10/10/2016

Enfermedadpulmonarobstructivacrnica(EPOC)EnfermedadesdelaparatorespiratorioEnfermedadesMedicinaInternaBasadaenlaEvidencia

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Enfermedadpulmonarobstructivacrnica(EPOC)
DEFINICINYETIOPATOGENIA

arriba

LaEPOCsedefineporunalimitacinpermanenteyprogresivadelflujodeaireporlasvasrespiratorias,queserelacionaconunaintensarespuesta
inflamatoriacrnicaenlasvasrespiratoriasalaexposicinapolvosogasestxicos,sobretodo(hastael90%deloscasos)alhumodetabaco.El
dficitde 1 antitripsina,determinadogenticamente,esunfactorderiesgoraro(<1%).Loscambiosfisiopatolgicossepresentangeneralmente
siguiendolasecuencia:
1)hiperproduccindelmoco(atencin,noentodoslosenfermosconEPOCsepresentaunasecrecinexcesivaysintomticadelmoco)yalteracin
deladepuracinmucociliar
2)reduccindelflujoareoporlasvasrespiratorias(aconsecuenciadelaobstruccindelosbronquiosdemenorcalibreybronquiolos,ydela
disminucindelaelasticidadpulmonar)
3)hiperinsuflacinpulmonaryenfisema,esdeciraumentodelosespaciosareossituadosdistalmentealbronquioloterminal,conladestruccinde
lasparedesdelosalvolospulmonares
4)alteracionesdelintercambiogaseoso
5)desarrollodehipertensinpulmonarydelcorpulmonaleaconsecuenciadelaconstriccinvascular(debidaalahipoxemia),deloscambios
estructuralesenlasparedesdearteriaspulmonaresdepequeocalibreydelaprdidadecapilarespulmonares(enelcontextodelenfisema).
Laheterogeneidaddelaventilacin(alvolosquesonventiladosmuyrpidamente,otrosdespacioyotrosnoseventilan)ydelaperfusin(hay
alvolosperfundidosynoventiladosqueformanuncortocircuitovenosonoanatmico)originaunaalteracindelarelacinentrelaventilacinyla
perfusinpulmonar,loqueproducehipoxemiayaconsecuenciadelahipoventilacinalveolarhipercapnia(insuficienciarespiratoriaglobal).
Elprocesoinflamatoriocrnico,laisquemiaylalimitacindelaactividadfsicaasociadosaestaentidad,juntoconlosefectosadversosdelos
frmacosutilizadosensutratamientoprovocanefectossistmicos:caquexia,atrofiamuscularyalteracionesdelafuncindelosmsculos
esquelticos,prdidadelamasasea,anemiaytrastornosfuncionalesdelSNC,entreotros.Lasenfermedadesconcomitantes(p.ej.hipertensin
arterial,cardiopataisqumica,arritmias,diabetes,trastornosansiosodepresivos)influyenenelestadoclnicodelpacienteconEPOCyempeoranel
pronstico.Elriesgodepadecercncerdepulmneselevado.
LascausasprincipalesdelasexacerbacionesdelaEPOCson:infeccionesrespiratorias(generalmentevricasobacterianas),aumentodelapolucin
delaire(p.ej.polvos,dixidodenitrgeno,dixidodeazufre)einterrupcindeltratamientocrnico.

CUADROCLNICOEHISTORIANATURAL

arriba

LaEPOCesunaenfermedadprogresiva,especialmentecuandopersistelaexposicinalosfactoresnocivosparalospulmones(sobretodoelhumo
detabaco)ypuedeteneruncursovariable.Unagranmayoradelosenfermosadmiteenlaanamnesishbitotabquicodemuchosaosde
duracin.
1.Sntomas:toscrnica,quesepresentadeformaepisdicaoadiario,amenudodurantetodoelda,raramentesoloporlanocheexpectoracin
crnicadeesputo,queesmsabundanteallevantarseporlamaanadisneaquegeneralmenteesdiariayalprincipioasociadaalesfuerzo,
aumentandoconelpasodetiempohastahacersedereposo.Alcontrariodelasma,estossntomastienenpocavariabilidadduranteeldaydeunda
aotro.LosenfermosconEPOCseverapuedenquejarsedefatigaconpocoesfuerzo,prdidadeapetito,adelgazamiento,empeoramientodelnimo
ydeotrossntomasdedepresinoansiedad.
2.Signos:dependerndelaetapadelaenfermedad(puedennopresentarseenfasetempranadelaEPOC,sobretododuranteunarespiracin
normal)ydesipredominalabronquitis(sibilancias,roncus)odelenfisema(enelenfisemaavanzado:traxenposicininspiratoriaytraxenforma
debarrillamovilidadrespiratoriadeldiafragmaestdisminuida,percusinhipersonora,murmullovesiculardisminuido,espiracinalargada,sobre
todoforzada).EnlaEPOCseveraesvisibleelusodelosmsculosrespiratoriosaccesorios,tirajeintercostaldurantelainspiracin,espiracincon
labiosfruncidosyavecescianosiscentral.Enelcasodequeelcorpulmonaleestestablecido,sepodranobservarsignosdeinsuficienciacardaca
derechacrnicacap.2.19.1.Coneltiemposedesarrollarcaquexia,alteracindelaactividaddelosmsculosesquelticos,osteoporosis
ydepresin.Elriesgodecncerdepulmnestaumentado.Losenfermosconactividadrespiratoriadisminuida(abotargadosazules)sienten
menordisneaytoleranbienelesfuerzofsicoapesardelahipoxemia.Enlosenfermosconactividadrespiratoriaaumentada(sopladoresrosados)
losnivelesdeoxgenoydedixidodecarbonoensangresonnormalesgraciasalahiperventilacin,peroacostadegranesfuerzorespiratorioyuna
sensacinconstantededisneaymalatoleranciaalesfuerzofsico.
3.Exacerbaciones:empeoramientoagudodelossntomasrespiratoriosconmayorvariabilidaddeundaaotrorespectoalasituacinnormal,loque
condicionaelcambiodetratamiento.
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DIAGNSTICO

