REVISO REVIEW

Usos da noo de subjetividade

no campo da Sade Coletiva
Uses of the concept of subjectivity
in Public Health

Joo Leite Ferreira Neto 1

Luciana Kind 1
Alessandra Barbosa Pereira 1
Maria Carolina Costa Rezende
Marina Lanari Fernandes 1

Pontifcia Universidade
Catlica de Minas Gerais,
Belo Horizonte, Brasil.

Correspondncia
J. L. Ferreira Neto
Pontifcia Universidade
Catlica de Minas Gerais.
Av. Ita 525, Belo Horizonte,
MG 30535-012, Brasil.
jleite.bhe@terra.com.br

Abstract

Introduo

This article analyzes the use of the concept of subjectivity in the public health field, associated with
the historical and institutional conditions that
demanded it. The main methodological strategy
was a search in specific journals and reference
books from the field. We identified three functions
in the use of the concept of subjectivity, associating
them primarily with external variables (trajectory
in the health movement and institutionalization
of the Unified National Health System SUS) and
secondarily with internal variables (logic of the
theoretical/conceptual field). The functions discuss subjectivity as: (1) an element for conceiving
the social action by political actors in the Health
Reform project; (2) a strategy for problematizing
health care and management as inter-subjective
practices; and (3) a substrate for the production of
autonomy for individuals and collectives. In their
external variables, the three functions are established as processes for building micro and macro
policies for the consolidation of the SUS.

Este estudo consolida um primeiro eixo da pesquisa Promoo da Sade e Processos de Subjetivao, cujo foco estudar os usos da noo de
subjetividade e noes correlatas na literatura,
nos documentos governamentais e nas prticas
de promoo da sade, mediante estudos de caso de usurios participativos. Nessa primeira
etapa trabalhamos o uso da noo de subjetividade e seus correlatos na literatura sobre Sade
Coletiva e Promoo da Sade. O pressuposto
que a discusso acadmica se constitui como um
dos elementos que compem as diretrizes das
polticas pblicas, tornando-se assim um prrequisito importante na anlise dos documentos
governamentais sobre promoo da sade, o que
ser feito em outra etapa.
A tematizao da subjetividade e noes
a ela associadas na Sade Coletiva segue diferentes inspiraes tericas, de fundo marxista, sociolgico, hermenutico, psicanaltico,
ps-estruturalista, entre outros. Em geral, sua
utilizao no marcada por uma extrema fidelidade ao campo terico de origem, mas visa
atender a questes emergentes do processo de
construo e consolidao do Sistema nico de
Sade (SUS). Por vezes, so compostos hbridos
de distintas orientaes tericas, marca do movimento sanitrio com sua direo transdisciplinar, desde suas primeiras produes, como a

Scientific Domains; Public Health; Unified Health

System; Review

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tese de doutorado de Sergio Arouca de 1975, que

associava o materialismo histrico arqueologia
de Michel Foucault 1.
Nosso estudo, na etapa exposta neste artigo,
tece uma anlise histrico-conceitual, resgatando a associao entre o uso da noo de subjetividade e a emergncia de condies histricas
e institucionais que o demandaram. Trata-se de
evidenciar a conexo entre o domnio conceitual
e o domnio social 2.
Entendemos que um conceito surge como
resposta a problemas que se apresentam em determinadas reas, sendo sua gnese, portanto,
sempre local e regional 3. O mesmo ponto de vista pode ser estendido frequente transposio
de conceitos para reas que anteriormente no
os utilizavam. Esse o caso da noo de subjetividade, oriunda do mbito das cincias humanas, adentrando na rea da Sade Coletiva.

Metodologia
Um conceito cumpre uma ou mais funes em
um campo de pensamento. Sua relao com esse
campo definida por variveis internas e variveis externas (estados de coisas, momentos da histria) em uma relao complexa com as variveis
internas e as funes 4 (p. 326). Este ser o eixo
analtico central deste trabalho: enfatizar quais
funes o conceito possui no campo problemtico que o construiu e quais variveis externas
esto a ele associadas. Deixaremos em um plano
secundrio a anlise da lgica interna, epistemolgica, da utilizao do conceito. Assim, nossas
anlises privilegiam a identificao de funes
do uso do conceito, associando-as primariamente s suas variveis externas (trajetria do movimento sanitrio e institucionalizao do SUS), e,
secundariamente, trazendo alguns apontamentos sobre as variveis internas (caracterizao do
campo terico-conceitual, lgica e direo sistemtica desse campo).
Em uma discusso feita com Michel Foucault,
Deleuze afirma que toda teoria local, relativa a
um pequeno domnio, mas que se pode aplicar
a outro mais afastado, numa relao que nunca
de semelhana. Pelos obstculos encontrados
em certo domnio produzido um movimento
de revezamento entre uma teoria e outra e entre
uma prtica e outra. Nenhuma teoria pode se
desenvolver sem encontrar uma espcie de muro
e preciso a prtica para atravessar o muro 3 (p.
70). Disso advm a ideia da teoria como caixa de
ferramentas, que deve funcionar em um campo de prticas e no em funo de si mesma.
Podemos pensar dessa maneira a utilizao do
conceito de subjetividade, prprio das cincias

