membros inferiores;
Presena de cicatriz de herpes-zoster em tronco;
Eczema seborreico: descamao de nariz, boca e couro cabeludo (caspa);
lceras perianais por herpes simples;;
Molusco contagioso;
Onicogrifose: acomete a lnula da unha (meia-lua).
b) TGI:
Esofagite (candidase, por CMV e herpes);
Enteropatia pelo HIV;
c) Boca:
Candidase oral;
Leucoplasia pilosa, que so leses esbranquiadas geralmente na lateral da
lngua (causada pelo EBV);
lcera aftosa grande e duradoura;
Queilite angular.
d) Adenomegalia:
Linfonodopatia generalizada resistente (linfonodo tende a diminuir quando
paciente tem AIDS);
Tuberculose ganglionar;
Escrfula: linfonodopatia cervical presente na tuberuclose ganglionar.
Linfoma de Burkitt.
2 Infeces respiratrias
a) Infeco mais comum: PAC por pneumococo (com aumento da prevalncia de
PAC por Haemophilus influenzae tambm). Apresentam clnica semelhante ao
do paciente no HIV.
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b) Tuberculose
Se CD4 > 200: risco maior de tuberculose fibrocavitria. H uma
recrudescncia de foco latente, geralmente em pice de pulmo direito.
Possui sintomas clssicos da tuberculose, como adenomegalia,
expectorao associada, febre vespertina, hemoptise, etc;
Se CD4 < 200: alto risco para tuberculose miliar. Geralmente uma
infeco aguda que se dissemina por via hematognica, podendo cursar
com sintomas sistmicos (como hepatoesplenomegalia). Apresenta
infiltrado bilateral difuso, com adenomegalia hilar, febre, pouca
expectorao, dispneia leve, podendo evoluir para insuficincia
respiratria;
Diagnstico: exame de escarro com pesquisa de BAAR corado por ZiehlNeelsen (negativo confirmado apenas aps trs exames vierem negativos)
ou um exame de escarro induzido (s se pede escarro induzido quando
paciente no escarra) + cultura para BK do escarro.
3 Pneumocistose
a) Agente etiolgico: Pneumocystis jirovecii. um fungo transmitido por via rea,
via gotculas.
b) Manifestaes clnicas
Quadro arrastado de 14 a 20 dias;
Tosse seca e irritativa;
Dispneia (progressiva, inicialmente aos grandes esforos, no final ao
repouso);
Ausculta pulmonar muitas vezes limpa;
Febre baixa;
Hipoxemia e cianose mucocutnea*
Insuficincia respiratria: a pneumocistose uma pneumonia intraalveolar. O fungo causa destruio do parnquima alveolar, gerando
inflamao e edema local. Isso provoca o espessamento da membrana
alvolo-capilar. Com aumento da distncia entre alvolos e capilares
(shunt), as trocas gasosas ficam diminudas.
c) Diagnstico
Gasometria e LDH (principais). A gasometria geralmente apresenta uma
PaO2 < 70 mmHg (se < 60, indica hipoxemia grave ou cianose). J o LDH >
500. Paciente com esses resultados de gasometria e LDH, com infeco pelo
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d) Diagnstico diferencial
Especialmente tuberculose miliar;
Semelhana: quadro arrastado, infiltrado difuso bilateral intersticial na
radiografia;
Diferena: tuberculose miliar apresenta geralmente febre mais alta,
sudorese noturna, gasometria e LDH normais, podendo ter radiografia
apresentando derrame pleural, adenomegalia hilar e paratraqueal.
e) Tratamento
SMZ + TMP, IV ou VO (VO s se no tiver hipoxemia), 21 dias;
Alergia: CLINDAMICINA + PRIMAQUINA
Corticoide: se PaO2 < 70 mmHg. Corticoide diminui resposta inflamatria
local decorrente de parasitas mortos, diminui edema pulmonar e tambm
evita fibrose pulmonar;
Iniciar TARV cerca de duas semanas depois (embora possa iniciar
concomitante ao tratamento).
f) Profilaxia
SMZ + TMP, VO, at CD4 > 200 e ento manter isso por 3 meses (2
amostras);
Dosa-se CD4 de 3 em 3 meses, assim, manter CD4 > 200 por 3 meses indica
duas amostrar de CD4 >200 seguidas.