arriba

Exploracionescomplementarias
1.Pruebasfuncionales:
1)espirometra:unarelacinFEV1 /CVTdespusdelainhalacindelfrmacobroncodilatador(p.ej.400gdesalbutamol)<0,7eselcriterio
diagnsticodelaEPOCsegnlasrecomendacionesdelaGOLD(2014).Laseveridaddelaobstruccindelasvasrespiratoriasseestablece
abasedelosvaloresdeVEF1 (tabla61).NorealizarespirometradeformarutinariaenlosenfermosconexacerbacindeEPOC,yaquelos
resultadosnosonvalorables
2)pletismografa:aumentodelvolumenresidual,delacapacidadresidualfuncional,delacapacidadpulmonartotalydelarelacinentreel
volumenresidualylacapacidadpulmonartotalencasodehiperinsuflacinoenfisema
3)pruebadedifusinpulmonar(tilenenfermoscondisneaqueparecenoserproporcionalalgradodeobstruccindelasvasrespiratorias):se
observadisminucindeDLC O enelenfisemaavanzado
4)valoracindelatoleranciaalesfuerzofsico,queestdisminuidaenlaenfermedadavanzadaytienerelacinconelestadogeneraldela
saludyconelpronstico:
a)testdelamarcha(pruebademarchade6minopruebadelanzaderademarchaconstanteoprogresiva)
b)pruebadeesfuerzocardiopulmonarutilizandocintaocicloergmetro
c)monitorizacindelaactividadconacelermetrosuotrosaparatos.
Tabla61.Clasificacindelaseveridaddelalimitacindelflujoareoenvasrespiratorias(categorasespiromtricasdeobstruccin)en
EPOCsegnlaGOLD
Categora

Descripcin

VEF1 a

GOLD1

Obstruccinleve

80%

GOLD2

Obstruccinmoderada

50%y<80%

GOLD3

Obstruccinsevera

30%y<50%

GOLD4

Obstruccinmuysevera

<30%

a Despusdelainhalacindelfrmacobroncodilatador,elporcentajedelvalordereferencia.

2.Pruebasdeimagen:radiografadetrax:descensoyaplanamientodelascpulasdiafragmticas,aumentodeldimetroanteroposteriordel
trax,delatransparenciapulmonarydelespacioareoretroesternal.Enelcasodehipertensinpulmonarsedescribeladisminucinoausenciade
tramavascularenpartesperifricasdelpulmn,dilatacindelasarteriaspulmonaresyelaumentodelventrculoderecho.Elescnerdealta
resolucinestilencasodedudasdiagnsticas.Permitediagnosticareltipodeenfisemaydeterminarlaintensidadylalocalizacindeloscambios
enfisematosos,ascomodetectarbronquiectasiasasociadas.
3.Pulsioximetraygasometraarterial:sedebenrealizarparavalorarlaseveridaddelasexacerbacionesdelaEPOC,enlainsuficienciarespiratoria
crnicayparamonitorizarlaseguridaddelflujodeoxigeno(existeriesgodeaumentodelahipercapnia).
4.Cultivodeesputo(odelaspiradotraquealenenfermosintubados):realizarenlosenfermosenlosquehaaumentadolacantidaddelesputooha
cambiadosuaspecto(apurulento)yenenfermosconexacerbacinseveraoprolongada,anteriormentetratadosconantibiticosoglucocorticoides
orales.
5.Otraspruebas:
1)hemogramadesangreperifrica:aumentodelnmerodeeritrocitos(hematocritoamenudo>55%)enenfermosconhipoxemiaoanemia
normocrmicanormoctica(anemiadeenfermedadescrnicas)
2)ECG,ecocardiografa:signosdecorpulmonale
3)pruebasdirigidasaldiagnsticodeldficitde1antitripsinaenenfermosdeedad<45aos(sobretodonofumadoresdetabaco)oconla
historiafamiliaraltamentesugestiva.

Criteriosdiagnsticos
SospecharlaEPOCencualquierpacientequepresente:
1)disneapersistente
2)toscrnica
3)expectoracincrnicadeesputoy/o
4)exposicinafactoresderiesgodeestaenfermedad.SegnlaguaGOLD(2014),laEPOCseconfirmarsielresultadodelaespirometra
muestraunarelacinVEF1 /CVF<0,7despusdelainhalacindelfrmacobroncodilatador.

Procesodiagnstico
EnlavaloracinglobaldelaEPOC,queservirparaelegireltratamientoadecuado,habrqueprecisar:
1)laintensidadactualdelossntomas,quesevalorarmedianteeltestCATwww.catestonline.orgunresultado10indicaunagranintensidad
delossntomas)obienconeltestCCQ(unresultado>11,5indicaunagranintensidaddelossntomas).SepuedeusartambinlaescalamMRC
cap.1.12(tabla121),peroestanicamentesirveparavalorarladisnea(unresultado2indicaunagranintensidad)
Tabla121.EscaladedisneamMRC(modifiedMedicalResearchCouncil)

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0 Ladisneaseproducesoloconungranesfuerzofsico.
1 Ladisneaseproducealandardeprisaenllanooalsubirunapendientepocopronunciada.
2 Ladisneaimposibilitamantenerelpasodeotraspersonasdelamismaedadcaminandoenllano,uobligaadetenerseodescansaralandaren
llanoalpropiopaso.
3 Tienequedetenerseadescansaralandarunos100moalospocosminutosdeandarenllano.
4 Ladisneaimpidealpacientesalirdecasaoaparececonactividadestalescomovestirseodesvestirse.
2)aumentodelaobstruccinenlaespirometra(valoradoenbasealVEF1 )
3)riesgodeexacerbacionesvaloradosegn:
a)categoraestablecidaporlaespirometratabla61(GOLD1y2:riesgobajo,GOLD3y4:riesgoalto)
b)nmerodeexacerbacionesdurantelosltimos12meses(<2:riesgobajo,2:riesgoalto)
c)nmerodehospitalizacionesporexacerbacindelaEPOCenlosltimos12meses(elantecedentedehospitalizacinconstituyeunriesgo
alto).Silosresultadosdelavaloracindelriesgodeexacerbacionesmedianteestosmtodosnosonigualesutilizarelmtodoqueindique
riesgoalto
4)presenciadeenfermedadesconcomitantes.
Enfuncindelavaloracindelossntomas,laespirometrayelriesgodeexacerbacionessedistinguen4gruposdeenfermosconEPOCfig.61:
A:riesgobajo,pocossntomas(mMRC<2yCAT<10,VEF1 50%delvalordereferencia,<2exacerbaciones/12meses)
B:riesgobajo,muchossntomas(mMRC2y/oCAT10,VEF1 50%delvalordereferencia,<2exacerbaciones/12meses)
C:riesgoalto,pocossntomas(mMRC<2yCAT<10,VEF1 <50%delvalordereferenciay/o2exacerbaciones/12meses)
D:riesgoalto,muchossntomas(mMRC2y/oCAT10,VEF1 <50%delvalordereferenciay/o2exacerbaciones/12meses).

Fig.3.61.ClasificacindeloscasosdeEPOCsegnlascategorasGOLD2013(figuramodificada).Paravalorarelriesgodeexacerbacinsedebeseleccionarelmayor
riesgodeacuerdoalascategorasGOLDoantecedentedeexacerbacionesprevias.ElantecedentedealmenosunahospitalizacinporexacerbacindeEPOCsedebe
consideraraltoriesgo.
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Diagnsticodiferencial
Sobretodoconlasenfermedadesmencionadasenlatabla62yotrascausasdetoscrnicacap.1.39.Frecuentementecoexisteconenfermedades
delsistemacirculatorio.EldiagnsticodiferencialdelaexacerbacindelaEPOCserealizar,entreotros,coneltromboembolismopulmonar,
neumotrax,insuficienciacardacaizquierdayconlaexacerbacindelasbronquiectasiasodelasma.
Tabla62.DiagnsticodiferencialdelaEPOC

Enfermedad

Caractersticasafavordeldiagnstico

EPOC

Inicioaedadmedianatabaquismodeaosdeevolucinsntomasqueprogresandespaciodisneadeesfuerzo,luegode
reposolalimitacindelflujoareoenlasvasareasnoreviertecompletamente

Asma

Iniciosbitoytemprano(frecuentementeenlainfancia)sntomasquecambianduranteeldaydeundaaotroyqueaparecen
enformadeataquessntomasnocturnoslalimitacindelflujoareoporlasvasrespiratoriasgeneralmenteesreversible
coexistenciadealergiaasmaenhistoriafamiliar

Insuficiencia

Crepitantesenbasespulmonaresaumentodeltamaodelasiluetacardacayedemapulmonarenlaradiografadetraxel

cardaca

resultadodelaespirometraesnormalotieneunarestriccinleve

Bronquiectasias Abundanteesputopurulentoamenudocoexistenciadeinfeccionesbacterianasestertoressobrecampospulmonaresenla
auscultacin,dedosenpalillodetambordilatacindelosbronquiosyengrosamientodelaparedbronquialenlaradiografade
traxoenelescnerdealtaresolucindetrax
Tuberculosis

Inicioacualquieredadenlaradiografadetraxseobservaninfiltradosolesionesnodularesenlospulmonesconfirmacin
microbiolgica

Cncerde

Historiacortacambiodelascaractersticasdelatoscrnicaprdidadepesocorporalhemoptisis

pulmn
Bronquiolitis

Inicioamenoredad,enpersonasnofumadorasavecesantecedentedeartritisreumatoideodeexposicinasustancias

obliterante

qumicasnocivasdelmedioambientereaspulmonareshipodensasenelescnerdealtaresolucinrealizadoeninspiracin
(atrapamientoareo)

