Mas REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIN

LICEO BOLIVARIANO PETRICA REYES DE QUILARQUE
PLAYA GRANDE ESTADO SUCRE.

Ao Escolar: 20___
__________________

20___

Fecha

Datos del Estudiante

Apellidos:
Fecha de Nacimiento

Lugar de Nacimiento:

Edad:
Lateralidad: Derecho

C.I:

Sexo: F:
Izquierdo

M:

Talla:

Peso:

Estatura:

Correo @:

Datos del Representante

Nombres:

Apellidos:

Profesin de Oficio:

Direccin:

Parentesco:

Telfono:

C.I:

Vive con el Alumno? Si:

Nombre de la Madre (Obligatorio):

C.I (Obligatorio):

Datos Acadmicos
Ao a Cursar:

Plantel de Procedencia:

Grado que Curso:

Escolaridad: Regular:

Cdigo DEA:

Repite:

Materia Pendiente:

Especifique Materias Pendientes:

Recaudos Acadmicos
Certificacin de Promocin:

Original y Copia Partida de Nacimiento (3)

Constancia de Buena Conducta:

Fotocopia Ampliada de la C.I del Estudiante (3)

Certificado de Salud:

Fotocopia de C.I del Representante (1)

Certificacin de Zonificacin:

Fotos de Frente Actualizad (3)

Constancias de Retiro:

Foto de Frente del Representante (1)

Certificado de Calificaciones:

No: