Ciruga.

Patologa pleural y Drenajes

Patologa Pleural y Drenajes

Lo que ms me llamaba la atencin de este grupo es lo que comen entre clase y clase. Siento que hay empresas... Yo
creo que uno debe tomar su buen desayuno, pero no comer a deshoras, porque en la vida profesional despus no van a
tener tiempo para estar a media maana comiendo, tomando caf... Adquirir un hbito es necesario para un sistema de
vida sana.

Esta clase es bien especial porque se superpone con lo que les dijo el Dr
Oettinger de traumatismo torcico. Lo nico que pretende esta clase es
ordenar, sistematizar, esquematizar algunos temas.

Anatoma
La pleura es la serosa que envuelve todo el pulmn y la cavidad pleural, y
consta de dos capas principales que uds deben saberse en detalle:

Pleura visceral: que envuelve al pulmn propiamente tal. Est

firmemente adherida al pulmn, no se puede separar, y que su
irrigacin deriva de las arterias bronquiales. Entonces es muy
importante, porque es una cuestin que esta muy pegada, porque si
tratan de desprenderla van a quedar todos los alveolos filtrando aire.
Si su irrigacin depende de las bronquiales, la presin de las arterias
es muy baja.
Pleura parietal: cubre toda la pared por dentro, y est separada de
la pared por dentro por una fascia endotorcica. Su irrigacin va a
depender de las arterias intercostales, por lo tanto hay una
diferencia, una gradiente de presin entre ambas serosas que es muy
grande, y se puede desprender fcilmente de la pared.
Hay que considerar que la pleura en general tiene prolongaciones:
o Hacia cervical (cpulas diafragmticas), que si uno se mete por
ah se pueden lesionar.
o Los senos costodiafragmticos, inferiores.
o Prolongaciones mediastnicas, por lo tanto hay que tenerlo muy
presente.
La pleura tiene recambio de lquidos, porque hay esta diferencia de
presiones de las arterias, tambin influye la presin atmosfrica en el
recambio de todas estas cosas, la cosa es que la pleura, esta cavidad
virtual pleural, tiene lquido que se esta recambiando, reabsorbiendo,
produciendo y reabsorbiendo clulas, porque hay presencia de
linfticos adems.

Es reimportante considerar esto por las patologas que hay. Es una cosa
dinmica, es un espacio virtual que tiene que estar lubricado, que tenga una
funcionalidad adecuada y para eso tiene que cumplir con todos los
requisitos que les dije

Patologa Pleural
Las patologas que nosotros tenemos que ver en esto estn ah
1

Ciruga. Patologa pleural y Drenajes

Neumotrax
Hemotrax
Quilotrax: Nunca lo paso porque es muy poco frecuente, pero si se
da en iatrogenias quirrgicas y causas tumorales
Derrame: Muy frecuente
Empiema: Que no debiera ocurrir nunca
Tumores

Seguramente uds vieron con el Dr Oettinger los neumotrax traumticos.

Etiologa
Aqu yo voy a clasificar los neumotrax en general:

Espontneo: No hay una causa externa. Pueden ser:

o Esencial o Primario: Cuando no hay una causa. La causa
verdadera de esto es cuando el pulmn tiene estas famosas
ampollitas (blebs o bulas) que se rompen con la evolucin
o No esencial: Que tienen una enfermedad:
TBC: Que puede producir una inflamacin y rotura
pulmonar. Lo mismo que las neoplasias.
No esenciales es equivalente a secundario cuando
es esta patologa.
Secundarios o traumticos. Dependiendo del traumatismo pueden
ser:
o Abiertos: Cuando son producidos por arma blanca o arma de
fuego.
o Cerrados: Se lo deben haber pasado. Una esquirla sea,
fractura por desaceleracin brusca, romper el pulmn y
producir un neumotrax.

Cuanta
Uno puede decir simplemente que hay mnimos, medianos o totales. Pero yo
lo subclasifiqu en parciales (mnimo o mediano) dependiendo del
porcentaje de pulmn que est colapsado. A diferencia del total, en que el
colapso pulmonar es total, como vamos a ver a continuacin, y
caracterstica especial es el hipertensivo.

Parcial
o Mnimo
o Mediano
Total
Hipertensivo. Es un neumotrax, como los anteriores, que puede ser
traumtico, en el que se produce un mecanismo valvular. Entonces se
va produciendo una hipertensin del aire o liquido acumulado dentro
de la cavidad, se colapsa el pulmn y se desplaza el mediastino hacia
el lado contralateral porque hay hipertensin dentro de la cavidad
pleural. Al desplazarse el mediastino hacia el otro lado se produce un
colapso parcial del otro pulmn --> insuficiencia respiratoria. Y
tambin se angulan los grandes vasos venosos (los arteriales no
2

Ciruga. Patologa pleural y Drenajes

porque son de paredes mucho ms resistentes). Se altera el retorno

venoso shock colapso muerte. Por lo tanto el tratamiento del
neumotrax hipertensivo es urgente.
Antes de pasar esto les voy a mencionar, el neumotrax espontneo que
vemos nosotros, se ve en personas jvenes que son longuilneos, que sin
mediar ningn traumatismo o esfuerzo o nada, tienen alguna dificultad
respiratoria o dolor en el hemitrax, y se produce un neumotrax de
cualquier cuanta. Hay pacientes muy sintomticos: por un pequeo
neumotrax caen en la desesperacin e "insuficiencia respiratoria". La cosa
es que se da en gente muy joven y que son altos, largos y delgados, y son
producidas por las famosas ampollas pulmonares que pueden ser de
diferentes tipos.