TRATAMIENTO

arriba

Tratamientocrnico

Recomendacionesgenerales
1.Abandonocompletodelhbitotabquico,ademsdeevitareltabaquismopasivoylaexposicinalapolucinambientalyaladelosespacios
interiores.Encadavisitasedeberecomendaralosenfermosfumadoreselabandonodelhbitotabquicoyproporcionarlesaccesoaprogramasde
apoyooafarmacoterapiacap.3.23.
2.Vacunacincontralainfluenza(todoslosenfermos)einfeccionesneumoccicas(enfermosdeedad65aosyenaquellosmsjvenescon
enfermedadesconcomitantesgraves,p.ej.unaenfermedadcardaca).
3.Actividadfsica:recomendadaencadaetapadelaEPOC.
4.Rehabilitacin:entodoslosenfermosincluidosenlosgruposB,CyD,sobretodoenaquellosenloscualespersistedisneaapesardel
tratamientoptimoyunadisminucindelalimitacindelaactividaddiariapordisminucindelatoleranciaalesfuerzofsico.Losprogramasms
eficacessonprogramascomplejosqueduran6semanas(cuantomstiempo,mejoresefectos),queincluyenejerciciosrespiratorios,ejerciciosque
mejoranlacondicinfsicageneral,educacindelenfermoydesusfamiliares,deshabituacindeltabaquismo,soportepsquico,intervenciones
psicosocialesyconsejonutricional.
5.EltratamientodelosenfermosconbronquiectasiascoexistentesnosediferenciadelllevadoacaboenlosdemsenfermosconEPOC,pero
durantelasexacerbacionespuedenrequerirantibioticoterapiamsintensayprolongada.

Tratamientofarmacolgico
Laeleccindelosfrmacosdependerdelaintensidaddelossntomas,delacategoraenlaespirometraydelriesgodeexacerbacionestabla63.
Hayquetenerencuentalaspreferenciasdelenfermo.
Tabla63.TratamientofarmacolgicoinicialdelaEPOCsegnlaGOLD2014 a
Grupodeenfermosb

Tratamientodeeleccinrecomendado

Tratamientoalternativo

Riesgobajodeexacerbaciones,pocossntomas(grupoA)

Ipratropio(ademanda)

LABA

oLAMA

SABA(ademanda)

oSABA+ipratropio

LABA

LABA+LAMA

Riesgobajodeexacerbaciones,muchossntomas(grupoB)

o
LAMA

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Riesgoaltodeexacerbaciones,pocossntomas(grupoC)

Glucocorticoideinhalado+LABA

LABA+LAMA

LAMA

LABA+roflumilast
o
LAMA+roflumilast

Riesgoaltodeexacerbaciones,muchossntomas(grupoD)

Glucocorticoide

Glucocorticoideinhalado

inhalado+LABA

+LABA+LAMA

y/o

LAMA

glucocorticoideinhalado
+LABA+roflumilast
o
LABA+LAMA
o
LAMA+roflumilast

a Losfrmacosdecadaseccinestnpresentadosenordenalfabtico,nonecesariamenteenordendepreferenciadeuso.RoflumilastnodisponibleenChile.
b fig.3.61.

LABA2 mimeticodeaccinprolongada(inhalado).LAMAfrmacoanticolinrgicodeaccinprolongada(inhalado).SABA2 mimeticodeaccincorta(inhalado)

1.Frmacosbroncodilatadores:bsicoseneltratamientosintomticodelaEPOCseutilizanademandaodeformaregular.Laeleccindelfrmaco
depender,entreotros,delareaccinindividualdelenfermoydelacoexistenciadeotrasenfermedades,sobretododelsistemacirculatorio.
1)2mimticosinhalados:
a)deaccinprolongada(LABA):formoterolysalmeterol(tiempodeaccin~12h,preparadosydosificacintabla74),indacaterol(150
o300g1dtiempodeaccin24h),vilanterol(tiempodeaccin~24h,disponibleenformadelpreparadocompuestoconfuroatode
fluticasona[92+22g1d])
b)deaccincorta(SABA):fenoterolysalbutamol,tiempodeaccin46h.Preparadosydosificacintabla74.
Tabla74.Frmacosinhaladosutilizadoseneltratamientodelasmaenadultos
Frmaco

Forma

Dosificacin

2 mimticosinhaladosdeaccincorta(SABA)
Fenoterol

MDI100g

Segndemanda:12dosis
Crnicamente:12dosis4d

Salbutamol

MDI100g

Segndemanda:12dosis

DPI100y200g

Crnicamente:12dosis34d

Solucinparanebulizacin1y2mg/ml

2,55,0mgdurante10min(hasta40mg/denexacerbacingrave)

2 mimticosinhaladosdeaccinprolongada(LABA)
Formoterol

MDI12g

12dosis2d(mx.54g/d)

DPI4,5,9y12g
Salmeterol

MDI25g

12dosis2d(mx.200g/d)

DPI50g
Glucocorticoidesinhalados
Beclometasona

MDI100y250g

50100g2d(dosisbaja)
>100200g2d(dosismedia)
>200g2d(dosisalta)

Budesonida

Ciclesonida

MDI200g

100200g2d(dosisbaja)