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humanas, na Sade Coletiva. Em face de certos

muros encontrados na ao do movimento
sanitrio, foi preciso operar revezamentos para
fazer funcionar determinadas prticas em sade, fosse de construo do prprio sistema de
sade, fosse de desenvolvimento da ao assistencial, ou de diretriz poltica do trabalho, conforme veremos adiante.
Na construo do corpus da pesquisa, optouse por pesquisar artigos disponveis na base de
dados SciELO, utilizando-se do cruzamento
entre a palavra-chave sade e os descritores
sujeito, subjetividade, subjetivao, autonomia e promoo da sade. Os ltimos
dois descritores foram includos em funo da
temtica organizadora da pesquisa exposta
anteriormente ser a relao entre Promoo
da Sade e processos de subjetivao. Produziuse assim, uma lista de artigos para cada busca
cruzada das palavras-chave mencionadas. Leituras exploratrias permitiram a seleo de 13
artigos da rea da Sade Coletiva, publicados at
2009, sobre os quais nos debruamos de modo a
analisar as funes e variveis externas envolvidas no uso da noo de subjetividade. Tal momento de coleta de dados constitui um ncleo
de artigos em publicaes qualificadas, a partir
do qual outros textos neles referenciados foram
selecionados. Construiu-se, assim, uma rede de
publicaes sobre as quais leituras interpretativas permitiram a produo das anlises que aqui
apresentamos.
Nesse processo, como critrios de seleo
dos textos encontrados, optou-se pela excluso
dos artigos que realizam a discusso da subjetividade dentro do campo especfico da sade
mental e dos que utilizavam o descritor sujeito
como sinnimo de indivduo, sem desenvolver
uma reflexo conceitual sobre ele.
Paralelamente, foram feitas leituras em artigos afins, que mesmo no tendo o tema subjetividade como foco maior, apresentavam contribuies que consideramos significativas discusso
sobre subjetividade e Sade Coletiva. Trabalhos
publicados como livro ou captulo de livro dos
autores mais referidos nos artigos localizados
nas buscas na SciELO tambm foram alvo de
nossa leitura e anlise. Artigos publicados aps
o primeiro semestre de 2009 foram sendo paulatinamente includos at o primeiro semestre de
2010, quando conclumos essa etapa da pesquisa. A incluso de material bibliogrfico durante
o desenvolvimento da investigao respeitou os
critrios de busca na base de dados SciELO exposto anteriormente.
O curso das buscas, selees e novas incluses de textos ao longo do trabalho comporta uma compreenso da pesquisa qualitativa

USOS DA NOO DE SUBJETIVIDADE NO CAMPO DA SADE COLETIVA

coincidente com o exposto por Minayo 5 (p. 23),

que v a pesquisa como uma atitude e uma
prtica terica de constante busca que define um
processo intrinsecamente inacabado e permanente. Deste modo, os passos de produo de
dados foram alvo constante de nossas preocupaes, mas nossas buscas e anlises certamente no esgotam o tema em estudo.
A anlise desse material se deu como processo de trabalho da equipe de pesquisa, por
meio de discusses nas reunies peridicas e,
posteriormente, no contexto de uma disciplina ofertada pelo coordenador da pesquisa no
Programa de Ps-graduao em Psicologia da
Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais (PUC Minas), intitulada Sade Coletiva e
Subjetividade, no segundo semestre de 2009. Na
medida em que pesquisar envolve o compartilhamento de um territrio existencial em que
sujeito e objeto se relacionam e se codeterminam 6 (p. 131), um estudo conceitual necessita
produzir modalidades de habitao intensificada entre pesquisadores e textos, especialmente
porque nosso universo de trabalho acadmico
atual est caracterizado por mltiplas e fragmentadas tarefas. A associao entre as atividades de reunies de pesquisa e de docncia
por intermdio da disciplina que discutia a
prpria pesquisa mostrou-se ser uma estratgia
metodolgica interessante ao criar espaos de
intensificao reflexiva em torno dos textos e
conceitos.
Entendemos que uma investigao deve
combinar um respeito pelo corpus com o qual
se trabalha, com uma disponibilidade inventiva
que se oferece ao encontro de elementos relevantes, de pontos nodais do material estudado, que
nem sempre esto disponveis automaticamente
aos procedimentos formais de anlise de dados.
Logo, fomos delineando funes, tomadas como
linhas interpretativas, tecendo permanentemente a relao do debate conceitual com a trajetria
do movimento de construo e consolidao do
SUS. Privilegiou-se o eixo analtico j mencionado: a localizao das funes e das variveis
externas e internas a elas associadas, relativas
ao uso da noo de subjetividade na literatura
do campo da Sade Coletiva. com base nessas
funes e suas variveis que apresentaremos a
anlise dos textos.
Entendemos que os enunciados discursivos
em torno da noo de subjetividade encontrados
nessa reviso bibliogrfica possuem um regime
de materialidade institucional e, por isso, sua
anlise deve ir alm da exegese textual, incluindo
tambm as condies socioinstitucionais, o regime de verdade de sua produo 7.

Primeira funo: construo poltica de

atores sociais para a reforma sanitria
No existe um consenso na definio da Sade
Coletiva, mas podemos pens-la tanto como um
campo de conhecimento e de prticas, quanto
como um movimento de base acadmica, associado reforma sanitria 8. Em seu incio, no
decorrer da dcada de 1970, teve como marca
principal a incorporao da dimenso social
ao pensamento sanitrio, valendo-se da tradio marxista, visando assim superar o modelo
exclusivamente biologicista, na direo de uma
compreenso da sade que contemple seus determinantes sociais. Por essa razo, na viso de
um de seus componentes, tendeu a subestimar
a importncia dos sujeitos na construo do cotidiano e da vida institucional 8 (p. 222).
A entrada da noo de subjetividade no campo da Sade Coletiva deu-se, portanto, tardiamente. Apenas nos anos 1990, a subjetividade,
como questo conceitual, entra na pauta das
argumentaes de alguns autores 9 (p. 576). Minayo 10 (p. 15) afirma, nessa direo: [a] dcada de 1990 pode ser considerada a do retorno do
sujeito como necessrio, como ator das reformas,
como partcipe, para empreend-las ou para desvi-las. No entanto, na dcada seguinte que
localizamos o maior nmero de publicaes.
H um consenso entre diversos autores que,
se o movimento da reforma sanitria, em seu nascimento, era influenciado amplamente por um
marxismo que objetivava mudanas estruturais,
para garantir seu avano era necessrio o aporte
de outras contribuies das cincias humanas,
sendo uma delas o conceito de sujeito 11,12,13,14. A
maioria desses autores se contrape tendncia
de determinismo estrutural presente nas discusses marxistas da poca, noo de sujeito como
agente de mudanas, como indica o ttulo de um
dos artigos que abordam o tema: Estrutura e Sujeito, Determinismo e Protagonismo Histrico 13.
Ou seja, o sujeito, em seu protagonismo, a contraposio estrutura e ao determinismo. Esta
se constitui como a primeira funo da noo de
sujeito na Sade Coletiva.
Evidentemente, mesmo sendo prevalente,
essa interpretao no consensual entre outros
autores. Alguns que se mantm mais arraigados
tradio marxista insistem que o marxismo,
desde o 18 de Brumrio e as lutas sociais na Frana no se reduz ao componente da estrutura, nem
subestima a subjetividade 15 (p. 41). Como contraponto a tal perspectiva, apenas salientamos o
fato de o princpio metodolgico de nossa anlise privilegiar as funes e variveis externas em
momentos histricos, evitando uma discusso
epistemolgica se tal ponto est ou no presente

