Plan de Cuidados Diabetes Mellitus PDF

SERVICIOS DE SALUD DE SINALOA
HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN

DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
PLACES: DIABETES MELLITUS

Mazatln Sinaloa, Septiembre 2010
HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN DR MARTINIANO CARVAJAL

ELABORO
MC. CRISTINA GONZALEZ RENDON
COORDINADORA DE MODELOS DE ATENCION
VALIDO
LEO. LAURA ELENA RUIZ AVENDAO
JEFE DE ENFERMERAS HGM
2
ELABORO: MCE. CRISTINA GONZALEZ RENDON

CONTENIDO
PAG
CLASIFICACIN DE CATEGORAS DIAGNSTICAS POR REQUISITOS DE AUTOCUIDADO

REQUISITO UNIVERSAL 1: MANTENIMIENTO DE UN APORTE DE AIRE SUFICIENTE.
Deterioro del Intercambio Gaseoso.
Perfusin Tisular Inefectiva Perifrica
Riesgo de Perfusin: Renal Ineficaz
6
8
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REQUISITO UNIVERSAL 2: MANTENIMIENTO DE UN APORTE DE AGUA SUFICIENTE.

Dficit de Volumen de Lquidos.
Exceso de Volumen de Lquidos.
Riesgo de Dficit de Volumen de Lquidos.
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REQUISITO UNIVERSAL 3: MANTENIMIENTO DE UN APORTE DE ALIMENTO SUFICIENTE

Desequilibrio Nutricional Por Defecto
Desequilibrio Nutricional Por Exceso
Nauseas.
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20
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REQUISITO UNIVERSAL 4: PROVISION DE CUIDADOS ASOCIADOS CON LOS PROCESOS DE ELIMINACION.

Riesgo de Deterioro de la Eliminacin Urinaria.
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REQUISITO UNIVERSAL 5: MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE LA ACTIVIDAD Y EL REPOSO

Dficit de Actividades Recreativas
Dficit de Autocuidado: Bao e Higiene
Dficit del Autocuidado: Uso del Inodoro
26
28
30
3

CONTENIDO
PAG
Deprivacin del Sueo.

Deterioro de la Ambulacin
Deterioro de la Integridad Cutnea
Deterioro de la Movilidad Fsica
Disminucin del Gasto Cardiaco
Dolor Agudo
Dolor Crnico
Fatiga
Insomnio
Intolerancia a la Actividad
Retraso en la Recuperacin Quirrgica
Riesgo de Deterioro de la Integridad Cutnea
Riesgo de Disfuncin Neurovascular Perifrica
Riesgo de Sndrome de Desuso
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34
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38
40
42
44
46
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50
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REQUISITO UNIVERSAL 6: MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE LA SOLEDAD E INTERACCIN HUMANA

Afliccin Crnica
Ansiedad
Baja Autoestima Situacional
Deterioro de la Interaccin Social
Impotencia
Temor
Trastorno de la Imagen Corporal
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62
64
66
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REQUISITO UNIVERSAL 7: PREVENCION DE PELIGROS PARA LA VIDA, EL FUNCIONAMIENTO Y EL

BIENESTAR HUMANO
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CONTENIDO
PAG
Afrontamiento inefectivo
Cansancio en el Desempeo del rol del Cuidador
Confusin Aguda.
Conflicto de decisiones
Conocimientos Deficientes: Proceso de Enfermedad
Deterioro de la Mucosa Oral.
Incumplimiento
Manejo Inefectivo del Rgimen Teraputico
Mantenimiento Inefectivo de la Salud
Patrn Sexual Inefectivo
Proteccin Inefectiva.
Riesgo de Cadas.
Riesgo de Glucemia Inestable.
Riesgo de Infeccin.
Riesgo de Lesin.
Trastorno de la Percepcin Sensorial: Visual
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76
78
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84
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94
96
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100
102
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REQUISITO UNIVERSAL 8: PROMOCIN DEL FUNCIONAMIENTO Y DESARROLLO HUMANO, DENTRO

DE LOS GRUPOS SOCIALES DE ACUERDO CON EL POTENCIAL HUMANO, EL CONOCIMIENTO DE LAS
LIMITACIONES HUMANAS Y EL DESEO DE SER NORMAL
Disposicin Para Mejorar el Confort
Disposicin para mejorar el manejo del rgimen teraputico
Disposicin Para Mejorar el Sueo
Disposicin para mejorar la Nutricin.
Disposicin para Mejorar los Conocimientos.
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112
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO

DEFINICIN: Exceso o dficit en la oxigenacin y/o eliminacin de dixido de carbono en la membrana alveolar
Dominio: 3 Eliminacin e Intercambio
Clase: 4 Funcin Respiratoria
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA
RESULTADOS
(NOC)
Equilibrio electroltico
y acido base.
ETIQUETA DIAGNOSTICA: DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO.
INDICADORES
. Frecuencia
cardiaca apical.
RELACIONADO CON: Cambios de La Membrana Alveolar-Capilar y/o

Desequilibrio Ventilacin-Perfusin.
. Frecuencia
respiratoria.
MANIFESTADO POR: Gasometra Arterial Anormal, Frecuencia, Ritmo Y

Profundidad Respiratoria Anormal, Color Anormal En La Piel, Confusin, Diaforesis,
Disnea, Agitacin, Somnolencia, Taquicardia.
. Creatinina srica.
ESCALA DE
MEDICION
Gravemente
comprometido (1)
Sustancialmente
comprometido (2)
Moderadamente
comprometido (3)
Levemente
comprometido (4)
No
comprometido (5)
PUNTAJE
AUMENTAR:
MANTENER
INTERVENCION (NIC): MANEJO ACIDO BASE: ACIDOSIS METABOLICA
INTERVENCION (NIC): MONITORIZACION DE LOS SIGNOS VITALES
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Controlar peridicamente presin sangunea, pulso, temperatura y estado

respiratorio.
. Anotar tendencias y fluctuaciones de la presin sanguneos.
. Controlar peridicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y
Simetria).
. Controlar peridicamente los sonidos pulmonares.
. Observar si se producen esquemas respiratorios anormales.
. Observar si hay cianosis central y perifrica.
. Observar si hay relleno capilar anormal.
. Mantener la va I.V permeable, segn proceda.

. Observar si hay perdida renal de acido (terapia diurtica), si esta indicado.
. Administrar diurticos con potasio (espirinolactona y triamtireno), si es el caso.
. Reemplazar el dficit de lquido extracelular con solucin salina IV. , si procede.
. Observar si hay manifestaciones neurolgicas y/o neuromusculares de alcalosis
metablica (ataques, confusin, estupor, coma).
. Observar si hay manifestaciones cardiacas de alcalosis metablica (arritmias,
disminucin de la contractilidad y del gasto cardiaco).
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INTERVENCION (NIC): MONITORIZACION DE LIQUIDOS
INTERVENCION NIC: AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Identificar posibles factores de riesgos desequilibrios de lquidos ( terapia diurtica ,

patologa renal insuficiencia cardiaca etc.)
. Vigilar ingresos y egresos
. Vigilar presin sangunea frecuencia cardiaca , y estado de la respiracin
. Llevar un registro preciso de ingresos y egresos
. Observar la mucosa turgencia de la piel y sed
. Administra agentes farmacolgicos para mejorar la diuresis si procede
. Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y

pronostico
. Proporcionar el tiempo necesario para que el usuario exprese sus sentimientos
. Animar al paciente a desarrollar relaciones
. Dar tiempo al usuario para adaptarse a situaciones nuevas
. Favorecer la comunicacin entre usuario y familia
. Favorecer situaciones que fomenten la autonoma del paciente
. Proporcionar al paciente elecciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados
de enfermera
INTERVENCION (NIC) (PC): OXIGENOTERAPIA
INTERVENCION (NIC): VIGILANCIA
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Mantener la permeabilidad de las vas areas.

. Administrar oxigeno suplementario segn ordenes.
. Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioximetro, gasometra arterial).
. Asegurar la recolocacin de la cnula de oxigeno cada vez que se extrae el
dispositivo.
. Comprobar peridicamente el dispositivo de aporte de oxigeno para asegurar que se
administre la concentracin prescrita.
. Determinar los riesgos de salud del paciente, si procede

. Preguntar al paciente por la percepcin de su estado de salud
. Observar la capacidad del paciente para el auto cuidado
. Comprobar estado neurolgico
. Controlar el estado emocional
. Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones correspondientes
. Controlar el estado nutricional
. Vigilar esquemas de comportamiento
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:
1.- NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificacin 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 3. Edicin. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC) 4. Edicin, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2005
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PERFUSION TISULAR INEFECTIVA: PERIFERICA

DEFINICIN: Reduccin del aporte de oxigeno que provoca la incapacidad para nutrir los tejidos a nivel capilar
Dominio: 4 Actividad /Reposo
Clase: 4 Respuestas Cardiovasculares/Respiratorias
RESULTADOS
(NOC)
ETIQUETA DIAGNOSTICA. Perfusion tisular inefectiva: perifrica
Perfusin Tisular:
Perifrica
FACTORES RELACIONADOS: Disminucin de la concentracin de hemoglobina

en Sangre, Envenenamiento Enzimtico, Problemas de Intercambio, Deterioro del
Transporte de Oxigeno, Interrupcin del Flujo Arterial, Desequilibrio Ventilacin /
Perfusin.
INDICADORES
Llenado Capilar
Temperatura de
Extremidades
Piel Intacta
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS Pulsos dbiles o ausentes; Alteracin de la

sensibilidad; alteracin de las caractersticas de la piel (vello, uas, humedad); Edema;
Pulsos dbiles; Cambios en la temperatura de la piel, cambios en la presin arterial en
las extremidades, decoloracin de la piel.
ESCALA DE
MEDICION
Gravemente
Comprometido (1)
Sustancialmente
Comprometido (2)
Moderadamente
Comprometido (3)
Levemente
Comprometido (4)
No
Comprometido (5)
PUNTAJE
AUMENTAR:
MANTENER
INTERVENCION (NIC): MONITORIZACION NEUROLOGICA
INTERVENCION (NIC): CUIDADOS CIRCULATORIOS:

INSUFICIENCIA ARTERIAL/ INSUFICIENCIA VENOSA
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Cambiar al paciente de posicin cada 2 horas

. Proteger las extremidades de lesiones
. Animar al paciente a realizar ejercicios segn tolere
. Ensear al paciente a cuidarse los pies
INSUFICIENCIA ARTERIAL:
. Proporcionar calor segn sea conveniente
INSUFICIENCIA VENOSA
. Elevar las piernas por encima del nivel del corazn
. Vigilar el nivel de conciencia y nivel de orientacin.

. Vigilar los signos vitales: Temperatura, pulso, respiracin y presin arterial.
. Comprobar el estado respiratorio: pulsioximetria, Profundidad, forma, frecuencia y
esfuerzo.
. Observar si hay parestesia: entumecimiento y hormigueo.
Vigilar la discriminacin de filo/ romo o calor o fri.
. Observar la forma de sudacin.
. Comprobar la respuesta a los estmulos: verbal, tctil y dainos.
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INTERVENCION (NIC):
INTERVENCION (NIC): PREVENCIN DE ULCERAS POR PRESIN
MANEJO DE LA SENSIBILIDAD
PERIFERICA ALTERADA
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Observar si hay tromboflebitis y/o parestesias

. Observar si hay parestesia: entumecimiento, hormigueo
. Animar al paciente a que utilice la parte corporal no afectada para realizar sus
funciones normales
. Orientar al paciente y familia a examinar la piel a diario en busca de alteraciones en
la misma.
. Proteger las partes corporales de cambios de temperatura externos
. Orientar al paciente para que utilice zapatos flexibles, de tacn bajo
. Registrar el estado de la piel durante el ingreso y posteriormente a diario

. Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida
. Eliminar la humedad excesiva en la piel
. Movilizar al paciente cada 2 horas
. Evitar dar masaje en los puntos de presin enrojecidos
. Mantener la ropa de cama, limpia, seca y sin arrugas
. Aplicar protectores para codos y talones
INTERVENCION (NIC): CAMBIO DE POSICIN
INTERVENCION (NIC): VIGILANCIA DE LA PIEL
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Explicar procedimiento al paciente

. Animar al paciente a participar en los cambios de posicin.
. Vigilar el estado de oxigenacin antes y despus de un cambio de posicin.
. Colocar al paciente en la posicin adecuada segn su estado o condicin
. Incorporar en el plan de cuidados la posicin preferida del paciente para dormir, si
Procede.
. Poner apoyos en las zonas edematosas.
. Observar calor, color, pulsos y textura de la piel

. Observar si hay enrojecimiento y prdida de integridad de la piel
. Observar si hay zonas de presin y friccin
. Observar si hay abrasiones y erupciones en la piel
. Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel
. Observar si hay zonas de decoloracin y magulladuras en la piel y las membranas
Mucosas
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: RIESGO DE PERFUSION RENAL INEFICAZ

DEFINICIN: Riesgo de Disminucin de la circulacin sangunea renal que puede comprometer la salud
Dominio: 4 Actividad/Reposo
Clase: 4 Respuestas Cardiovasculares/Respiratorias
RESULTADOS
(NOC)
Funcin Renal.
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Riesgo de Perfusin Renal Ineficaz
INDICADORES
. Equilibrio de la
ingesta y el gasto
en 24 hrs.
. Hipertensin
RELACIONADO CON: Edad avanzada; Diabetes Mellitus; Exposicin a Toxinas;
Hipertensin; Infeccin; Enfermedad Renal; Efectos secundarios relacionados con el
tratamiento
. Anemia.
ESCALA DE
MEDICION
Gravemente
comprometido (1)
Sustancialmente
comprometido (2)
PUNTAJE
AUMENTAR:
MANTENER
Moderadamente
comprometido (3)
Levemente
comprometido (4)
INTERVENCION (NIC) (PC): TERAPIA DE DIALISIS PERITONEAL
No
comprometido (5)
INTERVENCION (NIC): TERAPIA DE HEMODIALISIS
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Explicar el procedimiento y el propsito de la dilisis peritoneal seleccionada.

. Calentar el lquido de la dilisis antes de la instalacin.
. Valorar la permeabilidad del catter, anotando la dificultad del flujo de entrada /
salida.
. Llevar un registro de los volmenes de flujo de entrada/salida del equilibrio de
lquido individual/acumulado.
. Controlar la presin sangunea, pulso, las respiraciones, la temperatura y la respuesta
del paciente durante la dilisis.
. Observar si hay signos de infeccin (peritonitis e inflamacin/drenaje del sitio de
salida).
. Explicar el procedimiento de la hemodilisis y su objeto.

. Utilizar una tcnica estril para iniciar hemodilisis y para la insercin de la aguja
y las conexiones de los catteres.
. Iniciar la hemodilisis de acuerdo con el protocolo.
. Controlar los tiempos de coagulacin y ajustar la administracin de heparina
adecuadamente segn proceda.
. Registrar los signos vitales de referencia: peso, temperatura, pulso, respiracin y
presin sangunea.
. Comprobar los signos vitales y la bioqumica sangunea posteriores a la dilisis
con los valores anteriores a la misma.
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INTERVENCION (NIC): MANEJO DE LIQUIDOS
ACTIVIDADES
. Realizar sondaje vesical, si es preciso.
. Realizar un registro preciso de ingesta y eliminacin.
. Vigilar el estado de hidratacin.
. Monitorizar signos vitales.
. Administrar terapia I/V segn prescripcin.
. Administrar los diurticos prescritos si procede.
INTERVENCION NIC: MANEJO DE LIQUIDOS/ELECTROLITOS

ACTIVIDADES
. Observar si hay manifestaciones de desequilibrio electroltico.
. Mantener acceso i.v. permeable.

Informar al paciente y al familiar sobre las modificaciones dietticas, si procede.
. Preparar al paciente para la dilisis, si procede.
. Monitorizar la respuesta del paciente a la terapia de lquidos prescrita.
..Mantener un registro adecuado de ingesta y eliminacin.
INTERVENCION (NIC): MANEJO ACIDO-BASE: ACIDOSIS

METABOLICA
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Mantener la va I.V. permeable, segn proceda.

. Observar si hay perdida renal de acido (terapia diurtica), si est indicado.
. Administrar diurticos con potasio (espirinolactona y triamtireno, si es el caso.
. Reemplazar el dficit de lquido extracelular con solucin salina IV, si procede.
. Identificar posibles factores de riesgos desequilibrios de lquidos (terapia diurtica,

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDOS

DEFINICIN: Disminucin del lquido intravascular, intersticial y/o intracelular. Se refiere a la deshidratacin o prdida solo de agua, sin cambio en el nivel de sodio
Dominio: 2 NUTRICION
Clase: 5 HIDRATACION
RESULTADOS
(NOC)
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Dficit de Volumen de Lquidos
Hidratacin.
RELACIONADO CON: Perdida Activa Del Volumen De Lquidos, Fallo De Los

Mecanismos Reguladores.
MANIFESTADO POR: . Cambio En El Estado Mental, Disminucin En El Turgor

De La Lengua, Disminucin Del Llenado Venoso, Sequedad De La Piel Y Mucosas,
Aumento Del Pulso, Aumento De La Concentracin De La Orina, Sed Y Debilidad.
INDICADORES
Piel tersa.
ESCALA DE
MEDICION
Gravemente
comprometido (1)
. Membranas
mucosas hmedas.
Sustancialmente
comprometido (2)
. Funcin
cognitiva.
Moderadamente
comprometido (3)
PUNTAJE
AUMENTAR:
MANTENER
Levemente
comprometido (4)
No
Comprometido (5)
INTERVENCION (NIC): MONITORIZACION DE LIQUIDOS.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Identificar posibles factores de riesgos desequilibrios de lquidos (terapia diurtica,


. Vigilar el estado de hidratacin.
. Administrar terapia I/V segn prescripcin.
. Administrar los diurticos prescritos si procede.
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INTERVENCION NIC: MANEJO DE LIQUIDOS/ELECTROLITICOS.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES

. Observar la capacidad del paciente para el autocuidado

. Mantener acceso i.v. Permeable.
. Instruir al paciente y al familiar sobre las modificaciones dietticas, si procede
preparar al paciente para la dilisis, si procede.
. Mantener un registro adecuado de ingesta y eliminacin.
INTERVENCION (NIC): MONITORIZACION DE ELECTROLITOS.
INTERVENCION (NIC): TERAPIA INTRAVENOSA.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Vigilar nivel de electrolitos en el suero.

. Observar si se produce desequilibrio acido base
. Identificar los tratamientos que puedan alterar el estado de los electrolitos, como los
diurticos, los antihipertensivos y bloqueadores del canal de calcio.
. Observar la fuerza muscular.
. Observar si hay signos y sntomas de hiponatremia: desorientacin, contracciones
musculares, nauseas y vmitos, retortijones abdominales, jaquecas, ataques
convulsivos, letrgicas, abandono y coma.
.Verificar la orden de la terapia intravenosa.

. Instruir al paciente acerca del procedimiento.
. Seleccionar y preparar la bomba de infusin I.V. si esta indicado.
. Realizar los cinco principios antes de iniciar la infusin o la administracin de
medicamentos (frmaco, dosis, paciente, va y frecuencia).
. Observar si hay sobrecarga de lquidos y reacciones fsicas.
. Observar la permeabilidad de la va antes de la administracin de la medicacin I.V.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: EXCESO DE VOLUMEN DE LIQUIDOS.

DEFINICIN: Aumento de la retencin de lquidos isotnicos
Dominio: Nutricin
Clase: Hidratacin
RESULTADOS
(NOC)
ETIQUETA O PROBLEMA P: Exceso de volumen de lquidos.
Severidad de la Sobre
Carga de Lquidos.
FACTORES RELACIONADOS CAUSAS: Compromiso de los mecanismos

reguladores, Exceso de aporte de lquidos, Exceso de aporte de Sodio.
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS SIGNOS Y SINTOMAS: Cambios de la

Presin Arterial, Cambios en el Estado Mental, Cambios en el Patrn Respiratorio.
INDICADORES
ESCALA DE
MEDICION
Grave (1)
Edema
Generalizado.
Sustancial (2)
Cefalea
Moderado (3)
Aumento de la
Presin Sangunea.
Leve (4)
PUNTAJE
AUMENTAR:
MANTENER
Ninguno (5)
INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACION DE SIGNOS VITALES.
INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACION DE LIQUIDOS
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Control frecuente de signos vitales.

. Observar color, temperatura y humedad de la piel.
. Observar si hay cianosis central y/o perifrica.
. Observar y controlar si hay signos y sntomas de hipotermia e hipertermia.
. Observar si hay aumento o disminucin de pulso.
. Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.
. Vigilar el peso.
. Llevar un registro preciso de ingresos e ingresos.
. Observar las mucosas, las turgencias de la piel y la sed
. Observar color cantidad y gravedad especifica de la orina
. Observar si hay signos y sntomas de ascitis.
. Tomar nota si hay presencia o ausencia de vrtigos al levantarse.
. Mantener el flujo intravenoso prescrito.
. Mantener agentes farmacolgicos cuando este prescrito.
. Vigilar presin sangunea, frecuencia cardiaca y estado de la respiracin.
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INTERVENCIONES (NIC): CAMBIO DE POSICION
INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACION NEUROLOGICA
ACTIVIDADES
. Colocar sobre un colchn/ cama teraputica adecuada.

. Explicar al paciente el cambio de posicin, si procede.
. Colocar en la posicin teraputica indicada.
. Poner apoyos en las zonas edematosas.
. Colocar en una posicin que facilita la ventilacin.
. Fomentar la realizacin de ejercicios activos o pasivos con un margen de
Movimientos si resulta apropiado.
ACTIVIDADES
. Vigilar el nivel de conciencia y orientacin.

. Comprobar el estado respiratorio.
. Observar si hay parestesia: entumecimiento y hormigueos.
. Comprobar el reflejo tusgeno y nauseas.
. Observar la existencia de quejas por cefalea.
. Comprobar la fuerza de aprehensin.
INTERVENCIONES (NIC) (PC): SONDAJE VESICAL: INTERMITENTE
INTERVENCION (NIC) VIGILANCIA DE LA PIEL
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Ensear al paciente/familia el propsito, suministros y mtodo y fundamento de

La cateterizacion intermitente
. Ensear al paciente/familia la tcnica de cateterizacion intermitente limpia
. Utilizar tcnica estril para la cateterizaran
. Establecer un programa de cateterizaran basado en las necesidades del paciente
. Llevar un registro del programa de cateterizacion, ingesta de lquidos y produccin
. Explicar al paciente / familia los signos y sntomas de infeccin del tracto
Urinario
. Controlar peridicamente el color, olor y claridad de la orina.
.Observar calor, color, pulsos y textura de la piel

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: RIESGO DE DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDOS

DEFINICIN: Riesgo de una disminucin del lquido intravascular, intersticial y/o intracelular. Se refiere a la deshidratacin o prdida solo de agua, sin cambio en el nivel de sodio
Dominio: Nutricin
Clase: Hidratacin
RESULTADOS
(NOC)
Equilibrio del acidobase.
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Riesgo de Dficit de Volumen de Lquidos
RELACIONADO CON: Situaciones Que Afectan La Ingesta De Lquidos, Perdidas

Excesivas A travs De Vas Normales (Diarrea), Perdidas Excesivas A travs De Vas
Anormales (Catteres Permanentes), Medicamentos.
INDICADORES
Frecuencia
respiratoria.
ESCALA DE
MEDICION
Gravemente
comprometido (1)
.Alerta mental.
Sustancialmente
comprometido (2)
.Nitrgeno ureico
sanguneo.
Moderadamente
comprometido (3)
PUNTAJE
AUMENTAR:
MANTENER
Levemente
comprometido (4)
No
comprometido (5)
INTERVENCION (NIC): OXIGENOTERAPIA
INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACION DE SIGNOS VITALES.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Control frecuente de signos vitales.

. Observar color, temperatura y humedad de la piel.
. Observar si hay cianosis central y/o perifrica.
. Observar y controlar si hay signos y sntomas de hipotermia e hipertermia.
. Observar si hay aumento o disminucin de pulso.
.Mantener
la permeabilidad de las vas areas.

.Administrar oxigeno suplementario segn ordenes.
.Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioximetro, gasometra arterial).
.Asegurar la recolocacin de la cnula de oxigeno cada vez que se extrae el
dispositivo.
.Comprobar peridicamente el dispositivo de aporte de oxigeno para asegurar que
se administre la concentracin prescrita.
Observar si hay signos de hipo ventilacin inducida por el oxigeno.
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INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACION NEUROLOGICA
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Identificar posibles factores de riesgos desequilibrios de lquidos ( terapia diurtica ,

. Observar la mucosa, turgencia de la piel y sed
. Vigilar el nivel de conciencia y orientacin.