DPI100,200y400g

>200400g2d(dosismedia)

susp.paranebulizacin0,125,0,25y0,5mg/ml

>400g2d(dosisalta)

MDI80y160g

80160g1d(dosisbaja)
>160320g1d(dosismedia)
>320g1d(dosisalta)

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Fluticasona(propionato)

Mometasona

MDI50,125y250g

50125g2d(dosisbaja)

DPI50,100,125,250y500g

>125250g2d(dosismedia)

susp.paranebulizacin0,25y1mg/ml

>250g2d(dosisalta)

MDI400g

110220g/d(dosisbaja)
>220440g/d(dosismedia)
>440g/d(dosisalta)

PreparadoscombinadosLABA+glucocorticoidesenuninhalador
Formoterol+budesonida

DPI4,5g/80g,4,5g/160g,9g/320g

12dosis2d

Salmeterol+fluticasonapropionato

MDI25g/50,125o250g

12dosis2d

DPI50g/100,250o500g
Formoterol+beclometasona

MDI6g/100g

12dosis2d

Vilanterol+furoatodefluticasona

DPI25g/100g,25g/200g

1dosis1d

Frmacosanticolinrgicosdeaccincorta
Ipratropio

MDI20g

Enexacerbacionestexto

Solucinparanebulizacin(0,25mg/ml)
2)Frmacosanticolinrgicosinhalados:
a)deaccinprolongada(LAMA):tiotropioDPI18g1d,bromurodeglicopirronio44g1d,tiempodeaccin24hbromurode
umeclidinio55g1d,tiempodeaccin24hbromurodeaclidinio(nodisponibleenChile)322g2d,tiempodeaccin~12h
b)deaccincorta(SAMA):bromurodeipratropiocontiempodeaccin68h(MDIde20g/dosis:13dosis4dsolucinparanebulizacin
0,42ml34d)preparadoscompuestos(SABA+SAMA):fenoterol+ipratropio(MDI50+20g/dosis:12dosis34dsolucinpara
nebulizacin0,5+0,25mg/ml:12ml34d,ademandahasta4ml)salbutamol+ipratropio(solucinparanebulizacin2,5+0,5mg/amp.:
1amp.34d)preparadoscompuestos(LABA+LAMA):indacaterol+bromurodeglicopirronio85+43g1d,vilanterol+umeclidinio
22+55g1d.
3)Teofilinadeaccinprolongada.Dosificacin:150375mg2d.Frmacodesegundaeleccin,debidoasumenoreficaciaencomparacincon
losfrmacosanteriormentemencionadosyalosefectossecundarios(endosis10mg/kg/d):nuseasyvmitos,taquicardia,arritmias,
convulsiones.Paraprevenirsusefectosadversoshayquemonitorizarlaconcentracindeteofilinaenplasmamanteniendolosvaloresentre515
g/ml.Elmetabolismodelateofilinaaumentayporlotantohayqueaumentarladosisencasode:fiebre,embarazo,tabaquismo,administracin
derifampicinaydefrmacosantiepilpticos.Porotraparteelmetabolismodelateofilinadisminuyeyhayquedisminuirsudosisen:enfermedades
hepticas,insuficienciacardacaycuandoseadministranquinolonas,macrlidosocimetidina.
2.Glucocorticoidesinhalados(endosismediaoaltatabla74):indicadosparaprevenirexacerbacionesdeEPOCenenfermosconaltoriesgode
exacerbaciones(gruposCyD).EnlosenfermosconunaFEV1 <60%estosfrmacosreducentambinlaintensidaddelossntomasymejoranla
funcinpulmonarylacalidaddevida.Aumentanelriesgodeneumona.Noutilizarglococorticoidesinhaladosenmonoterapia.Nosedeben
administrarlosglucocorticoidesVOoIMdemaneracrnica.
3.Roflumilast:inhibidordePDE4,sepuedeconsideraraadirlo(500mg1d)a1o2broncodilatadoresinhaladosenenfermosdelosgruposCyD
consntomasdebronquitiscrnica.Noutilizarroflumilastenenfermosconbajopesocorporalotratadosconteofilina.
4.Otrosfrmacos:
1)enenfermosjvenescondficitde 1 antitripsinaconfirmadoconsiderareltratamientosuplementario
2)morfinaentratamientopaliativo,paracontrolarladisneacap.1.12(tabla123)
3)frmacosmucolticosnoutilizardeformacrnica(exceptoenalgunosenfermosconesputoviscosoenlosbronquios).
4)suplementacinconvitaminaDenenfermoscondficienciadiagnosticada
5)conelfindereducirlafrecuenciadelasexacerbacionespuedeconsiderarseelusocrnicode:
a)Nacetilcistena(enenfermosconEPOCmoderadaograve,notratadosconglucocorticoidesinhalados,con2exacerbacionesenlosltimos
2anos)
b)azitromicina:enenfermosconEPOCmoderadaogravequehayansufrido1exacerbacinmoderadaograveenelltimoano(admisiblesolo
enlaguadeACCP/CTS,norecomendadaporlaguaGOLD)
6)losfrmacosantitusgenosestncontraindicados.
Tabla123.Dosispropuestaseneltratamientosintomticodeladisneaenenfermedadoncolgica
Cuadroclnico

Dosificacina

Pacientecondisneaenreposoque

1)Dosisinicialdemorfina2,5mg5mgVOenformadefrmacodeliberacininmediatadespusdela

todavanoesttratadoconopiceos:

primeradosissedebeobservaralpacientedurante60min.Sitras24hsonnecesariasmsde2dosis,

administrarmorfinaVO

endisneasesueleempezareltratamientoregularconmorfina,ajustardosisdependiendodelefecto,
tiempoysntomas.
2)Desdeelprincipioadministrarmorfinaregularmente(normalmente2,5mgVOcada4h)enformade
unpreparadodeliberacininmediata,condosisderescate(p.ej.11,5mg)despusdelaprimera
dosissedebeobservaralpacientedurante60min.Siesnecesarioensiguientesdastitularladosis
gradualmente.