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na obra do autor que serviu de inspirao discusso desenvolvida. Interessa-nos antes perguntar quais variveis externas, circunstncias
histricas, demandaram a aproximao desse
conceito ao campo da Sade Coletiva e a que
problemas seu uso busca responder.
O peridico Cincia & Sade Coletiva abriu
seu primeiro nmero do sculo XXI dedicado
temtica da subjetividade no campo da sade,
na esteira do VI Congresso Brasileiro de Sade
Coletiva, que abordou o tema O Sujeito na Sade
Coletiva. O Editorial j aponta que a relevncia
do tema na sade no proporcional ao debate
at ento realizado. Aponta-se que tudo ainda
bastante tangencial porque sujeito e subjetividade ainda no so assunto relevante para a racionalidade hegemnica da rea 10 (p. 4).
Observa-se que a primeira funo da noo
de sujeito na Sade Coletiva designa o processo
coletivo de transformao social, da ao social
de sujeitos polticos que formulam e produzem o
projeto da Reforma Sanitria. Aqui se faz presente
a influncia do marxismo italiano, com referncias Gramsci e Berlinger, atravs de noes como subjetividade histrica de um grupo social
e de conscincia sanitria 16,17. Posteriormente,
mas nessa mesma direo, agregou-se a teoria da
ao social de Alain Touraine e suas categorias de
ator/sujeito social 18.
A varivel externa que preside essa primeira
funo da noo de sujeito a prpria trajetria
do movimento sanitrio na construo do SUS.
Sua dimenso de movimento social determina
esse importante foco dos debates e, ao mesmo
tempo, indica os limites da discusso possvel em
torno da subjetividade naquele momento. Segundo Carvalho 17 (p. 111), a subjetividade aqui
admitida aquela que brota da necessidade coletiva e se organiza em sujeitos coletivos portadores
de projetos polticos de interveno/interao nas
estruturas que moldam socialmente as realidades
sanitrias.
Para esta primeira funo, dentro do campo
de pensamento que foca os processos coletivos
numa perspectiva poltica, os autores ligados ao
materialismo histrico se mostraram como referncias importantes. Particularmente, destacase a obra de Gramsci, com um marxismo menos
atrelado ao determinismo infraestrutural econmico, que resgata a importncia da superestrutura e analisa instrumentos para a construo de
contra-hegemonias, constitui-se como varivel
interna apropriada para sustentar essas discusses. Era necessria uma perspectiva terica que
permitisse ao movimento sanitrio afirmar-se
como processo de reforma social relevante, mesmo que seu alcance a aproximasse mais de uma
reforma parcial, apontando as possibilidades

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para a ao social e para a construo de um

coletivo engajado na mudana 15.
Um dos textos inaugurais dessa primeira funo, publicado em 1992, assinala a necessidade
de valorizao dos processos de produo de sujeitos sociais 11. Subjetividade, assim, apresentada como uma noo importante para se fazer
avanar a reforma sanitria, especialmente seus
dois atores centrais: os trabalhadores da sade
e os usurios do SUS. O texto foca sobretudo os
trabalhadores, afirmando que a reforma deve
incorpor-los como sujeitos e no enquadr-los
com formas de controle. Essa a primeira das
funes que a noo de subjetividade vem responder: enfatizar a implicao subjetiva dos diferentes atores sociais no avano ou retrocesso
da reforma sanitria.
O texto tem duas inflexes. A primeira retoma a discusso mais antiga na Sade Coletiva no
uso da noo de ator social, proposta por Alain
Touraine, na anlise dos movimentos sociais. Sabemos que o socilogo francs acopla essa noo
de sujeito: o sujeito o apelo transformao
do Si-mesmo em ator 19 (p. 221), tornando-se
fonte de resistncia ao poder social 19. Temos a
o mais frequente uso da noo de sujeito na literatura da Sade Coletiva, designando a dimenso
de agente coletivo, ou ator, da mudana social. O
uso dessa funo est diretamente associado
primeira etapa de lutas do movimento sanitrio,
sendo, por conseguinte, a varivel externa dessa
dimenso do conceito: aquela em que predominou a construo de sujeitos polticos capazes de
formular e conduzir o processo da reforma sanitria 18 (p. 750). Campos 11 utiliza de modo intercambiado as expresses ator e sujeito social.
A segunda inflexo, antecipando um debate
que somente se tornaria prevalente alguns anos
depois, aponta para a necessidade de complementar a dimenso macropoltica da luta com
a dimenso micropoltica associando os conceitos de revoluo molecular de Guattari e de luta
por uma nova civilizao de Gramsci 11 (p. 86). A
proposta de trabalhar concomitantemente processos coletivos e processos mais individualizados, mesmo que no necessariamente centrados
em um indivduo isolado.
A introduo de um autor do campo ps-estruturalista no debate do campo ocorre em um
momento especfico, aps a obteno da institucionalidade jurdico-legal do SUS na Constituio Federal de 1988 e das Leis n. 8.080 e n.
8.142 de 1990. Essas vitrias permitiram ao movimento sanitrio voltar sua ateno sobre as
prticas de sade, sobre o cotidiano da assistncia. Paulatinamente, vai se tornando mais claro
que o avano da reforma sanitria depende da
transformao da assistncia. Um dos aportes