Diagnostico del neumotrax

Antecedentes: Primero el antecedente del traumatismo. A uds les

hablaron de traumatopnea: es aire que est entrando a la cavidad
pleural. El paciente puede tener antecedentes de un neumotrax
previo, espontneo o primario, o cualquier antecedente que lo hagan
sospechar.
Examen fsico. Hipersonoridad de cavidad pleural; tambin es
diagnstico la presencia de enfisema subcutneo: Sale aire de la
cavidad pleural, infiltra el subcutneo y van a tener la famosa
crepitacin nvea que es sinnimo de que hay aire o neumotrax
detrs.
Puncin pleural diagnostica. En caso de duda o de no tener
estudio imagenolgico, podrn puncionar la cavidad pleural y ver si
sale aire o no: Con un poquito de suero, puncionan y ven si burbujea.
Es un examen muy preliminar que se puede usar en donde no hay
medios o recursos. Hoy en todas partes hay Rx de trax.
Rx Trax. Es sencillamente diagnstica.
TAC Trax (bulas). Scanner de trax. No es para diagnosticar
neumotrax, es para ver si hay algo ms. Las bulas pulmonares,
blebs o ampollas, se pueden ver en la TC de trax, y si no se pueden
ver, igual estn. Si hay un neumotrax espontneo con seguridad van
a haber bulas pulmonares. Se pueden detectar ms all de cierto
tamao. Ms de 20 (30?) mm a lo mejor las van a ver, pero si no las
hay, no descarta que tenga bulas pulmonares. As que el rendimiento
de este examen no es de lo mejor, pero de todas maneras se hace
despus para tener algn antecedente, si las tiene, para futuros
problemas.

Ciruga. Patologa pleural y Drenajes

Aqu hay un neumotrax parcial,

con colapso parcial del pulmn,
con el aire haciendo presin
hacia los lados, que a lo mejor
no produce ningn sntoma.

Neumotrax espontneo. Colapso pulmonar total (otra pagina)

Este otro si que es a tensin, hipertensivo. Uds ven aqu que por un
mecanismo valvular empieza a aumentar la presin adentro, el diafragma
baja mucho ms, y el mediastino se desplaza hacia el otro lado. Ah hay aire
pero en realidad no tiene porqu haber.
Se angulan los grandes vasos. El pulmn no es
capaz de ventilar por el otro lado, porque
tambin est siendo empujado hacia ese lado, y
este hipertensivo requiere de una solucin
urgente.
Es un trax largo. Ah est el chongo de pulmn
colapsado totalmente. No se ve bien la
proyeccin, pero este es puro aire, se ve que
esta cavidad pulmonar es ms grande que la
otra, los espacios intercostales estn ms
separados. Habitualmente el diafragma derecho es ms alto que el
izquierdo por la presencia de macizo heptico debajo, y aqu est por ah
abajo. ste es un neumotrax total no hipertensivo, porque el mediastino
est centrado. ste es un paciente que estuvo dos das con este problema,
casi asintomtico.
Reexpansin completa. Pleurotoma.
Este es el mismo caso. El drenaje pleural se
puede ver ah, y la reexpansin fue completa.
Que yo sepa este paciente no ha vuelto a tener
problemas.

Colapso parcial con pulmn daado

Ciruga. Patologa pleural y Drenajes

ste es lo que tambin se da, en

pacientes
con
el
pulmn
daado
previamente: Fumador, TBC... Uds ven
arriba, una fibro-retraccin del pulmn,
hay infiltrados por todos lados, ste
diafragma est elevado, traccionado por
las
adherencias
que
hay
ah
pleurofrnicas. Y este lado no se ve bien
pero el neumotrax es parcial, no est
totalmente colapsado pero por la misma
causa: Ah hay adherencias del pulmn a la pared por lo tanto no se colapsa
totalmente. . Pero como tiene insuficiencia respiratoria, con un dao
pulmonar, este pulmn sin estar necesariamente colapsado es hipertensivo.
Ven como el diafragma est por all abajo? La cavidad torcica es mucho
ms grande por lo tanto es un neumotrax hipertensivo sin colapso
pulmonar total. Tambin caso dramtico, ms que el anterior incluso,
porque un colapso pulmonar pequeo puede provocarle insuficiencia
respiratoria.
Hay otra variedad de neumotrax traumticos que son por arma blanca u
otro elemento contuso-cortante que produce verdaderas toracotomas. sos
deben resolverse en urgencia. Si uds tienen una cavidad pleural
ampliamente comunicada hacia el exterior, el descalabro es tremendo: no
solo del colapso pulmonar, tambin infeccin y compromiso hemodinmico.
Eso tienen que habrselo pasado