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Enfermedadpulmonarobstructivacrnica(EPOC)EnfermedadesdelaparatorespiratorioEnfermedadesMedicinaInternaBasadaenlaEvidencia

Pacientecondisneaenreposoque

msarribaempezarcondosisVSc3vecesmenor(p.ej.12mg)

todavanoesttratadoconopiceos,en
elquenoesposibleadministrar
medicacinVO(p.ej.dealteracionesde
ingesta):administrarmorfinaVSc
PacientetratadoconmorfinaVOcada4h Sepuedeconsiderarcambiardefrmacodeliberacincontrolada+dosisderescate b
acausadeladisnea,despusdeajustar
dosisdemorfina
Pacientetratadoconmorfinaacausadel Dosisadicionaldemorfinaenformadeliberacininmediata,dependiendodelgradodedisnea(p.ej.en
dolor(VOoVSc)queseacompaade
disnea

disnealeveomoderada:2550%dedosispreviaingeridaregularmenteacausadeldolorcada4h):
1)encasodebuenarespuestaaltratamientodemorfinaadministrarestadosissoloenagudizacinde
disnea(ycontinuareltratamientoactualpordolorcondosisregularesdemorfina)
2)algunosprefieren,despusdevalorarladosisinicial,aumentarinmediatamenteladosispreviade
morfinaacausadeldolorcada4h(p.ej.en25%)yseguirlatitulacin

Pacientetratadocontramadolacausa

Interrumpirtramadol,administrarmorfina(2,55mgenformadeliberacininmediataVOcada4h)

deldolorqueseacompaadedisnea
Pacientetratadoconmorfinaacausade

MorfinaVScendosisdiariareducidaen3veces(enalgunoscasosen2veces)eninyeccionescada4h

ladisneaVO,enelquesedebecambiar

oeninfusincontinuaenlaformadebombadelainfusin(ydosisderescate)b

lavadeadministracinaparenteral(p.
ej.sielpacientenoconsiguetragar,
vomita)
Pacientecondisneacrecienteenreposo

1)Morfinautilizadaregularmenteyencasodedisnea,cambiodelavadeadministracindeVOaVSc

yconansiedad(conmayorfrecuencialos (reduccindedosisdiariaen3veces,enalgunoscasosen2veces)ytitulacin.Sipersistelaansiedad
ltimosdasdelavidanormalmenteno

yladisnea,consideraradministrarbenzodiazepina,p.ej.sielpacienterecibeunfrmacoeninfusin

hayposibilidaddetomarfrmacosVO)

continuaVScalamorfinaselepuedeaadirmidazolam,inicialmenteadosispequeas(p.ej.510mg/d
y1,252,5mgVScencasodenecesidad).
2)Sielpacientetodavanoesttomandoopioides,administrardosisinicialdemorfinaVSc(p.ej.1,25
2,5mg)planificarladosificacindemorfinaeninfusincontinuaoeninyeccionescada4h,siempre
proporcionandodosisderescate.Consideraraadirbenzodiazepina(msarriba)acontinuacin
ajustardosisdemorfina.

Disneaagudap.ej.enpacientes

Nohaypautasestablecidasdedosificacin,esnecesariaunaindividualizacinymonitorizacin

terminales

continua.Esfundamentallaadministracindemorfina,engeneralconmidazolam(conmayorfrecuencia
comoinfusincontinuacondosisderescate,administradasporvaparenteral).
Unaposibilidadesunarpidatitulacinalusarpequeasdosisdemorfina(conhospitalizacin
ymonitorizacincontinua):
1)administrarmorfinaenpequeasdosis c(0,512mg)iv.cada1015minoVSccada2030minhasta
aliviarladisneaolossntomassecundarios(somnolencia)debidoaqueelaumentodelaconcentracin
delfrmacoenelSNCpuederetrasarse(absorcinlentaporlabarreracerebrovascular)esnecesaria
unamonitorizacincontinuadelpaciente
2)porlogeneralseindicabenzodiazepina:
a)midazolamparenterald (p.ej.0,5mgiv.lentamente,siesnecesario:volverarepetirdespus
de15minoVSc2,55mg,acontinuacininfusincontinuaVScconposibilidaddeadministrar
dosisderescateVSc)
b)sielmidazolamnoestdisponible:lorazepamodiazepam.
Notas:
1)Encasodeuntratamientoconmorfinaymidazolamparenteral(especialmenteiv.),asegurarel
accesoalosfrmacosqueactanantagnicamentetexto.
2)Enpacientesconalteracionesenlaperfusinperifrica(p.ej.deshidratacin,shock,enfriamiento)la
absorcindelosfrmacosadministradosduranteunarpidatitulacinenformadeboloVScyelalivio
deladisneapuedenretrasarse.Encasosdemejoradelaperfusinperifrica(hidratacin,inversinde
vasoconstriccinvasculardeltejidosubcutneo,calentamiento)puedeproducirseunarpidaabsorcin
delfrmacodeltejidosubcutneo.