. Comprobar el estado respiratorio.
. Comprobar el reflejo tusgeno y nauseas.
. Observar la existencia de quejas por cefalea.
INTERVENCIONES (NIC) (PC): SONDAJE VESICAL: INTERMITENTE

ACTIVIDADES
. Ensear al paciente/familia el propsito, suministros y mtodo y fundamento de

La cateterizacion intermitente
. Ensear al paciente/familia la tcnica de cateterizacion intermitente limpia
. Utilizar tcnica estril para la cateterizaran
. Establecer un programa de cateterizaran basado en las necesidades del paciente
. Llevar un registro del programa de cateterizacion, ingesta de lquidos y produccin
. Explicar al paciente / familia los signos y sntomas de infeccin del tracto
Urinario
. Controlar peridicamente el color, olor y claridad de la orina.
ACTIVIDADES
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO

DEFINICIN: Ingesta de nutrientes insuficientes para satisfacer las necesidades metablicas
Dominio: 2 Nutricin
Clase: I Ingestin
ETIQUETA O PROBLEMA: Desequilibrio Nutricional por Defecto

RELACIONADO CON: Incapacidad Para Digerir O Absorber
Los Nutrientes Debido A Factores: Biolgicos, Psicolgicos O Econmicos;
Incapacidad Para Ingerir Los Alimentos
RESULTADOS
(NOC)
INDICADORES
Auto cuidados: Comer
. Mastica la comida
. Deglute la comida
. Finaliza la
comida
MANIFESTADO POR: Peso Corporal Inferior En Un 20% O Mas Al Peso Ideal;

Fragilidad Capilar, Diarrea, Cada Excesiva Del Pelo; Informe O Evidencia De Falta
De Alimentos; Falta De Inters En Los Alimentos;
Informes De Alteracin Del Sentido Del Gusto; Informe De Ingesta Inferior A Las
Cantidades Diarias Recomendadas
ESCALA DE
MEDICION
Gravemente
comprometido (1)
Sustancialmente
comprometido (2)
PUNTAJE
AUMENTAR:
MANTENER
Moderadamente
comprometido (3)
Levemente
comprometido (4)
No
comprometido (5)
INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA NUTRICION
INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LOS TRASTORNOS DE LA

ALIMENTACION
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Ensear y reforzar los conceptos de buena nutricin con el paciente y familia

. Desarrollar una relacin de apoyo con el paciente
. Vigilar ingesta de alimentos
. Fomentar la autovigilancia por parte del paciente de la ingesta diaria de alimentos
. Ayudar al paciente a desarrollar la autoestima compatible con un peso corporal sano
. Proporcionar apoyo y gua si se precisa
. Determinar las preferencias de comida del paciente

. Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar el
estreimiento
. Proporcionar compaa en las horas de comer
. Controlar el estado de la cavidad oral
. Proporcionar una buena higiene bucal antes y despus de las comidas
. Proporcionar informacin adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de
Satisfacerlas
. Ajustar la dieta al estilo de vida del paciente segn cada caso
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INTERVENCIONES (NIC): AYUDA PARA GANAR PESO
INTERVENCIONES (NIC): AYUDA CON LOS AUTOCUIDADOS:

ALIMENTACIN
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Observar si hay nauseas y vmitos

. Fomentar el aumento de ingesta calrico
. Ayudar a alimentar al paciente, si procede
. Proporcionar cuidados bucales antes de las comidas, si procede
. Reconocer que la prdida de peso puede formar parte del progreso de una
enfermedad
. Fomentar la asistencia a grupos de apoyo, si procede
. Identificar la dieta prescrita

. Dar pequeas cantidades de los alimentos favoritos
. Proporcionar un entorno tranquilo para comer
. Proporcionar higiene oral despus de cada comida
. Animar al familiar a que alimente al paciente
. Colocar al paciente en una posicin cmoda
INTERVENCIONES (NIC): FACILITAR LA AUTORESPONSABILIDAD
INTERVENCION (NIC): MONITORIZACION DE SIGNOS VITALES
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Fomentar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos por asumir la

responsabilidad
. Fomentar la independencia, pero ayudar al paciente cuando no pueda realizar la
accin dada
. Discutir las consecuencias de no asumir las responsabilidades propias
. Animar al paciente a que asuma tanta responsabilidad de su propio autocuidado
como sea posible
. Facilitar el apoyo de la familia del nuevo nivel de responsabilidad buscado o
conseguido por el paciente
. Control frecuente de signos vitales

. Observar color, temperatura y humedad de la piel
. Observar si hay cianosis central y/o perifrica
. Observar y controlar si hay signos y sntomas de hipotermia e hipertermia
. Observar si hay aumento o disminucin de pulso
. Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales
1.- REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:

NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificacin 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008
19

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DESEQUELIBRIO NUTRICIONAL POR EXCESO

DEFINICIN: Aporte de nutrientes que exceden las necesidades metablicas
Dominio: 2 Nutricin
Clase: I Ingestin
RESULTADOS
(NOC)
ETIQUETA O PROBLEMA: Desequilibrio nutricional por exceso.

Control de Peso
FACTORES RELACIONADOS CAUSAS: Aporte excesivo en relacin con las

necesidades metablicas, Comer en respuestas a claves internas distintas al hambre
(como la ansiedad), Sedentarismo, Peso corporal superior en un 20% al ideal segn la
talla y constitucin corporal.
INDICADORES
Mantiene un
patrn alimentario
recomendado
Demuestra
Progreso Hacia el
Objetivo
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS SIGNOS Y SINTOMAS: Informacin u

observacin de patrones alimentarios disfuncionales (p. ej., emparejar la comida con
otras actividades).
INTERVENCIONES(NIC):MANEJO DE TRASTORNOS DE LA
ALIMENTACION
Busca ayuda
profesional cuando
es necesario
ESCALA DE
MEDICION
Nunca
demostrado (1)
Raramente
demostrado (2)
A veces
demostrado (3)
Frecuentemente
demostrado (4)
Siempre
demostrado (5)
PUNTAJE
AUMENTAR:
MANTENER

ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Determinar colaboracin con el dietista, si procede- el numero de caloras y tipo

de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentacin.
. Asegurarse que la dieta incluya alimentos ricos en fibra para evitar estreimiento.
. Ofrecer hierbas y especies como alternativa a la sal.
. Pesar al paciente en intervalos adecuados.
. Ayudar la dieta al estilo de vida del paciente, segn cada caso.
. Proporcionar informacin adecuada acerca de las necesidades nutricionales
y modo de satisfacerla.
. Colaborar con otros miembros del equipo de cuidados para desarrollar un plan de
tratamiento.
. Implicar al paciente y/o ser querido, si procede.
. Hablar con la paciente y con el equipo para establecer un peso adecuado
. Hablar con el dietista para determinar la ingesta calrica diaria que necesita para
conseguir y/o Mantener el peso marcado como objetivo.
. Ensear y reforzar los conceptos de buena nutricin con el paciente
. Animar al paciente a discutir preferencias alimentarias con el dietista.
. Desarrollar una relacin de apoyo con el paciente.
. Establecer expectativas sobre conductas de alimentacin adecuada, de ingesta de
Comida/lquidos y de cantidad de actividad fsica.
20

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LIQUIDOS
INTERVENCIONES (NIC): MODIFICACION DE LA CONDUCTA
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Pesar a diario y controlar la evolucin.

. Realizar un registro de ingesta y eliminacin.
. Realizar sondaje vesical si es preciso.
. Monitorizar signos vitales, si procede.
. Evaluar la ubicacin y extensin del edema, si lo hubiera.
. Administrar diurticos prescriptos, si procede.
. Consultar con el medico, si los signos y sntomas de exceso de volumen de lquidos
Persisten o empeoran.
. Determinar la motivacin al cambio del paciente.

. Ayudar al paciente a identificar su fortaleza y reforzarla.
. Fomentar la sustitucin de hbitos indeseables por hbitos deseables.
. Mantener una conducta coherente por parte del personal.
. Reforzar las decisiones constructivas respecto a las necesidades sanitarias.
. Responder dando seguridad en trminos de sentimientos cuando se observe que el
Paciente este libre de sntomas y parezca relajado.
. Ofrecer un refuerzo positivo a las decisiones del paciente que han sido tomadas
Independientemente.
INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACION NUTRICIONAL
INTERVENCION (NIC) MANEJO DEL PESO

ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Pesar al paciente en intervalos establecidos.
. Vigilar la tendencia de prdida y ganancia de peso.
. Controlar el tipo y cantidad de ejercicio habitual.
. Observar cambios importantes en el estado nutricional e iniciar tratamiento,
Si procede.
. Vigilar los niveles de energa, malestar, fatiga y debilidad.
. Realizar consulta diettica, si se requiere.
. Determinar si la paciente requiere dieta especial.
. Discutir con el individuo las condiciones mdicas que pueden afectar el peso.
. Tratar con el individuo los hbitos, costumbres y factores culturales y hereditarios
Que ejercen su influencia con el peso.
. Discutir los riesgos asociados con el hecho de estar por encima del peso.
. Determinar la motivacin para cambiar los hbitos en la alimentacin.
. Determinar el peso ideal del individuo.
. Desarrollar con el individuo un mtodo para llevar un registro diario de ingesta,
Sesiones de ejercicio y / o cambios en el peso corporal.
. Animar al individuo a consumir las cantidades diarias adecuadas de agua.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
21

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: NAUSEAS

DEFINICIN: Sensacin subjetiva desagradable, como oleadas en la parte posterior de la garganta, epigastrio o abdomen que puede provocar la urgencia o necesidad de vomitar
Dominio: 12 Confort
Clase: 1 Confort Fsico
RESULTADOS
(NOC)

ETIQUETA DIAGNOSTICA. Nauseas
FACTORES RELACIONADOS: Trastornos bioqumicos (p. ej., uremia,
cetoacidosis diabtica, embarazo). Distensin gstrica, Irritacin gstrica, Aumento de
la presin intracraneal, Tensin de la capsula de heptica.
Situacionales: Ansiedad.
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Aversin a los alimentos, Sensacin
nauseosa, Informe de nauseas (tener el estomago revuelto).
Control de Nauseas y
Vmitos
INDICADORES
Describe Factores
Causales
Reconoce
Estmulos
Precipitantes
Utiliza Medidas
Preventivas
INTERVENCION (NIC): MANEJO DE NAUSEAS
ESCALA DE
MEDICION
Nunca
Demostrado(1)
Raramente
Demostrado (2)
A veces
Demostrado(3)
Frecuentemente
Demostrado(4)
Siempre
Demostrado (5)
PUNTAJE
AUMENTAR:
MANTENER
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Identificar factores (medicacin y procedimientos) que puedan causar o contribuir a

Las nauseas.
.Controlar los factores ambientales que pueden evocar nauseas (p. ej. Malos olores,
ruido, y estimulacin visual desagradable.).
. Reducir o eliminar los factores personales que desencadenan o aumentan las nuseas
(ansiedad, miedo, fatiga, y ausencia de conocimiento).
. Identificar estrategias exitosos en el alivio de las nauseas.
. Demostrar la aceptacin de las nauseas y colaborar con el paciente
. Tener en cuenta la influencia cultural sobre la respuesta de las nauseas cuando se
Realiza la intervencin.
. Fomentar el descanso y el sueo adecuados para facilitar el alivio de las nauseas
. Llevar un registro preciso de ingresos e ingresos.

. Vigilar presin sangunea, frecuencia cardiaca y estado de la respiracin
. Observar las mucosas, la turgencia de la piel y sed
. Observar color, cantidad y gravedad especifica de la orina
. Observa si las venas del cuello estn distendidas, si hay crepitacin pulmonar,
Edema perifrico y ganancia de peso.
. Tomar nota si hay presencia o ausencia de vrtigo al levantarse.
. Administrar lquidos, si procede.
. Mantener el nivel de flujo intravenoso prescrito.
22

INTERVENCION (NIC): MANEJO DE LA MEDICACION
INTERVENCION (NIC): TERAPIA DE RELAJACION SIMPLE
ACTIVIDADES
. Determinar
los frmacos necesarios y administrar de acuerdo a la prescripcin

Medica.
. Vigilar la eficacia de la modalidad de administracin de la medicacin.
. Observar si hay signos y sntomas de toxicidad de la medicacin.
. Explicar al paciente y / o familia la accin y los efectos secundarios esperados
De la medicacin.
. Controlar el cumplimiento del rgimen de medicacin.
. Ensear al paciente cuando debe de conseguir atencin medica.
ACTIVIDADES
. Ofrecer una descripcin detallada de la intervencin de relajacin.
. Crear un ambiente tranquilo, sin interrupciones, con luces suaves y una
Temperatura agradable.
. Inducir conductas que estn condicionados para producir relajacin , como
Aspiracin profunda, bostezos, respiracin abdominal e imgenes de paz.
. Utilizar un tono de voz bajo, diciendo las palabras lenta y rtmicamente.
. Mostrar y practicar la tcnica de relajacin con el paciente.
. Alabar los esfuerzos y reconocer los resultados positivos conseguidos.
. Registrar la respuesta de la terapia de relajacin.
INTERVENCION (NIC): MANEJO DE VOMITOS
INTERVENCION (NIC): MANEJO DEL DOLOR
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Identificar factores que puedan causar o contribuir al vomito.

. Controlar los factores ambientales que pueden evocar el vomito (malos olores, ruido
Y estimulacin visual desagradable).
. Reducir o eliminar factores personales que desencadenen o aumenten el vomito
(Ansiedad, miedo y ausencia de conocimiento).
. Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiracin.
. Mantener las vas areas abiertas.
. Proporcionar apoyo fsico durante el vomito (ej., ayudar a la persona a inclinarse o
sujetarle)
. Fomentar el uso de tcnicas no farmacolgicas junto con otras medidas de control.
. Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin,

Caractersticas, aparicin/duracin, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del
Dolor y factores desencadenantes.
. Observar claves no verbales de molestias
. Utilizar estrategias de comunicacin teraputicas para reconocer la experiencia del
Dolor.
. Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente.
. Seleccionar y desarrollar medidas(farmacolgicas, no farmacolgicas ) que
Faciliten el alivio del dolor.
.Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.
23

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: RIESGO DE DETERIORO DE LA ELIMINACION URINARIA

DEFINICIN: Trastorno de la eliminacin urinaria
Dominio: 3 Eliminacin Intercambio
Clase: 1 Funcin Urinaria
RESULTADOS
(NOC)

ETIQUETA O PROBLEMA: Deterioro de la eliminacin urinaria.
Eliminacin Urinaria
INDICADORES
Patrn de
Eliminacin
Cantidad de la
Orina
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS SIGNOS Y SINTOMAS: Disuria,

Frecuencia, Dificultad para iniciar el chorro de orina, Incontinencia, Nicturia,
Retencin, Urgencia.
ESCALA DE
MEDICION
PUNTAJE
Gravemente
comprometido (1)
AUMENTAR:
Sustancialmente
Comprometido (2)
MANTENER
Moderadamente
Comprometido (3)
Color de la Orina.
Levemente
Comprometido (4)
No comprometido (5)
INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA ELIMINACION URINARIA
INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACION DE LIQUIDOS
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Controlar peridicamente le eliminacin urinaria, incluyendo la frecuencia,

Consistencia, olor, volumen, y color, si procede.
Observar si hay signos y sntomas de retencin urinaria.
Identificar factores que contribuyen a episodios de incontinencia.
Anotar la hora de la ltima eliminacin urinaria, si procede.
Ensear al paciente/ familia a registrar la produccin de orina si procede.
Obtener muestra a mitad de la eliminacin para el anlisis de orina, si
procede.
Remitir al medico si se producen signos y sntomas de infeccin.
Ayudar al paciente con el desarrollo de la rutina de ir al aseo, si procede.
Vigilar el peso.
Llevar un registro preciso de ingresos e ingresos.
Observar las mucosas, las turgencias de la piel y la sed.
Observar color cantidad y gravedad especifica de la orina.
Observar si hay signos y sntomas de ascitis.
Tomar nota si hay presencia o ausencia de vrtigos al levantarse.
Mantener el flujo intravenoso prescrito.
Mantener agentes farmacolgicos cuando este prescrito.
Vigilar presin sangunea, frecuencia cardiaca y estado de la respiracin
24

INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS DE LA RETENCION URINARIA
INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS DEL CATETER URINARIO
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Insertar catter urinario, si procede.

Ensear al paciente /familia a registrar la produccin urinaria, si procede.
Controlar peridicamente la ingesta y la eliminacin.
Vigilar peridicamente el grado de distensin de la vejiga mediante la
palpacin y percusin.
Ayudar en el aseo a intervalos regulares, si precede.
Extraccin de la orina residual de la sonda vesical.
Implementar cateterizaran intermitente, si procede.
Remitir al especialista en continencia urinaria, si procede.
Manejar un sistema de drenaje cerrado.

Mantener la permeabilidad de catter urinario.
Irrigar el sistema de catter urinario mediante tcnica estril, si procede.
Cambiar el catter urinario a intervalos regulares.
Cambiar el sistema de drenaje urinario a intervalos regulares.
Anotar las caractersticas de lquido drenado.
Vaciar el dispositivo de drenaje urinario en intervalos regulares
especificado.
Limpiar la zona drmica genital a intervalos regulares.
INTERVENCIONES (NIC): PROTECCION CONTRA INFECCIONES
INTERVENCION (NIC) DISMINUCION DE LA ANSIEDAD
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Observar los signos y sntomas de infeccin sistmica y localizada.

Mantener las normas de asepsia para el paciente.
Proporcionar los cuidados adecuados a la piel.
Inspeccionar el estado de la piel y de cualquier incisin o herida quirrgica.
Ensear al paciente y familia a evitar infecciones.
Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y sntomas de
infeccin.
Explicar todos los procedimientos al paciente.

Animar la manifestacin de sentimientos y miedos.
Proporcionar masajes/fricciones en la espalda para reducir la ansiedad del
usuario.
Escuchar con atencin, crear un ambiente que facilite la confianza.
Establecer actividades recreativas encaminadas a la reduccin de tensiones.
Instruir al paciente sobre el uso de tcnicas de relajacin.
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
25

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DEFICIT DE ACTIVIDADES RECREATIVAS

DEFINICIN: Disminucin de la estimulacin (o inters o participacin) en actividades recreativas o de ocio
Dominio:
4 Actividad Reposo Clase: 2 Actividad / Ejercicio
RESULTADOS
(NOC)
INDICADORES
ESCALA DE
MEDICION
PUNTAJE
AUMENTAR:
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Dficit de Actividades Recreativas
Severidad de la soledad
. Expresin
de
desesperanza.
. Demostracin de
debilidad.
RELACIONADO CON: Entorno Desprovisto De Actividades Recreativas.
.Trastornos del
sueo.
MANIFESTADO POR: Afirmaciones De La Persona De Que Se Aburre, Los

Pasatiempos Habituales No Pueden Realizarse En El Hospital.
Grave
(1)
Sustancial
(2)
Moderado
(3)
Leve
(4)
Ninguno
(5)
INTERVENCION (NIC): TERAPIA DE ENTRETENIMIENTO
INTERVENCION (NIC): BIBLIOTERAPIA
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
MANTENER
. Determinar la capacidad del paciente de leer de forma independiente

. Seleccionar los libros que reflejen la situacin o sentimientos experimentados por
el paciente
. Leer en voz alta si es necesario o factible
. Utilizar fotos e ilustraciones
. Fomentar la lectura y relectura
. Ayudar al paciente a identificarse con los personajes y el contenido emocional de
la lectura
. Evaluar la consecucin de objetivos
. Ayudar a explorar el significado personal de las actividades recreativas favoritas

. Comprobar las capacidades fsicas y mentales para participar en actividades
recreativas
. Explicar los beneficios de la estimulacin para una modalidad de modalidades
sensoriales
. Proporcionar un equipo recreativo seguro
. Tomar en cuenta las precauciones de seguridad
. Supervisar las sesiones recreativas, segn cada caso
. Disponer actividades recreativas que tengan por objeto disminuir la ansiedad (cartas,
puzzle)
26

INTERVENCION (NIC): TECNICA DE RELAJACIN
INTERVENCION (NIC): AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO

ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Mantener contacto visual con el paciente.

. Mantener la calma y sentarse y hablar con el paciente.
. Favorecer una respiracin lenta y profunda.
. Facilitar la expresin de ira por parte del paciente de una manera constructiva.
. Hablar suavemente con el paciente.
. Reducir o eliminar los estmulos que crean ansiedad o miedo en el paciente.
. Reafirmar al paciente en su seguridad personal.
. Identificar a familiares cuya presencia pueda ayudar al paciente.

Pronostico.
. Proporcionar el tiempo necesario para que el usuario exprese sus sentimientos.
. Animar al paciente a desarrollar relaciones.
. Dar tiempo al usuario para adaptarse a situaciones nuevas.
. Favorecer la comunicacin entre usuario y familia.
. Favorecer situaciones que fomenten la autonoma del paciente.
de enfermera.
.Fomentar un dominio gradual de la situacin.
INTERVENCION (NIC): PRESENCIA
INTERVENCION (NIC): ESCUCHA ACTIVA
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Ser sensible con las tradiciones y creencias del paciente.

. Escuchar las preocupaciones del paciente.
. Permanecer en silencio, si procede.
. Comunicar oralmente simpata o comprensin por la experiencia que esta pasando
el paciente.
. Permanecer con el paciente y transmitir sentimientos de seguridad y confianza
durante periodos de ansiedad.
. Establecer una consideracin de confianza positiva.
. Mostrar inters en el paciente.

. Hacer preguntas o utilizar frases que animen a expresar pensamientos, sentimientos
y preocupaciones.
. Mostrar conciencia y sensibilidad a las emociones.
. Calcular una respuesta de forma que refleje la comprensin del mensaje recibido.
. Aclarar el mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentacin.
. utilizar el silencio / escucha para animar a expresar sentimientos, pensamientos y
Preocupaciones.
27

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DEFICIT DE AUTOCUIDADO: BAO/HIGIENE

DEFINICIN: Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de bao / higiene
Dominio: 4 Actividad Reposo Clase: 5 Autocuidado
RESULTADOS
(NOC)
Nivel de Autocuidado
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Dficit de Autocuidado: Bao/Higiene.
FACTOR RELACIONADO: Deterioro Cognitivo, Deterioro Msculo esqueltico,

Deterioro Neuromuscular, Dolor, Debilidad y cansancio.
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Incapacidad para entrar y salir del bao,
Incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo.
INDICADORES
PUNTAJE
Se baa
ESCALA DE
MEDICION
Gravemente
comprometido (1)
Mantiene higiene
personal
Sustancialmente
comprometido(2)
AUMENTAR:
Se asea de manera
independiente.
Moderadamente
comprometido (3)
MANTENER
Levemente
comprometido (4)
No comprometido
(5)
INTERVENCION (NIC): AYUDA AL AUTOCUIDADO
INTERVENCION (NIC): MANTENIMIENTO DE LA SALUD BUCAL
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes.

. Proporcionar los objetos personales deseados.
. Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los
Autocuidados.
. Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia.
. Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria
. Ensear a los padres / familia a fomentar la independencia, pero intervenir solamente
Cuando el paciente no pueda realizar la accin dada.
. Establecer una rutina de cuidados bucales

. Animar y ayuda al paciente a lavarse la boca
. Ensear y ayudar al paciente a realizar la higiene bucal despus de las comidas.
. Recomendar el uso de cepillo de dientes de cerdas suaves
. Recomendar una dieta saludable y la ingesta adecuada de agua
. Establecer chequeos dentales si es necesario.
. Ayudar con los cuidados de dentadura postiza, si es necesario.
28

INTERVENCION (NIC): CUIDADOS DE LOS PIES
INTERVENCION (NIC): BAO
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Observar el paso del paciente y la distribucin de peso sobre los pies.

. Comprobar el nivel de hidratacin de los pies.
. Observar si hay insuficiencia arterial en la parte inferior de las piernas
. Observar si hay edema en piernas y pies.
. Ensear al paciente a vigilar la temperatura de los pies con el dorso de la mano.
. Instruir al paciente acerca de la importancia de la inspeccin. Especialmente
cuando disminuya la sensibilidad.
. Ayudar con la ducha de silla, baera. Ducha de pie o bao de asiento, si procede
. Realizar el bao con el agua a temperatura agradable.
. Ayudar con el cuidado perianal, si es necesario.
. Ofrecer lavado de manos despus de ir al bao o antes de las comidas.
. Aplicar polvos secantes en los pliegues profundos de la piel.
. Inspeccionar el estado de la piel durante el bao.
INTERVENCION (NIC): PREVENCION DE CAIDAS
INTERVENCION (NIC): ENSEANZA INDIVIDUAL
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Identificar dficit cognoscitivos o fsicos del paciente que pueda aumentar la

Posibilidad de cadas.
. Identificar conductas o factores que afectan al riesgo de cadas.
. Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio de la deambulacin.
. Instruir al paciente a que pida ayuda al moverse, si lo precisa.
. Utilizar la tcnica adecuada para colocar y levantar al paciente de la silla de ruedas
Cama, bao, etc.
. Ayudar en el aseo a intervalos frecuentes y programados.
. Determinar las necesidades de enseanza del paciente.