USOS DA NOO DE SUBJETIVIDADE NO CAMPO DA SADE COLETIVA

conceituais que favorecem esse enfrentamento

uma concepo de subjetividade que associe
processos de natureza mais coletiva, com processos de natureza mais individualizada e relacional. No se trata de pensar a subjetividade
como interioridade psicolgica, intimidade privada, e muito menos um retorno ao indivduo
liberal. Busca-se reconhecer a dimenso poltica
da subjetividade vivida de modo mais particular, em sua conexo com os processos macrossociais: [] na gesto do cotidiano que se constri
esta ou aquela subjetividade, sujeitos autnomos
ou sujeitados 11 (p. 94). Nesse aspecto, as contribuies dos autores ps-estruturalistas, como
Guattari em seu trabalho com Deleuze e os estudos de Foucault sobre modos de subjetivao na
dcada de 1980, mostram-se como ferramentas
importantes e so utilizadas com frequncia pelo movimento sanitrio no Brasil. Ponderamos
aqui que ps-estruturalismo uma expresso
estadunidense para classificar um conjunto de
tericos franceses que, baseados nas contribuies de Nietzsche, discutem, entre outros
temas, novas noes de subjetividade, histria,
foras vitais, diferena e criao, mantendo proximidades e discordncias com o estruturalismo
francs. Ainda que os prprios autores citados
recusem essa classificao, por no desejarem
aderir a qualquer programa filosfico padro,
ns a utilizamos ao referirmo-nos a alguns autores presentes nos debates da Sade Coletiva,
especialmente Foucault, Deleuze e Guattari.
A institucionalizao do SUS permitiu, ou
mesmo exigiu, que o movimento sanitrio voltasse sua ateno para outras dimenses fundamentais da reforma sanitria, sendo uma delas a
prtica de assistncia. Ficava evidente que a criao do SUS e a ocupao de cargos de gesto em
diferentes nveis feitas por militantes modificou
certo arranjo institucional, mas no necessariamente transformou as prticas dos servios 20 (p.
1413). Uma nova etapa de lutas precisava ser encetada pelo movimento: a luta pela transformao das prticas de ateno, o que abordaremos
na sequncia. Nessa prxima etapa, busca-se a
noo de subjetividade, no apenas como designao da ao coletiva, mas como forma de entender o cotidiano da assistncia.

Segunda funo: intersubjetividade no

cuidado e na gesto
Temos ento a entrada de uma segunda funo
da noo de subjetividade no campo da Sade
Coletiva, como estratgia de problematizar a assistncia como prtica intersubjetiva 14. Trata-se
de defender antes de tudo que as prticas em

sade sejam sempre intersubjetivas, nas quais

profissionais de sade se relacionem com sujeitos, e no com objetos 20 (p. 1414). Essa discusso
possui uma interface, associada a uma compreenso crescente entre vrios autores da conexo
necessria entre as prticas de cuidado e as prticas de gesto, e a preocupao de problematizar
o tema da gesto em sua ligao com a subjetividade 9,21,22,23,24. Aqui, a varivel externa em jogo
o reconhecimento de que a criao do aparato
jurdico-institucional do SUS, per se, no transformou as prticas de cuidado e gesto no cotidiano, exigindo a construo de novas estratgias
com intuito de atingir tal mudana.
Ayres 14 aponta que a categoria de sujeito
como o ser que produz a histria, a primeira funo que esse conceito teve no debate, mostrou-se
insuficiente para atender aos valores do SUS, especialmente o da integralidade das prticas. Segundo o autor, esse uso traz consigo dois ncleos
de significao implcitos. O primeiro a ideia de
permanncia ou mesmidade, que reside neste
sujeito identitrio. O segundo a ideia do sujeito
histrico como produtor de progresso para a vida
humana. Prope ento uma ampliao que enriquea o uso da noo de sujeito:
Uma conceitualizao de subjetividade em
que a ideia de permanncia associada dimenso identitria, seja substituda pela de contnua
construo de identidades e a ideia de produo
relacionada dimenso transformadora, seja
abarcada pela de sucesso prtico [acentuando]
o carter imediatamente relacional e contingente
de nossas identidades e historicidades como indivduos e grupos 14 (p. 65).
Sua proposta reala a dimenso relacional da
subjetividade, rebatizada de intersubjetividade,
como modo de contemplar a dimenso dialgica sempre presente nas prticas de sade, quer
reconheamos ou no. Por isso, imersos na dimenso dialgica da existncia, cabe aos profissionais de sade criar pontes lingusticas entre
o mundo tecnocientfico e o senso comum, no
desenvolvimento de aes de cuidado. Alm disso, as prticas de cuidado transcendem ao
de construir um objeto e intervir sobre ele, seja
a doena ou mesmo o doente. H que se considerar e construir projetos sustentveis ampliados, que incluam a compreenso dos projetos
de felicidade, de sucesso prtico de quem quer ser
cuidado 14 (p. 71).
Mattos 25 acentua alguns elementos histricos associados segunda funo rastreada na literatura, de considerar as prticas de assistncia
como necessariamente intersubjetivas. Ao analisar dois documentos produzidos pelo movimento sanitrio para estimular debates com o Poder
Legislativo, o primeiro em 1979 e o segundo em