a Atencin:nohaypautasposolgicasestrictasladosificacinesindividual,senecesitaunamonitorizacinexactaylaresponsabilidadrecaeenelmdicoquetrataalpaciente.
b Lasdosisderescatedemorfinaenformadeliberacininmediata(VOoVSc)tambindebensertituladas.Ensituacindeestabilizadademandadiariademorfinasuelenconstituir1/121/6de

ladosisdiaria.Nohayrecomendacionesencuantoalafrecuenciadeadministracindelfrmacoencasodenecesidad.Segnlafarmacocinticademorfinaylaexperienciaeneltratamiento
deldolorirruptivo,engeneraleneltratamientoVO,encasodenecesidaddeadministrardosisadicionales,serecomiendamantenerlosintervalosde6090min,mientrasqueencasode
morfinaVScde60min.Siesnecesariorepetirlasdosis,surgelanecesidaddeestrecharlaobservacindelpaciente.
cSeproponesolounodemuchosmanejosdetratamientoaeleccinindividual,conobservacincontinualospacientesdeedadavanzada,concaquexia,concoexistenciadeEPOC

otratadosconbenzodiazepinassonmssensiblesalaaccindelosopioides.
d Lasreaccionessonindividuales,yaqueelfrmacosedebeadministrarmuylentaycuidosamenteseproponesolounodemuchosmanejosdetratamiento.Lospacientesdeedadavanzada,

caqucticos,concoexistenciadeEPOCotratadosconopioidessonmssensiblesalaaccindelasbenzodiazepinas.

Tratamientocrnicoconoxgeno
GeneralmenteesnecesarioenenfermosenetapaIVcon:
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Enfermedadpulmonarobstructivacrnica(EPOC)EnfermedadesdelaparatorespiratorioEnfermedadesMedicinaInternaBasadaenlaEvidencia

1)PaO 2 55mmHgoSaO 2 88%o

2)PaO 2 5660mmHgoSaO 2 ~88%,sisepresentansntomasdehipertensinpulmonar,edemasperifricosqueindicanlaasociacinainsuficiencia
cardacacongestivaounhematocrito>55%.ElobjetivoesmantenerlaPaO 2 60mmHgolaSaO 2 90%.Ladecisinsobreelusode
oxigenoterapiacrnicadomiciliaria(OCD)sedebetomarabasedelosvaloresdelaPaO 2 oSaO 2 enelestadodevigilia,medidos2vecesalolargo
de3semanasenelenfermoconestadoclnicoestable.Reglasdeoxigenoterapiacap.24.20.

Asistenciarespiratoria
EnlosenfermosconEPOCmuysevera(grupoD),sobretodoaquellosconhipercapniamsintensaduranteeldaapesardeltratamientoptimocon
frmacos,sedebeconsiderarlaasistenciaconventilacinnoinvasiva(VNI)juntoconOCD.Losparmetrosventilatoriosdebenajustarseparareducir
laPaCO2uen20%.Enlosenfermosenlosquecoexisteunsndromedeapneadelsueo,sedebeconsiderarlaasistenciadeventilacincon
presinpositivacontinuaenvasrespiratorias(CPAP).

Tratamientoquirrgico
1.Reseccindelasbulasenfisematosas(bullectoma):considerarlacuandolabulaenfisematosaocupe50%delvolumendelpulmnyclaramente
comprimaelparnquimapulmonaradyacente.
2.Cirugadereduccindevolumenpulmonar:sedebeconsiderarenlosenfermosconVEF1>20%sobreelvalordereferenciaycuyoenfisema
ocupesobretodoloslbulossuperiores,obienconenfisemadifusoenenfermosconcapacidadfsicalimitadadespusdelarehabilitacin
preoperatoria.
3.Trasplantepulmonar:criteriosdeinclusindelenfermoenlalistadeespera(segnGOLD2011):ndiceBODE710y1delossiguientespuntos:
1)antecedentedeexacerbacinconhipercapniaaguda(PaCO 2 >50mmHg)
2)hipertensinpulmonary/ocorpulmonaleapesardelaoxigenoterapia
3)VEF1 <20%delvalordereferenciayDLC O <20%delvalordereferenciaoenfisemadedistribucinhomognea.

Cuidadospaliativos
TienencomoobjetivomejorarlacalidaddevidaylaactividaddiariadelosenfermosconEPOCmuyseveraenetapaterminal.Incluyetambinel
soporteespiritualylatomadedecisionesqueafectenalaetapafinaldelavida.