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Tratamento
OBS: quando no h disponibilidade de exame de imagem, deve-se iniciar
tratamento emprico
Esquema
SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA + CIDO FOLNICO*, VO, 4-6
semanas;
CIDO FOLNICO usado para evitar a mielotoxicidade da
PIRIMETAMINA;
ALERGIA: CLINDAMICINA + PRIMAQUINA;
Uso de corticoide: em caso de HIC; piora da clnica; desvio da linha mdia;
ALEX MARTINS
ALEX MARTINS
5 Infeces do TGI
a) Criptosporidiose
Agente etiolgico: Cryptosporidium parvum (protozorio);
Clnica: diarreia aquosa, perda ponderal, dor abdominal espasmdica,
nuseas, vmitos e distrbios hidroeletrolticos em pacientes
imunossuprimidos;
Diagnstico: EPF com colorao Ziehl-Neelsen modificada para pesquisa de
oocistos de Cryptosporidium;
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Tratamento
NITAZOXANIDA, VO 3 dias + TARV (principal), alm de suporte
hidroeletroltico
b) Isosporase
Agente etiolgico: Isospora belii (protozorio);
Clnica: fezes lquidas, com sangue, clulas inflamatrias; dor abdominal em
clica; perda ponderal; sndrome disabsortiva;
Diagnstico: EPF com colorao Ziehl-Neelsen modificada para pesquisa de
oocistos de Isospora belii;
Tratamento: SMZ + TMP, VO, 10 dias mais suporte hidroeletroltico, alm
do incio da TARV;
OBS: ambas tem recorrncia comum, tendo profilaxia semelhante a
pneumocistose.
c) Enteropatia pelo HIV: principal causa de enterite em HIV positivo. um quadro
de diarreia que dura mais de um ms, associado a perda ponderal, febre baixa
e intermitente, com muco e sangue nas fezes.
Diagnstico: EPF com pesquisa de leuccitos fecais mais coprocultura e
pesquisa de sangue oculto nas fezes, para excluir outros diagnsticos
(diagnstico de excluso);
d) Outras doenas gastrointestinais frequente no HIV:
Giardase;
Amebase;
Estrongiloidase.
6 Candidase
a) Agente etiolgico: Candida albicans e outras espcies de Candida;
b) Clnica: presena de placas esbranquiadas em mucos jugal e esfago
(removveis com esptula). A candidase esofgica geralmente apresenta dor
retroesternal, disfagia e/ou odinofagia.
Candidase geralmente a primeira infeco oportunista;
Sua presena indicativa de TARV e de incio de profilaxia para
pneumocistose;
Outras causas de esofagite em HIV: CMV e herpes vrus.
c) Diagnstico: exame direto do raspado da leso com presena de pseudo-hifas.
d) Tratamento: FLUCONAZOL, VO, 10 dias.
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VDRL
HBsAg
Anti-HBc
Anti-HCV
ELISA anti-HIV
Anti Trypanossoma cruzi
Anti HTLV 1 e 2
Pesquisa de citomegalovrus (CMV): s se faz quando o receptor for realizar
transplantes, recm-natos com peso <1200 gramas com sorologia negativa ou
desconhecida para CMV, transfuso intrauterina.
2 Homossexuais
Uso de AINE no exclui a doao, mas impede que o sangue seja usado para
preparao de plaquetas;
Anticoagulante: interromper o uso por 10 dias antes de doar;
Antiarrtmicos e anticonvulsivantes: doao contraindicada;
Analgsicos: liberados.
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EXPOSIO
a) Formas de exposio
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b) Lquidos biolgicos
Com risco de contaminao ocupacional: sangue, smen e lquor;
Sem risco: suor, lgrimas, fezes, urina, secrees nasais e saliva (saliva tem
risco se for em procedimento odontolgico).
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HEPATITE B
1 Profilaxia pr-exposio
a) OBRIGATRIA EM PROFISSIONAIS DE SADE;
b) feita em trs doses (0, 2 e 6 meses);
c) Verifica-se a soroconverso de 2 a 6 meses aps a ltima dose da vacina. Faz-se
dosagem do anti-HBsAg no sangue e o resultado considerado positivo se for
maior que 10U.
d) Caso de negativo:
Pode ter havido um decrscimo de imunoglobulina. Assim, faz-se mais uma
dose para estimular a imunoglobulina. Se soroconverter, haver um pico na
titulao de imunoglobulina (fazer exame de 2 a 6 meses depois);
Pode no ter soroconvertido: deve ser feita uma nova srie de vacinao. Fazse uma dose, e dois meses depois se analisa o anti-HBsAg. Se positivo, indica
soroconverso. Se negativo, faz-se nova dose. Faz-se isso at o indivduo ter
tomado trs doses. Se aps isso ele tiver resultado negativo, indica que nunca
mais ir soroconverter.