. Valorar el nivel actual de conocimiento y comprensin de contenidos del paciente.
.Valorar el nivel de conocimiento del paciente.
. Establecer metas de aprendizaje mutuas y realistas con el paciente.
. Proporcionar un ambiente que conduzca al aprendizaje.
. Instruir al paciente cuando corresponda.
29

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DEFICIT DE AUTOCUIDADO: USO DEL INODORO

DEFINICIN: Deterioro de la habilidad para realizar o completar por s mismo las actividades de evacuacin
Dominio: 4 / Actividad Reposo
Clase: 5 Autocuidado
RESULTADOS
(NOC)
INDICADORES
ESCALA DE
MEDICION
PUNTAJE
AUMENTAR:
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Dficit de Autocuidado: Uso del Inodoro
Autocuidados: Uso del

Inodoro
Entra y sale del

cuarto del bao.
FACTOR RELACIONADO: Barrera ambientales, cansancio, deterioro de la

movilidad, deterioro de la capacidad para el traslado, deterioro msculo esqueltico,
dolor.
Se limpia despus
de orinar o defecar.
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS:
.Incapacidad para realizar la higiene adecuada tras la evacuacin.
.Incapacidad para llegar hasta W.C o el orinal.
.Incapacidad para levantarse del W.C o del orinal
Reconoce y
responde a la
urgencia para
defecar
Gravemente
Comprometido (1)
Sustancialmente
Comprometido (2)
Moderadamente
Comprometido (3)
Levemente
Comprometido (4)
No
Comprometido (5)
INTERVENCION (NIC): AYUDA CON LOS AUTOCUIDADOS: ASEO
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Ayudar al paciente en el aseo

Disponer intimidad durante la eliminacin.
Facilitar la higiene despus de terminar la eliminacin.
Ensear al paciente/ familiares la rutina de aseo.
Proporcionar dispositivos de ayuda (cmodo u orinal).
Cambiar la ropa del paciente despus de la eliminacin.
MANTENER
Contar o pesar los paales.

Realizar un registro preciso de ingesta y eliminacin.
Realizar sondaje vesical.
vigilar estado de hidratacin.
Administrar terapia I.V.
Controlar la ingesta de alimentos / lquidos
30

INTERVENCION (NIC): MANEJO DEL DOLOR.
INTERVENCION NIC: MANEJO DEL ESTREIMIENTO /IMPACTACION
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Observar claves no verbales de molestias.

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgsicos
correspondientes.
Explorar con el paciente los factores que alivian o empeoran el dolor.
Utilizar un mtodo de valoracin adecuada que permita el seguimiento de
los cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores
desencadenantes reales y potenciales..
Ayudar al paciente y a la familia a obtener y proporcionar apoyo.
Considerar las influencias culturales sobre la respuesta al dolor.
Vigilar la aparicin de signos y sntomas de estreimiento.

Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama dieta).
Establecer una pauta de aseo.
Ensear al paciente/ familia que registre el color, volumen , frecuencia y
consistencia de las deposiciones.
Instruir al paciente / familia acerca de la dieta rica en fibra.
Fomentar el aumento de la ingesta de lquidos, a menos que este contra
indicado.
INTERVENCION (NIC): MANEJO AMBIENTAL
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Identificar las necesidades de seguridad del paciente, segn la funcin

fsica, cognoscitiva y el historial de conducta.
Disponer medidas de seguridad mediante barandillas laterales o el
acorchamiento de barandillas.
Colocar objetos de uso frecuente al alcance del paciente.
Proporcionar una cama y un entorno limpio y cmodo.
Disminuir los estmulos ambientales.
Individualizar las restricciones de visitas para que se adapten a las
necesidades del paciente o familia.
Comprobar la capacidad del paciente para ejercer auto cuidados

independientes
Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir
los autos cuidados.
Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria
ajustadas al nivel de capacidad.
Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no puede realizar
la accin dada.
Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia
31

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DEPRIVACION DEL SUEO

DEFINICIN: Periodos de tiempo prolongado sin sueo (suspensin peridica, naturalmente sostenida, de relativa inconsciencia)
Dominio: 4 Actividad/Reposo
Clase: 1 Reposo /Sueo
RESULTADOS
(NOC)
Concentracin
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Deprivacin de Sueo
RELACIONADO CON: Malestar Prolongado, Persistencia De Un Entorno Para El

Sueo Incomodo o Desconocido.
INDICADORES
. Se mantiene
atento.
. Responde
adecuadamente a
las seales
visuales.
MANIFESTADO POR: Confusin Aguda, Agitacin, Ansiedad, Somnolencia

Diurna, Disminucin De La Capacidad De Funcionamiento, Cansancio,
Alucinaciones, Letargo, Malestar
. Se mantiene
centrado si
distraerse.
ESCALA DE
MEDICION
. Gravemente
comprometido (1)
PUNTAJE
AUMENTAR:
MANTENER
Sustancialmente
comprometido (2)
Moderadamente
comprometido (3)
Levemente
comprometido (4)
No
comprometido (5)
INTERVENCION (NIC): MANEJO DE LA MEDICACION.
INTERVENCION (NIC): VIGILANCIA: SEGURIDAD.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Observar si hay alteraciones de la funcin fsica o cognoscitiva del paciente que

pueda conducir a una conducta insegura.
. Vigilar el ambiente para ver si hay peligro potencial para su seguridad.
. Proporcionar el nivel adecuado de supervisin/ vigilancia. Para vigilar al paciente
y permitir las acciones teraputicas si es necesario.
. Colocar al paciente en un lugar menos restrictivo que permita el necesario nivel de
observacin.
. Comunicar la informacin acerca del riesgo del paciente a los miembros del
personal de cuidados.
. Determinar los frmacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripcin

medica
. Vigilar la eficacia de la modalidad de administracin de medicacin
. Observar los efectos teraputicos
. Controlar el cumplimiento del rgimen de medicacin
. Observar si hay signos y sntomas de toxicidad de medicacin
. Observar si se producen efectos adversos derivados de los frmacos
32

INTERVENCION (NIC): AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO.
INTERVENCION NIC: DISMINUCION DE LA ANSIEDAD.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES

pronostico
de enfermera
.Fomentar un dominio gradual de la situacin
. Explicar todos los procedimientos al paciente

. Animar la manifestacin de sentimientos y miedos
. Proporcionar masajes/fricciones en la espalda para reducir la ansiedad del usuario
. Escuchar con atencin, crear un ambiente que facilite la confianza
. Establecer actividades recreativas encaminadas a la reduccin de tensiones
. Instruir al paciente sobre el uso de tcnicas de relajacin
. Identificar los cambios en el nivel de ansiedad
. Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
. Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente
INTERVENCION (NIC): MANEJO AMBIENTAL: CONFORT.
INTERVENCION (NIC): MEJORAR EL SUEO
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Limitar las visitas.

. Proporcionar una cama limpia y cmoda.
. Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.
. Ajustar la temperatura ambiental que sea ms cmoda para la persona si fuera
posible.
. Facilitar las medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona (secar
las cejas, aplicar cremas drmicas o limpieza corporal , del pelo y la cavidad bucal.)
. Determinar el esquema del sueo/vigilia del paciente.

incluir el ciclo regular de sueo/vigilia del paciente en la planificacin de cuidados.
. Observar y registrar el esquema y nmero de horas de sueo en el paciente.
. Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchn y cama).
. Ajustar el programa de administracin de medicamentos para apoyar el ciclo de
sueo de al menos 90 minutos.
. Identificar las medicaciones que el paciente est tomando para el sueo.
33

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DETERIORO DE LA AMBULACION

DEFINICIN: Limitacin del movimiento independiente a pie en el entorno
Dominio: 4 Actividad / reposo
Clase: 2 Actividad ejercicio
RESULTADOS
(NOC)
ESCALA DE
MEDICION
INDICADORES
PUNTAJE
AUMENTAR A:
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Deterioro de la ambulacin.
Movimiento
coordinado.
Rapidez del
movimiento.
FACTORES RELACIONADOS: Deterioro cognitivo del equilibrio y de la visin.
Control del
movimiento.
CARACTERSTICAS DEFINITORIAS: Manifestado por deterioro de la habilidad

para caminar las distancias requeridas, para caminar sobre superficies desiguales.
Estabilidad del
movimiento.
Gravemente
comprometido (1)
Sustancialmente
comprometido (2)
Moderadamente
comprometido (3)
Levemente
comprometido (4)
No comprometido
(5)
MANTENER A:
INTERVENCIONES (NIC): FOMENTO DEL EJERCICIO
INTERVENCIONES (NIC): CAMBIO DE POSICIN
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Valorar las ideas del individuo sobre el efecto del ejercicio fsico en la salud.
Explorar las barreras para el ejercicio.
Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.
Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicio adecuado a sus
necesidades.
Incluir a la familia / o cuidadores del paciente en la planificacin y mantenimiento del
programa de ejercicio.
Controlar el cumplimiento del individuo del programa o actividad de ejercicio.
Controlar la respuesta del individuo al programa de ejercicio.
Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del individuo.
Proporcionar un colchn firme.

Explicar al paciente que se le va a cambiar de posicin si procede.
Animar al paciente a participar en los cambios de posicin, si procede.
Colocar en la posicin teraputica especificada.
Poner apoyos en la zona edematosas (almohadas) si procede.
Fomentar la realizacin de ejercicios activos o pasivos con un margen de
movimiento si resulta apropiado.
Ensear al paciente adoptar una buena postura y ha utilizar una buena mecnica
corporal mientras realiza cualquier actividad.
Colocar los objetos de uso frecuente al alcance.
34

INTERVENCION (NIC): MANEJO DE LA ENERGIA
INTERVENCION (NIC): TERAPIA DE EJERCICIO
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Determinar las limitaciones fsicas del paciente.

Determinar la percepcin de la causa de fatiga del paciente.
Determinar que y cuanta actividad se necesita para reconstruir la resistencia fsica.
Determinar las causas de la fatiga (tratamiento, dolor y medicamentos).
Limitar la cantidad de visitar y las interrupciones por parte de las mismas, si procede.
Favorecer el reposo / limitacin de actividades (aumentar el nmero de periodos de
descanso).
Fomentar la siesta si resulta apropiado.
Ayudar al paciente a sentarse en el borde de la cama, si no puede moverse o caminar.
Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulacin y evita

lesiones.
Ayudar al paciente a sentarse en un lado de la cama para facilitar los ajustes
posturales.
Ayudar al paciente en el traslado.
Ayudar al paciente con la deambulacin inicial si es necesario.
Vigilar la utilizacin por parte del paciente de muletas u otros dispositivos de ayuda
Fomentar una deambulacin independiente dentro de los lmites de seguridad.
Animar al paciente a que este levantado por su propia voluntad, si procede.
INTERVENCION (NIC): MANEJO DEL PESO
INTERVENCION (NIC): TRANSPORTE
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Tratar con el individuo la relacin que hay entre la ingesta de alimento, el ejercicio, la
ganancia de peso y la perdida de peso.
Discutir los riesgos asociados con el hecho de estar por encima o por debajo del peso
Determinar el peso corporal ideal del individuo.
Animar al individuo a registrar el peso semanalmente, si procede.
Animar al individuo a consumir las cantidades diarias adecuadas de agua.
Informar al individuo si existen cambios de apoyo disponibles para su ayuda.
Ayudar en el desarrollo de planes de comida bien equilibradas coherentes con el nivel
de gasto energtico.
Determinar la cantidad y tipo de asistencia necesaria.

Estudiar la necesidad de reubicacin.
Asegurarse de que la nueva ubicacin del paciente este preparada.
Mover al paciente con una tabla de transferencia si es necesario.
Utilizar una silla de rueda para mover al paciente incapaz de caminar.
Ayudar al paciente a deambular utilizando el cuerpo como muleta humana, si
procede.
Acompaar al paciente durante el transporte si es necesario.
Transferir al paciente de la cama a una silla o viceversa con una sabana, si procede.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA

DEFINICIN: Alteracin de la epidermis y/o la dermis
Dominio: 11 Seguridad / Proteccin
Clase: 2 Lesin Fsica
RESULTADOS
(NOC)
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Deterioro de la Integridad Cutnea
Curacin de la Herida:
Por primera intencin
INDICADORES
ESCALA DE
MEDICION
Secrecin serosanguinolenta del

drenaje
Extenso
(1)
Sustancial
(2)
Olor de la Herida
Moderado
(3)
Formacin de
Cicatriz
Escaso
(4)
Ninguno
(5)
PUNTAJE
AUMENTAR:
MANTENER
RELACIONADO CON: Humedad, Hipertermia, Factores Mecnicos (Sujeciones,

Presin), Estar Mojado, Inmovilizacin Fsica, Alteracin Del Estado De Los
Lquidos, Alteracin Del Turgor (Cambios De La Elasticidad), Alteracin Del Estado
Nutricional, Alteracin De La Circulacin, Alteracin Del Estado Metablico Y
Prominencias Oseas.
MANIFESTADO POR: Destruccin De Las Capas De La Piel (Dermis), Alteracin

De La Superficie De La Piel (Epidermis), Invasin De Las Estructuras Corporales.
INTERVENCION (NIC): CUIDADOS DE LAS ULCERAS POR PRESIN
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES

. Realizar el cambio de posicin cada 2 horas
. Vigilar el estado de oxigenacin antes y despus de un cambio de posicin
. Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada
. Minimizar el roce al cambiar de posicin al paciente
. Realizar los giros segn lo indique el estado de la piel
. Colocar los objetos de uso frecuente al alcance del paciente
. Minimizar la exposicin de la zona con deterioro cutneo y otras reas a la humedad

. No posicionar al usuario sobre el lado del deterioro cutneo
. Cambiar de posicin cada 2 horas
. Limpiar la piel alrededor de la lcera con agua y jabn
. Controlar el color, temperatura, edema, humedad y la apariencia de la piel alrededor
. Observar si hay signos y sntomas de infeccin en la herida
. Asegurar una ingesta diettica adecuada
. Ensear a familiares el cuidado de la herida
36

INTERVENCION NIC: VIGILANCIA
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES

. Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas
Mucosas

INTERVENCION (NIC): AYUDA CON EL AUTOCUIDADO: ASEO
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Proporcionar intimidad durante la eliminacin

. Permitir que el usuario participe segn sea capaz
. Si el usuario es incapaz de movilizarse, proporcionar cmodo u orinal a intervalos
adecuados
. Proporcionar ayuda con la higiene despus de terminar la eliminacin
. Cambiar la ropa del paciente en caso necesario
. Ensear al paciente y / o familiar la rutina del aseo
. Instaurar un programa de aseo si procede
. Inspeccionar si hay irritacin, lesiones, callosidades, deformidades o edema

. Poner los pies en remojo si es necesario
. Secar cuidadosamente espacios interdigitales
. Limpiar uas, aplicar locin
. Instruir al paciente y familia la importancia del cuidado de los pies
. Comprobar el nivel de hidratacin de los pies
. Comentar con el paciente la rutina habitual del cuidado de los pies
. Remitir al podlogo para el corte de uas gruesas si procede
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA

DEFINICIN: Limitacin del movimiento independiente, intencionado del cuerpo o de una o ms extremidades
Dominio: 4 Actividad Reposo
Clase: 2 Actividad Ejercicio
RESULTADOS
(NOC)
Movilidad
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Deterioro de la movilidad fsica

FACTOR RELACIONADO: Intolerancia a la actividad, Deterioro cognitivo,
Disminucin de la resistencia, Disminucin del control muscular, Estado de humor
depresivo, Disminucin de la fuerza muscular, Limitacin de la resistencia
cardiovascular, Medicamentos, Dolor.
INDICADORES
Se mueve con
facilidad
Mantenimiento del
equilibrio
Ambulacin
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Dificultad para girarse en la cama, Falta

de aliento inducido por el movimiento, Enlentecimiento del movimiento, movimientos
descoordinados.
INTERVENCION (NIC): CAMBIO DE POSICION
ESCALA DE
MEDICION
Gravemente
Comprometido (1)
Sustancialmente
Comprometido (2)
Moderadamente
Comprometido (3)
Levemente
Comprometido (4)
No
Comprometido (5)
PUNTAJE
AUMENTAR:
MANTENER
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Animar al paciente a participar en los cambios de posicin, si procede.

. Incorporar en el plan de cuidados la posicin preferida del paciente para dormir,
si no esta contraindicada
. Poner apoyo en las zonas edematosas.
. Colocar en una posicin que facilite la ventilacin/perfusin, si resulta apropiado.
. Minimizar el rose al cambiar de posicin al paciente
. Elevar miembro afectado aun nivel de 20c o mas, por encima del nivel del corazn,
para mejorar el retorno venoso.
. Desarrollar un protocolo para el cambio de posicin, si procede
. Identificar dficit cognoscitivo o fsico del paciente que puedan aumentar la

Posibilidad de cadas en un ambiente dado.
.Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de cadas.
. Ayudar a la deambulacin de la persona inestable.
. Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos.
. Instruir al paciente par que pida ayuda al moverse, si lo precisa.
. Utilizar barandillas laterales y altura adecuadas para evitar la cada de la cama.
38

INTERVENCION (NIC): TERAPIA EJERCICIOS: AMBULACION
INTERVENCION NIC: MANEJO DE LA SENSIBILIADD PERIFERICA

ALTERADA
ACTIVIDADES
. Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o la silla, segn

Tolerancia.
. Instruir al paciente/cuidador acerca de las tcnicas de traslado y deambulacin
Segura.
. Ayudar al paciente a ponerse de pie y a deambular distancias determinadas y con un
numero concreto de personal.
. Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancias realistas con la
deambulacin
. Fomentar una deambulacin independiente dentro de los lmites de seguridad.
. Animar al paciente a que este levantado por su propia voluntad.
ACTIVIDADES
. Observar si hay parestesia, entumecimiento, hormigueos

. Ensear al paciente o a la familia a examinar la piel a diario para determinar si
hay alteraciones en la integridad de la misma.
. Animar al paciente a que utilice zapatos flexibles, con buena horna, y tacn bajo
. Ensear al paciente a utilizar intervalos de tiempo determinados, en vez de la
Presencia de molestias, como seal para cambiar de posicin.
. Observar si hay tromboflebitis y trombosis de venas profundas.
. Comentar o identificar la causa de sensaciones anormales o cambios de
Sensibilidad.
INTERVENCION (NIC): TERAPIA DE ACTIVIDAD

ACTIVIDADES
. Ayudar a elegir actividades coherentes con sus posibilidades fsicas, psicolgicas,
y sociales.
. Ayudar a centrarse en lo que el paciente puede hacer, mas que en los dficit.
. Ayudar a identificar y obtener los recursos necesarios para la actividad deseada.
. Determinar actividades que aumente la tensin en consulta con la terapia ocupacional.
. Ayudar en las actividades fsicas regulares (p.ej., deambulacin, transferencias, giros y
Cuidados personal), si es necesario.
. Ayudar al paciente a desarrollar la automotivacion y la seguridad.
. Observar la respuesta emocional, fsica, social y espiritual a la actividad.

ACTIVIDADES
. Crear un ambiente seguro para el paciente.

. Disponer de medidas de seguridad mediante barandillas laterales.
. Acompaar al paciente en las actividades realizadas fuera de la unidad, si procede.
. Colocar los objetos de uso frecuente al alcance del paciente.
. Proporcionar una habitacin individual, si esta indicado.
. Proporcionar una cama y un entorno limpio y cmodo.
. Disminuir los estmulos ambientales.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DISMINUCION DEL GASTO CARDIACO

DEFINICIN: La cantidad de sangre bombeada por el corazn es inadecuada para satisfacer las demandas metablicas del cuerpo
Dominio: 4 Actividad / Reposo
Clase: 4 Respuesta Cardiovascular / Pulmonar
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Disminucin del Gasto Cardiaco

RELACIONADO CON: : Alteracin De La Frecuencia Cardiaca, Del Ritmo
Cardiaco, Alteracin De La Pre/Post Carga Y De La Contractilidad.
RESULTADOS
(NOC)
INDICADORES
Severidad de la
Sobrecarga de Lquidos
. Edema de Manos
ESCALA DE
MEDICION
Grave
(1).
. Ascitis.
Sustancial
(2).
. Edema de Piernas
Moderado
(3).
Leve
(4).
Ninguno
(5).
PUNTAJE
AUMENTAR:
MANTENER
MANIFESTADO POR Alteracin De La Frecuencia Cardiaca Y/O Ritmo Cardiaco,

Arritmias, Bradicardia, Taquicardias. Alteracin De La Precarga : Edema, Fatiga.
Alteracin De La Post Carga: Piel Fra, Sudorosa, Falta De Aliento, Disnea,
Disminucin De Los Pulsos Perifricos, Oliguria, Prolongacin Del Tiempo De
Llenado Capilar, Cambios Del Color De La Piel, Variaciones De La Lectura De La
T/A. Tos.
INTERVENCION (NIC): CUIDADOS CARDIACOS
INTERVENCION (NIC) (PC): OXIGENOTERAPIA
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Realizar una valoracin exhaustiva de la circulacin perifrica (comprobar pulso

perifrico, edema, llenado capilar, color y temperatura de las extremidades).
. Registras disrritmias cardiacas.
. Observar signos vitales con frecuencia.
. Controlar el equilibrio de lquidos (ingesta/ eliminacin y peso diario).
. Reconocer la presencia de alteracin de la presin sangunea.
. Establecer ejercicios y periodos de descanso para evitar la fatiga.
. Mantener la permeabilidad de las vas areas.

. Administrar oxigeno suplementario segn ordenes.
. Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioximetro, gasometra arterial).
. Asegurar la recolocacin de la cnula de oxigeno cada vez que se extrae el
dispositivo.
. Comprobar peridicamente el dispositivo de aporte de oxigeno para asegurar que
se administre la concentracin prescrita.
. Observar si hay signos de hipo ventilacin inducida por el oxigeno
40

INTERVENCION (NIC): MANEJO ACIDO-BASE: ACIDOSIS
METABOLICA
INTERVENCION NIC: TERAPIA DE HEMODIALISIS
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Mantener la va i.v. permeable, segn proceda.

. Observar si hay perdida renal de acido (terapia diurtica), si est indicado.
. Administrar diurticos con potasio (espirinolactona y triamtireno) ,si es el caso.
. Reemplazar el dficit de liquido extracelular con solucin salina i.v. ,si procede.
. Explicar el procedimiento de la hemodilisis y su objeto.

. Utilizar una tcnica estril para iniciar hemodilisis y para la insercin de la aguja y
las conexiones de los catteres.
. Iniciar la hemodilisis de acuerdo con el protocolo.
. Controlar los tiempos de coagulacin y ajustar la administracin de heparina
adecuadamente segn proceda.
. Registrar los signos vitales de referencia: peso, temperatura, pulso, respiracin y
presin sangunea.
. Comprobar los signos vitales y la bioqumica sangunea posteriores a la dilisis
con los valores anteriores a la misma.
INTERVENCION (NIC): MANEJO DE LIQUIDOS/ELECTROLITOS
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES

medica
. Vigilar la eficacia de la modalidad de administracin de medicacin.
. Observar los efectos teraputicos
. Observar si se producen efectos adversos derivados de los frmacos.
. Mantener acceso i.v. permeable.

. Informar al paciente y al familiar sobre las modificaciones dietticas ,si procede
. Preparar al paciente para la dilisis, si procede.
. Mantener un registro adecuado de ingesta y eliminacin.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DOLOR AGUDO

DEFINICIN: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrita en tales trminos
Dominio: 12 confort
Clase: 1 confort fsico
RESULTADOS
(NOC)
Reconoce el
comienzo del dolor
ETIQUETA DIAGNOSTICA. Dolor Agudo

FACTOR RELACIONADO: Agentes lesivos (biolgicos, qumicos, fsicos,
Psicolgicos)
Control del dolor
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: diaforesis conducta expresiva(p.ej.,
agitacin, gemidos, llanto, vigilancia, irritabilidad, suspiros)
Observacin de evidencia del dolor
Gestos de proteccin
Informe verbal del dolor
INDICADORES
Utiliza medidas no
analgsicas
Reconoce sntomas
asociados con el
dolor
ESCALA DE
MEDICION
Gravemente
Comprometido (1)
Sustancialmente
Comprometido (2)
Moderadamente
Comprometido (3)
Levemente
Comprometido (4)
No
Comprometido (5)
PUNTAJE
AUMENTAR:
MANTENER
INTERVENCION (NIC): MANEJO AMBIENTAL: CONFORT
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo

Limitar las visitas
Determinar la fuente de incomodidad, como vendajes mojados, posicin de la
sonda, vendaje constrictivo, ropa de cama arrugada, y factores ambientales
irritantes.
Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos en lo posible.
Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad utilizando
principios de alineacin corporal, apoyo con almohadas, apoyo de las
articulaciones con los movimientos.
Determinar el conocimiento del paciente sobre la medicacin

Controlar el cumplimiento de rgimen de medicacin
Explicar al paciente o familia la accin y los efectos secundarios esperados
de la medicacin
Investigar los posibles recursos econmicos para la adquisicin de los
frmacos prescritos, si procede
Determinar el impacto del uso de la medicacin en el estilo de vida del
paciente
Observar los efectos teraputicos de la medicacin en el paciente.
42

INTERVENCION (NIC) (PC): ADMINISTRACION DE ANALGESICOS
INTERVENCION NIC: MANEJO DEL DOLOR
ACTIVIDADES
. Determinar la ubicacin, caractersticas, calidad y gravedad del dolor antes

De medicar al paciente.
. Comprobar las ordenes medicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia
del analgsico prescrito.
. Controlar los signos vitales antes y despus de la administracin de los
analgsicos.
. Atender las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la
relajacin para facilitar la respuesta a la analgesia.
. Establecer expectativas positivas en respecto a la eficacia de los analgsicos
para optimizar la respuesta del paciente.
. Registrar la respuesta al analgsico y cualquier efecto adverso.
ACTIVIDADES

caractersticas, aparicin / duracin, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del
dolor y factores desencadenantes.
.Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellas que no pueden
comunicarse eficazmente.
. Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgsicos correspondientes.
. Evaluar con el paciente y equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de
control del dolor que se hayan utilizado.
. Ensear los principios de control del dolor.
. Animar al paciente vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Vigilar el estado de oxigenacin antes y despus del cambio de posicin.