Tratamiento
Pleurotoma. El tratamiento del neumotrax es la pleurotoma: Instalar un
tubo pleural en el lugar donde corresponde.
Se observa una tendencia generalizada de donde se coloca el tubo pleural
en un neumotrax. Cuando es traumtico, se coloca en el 5 espacio
intercostal, lnea axilar anterior, y se soluciona el problema, sea tanto
lquido como aire su contenido. Ah se coloca en urgencias. Pero es esta
ubicacin la que se ha generalizado. Cuenta que en un congreso hablaron
de este tema, y dijeron que todo el mundo debera colocar el tubo de
drenaje en el 5 espacio linea axilar anterior. Y se dijo que en Valdivia
todava se pona en el 2 espacio intercostal lnea media clavicular, que es
lo clsico. Es un procedimiento muy fcil, y como el paciente torcico est
semisentado, el aire se va hacia arriba. Y el nico lugar donde se sigue
haciendo esto es en Valdivia, y se acepta. Y uds van a escuchar en otras
partes que se pone en el 5 espacio. Pero si tienen un neumotrax
espontneo, que claramente es por una bula pulmonar, lo ideal es poner el
tubito arriba: en el 2 espacio intercostal est lejos de los grandes vasos, la
pared es delgadita, el espacio intercostal es ancho, por lo que no van a

Ciruga. Patologa pleural y Drenajes

tener ningn problema. Pero tengan en cuenta que la tendencia actual es

ponerlo en el 5 espacio.
Aspiracin de drenes. Si uds tienen aire en la cavidad pleural no hay
necesidad de aspirarlo, salvo que el paciente tenga mucho dolor, no pueda
ventilar bien, como es un traumatismo con fracturas costales, podran
agregarle una mini-aspiracin para facilitar la salida del aire, pero
habitualmente no es necesario
Kinesioterapia respiratoria. Siempre en ciruga respiratoria el kinesilogo
est al lado nuestro, y tiene que ayudarle a respirar y expandir ese pulmn
Antibiticos: Discutible siempre en estas cosas, se puede usar cuando son
heridas penetrantes con neumotrax, pero tambin algunos lo usan otros
no.
Quirrgico: Es lo ms importante para nosotros. Si a uds les llega un
neumotrax espontneo primer episodio, le colocan un drenaje, se expande
y lo dejan tranquilo. A lo mejor nunca ms hacen otro. Pero lo ms probable
es que en un 50% s haga otro neumotrax. Esto se soluciona con
videotoracoscopa.
Indicaciones de videotoracoscopa
2 o ms neumo: Hay que entrar obligadamente, porque despus del
primero, el segundo, en un 80% se reproduce la cosa.
Qu tienen que buscar en la videotoracoscopa? Apicales superior e
inferior, la presencia de estas bulas, y resecar el segmento con
endograpadora donde estn las bulas.
Hay algunos autores que dicen que al primer episodio ya hay que hacerle
videotoracoscopa y reseccin de bulas, porque siempre estn. Sin embargo,
la tendencia general es despus del segundo. El Dr prefiere, cuando llega un
paciente con 2o neumotrax, entrar directamente con videotoracoscopa,
porque uds van a ver el pulmn colapsado y un hoyito que est filtrando
aire, donde estaba la ampollita.
Qu se hace habitualmente: Llega el paciente a urgencias, se le coloca un
drenaje pleural ya sea en el 2 o 5 espacio, se expande el pulmn, y a los
dos das uno entra con el video. Ah la ampolla ya se ha cerrado y cuesta
mucho encontrarla. Hay que recorrer las dos zonas que les deca: Apical
superior e inferior, y resecar el segmento o pedacito de pulmn que
corresponde. Hay casos en que no se ven ampollas, porque son
subpleurales, pequeitas, y hay que hacer lo que se llama apicectoma:
resecar el vrtice pulmonar desde el apical, pensando que ah adentro estn
las bulas.

Ciruga. Patologa pleural y Drenajes

Falta de expansin, por ejemplo: tendr bulas, y persiste la prdida

de aire, y el pulmn no se expande, hay que entrar obligatoria mente
a solucionar el problema.
Cuando esto es traumtico (mecanismos de desaceleracin violentos,
accidentes automovilsticos), se producen fracturas bronquiales. La imagen
es caracterstica: el pulmn cuelga del pedculo vascular, y sas hay que
operarlas de inmediato.
Fracturas bronquiales: En neumotrax espontneo, la excepcin dice
que hay bulas en otros lugares. Me ha tocado entrar y encontrar bulas
pulmonares en otros lados, segmentos que no son los que les he
nombrado, y resecar otros territorios pulmonares.
Entonces tenemos claro cmo se trata esto: la pleurotoma, y cundo los
operamos.

