PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo teraputico de las arritmias

en Urgencias
E. Gargallo Garca, M. Caldern Moreno, A. I. Castuera Gil y M. Fernndez Cardona
Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Departamento de Medicina. Universidad Complutense. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Adenosina

El tratamiento de las taquicardias diferir segn la tolerancia clnica y/o hemodinmica y la amplitud del QRS. En caso de inestabilidad se realizar cardioversin elctrica sincronizada. En las taquicardias de QRS estrecho realizaremos maniobras vagales o administraremos adenosina aportando informacin acerca del tipo de arritmia y eligiendo as el tratamiento ms adecuado. En las
taquicardias de QRS ancho, si existen dudas acerca de su origen las trataremos como si fueran de
origen ventricular por su potencial gravedad y mortalidad. El tratamiento de las taquicardias ventriculares difiere segn sean monomorfas o polimorfas y la causa desencadenante. Las bradicardias
con riesgo de asistolia o compromiso hemodinmico se tratan con frmacos taquicardizantes
(atropina, dopamina, isoproterenol) y/o marcapasos transitorio transcutneo o intravenoso.

- Amiodarona
- Atropina

Keywords:
- Adenosine
- Amiodarone
- Atropine

Abstract
Therapeutic protocol for arrhythmias in the Emergency Department
The treatment of tachycardias will differ depending on the clinical tolerance and/or hemodynamic
and amplitude of QRS. In case of instability will take place synchronized electrical cardioversion. In
the narrow QRS tachycardia we will perform vagal maneuvers or manage adenosine providing
information about the type of arrhythmia and thus choosing the most appropriate treatment. In the
wide QRS tachycardia, if there are doubts about its origin, we will treat them as if they were of
ventricular origin for their potential severity and mortality. The treatment of ventricular tachycardia
differs if they are monomorphic or polymorphic and the triggering cause. The risk of bradycardia
with asystole or hemodynamic compromise will be treated with drugs (atropine, dopamine,
isoproterenol) and/or temporary transcutaneous or intravenous pacemaker.

Taquiarritmias
El manejo teraputico diferir segn haya o no estabilidad
hemodinmica y/o manifestaciones clnicas y los hallazgos
electrocardiogrficos (QRS estrecho o ancho).

Taquicardias de QRS estrecho

o supraventriculares
Inestabilidad hemodinmica
Si la arritmia produce hipotensin arterial (presin arterial
[PA] menor de 90/50 mmHg) o un descenso de la PA de 30
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mmHg con respecto a cifras previas del paciente o se acompaa de sntomas graves potencialmente letales (insuficiencia cardiaca o angina grave, signos de bajo gasto, bajo nivel
de conciencia) est indicado realizar cardioversin elctrica
(CVE) sincronizada previa sedacin farmacolgica. La primera descarga se recomienda que sea de baja energa (50100 J bifsicos) salvo en la fibrilacin auricular (200 J bifsicos). Se deben administrar 2 descargas adicionales con
energas mayores si contina la taquicardia. Si con las 3
descargas contina inestable y persiste la taquicardia se emplear amiodarona (300 mg por va intravenosa [IV] en
15 minutos) y posteriormente en perfusin (900 mg IV en
24 h). Tras el bolo inicial de amiodarona se puede realizar
otra descarga1.

PROTOCOLO TERAPUTICO DE LAS ARRITMIAS EN URGENCIAS

Estabilidad hemodinmica
Una vez comprobada la estabilidad del paciente se recomienda realizar un electrocardiograma (ECG) durante la taquicardia. A continuacin se realizarn maniobras vagales (masaje del seno carotdeo, maniobras de Valsalva) o se
administrar adenosina (dosis inicial de 6 mg y segunda y
tercera de 12 mg) en bolo IV rpido (hay que explicar antes
al paciente los sntomas de corta duracin que pueden aparecer), lavando posteriormente la va con suero fisiolgico y
registrando en todo momento mediante una tira larga de
ECG los efectos que se producen:
1. Cese de la taquicardia (taquicardia por reentrada intranodal o sinoauricular o las mediadas por va accesoria).
2. La taquicardia se abre, permitindonos valorar el
ritmo de base (taquicardia sinusal y auricular, fibrilacin y
flutter auricular).
3. No se produce ningn efecto y la taquicardia contina
(verificar que se hayan realizado bien las maniobras vagales
y/o que se haya administrado adenosina de un modo correcto). En caso de estar contraindicado el uso de adenosina administraremos calcioantagonistas o betabloqueantes1.
4. Si la taquicardia cesa y el paciente pasa a ritmo sinusal
se realizar un nuevo ECG (valorar si existe preexcitacin
y/u otras anomalas) y se le mantendr en observacin con
monitorizacin cardiaca al menos 2 h vigilando que la taquicardia no vuelva a aparecer. Si la taquicardia reaparece, administrar calcioantagonistas o betabloqueantes, pudiendo nuevamente realizar maniobras vagales o infundir adenosina
para intentar revertir la taquicardia2.
5. Si la taquicardia se abre, valorar si administrar antiarrtmicos (cardioversin farmacolgica) o controlar la frecuencia cardiaca con calcioantagonistas o betabloqueantes, y
en caso de que haya insuficiencia cardiaca aguda asociada,
con digoxina. En caso de encontrarnos ante una fibrilacin o
flutter auricular tenemos 2 opciones:
a) Cardioversin (farmacolgica o elctrica) si la duracin es inferior a 48 h, en pacientes que toman acenocumarol si han tenido un INR entre 2 y 3 en las ltimas 3 semanas o en los que llevan al menos 3 semanas de tratamiento
con los nuevos anticoagulantes orales o en aquellos en los
que hemos descartado la presencia, mediante ecocardiograma transesofgico, de trombos intracavitarios. Emplear flecainida o propafenona, de eleccin, pudiendo usar tambin
dronedarona y sotalol, salvo en pacientes con cardiopata
estructural o sospecha, en los cuales se recomienda utilizar
amiodarona (de eleccin en insuficiencia cardiaca), sotalol
(primera lnea en cardiopata isqumica) o dronedarona
(primera opcin en hipertrofia ventricular izquierda y contraindicado en disfuncin ventricular grave e insuficiencia
cardiaca con clase funcional NYHA III-IV/IV). Si la cardioversin farmacolgica no es efectiva o est contraindicado el empleo de antiarrtmicos o no se toleran podemos
plantear CVE en ese momento, o en las semanas siguientes
(en este ltimo caso, pasar a realizar control de la frecuencia cardiaca).
b) Control de la frecuencia cardiaca en caso de no estar indicada la cardioversin. Emplear calcioantagonistas o betabloqueantes salvo en pacientes con insuficiencia cardiaca
aguda, en los que usaremos digoxina3 (fig. 1). Adems, debe-

mos calcular el riesgo trombtico (escala CHA2DS2-VASc;

tabla 1) y hemorrgico (escala HAS-BLED), decidiendo el
tratamiento antitrombtico ms adecuado. En la fibrilacin
auricular preexcitada se recomienda flecainida, propafenona,
procainamida o CVE sincronizada, estando contraindicados
los frmacos que retrasan la conduccin al nodo auriculoventricular, como adenosina, calcioantagonistas, digoxina,
betabloqueantes y amiodarona2.

Taquicardias de QRS ancho y ventriculares

En caso de tener dudas sobre si una taquicardia de QRS ancho es de origen supraventricular o ventricular la trataremos
como si fuera ventricular, dada su elevada mortalidad y gravedad. Debemos actuar sin demora ubicando al paciente en
un lugar donde dispongamos de un monitor cardiaco, el cual
colocaremos inmediatamente al paciente, y del material necesario para realizar maniobras de reanimacin en caso de
ser necesario, dado que las taquicardias ventriculares (TV)
son una emergencia cardiolgica potencialmente letal. Canalizaremos una va venosa y valoraremos la tolerancia hemodinmica a la arritmia, segn la cual actuaremos.
Inestabilidad hemodinmica
En caso de inestabilidad clnica y/o hemodinmica, con los
mismos criterios comentados en las taquicardias de QRS estrecho, se realizar CVE sincronizada con bajas energas (50
J bifsicos) previa sedacin farmacolgica. En caso de parada
cardiorrespiratoria, desfibrilar (200 J bifsico) y seguir el algoritmo de actuacin correspondiente1.
Estabilidad hemodinmica
Si el paciente tolera bien, clnica y hemodinmicamente, la
taquicardia habr que realizar un ECG de 12 derivaciones.
Valoraremos si cumple criterios ECG de TV y en caso de
duda acerca de si se trata de una taquicardia supraventricular con bloqueo de rama preexistente o aberrancia administrar 12 mg de adenosina IV. Si la taquicardia es de origen
ventricular no se suelen producir cambios al administrar adenosina1.
En las TV monomrficas est indicado el empleo de frmacos antiarrtmicos por va IV, en la fase aguda y tras realizar CVE para evitar recurrencias. Se puede utilizar procainamida o amiodarona, siendo esta ltima de eleccin en

TABLA 1

Escala CHA2DS2-VASc
Factor de riesgo

Puntuacin

Insuficiencia cardiaca izquierda/disfuncin ventricular izquierda

Hipertensin arterial

Edad 75 aos

Diabetes mellitus

Ictus/accidente isqumico transitorio/embolia sistmica

Enfermedad vascular (perifrica, coronaria y/o artica)

Edad 65-74 aos

Sexo femenino (contabilizar solo si hay otro factor de riesgo)

Una puntuacin mayor o igual a 1 es indicacin de anticoagulacin oral.

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Taquicardia de QRS estrecho

Estable hemodinmicamente

Inestable hemodinmicamente
Cardioversin elctrica

Taquicardia sinusal
Sospecha TPSV (intranodal,
reentrada, auricular, etc.)

FA/flutter
auricular
Tratar causa desencadenante

Maniobras vagales
Adenosina

Duracin < 48 h
o ACO > 3 semanas

No revierte a RS

Revierte a RS

No

Betabloqueantes o
calcioantagonistas

Valorar al alta tratamiento

de mantenimiento
e indicacin de ablacin

Control del ritmo

Control de la FC

ICC
No revierte a RS

Asociar flecainida
o propafenona

No revierte a RS

No cardiopata
estructural

Cardiopata
estructural

Flecainida
Propafenona
Dronedarona
Sotalol

Amiodarona (ICC)
Sotalol (cardiopata
isqumica)
Dronedarona (HVI)

No

Digoxina

Betabloqueantes o
calcioantagonistas

Revierte a RS

Cardioversin elctrica

No revierte a RS

Cardioversin elctrica

No se controla la FC

Amiodarona

Asociar digoxina

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo de tratamiento de las taquicardias de QRS estrecho.

ACO: anticoagulantes orales; FA: fibrilacin auricular; FC: frecuencia cardiaca; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; RS: ritmo sinusal; TPSV: taquicardia
paroxstica supraventricular.

pacientes con hipotensin arterial, disfuncin ventricular

grave, TV refractaria o recurrente tras CVE y si se producen
en el contexto de isquemia miocrdica. En ausencia de contraindicaciones asociaremos tratamiento con betabloqueantes. En caso de no obtener respuesta no se deben mezclar
antiarrtmicos y habra que realizar CVE. Las TV del tracto
de salida responden a adenosina, maniobras vagales, calcioantagonistas o betabloqueantes (de eleccin), y las fasciculares, a
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verapamilo. En la tormenta arrtmica (ms frecuente en pacientes con cardiopata isqumica previa) los betabloqueantes y una adecuada sedacin son parte fundamental del tratamiento debido al estado de ansiedad y al incremento del tono
adrenrgico que se produce, a los cuales asociaremos amiodarona. En caso de haber algn factor desencadenante habr
que tratarlo. Si no hay respuesta est indicada la sedacin
profunda, el empleo de ventilacin mecnica invasiva, la

Bradiarritmia

Valorar permeabilidad de la va area, ventilacin (medir saturacin de oxgeno;

oxigenoterapia) y palpar pulso si inconsciente (ABC)
Canalizar va venosa perifrica
Monitorizacin cardiaca
Realizacin ECG de 12 derivaciones
Medir la presin arterial
Analtica: descartar causas tratables (frmacos/alteraciones hidroelectrolticas)

Inestable hemodinmicamente

Atropina 0,5 mg IV cada

3-5 min (dosis mxima 3 mg)

Respuesta?

No

Dopamina: 2-10 mcg/kg/min en perfusin IV

Isoproterenol: 2-20 mcg/min en perfusin IV
Adrenalina: 2-10 mcg/min en perfusin IV
Glucagn: 3 mg IV (sobredosificacin de betabloqueantes)

Estable hemodinmicamente

Riesgo de asistolia?
Asistolia reciente
FC mantenida < 40 lpm
Bloqueo AV segundo grado Mobitz II
Bloqueo AV completo con ritmo de escape
ventricular (QRS ancho)
Pausa ventricular > 3 s en vigilia
Insuficiencia cardiaca
Angina
Shock/bajo gasto
Bajo nivel de conciencia

Marcapasos transcutneo o transvenoso (ingreso UCI/coronaria)

No

Observacin con
monitor cardiaco ECG

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Algoritmo de tratamiento de las bradiarritmias.

AV: auriculoventricular; ECG: electrocardiograma; FC: frecuencia cardiaca; IV: intravenoso; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

ablacin con radiofrecuencia urgente (adems disminuye las

recurrencias), las asistencias ventriculares y, en ltimo caso,
el trasplante cardiaco urgente4.
En las TV polimrficas con QT largo (congnito o adquirido) encontramos la caracterstica morfologa en torsades de
pointes. Hay que tratar la causa desencadenante (alteraciones
metablicas y/o inicas, bradicardia, frmacos) y administrar
sulfato de magnesio, estando contraindicados los frmacos que
prolongan el QT. Si no hay respuesta al empleo de magnesio
o la TV es secundaria a bradicardia extrema est indicada la
colocacin de un marcapasos transcutneo y la estimulacin
ventricular. Podemos utilizar isoproterenol (acorta el QT)
salvo en el sndrome de QT largo congnito (indicado el uso
de betabloqueantes) y en isquemia.
Las TV polimrficas con QT normal suelen verse en pacientes con un sndrome coronario agudo, recomendndose el

empleo de amiodarona y betabloqueantes, adems de la revascularizacin miocrdica urgente. En caso de tormenta

arrtmica en el seno de un sndrome coronario agudo la revascularizacin miocrdica urgente es la base principal del
tratamiento, pudiendo emplear baln de contrapulsacin
artico como medida de soporte transitoria. El resto de medidas se han descrito previamente4.
Las taquicardias regulares de QRS ancho en los sndromes
de preexcitacin pueden deberse a: a) taquicardia ortodrmica
con bloqueo de rama: manejar como una taquicardia de QRS
estrecho, y b) taquicardia antidrmica: realizar maniobras
vagales o administrar adenosina, y en caso de contraindicacin o no respuesta, emplear flecainida, propafenona, procainamida o CVE sincronizada. Si hay dudas acerca de si
se trata de una taquicardia antidrmica se manejar como
si se tratara de una TV.
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URGENCIAS

Bradiarritmias
En el manejo inicial debemos valorar la va area, canalizar
una va venosa perifrica, monitorizar al paciente, realizar un
ECG de 12 derivaciones y medir peridicamente la PA y la
saturacin de oxgeno (si es menor de 92%, administrar oxigenoterapia). Indagaremos acerca de la presencia de cardiopata de base y la toma de frmacos bradicardizantes. Debemos valorar la repercusin clnica y hemodinmica y solicitar
una analtica para descartar causas tratables, las cuales, una
vez identificadas, deben ser abordadas sin demora. En caso
de riesgo de asistolia o inestabilidad hemodinmica iniciaremos rpidamente tratamiento farmacolgico (evitar en los bloqueos infrahisianos, dado que puede aumentar el grado de
bloqueo al taquicardizar) para aumentar la frecuencia cardiaca y/o marcapasos transcutneo o intravenoso5 (fig. 2).
Se debe colocar un marcapasos transcutneo (habitualmente transitorio hasta el implante de uno transvenoso o
reversin de la causa desencadenante) si hay inestabilidad
hemodinmica mantenida, ineficacia del tratamiento farmacolgico o ritmo de escape de baja frecuencia y/o QRS ancho. Se colocan los electrodos en la zona anterior y posterior
de la regin torcica, se administra sedacin y analgesia suave y se selecciona la frecuencia cardiaca y la energa de descarga que asegure la captura ventricular (observamos en el
monitor el complejo QRS estimulado y la onda T y palpamos el pulso en el paciente)6.
Est indicado el implante de un marcapasos intravenoso si
el paciente no tolera el transcutneo o si con la aplicacin de

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corrientes altas no se logra la captura ventricular. Finalmente, se valorar colocar un marcapasos definitivo en caso de
estar indicado6.

Conflicto de intereses
El autor declara no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
t Importante tt Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
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