PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputico

de la ansiedad aguda
M. de Matteis e I. Basurte Villamor
Servicio de Psiquiatra B. Hospital General Universitario Gregorio Maraon. Madrid. Espaa. Instituto Provincial de Psiquiatra. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Ansiedad

La ansiedad es parte de un proceso normal de adaptacin al ambiente, que en algunas circunstancias puede llegar a intensidad y duracin excesivas, afectando la funcionalidad del individuo. Consiste en una serie de sntomas psquicos y somticos que pueden ser reactivos a un acontecimiento estresante o enmarcarse en el contexto de una patologa. Diferentes enfermedades mdicas y el
uso de sustancias pueden presentarse con sintomatologa ansiosa, por lo cual es indispensable
una correcta anamnesis y un examen mdico, as como la realizacin de las pruebas complementarias necesarias. Hay que tener en cuenta los criterios diagnsticos de diferentes trastornos psiquitricos, tanto los trastornos de ansiedad como otros trastornos que pueden cursar con ansiedad aguda. El trastorno de pnico es el prototipo de ansiedad aguda. El tratamiento es esencialmente psicolgico y farmacolgico (benzodiacepinas, con otras opciones segn la clnica).

- Trastorno de pnico
- Benzodiacepinas

Keywords:
- Anxiety
- Panic disorder
- Benzodiazepines

Abstract
Diagnostic and therapeutic protocol for acute anxiety
Anxiety is part of a normal process of adaptation to the environment, which in some circumstances
can reach excessive intensity and duration, affecting the functionality of the individual. It is a series
of psychic and somatic symptoms, which can be reactive to a stressful event or set in the context
of a disease. Different medical conditions and substance use can present with anxiety symptoms,
so it is necessary an accurate medical history and physical examination, as well as conducting
additional tests needed. We must take into account the diagnostic criteria for different psychiatric
disorders, anxiety disorders much as other disorders that may present with acute anxiety. Panic
disorder is the prototype of acute anxiety. The treatment is essentially psychological treatment and
pharmacological treatment (benzodiazepines, with different options according to the clinic).

Introduccin
La ansiedad es una respuesta del organismo ante acontecimientos estresantes, cuya funcin es proteger al sujeto de las
amenazas externas, activando un mecanismo de alerta y de
huida a travs del sistema nervioso central y perifrico y generando una serie de sntomas fsicos y somticos (tabla 1).
Con frecuencia en psiquiatra se utiliza el trmino angustia, por algunos autores, considerado como un grado mayor
de ansiedad, cuando la misma se presenta con sintomatologa
somtica; otros hablan de ansiedad cuando se considera la
5036

Medicine. 2015;11(84):5036-40

respuesta normal del organismo a acontecimientos estresantes y de angustia cuando la reaccin es desproporcionada al
estmulo, patolgica, tanto si se presenta simplemente con
sintomatologa psquica como si es acompaada de sintomatologa somtica1.

Enfoque diagnstico
La ansiedad es uno de los motivos de consulta ms frecuente
en la prctica mdica, es indispensable realizar una correcta

PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LA ANSIEDAD AGUDA

TABLA 1

TABLA 2

Sntomas de ansiedad

Causas mdicas de sintomatologa ansiosa

Sntomas cardiovasculares: taquicardia, elevacin de la tensin arterial,

palpitaciones, opresin torcica

Diagnstico diferencial de los trastornos de ansiedad (Twerski 1988)

Sntomas respiratorios: sensacin de ahogo, ritmo respiratorio acelerado, disnea

Sntomas gastrointestinales: nuseas, dificultad para tragar, vmitos, diarreas
Sntomas genitourinarios: miccin frecuente, disuria, disfunciones sexuales
Sntomas neurovegetativos: sequedad de mucosas, sudoracin excesiva, presncope
Sntomas neurolgicos: temblores, hormigueo o parestesias, cefaleas tensionales,
contracturas, mareos o inestabilidad
Sntomas psicofsicos: fatigabilidad y agotamiento, temores o miedos intensos, terror
o pnico, sensacin de inseguridad, preocupacin, incapacidad de afrontar
diferentes situaciones, anticipacin, indecisin, dificultad o falta de concentracin,
inquietud e hiperactividad