Hemotrax
Presencia de sangre en la cavidad pleural. Causas mltiples (en negrita y
cursiva los ms frecuentes):
Etiologa
Traumticos
No traumticos. Son la excepcin misma. Puede haber un problema
hematolgico que hace que sangre en otros lugares.
Post ciruga. Por que siempre despus de ciruga puede quedar
sangrando algo. O sea, sera una causa iatrognica, ms de alguna
vez tendremos que reintervenir un trax por esta causa. (22:22)
Cuanta
Mnimo
Mediano Se mantienen ah porque el pulmn, suponiendo una lesin
de nervio intercostal y vasos intercostales por ruptura, se colapsa -->
disminuye o desaparece la presin negativa dentro de la cavidad, por
lo tanto son autolimitados.
Masivo Hay un sangrado de otra causa que hace que se llene la
cavidad pleural de sangre y hay compromiso hemodinmico.
Velocidad de instalacin
Activos De sangrado arterial: Arteria intercostal, vasos frnicos (el
diafragma es muy vascularizado), arteria mamaria interna, incluso del
mediastino
Estabilizados Felizmente la mayora se estabiliza, son mnimos y
medianos y son estabilizados. La caracterstica es que es sangre
liquida, no coagula dentro, y eso tiene que ver con la calidad

Ciruga. Patologa pleural y Drenajes

Calidad
Organizados o retenidos: Cuando hay un hemotrax que no se
resuelve en das, se mantienen (... cof cof), y con los scanner de hoy
da que pueden ver la presencia de cogulos, se llaman hemotrax
retenidos. O sea, estos hemotrax no se han solucionado con los
mtodos habituales.
No Organizados: Los mas frecuentes. No coagula, fcilmente se
vaca su contenido.

Diagnostico

Antecedentes: Antecedente de que algo hubo.

Examen fsico: Sndrome de ocupacin pleural
Rx Trax: Van a ver, ya sea la curva de Daimoiseau, y un nivel
hidroareo (ya que habitualmente son traumticos)
TAC Trax: Si hay duda o dificultad sencillamente le van a hacer una
TC o scnner, en que van a precisar algunos detalles. No es que sea
diagnstico, sino que precisa detalles: presencia de cogulos, si est
tabicado, ubicado en qu parte, y por lo cual no se resuelve.
Puncin diagnstica y/o evacuadora: Cuando uds tienen un
sndrome de derrame pleural sin causa ni nada, uds puncionan y ven
qu sale. Si sale sangre, es hemotrax.

Tratamiento

Puncin pleural o toracocentesis. Si es mnimo, aprovechando

que estn puncionando se puede vaciar, pero no es lo que se hace
habitualmente, sino la pleurotoma.
Pleurotoma: Si es traumtico, en 5 espacio intercostal igual. Tengo
que recordarles que la pared torcica es de 4 a 6 cm, no hay que
meter ms all el drenaje. Cuando son derrames pleurales,
hemotrax, lo ideal es colocar el drenaje pleural en la base (7
espacio intercostal, al medio o anterior), para drenar ese contenido.
Toracotoma. Cundo se opera:
o Ciruga abierta o clsica: Inmediata en los activos. Por la
velocidad, uds se dan cuenta que hacen compromiso
hemodinmico, y hacen una Toracotoma anterior, y entran a
ligar, suturar lo que est sangrando.
o VTC En los retenidos que no se pueden vaciar con una
pleurotoma, al tercer da ms o menos uds ven que ya no se
resuelve con la pleurotoma, idealmente hay que meterse con
vdeo. Uds van a disgregar los cogulos, lavar la cavidad
pleural y dejar drenaje en forma adecuada.
Antibiticos. Pueden dejarse o no, a pesar del riesgo de
contaminacin por una herida penetrante por arma blanca.
KTR. Siempre.

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Derrames pleurales
Pasaremos entonces a los derrames pleurales que son contenido en la
cavidad no-sangre.

Etiologa

Tumores
ICC. A mi me han llamado ms de una vez por interconsulta, y al final
era el corazn. Mejora la funcin cardiaca y mejora.
Neumonas. Dan derrames paraneumnicos o metaneumnicos
Mesenquimopatas. Tambin son causa de derrames pleurales, por
inflamacin en los tejidos
Embolias pulmonares. Como estos das en la UTI. Embolias masivas
dan derrames pleurales.
Problemas subfrnicos. Habitualmente uno no se los imagina.
Pueden hacer que, por algn mecanismo de comunicacin linftica (un
segundo... al? xD)... Cosas que hay debajo del diafragma:
o Abscesos: Hay comunicacin linftica subfrnica y sobre el
diafragma. Hay contenidos que se comunican.
o Pancreatitis: Caractersticamente es un derrame pleural basal
izquierdo.
o Cirrosis: Hay lquido por todas partes.
o Nefropatas
ste es un derrame pleural, no se ve
muy bien, que est ubicado ac, con
colapso parcial del pulmn, baja el
diafragma.
sta es una (no se entiende), que se
usaba antes, pero la hemos usado este
ltimo tiempo en ciruga. Si no
tuviramos el scnner para definir
detalles de esto, se puede usar una
radiografa en decbito lateral, para
ver si el contenido que en posicin de
pie o sentado est abajo se desplaza hacia lateral.
Aqu ven el derrame se desplaz hacia ac, por lo
tanto es un derrame lquido, que se moviliza o
desplaza. Por lo tanto es algo que no hay que olvidar.
Habla de un enfermo en que el scnner demor, le
hicieron una Rx en decbito lateral, y al final sali
muy parecida al scnner.