. Premedicar al paciente antes de cambiarlo de posicin, si procede.
. Incorporar en el plan de cuidados la posicin preferida del paciente para dormir, si
no esta contraindicada.
. Evitar colocar al paciente en una posicin que le aumente el dolor.
. Colocar en una posicin que favorezca el drenaje urinario, si procede.
. Colocar en una posicin que evite tensiones sobre la herida, si es el caso.
. Desarrollar un protocolo para el cambio de posicin, si procede.

Respiratorio si procede.
. Anotar tendencias y fluctuaciones de la presin sangunea.
. Controlar peridicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio.
. Observar peridicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
. Observar si hay cianosis central y perifrica
. Observar si hay relleno capilar normal.
. Identificar causas posibles de los cambios de los signos vitales.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DOLOR CRONICO

DEFINICIN: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrita en tales trminos. Inicio sbito o lento de cualquier intensidad de
leve a grave, constante o recurrente sin un final anticipado o previsible y una duracin superior a 6 meses
Dominio: 12 Confort
Clase: 1 Confort Fsico
RESULTADOS
(NOC)
ETIQUETA DIAGNOSTICO: Dolor Crnico
Calidad de vida.
FACTORES RELACIONADOS: Incapacidad Fsica Crnica, Incapacidad

Psicosocial Crnica.
INDICADORES
. Satisfaccin en el
estado de salud.
. Satisfaccin con
el concepto de si
mismo.
MANIFESTADO POR: Alteracin De La Capacidad Para Seguir Con Las

Actividades Previas, Anorexia, Atrofia De Los Grupos Musculares Implicados,
Cambios En El Patrn Del Sueo, Depresin, Mascara Facial, Fatiga, Temor A
Nuevas Lesiones, Conducta De Defensa, Irritabilidad, Reduccin De La Interaccin
Con Los Dems, Agitacin, Informes Verbales De Dolor
. Satisfaccin con
el estado de animo
general
ESCALA DE
MEDICION
No del todo
satisfecho
(1)
Algo satisfecho
(2)
Moderadamente
satisfecho
(3)
Muy
satisfecho
(4)
Completamente
satisfecho
(5)
PUNTAJE
AUMENTAR
MANTENER
INTERVENCION (NIC): ADMINISTRACION DE ANALGESICOS
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Comprobar las rdenes mdicas en cuanto al medicamento
. Controlar los signos vitales antes y despus de la administracin de los analgsicos
. Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la
relajacin para facilitar la respuesta a la analgesia.
. Administrar los analgsicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la
analgesia especialmente con el dolor severo.
. Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgsicos para
optimizar l respuesta del paciente.
. Registrar la respuesta al analgsico y cualquier efecto adverso.

caractersticas, aparicin / duracin, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del
dolor y factores desencadenantes.
.Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellas que no pueden
. Ensear los principios de control del dolor.
. Animar al paciente vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.
44

INTERVENCION NIC: MONITORIZACION DE SIGNOS VITALES
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Limitar las visitas.

. Proporcionar una cama limpia y cmoda.
. Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.
. Ajustar la temperatura ambiental que sea ms cmoda para la persona si fuera
posible.
. Facilitar las medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona (secar las
cejas, aplicar cremas drmicas o limpieza corporal, del pelo y la cavidad bucal.)

. Observar y registrar si hay signos y sntomas de hipotermia e hipertermia
. Observar si se producen esquemas respiratorios anormales
INTERVENCION (NIC): TERAPIA DE EJERCICIOS: MOVILIDAD

ARTICULAR
INTERVENCION (NIC): TERAPIA DE EJERCICIOS : AMBULACION
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Explicar al paciente /familia, el objetivo y el plan de ejercicios de las articulaciones

. Fomentar la realizacin de ejercicios de arco de movimiento, ensear al paciente y /
o familiar la forma sistemtico de los ejercicios
. Ayudar en el movimiento articular regular y rtmico
. Fomentar sentarse en la cama, o en una silla
. Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si esta indicado
. Fomentar la deambulacin, si resulta oportuno
. Dar un apoyo positivo al realizar los ejercicios
. Ensear al usuario a sentarse y cambiar de postura lentamente y a permanecer

sentado en el borde de la cama durante unos minutos antes de ponerse de pie
. Animar a los usuarios a ponerse de pie y caminar
. Sugerir al paciente que use un calzado que facilite la de ambulacin
. Vigilar la tolerancia que presenta el usuario ante la marcha.
. Ayudar al paciente con la de ambulacin inicial, si es necesario y solicitar la ayuda
del familiar
. Fomentar una de ambulacin independiente
. Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realista con la de ambulacin
45

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: FATIGA

DEFINICIN: sensacin sostenida y abrumadora de agotamiento y disminucin de la capacidad para el trabajo mental y fsico al nivel habitual
Dominio: 4 Promocin de la salud
Clase: 3 Equilibrio de la energa
RESULTADOS
(NOC)
Conservacin de la
energa.
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Fatiga
FACTORES RELACIONADOS: Ansiedad; depresin; Mal estado fsico; Estados de

Enfermedad
CARACTERSTICAS DEFINITORIAS: manifestado por desinters por el entorno,

incapacidad para mantener el nivel habitual de actividad fsica, falta de energa.
INDICADORES
Equilibrio
actividad y
descanso.
Reconoce
limitaciones de
energa
Mantiene una
nutricin
adecuada.
ESCALA DE
MEDICION
Nunca demostrado
(1)
Raramente
demostrado (2)
A veces
demostrado (3)
Frecuentemente
demostrado (4)
Siempre
demostrado (5)
PUNTAJE
AUMENTAR A:
MANTENER A:
INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA ENERGIA
INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA NUTRICIN
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES

Favorecer la expresin verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones.
Determinar las causas de la fatiga.
Limitar los estmulos ambientales (luz y ruido) para facilitar la relajacin.
Facilitar la alternancia de periodos de reposo y actividad.
Fomentar las siestas, si resulta apropiado
Evitar realizar actividades de cuidados durante los periodos de descanso programados.
Instruir al paciente / ser querido a reconocer los signos y sntomas de fatiga que
requieren una disminucin de la actividad.
Preguntar al paciente si tiene alergia a algn alimento.

Determinar las preferencias de comidas del paciente.
Realizar una seleccin de comidas.
Ajustar la dieta al estilo de vida del paciente, segn cada caso.
Comprobar la ingesta registrada para ver el contenido nutricional y calrico.
Pesar al paciente a intervalos adecuados.
Proporcionar informacin adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de
satisfacerlas.
Ayudar al paciente a recibir asistencia de los programas nutricionales comunitarios
apropiados, si es preciso.
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INTERVENCION (NIC): CONTROL DE HUMOR
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Determinar el esquema de sueo / vigilancia del paciente.

Ensear al paciente a controlar las pautas del sueo.
Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de ir a la cama.
Ayudar al paciente a evitar a la hora de irse a la cama los alimentos y bebidas que
interfieran en el sueo.
Fomentar el aumento de sueo si fuera necesario.
Regular los estmulos del ambiente para mantener los ciclos da /noche normales.
Comentar con el paciente y familia tcnica para favorecer el sueo.
Proporcionar folletos informativos sobre tcnicas favorecedoras del sueo.
Comprobar la capacidad de autocuidados (higiene, ingesta de alimento, lquidos,

evacuacin)
Controlar y regular el nivel de actividad y estimulacin del ambiente de acuerdo con
las necesidades del paciente.
Ayudar al paciente que asuma una mayor responsabilidad en los autocuidados a
medida que pueda hacerlo.
Animar al paciente a que tome un papel activo en el tratamiento y rehabilitacin, si
procede.
Vigilar y fomentar el cumplimiento de la medicacin por parte del paciente.
Ayudar al paciente a anticiparse y enfrentarse a los cambios de vida
INTERVENCION (NIC): TERAPIA DE RELAJACIN SIMPLE
INTERVENCION (NIC): AUMENTAR SISTEMAS DE APOYO
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Ofrecer una descripcin detallada de la intervencin de relajacin elegida.

Ensear a la persona a adoptar una posicin cmoda sin ropas restrictivas y con los
ojos cerrados.
Recomendar al paciente que se relaje y deje que las sensaciones sucedan
espontneamente.
Utilizar un tono de voz bajo, diciendo las palabras lenta y rtmicamente.
Dejarle un tiempo sin molestar ya que el paciente puede quedarse dormido.
Utilizar el masaje solo o junto con otras medidas, segn cada caso.
Evaluar y registrar la respuesta a la terapia de relajacin.
Determinar el grado de apoyo familiar.

Determinar el grado de apoyo econmico de la familia.
Determinar las barreras al uso de sistemas de apoyo.
Observar la situacin familiar actual.
Fomentar las relaciones con personales que tengan los mismos intereses y metas.
Proporcionar los servicios con una actitud de aprecio y apoyo.
Explicar a los dems implicados la manera en que pueden ayudar.
Animar al paciente a participar en las actividades sociales.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: INSOMNIO

DEFINICIN: Trastorno de la cantidad y calidad del sueo que deteriora el funcionamiento
Clase: 1 Reposo / sueo
RESULTADOS
(NOC)
ESCALA DE
MEDICION
INDICADORES
PUNTAJE
AUMENTAR A:
Bienestar personal
Patrn del sueo
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Insomnio

Horas de sueo
FACTORES RELACIONADOS: R/C ansiedad, depresin, factores ambientales.
Calidad del sueo
CARACTERSTICAS DEFINITORIAS: M/P la persona informa de una disminucin

en la calidad de vida (dificultad para concentrarse, dificultad para conciliar el sueo).
Gravemente
comprometido(1)
Sustancialmente
comprometido(2)
Moderadamente
comprometido(3)
Levemente
comprometida4)
No
comprometido(5)
MANTENER A:
INTERVENCIONES (NIC): MEJORAR EL SUEO
INTERVENCIONES (NIC): TERAPIA DE RELAJACIN SIMPLE
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Determinar el esquema de sueo.

Ensear al paciente a mejorar la pauta del sueo.
Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchn, cama) para favorecer el sueo
Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
interfieran el sueo.
Fomentar el aumento de las horas de sueo si fuera necesario.
Regular los estmulos del ambiente para mantener los ciclos da/noche normales.
Comentar con el paciente y la familia tcnicas para favorecer el sueo.
Determinar si alguna intervencin de relajacin ha resultado til en el pasado.

Crear un ambiente tranquilo sin interrupciones con luces suaves, una temperatura
agradable cuando sea posible.
Recomendar al paciente que se relaje y deje que las sensaciones sucedan
espontneamente.
Mostrar y practicar la tcnica de relajacin con el paciente.
Dejarle un tiempo sin molestar ya que el paciente puede quedarse dormido.
Utilizar un tono de voz bajo, diciendo las palabras lenta y rtmicamente.
Utilizar el masaje solo o junto con otras medidas segn el caso.
Evaluar y registrar la respuesta de la terapia de la relajacin.
48

INTERVENCION (NIC): MANEJO AMBIENTAL CONFORT
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Limitar las visitas

Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.
Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posicin de sonda,
vendajes constructivos, ropa de cama.
Proporcionar una cama cmoda y limpia.
Vigilar la piel especialmente las prominencias corporales por si hubiera signos de
presin e irritacin.
Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona.
Proporcionar un colchn firme.

Explicar al paciente que se le va a cambiar de posicin si procede.
Animar al paciente a participar en los cambios de posicin, si procede.
Colocar en la posicin teraputica especificada.
Poner apoyos en la zona edematosas (almohadas) si procede.
Fomentar la realizacin de ejercicios activos o pasivos con un margen de movimiento
si resulta apropiado.
Ensear al paciente adoptar una buena postura y ha utilizar una buena mecnica
corporal mientras realiza cualquier actividad.
Colocar los objetos de uso frecuente al alcance.
INTERVENCION (NIC): MASAJE SIMPLE
INTERVENCION (NIC): DISMINUCIN DE LA ANSIEDAD
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Determinar el grado psicolgico del paciente con el contacto manual.

Seleccionar la zona o zonas el cuerpo que hay que masajearse.
Preparar un ambiente clido, cmodo y sin distracciones.
Colocar al paciente en una posicin que facilite el masaje.
Utilizar una locin calidad, aceite o polvo seco para reducir la friccin, valorando
cualquier sensibilidad o contra indicacin.
Masajear con movimientos continuos, uniformes y rtmicos.
Establecer periodo de tiempo para que el masaje consiga la respuesta deseada.
Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.

Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situacin estresante.
Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
Escuchar con atencin.
Crear un ambiente que facilite la confianza.
Instruir al paciente sobre el uso de tcnicas de relajacin
Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.
49

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD

DEFINICIN: Insuficiente energa fisiolgica o psicolgica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas
Dominio: 4 Actividad y reposo
Clase: 4 Respuestas cardiovasculares respiratorias
RESULTADOS
(NOC)
FACTORES RELACIONADOS: Relacionado con estilo de vida sedentario
CARACTERSTICAS DEFINITORIAS: manifestado por presin arterial anormal en

respuesta a la actividad, informes verbales de fatiga.
INTERVENCIONES (NIC): AYUDA AL AUTOCUIDADO
ACTIVIDADES
ESCALA DE
MEDICION
PUNTAJE
AUMENTAR A:
Gravemente
comprometido (1)
Sustancialmente
comprometido (2)
Respuesta a la
MANTENER A:
Moderadamente
actividad.
comprometido (3)
Facilidad para
Levemente
realizar las
comprometido (4)
No comprometido
actividades de la
vida diaria.
(5)
INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA: ACTIVIDAD / EJERCICIO
PRESCRITO
Tolerancia a la
actividad
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Intolerancia a la actividad.
INDICADORES
Esfuerzo
respiratorio
ACTIVIDADES
Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes.

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptacin para la
higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse.
Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los
autocuidados.
Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia.
Animar al paciente a realizar las actividades de la vida diaria ajustadas al nivel de
capacidad.
Establecer una rutina de actividades de autocuidado.
Considerar la edad del paciente al promover las actividades de autocuidado.
Informar al paciente del propsito y los beneficios de la actividad / ejercicio

prescrito.
Ensear al paciente como controlar la tolerancia a la actividad / ejercicio.
Informar al paciente acerca de las actividades apropiadas en funcin del estado
fsico.
Advertir al paciente acerca de los peligros de sobrestiman sus posibilidades.
Ensear al paciente una buena postura y la mecnica corporal, si procede.
Ensear al paciente el montaje utilizando y mantenimiento de los dispositivos de
ayuda, si es el caso.
Ensear al paciente realizar un precalentamiento y enfriamiento antes y despus de
la actividad / ejercicio y la importancia de tal accin si procede.
Ayudar al paciente a alternar correctamente los periodos de descanso y actividad.
50

ACTIVIDADES
ACTIVIDADES

Determinar la percepcin de la causa de fatiga del paciente.
Determinar que y cuanta actividad se necesita para reconstruir la resistencia fsica.
Determinar las causas de la fatiga (tratamiento, dolor y medicamentos).
Limitar la cantidad de visitar y las interrupciones por parte de las mismas, si procede.
Favorecer el reposo / limitacin de actividades (aumentar el nmero de periodos de
descanso).
Fomentar la siesta si resulta apropiado.
Ayudar al paciente a sentarse en el borde de la cama, si no puede moverse o caminar.
Limitar las visitas.

Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodo de reposo.
Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posicin de la
sonda, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes.
Proporcionar cama limpia y cmoda.
Vigilar la piel especialmente las prominencias corporales por si hubiera signos de
presin o irritacin.
Facilitar medidas de higiene par mantener la comodidad de la persona.
INTERVENCION (NIC): MANEJO DEL PESO
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Tratar con el individuo la relacin que hay entre la ingesta de alimento, el ejercicio, la
ganancia de peso y la perdida de peso.
Discutir los riesgos asociados con el hecho de estar por encima o por debajo del peso.
Determinar la motivacin del individuo para cambiar los hbitos en la alimentacin.
Determinar el peso corporal ideal del individuo.
Animar al individuo a registrar el peso semanalmente, si procede.
Animar al individuo a consumir las cantidades diarias adecuadas de agua.
Informar al individuo si existen cambios de apoyo disponibles para su ayuda.
Ayudar en el desarrollo de planes de comida bien equilibradas coherentes con el nivel
de gasto energtico.
Determinar el esquema de sueo / vigilancia del paciente.

Ensear al paciente a controlar las pautas del sueo.
Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de ir a la cama.
interfieran en el sueo.
Fomentar el aumento de sueo si fuera necesario.
Regular los estmulos del ambiente para mantener los ciclos da /noche normales.
Comentar con el paciente y familia tcnica para favorecer el sueo.
Proporcionar folletos informativos sobre tcnicas favorecedoras del sueo.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: RETRASO EN LA RECUPERACION QUIRURGICA

DEFINICIN: Aumento del nmero de das del postoperatorio requeridos por una persona para iniciar y realizar actividades para el mantenimiento de la vida, la salud y el bienestar
Dominio: 4 Actividad Reposo Clase: Actividad / Ejercicio
RESULTADOS
(NOC)
Resistencia: Capacidad
para mantener la
actividad
ETIQUETA O PROBLEMA P: Retraso en la recuperacin quirrgica.

FACTORES RELACIONADOS CAUSAS: Procedimiento quirrgico, Obesidad,
Dolor, Infeccin postoperatoria de la zona quirrgica.
INDICADORES
Realizacin de la
rutina habitual
Patrn alimentario
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS SIGNOS Y SINTOMAS: Dificultad para

moverse en el entorno, Evidencia de interrupcin de la curacin de la herida quirrgica
(p.e., enrojecimiento, induracin, drenaje, inmovilidad). Percepcin de que requiere
mas tiempo para su recuperacin, Informe de dolor o malestar.
Hemoglobina
.
ESCALA DE
MEDICION
Gravemente
comprometido (1)
Sustancialmente
comprometido (2)
Moderadamente
comprometido (3)
Levemente
comprometido (4)
No comprometido
(5)
PUNTAJE
AUMENTAR:
MANTENER
INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACION DE SIGNOS VITALES
INTERVENCIONES (NIC): AYUIDA CON LOS AUTOCUIDADOS
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

Autocuidados.
. Ayudar al paciente aceptar las necesidades de dependencia
. Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas al
nivel de capacidad.
. Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no puede realizar la accin
dada.
. Establecer una rutina de actividades de autocuidados.

Respiratorio, si procede.
. Controlar la presin sangunea, pulso y respiracin antes, durante y despus de la
Actividad.
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INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS DEL SITIO DE INCISION
INTERVENCIONES (NIC): CONTROL DE CASOS ESPECIFICOS
ACTIVIDADES
. Explicar el procedimiento al paciente mediante una preparacin sensorial.

. Inspeccionar el sitio de incisin por si hubiera enrojecimiento, inflamacin o signos
De dehiscencia y evisceracin.
. Limpiar de zona limpia hasta la zona menos limpia con solucin antisptica
. Observar si hay signos y sntomas de infeccin en la incisin.
. Instruir al paciente acerca de la forma de cuidar la incisin durante el bao o ducha.
. Ensear al paciente a minimizar la tensin en el sitio de la incisin.
. Ensear al paciente y al familiar a cuidar la incisin, incluyendo, signos y sntomas
De infeccin.
ACTIVIDADES
. Valorar el estado fsico y mental, la capacidad funcional, y las condiciones del

Entorno del paciente.
. Debatir el plan de asistencia y los resultados deseados con el medico del paciente.
. Evaluar de forma continuada el progreso hacia los objetivos fijados.
. Revisar las intervenciones y los objetivos, segn sea necesario, para satisfacer las
Necesidades del paciente.
. Coordinar la asistencia con otros promovedores de atencin sanitaria que puedan
resultar oportunos.
. Ensear al paciente y / o familia la importancia del autocuidado.
INTERVENCIONES (NIC): TERAPIA NUTRICIONAL
INTERVENCION (NIC) TERAPIA DE EJERCICIO: DEAMBULACION
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Proporcionar la nutricin necesaria dentro de los lmites de la dieta prescrita.

. Ofrecer hierbas y especies como alternativas a la sal.
. Estructurar un ambiente para crear una atmsfera agradable y relajante.
. Proporcionar cuidados bucales antes de las comidas si es necesario.
. Ayudar al paciente a sentarse antes de la comida o alimentacin.
. Ensear al paciente y a la familia la dieta prescrita.
. Dar al paciente y a la familia ejemplos escritos de la dieta prescrita.
. Aconsejar al paciente que use calzado que facilita la deambulacin y evite lesiones.
. Ayudar al paciente con la deambulacin inicial, si es necesario.
. Instruir al paciente / cuidador acerca de las tcnicas de traslado y deambulacin
Seguras.
. Ayudar al paciente a ponerse de pie y deambular distancias determinadas.
. Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulacin
. Fomentar una deambulacin independiente dentro de los lmites de seguridad.
1.- NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificacin 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa008
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA

DEFINICIN: Riesgo de alteracin cutnea adversa
RESULTADOS
(NOC)
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Riesgo de Deterioro de la Integridad Cutnea
Integridad Tisular: piel

y membranas mucosas
RELACIONADO CON: Excreciones, Hipertermia, Humedad, Factores Mecnicos

(Presin, Sujeciones), Estar Mojado, Inmovilizacin Fsica, Alteracin Del Turgor
(Cambios De La Elasticidad), Alteracin Del Estado Nutricional, Alteracin De La
Circulacin, Alteracin Del Estado Metablico, Prominencias seas.
INDICADORES
. Piel Intacta
. Hidratacin
. Temperatura de la
Piel
INTERVENCION (NIC): PREVENCIN DE ULCERAS POR PRESIN
ESCALA DE
MEDICION
Gravemente
Comprometido (1)
Sustancialmente
Comprometido (2)
Moderadamente
Comprometido (3)
Levemente
Comprometido (4)
No
Comprometido (5)
PUNTAJE
AUMENTAR:
MANTENER
INTERVENCION (NIC): MANEJO DE PRESIONES
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Valorar sistemticamente los factores de riesgo

. Registrar el estado de la piel durante el ingreso y posteriormente a diario
. Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida
. Eliminar la humedad excesiva en la piel
. Movilizar al paciente cada 2 horas
. Evitar dar masaje en los puntos de presin enrojecidos
. Mantener la ropa de cama, limpia, seca y sin arrugas
. Aplicar protectores para codos y talones
. Colocar al paciente sobre un colchn/ cama teraputica

. Colocar la zona sobre una almohadilla de espuma, si procede
. Abstenerse de aplicar presin a la parte corporal afectada
. Elevar la extremidad afectada
. Girar al paciente inmovilizado, al menos cada 2 horas
. Observar si hay zonas de enrojecimiento o solucin de continuidad de la piel
. Comprobar la movilidad y actividad del paciente
. Observar si hay fuentes de cizallamiento
. Vigilar el estado nutricional del paciente
54

ACTIVIDADES
ACTIVIDADES

. Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas
mucosas

ACTIVIDADES
ACTIVIDADES


. Remitir al podlogo para el corte de uas gruesas si procede
55

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: RIESGO DE DISFUNCION NEUROVASCULAR PERIFERICA

DEFINICIN: Riesgo de sufrir una alteracin en la circulacin, sensibilidad o movilidad de una extremidad
RESULTADOS
(NOC)
INDICADORES
Presin arterial
sistlica.
ETIQUETA DIAGNOSTICA. Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica
Estado Circulatorio
Presin arterial
diastlica
FACTOR RELACIONADO: Inmovilizacin, Obstruccin Vascular.
INTERVENCION (NIC): MONITORIZACION DE SIGNOS VITALES
Sustancialmente
comprometida(2)
PUNTAJE
AUMENTAR:
MANTENER
Moderadamente
Gasto urinario
comprometido(3)
Levemente
comprometido(4)
Edema Perifrico
No
comprometido(5)
INTERVENCION (NIC): MONITORIZACION DE LAS EXTREMIDADES
INFERIORES
ACTIVIDADES
respiratorio.
. Auscultar la presin sangunea en ambos brazos y comparar.
. Controlar la presin sangunea, pulso y respiracin antes, durante y despus de la
actividad.
ESCALA DE
MEDICION
Gravemente
comprometido (1)
ACTIVIDADES
. Examinar si en las extremidades inferiores hay presencia de edema.