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2 Profilaxia ps-exposio
a) Dosar no profissional da sade no momento do acidente
Se profissional da sade j foi vacinado corretamente e tiver soroconvertido,
no precisa fazer nada!
Para os outros profissionais (vacinao incompleta, sem vacinao, vacinado,
mas no sabe se soroconverteu), deve se dosar o anti-HBsAg, pois caso seja
positivo, paciente est imune ao vrus. Tambm deve ser dosar o HBeAg e antiHBc total, para verificar se no momento do acidente profissional j estava
infectado. Caso d negativo, repetir seis meses depois (perodo de incubao
do vrus);
b) Dosar no paciente
HBsAg e anti-HBc total;
OBS:
Profissional
No vacinado
Vacinao
incompleta
Vacinado e
soroconvertido
Vacinado sem
soroconverso
Vacinado, no sabe
soroconverso
Paciente HbsAg +
Lavar leso, vacinao e
Imunoglobulina hiperimune.
Lavar leso, completar vacinao e
Imunoglobulina hiperimune
Lavar leso
OBS: paciente com sorologia desconhecida, deve ser tratado como HBsAg +.
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ALEX MARTINS
HEPATITE C
1 Profilaxia: NO TEM!
3 Acompanhamento no profissional
Exames inespecficos
Exames especficos
No momento do acidente
TGO e TGP (basal)
Anti-HCV*
45 dias
TGO e TGP
90 dias
TGO e TGP
ANTI-HCV e carga viral (HCV RNA)
180 dias
TGO e TGP
ANTI-HCV e carga viral (HCV RNA)
1 ano
TGO e TGP
ANTI-HCV e carga viral (HCV RNA)
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HIV
1 Gravidade do acidente
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2 Esquema profiltico
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TUBERCULOSE
1 Conduta
a) Colocar paciente em quarto individual (cada tuberculose diferente da outra,
pois cada Mycobacterium tuberculosis pode ter adquirido resistncia a um
frmaco diferente);
b) Esse quarto deve ser AII (Airborne Infection Isolation): um quarto com
presso negativa e filtros HEPA (evita que bactria de dentro do quarto saia
dele. Trata-se de precauo contra transmisso por aerossol do bacilo);
c) Caso paciente saia do quarto, ele deve usar mscara cirrgica;
d) Qualquer pessoa que entrar no quarto deve usar mscara N95.
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CASO 11 PARACOCCIDIOIDOMICOSE
1 Agente etiolgico: Paracoccidioides brasiliensis
2 Transmisso:
3 Fisiopatologia
4 Epidemiologia
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5 Classificao
a) Infeco: paciente teve contato, mas no ficou doente;
b) Progressiva: tem a forma aguda/subaguda/infanto-juvenil (sinnimos) e a
forma crnica (nesse caso, agudo e crnica no esto relacionados ao tempo
de acometimento, e sim pela forma de apresentao)
c) Forma infanto-juvenil: tem as formas moderada e grave (quase sempre
grave);
d) Forma crnica: leve, moderada e grave;
e) Sequelas: mesmo aps o tratamento correto (especialmente na forma crnica),
permanecem sequelas como fibrose pulmonar, estenose larngea e
microstomia.
6 Forma infanto-juvenil
a) Quadro clnico
Forma no generalizada: paciente apresentada queda do estado geral,
emagrecimento e febre. Apresenta adenomegalia cervical associada a dor de
garganta. Esse linfonodo aumentado pode aumentar muito de tamanho e
necrosar, gerando dor intensa. Ento apresenta uma flutuao que termina
com a fistulizao desse linfonodo (secreo de linfonodo para a pele).
Forma generalizada: febre, queda de estado geral, emagrecimento, ictercia
(compresso extrnseca dos ductos biliares pela adenomegalia). Pode acometer
diversa parte do corpo, como:
SRE: hepatoesplenomegalia e adenomegalia generalizada;
TGI: diarreia e fibrose do intestino (pelo acometimento da placa de
Peyer), dor abdominal, subocluso intestinal pela compresso
extrnseca feita pela adenomegalia;
ASCITE QUILOSA: gravssima, causada pela compresso dos
vasos linfticos pela adenomegalia com o extravasamento de
quilomcrons para cavidade abdominal (pode ser oriunda da
fistulizao de linfonodos);
Pele: leses tuberosas, principalmente na regio frontal da face;
SNC: convulses;
Articular: osteoartrite.