Ciruga. Patologa pleural y Drenajes

errame
pleural
masivo,
metastsico, con colapso pulmonar
completo. Por esto llaman al
cirujano porque el enfermo est
apremio respiratorio.

con

Pulmn colapsado. Lo claro

es que se ve aqu la imagen de
un tumor primario pulmonar,
adems de la sospecha de
metstasis
o
implante
secundario.
Cranme que ah hay
un derrame pleural masivo

Lee el flujograma.

La ecografa se est
quedando atrs, sirve para ubicar el
derrame, entonces el radilogo
marca dnde colocarlo.

Tratamiento Derrame pleural:

Enfermedad de base: Para nosotros

enfermedad de base.
Pleurodesis: Esto le compete al cirujano.
o Mecnicas
o Qumicas

es

importante

tratar

la

Uds pueden colocar un drenaje pleural, vacan el derrame, ojo que pueden
producir un edema pulmonar por el vaciamiento brusco y a travs del
10

Ciruga. Patologa pleural y Drenajes

drenaje pueden colocar alguna sustancia qumica para pegar las pleuras
que es la pleurodesis. (como que pierde un poco la idea). U ds pueden hacerlo a
travs de pleurotoma o drenaje pleural, pinchan con una aguja y ponen un
drenaje siliconado antes se usaba la tetracilina diluida y hoy se usa talco
libre de asbesto, lo disuelven y lo pasan por el drenaje y eso permite que se
peguen y el pulmn no se colapse tanto.
A raz de una pregunta dice, el talco es lo mejor que se puede usar y lo que
menos produce problemas.
Pregunta: Esa tcnica se usa ms como tratamiento paliativo?
Dr: S, es cuando los derrames son masivos.

Y la otra tcnica pleurodesis, que segn los cirujanos es la mejor, es la

videotoracoscopia, o sea, uds se meten, vacan todo el lquido, revisan
toda la pleura, le toman biopsia de los mltiples nodulitos que hay ah y
despus se nebuliza talco que puede ser por diversas tcnicas, el Dr. le
copia a un cirujano trax brasileo a travs de un frasco de drenaje se le
mete agua, talco, se le nebuliza el talco y la pleura queda pegada.
Con respecto a la pleurodesis qumica, antes se usaba hidrxido de sodio,
tetraciclina, quimioterpicos pero lo ideal es el talco. Ahora lo mecnico,
cuando uds entran al neumotrax por ej., uds van a resecar el segmento
donde estn las bulas, pero uds no pueden decir que mas all hay bulas
porque no se ven, en estos casos, se raspa la pleura parietal usando una lija
como les cont, una trula, un elemento spero (eso es pleurodesis
mecnica) para que se pegue la pleura, entonces as el pulmn no se va a
colapsar si se rompe otra bula y va a quedar colgado de ah.
Se refiere a una supuesta diapositiva perdida, que debera decir que de
todas las causas que vemos y que producen habitualmente derrames
pleurales masivos: Ca. De mama, pulmn, colon.

Empiema
Corresponde a pus en la cavidad pleural.
1. Primarios: Por algo que ocurre dentro de la cavidad pleural.
2. Secundarios: De focos a distancia.
3. Agudos: alguien tose y no escuche nada.
4. Crnicos: como veremos a continuacin.

Mecanismos de infeccin

Foco pulmonar: una neumona

Transdiafragmatica

11

Ciruga. Patologa pleural y Drenajes

Mediastino: por ej. Una mediastinitis por perforacin del esfago,

con paso de secrecin purulenta a la pleura y eso es muy trgico.
Pared torcica: Por una herida penetrante o de repente se producen
abscesos de la pared torcica que se abren adentro de la cavidad.
Post operatoria: las iatrogenias u otras complicaciones.
Hematgenas: Por .(37:20)
Derrames pleurales infectados: por ej. Post neumnicos, donde el
internista lo punciona y casualmente se le puede infectar.

Sintomatologa

Agudos: uds los vieron en medicina interna

o De ocupacin.
o De intoxicacin. Fiebre alta, compromiso del estado general,
dolor en hemitrax.
Crnicos: Contenido pleural (harto o poco), en pacientes
oligosintomticos y que son un problema para el cirujano.