. Examinar si hay cambios en las uas de los dedos de los pies.
. Determinar el estado de movilidad.
. Examinar si hay evidencias de presin ( es decir, presencia de enrojecimiento
localizado, aumento de la temperatura, ampollas).
. Preguntar si se han observado cambios en los pies.
. Preguntar si hay parestesias ( entumecimiento, hormigueo o quemazn )
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INTERVENCION NIC: PRECAUCIONES CIRCULATORIAS
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES

. Observar si hay indicios de sobrecarga / retencin de lquidos.
. Evaluar la ubicacin y extensin del edema.
. Administrar terapia i.v segn prescripcin.
. Administrar diurticos prescritos, si procede.
. Instruir al paciente en el estado de nada por boca (NPO), si procede.
. Realizar una exhaustiva valoracin de la circulacin perifrica ( comprobar

Pulsos perifricos edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad )
. No iniciar puncin i.v ni extraer sangre en la extremidad afectada.
. Abstenerse de aplicar presin o realizar torniquete en la extremidad afectada
. Mantener una hidratacin adecuada para evitar el aumento de viscosidad de la
Sangre.
. Evitar lesiones en la zona afectada.
. Observar las extremidades para ver si hay calor, enrojecimiento, dolor o edema.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Vigilar el nivel de conciencia.

. Comprobar el nivel de orientacin.
. Comprobar el estado respiratorio: Profundidad, forma, frecuencia y esfuerzo.
. Vigilar el reflejo corneal.
. Observar calor, color, pulsos y textura de la piel.

. Observar si hay enrojecimiento y prdida de integridad de la piel.
. Observar si hay zonas de presin y friccin.
. Observar si hay abrasiones y erupciones en la piel.
. Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
. Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
Mucosas.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: RIESGO DE SINDROME DE DESUSO

DEFINICIN: Riesgo de deterioro de los sistemas corporales a consecuencia de la inactividad msculo esqueltica prescrita o inevitable
Dominio: 4 Actividad/ Sueo
Clase: 2 Actividad / Ejercicio
RESULTADOS
(NOC)
INDICADORES
ESCALA DE
MEDICION
PUNTAJE
AUMENTAR:
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Riesgo De Sndrome De Desuso
Consecuencias de la
inmovilidad:
Fisiolgicas
RELACIONADO CON: Alteracin Del Nivel De Conciencia, Inmovilizacin

Mecnica (D.P).
. Ulceras por
presin
. Congestin
pulmonar
. Retencin
urinaria
Grave
(1)
Sustancial
(2)
Moderado
(3)
Leve
(4)
Ninguno
(5)
MANTENER
INTERVENCION (NIC): FOMENTO DEL EJERCICIO

ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Alentar al usuario para que descanse adecuadamente

. Emplear tcnicas de escucha activa
. Ayudar al usuario a realizar las actividades diarias
. Aconsejar el ejercicio de la marcha
. Ensear tcnicas de reduccin del estrs
. Limitar los estmulos ambientales (luz y ruidos).
. Utilizar ejercicios de movimientos articulares activos
. Alternar periodos de reposo y actividad
. Valorar las ideas del individuo sobre el efecto del ejercicio fsico en la salud.
. Explorar las barreras para el ejercicio.
. Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.
. Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicio adecuado a sus
necesidades.
. Incluir a la familia / o cuidadores del paciente en la planificacin y mantenimiento
del programa de ejercicio.
. Controlar el cumplimiento del individuo del programa o actividad de ejercicio.
. Controlar la respuesta del individuo al programa de ejercicio.
. Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del individuo.
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INTERVENCION NIC: TERAPIA DE EJERCICIOS: AMBULACION

ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Determinar los frmacos necesarios y administra de acuerdo con la prescripcin

medica
Observar los efectos teraputicos
. Observar si se producen efectos adversos derivados de los frmacos
. Ensear al usuario a sentarse y cambiar de postura lentamente y a permanecer

sentado en el borde de la cama durante unos minutos antes de ponerse de pie
. Animar a los usuarios a ponerse de pie y caminar
. Sugerir al paciente que use un calzado que facilite la deambulacin
. Vigilar la tolerancia que presenta el usuario ante la marcha.
. Ayudar al paciente con la deambulacin inicial, si es necesario y solicitar la ayuda
del familiar
. Fomentar una deambulacin independiente
. Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realista con la deambulacin
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Explicar el procedimiento al paciente

Determinar los riesgos de salud del paciente, si procede

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: AFLICCION CRONICA

DEFINICIN: Patrn clnico recurrente y potencialmente progresivo de tristeza omnipresente experimentado (por un familiar, cuidador, individuo con una enfermedad crnica o discapacidad)
en respuesta a una prdida continua, en el curso de una enfermedad o discapacidad
Dominio: 9 Afrontamiento / Tolerancia al estrs Clase: 2 Respuestas de afrontamiento
RESULTADOS
(NOC)
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Afliccin Crnica

RELACIONADO CON: La Persona Experimenta: Una Discapacidad Fsica Crnica;
Una Enfermedad Fsica Crnica, Crisis En El Manejo De La Enfermedad
Aceptacin: Estado de
Salud
INDICADORES
. Reconocimiento
de la realidad de la
situacin de salud
. Se adapta al
cambio en el
estado de salud
MANIFESTADO POR:
Expresin De Uno O Varios De Los Sentimientos Negativos Siguientes: Depresin,
Vaco, Temor, Frustracin, Culpa, Desesperanza, Baja Autoestima, Tristeza.
. Tranquilidad
ESCALA DE
MEDICION
Nunca
demostrado
(1)
PUNTAJE
AUMENTAR:
MANTENER
Raramente
demostrado
(2)
A veces
demostrado
(3)
Frecuentemente
demostrado
(4)
Siempre
demostrado
(5)
INTERVENCION (NIC): DISMINUCIN DE LA ANSIEDAD
INTERVENCION (NIC): AYUDA PARA EL CONTROL DEL ENFADO

ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Utilizar un acercamiento que sea sereno y que de seguridad.

. Fortalecer al paciente para una expresin adecuada del enfado.
. Establecer una compenetracin y relacin de confianza bsicas con el paciente.
. Limitar el acceso a situaciones estresantes hasta que el paciente sea capaz de expresar
el enfado de una manera adaptada a las circunstancias.
. Controlar el potencial de agresin inadecuada en el paciente e intervenir antes de que
se manifieste.
. Ayudar al paciente a identificar la causa del enfado
Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.

Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situacin estresante.
Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
Escuchar con atencin.
Crear un ambiente que facilite la confianza.
Instruir al paciente sobre el uso de tcnicas de relajacin
Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.
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INTERVENCION NIC: APOYO EMOCIONAL
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES

pronostico
de enfermera
. Realizar afirmaciones enfticas o de apoyo

. Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza
. Animar al paciente a que exprese sus sentimientos
. Favorecer la conversacin y el llanto como medio de disminuir la respuesta
emocional
. Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad
. Implicar a la familia y allegados en el plan de cuidados
. Emplear el contacto fsico para demostrar inters
INTERVENCION (NIC): ASESORAMIENTO GENETICO
INTERVENCION (NIC): DAR ESPERANZA.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Disponer intimidad y asegurar confidencialidad.

. Establecer una relacin teraputica basada en la confianza y el respeto.
. Determinar la base conocimiento, mitos, percepciones y percepciones errneas
relacionadas con un defecto de nacimiento o condicin gentica.
. Apoyar el proceso de afrontamiento del paciente.
. Priorizar la reas de disminucin del riesgo en colaboracin con el individuo y
familia.
. Proporcionar apoyo en la toma de decisiones a medida que los pacientes consideren
sus opciones.
. Ayudar al paciente o familia a identificar las reas de esperanza en la vida.
. Evitar disfrazar la verdad.

. Fomentar las relaciones teraputicas con los seres queridos.
. Crear un ambiente que facilite al paciente la prctica de su religin, cuando sea
posible.
. Implicar al paciente activamente en sus propios cuidados.
. Ensear a reconocer la realidad estudiando la situacin y haciendo planes para casos
de emergencia.
61

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: ANSIEDAD

DEFINICIN: Vaga sensacin de malestar o amenaza acompaada de una respuesta autnoma; sentimiento de aprensin causado por la anticipacin de un peligro
Dominio: 9 Afrontamiento/Tolerancia al estrs
Clase: 2 Respuesta de afrontamiento
RESULTADOS
(NOC)
Afrontamiento de
problemas.
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Ansiedad
Identifica patrones
de superacin
ineficaces.
Busca informacin
sobre la
enfermedad y su
tratamiento.
FACTORES RELACIONADOS: R/C cambio en la situacin econmica, entorno,

estado de salud, conflicto inconsciente sobre las metas esenciales de la vida.
CARACTERSTICAS DEFINITORIAS: Manifestado por disminucin de la

productividad, inquietud, insomnio, angustia, temor, irritabilidad, fatiga, trastornos del
sueo, preocupacin.
ESCALA DE
MEDICION
INDICADORES
Modifica el estilo
de vida cuando se
requiere.
MANTENER A:
Nunca
Demostrado (1)
Raramente
Demostrado (2)
A veces
Demostrado (3)
Frecuentemente
Demostrado (4)
Siempre
Demostrado (5)
INTERVENCIONES (NIC): ASESORAMIENTO
INTERVENCIONES (NIC): DISTRACCIN
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Establecer una relacin teraputica basada en la confianza y el respeto.

Demostrar simpata, calidez y autenticidad.
Establecer metas.
Ayudar al paciente a identificar el problema o la situacin causante del trastorno.
Pedir al paciente / ser querido que identifique lo que puede / no puede hacer sobre lo
que le sucede.
Ayudar al paciente a que realice una lista de prioridades de todas las alternativas
posibles al problema.
Determinar como afecta al paciente el comportamiento de la familia.
Ayudar al paciente a que identifique sus puntos fuertes y reforzarlos.
Reforzar nuevas habilidades.
PUNTAJE
AUMENTAR A:
Animar al individuo a que elija tcnica de distraccin deseada, como msica,

participar en una conversacin o contar detalladamente un suceso, o cuento,
imaginacin dirigida o el humor.
Ensear al paciente los beneficios de estimular varios sentidos (p. ejemplo, a travs
de la msica, contando, viendo la televisin y leyendo).
Fomentar la participacin de la familia y los seres queridos y ensearles, si resulta
oportuno.
Utilizar la distraccin sola o junto con otras medidas o distracciones.
Evaluar y registrar la respuesta a la distraccin.
Ensear al paciente a dedicarse a la distraccin (uso de equipo y materiales) antes
del momento necesario, si es posible.
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INTERVENCION (NIC): FACILITAR LAS VISITAS
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Determinar las preferencias del paciente en cuanto a visitas e informar de ellas.

Determinar la necesidad de la limitacin de las visitas de familia y amigos.
Preparar el entorno para las visitas.
Aclarar las normas de visitas como los miembros de la familia/seres queridos.
Aclarar la comprensin por parte de la familia del estado del paciente.
Establecer horas de visita ptimas por parte de la familia/seres queridos.
Explicar el fundamento de la limitacin del tiempo de visitas.
Controlar peridicamente la respuesta del paciente a la visita de a familia.
Crear un ambiente seguro para el paciente.

Acompaar al paciente en las actividades realizadas fuera de la sala.
Colocar los objetos de uso frecuente al alcance del paciente.
Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos cuando sea posible.
Limitar las visitas.
Proporcionar una cama y un entorno limpio y cmodo.
Controlar la iluminacin para conseguir beneficios teraputicos.
Retirar del ambiente los objetos que sean peligrosos.
INTERVENCION (NIC): MONITORIZACIN SIGNOS VITALES
INTERVENCION (NIC): TECNICA DE RELAJACIN

ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Controlar peridicamente presin sangunea, pulso, temperatura y estado respiratorio,

si procede.
Anotar tendencias y fluctuaciones de la presin sangunea.
Monitorizar la presin sangunea despus de que el paciente tome las medicaciones si
es posible.
Auscultar las presiones en ambos lados, si procede
Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.
Comprobar peridicamente la precisin de los instrumentos utilizados para la recogida
de los datos del paciente.
. Mantener contacto visual con el paciente.

. Mantener la calma y sentarse y hablar con el paciente.
. Favorecer una respiracin lenta y profunda.
. Facilitar la expresin de ira por parte del paciente de una manera constructiva.
. Hablar suavemente con el paciente.
. Reducir o eliminar los estmulos que crean ansiedad o miedo en el paciente.
. Reafirmar al paciente en su seguridad personal.
. Identificar a familiares cuya presencia pueda ayudar al paciente.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL

DEFINICION: Desarrollo de una percepcin negativa de la propia vala en respuesta a una situacin actual (especificar)
Dominio: 6 Autopercepcin
Clase: 2 Autoestima
RESULTADOS
(NOC)

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Baja autoestima situacional.
Adaptacin a la baja
autoestima situacional
discapacidad fsica.
FACTORES RELACIONADOS: Relacionado con cambios del desarrollo, alteracin

de la imagen corporal, deterioro funcional y conducta inconsciente con los valores.
CARACTERSTICAS DEFINITORIAS: Manifestado por evaluacin de si mismo

como incapaz de afrontar la situacin a los acontecimientos, expresiones de
desesperanza y conducta indecisa.

INDICADORES
Modifica el estilo
de vida para
adaptarse a la
discapacidad.
utiliza estrategias
para disminuir el
estrs relacionado
con la
discapacidad.
Acepta la
necesidad de
asistencia fsica.
ESCALA DE
MEDICION
Nunca
Demostrado (1)
Raramente
Demostrado (2)
A veces
Demostrado (3)
Frecuentemente
Demostrado (4)
Siempre
Demostrado (5)
PUNTAJE
MANTENER A:
AUMENTAR A:
INTERVENCIONES (NIC): APOYO EN TOMA DE DECISIONES
INTERVENCIONES (NIC): POTENCIACIN DE LA AUTOESTIMA
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Observar las frases del paciente sobre su propia vala.

Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios.
Animar al paciente a identificar sus virtudes.
Proporcionar experiencias que aumenten la autonoma del paciente si procede.
Ayudar al paciente a identificar las respuestas positivas de las dems.
Abstenerse de realizar crticas negativas y de quejarse.
Fomentar el aumento de responsabilidad de si mismo si procede.
Animar al paciente a evaluar su propia conducta.
Ayudar al paciente a identificar las ventajas y desventajas de cada alternativa.

Establecer comunicacin con el paciente al principio de su ingreso.
Facilitar la toma de decisiones en colaboracin.
Proporcionar la informacin solicitada por el paciente.
Servir de de enlace entre el paciente y la familia.
Servir de enlace entre el paciente y otros profesionales.
Remitir a grupos de apoyo si procede.
64

INTERVENCION (NIC): APOYO EMOCIONAL
INTERVENCION (NIC): ASESORAMIENTO
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Comentar la experiencia emocional con el paciente.

Explorar con el paciente que ha desencadenado las emociones.
animar al paciente que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
Favorecer la conversacin o el llanto como medio de disminucin la respuesta
emocional.
Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los
periodos de ms ansiedad.
Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
No exigir demasiado del funcionamiento cognoscitivo cuando el paciente este enfermo
o fatigado.

Establecer metas.
Disponer la intimidad para asegurar la confidencialidad.
Favorecer la expresin de sentimientos.
Fomentar la sustitucin de hbitos indeseados por hbitos deseados.
Desaconsejar la toma de decisiones cuando el paciente se encuentra bajo estrs
severo.
INTERVENCION (NIC): AUMENTA EL AFRONTAMIENTO
INTERVENCION (NIC): AUMENTAR SISTEMAS DE APOYO
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Valorar la comprensin del paciente de proceso de enfermedad.

Disponer de un ambiente de aceptacin
Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y pronstico.
Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones
Animar al paciente a desarrollar relaciones.
Alentar el uso de fuentes espirituales, si resulta adecuado.
Alerta de la manifestacin de sentimientos percepciones y miedos.
Animar al paciente a identificarse sus partes fuertes y sus capacidades.

Determinar el grado de apoyo econmico de la familia.
Determinar las barreras al uso de sistemas de apoyo.
Fomentar las relaciones con personales que tengan los mismos intereses y metas.
Animar al paciente a participar en las actividades sociales.
65

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DETERIORO DE LA INTERACCIN SOCIAL

DEFINICIN: Cantidad insuficiente o excesiva o cualitativamente ineficaz de intercambio social
Dominio: 7 Rol / Relaciones
Clase: 3 Desempeo del Rol
RESULTADOS
(NOC)
Parecer relajado
ESCALA DE
MEDICION
Nunca
demostrado (1)
Relaciones con los

dems
Raramente
Demostrado (2)
Mostrar estabilidad
A veces
Demostrado (3)
INDICADORES
ETIQUETA O PROBLEMA P: Deterioro de la interaccin social

FACTORES RELACIONADOS: Ausencia de compaeros o personas significativas,
barreras de comunicacin, alteracin de los procesos de pensamiento, dficit de
conocimientos o habilidades sobre el modo de fomentar la reciprocidad.
Habilidades de
interaccin social
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Interaccin disfuncional con los

compaeros, familia o amigos, verbalizacin u observacin de incapacidad para
transmitir una sensacin satisfactoria de pertenencia, cario, inters o historia
compartida, verbalizacin u observacin de incapacidad para recibir una sensacin
satisfactoria de pertenencia, cario, inters o historia compartida, informes de familiares
de cambio del estilo o patrn de interaccin.
PUNTAJE
MANTENER A:
AUMENTAR A:
Frecuentemente
Demostrado (4)
Siempre
Demostrado (5)
INTERVENCIONES (NIC): POTENCIACION DE LA SOCIALIZACION
INTERVENCIONES (NIC): POTENCIACION DE LA AUTOESTIMA
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Ayudar al paciente a que aumente la conciencia de sus virtudes y sus

limitaciones en la comunicacin con los dems.
Favorecer el acercamiento fsico si procede.
Discutir las causas de aislamiento percibido o real.
Facilitar el entusiasmo y la planificacin de actividades futuras por parte del
paciente.
Animar al paciente a desarrollar relaciones.
Fomentar las actividades sociales, apoyar la expresin de sentimientos.
Animar al paciente a identificar sus virtudes.

Ayudar al paciente a identificar las respuestas positivas de los dems.
Fomentar el contacto visual al comunicarse con otras personas.
Facilitar un ambiente y actividades que aumenten la autoestima.
Realizar afirmaciones positivas sobre el paciente.
Fomentar actividades en las que el paciente pueda apoyar/ayudar a los
dems.
Fomentar el aumento de la responsabilidad de si mismo, si procede.
66

INTERVENCIONES (NIC): MODIFICACION DE LA CONDUCTA:
HABILIDADES SOCIALES
INTERVENCIONES (NIC): AUMENTAR LOS SISTEMAS DE APOYO

ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso.

Calcular la respuesta psicolgica a la situacin y la disponibilidad del sistema.
Explicar a los dems implicadas la manera en que pueda ayudar.
Proporcionar seguridad al paciente sobre la realizacin de la habilidad social.

Animar al paciente a manifestar verbalmente los sentimientos asociados con
los problemas interpersonales.
Implicar a los seres queridos en las sesiones de ejercicio y habilidades sociales
con el paciente.
Animar al paciente y familiares valorar los resultados esperados de la
interaccin social.
Ayudar al paciente a escenificar la conducta actual.
INTERVENCIONES (NIC): ESCUCHA ACTIVA
INTERVENCIONES (NIC): POTENCIACION DE LA CONCIENCIA DE

SI MISMO
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Realizar preguntas o utilizar frases que animen a expresar pensamientos,

sentimientos y preocupaciones.
Mostrar inters en el paciente.
Utilizar el silencio/escucha para animar a expresar sentimientos, pensamientos
y preocupaciones.
Mostrar conciencia y sensibilidad a las emociones.
Escuchar por si hay mensajes y sentimientos no expresados as como el
contenido de la conversacin.
Recurrir a una serie de interacciones para descubrir el significado del
comportamiento
Ayudar al paciente a identificar las prioridades en la vida.

Animar al paciente a reconocer y discutir sus pensamientos y sentimientos.
Explorar con el paciente la necesidad de control.
Hacer observaciones sobre el estado emocional actual del paciente.
Ayudar al paciente a identificar la fuente de motivacin.
Ayudar al paciente a identificar conductas que sean auto destructivas.
67

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: IMPOTENCIA

DEFINICIN: Percepcin de que las propias acciones no variarn significativamente el resultado; percepcin de falta de control sobre la situacin actual o un acontecimiento inmediato
Clase: 1 Autoconcepto
RESULTADOS
(NOC)
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Impotencia
Autoestima Personal
RELACIONADO CON: Entorno De Cuidados De La Salud, Tratamiento

Relacionado Con Una Enfermedad, Estilo De Vida Desesperanzado
MANIFESTADO POR:. Pasividad, Dependencia De Otros Que Puede Resultar En

Irritabilidad, Culpa, Apata, Expresiones Verbales De Carecer De Control (Sobre El
Auto Cuidado, Sobre La Situacin, Sobre El Resultado).
INDICADORES
.En el proceso de
toma de decisiones
muestra
independiente
. Participa en las
decisiones de los
cuidados de la
salud.
. Expresa
satisfaccin con la
s elecciones de la
vida.
ESCALA DE
MEDICION
Nunca
demostrado
(1)
Raramente
demostrado
(2)
A veces
demostrado
(3)
Frecuentemente
demostrado
(4)
Siempre
demostrado
(5)
PUNTAJE
AUMENTAR:
MANTENER
INTERVENCION (NIC): FACILITAR LA AUTORRESPONSABILIDAD
INTERVENCION (NIC): POTENCIACION DE LA AUTOESTIMA
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Animar al paciente a identificar sus virtudes

. Fomentar el contacto visual al comunicarse con otras personas
. Ayudar al paciente a identificar las respuestas positivas de los dems
. Fomentar el aumento de responsabilidad de si mismo
. Animar al paciente a evaluar su propia conducta
. Proporcionar informacin sobre grupos de apoyo y de personas con experiencias o
intereses comunes
. Animar al paciente a que acepte nuevos desafos
. fomentar las actividades en las que el usuario puede apoyar/ ayudar a los dems

responsabilidad
accin dada
como sea posible
. Discutir con el paciente el grado de responsabilidad del estado de salud actual
68

INTERVENCION NIC: AYUDA AL AUTOCUIDADO
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES

emocional
. Comprobar la capacidad del paciente para ejercer auto cuidados independientes.

. Repetir de forma coherente las rutinas sanitarias como medio de establecerlas.
. Animar al paciente a realizar actividades de la vida diaria ajustadas a su nivel de
capacidad.
. Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no puede realizar la
accin dada.
. Establecer una rutina de actividades de auto cuidados.
INTERVENCION (NIC): APOYO EN LA TOMA DE DECISIONES
INTERVENCION (NIC): ACUERDO CON EL PACIENTE
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Establecer comunicacin con el paciente al principio de su ingreso.

. Facilitar la toma de decisiones en colaboracin.
. Respetar el derecho del paciente a recibir o no informacin.
. Obtener el consentimiento valido, cuando se requiera.
. Servir de enlace entre el paciente y otros profesionales.
. Proporcionar la informacin solicitada por el paciente.
. Determinar con el paciente los objetivos de los cuidados

. Animar al paciente a que identifique sus propios objetivos, no los que espera del
cuidador
. Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas, que puedan realizarse
. Ayudar al paciente a establecer un plan para cumplir los objetivos
. Facilitar la implicacin de los seres queridos en el proceso del acuerdo, si as lo
desea el paciente
. Ayudar al paciente a establecer limites
69

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: TEMOR

DEFINICIN: Respuesta a la percepcin de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro
Dominio: 9 Afrontamiento/Tolerancia al estrs
Clase: 2 Respuesta de afrontamiento
RESULTADOS
(NOC)

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Temor
Auto control del miedo.
FACTORES RELACIONADOS: R/C Falta de familiaridad con la experiencia o

experiencia ambientales.
CARACTERSTICAS DEFINITORIAS: Manifestado por informe de la reduccin de

seguridad en uno mismo de inquietud, de pnico, palidez y falta de aliento.
INTERVENCIONES (NIC): APOYO EMOCIONAL
INDICADORES
Elimina los
factores
precursores del
miedo.
Busca informacin
para reducir el
miedo.
Controla la
respuesta de
miedo.
ESCALA DE
MEDICION
Nunca demostrado
(1)
Raramente
demostrado (2)
A veces
demostrado (3)
Frecuentemente
demostrado (4)
Siempre
demostrado (5)
PUNTAJE
MANTENER A:
AUMENTAR A:
INTERVENCION (NIC) DISMINUCION DE LA ANSIEDAD

ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Realizar afirmaciones enfticas o de apoyo.
Abrazar o tocar al paciente para proporcionar apoyo.
Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
Favorecer la conversacin o el llanto como medio de disminuir
periodos de mas ansiedad
Proporcionar ayuda en toma de decisiones.
Remitir a servicios de asesoramiento si se precisa.
. Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han
de experimentar durante el procedimiento.
. Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reduccin al miedo.
. Crear un ambiente que facilite la confianza.
. Animar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos.
. Proporcionar masajes/fricciones en la espalda para reducir la ansiedad del usuario.
. Instruir al paciente sobre el uso de tcnicas de relajacin.
. Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
70

INTERVENCION (NIC): INTERVENCIN EN CASOS DE CRISIS
INTERVENCION (NIC): FACILITAR LA PRESENCIA
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Disponer un ambiente de apoyo.