Neurolgicos: epilepsia temporal, enfermedad de Parkinson, demencia incipiente,

esclerosis mltiple, delirium, encefalopatas, tumores intracraneales, temblor
esencial, enfermedad de Wilson, acatisia
Endocrinolgicos/metablicos: sndrome carcinoide, sndrome de Cushing,
hipertiroidismo, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, hipoglucemia, feocromocitoma,
insulinomas, sndrome premenstrual, porfiria, anemia, hipertermia, hipocalcemia,
hiponatremia
Cardiorrespiratorios: angina de pecho, infarto de miocardio, hipertensin, arritmias,
prolapso de la vlvula mitral, insuficiencia cardaca congestiva, patrn betaadrenrgico, hiperventilacin, situaciones de hipoxia, asma, neumotrax, embolismo
pulmonar, edema pulmonar
Dieta y drogas: cafeinismo, tabaquismo, deficiencias vitamnicas, glutamatos, I-dopa,
corticoides, indometacina, aminofilina, cicloserina, efedrina, anorexgenos,
marihuana, alucingenos, anfetaminas, cocana, abstinencia (alcohol, hipnticos,
ansiolticos, tricclicos, opiceos, nicotina)
Otros: lcera pptica, colon irritable, disfunciones vestibulares, anafilaxia, lupus
eritematoso

anamnesis, descartando causas mdicas y txicas de ansiedad

(tabla 2), preguntando por caractersticas de los sntomas, su
frecuencia y por posibles desencadenantes, para luego entablar un plan de tratamiento, teniendo en cuenta las caractersticas y preferencias del paciente (fig. 1)2.
Un correcto examen mdico debera incluir las pruebas
complementarias (analticas, electrocardiograma, toxicologa, etc.) necesarias.
Una vez descartadas las causas mdicas de la ansiedad, se
debe tener en cuenta que en muchas ocasiones la ansiedad es

una respuesta normal a acontecimientos estresantes, en cuyo

caso no siempre est indicado iniciar un tratamiento.
Por ltimo, hay que considerar los trastornos psiquitricos que cursan con estos sntomas.
Ante una crisis de ansiedad, tras tranquilizar y eventualmente tratar al paciente, hay que intentar un abordaje diagnstico, teniendo en cuenta, por un lado, los trastornos de
ansiedad propiamente dichos3 (tabla 3) y, por otro, que otros

Sintomatologa ansiosa
significativa con
afectacin funcional

Comorbilidades
mdicas y uso de
sustancias?

Tratamiento mdico o de
deshabituacin/desintoxicacin

Acontecimientos
estresantes?

Valorar necesidad de tratamiento.

Psicoterapia

Trastorno de pnico
u otro trastorno
de ansiedad

Tratamiento especfico

Depresin?

Tratar depresin

Otros trastornos
psiquitricos?

Derivar a especialista

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Proceso diagnstico y teraputico en la ansiedad aguda.

Medicine. 2015;11(84):5036-40

5037

ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (I)

TABLA 3

TABLA 4

Trastornos de ansiedad en DSM-V (Manual diagnstico y estadstico

de los trastornos mentales)

Aspectos clave de algunos trastornos de ansiedad

Clasificacin de trastornos de ansiedad DSM-V (cdigo CIE 10)

Trastorno de ansiedad por separacin (F93.0)
Mutismo selectivo (F94.0)

Trastorno de pnico: ataques de pnico recurrentes e inesperados, en ausencia de

desencadenantes. Preocupacin persistente acerca de los ataques y/o cambios
adaptativos en la conducta relacionados con los ataques
Agorafobia: ansiedad importante, miedo irracional ante una situacin. Evitacin
activa de la situacin temida debido a pensar que la huida de la situacin sera
complicada o la ayuda no disponible si ocurren sntomas de pnico

Fobia especfica (clasificada segn estmulo fbico)

Fobia especfica: ansiedad importante, miedo irracional ante una situacin especfica
que es evitada activamente (por ejemplo, volar, alturas, animales, etc.)