Cronicidad
Por qu pasan a la cronicidad:

Falta de diagnostico oportuno: porque la pleura se inflama, se

engruesa y ya no es posible resolver el problema con el simple
drenaje pleural, entonces, si no se hace el dg oportuno se van a ir
formando las adherencias.
Tratamiento insuficiente o tardo: a un paciente al que le dg el
empiema y le colocan el drenaje pleural por pocos das, tratamiento
ATB por pocos das, o sea, soluciona el problema en el momento, pero
al cabo de 2 a 3 semanas empieza con fiebre, se ve la coleccin
tabicada.
Retiro prematuro de drenes
Fistula broncopulmonar: Si hacemos la Cx y nos queda una fstula
(una comunicacin entre la pleura y el bronquio) esto va a mantener
la infeccin en la pleura.
Empiema pleural crnico. Tabicado. Enquistado
Ah se ve una coleccin, abajo hay otra, no hay
dnde poner poner un drenaje porque se ha
producido una reaccin
pleural, se ve la pleura
muy engrosada.

Empiema pleural crnico.

TC
Ac tenemos una coleccin, lo ms blanco que
se ve, corresponde al engrosamiento de la pleura
que rodea a la coleccin. Una pleura gruesa,
fibrosa es imposible de solucionar por un drenaje
pleural.
12

Ciruga. Patologa pleural y Drenajes

Tratamiento
Objetivos:
1. Tratar la causa subyacente
2. Evacuar el pus
3. Esterilizar la cavidad crnica, que tiene pus, grmenes
4. Expansin pulmonar. Siempre tratar conseguirla y lo ms completa
posible
5. Cerrar la cavidad. Esa coleccin redonda que vimos anteriormente. Le
vaciamos el lquido pero debemos cerrar esa cavidad donde estaba el
pus.

Procedimientos
Cmo logramos los objetivos anteriores:

Antibiticos
Pleurotoma. Drenar. Lavar: Por la pleurotoma vaciamos el
contenido, si no se logra drenar bien, uds pueden usar el drenaje
pleural para lavar la cavidad con suero o algn antisptico para con
arrastre mecnico sacar el contenido.
Videotoracoscopa (VTC) Se indica en los fibrinopurulentos ? (41:54),
cuando ya lleva varios das y ya hay mucha fibrina adentro y no se
puede manejar con el drenaje pleural, as uds por medio de la VTC
van a limpiar esta cavidad. Cuando esta cavidad tiene reaccin
pleural lo que llamamos peel pleural o corteza, la VTC tiene una serie
de dificultades.
Toracotoma Mnima: Cuando hay una coleccin adherida a la
pared, tabicada, se usa esta TC. Con anestesia local, se vaca, se
limpia la cavidad. Esta se hace especialmente en gente aosa que no
soportan una operacin mayor.
Toracotoma Posterolateral: Se hace cuando existe el peel pleural,
que impide la expansin pulmonar y mantiene la infeccin. Hay que
resecar el tejido pleural engrosado que cubre al pulmn, lo cual
constituye un problema, ya que cuando uno saca la pleura visceral
por eso hay que hacerlo con delicadeza de manera que al irlo
resecando el pulmn empieza a reexpandirse. No debiramos llegar a
esta etapa.

Relata que una vez le haba tocada hacer una toracotoma posterolateral por empiema
crnico en un paciente que haba tenido un drenaje y encontraron un hoyo en el pulmn a
nivel del lbulo pulmonar inferior derecho, o sea, el que haba puesto el drenaje pleural
rompi el pulmn. Tena una cavidad pulmonar, con una comunicacin bronquial ms all,
eso haba sido un absceso pulmonar que se abri a la pleura y se produjo un empiema
pulmonar crnico cmo resolvieron eso: dentro de la cavidad pulmonar colocaron una
sonda Foley, inflaron el globito y lo dejaron puesto por varios das, cerraron todo, se dejaron
los drenajes correspondientes y as se solucion, se expandi el pulmn, se cerr la
comunicacin bronquial.

KTR: En todo lo torcico andan los kinesilogos participando.

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Ciruga. Patologa pleural y Drenajes

Tumores Pleurales
Clasificacin

Primarios o secundarios
Benignos o malignos
Localizados o difusos

Tumores Pleurales Secundarios

Todos estos pueden producir tumores pleurales:

Cncer Broncopulmonar
Cncer De Mama
Linfomas
Cncer De Ovario
Sarcomas
Cncer De Estmago
Cncer De Colon

Tumores Pleurales Benignos

Fibromas
Lipomas
Mesotelioma localizado: es un tumor como un fibroma grande, que
tiene otra connotacin al mesotelioma maligno.

Mesotelioma Pleural Maligno

Es un tumor difuso, que ha ido aumentando cada vez ms, felizmente no
muy frecuente, se le atribuyen a:

Etiologa

Asbesto
Otros Residuos Qumicos
Radioterapia (post)
Enfermedades Pulmonares Previas
Fumadores 36%
Edad Media de 56 Aos (20 A 70 Aos), el Dr. ha visto de 40 aos.