Determinar si el paciente presenta riesgos de seguridad para si mismo o para otros.
Ayudar en la identificacin de valores y habilidades personales que puedan utilizarse
en la resolucin de la crisis.
Ayudar en la identificacin de actuaciones alternativas para resolver la crisis.
Ayudar en la valoracin de las posibles consecuencias de las diversas actuaciones.
Presentar al paciente a personas que hayan pasado por la misma experiencia con xito.
Presentarse y presentar a otro miembro del equipo de apoyo a la familia y al paciente.

Comunicar de manera oportuna la informacin respecto al estado actual del paciente.
Asegurar a la familia que se esta dando la mejor atencin posible al paciente.
Cuando se hable con la familia utilizar el nombre del paciente.
Fomentar la esperanza realista, si procede.
Acompaar a la familia a pie de cama si as lo solicita el personal que proporciona
cuidados directos.
Participar en la evaluacin de los necesidades emocionales del personal y propias.
INTERVENCION (NIC): POTENCIACIN DE LA SEGURIDAD
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Disponer de un ambiente no amenazador.

Mostrar calma.
Pasar tiempo con el paciente.
Permanecer con el paciente para fomentar su seguridad durante los periodos de
ansiedad.
Evitar producir situaciones emocionales intensas.
Escuchar los miedos del paciente/familia.
Dejar la luz encendida durante la noche si es necesario.
Responder a los preguntas sobre su salud de una manera sincera.
. Identificar las necesidades de seguridad, segn la funcin fsica y cognoscitiva y el

historial de conducta del paciente.
. Identificar los riesgos respecto de la seguridad del ambiente.
. Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible
. Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos
. Utilizar dispositivos de proteccin para limitar fsicamente la movilidad o acceder a
situaciones peligrosas.
. Observar si se producen cambios en el estado de seguridad del ambiente
71

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: TRASTORNO DE LA IMAGEN CORPORAL

DEFINICIN: Confusin en la imagen mental del yo fsico
Clase: 3 Imagen Corporal
RESULTADOS
(NOC)
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Trastorno de la Imagen Corporal
Imagen Corporal
INDICADORES
. Satisfaccin
de la
funcin corporal.
. Adaptacin a
cambios en aspecto
fsico.
RELACIONADO CON: Factores Cognitivos, Cambios De Desarrollo, Enfermedad

Y Tratamiento, Cambios Preceptales
MANIFESTADO POR:.
Respuesta No Verbal A Cambios Percibidos En El Aspecto, La Estructura O El
Funcionamiento. Cambio Real En El Funcionamiento Y/O Estructura Sentimientos
Negativos Sobre El Cuerpo (Impotencia, Desesperanza). Preocupacin Por El Cambio,
Expresin De Cambios En El Estilo De Vida.
INTERVENCION (NIC): POTENCIACION DE LA IMAGEN CORPORAL
. Adaptacin a los
cambios en el
estado de salud.
ESCALA DE
MEDICION
Nunca
positivo
PUNTAJE
AUMENTAR:
(1)
MANTENER
Raramente
positivo
(2)
A veces
Positivo
(3)
Frecuentemente
positivo
(4)
Siempre
positivo
(5)
INTERVENCION (NIC): POTENCIACION DE LA AUTOESTIMA
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Animar al paciente a identificar sus virtudes

. Fomentar el contacto visual al comunicarse con otras personas
. Ayudar al paciente a identificar las respuestas positivas de los dems
. Fomentar el aumento de responsabilidad de si mismo
. Animar al paciente a evaluar su propia conducta
. Proporcionar informacin sobre grupos de apoyo
. Animar al paciente a que acepte nuevos desafos
. fomentar las actividades en las que el usuario puede apoyar/ ayudar a los dems
. Animar a la persona a expresar sus sentimientos, especialmente acerca de cmo se

siente, lo que piensa o lo que opina de su propia persona
. Ayudar al paciente a identificar acciones que mejoren su aspecto
. Ayudar al paciente a separar el aspecto fsico de los sentimientos de vala personal
. Ayudar al usuario a aceptar la ayuda de los dems; proporcionar una lista de
recursos comunitarios
. Aconsejar las visitas de compaeros y seres querido
. Identificar grupos de apoyo disponibles para el paciente
72

INTERVENCION NIC: AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES

emocional

pronostico
de enfermera
INTERVENCION (NIC): ESCUCHA ACTIVA
INTERVENCION (NIC): AUMENTAR LOS SISTEMAS DE APOYO
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Mostrar inters en el paciente

. Hacer preguntas o utilizar frases que animen a expresar pensamientos, sentimientos
y preocupaciones
. Mostrar conciencia y sensibilidad a las emociones
. Calcular una respuesta de forma que refleje la comprensin del mensaje recibido
. Aclarar el mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentacin
. utilizar el silencio / escucha para animar a expresar sentimientos, pensamientos y
Preocupaciones
. Determinar el grado de apoyo familiar.

. Determinar el grado de apoyo econmico de la familia.
. Remitir a un grupo de autoayuda, si se considera oportuno.
. Proporcionar los servicios con una actitud de aprecio y de apoyo.
. Implicar a la familia/ seres queridos/ amigos en los cuidados y la planificacin.
. Explicar a los dems implicados la manera en que pueden ayudar.
73

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: AFRONTAMIENTO INEFICAZ

DEFINICIN: Incapacidad para formular una apreciacin vlida de los agentes estresantes, elecciones inadecuadas de respuestas practicadas y/o incapacidad para utilizar los recursos
disponibles
Dominio: 9 Afrontamiento / Tolerancia al Estrs
Clase: 2 Respuestas de Afrontamiento
RESULTADOS
(NOC)
Calidad de vida
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Afrontamiento Ineficaz
RELACIONADO CON: Falta De Confianza En La Capacidad Para Afrontar La

Situacin; Inadecuacin De Los Recursos Disponibles, Crisis Situacionales,
Incertidumbre; Alto grado de amenaza
INDICADORES
Satisfaccin con
el concepto de si
mismo.
.
. Satisfaccin con
el estado de nimo
general.
. Satisfaccin con
los objetivos
conseguidos en la
vida.
MANIFESTADO POR: Incapacidad Para Satisfacer Las Necesidades Del Rol,

Fatiga, Trastornos Del Sueo, Expresiones De Incapacidad Para Afrontar La
Situacin.
ESCALA DE
MEDICION
No del todo
satisfecho
(1)
Algo satisfecha (2)
PUNTAJE
AUMENTAR:
MANTENER
Moderadamente
satisfecho
(3)
Muy satisfecho (4)
Completamente
satisfecho
(5)
INTERVENCION (NIC): APOYO EN LA TOMA DE DECISIONES.
INTERVENCION (NIC): DISMINUCION DE LA ANSIEDAD

ACTIVIDADES
ACTIVIDADES

. Establecer comunicacin con el paciente al principio de su ingreso.

. Facilitar la toma de decisiones en colaboracin.
. Respetar el derecho del paciente a recibir o no informacin.
. Obtener el consentimiento valido, cuando se requiera.
. Servir de enlace entre el paciente y otros profesionales.
. Proporcionar la informacin solicitada por el paciente.
74

INTERVENCION (NIC): ENSEANZA : INDIVIDUAL
INTERVENCION NIC: MANEJO DE LA DEMENCIA
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Determinar las necesidades de enseanza del paciente.

. Valorar el nivel actual de conocimientos y comprensin de contenidos del paciente.
. Valorar el nivel educativo del paciente.
. instruir al paciente cuando corresponda
. Incluir a la familia/ser querido, si es posible.
. Determinar la motivacin del paciente para similar informacin especfica
(creencias sobre la salud, incumplimientos pasados, malas experiencias con
cuidados/aprendizaje de salud y metas conflictivas).
. Tratar al usuario con el mayor respeto y darle un cuidado individualizado

. Dar una orden simple cada vez y repetirla segn sea necesario
. Mantener continuidad de los cuidadores
. Mantener el entorno tranquilo
. Retirar peligros potenciales del ambiente del paciente
. Establecer periodos de reposo para evitar la fatiga y reducir el estrs
INTERVENCION (NIC): MANEJO DE IDEAS ILUSORIAS
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES

. Incluir el ciclo regular de sueo/vigilia del paciente en la planificacin de cuidados.
. Establecer una relacin interpersonal de confianza

. Animar al paciente a que cuente las ideas ilusorias
. Establecer actividades recreativas y de diversin
. Facilitar un descanso y nutricin adecuadas
. Mantener un ambiente seguro
. Tranquilizar al usuario y utilizar la comunicacin teraputica a intervalos frecuentes
. Proporcionar cuidados enfermeros de apoyo incluyendo la satisfaccin de
necesidades bsicas como la alimentacin, el aseo y la hidratacin
75

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: CANSANCIO EN EL DESEMPEO DEL ROL DE CUIDADOR

DEFINICIN: Dificultad para desempear el rol del cuidador de la familia
Dominio:
7 ROL/RELACIONES
Clase: 1 ROLES DE CUIDADOR.
RESULTADOS
(NOC)
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Cansancio en el Desempeo del rol de Cuidador.
Apoyo familiar durante

el tratamiento.
RELACIONADO CON: Codependencia; Enfermedad Crnica; Gravedad De La

Enfermedad; Crecientes Necesidades De Cuidados; Salud Inestable Del Receptor De
Los Cuidados; Incertidumbre Sobre El Curso De La Enfermedad; Recursos
Econmicos Insuficientes.
MANIFESTADO POR: Temor Sobre Los Cuidados Que Recibir La Persona Si El

Cuidador Es Incapaz D Proporcionrselos, Hipertensin, Depresin, Frustracin,
Cambios Pondrales, Falta De Tiempo Para Las Necesidades Personales, Baja
Productividad Laboral
.
INTERVENCION (NIC)
APOYO A LA FAMILIA
INDICADORES
. Los miembros de
la familia expresan
deseo de apoyar al
miembro enfermo.
. Los miembros de
la familia expresan
sentimientos y
emociones de
preocupacin
respecto el
miembro enfermo.
. Colaboran con el
miembro enfermo
en la
determinacin de
los cuidados.
ESCALA DE
MEDICION
Nunca
demostrado
PUNTAJE
AUMENTAR:
(1)
MANTENER
Raramente
demostrado
(2)
A veces
demostrado
(3)
Frecuentemente
demostrado
(4)
Siempre
demostrado
(5)
INTERVENCION (NIC): APOYO AL CUIDADOR PRINCIPAL

ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.

. Determinar la aceptacin del cuidador de su papel.
. Admitir las dificultades del rol del cuidador principal.
. Reconocer la dependencia que tiene el paciente del cuidador si procede.
. Ensear al cuidador la terapia del paciente de acuerdo con las preferencias del
paciente.
. Animar al cuidador durante los momentos difciles del paciente.
. Asegurar a la familia que al paciente se le brinden los mejores cuidados posibles.
. Determinar la carga psicolgica para la familia que tiene el pronstico.

. Valorar la reaccin emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente.
. Favorecer una relacin de confianza con la familia.
. Aceptar los valores familiares sin emitir juicios.
. Ensear a la familia los planes mdicos y de cuidados.
76

INTERVENCION (NIC):
ASESORAMIENTO
INTERVENCION NIC: AUMENTAR LOS SISTEMAS DE APOYO
ACTIVIDADES
. Establecer una relacin teraputica basada en la confianza y el respeto

. Demostrar simpata, calidez y autenticidad
. Proporcionar informacin objetiva segn sea el caso
. Favorecer la expresin de sentimientos
. Ayudar al paciente a que identifique sus puntos fuertes y reforzarlos
. Favorecer el desarrollo de nuevas habilidades, si procede
. Fomentar la sustitucin de hbitos indeseados por hbitos deseados
. Remitir a psicologa, si procede
ACTIVIDADES
. Determinar el grado de apoyo familiar.

. Determinar el grado de apoyo econmico de la familia.
. Remitir a un grupo de autoayuda, si se considera oportuno.
. Proporcionar los servicios con una actitud de aprecio y de apoyo.
. Implicar a la familia/ seres queridos/ amigos en los cuidados y la planificacin.
. Explicar a los dems implicados la manera en que pueden ayudar.
INTERVENCION (NIC): FOMENTAR LA IMPLICACION FAMILIAR
INTERVENCION (NIC): CUIDADOS INTERMITENTES.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Establecer
una relacin personal con el paciente y los miembros de la familia que

estn implicados en los cuidados.
. Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado
del paciente.
. Determinar los recursos fsicos, emocionales y educativos del cuidador principal.
. Identificar el dficit de auto cuidados del paciente.
. Observar la estructura familiar y sus roles.
. Identificar las expectativas los miembros de la familia respecto del paciente.
. Establecer una relacin teraputica con el paciente y/familia.

. Controlar la capacidad de resistencia del cuidador.
. seguir la rutina habitual de cuidados
. Disponer los arreglos para el cuidador sustituto.
. Proporcionar cuidados de urgencia si es necesario.
. Realizar un informe al cuidador habitual al regreso.
77

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: CONFUSION AGUDA

DEFINICIN: Inicio brusco de trastornos reversibles de la conciencia, atencin, conocimiento y percepcin que se desarrollan en un corto perodo de tiempo
Dominio: 5 Percepcin / Cognicin Clase: 4 Cognicin
RESULTADOS
(NOC)
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Confusin Aguda
Orientacin Cognitiva
RELACIONADO CON: Delirio, Demencia; Fluctuaciones en el ciclo sueo

vigilia; Edad superior a los 60 aos
INDICADORES
. Identifica a los
seres queridos
. Identifica el lugar
donde esta
MANIFESTADO POR: Fluctuacin En El Nivel De Conciencia, Alucinaciones,

Agitacin Creciente; Intranquilidad Creciente; Percepciones errneas
. Se autoidentifica
ESCALA DE
MEDICION
Gravemente
comprometido (1)
Sustancialmente
comprometido (2)
PUNTAJE
AUMENTAR:
MANTENER
Moderadamente
comprometido (3)
Levemente
comprometido (4)
No
comprometido (5)
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Establecer una relacin interpersonal de confianza

. Animar al paciente a que cuente las ideas ilusorias
. Establecer actividades recreativas y de diversin
. Facilitar un descanso y nutricin adecuadas
. Mantener un ambiente seguro

medica
78

INTERVENCION (NIC): MANEJO AMBIENTAL: SEGURIDAD
INTERVENCION NIC: PREVENCION DE CAIDAS
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Identificar las necesidades de seguridad, segn la funcin fsica y cognoscitiva del

paciente
. Identificar riesgos respecto a la seguridad ambiental
. Eliminar los factores de peligro del ambiente
. Observar si se producen cambios en el estado e seguridad del ambiente
. Educacin sobre peligros ambientales hospitalarios
. Ser cuidadosos al levantar a un usuario que se encuentra inmvil.

. Asistir rutinariamente al usuario cuando se levanta de la cama
. Ayudar en la deambulacin al usuario inestable
. Utilizar tcnicas adecuadas para movilizar al paciente
. Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse
. Colocar los objetos al alcance del paciente
. Ofrecer ayuda en el aseo personal
. Educar a los miembros de la familia y al propio paciente, sobre los factores de
riesgo de cadas y como minimizarlo
INTERVENCION (NIC): VIGILANCIA/SEGURIDAD
ACTIVIDADES

. Observar y controlar si hay signos y sntomas de hipotermia e hipertermia
. Observar si hay aumento o disminucin de pulso
ACTIVIDADES

. Proporcionar el nivel adecuado de supervisin/ vigilancia. Para vigilar al paciente y
permitir las acciones teraputicas si es necesario.
observacin.
personal de cuidados.
79

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: CONFLICTO DE DECISIONES

DEFINICIN: Incertidumbre sobre el curso de la accin a tomar cuando la eleccin entre acciones diversas implica riesgo, prdida o supone un reto para los valores y creencias personales
Dominio: 10 Principios vitales
Clase: 3 Congruencia de las acciones con los valores y creencias
RESULTADOS
(NOC)
Participacin en las
decisiones sobre
asistencia sanitaria.
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Conflicto de decisiones.
FACTORES RELACIONADOS: R/C falta de experiencia en la toma de decisiones,

falta de informacin relevante.
CARACTERSTICAS DEFINITORIAS: Manifestado por retraso en la toma de

decisiones, signos de distres o tensin (aumento de la F.C. aumento de la T.A.).
ESCALA DE
MEDICION
INDICADORES
Manifiesta
autocontrol en la
toma de
decisiones.
Buscar
informacin.
Identifica
obstculos para
conseguir el
resultado deseado.
Nunca demostrado
(1)
Raramente
demostrado (2)
A veces
demostrado (3)
Frecuentemente
demostrado (4)
Siempre
demostrado (5)
PUNTAJE
MANTENER A:
AUMENTAR A:
INTERVENCIONES (NIC): APOYO EN LA TOMA DE DECISIONES
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES


Establecer metas.
severo.

Servir de enlace entre el paciente y la familia.
80

INTERVENCION (NIC): ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS COMUNES
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Identificar el reconocimiento por parte del paciente de su propio problema.

Animar al paciente a identificar sus propias virtudes y habilidades.
Ayudar al paciente a identificar objetivos realistas que puedan alcanzarse.
Identificar con los pacientes los objetivos de los cuidados.
Evitar imponer valores personales al paciente al determinar los objetivos.
Ayudar al paciente a priorizar los objetivos identificados.
Ayudar al paciente a identificar un plan que cumpla con los objetivos.
Ayudar al paciente a fija lmites temporales realistas.
Alentar al paciente a encontrar una descripcin realista del cambio de papel.

Valorar la comprensin del paciente del proceso enfermedad.
Disponer un ambiente de aceptacin.
Ayudar al paciente a identificar la informacin que mas le interese obtener.
Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnostico, tratamiento y pronstico.
Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
Alentar el uso de fuentes espirituales si resulta adecuado.
Alentar la manifestacin de sentimiento, percepciones y miedos.
Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades.
INTERVENCION (NIC): POTENCIACIN DE LA SEGURIDAD
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Animar al paciente a que determine sus virtudes y habilidades.

Ayudar al paciente a identificar las prcticas sobre la salud que desea cambiar.
Animar al paciente a que identifique sus propios objetivos no los que cree que espera
el cuidador.
Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas que puedan conseguirse.
Establecer objetivos en trminos positivos.
Explorar con el paciente las mejores formas de conseguir los objetivos.
Ayudar al paciente a desarrollar un plan para cumplir con los objetivos.
Ayudar al paciente a establecer lmites de tiempo realista.
Disponer de un ambiente no amenazador.

Mostrar calma.
Pasar tiempo con el paciente.
Permanecer con el paciente para fomentar su seguridad durante los periodos de
ansiedad.
Evitar producir situaciones emocionales intensas.
Escuchar los miedos del paciente/familia.
Dejar la luz encendida durante la noche si es necesario.
Responder a los preguntas sobre su salud de una manera sincera.
81

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: CONOCIMIENTOS DEFICIENTES: PROCESO DE ENFERMEDAD

DEFINICIN: Carencia o deficiencia de informacin cognitiva relacionada con un tema especifico
Dominio: 5 Percepcin / Cognicin
Clase: 4 Cognicin
RESULTADOS
(NOC)
Cognicin
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Conocimientos Deficientes

FACTOR RELACIONADO: Falta de Memoria; Mala Interpretacin de Informacin
Limitacin Cognitiva; Falta de Inters en el Aprendizaje; Poca Familiaridad con los
Recursos Para obtener la Informacin
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Verbalizacin del problema, seguimiento
inexacto de las instrucciones, realizacin inadecuada de las pruebas; comportamientos
inapropiados o exagerados (histeria, hostilidad, agitacin, apata)
INTERVENCION (NIC): ENSEANZA: MEDICAMENTOS PRESCRITOS
INDICADORES
Procesa
Informacin
Atiende
Esta orientado
ESCALA DE
MEDICION
Gravemente
Comprometido (1)
Sustancialmente
Comprometido (2)
Moderadamente
Comprometido (3)
Levemente
Comprometido (4)
No
Comprometido (5)
PUNTAJE
AUMENTAR:
MANTENER
INTERVENCION (NIC): ENSEANZA: PROCESO DE ENFERMEDAD
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Ensear al paciente a reconocer las caractersticas distintivas de los medicamentos.

. Informar al paciente acerca del propsito y accin de cada medicamento.
. Instruir al paciente acerca de la dosis, va y duracin de los efectos del medicamento.
. Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la
Medicacin.
. Instruir al paciente acerca de los posibles efectos adversos.
. Evaluar la capacidad del paciente para administrarse los medicamentos el mismo.
. Ensear al paciente a almacenar correctamente los medicamentos.
. Advertir al paciente de los riesgos asociados a la administracin de medicamentos
Caducados.
. Ofrecer a los pacientes informacin preoperatorio adecuada, utilizando un

lenguaje fcil de entender.
. Hablar acerca de cambios saludables del estilo de vida que promuevan el bienestar
. Validar los sentimientos y preocupaciones del usuario relacionados con
experiencias previas del aprendizaje.
. Proporcionar informacin al paciente acerca de la enfermedad, si procede.
. Describir los signos y sntomas comunes de la enfermedad, si procede.
. Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/ minimizar los efectos
secundarios de la enfermedad, si procede.
82

INTERVENCION (NIC): ENSEANZA: DIETA PRESCRITA
INTERVENCION NIC: ASESORAMIENTO
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Ensear al paciente el nombre correcto de la dieta prescrita.

. Explicar el propsito de la dieta.
. Informar al paciente le tiempo durante el que debe seguirse la dieta.
. Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas.
. Ensear al paciente a leer las etiquetas y seleccionar los alimentos adecuados.
. Ensear al paciente a planificar las comidas.
. Ayudar al paciente a acomodar sus preferencias de comidas en la dieta prescrita.
. Remitir al paciente a un dietista.

. Demostrar simpata, calidez y autenticidad.
. Proporcionar informacin objetiva segn sea el caso.
. Favorecer la expresin de sentimientos.
. Ayudar al paciente a que identifique sus puntos fuertes y reforzarlos.
. Favorecer el desarrollo de nuevas habilidades, si procede.
. Remitir a psicologa, si procede.
INTERVENCION (NIC): EDUCACIN SANITARIA
INTERVENCION (NIC): ENSEANZA PREQUIRURGICA
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Ayudar al usuario a elegir un estilo de vida sano y a realizarse pruebas diagnsticas

de control adecuadas.
. Ayudar al usuario a reducir el estrs.
. Obtener o disear material educativo que sea apropiado para el usuario; utilizar
dibujos si es posible
. Hablar con el usuario y familiar acerca de los objetivos realistas de cambios en el
mantenimiento de la salud.
. Hacer que el usuario y la familia demuestren al menos dos veces cualquier
procedimiento que deba ser realizado en su casa.
. Informar al paciente y familia acerca de fecha y hora programada de ciruga.

. Informar de la duracin esperada de la operacin.
. Evaluar la ansiedad del paciente y familia relacionada con la ciruga.
. Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta inquietudes.
. Describir las rutinas preoperatorios.
. Discutir las posibles medidas de control del dolor.
. Ensear al paciente como puede ayudar en la recuperacin.
83

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL

DEFINICIN: Alteracin de los labios y / o tejidos blandos de la cavidad oral
Dominio: 11 Seguridad Proteccin
RESULTADOS
(NOC)
Higiene bucal
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Deterioro de la Mucosa Oral
INDICADORES
Integridad de la
mucosa oral.
.
. Humedad de la
mucosa oral y de la
lengua.
RELACIONADO CON: Barreras Para El Auto Cuidado Oral, Para El Cuidado

Profesional; Disminucin De Las Plaquetas, Disminucin De La Salivacin,
Conocimientos Deficientes Sobre La Higiene Oral; Deshidratacin, Depresin,
Desnutricin, Efectos Secundarios De La Medicacin, Respiracin Bucal
. Limpieza de la
boca.
MANIFESTADO POR: Edema, Fisuras, Palidez Gingival, Halitosis, Palidez De La

Mucosa, Malestar oral; Lesiones Orales; Dolor oral; Ulceras; Ppulas
ESCALA DE
MEDICION
Gravemente
comprometido (1)
PUNTAJE
AUMENTAR:
MANTENER
Sustancialmente
comprometido (2)
Moderadamente
comprometido (3)
Levemente
comprometido (4)
No
comprometido (5)
INTERVENCION (NIC): FOMENTAR LA SALUID BUCAL
INTERVENCION (NIC): MANTENIMIENTO DE LA SALUD BUCAL

ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Establecer una rutina de cuidados bucales.