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2006, o autor revela como o acento sobre a mudana das prticas s se efetivou tardiamente. O
documento de 1979 subordinava a m qualidade
das prticas de assistncia ao modelo de poltica
governamental em voga na poca, tecnocrtico
e privatizante, pressupondo que a melhoria das
prticas de assistncia se daria em decorrncia
da transformao do modelo assistencial para
outro descentralizado e democrtico. J o documento de 2006, O SUS para Valer: Universal,
Humanizado e de Qualidade 26, defende uma
mudana radical nas prticas como condio de
garantia da legitimidade do SUS.
Portanto, temos uma nova nfase nas estratgias do movimento sanitrio. Conjuntamente
com o prosseguimento da luta para a ampliao do acesso aos servios pblicos de sade,
ideia-fora do incio do movimento, busca-se
transformar prticas de cuidado e de gesto em
instituies de sade. Nesse processo de transformao, Mattos focaliza o princpio da integralidade do cuidado como prtica intersubjetiva, tese que j defendia em texto anterior 20;
segundo ele, pouco enfatizada durante a luta
pela construo do SUS.
Outro autor que apresenta essa preocupao
com a mudana das prticas de cuidado e gesto
em sua dimenso intersubjetiva Merhy 12, com
o aporte do conceito de trabalho vivo em sade e em sua tipologia das diferentes tecnologias
do trabalho em sade, em mais uma aproximao de conceitos oriundos do marxismo com
conceitos do ps-estruturalismo. O autor apresenta suas ideias como tendo sido engendradas
em trabalhos de consultorias junto a diversos
municpios, numa trajetria com trabalhadores e usurios do SUS, em seus modos de produzirem-se mutuamente como uma mquina
permanente de produes de subjetividades, de
modos de sentir, de representar e de vivenciar necessidades 12 (p. 72).
Merhy 12 classifica as tecnologias em sade
como: dura equipamentos, insumos, estruturas organizacionais; leve-dura saberes estruturados; leve tecnologias relacionais tais como
vnculo, acolhimento, autonomizao, entre
outras. As duas primeiras so mais capturadas
pelo trabalho morto, mas as tecnologias leves, de
encontros de subjetividades, dele escapam permanentemente, constituindo-se como trabalho
vivo em ato. Esses conceitos sero largamente
utilizados, tanto em outros estudos quanto em
propostas operacionais de mudanas de processos de trabalho em vrias secretarias municipais
de sade no pas, enfatizando a implementao
de tecnologias de cuidado que acentuam a dimenso intersubjetiva das prticas de sade. Seu
trabalho acentua a necessria inter-relao entre

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os modelos de ateno e os processos gerenciais,

na medida em que as tecnologias do trabalho em
sade operam no espao de gesto 12.
Campos e Onocko-Campos tm enfatizado
a indissociabilidade entre clnica e gesto para
a produo de sade, trabalhando nos ltimos
anos numa linha de pesquisa intitulada gesto
e subjetividade 9,24,27. A proposta de cogesto 28,
envolvendo o conjunto dos atores sociais ligados ao SUS, como estratgia de redistribuio de
poder, tem sido retomada e debatida por vrios
pesquisadores e inspirado experincias locais e
nacionais.
Atualizando vrias discusses presentes na
literatura, Guizardi & Cavalcanti sugerem que o
SUS no apenas um sistema de sade que oferece servios, mas tambm um campo de lutas
do movimento sanitrio, sobretudo, como terreno de interao e produo de sujeitos em luta por
uma nova sociedade 21 (p. 634). nesse terreno
que se pode mobilizar os sujeitos na luta pelo
SUS. Os autores desenvolvem no artigo uma anlise indicando a centralidade da cogesto na sade, como estratgia inovadora de redistribuio
de poder entre os diferentes sujeitos envolvidos
na promoo de avanos no SUS.
A Poltica Nacional de Humanizao (PNH),
estabelecida durante a permanncia de Gasto
Wagner de Souza Campos na secretaria executiva
do Ministrio da Sade, configurou como um de
seus trs princpios, a indissociabilidade entre
ateno e gesto, entendida como associao inseparvel entre os modos de cuidar e os modos
de gerir, entre clnica e poltica, e entre produo
de sade e produo de sujeitos 28. A PNH apresenta-se como uma das tentativas mais marcantes de concretizao dessa segunda funo do
uso da noo de subjetividade na sade.
No esforo de distinguir entre funes que
operam com tanta proximidade, podemos estabelecer uma distino entre as duas j apresentadas. Se a primeira funo opera essencialmente
no plano macropoltico, a segunda agrega o plano estratgico, buscando transformar as prticas
de cuidado e de gesto, entendidas como portadoras de uma dimenso intersubjetiva, de modo
a qualificar a assistncia sade.
Os tericos convocados para sustentar essa
funo que intenta problematizar a transformao das prticas de assistncia possuem um
leque mais extenso em suas filiaes tericoconceituais, com ntido deslocamento, relativamente funo anterior, das cincias sociais
para as cincias humanas. Temos aqui muitos
autores-filsofos de vrios matizes como Habermans (teoria crtica); Foucault, Deleuze e Guattari (ps-estruturalismo); Heidegger, Gadamer
(hermenutica), entre outros, alm de autores da

USOS DA NOO DE SUBJETIVIDADE NO CAMPO DA SADE COLETIVA

psicanlise como Freud e Winnicott. Canguilhem

outro autor bastante referido.
Assim, torna-se mais complexo aferir os
princpios da varivel interna e de consistncia
sistemtica dessa funo, mas podemos indicar
alguns, com a ressalva de que nem sempre abarcam o conjunto de autores. O primeiro princpio,
j indicado anteriormente, que so autores que
permitem uma reflexo que articule a dimenso
individual e a coletiva da subjetividade nos processos de cuidado e gesto. O segundo que a
maioria deles traz uma preocupao poltica na
reflexo, elemento esse que est presente nas
trs funes que nossa investigao identificou.
Finalmente, possvel encontrar nesses autores formas de pensar o cuidado e a gesto em
sade de modo mais extenso e intenso, menos
dependente de uma perspectiva exclusivamente
biomdica.