b) Diagnstico diferencial
Tuberculose ganglionar: especialmente se houver fistulizao. Tuberculose
ganglionar muitas vezes cursa com a escrfula, que a adenomegalia cervical
causada pela tuberculose ganglionar;
ALEX MARTINS
ALEX MARTINS
e) Tratamento
Pneumoconiose;
Leishmaniose tegumentar.
c) Exames inespecficos: semelhantes aos da forma infanto-juvenil.
d) Diagnstico especfico
Exame direto a fresco, de um dos seguintes materiais, clareado por KOH
para pesquisa de Paracoccidioides brasiliensis:
Escarro (mais sensvel, preferencial);
Raspado de leso da mucosa;
Aspirado de linfonodo flutuante;
OBS: corar tambm por Ziehl-Neelsen para pesquisa de BK;
Cultura do material para BK e Paracoccidioides brasiliensis;
Bipsia de linfonodo (mtodo semelhante ao da forma infanto-juvenil);
Imunodifuso em duplo gel gar: pode ser feito quando mtodos acima no
puderem ser realizados. mais usado para controle de cura
e) Tratamento
ITRACONAZOL, VO, 6-9 meses;
CETOCONAZOL, VO, 1 ano;
SMZ + TMP, VO, 2 anos ( o mais usado porque o nico encontrado na
rede pblica);
Fazer ANFOTERICINA B quando paciente for incapaz de deglutir devido as
leses.
f) Controle de cura
PRINCIPAL: o imunolgico, que se d pela imunodifuso em duplo gel gar
(1:2 ou negativo em 2 amostras com seis meses de intervalo entre ambas)
Critrio clnico: ausncia de leses;
Critrio radiolgico: ausncia de infiltrados;
Critrio micolgico: ausncia do fungo nas amostras;
Critrio inespecfico: normalizao dos exames inespecficos.
ALEX MARTINS
ALEX MARTINS
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Moderada
Evidentes
Ausentes/presentes
Alterado
= 6 horas
Grave
Intensas
Presentes
Incoagulvel
> 6 horas
200 mg
4a8
300 mg
8 a 12
e) Complicaes
Sndrome compartimental: compresso do feixe vasculo-nervoso
decorrente de grande edema, gerando isquemia local;
Clnica: dor intensa; parestesia; queda da temperatura do segmento
distal a leso; cianose; dficit motor;
Necrose: devido ao proteoltica do veneno, isquemia local, trombose
arterial, pela sndrome compartimental e ao uso de torniquete (costuma
ocorrer mais nas extremidades distais);
Choque: apenas casos graves. Pode ser por hemorragias, liberao de
substncias vasoativas e sequestro de lquido na rea do edema;
Abscesso: por germes da boca da cobra e da pele da pessoa
Agentes etiolgicos: Morganela morganii (anaerbio); enterobactrias e
cocos Gram positivos;
Tratamento: AMOXICILINA/CLAVULANATO + SMZ + TMP, VO, 10 dias
IRA: desidratao, hemorragia, hipotenso (pr-renal). Ocorrem por
deposio de microtrombos em capilares glomerulares.
f) Exames complementares
Tempo de coagulao: para acompanhamento. Fazer antes do incio do
tratamento 12-24h aps aplicao do soro;
Hemograma: leucocitose com desvio para esquerda (neutrofilia);
plaquetopenia varivel; anemia; VHS elevado;
EAS: proteinria; hematria; leucocitra;
ELISA: antgeno do veneno (ningum faz);
g) Tratamento
Internar o paciente, mantendo segmento afetado elevado;
Fazer tempo de coagulao;
Limpeza e desbridamento da (se houver necrose) da ferida;
Hidratao IV;
Soro antibotrpico, IV + analgsico;
Profilaxia do ttano se necessrio.
ALEX MARTINS
2 Acidentes crotlico
a) Espcie: Crotalus durissus. a cascavel, cobra solenglifa com chocalho na
cauda (quanto mais velha a cobra, maior o chocalho, que se forma pela troca
de pele anual da cobra).
b) Epidemiologia:
Segundo acidente ofdico mais prevalente (7% dos casos);
Maior taxa de letalidade, pois leva a IRA rapidamente;
No estado do RJ, principalmente na divisa com MG (Resende - RJ);
No complicam com insuficincia respiratria;
c) Caractersticas do veneno e clnica relacionada
Ao neurotxica: principalmente pela frao crotoxina, uma neurotoxina
de ao pr-sinptica que age nas terminaes nervos inibindo a liberao
de acetilcolina. Isso causa um bloqueio neuromuscular, levando a um quadro
miastnico;
Clnica: fcies miastnica (ptose palpebral); diplopia; oftalmoplegia;
fasciculaes musculares; paralisia;
Ao miotxica: leso das fibras musculares esquelticas (rabdomilise),
com liberao de enzimas (CK, aldolase) e mioglobinria, excretados pela
urina;
Clnica: mialgia generalizada, edema local, mioglobinria (urina escura)
que podem evoluir para IRA;
Ao coagulante: semelhante ao do acidente botrpico, porm sem
plaquetopenia. Causa hemorragias discretas, menores do que no acidente
por jararaca;
Manifestaes no local da picada: pouco importantes. Geralmente no h
dor ou ela muito leve. Pode haver parestesia local ou regional com discreto
eritema. No h mais nenhum sinal ou sintoma relacionado, pois o veneno
crotlico no tem ao proteoltica;
d) Complicaes:
IRA: decorrente da necrose tubular aguda causa pela mioglobinria;
OBS: o pH cido da urina favorece a precipitao da mioglobina na urina; o
que leva a leso dos glomrulos.
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e) Classificao
Fcies miastnica
Mialgia
Viso turva
Mioglobinria
Oligria/anria
Tempo de coagulao
MODERADO
Discreta ou ausente
Discreta ou ausente
Discreta ou ausente
Ausente/presente
Ausente
Normal
GRAVE
Presente
Presente
Presente
Presente
Ausente/presente
Alterado
f) Exames complementares
Dosagem de enzimas musculares: CK, LDH, aldolase e dosagem de AST e ALT,
que podem se elevar pela mioglobinria;
Dosagem de ureia, creatinina, sdio, potssio e clcio (tendncia a
hipocalcemia);
Tempo de coagulao;
Hemograma com leucocitose com desvio para esquerda (neutrofilia ), s
vezes com granulaes txicas;
EAS: proteinria, mioglobinria sem hematria.
g) Tratamento:
Internar paciente, manter segmento afetado elevado e hidratao IV;
Limpeza da ferida;
Induzir diurese osmtico com manitol e alcalinizao a urina (evita a
precipitao da mioglobina) verificar ureia e creatinina;
Soro anticrotlico, IV;
Analgesia (evitar anti-inflamatrios);
Profilaxia para o ttano
3 Acidente laqutico
a) Espcie: Lachesis muta. a surucucu, cobra solenglifa com escamas da cauda
eriadas.
b) Epidemiologia
Encontrada apenas na Amaznia (muito raro encontrar no RJ);
Veneno semelhante ao da jararaca, contudo, gera mais complicaes por ser
uma cobra maior que inocula mais veneno.
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b) Profilaxia:
Botas de cano alto;
Luvas em atividade de risco;
Terreno da casa limpo, sem fresta nas portas;
Profilaxia para ratos, pois onde h ratos, h cobras.
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ARANHAS
1 Acidentes por Phoneutria spp
a) Espcie: Phoneutria spp, conhecida como aranha armadeira.
b) Epidemiologia:
43% dos acidentes envolvendo aranhas (especialmente no Sul e Sudeste);
Muito comum em reas urbanas, intra e peridomiciliares.
c) Clnica
Dor imediata no local da picada, podendo irradiar para membro acometido;
Associado a dor pode haver edema, eritema, parestesia e sudorese no local
da picada;
Casos graves podem apresentar priapismo, edema pulmonar e choque.
d) Exames complementares
teis em casos graves (crianas), para pesquisar leucocitose, neutrofilia,
acidose metablica e taquicardia sinusal;
Sempre monitorar sinais cardiorrespiratrios.
e) Tratamento
Controle da dor com aplicao de lidocana no local da picada;
Soroterapia em crianas e casos graves (ideal tratar todos com soro, no
importa o tempo da picada, embora aps 36h da picada o soro no faa
tanto efeito)
ALEX MARTINS
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ESCORPIO
ACIDENTE POR ANIMAL PEONHENTO MAIS COMUM NO BRASIL;
Espcies: Tytius bahiensis; Tytius serrulatus; Tytius stigmurus.
Veneno: possui ao neurotxica. Pode causar apenas dor e parestesia no
local da picada at convulses, choque, parada cardaca, sialorreia intensa,
prostrao e sudorese profusa (casos graves geralmente ocorrem apenas em
crianas);
Acompanhamento: ECG, ECO, radiografia de trax, hemograma, eletrlitos,
ureia, creatinina, CK.
Tratamento: soro antiescorpinico.
ALEX MARTINS