Histopatologa
Esto debieron haberlo en anatoma patolgica

Epitelial 52%
Sarcomatoso 22%
Mixtos 26%

Etapas
(Butchard, 1076) A su vez se subclasifican en etapas de la 1 a la 4:
14

Ciruga. Patologa pleural y Drenajes

1. Confinado a pleura: Estos son tumores slidos que van

comprometiendo cada vez ms la cavidad pleural, si uno los
punciona, el lquido es hemtico oscuro.
2. Compromete rganos sobre el diafragma
3. Compromete rganos bajo el diafragma
4. Metstasis a distancia: son raras, porque este tumor mata por
invasin local.
Diseminacin: local
Tratamiento: malos resultados, ya que el dg es muy difcil, el que
habitualmente es tardo y el tumor es grande. Porque tiene molestias
inespecficas, ocurre en la edad media de la vida, pueden ser sanos, sin
ningn antecedente, algunas veces no fumador.
Sobrevida: media 12 meses mximo.

Drenajes Pleurales
Cules son los objetivos o la finalidad de colocarlos:

Mantener o recuperar la presin negativa que normalmente

existe en la cavidad pleural. Las presiones que se manejan son:
sentaditos -2, 0, -4. Cuando respiras ms profundo puede llegar a -10,
al toser o hacer maniobras de Valsalva pasa a positiva.
Drenar contenidos: de cualquier tipo.
Rpida expansin pulmonar, esto es el gran amigo del cirujano. Si
el pulmn lo hacer rpidamente, todo estar solucionado.
Permitir Lavados pleurales.

Usos del drenaje

Cuadros patolgicos
Ciruga: siempre en la ciruga abierta dejamos 2 o 3 drenajes
pleurales por contrabertura, uno hacia superior y otro hacia el seno
costo frnico. En las VTC habitualmente se deja 1 drenaje.

Caractersticas
El drenaje adems, debe cumplir con ciertas caractersticas:

Dimetro adecuado.
Rigidez. No debe colapsarse con el movimiento de las costillas.
Siliconados
Largo preciso. Si tiene muchas vueltas hacia abajo, eso invalida
todo lo que es la presin negativa, como veremos a continuacin.
Bien ubicado: 5o espacio, sptimo espacio. Nunca posterior, porque
los espacios intercostales son mucho ms pequeos y por el decbito
dorsal
No impida el decbito. Para que el paciente est cmodo y respire
lo que ms pueda.
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Ciruga. Patologa pleural y Drenajes

Drenaje pleural: instalacin.

Esto a travs de una pinza Kelly,
donde habitualmente se hace un
trayecto subcutneo para llegar a la
cavidad en el espacio superior, lo
cual no se hace mucho y fija a la
piel.
Queda colocado el ltimo orificio al lado de la pared, no es necesario (algo
de un puntos?) un gran estornudo (no se escuch).
La sgte diapositiva sale con fallas, el Dr. explica que esto es con los drenajes
pleurales que vienen preparados , viene el drenaje graduado, con hoyitos en la
punta separados por centmetros. Por dentro viene un conductor, en estos casos es
ms fcil, ya que uds abren un trayecto con la pinza, empujan esta cuestin que
es un verdadero punzn e instalan el drenaje que corresponda y de ah miden hasta
donde llegaron: 4, 6 cm.

Frascos
Ahora, los drenajes hay que conectarlos a algo, a un frasco con las
siguientes caractersticas:

Vidrio o plstico que los vamos a ver en el hospital.

Transparentes, para ir viendo la calidad y la cantidad del lquido.
Graduados
Capacidad mnima 2 lts dependiendo del sistema que usen.

Clasificacin de los drenajes

1.-Sin aspiracin. Cada libre. Hay drenajes que se usan sin aspiracin a
pesar de estar en la pleura, por ej. cavidades hemticas crnicas, donde el
pulmn ya no est ventilando y se puede dejar a cada libre.
2.-Aspirativos. Son la mayora, pueden estar conectados a trampa simple o
sifn o con aspiracin central.
3.-Drenaje balanceado, se usa en los neumoectomizados, cdo eso ocurre,
la cavidad pierde la presin negativa, por lo tanto, si uds le colocan drenaje
con trampa simple se va a chupar el pulmn del otro lado (textual) y si lo
dejan abierto va a entrar aire.
Drenaje torcico simple: Este es un frasco conectado a la cavidad pleural,
bajo agua 2 cm, cantidad suficiente para que no entre aire al sistema y todo
lo que salga de contenido o aire, sale al exterior por el otro tubito (fue bien
enredado el dr).