Terceira funo: a produo

de autonomia
Uma terceira funo que demanda o conceito de
subjetividade a discusso da temtica da produo de autonomia nos indivduos e coletivos
envolvidos nas aes de sade, dentro do entendimento de que objetivo do trabalho em sade, tanto a prpria produo em sade, quanto
a construo de capacidade de reflexo e de ao
autnoma para os sujeitos envolvidos nesse processo 27 (p. 669). Para a abordagem da temtica
utilizado um conjunto de expresses para designar essa funo, tais como participao, protagonismo, empowerment ou empoderamento, entre
outros. Na busca feita na SciELO, por ocasio do
primeiro levantamento realizado, quando associados ao descritor sade, o termo participao
apresentou o maior nmero de entradas, 678, seguido por autonomia com 214, empoderamento
com 26 e protagonismo com 20 referncias.
Essa temtica, na dimenso histrica de seu
surgimento, antecede e atravessa as duas primeiras funes do uso da noo de subjetividade
estudadas. Numa abordagem histrica das polticas de educao em sade, Gastaldo 29 ressalta que a ideia de participao est presente nos
documentos do Ministrio da Sade desde 1981,
ainda no Regime Militar na gesto do Governo
Figueiredo, com uma linguagem e referncias
influenciadas pela obra de Paulo Freire. H tambm forte influncia dos organismos internacionais que enfatizam a participao em propostas
de extenso de cobertura de assistncia sade
em pases latino-americanos na dcada de 1960.
No entanto, a incluso explcita da noo de subjetividade nessa discusso to recente quanto

nas duas primeiras funes analisadas. Apesar de

a expresso participao ter um uso fortemente
consolidado nas polticas pblicas e nas polticas
de sade, preferimos jogar um maior foco sobre
a ideia de autonomia. Esta expressa melhor a
indicao da Poltica Nacional de Promoo da
Sade (PNPS), direo principal do escopo geral da pesquisa em andamento, j que atesta que
a produo de sade torna-se indissocivel da
produo de subjetividades mais ativas, crticas,
envolvidas e solidrias 30 (p. 13).
Reconhecemos que as diversas expresses
utilizadas, apesar de no serem sinnimas, circunscrevem certo campo de debates com vrias
intercesses. No mbito dos debates na promoo da sade, essa temtica bastante presente.
Alm disso, tal como as duas anteriormente discutidas, ela mantm forte nexo com as demais.
Em contrapartida, esse uso da noo de subjetividade, associada s de autonomia e participao,
a que mais provoca dissenses e debates, tanto
sobre seu valor quanto sobre seu mau uso.
Por vezes, as ideias de empowerment e participao so criticadas como estratgias de fundo
moralizador e autoritrio, para promover a sade
sob o controle do Estado. Ainda que se reconhea
uma dimenso de politizao dessas noes, elas
so criticadas por produzirem uma nova forma
de tutela sobre a maioria da populao 31 (p. 15),
atendendo s diretrizes da Organizao Mundial
da Sade e do Banco Mundial. Stotz & Arajo 31
entendem empowerment como uma abordagem
para melhora das condies de vida de grupos
mais vulnerveis. Contudo, apontam o paradoxo
que pe, de um lado, os empoderadores, em geral
o Estado e seus tcnicos, e, de outro, os empoderados, em geral os segmentos vulnerveis da
populao. Nessa perspectiva, ignora-se que ambos os lados tm trajetria e interesses prprios.
Os autores convidam ao seguinte questionamento: quem garante que os segmentos que detm
maior poder esto dispostos a se autolimitarem?
O mesmo paradoxo exposto por Deborah
Lupton, quando indica que o iderio da promoo da sade porta uma discursividade semelhante dos movimentos sociais, numa retrica
que desafia a regulao do Estado. Mas, por outro
lado, suas origens residem no Estado, na gesto
da sade pblica, ao invs de [o] desafiarem diretamente 32 (p. 61), como os demais movimentos sociais.
H uma crtica associao de algumas
dessas noes nfase de mudana comportamental, dos estilos de vida, produzida pelo Relatrio Lalonde no Canad. A autonomia, nesse
caso, passa a equivaler responsabilizao dos
pacientes pelo prprio adoecimento, a culpabilizao das vtimas (blaming the victims) 33. Au-

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tonomia, ento, equivaleria a delegar aos indivduos a responsabilidade pelos prprios cuidados
com a sade. Carvalho 33 ainda distingue dois
tipos de empoderamento, um de cunho psicolgico, que busca fortalecer a autoestima e mecanismos de autoajuda e solidariedade, e outro
de cunho comunitrio, que visa ao aumento da
eficcia poltica em grupos e coletivos. Enquanto o primeiro pode produzir, no mximo, uma
autonomia regulada, o segundo pode produzir
estratgias polticas promotoras de uma autonomia mais plena. O autor conclui seu artigo dizendo ser um dos desafios da promoo da sade a
produo de sujeitos autnomos e socialmente
responsveis 33 (p. 677). Temos presente, num
mesmo estudo, dois sentidos de autonomia, uma
regulada e outra politicamente eficaz.
Movimento similar de discriminao entre
duas modalidades de autonomia aparece em outros autores, que diferenciam uma autonomia de
cunho neoliberal na qual o sujeito senhor de si
mesmo, independente de todo o resto, de uma
compreenso da autonomia como ampliao da
capacidade das pessoas de agirem sobre os determinantes de sua sade 34 (p. 2120).
Percebemos, portanto, que a terceira funo,
a da noo de subjetividade associada autonomia, se constitui como um terreno marcado
por tenses e controvrsias. Alm disso, abrange uma variedade de reas, tais como a relao
mdico-paciente 35,36, a educao em sade 37, a
gesto em sade 24, as estratgias de promoo
da sade 34,38, os modos de vida 39, entre outros.
Uma anlise extensa dessas variaes foge ao escopo deste artigo. Interessa-nos, aqui, entender
como a noo de autonomia e seus correlatos, ligados de subjetividade, estabelecida na Sade Coletiva e na promoo da sade.
Para se afastar do uso de autonomia associada a uma subjetividade poltica da era neoliberal atomizada, consumista, independente 31,
diversos estudiosos constroem uma abordagem
mais complexa da questo, agregando a experincia individual e a coletiva: no se pode falar
de indivduo como isolado do coletivo 36 (p. 73).
Nesse sentido, nas palavras de Onocko-Campos
& Campos 27 (p. 670), autonomia poderia ser
traduzida em um processo de co-constituio de
maior capacidade dos sujeitos de compreenderem
e agirem sobre si mesmos e sobre o contexto conforme objetivos democraticamente estabelecidos.
Os mesmos autores ainda apontam que a
autonomia no se traduz como um estado esttico, obtido de modo definitivo, mas como um
processo dinmico, cuja perenidade no est garantida. Ela uma forma relativa, em gradientes
passveis de terem seus limites sempre tensionados, mudados 27 (p. 674). Alm disso, medida