. Observar el color, el brillo y la presencia de restos alimenticios en los dientes.
. Identificar el riesgo de desarrollo de estomatitis secundaria a la terapia con frmacos.
. Ayudar con los cuidados de la dentadura postiza si es necesario.
. Ensear y ayudar al paciente a realizar la higiene bucal despus de las comidas y lo
mas a menudo que sea necesario
. Informar si hay signos y sntomas de glositis y estomatitis.
. Explicar la necesidad del cuidado bucal diario como rutina.

. Inspeccionar la mucosa bucal regularmente.
. Ayudar con el cepillado de dientes y enjuague de la boca, de acuerdo con la
capacidad de auto cuidado del paciente.
. Extraer, limpiar y volver a colocar la dentadura postiza, si es necesario.
. Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa bucal, si es necesario.
. Masajear las encas si procede.
84

INTERVENCION (NIC): MANEJO DE LA NUTRICION
INTERVENCION NIC: IRRIGACION DE HERIDAS
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES

estreimiento
Satisfacerlas
. Identificar alergias, especialmente a productos como el yodo y sus derivados.

. Explicar el procedimiento al paciente mediante preparacin sensorial.
. Medicar al paciente antes de la irrigacin, si es necesario, para controlar el dolor.
. Informar al mdico de cualquier signo de infeccin y/o necrosis.
. Instilar la solucin de la irrigacin lentamente, llegando a todas las zonas
pertinentes.
. Proteger las ropas del paciente para que no se ensucien con la solucin de
irrigacin.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Observar
claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden

. Explorar el conocimiento y las creencias del paciente sobre el dolor.
. Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
. Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.
. Ensear los principios del control del dolor.

medica
85

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: INCUMPLIMIENTO

DEFINICIN: Conducta de una persona o un cuidador que no coincide con el plan teraputico o de promocin de la salud acordado entre la persona (o la familia o comunidad) y un profesional
de la salud. Ante un plan teraputico o de promocin de la salud acordado, la conducta de la persona o del cuidador lo incumple total o parcialmente y puede conducir a resultados clnicos
parcial o totalmente ineficaces.
Dominio: 10 Principios vitales
Clase: 3 Congruencia de las acciones con los valores y creencias
RESULTADOS
(NOC)
Motivacin
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Incumplimiento
INDICADORES
Planes para el
futuro.
Obtiene el apoyo
necesario
FACTORES RELACIONADOS: Complejidad, coste, duracin. Creencias sobre la

salud
Acepta las
responsabilidades
de las acciones.
CARACTERSTICAS DEFINITORIAS: Manifestado por conducta indicativa de

incumplimiento del tratamiento, falta de progresos, evidencia de exacerbacin de los
sntomas.
ESCALA DE
MEDICION
Nunca demostrado
(1)
Raramente
demostrado (2)
A veces
demostrado (3)
Frecuentemente
demostrado (4)
Siempre
demostrado (5)
PUNTAJE
MANTENER A:
AUMENTAR A:
INTERVENCIONES (NIC): ACUERDO CON EL PACIENTE
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES

Animar al paciente a que identifique sus propios objetivos no los que cree que espera
el cuidador.


86

INTERVENCION (NIC): AYUDA EN LA MODIFICACIN DE SI MISMO
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Valorar las razones del paciente para desear cambiar.

Ayudar al paciente a identificar las conductas objetivos que deben ser cambiadas para
conseguir las metas deseadas.
Identificar con el paciente las estrategias ms efectivas para el cambio de conductas.
Ayudar al paciente a formular un plan sistemtico del cambio de conducta.
Ayudar al paciente a evaluar el progreso mediante la comparacin de registro de la
conducta previa con la conducta actual.
Animar al paciente a desarrollar una medicin visual de los cambios de conducta.
Ayudar al paciente a identificar las circunstancias o situaciones en la que se produce la
conducta.
Ayudar al paciente a identificar incluso los xitos ms pequeos.

Establecer metas.
severo.
INTERVENCION (NIC): PROTECCIN DE LOS DERECHOS DEL PACIENTE
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Proporcionar al paciente la carta de derechos del paciente

Proteger la intimidad del paciente durante las actividades de higiene, eliminacin y
aseo personal.
Abstenerse de forzar el tratamiento.
Limitar la visin del registro del paciente a los cuidadores inmediatos.
Mantener la confidencialidad de informacin sanitaria del paciente.
Cumplir con rdenes de no resucitar.
Intervenir en situaciones que impliquen cuidados inseguros o inadecuados.

87

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: MANEJO INEFECTIVO DEL REGIMEN TERAPEUTICO

DEFINICIN: Patrn en el que una persona experimenta o est en riesgo de experimentar dificultades para integrar en su vida diaria un programa de tratamiento de la enfermedad
Clase: 2 Manejo de la salud
RESULTADOS
(NOC)
ESCALA DE
MEDICION
INDICADORES
PUNTAJE
AUMENTAR A:
Conocimiento: rgimen Descripcin del

teraputico.
proceso de
enfermedad
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Manejo inefectivo del rgimen teraputico.
Ninguno (1)
Escaso (2)
MANTENER A:
FACTORES RELACIONADOS: complejidad del rgimen teraputico, conflicto de

decisiones, conflicto familiar, dficit de conocimientos.
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: manifestado por verbalizacin de no haber

realizado las acciones necesarias para incluir el rgimen de los tratamientos en los
hbitos diarios, verbalizacin del deseo de manejar el tratamiento de la enfermedad y la
prevencin de las secuelas.
Descripcin de los
efectos esperados
del tratamiento.
Moderado (3)
Descripcin de los
beneficios del
tratamiento de la
enfermedad.
Extenso (5)
Sustancial (4)
INTERVENCIONES (NIC): ACUERDO CON EL PACIENTE
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Ayudar al paciente a establecer los objetivos a corto y largo plazo.
Ayudar al paciente a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos.
Facilitar la implicacin de los seres queridos en el proceso del acuerdo si as lo desea
el paciente.
Ayudar al paciente a identificar hasta los ms pequeos xitos.
Realizar afirmaciones enfticas o de apoyo.

Abrazar o tocar al paciente para proporcionar apoyo.
Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
Proporcionar ayuda en toma de decisiones.
No exigir demasiado del funcionamiento cognoscitivo cuando el paciente este
enfermo o fatigado.
Remitir a servicios de asesoramiento si se precisa.
88

INTERVENCION (NIC): ASESORAMIENTO NUTRICIONAL
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES

Establecer metas.
Desaconsejar la toma de decisiones cuando el paciente se encuentra bajo estrs severo.

Determinar la ingesta y los hbitos alimentarios del paciente.
Facilitar la identificacin de las conductas alimentaras que se desean cambiar.
Determinar el conocimiento por parte del paciente de los 4 grupos alimenticios
bsicos as como la percepcin de la necesaria modificacin de la dieta.
Comentar los gustos y aversiones alimentaras del paciente.
Ayudar al paciente a expresar sentimientos e inquietudes acerca de la consecucin de
las metas.
Disponer una visita /consulta a otros miembros del equipo de cuidados si procede.
INTERVENCION (NIC): ENSEANZA PROCESO DE ENFERMEDAD
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Identificar con el paciente las estrategias ms efectivas para el cambio de conducta.

Explicar al paciente la importancia de la automonitorizacin en el intento de cambiar
la conducta.
Animar al paciente a elegir una afirmacin /recompensa que sea lo suficientemente
significativa
Ayudar al paciente a evaluar el progreso mediante la comparacin de registros de la
conducta previa.
Describir los signos y sntomas comunes de la enfermedad si procede.

Explorar con el paciente lo que ya ha hecho para controlar los sntomas.
Describir el proceso de la enfermedad.
Dar seguridad sobre el estado del paciente.
Fomentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar
futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad
Animar al paciente a explorar opciones conseguir una segunda opinin
Instruir sobre las medidas para prevenir minimizar los efectos secundarios de la
enfermedad.
89

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: MANTENIMIENTO INEFECTIVO DE LA SALUD

DEFINICIN: Incapacidad para identificar, manejar o buscar ayuda para mantener la salud
RESULTADOS
(NOC)

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Mantenimiento inefectivo de la salud:
Conducta de bsqueda
de la salud.
FACTORES RELACIONADOS: afrontamiento familiar inefectivo.

Afrontamiento individual ineficaz
INDICADORES
Busca informacin
actual relacionada
con la salud.
Hace preguntas
cuando es
necesario.
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Manifestado por falta demostrada de

conocimientos respecto a las prcticas sanitarias bsicas, falta de expresin de inters
pro mejorar las conductas de cuidado de la salud.
ESCALA DE
MEDICION
Nunca demostrado
(1)
Raramente
demostrado (2)
A veces
demostrado (3)
Frecuentemente
demostrado (4)
Siempre
demostrado (5)
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Ayudar al paciente a identificar las ventajas y desventajas de cada alternativa

Establecer comunicacin con el paciente al principio de su ingreso
Facilitar la toma de decisiones en colaboracin
PUNTAJE
MANTENER A:
AUMENTAR A:

Establecer metas.
Determinar como afecta al paciente el comportamiento de la familia,
Ayudar al paciente que identifique sus puntos fuertes y reforzarlos.

90

ACTIVIDADES
ACTIVIDADES

Animar al paciente a participar en las actividades sociales y comunitarias.
Proporcionar los servicios con una actitud de aprecio y de apoyo.

Ayudar al paciente a establecer lmites de tiempo realistas.
INTERVENCION (NIC): FACILITAR LA AUTORRESPONSABILIDAD
INTERVENCION (NIC): EDUCACION SANITARIA
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Considerar responsable al paciente de sus propias conductas.

Observar el nivel de responsabilidad que asume al paciente.
Discutir las consecuencias de no asumir las responsabilidades propias.
Animar al paciente a que asuma tanto responsabilidades de sus propios autocuidados
como sea posible.
Ayudar al paciente a identificar las reas en las que podra fcilmente asumir ms
responsabilidad.
. Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la

motivacin en conductas sanitarias
. Determinar el contexto personal e historial sociocultural de la conducta sanitaria
personal, familiar o comunitaria
. Ayudar a las personas, familias o comunidades para clarificar las creencias y valores
sanitarios
. Evitar el uso de tcnicas que provoquen miedo como estrategia para motivar el cambio
de conductas de salud o estilo de vida en la gente
91

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PATRON SEXUAL INEFECTIVO

DEFINICIN: Expresiones de preocupacin respecto a la propia sexualidad
Dominio:8 Sexualidad Clase: II Funcin sexual.
RESULTADOS
(NOC)
INDICADORES
ESCALA DE
MEDICION
PUNTAJE
AUMENTAR:
Autoestima
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Patrn sexual inefectivo.

FACTOR RELACIONADO: Dficit de conocimientos o habilidades sobre
respuestas alternativas o transiciones relacionadas con la salud, alteraciones de la
estructura o funcin corporales, enfermedad o tratamiento mdico.
Aceptacin de las
propias
limitaciones.
Comunicacin
abierta.
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Alteraciones en el logro del rol sexual

percibido, informe de cambios en la actividad sexual, Informe de dificultades en las
actividades sexuales, Informe de limitaciones en las actividades sexuales.
Nivel de confianza.
Nunca positivo (1)

Raramente
Positivo
(2)
A veces
positivo
(3)
Frecuentemente
positivo
(4)
Siempre
positivo
MANTENER
(5)
INTERVENCION (NIC): ASESORAMIENTO SEXUAL
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
-Establecer una relacin teraputica basada en la confianza y el respeto.

-Demostrar simpata, calidez y autenticidad.
-Establecer metas.
-Disponer la intimidad para asegurar la confidencialidad.
-Proporcionar informacin objetiva segn sea necesario.
-Favorecer la expresin de sentimientos.
-Ayudar al paciente a identificar el problema o la situacin causante del trastorno.
-Determinar cmo afecta al paciente el comportamiento de la familia
-Establecer la duracin de la relacin de asesoramiento.

-Discutir el efecto de la situacin de la enfermedad/salud sobre la sexualidad.
-Discutir el efecto de la medicacin sobre la sexualidad.
-Animar al paciente a manifestar verbalmente los miedos y hacer preguntas.
-Discutir la necesidad de modificaciones de la actividad sexual, si procede.
-Remitir al paciente a una terapeuta sexual, cuando corresponda.
92

INTERVENCION NIC: DISMINUCION DE LA ANSIEDAD
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
-Valorar la comprensin del paciente del proceso de enfermedad.

-Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situacin.
-Disponer un ambiente de aceptacin.
-Ayudar al paciente a desarrollar una valoracin objetiva del acontecimiento.
-Ayudar al paciente a identificar la informacin que ms le interese obtener.
-Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnostico, tratamiento y
pronostico.
-Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.

-Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situacin estresante.
-Escuchar con atencin.
-Crear un ambiente que facilite la confianza.
-Animar las manifestaciones de sentimientos, percepciones y miedos.
-Observar si hay signos verbales y no verbales.
INTERVENCION (NIC): POTENCIALIZACION DE LA AUTOESTIMA
INTERVENCION (NIC): APOYO EN TOMA DE DECISIONES
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
-Observar las frases del paciente sobre su propia vala.

-Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios.
-Abstenerse de realizar crticas negativas y de quejarse.
-Abstenerse de burlarse.
-Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situacin.
-Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima ms alta.
-Animar al paciente a que acepte nuevos desafos.
-Determinar si hay diferencias entre el punto de vista del paciente y el punto de vista
de los cuidadores sanitarios sobre la condicin del paciente.
-Informar al paciente sobre la existencia de puntos de vista alternativos y las
soluciones.
-Ayudar al paciente a identificar las ventajas y desventajas de cada alternativa.
-Facilitar la toma de decisiones en colaboracin.
-Ayudar a que el paciente pueda explicar las decisiones a otras personas.
93

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PROTECCION INEFICAZ

DEFINICIN: Disminucin de la capacidad para autoprotegerse de amenazas internas y externas, como enfermedades o lesiones
RESULTADOS
(NOC)
Conducta de Fomento
de la Salud
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Proteccin Inefectiva
INDICADORES
. Utiliza Conductas
para Evitar los
Riesgos
. Equilibra
actividad y reposo
RELACIONADO CON: Perfiles Hematolgicos Anormales, (Leucopenia,

Trombocitopenia, Anemia), Nutricin Inadecuada; Farmacoterapia; Edad extrema
. Mantiene un
Sueo Adecuado
MANIFESTADO POR: Anorexia; Escalofros; Tos; Deficiencia inmunitaria;

Desorientacin, Disnea, Fatiga, Inmovilizacin, Deterioro De La Cicatrizacin,
Insomnio, Ulceras Por Presin, Agitacin, Debilidad.
ESCALA DE
MEDICION
Nunca
Demostrado (1)
Raramente
Demostrado (2)
PUNTAJE
AUMENTAR:
MANTENER
A Veces
Demostrado (3)
Frecuentemente
Demostrado (4)
Siempre
Demostrado (5)
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y pronostico

de enfermera
. Comprobar la capacidad del paciente para ejercer auto cuidados independientes.

. Repetir de forma coherente las rutinas sanitarias como medio de establecerlas.
. Animar al paciente a realizar actividades de la vida diaria ajustadas a su nivel de
capacidad.
. Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no puede realizar la
accin dada.
. Establecer una rutina de actividades de auto cuidados.
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INTERVENCION (NIC): PROTECCION CONTA LAS INFECCIONES
INTERVENCION NIC: VIGILANCIA /SEGURIDAD
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Observar los signos y sntomas de infeccin sistmica y localizada

. Limitar el nmero de visitas, si procede
. Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo
. Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas
. Realizar tcnica de aislamiento, si es preciso
. Inspeccionar el estado de la piel y de cualquier incisin o herida quirrgica
. Ensear al paciente y familia a evitar infecciones
. Fomentar una ingesta nutricional suficiente
. Facilitar el descanso

. Proporcionar el nivel adecuado de supervisin/ vigilancia. Para vigilar al paciente y
permitir las acciones teraputicas si es necesario.
observacin.
personal de cuidados
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES


. Incluir el ciclo regular de sueo/vigilia del paciente en la planificacin de cuidados.
1.- NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificacin 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 20082.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 3. Edicin. Editorial
Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2005
95

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: RIESGO DE CAIDAS

DEFINICIN: Aumento de la susceptibilidad a las cadas que pueden causar dao fsico
Dominio: 11 Seguridad/ Proteccin Clase: 2 Lesin Fsica
RESULTADOS
(NOC)
Cadas
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Riesgo de cadas
INDICADORES
ESCALA DE
MEDICION
Numero de Cadas
Caminando.
Mayor de 10 (1)
PUNTAJE
MANTENER
7-9 (2)
Numero de cadas
Sentado.
FACTOR RELACIONADO: Disminucin del estado mental, Agentes
Antihipertensivos, Diurticos, Dificultades Auditivas, Alteracin del Equilibrio,
Dificultades visuales, Deterioro de la movilidad Fsica, Enfermedades Vasculares.
Numero de cadas
de la cama
AUMENTAR
4-6 (3)
1-3 (4)
Ninguno ( 5)
INTERVENCION (NIC): PRECAUCION CONTRA LAS CONVULSIONES
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Proporcionar una cama de baja altura, si resulta posible

. Acompaar al paciente durante las actividades fuera de la sala, si procede
. Comprobar el cumplimiento del tratamiento con medicamentos antiepilpticos
. Explicar al paciente los medicamentos y sus efectos secundarios
. Retirar los objetos potencialmente peligrosos del ambiente
. Utilizar barandillas acolchonadas y elevadas
. Ordenar al paciente que llame si presenta sntomas prodrmicos
. Identificar dficit cognoscitivo o fsicos del paciente que pueden aumentar la

Posibilidad de cadas.
. Identificar conductas y factores que afecten los riesgos de cadas.
. Ayudar al paciente adaptarse a las modificaciones sugeridas de la manera de
Caminar.
. Ayudar a la deambulacin de la persona inestable.
. Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos
. Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si es precisa
96

INTERVENCION NIC: MONITORIZACION DE LOS SIGNOS VITALES
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Observar los efectos teraputicos de la medicacin en el paciente.

. Observar si hay signos y sntomas de toxicidad de la medicacin.
. Observar si se producen interacciones no teraputicas por la medicacin.
. Explicar al paciente y a la familia la accin y los efectos secundarios esperados
de la medicacin.
. Desarrollar estrategias para controlar los efectos secundarios de los frmacos
. Controlar la presin sangunea mientras el paciente esta acostado, sentado y de

Pie antes y despus de cambiar de posicin, si procede.
. Auscultar las presiones sanguneas en ambos brazos y comparar si procede
. Monitorizar la presin sangunea despus de que el paciente tome las
medicaciones, si es posible.
. Controlar la presin sangunea, pulso y respiraciones antes, durante y despus
de la actividad, si procede.
INTERVENCION (NIC): MANEJO AMBIENTAL: SEGURIDAD
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Identificar las necesidades de seguridad segn la funcin fsica y cognoscitiva y el

historial de conducta del paciente.
. Identificar los riesgos respecto de la seguridad en el ambiente (fsicos)
. Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible.
. Disponer dispositivos de adaptacin (banqueta de escalera o barandillas)

. Acompaar al paciente en las actividades realizadas fuera de la unidad, si procede
. Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independiente

Autocuidados
. Ayudar al paciente aceptar las necesidades dependencias
. Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas al
Nivel de capacidad
. Alentar la independencia pero interviniendo si el paciente no puede realizar la
Accin dada
. Establecer una rutina de actividades de autocuidados
97

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: RIESGO DE NIVEL DE GLUCEMIA INESTABLE

DEFINICIN: Riesgo de variacin de los lmites normales de los niveles de glucosa / azcar en sangre
Dominio: 2 Nutricin
Clase: 4 Metabolismo
RESULTADOS
(NOC)
Nivel de Glucemia
ETIQUETA O PROBLEMA: Riesgo De Glicemia Inestable
INDICADORES
. Concentracin
. Sangunea de
Glucosa
FACTORES RELACIONADOS CAUSAS: Conocimientos Deficientes Sobre El

Manejo De La Diabetes; Aporte Diettico; Monitorizacin Inadecuada De La
Glucemia; No Aceptacin Del Diagnstico; Falta De Cumplimiento Del Plan
Teraputico De La Diabetes; Manejo De La Medicacin; Estrs; Aumento De Peso;
Prdida De Peso
. Glucosa en Orina
ESCALA DE
MEDICION
Desviacin grave
del Rango normal
(1)
Desviacin
sustancial del
rango normal
(2)
Desviacin modera
del rango normal
(3)
Desviacin leve
del rango normal
(4)
Sin desviacin del
rango normal (5)
PUNTAJE
AUMENTAR:
MANTENER
INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA: DIETA PRESCRITA
INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN DE SIGNOS VITALES
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES

. Observar y registrar si hay signos y sntomas de hipotermia e hipertermia
. Observar si se producen esquemas respiratorios anormales
. Ensear al paciente el nombre correcto de la dieta prescrita

. Explicar el propsito de la dieta
. Informar al paciente del tiempo durante el que debe seguirse la dieta
. Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas
. Ensear al paciente a leer las etiquetas y seleccionar los alimentos adecuados
. Ensear al paciente a sustituir ingredientes que se acomoden a sus recetas en la dieta
. Ensear al paciente a planificar las comidas
. Remitir al paciente a un dietista
98

INTERVENCIONES (NIC) (PC): MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA
INTERVENCIONES (NIC) (PC): MANEJO DE LA HIPOGLUCEMIA
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Observar si hay signos y sntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia

. Vigilar los niveles de glucosa en sangre
. Administrar insulina segn prescripcin.
. Mantener una va Intravenosa
. Administrar lquidos.
. Realizar Balance hdrico
. Identificar las causas posibles de la hiperglucemia
. Instruir al paciente y familia en la prevencin, reconocimiento y actuacin ante la
Hiperglucemia
. Determinar signos y sntomas de la hipoglucemia

. Vigilar los niveles de glucosa en sangre
. Mantener una va intravenosa
. Administrar glucosa intravenosa, si esta indicado
. Mantener vas areas libres.
. Proteger contra lesiones
. Ensear al paciente y familia los signos y sntomas, factores de riesgo y tratamiento
de la hipoglucemia
INTERVENCIONES (NIC) (PC): MUESTRA DE SANGRE CAPILAR
ACTIVIDADES
. Minimizar la ansiedad del paciente utilizando procedimientos adecuados a la edad

. Utilizar tcnica asptica en la puncin
. Mantener precauciones estndar
. Seguir normas del fabricante respecto al tiempo de las pruebas
. Evitar la hemlisis provocada por la presin excesiva del lugar de puncin
. Documentar la realizacin de la extraccin de una muestra de sangre capilar
ACTIVIDADES

99

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: RIESGO DE INFECCION

DEFINICIN: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patgenos
Dominio: 11 Seguridad/Proteccin
Clase: 1 Infeccin
RESULTADOS
(NOC)
Severidad de la
Infeccin
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Riesgo de Infeccin
FACTOR RELACIONADO: Enfermedades Crnicas; Alteracin de las Defensas

Primarias (rotura de la piel, traumatismo de los tejidos, cambio del PH de las
secreciones); Aumento de la Exposicin Ambiental a agentes Patgenos;
Procedimientos Invasivos; Insuficiencia de Conocimientos para Evitar la Exposicin a
los Agentes Patgenos; Traumatismos; Destruccin Tisular
INDICADORES
Fiebre
ESCALA DE
MEDICION
Grave (1)
Malestar General
Sustancial (2)
Erupciones
Moderado (3)
PUNTAJE
AUMENTAR:
MANTENER
Leve (4)
Ninguno (5)
INTERVENCION (NIC): PROTECCIN CONTRA INFECCIONES
INTERVENCION (NIC): CONTROL DE INFECCIONES
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Lavarse las manos antes y despus de cada actividad.

. Garantizar una manipulacin asptica de todas las lneas I.V.
. Asegurar una tcnica de cuidados de heridas adecuadas.
. Observar y comunicar signos de infeccin.
. Seguir las precauciones estndares y llevar guantes durante el contacto con sangre,
membranas mucosas, piel no intacta o cualquier sustancia corporal excepto el
sudor.
. Usar tcnicas cuidadosas cuando se cambian y vacan las bolsas colectoras de
orina.
. Observar los signos y sntomas de infeccin sistmica y localizada.