Drenaje torcico simple con frasco recolector: Por otro lado, cuando uds
esperan que va a salir gran cantidad de lquido y esto va subiendo, ya no es
2 cm bajo agua sino que es -10 y eso va dificultando la salida del contenido,
por lo tanto, se usan dos frascos, uno recolector que de agua no tiene nada

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Ciruga. Patologa pleural y Drenajes

y este a su vez se conecta a otro que si tiene los

2 cm de agua, nivel que no se va a modificar.
Sistema de
dos
frascos. Si
uds tienen
contenido
purulento
espeso o quieren drenar
algo
que
es difcil, le agregan una
aspiracin
a este frasco trampa
simple
o
sifn (que est a 2 cm
bajo
agua), le conectan un frasco intermedioaqu viene
el sistema de
aspiracin y ejerce una presin sobre el vaco del frasco. Ac va la
comunicacin con el otro frasco y aqu se va a la cavidad torcica.
Este tiene una bagueta bajo agua, que ajusta y regula la presin que uds
quieren ejercer, ac le pusieron -20 cm, pero es difcil, ser -10 12 cm
bajo agua. Esa presin se va a ejercer hacia ac, porque toda la presin que
se ejerce desde la red, aspira aire y va
compensando. La gracia de esto es que
mantiene un nivel de presin que uds
definan.
Esta es una mezcla de los dos sistemas
expuestos anteriormente

Todo lo que se explic se resume en esto. El

Aqua Seal es un sistema de frasco trampa
simple o sifn, donde aqu recolecta desde
hasta 200 si no alcanza se va pasando para el
otro lado, o sea, hasta mil y tantos.
Con esta jeringa, que esta graduada, le echan
suero y constituye los 2 cm bajo agua, es de
color azul y se ve como oscila con la
respiracin.
Adems, este sistema permite, si quieren
ejercer una aspiracin central para que esto
se transmita hacia la cavidad torcica, aqu
uds le colocan suero 5, -10, -15,-20, -25
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Ciruga. Patologa pleural y Drenajes

dependiendo de lo que desean aspirar y esto a su vez lo conectan a una red

de aspiracin central.
Esto es lo que les explicaba: la parte recolectora; la porcin con los 2 cm
de agua. Cdo quieran aspirar lo conectan por ac (succin) o si no lo
conectan
a
la
atmsfera.
Esto es
plstico,
y como
pus

un
frasco
simple,
metido 2 cm bajo agua,
uds comprendern con
franca.

Esto es el famoso
drenaje balanceado en
los
pacientes
neumoectomizados donde no hay presin
negativa y debemos mantener el mediastino
central.
En
los
centros torcicos importantes que se dedican
slo a trax,
dejan conectado el drenaje a un frasco simple
sin agua, lo
van abriendo cada media hora y le van
extrayendo el contenido y de ah lo vuelven a cerrar lo que va permitiendo
que el mediastino se mantenga centrado.
Pero para no estar abrindolo a cada rato, est esto (drenaje balanceado),
que a travs de un a Y, donde una parte viene del paciente y los
extremos uno de los cuales se conecta a un frasco con + 2 cm de agua el
cual a su vez se conecta con el exterior, donde toda presin positiva mayor
a +2, que se ejerce sobre la cavidad pleural se libera por ac al exterior.
Por otro lado, si el movimiento del mediastino hace que la presin exceda la
presin de -10 cm de agua, entra por ac (flecha hacia abajo sobre la tapa
de frasco 2) y se va hacia el mediastino del paciente, haciendo que el
mediastino bambolee gracias a este drenaje balanceado. Al cuarto da ms
o menos, el mediastino se fija y puedes retirarlo, dejando una trampa sin
lquido y el problema est solucionado.

Complicaciones del Drenaje

Lesin en pulmn, corazn (ancdota con becado que se meti en la

aurcula) esfago que es ms raro (colocacin).
Perforacin diafragmtica Cuando el diafragma esta ascendido por
cualquier patologa.
Hemorragia Cuando salga por el tubo de trax ms de 150 ml / h de
contenido hemtico (entonces el tubo va a estar caliente).
Edema pulmonar unilateral Cuando se expande bruscamente el
pulmn, es dramtico.
Empiema por el procedimiento.
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Ciruga. Patologa pleural y Drenajes

Enfisema subcutneo por salirse el tubo de trax a la pared.

Infeccin respiratoria secundaria a la colocacin del drenaje o a
la retencin de secreciones.
Obstruccin del drenaje Es raro.
Dolor Los drenajes duelen, porque est metido en el espacio
intercostal donde est todo un pedculo vascular y nervioso
respirando cortito.
Neumotrax relacionado con la retirada del drenaje Hay que
sacarlo de tal forma que no entre aire por lo tanto una vez retirado
hay que sellarlo. Los drenajes pleurales tienen varios orificios en la
punta, si uds lo sacan lentamente pueden quedar conectados algunos
de los orificios con la punta que est adentro todava y entra aire
porque lo chupa, el retiro del drenaje debe ser muy rpido y sellando
su orificio.

1 parte: Paula Gutirrez

2 parte: Nury Cabello

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