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que estamos, em ltima instncia, lidando com

coletivos, ela se expressa tambm na capacidade
dos sujeitos de lidarem com sua rede de dependncias. Consequentemente, inclui-se o conjunto de servios de sade e redes sociais a que ele
tem acesso, fortalecendo a coconstituio de capacidades.
A PNPS enfatiza esse aspecto ao valorizar a
produo de subjetividades autnomas, contrapondo-se a uma concepo neoliberal de autonomia como livre escolha individual, prpria
do iderio neoliberal de mercado 34. A literatura
estudada tambm se afasta de identificar autonomia como uma vivncia puramente psicolgica ou associada individualidade neoliberal.
Ao contrrio, dedica-se a entend-la como um
processo complexo que envolve aspectos biolgicos, subjetivos, socioculturais, econmicos,
coletivos 40.
O leque de tericos que compem essa terceira funo repete parcialmente o da funo anterior. Ambas as funes deslocam o foco sociolgico de fundo marxista para um dilogo mais
ampliado com o campo das cincias humanas,
associando processos individuais e coletivos da
experincia subjetiva.

Alguns entrelaamentos entre as funes

do conceito de subjetividade na
Sade Coletiva
Essas trs funes rastreadas na primeira etapa
da pesquisa permitem analisar alguns usos da
noo de subjetividade no campo da Sade Coletiva em mltiplos movimentos. Todas elas a
construo poltica de atores sociais para a reforma, a intersubjetividade no cuidado e na gesto
e a produo de autonomia tm conexes evidentes. As trs apontam na direo de viabilizar a
plena realizao dos princpios do SUS, reconhecendo o carter eminentemente poltico desse
projeto. Logo, no se trata aqui de uma subjetividade entendida como interioridade psicolgica,
mas da produo de subjetividades atravessadas
pela dimenso poltica. Indicam tambm uma
discusso que se desloca de um enquadre exclusivamente macropoltico, para construir uma associao com o mbito micropoltico.
A noo de micropoltica deve ser aqui nuanada mediante a referncia dos tericos que mais
a adotam. Deleuze & Guattari 41 consideram que
o micropoltico no designa uma questo de tamanho, como uma apreenso inicial pode sugerir, mas de natureza de fluxos. Se o macropoltico
opera por um modo de organizao territorializante, com codificaes binrias como entre
profissionais e usurios, estado e sociedade civil,

USOS DA NOO DE SUBJETIVIDADE NO CAMPO DA SADE COLETIVA

saber cientfico e saber popular, entre outros e

segmentadas, a micropoltica opera pela desterritorializao dos cdigos, pela produo intensiva de percepes, afetos, conversas. Mesmo se
o molecular da micropoltica atua no detalhe,
passando por pequenos grupos, nem por isso ele
menos coextensivo a todo o campo social, tanto
quanto a organizao molar 41 (p. 93). Deleuze
& Guattari 41 exemplificam o Maio de 68 francs
como possuidor dessa condio. Mas podemos
indicar que os movimentos sociais em geral,
proporo que transformam as classes sociais
segmentadas em massas intensivas, operam molecularmente por micropolticas.
Destarte, toda poltica ao mesmo tempo
micropoltica e macropoltica 41 (p. 90). Ambas
so composies indissociveis de toda poltica
e sua distino apenas por serem portadoras
de modos de operao diferentes, embora sempre se sustentem uma na outra. Nesse sentido,
a reforma sanitria no pode esgotar sua ao
no nvel macropoltico de construo do aparato jurdico-institucional. Deve considerar que o
prprio movimento para sua construo portador de um ndice micropoltico do movimento
social, que misturou classes sociais (intelectualidade acadmica e classe popular) numa massa
orgnica, e pressionou pela mudana macropoltica. A VIII Conferncia Nacional de Sade foi
um grande encontro, ao mesmo tempo, macro e
micropoltico, catalisador desse processo de mudanas. Essa perspectiva de leitura dos processos polticos pela inter-relao entre as dimenses macro e micro, pode trazer contribuies
discusso, visto que a subjetividade tambm
comporta dimenses segmentadas e dimenses
flexveis.
A poltica opera por macrodecises e escolhas
binrias, interesses binarizados; mas o domnio
do decidvel permanece estreito. E a deciso poltica mergulha necessariamente num universo
de microdeterminaes, atraes e desejos, que se
deve pressentir ou avaliar de um outro modo. [...]
Boa ou m, a poltica e seus julgamentos so sempre molares, mas o molecular, com suas apreciaes, que a faz 41 (p. 102).
Outro bom exemplo da relao entre essas
duas dimenses no contexto do SUS a Estratgia Sade da Famlia como eixo macropoltico
reorientador do SUS. Sua institucionalizao e
fortalecimento pelo incentivo de financiamento
junto aos municpios tm produzido importantes experincias locais de reviso das prticas de
ateno pelo dilogo formalmente instaurado
com as equipes, tendo no agente comunitrio de
sade um ator social chave. Essa dimenso micropoltica de dilogo intersetorial com as comunidades, embaralha e desterritorializa os tradi-

cionais cdigos tcnico-profissionais e convoca

todos a construrem novos planos de interveno
e inveno de modos de vida e coexistncia que
compartilhem o saber-fazer profissional com o
saber-fazer das pessoas e coletivos 3. Alm disso,
a proposta da cogesto, abordada anteriormente, na medida em que faculta novos arranjos nas
relaes de poder, embaraando cdigos e hierarquias, tambm portadora de uma vocao
micropoltica.
Nossa pesquisa teve for foco o debate brasileiro em torno da noo de subjetividade na
sade. No obstante, vale mencionar que essa
discusso acontece em outros pases. Podemos
citar, entre outros, os trabalhos do argentino, exilado no Mxico, Eduardo Menndez 42, do ingls
Nikolas Rose 43, ou dos australianos Alan Petersen e Deborah Lupton 44. Todavia, foge ao escopo
da presente investigao explorar as aproximaes e diferenas entre esses usos, mesmo reconhecendo que esse um interessante caminho a
ser trilhado.

Consideraes finais
Em suas variveis externas, as trs funes se
estabelecem com processos de construo de
estratgias micro e macropolticas em prol da
consolidao do SUS. Compartilham, destarte,
de movimentos para o desenho e redesenho das
polticas pblicas e prticas de sade.
Podemos entender que o uso da noo de
subjetividade na Sade Coletiva reala o vnculo
entre dimenses materiais e dimenses subjetivas nas prticas em sade, intentando construir
pontes entre experincias coletivas e experincias individuais. Tal associao aparece de modo
incisivo no documento da PNPS, ficando evidente pela presena, em oito ocasies, da expresso
sujeitos e coletividades 30. Ressalta-se, assim, a
busca da necessria articulao entre as dimenses coletivas e individuais nas prticas de gesto
e cuidado do SUS.
No aspecto da construo terica, percebe-se
a ampliao do dilogo interdisciplinar no campo
da Sade Coletiva, particularmente na discusso
da temtica da subjetividade em suas diversas
acepes. Tendo um aporte inicial centrado na
tradio do materialismo histrico e nas cincias
sociais, a discusso amplia suas referncias para
as cincias humanas, com destaque para a filosofia, em diferentes escolas de pensamento, e para
a psicanlise.
A opo feita de trabalharmos a anlise dos
textos privilegiando certa perspectiva ps-estruturalista nos pareceu instigante para a discusso
dos dados por possibilitar o deslocamento do

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foco de um debate epistemolgico para a anlise

da relao entre conceitos e a histria social do
SUS. Isso nos permitiu evitar uma anlise exclusivamente internalista dos textos, para realar
as condies histricas e sociais da emergncia
desse debate na Sade Coletiva. Tambm permitiu problematizar o debate em seus diferentes
nveis de operao, seja o macropoltico, seja o
micropoltico. No objetivamos avaliar a relevncia maior ou menor das diferentes escolas
tericas que foram utilizadas pelos autores dos
textos estudados, mas entender as funes dessa
utilizao e sua conexo com problemas que se

colocaram em diferentes momentos da reforma

sanitria. A despeito dessa escolha, entendemos
que a pluralidade terica e disciplinar da Sade
Coletiva um de seus atributos mais fecundos.
As trs funes aqui analisadas, apesar de
possurem surgimentos historicamente no
coincidentes, no so excludentes. Pelo contrrio, a ao social dos sujeitos coletivos, a ateno
como prtica intersubjetiva e a autonomia subjetiva e material como alvo das aes de sade se
estabelecem como dimenses associadas e fundamentais ao avano de nossa, ainda inconclusa,
reforma sanitria.

Resumo

Colaboradores

Analisa-se o uso da noo de subjetividade no campo

da sade coletiva associada s condies histricas e
institucionais que o demandaram. A busca em peridicos especficos da rea e livros de referncia constituiu-se como estratgia metodolgica central. Identificamos trs funes no uso do conceito de subjetividade, associando-as primariamente s suas variveis
externas (trajetria do movimento sanitrio e institucionalizao do SUS), e secundariamente s variveis
internas (lgica do campo terico-conceitual). As funes identificadas discutem a subjetividade (1) como
elemento para se pensar a ao social de sujeitos polticos engajados no projeto da Reforma Sanitria; (2)
como estratgia de problematizar o cuidado e a gesto
como prticas intersubjetivas; (3) como substrato para
a produo de autonomia nos indivduos e coletivos.
Em suas variveis externas, as trs funes se estabelecem como processos de construo de estratgias micro
e macropolticas em prol da consolidao do SUS.

J. L. Ferreira Neto participou de todas as etapas de produo do artigo: produo e interpretao dos dados,
concepo, delineamento, redao e reviso do artigo.
L. Kind contribuiu para a concepo, delineamento, redao e reviso crtica do artigo. A. B. Pereira participou
na interpretao dos dados, concepo e delineamento
do artigo, e aprovao da verso final. M. C. C. Rezende participou na interpretao dos dados, concepo
e delineamento do artigo, e aprovao da verso final.
M. L. Fernandes participou na interpretao dos dados,
concepo e delineamento do artigo, e aprovao da
verso final.

Domnios Cientficos; Sade Pblica; Sistema nico

de Sade; Reviso

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 27(5):831-842, mai, 2011

Agradecimentos
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e
Tecnolgico (CNPq) e Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG).

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Recebido em 02/Out/2010
Verso final reapresentada em 29/Mar/2011
Aprovado em 29/Mar/2011