Trastorno de ansiedad social (fobia social) (F40.10)

Ansiedad social: ansiedad importante, miedo excesivo o irracional ante una situacin
social en la cual es posible la exposicin a otras personas, con evitacin activa a la
situacin temida

Trastorno de pnico (F41.0)

Agorafobia (F40.00)
Trastorno de ansiedad generalizada (F41.1)
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos (clasificado segn
sustancias y gravedad)
Trastorno de ansiedad debido a otra afeccin mdica (F06.04)

Trastorno de ansiedad generalizada: dificultad excesiva en controlar la ansiedad y la

preocupacin (espera aprensiva) alrededor de mltiples eventos y actividades (por
ejemplo, escuela, dificultades en el trabajo). Acompaada de sntomas como
inquietud o tensin muscular
Trastorno por estrs postraumtico: exposicin a amenazas o riego de muerte,
traumatismo severo o violencia sexual. Sntomas intrusivos (por ejemplo, flashbacks,
pesadillas, etc.) y evitacin de estmulos asociados con el evento. Alteraciones
cognitivas y afectivas, como importantes alteraciones en reactivado (por ejemplo,
irritabilidad, hipervigilancia)

Otro trastorno de ansiedad especificado (F41.8)

Otro trastorno de ansiedad no especificado (F41.9)

trastornos psiquitricos (depresin, esquizofrenia y otros trastornos psicticos, trastornos de la personalidad, etc.) pueden
presentar una sintomatologa ansiosa en algn momento de
la evolucin.
La ansiedad aguda se presenta con frecuencia en forma
de ataque de pnico, que no est codificado en el DSM-V
porque no se considera un trastorno mental3. Los ataques de
pnico se pueden producir en el contexto de cualquier trastorno de ansiedad4 (tabla 4); as como en otros trastornos
mentales y en algunas condiciones mdicas, cuando se identifica la presencia de un ataque de pnico, se tiene que anotar
como especificador (por ejemplo, trastorno de ansiedad generalizada TAG) con ataques de pnico); en el trastorno de
pnico no se considera como especificador siendo criterio
para el trastorno.
Segn el DSM-V, un ataque de pnico es la aparicin
sbita (desde un estado de calma o desde un estado de ansiedad) de miedo intenso o malestar intenso que alcanza su
mxima expresin en minutos y, durante este tiempo, se producen cuatro (o ms) de los sntomas siguientes: palpitaciones o taquicardia; sudoracin; temblor o sacudidas, sensacin
de dificultad para respirar o de asfixia, sensacin de ahogo,
dolor o molestias en el trax, nuseas o malestar abdominal;
sensacin de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo;
escalofros o sensacin de calor; parestesias; desrealizacin
(sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (sensacin de
separarse de uno mismo); miedo a perder el control o a volverse loco o miedo a morir.

Tratamiento
Ante una sintomatologa ansiosa leve o puntual, es importante mantener un enfoque conservador, tranquilizando al paciente y preguntando por acontecimientos estresantes, empleando tcnicas de respiracin y, si es posible, derivando al
paciente a especialistas formados para tcnicas psicoteraputicas.
5038

Medicine. 2015;11(84):5036-40

Un eventual tratamiento farmacolgico se reservar para

los casos ms graves, explicando al paciente los riesgos y beneficios del tratamiento, valorando si se trata de un tratamiento puntual, en este caso se puede pautar una benzodiacepina5, mientras en el caso de tratamientos a largo plazo
se optar por otros frmacos (fig. 2).

Tratamiento farmacolgico de la ansiedad aguda

Ansiolticos
Los ansiolticos ms utilizados son las benzodiacepinas. Estas
tienen accin a nivel central sobre el receptor gabargico
GABA-A, promoviendo el flujo de cloro a travs del canal
ionotrpico y generando as una inhibicin del sistema nervioso central (SNC).
Son los frmacos ms eficaces y ms utilizados en el tratamiento de la ansiedad aguda, teniendo en cuenta que debido a su perfil de tolerancia y dependencia su uso a medio y
largo plazo, en caso de que persistan sntomas de ansiedad,
est desaconsejado, y hay que optar por otras opciones teraputicas.
Siendo muy similar el perfil farmacodinmico de las molculas, la eleccin del frmaco se har segn la farmacocintica.
Para el tratamiento inicial de las crisis, la Gua de prctica clnica para el manejo de pacientes con trastornos de ansiedad en Atencin Primaria6 recomienda la utilizacin de
alprazolam o lorazepam como frmacos de primera eleccin;
otras benzodiazepinas (por ejemplo, diazepam, clonazepam,
clorazepato, etc.) pueden resultar tambin eficaces.
Antidepresivos
Estos frmacos estn indicados en el TAG cuando la ansiedad acompaa a una sintomatologa depresiva, y en el trastorno de pnico si se quiere prevenir la recada en forma de
crisis aguda.
Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) (sertralina, paroxetina, fluoxetina, citalopram, etc.)
y de serotonina y noradrenalia (duloxetina,venlafaxina y desvenlafaxina) son los frmacos de primera eleccin.

PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LA ANSIEDAD AGUDA

Crisis de ansiedad

Acontecimiento estresante. Sintomatologa leve

Tranquilizar al paciente.
Ejercicios de respiracin

Sintomatologa moderada-grave. Crisis puntual

Benzodiazepinas

Trastorno de ansiedad generalizada

Otros trastornos de ansiedad

ISRS o ISRN
Pregabalina

Repeticin de la crisis. Sintomatologa depresiva

acompaante. Riesgo de recada

ISRS o ISRN

Paciente psictico. Dependencia o

contraindicacin para BZD

Antipsicticos en dosis bajas

Otros tratamientos

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Protocolo de tratamiento de la ansiedad aguda.

ISRN: inhibidor selectivo de la recaptacin de noradrenalina; ISRS: inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina.

Debido a la latencia en el efecto (2-6 semanas) de estos

frmacos es conveniente en ocasiones asociar una benzodiacepina al inicio del tratamiento, para luego ir retirndola.
Otros
Pregabalina. Neuromodulador con funciones antiepilpticas, analgsicas y ansiolticas. Es un anlogo estructural del
GABA, principal neurotransmisor inhibidor del SNC. Su
uso est aprobado en el TAG.
Gabapentina. Anlogo del GABA, no hay indicaciones teraputicas en patologas psiquitricas, aunque ha demostrado
su eficacia frente a placebo en algunos trastornos de ansiedad.
Antipsicticos de segunda generacin. En la prctica clnica, sobre todo en pacientes con trastorno psictico o con
problemas de dependencia a benzodiacepinas, es comn el
uso de estos frmacos (quetiapina, olanzapina, etc.) en dosis
bajas para tratar puntualmente la sintomatologa ansiosa.
Bloqueadores beta. Los antagonistas beta-adrenrgicos
(por ejemplo, propanolol) son menos eficaces que las benzo-

diacepinas o los ISRS en el TAG y las crisis de angustia. Tienen una buena accin ansioltica, sin proporcionar sedacin
en la ansiedad ante el desempeo, y pueden ser tiles en algunos de los sntomas somticos asociados con ansiedad (por
ejemplo, taquicardias)7.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
t Importante tt Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. Vallejo Ruiloba J. Introduccin a la psicopatologa y a la psiquiatra. 7. ed.

Barcelona: Ed. Masson. 2011. p. 141-52.

2. r Baldwin DS, Anderson IM, Nutt DJ, Bandelow B, Bond A, David
son JR, et al. Evidence based guidelines for the pharmacological
a

treatment of anxiety disorders: reccomendations from the British

Medicine. 2015;11(84):5036-40

5039

ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (I)

Association for Psychopharmachology. J Psychopharmacol. 2005;19(6):
567-96.
3. Asociacin Americana de Psiquiatra, Gua de consulta de los criterios
diagnsticos del DSM 5. Arlington, VA: Asociacin Americana de Psiquiatra; 2013. p. 129-44.
4.
Katzman MA, Bleau P, Blier P, Chokka P, Kjernisted K, Van Ameringen M, et al. Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumatic stress and obsessive-compulsive
disorders. BMC Psychiatry. 2014;14Suppl1:S1.

5040

Medicine. 2015;11(84):5036-40

5. Chinchilla Moreno A, et al. Breviario de urgencias psiquitricas. Barcelo

na: Masson; 2011. p. 129-43.
6. rr Grupo de Trabajo de la GPC para el manejo de pacientes con

trastornos de ansiedad en Atencin Primaria. Gua de prctica clnica para el manejo de pacientes con trastorno de ansiedad en Atencin Primaria. Guas de Prcticas Clnicas en el SNS. Madrid: Ed.
Agencia Lan Entralgo; 2008.
7. Salazar Vallejo M, Peralta Rodrigo C, Pastor Ruiz FJ. Manual de Psicofarmacologa. 2.a ed. Madrid: Mdica Panamericana; 2011.