. Limitar el nmero de visitas, si procede.
. Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.
. Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas.
. Realizar tcnica de aislamiento, si es preciso.
. Inspeccionar el estado de la piel y de cualquier incisin o herida quirrgica.
. Ensear al paciente y familia a evitar infecciones.
100

INTERVENCION NIC: CUIDADOS DE LAS HERIDAS
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Observar calor, color, pulsos y textura de la piel.

. Observar si hay enrojecimiento y prdida de integridad de la piel.
. Observar si hay zonas de presin y friccin.
. Observar si hay abrasiones y erupciones en la piel.
. Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
. Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
Mucosas.
. Limpiar herida con solucin salina normal.

. Mantener tcnica estril al realizar los cuidados.
. Cambiar el aposito segn la cantidad de drenaje.
. Cambiar de posicin al paciente cada 2 horas.
. Ensear al paciente y familia el cuidado de la herida.
. Ensear al paciente y familia, los signos y sntomas de infeccin.
INTERVENCION (NIC): BAO
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Ayudar con la ducha de silla, de pie o bao de asiento

. Realizar el bao con el agua a temperatura agradable
. Ayudar con el cuidado perianal, si procede
. Ayudar con las medidas de higiene
. Ofrecer lavado de manos despus de ir al bao
. Administrar bao de pies si es necesario
. Inspeccionar el estado de la piel durante el bao

101

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: RIESGO DE LESIN

DEFINICIN: Estado en el que una persona esta expuesta al riesgo de lesionarse debido a un dficit fisiolgico o de percepcin, al desconocimiento de los peligros o a la edad de maduracin
Dominio: 11 Seguridad/Proteccin
RESULTADOS
(NOC)
INDICADORES
ESCALA DE
MEDICION
PUNTAJE
AUMENTAR:
ETIQUETA DIAGNOSTICA. Riesgo de Lesin
Severidad de la lesin
fsica
Abrasiones
cutneas
Hematomas
FACTOR RELACIONADO: Vrtigo, Alteracin de la movilidad secundario a:

Marcha inestable; Alteracin de la funcin sensorial (visin, audicin, sensibilidad
trmica o tctil, olfato) Fatiga; Falta de conocimiento de los peligros del entorno
secundaria a : confusin, depresin etc. Reposo en cama prolongado; Suelos
resbaladizos; Iluminacin insuficiente.
Laceraciones
Grave (1)
Sustancial (2)
MANTENER
Moderado (3)
Leve (4)
Ninguno (5)
INTERVENCION (NIC): PREVENCIN DE CAIDAS
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES

. Permitir que la familia, se quede con el paciente.
. Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos
. Mantener temperatura agradable en la unidad.
. Evitar el uso de sujeciones, siempre que sea posible.
. Controlar la iluminacin para conseguir beneficios teraputicos.
.Ser cuidadosos al levantar a un usuario que se encuentra inmvil.

. Utilizar tcnicas adecuadas para movilizar al paciente.
. Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse.
. Colocar los objetos al alcance del paciente.
. Ofrecer ayuda en el aseo personal.
riesgo de cadas y como minimizarlos.
102

INTERVENCION (NIC): ENSEANZA: PROCESO DE LA ENFERMEDAD
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Explicar la fisiopatologa de la enfermedad y su relacin con la anatoma y la

Fisiologa.
. Describir los signos y sntomas comunes de la enfermedad.
. Describir el proceso de la enfermedad, si procede.
. Comentar cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarias para evitar futuras
Complicaciones y / o controlar el proceso de la enfermedad.
. Describir el fundamento de las recomendaciones del control / terapia / tratamiento.
. Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir / minimizar los efectos
Secundarios de la enfermedad.
. Determinar los riesgos de salud del paciente, si procede.

. Observar la capacidad del paciente para el autocuidado.
. Comprobar estado neurolgico.
. Controlar el estado emocional.
. Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones correspondientes.
. Controlar el estado nutricional.
. Vigilar esquemas de comportamiento.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Vigilar el nivel de conciencia y nivel de orientacin.

. Vigilar las tendencias en la escala del coma Glasgow.
. Comprobar el estado respiratorio: niveles de gases en sangre arterial,
pulsioximetria, Profundidad, forma, frecuencia y esfuerzo.
. Observar si hay parestesia: entumecimiento y hormigueo.
Vigilar la discriminacin de filo/ romo o calor o fro.
. Observar la forma de sudacin.

de control adecuadas
. Ayudar al usuario a reducir el estrs
mantenimiento de la salud
. Hacer que el usuario y la familia demuestren al menos dos veces cualquier
Procedimiento que deba ser realizado en su casa.
103

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: TRASTORNO DE LA PERCEPCION SENSORIAL: VISUAL

DEFINICIN: Cambio en la cantidad o en el patrn de los estmulos que percibe acompaado por una respuesta disminuida, exagerada, distorsionada o deteriorada de los mismos
Dominio: 5 Percepcin / Cognicin
Clase: 3 Sensacin / Percepcin
RESULTADOS
(NOC)
INDICADORES
ESCALA DE
MEDICION
PUNTAJE
AUMENTAR:
Funcin Sensitiva:
Visin
ETIQUETA DIAGNOSTICA. Trastorno de la Percepcin Sensorial: Visual

FACTOR RELACIONADO: Alteracin de la integracin sensorial; Alteracin de la
recepcin; Desequilibrio bioqumico; Excesivos estmulos ambientales
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Cambio en el patrn de conducta; Cambio

en las habilidades para la solucin de problemas; Cambio en las respuestas usuales a
los estmulos; Desorientacin en el tiempo, en el espacio o en las personas;
Alucinaciones; Irritabilidad; Falta de concentracin; Agitacin
INTERVENCION (NIC): MEJORAR LA COMUNICACIN: DEFICIT
VISUAL
Visin Doble
Grave (1)
Visin Borrosa
Sustancial (2)
Visin
Distorsionada
Moderado (3)
MANTENER
Leve (4)
Ninguno (5)
INTERVENCION (NIC): PREVENCIN DE CAIDAS
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
.
. Asistir rutinariamente al usuario cuando se levanta de la cama.
. Ayudar en la deambulacin al usuario inestable.
. Utilizar tcnicas adecuadas para movilizar al paciente.
. Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse.
. Colocar los objetos al alcance del paciente.
. Ofrecer ayuda en el aseo personal.
riesgo de cadas y como minimizarlos.
. Identificarse al entrar en el espacio del paciente.

. Observar la reaccin del paciente a la disminucin de la visin (depresin o
Negacin o abandono).
. Aceptar la reaccin del paciente a la disminucin de la visin.
. Consolidar lo que queda de visin en el paciente, si procede.
. Describir el ambiente al paciente.
. No mover los objetos del cuarto del paciente sin informar al mismo.
104

INTERVENCION (NIC): ORIENTACIN DE LA REALIDAD
INTERVENCION NIC: APOYO EMOCIONAL
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Informar al paciente acerca de personas, lugares y tiempo.

. Proporcionar un ambiente fsico consecuente y una rutina diaria.
. Asignar cuidadores que sean familiares para el paciente.
. Realizar un acercamiento calmado y sin prisas al interactuar con el paciente.
. Evitar las situaciones no familiares cuando sea posible.
. Establecer un ambiente de baja estimulacin para el paciente.
. Disponer siestas adecuadas de descanso durante el da.
. Realizar afirmaciones enfticas o de apoyo.

. Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
. Animar al paciente a que exprese sus sentimientos.
Emocional.
. Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad.
. Implicar a la familia y allegados en el plan de cuidados.
. Emplear el contacto fsico para demostrar inters.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES

. Permitir que la familia, se quede con el paciente.
. Mantener temperatura agradable en la unidad.
. Disponer de medidas de seguridad mediante barandillas laterales.
. Proporcionar una habitacin individual, si esta indicado.
. Controlar la iluminacin para conseguir beneficios teraputicos
. Establecer una relacin interpersonal de confianza.

. Animar al paciente a que cuente las ideas ilusorias.
. Facilitar un descanso y nutricin adecuados.
. Mantener un ambiente seguro.
105

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DISPOSICION PARA MEJORAR EL CONFORT

DEFINICIN: Patrn de tranquilidad, alivio y trascendencia en las dimensiones fsicas, psicoespiritual, ambiental y social que puede ser reforzado
Dominio: 12 Confort
Clase: 2 Confort ambiental
RESULTADOS
(NOC)
ESCALA DE
MEDICION
INDICADORES
PUNTAJE
MANTENER A:
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Disposicin para mejorar el bienestar.
Bienestar personal.
CARACTERSTICAS DEFINITORIAS: Manifestado por deseos de aumentar el

confort; manifiesta deseos de aumentar el sentimiento de satisfaccin
.
Satisfaccin con la
realizacin de los
AVD.
Satisfaccin con la
capacidad para
expresar
emociones.
Oportunidades para
elegir cuidados de
salud.
No del todo
satisfecho (1)
Algo satisfecho (2)
Moderadamente
satisfecho (3)
Muy satisfecho (4)
Completamente
satisfecho (5)
AUMENTAR A:
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Comentar la experiencia emocional con el paciente.

Explorar con el paciente que ha desencadenado las emociones.
animar al paciente que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
Favorecer la conversacin o el llanto como medio de disminucin la respuesta
emocional.
Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
No exigir demasiado del funcionamiento cognoscitivo cuando el paciente este enfermo
o fatigado.

106

ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas, que puedan conseguirse.
Ayudar al paciente a establecer los objetivos a corto plazo y largo plazo.
Explorar con el paciente la manera de conseguir los objetivos.
Ayudar al paciente a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos.
Facilitar la implicacin de los seres queridos en el proceso del acuerdo, si as lo desea
el paciente.
Ayudar al paciente a identificar hasta los ms pequeos xitos.
Valorar las razones del paciente para desear cambiar.

Valorar el nivel de conocimiento y habilidad actual del paciente en relacin al
cambio deseado.
Identificar con el paciente las estrategias ms efectivas para el cambio de conducta.
Animar al paciente a elegir una afirmacin /recompensa que sea lo suficientemente
significativa
Explorar con el paciente las posibilidad de utilizar juegos de roles para clarificar las
conductas.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES

Establecer metas.
Desaconsejar la toma de decisiones cuando el paciente se encuentra bajo estrs severo.

Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso.
Determinar las barreas al uso de los sistemas de apoyo.
Animar al paciente a participar en las actividades sociales y comunitarias.
Proporcionar los servicios con una actitud de aprecio y de apoyo.
Implicar a la familia/seres queridos/ amigos, en los cuidados y la planificacin.
107

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DISPOSICION PARA MEJORAR EL MANEJO DEL REGIMEN TERAPUTICO
DEFINICIN: Patrn de regulacin e integracin en la vida diaria de un programa o programas para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas, que es suficiente para alcanzar los objetivos
relacionados con la salud y que puede ser reforzado
RESULTADOS
(NOC)
Descripcin del
Conocimiento Rgimen proceso de
Teraputico
enfermedad
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Disposicin para mejorar el manejo del rgimen

teraputico
ESCALA DE
MEDICION
INDICADORES
MANTENER A:
Ninguno (1)
Escaso (2)
Descripcin de
efectos esperados
del tratamiento
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: manifestado por deseos de manejar el

tratamiento de la enfermedad y la prevencin de las secuelas.
PUNTAJE
AUMENTAR A:
Moderado (3)
Sustancial (4)
Descripcin de la
medicacin
prescrita
Extenso (5)
INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA: MEDICAMENTOS PRESCRITOS
INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA: PROCESO DE ENFERMEDAD
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES

. Instruir al paciente acerca de la dosis, va y duracin de los efectos del medicamento.
. Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la
Medicacin.
. Evaluar la capacidad del paciente para administrarse los medicamentos el mismo.
. Advertir al paciente de los riesgos asociados a la administracin de medicamentos
Caducados.

108

INTERVENCION (NIC): FACILITAR EL APRENDIZAJE

ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Establecer una asociacin de colaboracin con el usuario.

. Involucrar a los miembros de la familia en el desarrollo de conocimientos.
. Proveer explicaciones exhaustivas del rgimen teraputico.
. Ayudar al usuario a desarrollar una actitud positiva hacia la enfermedad y el
manejo del rgimen teraputico.
. Hablar con el usuario acerca de los beneficios que obtiene con la medicacin y el
Tratamiento.
. Proporcionar materiales educativos para ilustrar la informacin importante.
. Utilizar un lenguaje familiar.

INTERVENCION (NIC): MODIFICACION DE LA CONDUCTA
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES

. Fomentar la sustitucin de hbitos indeseados por hbitos deseados.
. Ayudar al paciente a identificar sus fortalezas.

. Fomentar la sustitucin de hbitos indeseables por hbitos deseables.
. Facilitar la implicacin familiar en el proceso de modificacin de conducta.
. Mantener una conducta coherente por parte del personal.
. Reforzar las decisiones constructivas respecto a las necesidades sanitarias.
. Animar al paciente a que examine su propia conducta.
. Identificar el problema del paciente en trminos de conducta.
. Desarrollar un programa de cambio de conducta.
109

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DISPOSICION PARA MEJORAR EL SUEO

DEFINICIN: El patrn de suspensin natural y peridica de la conciencia que proporciona el reposo adecuado permite el estilo de vida deseado, y puede ser reforzado
Clase: 1 Reposo / sueo
RESULTADOS
(NOC)
Descanso
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Disposicin para mejorar el sueo
Tiempo de
descanso.
Calidad del
descanso.
CARACTERSTICAS DEFINITORIAS: la cantidad de sueo no es congruente con

las necesidades de desarrollo.
INTERVENCION (NIC): FACILITAR LA AUTORESPONSABILIDAD
ESCALA DE
MEDICION
INDICADORES
Patrn del
descanso.
Gravemente
comprometido (1)
Sustancialmente
comprometido (2)
Moderadamente
comprometido (3)
Levemente
comprometido (4)
No comprometido
(5)
PUNTAJE
AUMENTAR A:
MANTENER A:
INTERVENCION (NIC): DISMINUCION DE LA ANSIEDAD
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES

responsabilidad
accin dada
como sea posible
. Discutir con el paciente el grado de responsabilidad del estado de salud actual

110

INTERVENCION NIC: TECNICA DE RELAJACIN

ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Mantener contacto visual con el paciente

. Mantener la calma y sentarse y hablar con el paciente
. Favorecer una respiracin lenta y profunda
. Facilitar la expresin de ira por parte del paciente de una manera constructiva
. Hablar suavemente con el paciente
. Reducir o eliminar los estmulos que crean ansiedad o miedo en el paciente
. Reafirmar al paciente en su seguridad personal
. Identificar a familiares cuya presencia pueda ayudar al paciente
. Alentar al usuario para que descanse adecuadamente

. Emplear tcnicas de escucha activa
. Ayudar al usuario a realizar las actividades diarias
. Aconsejar el ejercicio de la marcha
. Ensear tcnicas de reduccin del estrs
. Limitar los estmulos ambientales (luz y ruidos).
. Utilizar ejercicios de movimientos articulares activos
. Alternar periodos de reposo y actividad
INTERVENCION (NIC): FOMENTO DEL AMBIENTE CONFORTABLE
INTERVENCION NIC: MANEJO DEL DOLOR
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Disminuir los ruidos

. Control de visitas
. Manejo de la iluminacin
.. Terapia ocupacional
. Realizar una valoracin exclusiva del dolor

. Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgsicos correspondientes
. Evaluar con el paciente y con el equipo de cuidados la eficacia de las medidas
pasadas de control del dolor que se haya utilizado
. Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor
(miedo, fatiga, monotona y falta de conocimiento)
. Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencias
. Apoyo emocional
. Ambiente confortable
111

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DISPOSICION PARA MEJORAR LA NUTRICION

DEFINICION: Patrn de aporte de nutrientes que resulta suficiente para satisfacer las necesidades metablicas y que puede ser reforzado
Dominio: I Promocin de la salud
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Disposicin Para Mejorar la Nutricin
RESULTADOS
(NOC)
Estado nutricional:
ingestin alimentaria y
de lquidos
MANIFESTADO POR: Aporte Adecuados De Lquidos Y Alimentos,

Manifestacin De Deseo De Mejorar La Nutricin
INDICADORES
. Ingestin
alimentaria oral
. Ingestin
alimentaria por
sonda
. Administracin
de lquidos I.V.
ESCALA DE
MEDICION
Inadecuado
(1)
Ligeramente
Adecuado
PUNTAJE
AUMENTAR
(2)
MANTENER
Moderadamente
Adecuado
(3)
Sustancialmente
Adecuado
(4)
Completamente
Adecuado
(5)
INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACION NUTRICIONAL

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES
. Pesar al paciente en intervalos establecidos.
. Vigilar la tendencia de prdida y ganancia de peso.
. Controlar el tipo y cantidad de ejercicio habitual.
. Observar cambios importantes en el estado nutricional e iniciar tratamiento,
Si procede.
. Vigilar los niveles de energa, malestar, fatiga y debilidad.
. Realizar consulta diettica, si se requiere.
. Determinar si la paciente requiere dieta especial.
112

INTERVENCION (NIC) MANEJO DEL PESO
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES

estreimiento
Satisfacerlas
. Discutir con el individuo las condiciones mdicas que pueden afectar el peso.
. Tratar con el individuo los hbitos, costumbres y factores culturales y hereditarios
Que ejercen su influencia con el peso.
. Discutir los riesgos asociados con el hecho de estar por encima del peso.
. Determinar la motivacin para cambiar los hbitos en la alimentacin.
. Determinar el peso ideal del individuo.
. Desarrollar con el individuo un mtodo para llevar un registro diario de ingesta,
Sesiones de ejercicio y / o cambios en el peso corporal.
. Animar al individuo a consumir las cantidades diarias adecuadas de agua.
INTERVENCIONES (NIC): AYUDA CON LOS AUTOCUIDADOS:

ALIMENTACIN
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
. Identificar la dieta prescrita

. Dar pequeas cantidades de los alimentos favoritos
. Proporcionar un entorno tranquilo para comer
. Proporcionar higiene oral despus de cada comida
. Animar al familiar a que alimente al paciente
. Colocar al paciente en una posicin cmoda

. Fomentar la sustitucin de hbitos indeseados por hbitos deseados.
1.- REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:

NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificacin 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008
113

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DISPOSICION PARA MEJORAR LOS CONOCIMIENTOS

DEFINICIN: La presencia o adquisicin de informacin cognitiva sobre un tema especifico es suficiente para alcanzar los objetivos relacionados con la salud y puede ser reforzada
Dominio: 5 Percepcin / Cognicin Clase: 4 Cognicin
RESULTADOS
(NOC)
INDICADORES
ESCALA DE
MEDICION
PUNTAJE
AUMENTAR:
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Disposicin para Mejorar los Conocimientos
CONOCIMIENTO:
Proceso de la
enfermedad.
MANIFESTADO POR: Las Conductas Son Congruentes Con Los Conocimientos

Manifestados. Explica Su Conocimiento Sobre El Tema, Manifiesta Inters En El
Aprendizaje.
Descripcin del
proceso de la
enfermedad.
Ninguno
(1)
Escaso
(2)
. Descripcin de
los signos y
sntomas.
Moderado
(3)
Sustancial
(4)
MANTENER
. Descripcin de
Extenso
(5)
las complicaciones.
INTERVENCION (NIC): ENSEANZA: PROCESO DE ENFERMEDAD
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES


114

ACTIVIDADES
ACTIVIDADES


de control adecuadas.
. Ayudar al usuario a reducir el estrs.
. Obtener o disear material educativo que sea apropiado para el usuario; utilizar
dibujos si es posible
mantenimiento de la salud.
INTERVENCION (NIC): ENSEANZA: MEDICAMENTOS PRESCRITOS
INTERVENCION (NIC): FACILITAR EL APRENDIZAJE
ACTIVIDADES

. Instruir al paciente acerca de la dosis, va y duracin de los efectos del
medicamento.
. Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente
la Medicacin.
ACTIVIDADES
. Establecer una asociacin de colaboracin con el usuario.

. Involucrar a los miembros de la familia en el desarrollo de conocimientos.
. Proveer explicaciones exhaustivas del rgimen teraputico.
. Ayudar al usuario a desarrollar una actitud positiva hacia la enfermedad y el
manejo del rgimen teraputico.
. Hablar con el usuario acerca de los beneficios que obtiene con la medicacin y el
Tratamiento.
. Proporcionar materiales educativos para ilustrar la informacin importante.
. Utilizar un lenguaje familiar.
115

PLACE: DIABETES MELLITUS
ELABORO
MC. CRISTINA GONZALEZ RENDON
VALIDO
LEO. LAURA ELENA RUIZ AVENDAO
JEFE DE ENFERMERAS HGM
116

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SERVICIOS DE SALUD DE SINALOA

HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN

PLACES: DIABETES MELLITUS

HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN DR MARTINIANO CARVAJAL

ELABORO: MCE. CRISTINA GONZALEZ RENDON

HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN DR MARTINIANO CARVAJAL

CLASIFICACIN DE CATEGORAS DIAGNSTICAS POR REQUISITOS DE AUTOCUIDADO

REQUISITO UNIVERSAL 2: MANTENIMIENTO DE UN APORTE DE AGUA SUFICIENTE.

REQUISITO UNIVERSAL 3: MANTENIMIENTO DE UN APORTE DE ALIMENTO SUFICIENTE

REQUISITO UNIVERSAL 4: PROVISION DE CUIDADOS ASOCIADOS CON LOS PROCESOS DE ELIMINACION.

REQUISITO UNIVERSAL 5: MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE LA ACTIVIDAD Y EL REPOSO

ELABORO: MCE. CRISTINA GONZALEZ RENDON

HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN DR MARTINIANO CARVAJAL

Deprivacin del Sueo.

REQUISITO UNIVERSAL 6: MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE LA SOLEDAD E INTERACCIN HUMANA

REQUISITO UNIVERSAL 7: PREVENCION DE PELIGROS PARA LA VIDA, EL FUNCIONAMIENTO Y EL

ELABORO: MCE. CRISTINA GONZALEZ RENDON

HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN DR MARTINIANO CARVAJAL

REQUISITO UNIVERSAL 8: PROMOCIN DEL FUNCIONAMIENTO Y DESARROLLO HUMANO, DENTRO

ELABORO: MCE. CRISTINA GONZALEZ RENDON

HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN DR MARTINIANO CARVAJAL

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO

Clase: 4 Funcin Respiratoria

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

ETIQUETA DIAGNOSTICA: DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO.

RELACIONADO CON: Cambios de La Membrana Alveolar-Capilar y/o

MANIFESTADO POR: Gasometra Arterial Anormal, Frecuencia, Ritmo Y

INTERVENCION (NIC): MANEJO ACIDO BASE: ACIDOSIS METABOLICA

INTERVENCION (NIC): MONITORIZACION DE LOS SIGNOS VITALES

. Controlar peridicamente presin sangunea, pulso, temperatura y estado

. Mantener la va I.V permeable, segn proceda.

ELABORO: MCE. CRISTINA GONZALEZ RENDON

HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN DR MARTINIANO CARVAJAL

INTERVENCION (NIC): MONITORIZACION DE LIQUIDOS

INTERVENCION NIC: AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO

. Identificar posibles factores de riesgos desequilibrios de lquidos ( terapia diurtica ,

. Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y

INTERVENCION (NIC) (PC): OXIGENOTERAPIA

INTERVENCION (NIC): VIGILANCIA

. Mantener la permeabilidad de las vas areas.

. Determinar los riesgos de salud del paciente, si procede

ELABORO: MCE. CRISTINA GONZALEZ RENDON

HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN DR MARTINIANO CARVAJAL

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PERFUSION TISULAR INEFECTIVA: PERIFERICA

Clase: 4 Respuestas Cardiovasculares/Respiratorias

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

ETIQUETA DIAGNOSTICA. Perfusion tisular inefectiva: perifrica

FACTORES RELACIONADOS: Disminucin de la concentracin de hemoglobina

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS Pulsos dbiles o ausentes; Alteracin de la

INTERVENCION (NIC): MONITORIZACION NEUROLOGICA

INTERVENCION (NIC): CUIDADOS CIRCULATORIOS:

. Cambiar al paciente de posicin cada 2 horas

. Vigilar el nivel de conciencia y nivel de orientacin.

ELABORO: MCE. CRISTINA GONZALEZ RENDON

HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN DR MARTINIANO CARVAJAL

INTERVENCION (NIC): PREVENCIN DE ULCERAS POR PRESIN

. Observar si hay tromboflebitis y/o parestesias

. Registrar el estado de la piel durante el ingreso y posteriormente a diario

INTERVENCION (NIC): CAMBIO DE POSICIN

INTERVENCION (NIC): VIGILANCIA DE LA PIEL

. Explicar procedimiento al paciente

. Observar calor, color, pulsos y textura de la piel

ELABORO: MCE. CRISTINA GONZALEZ RENDON