Tratamientodelaexacerbacin

Lugardetratamiento
1.Indicacionesparalavaloracinoparaeltratamientodelenfermoenelhospital:EPOCseveraoantecedentesdeexacerbacionesfrecuentes,
aumentosignificativodelaintensidaddesntomas(p.ej.disneadereposodeaparicinsbita),sntomasdealerta(p.ej.cianosis,edemas
perifricos),faltademejoradespusdeltratamientoinicial,enfermedadesconcomitantesgraves(p.ej.insuficienciacardacaoaparicinde
arritmias),dudasdiagnsticas,enfermodeedadavanzada,cuidadodomiciliarioinsuficiente.Enlosdemscasoseltratamientopuederealizarseenel
domicilio.
2.IndicacionesparalaadmisindelenfermoenlaUCI(lasprimeras5situacionessonengeneraltambinindicacionesparalaintubacin
endotraquealylaventilacinmecnica):
1)parorespiratorioorespiracinirregular
2)disneasevera(sobretodoantelautilizacindelamusculaturarespiratoriaaccesoriaypresenciademovimientosrespiratoriosparadjicosdela
paredabdominal,otaquipnea>35/min)quenorespondeadecuadamentealtratamientoinicialdeemergencia
3)alteracionesdelaconciencia(confusin,somnolencia,coma,agitacin)
4)hipoxemiamantenidaoqueempeora(PaO 2 <40mmHg),hipercapniaseveraoqueaumenta(PaCO 2 >60mmHg)oacidosisrespiratoriasevera
oqueempeora(pH<7,25)apesardelaoxigenoterapiaydeventilacinmecnicanoinvasiva
5)imposibilidaddeutilizarointoleranciaalaventilacinmecnicanoinvasiva
6)inestabilidadhemodinmica(definidaporlanecesidaddeadministrarfrmacosvasoconstrictoresybradicardia<50/minconalteracionesde
conciencia)
7)otrascomplicacionesseveras(trastornosmetablicos,sepsis,neumonagrave,tromboembolismopulmonardealtoriesgo,barotrauma
pulmonar,neumotrax,derramepleuralmasivo,aspiracinmasiva)
8)controlinsuficienteyfaltadeexperienciaenloscuidadosdelenfermoquerequiereventilacinmecnicanoinvasivafueradelaUCI.

Valoracindelenfermo
Tratadosenelhospital:gasometraarterial,hemograma,concentracindeelectrlitos,parmetrosdefuncinrenalyheptica,ECG,radiografade
trax.
Elcultivodelesputo(odelaspiradotraquealenenfermosintubados)serealizacuando:
1)laexacerbacinesdeetiologainfecciosaynorespondealtratamientoantibiticoinicial
2)laexacerbacinesgraveoestnpresentesfactoresderiesgoquefavorecenlaineficaciadelaterapiaemprica(tratamientopreviocon
antibiticosounglucocorticoideoral,>4exacerbacionesenunao,VEF1 <30%delvalordereferencia,exacerbacinprolongada).Nosedebe
realizarespirometraencasosdeexacerbacindeEPOC.Enenfermosquevanasertratadosendomiciliogeneralmenteessuficientela
determinacindeSaO 2 conpulsioxmetro.

Tratamientofarmacolgico
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Enfermedadpulmonarobstructivacrnica(EPOC)EnfermedadesdelaparatorespiratorioEnfermedadesMedicinaInternaBasadaenlaEvidencia

1.2mimeticodeaccincorta(msarriba),hasta8dosisdelinhaladorconcmaraespaciadoracada12hoennebulizacin(p.ej.salbutamol
2,55,0mgcada46h).Lasdosisylafrecuenciadeadministracindelosfrmacosdependerndelarespuestadelenfermoaltratamiento.Adems
sepuedeutilizarelbromurodeipratropio(28dosisdelinhaladorconcmaraespaciadorao0,250,5mgennebulizacin,4d).Sepude
administrarel2 mimticoyelfrmacoanticolinrgicoenformadelpreparadocombinado(fenoterol+ipratropio)hasta8dosisdelinhaladorcon
cmaraespaciadorao12,5ml(2050gotas)ennebulizacin4d.Lateofilinaiv.esunfrmacodesegundalneainyeccinde3mg/kg,
posteriormenteinfusin0,5mg/kg/h(entotalmx.750mg/d).
El2 mimticoyelfrmacoanticolinrgicosepuedenutilizarenformadelpreparadocombinado(fenoterol+ipratropio)hasta8dosisdelinhalador
concmaraespaciadorao12,5ml(2050gotas)ennebulizacin4d.Lateofilinaiv.(eufilina)eselfrmacodesegundaeleccininyeccinde
3mg/kg,posteriormenteinfusincontinua0,5mg/kg/h(entotalmx.750mg/d).
2.Glucocorticoides:prednisona40mg/dVO(sielenfermonopuedetomarfrmacosVOiv.hidrocortisona100mgcada68hometilprednisolona
40mg/d)durante5das.Alternativa:budesonida2mg4dennebulizacin.
3.Antibiticos:generalmenteseadministrandurante510das.Estnindicadosencasodesospechadeinfeccinbacteriana,esdecir,cuandose
observaqueexisteunincrementodelacantidaddeesputoexpectoradoy/ounaumentodeladisnea,unesputopurulentoyenlosenfermos
tratadosconventilacinmecnica(invasivaonoinvasiva).Ladeterminacindeprocalcitoninafacilitaladecisinsobreelusodeantibioticoterapia
tabla111.Esseguronoemplearantibiticoenlosenfermosconconcentracindeprocalcitonina<0,25ng/l,perosedeberepetirladeterminacin
despusde624h.Losagentesetiolgicosmsfrecuentesson:Haemophilusinfluenzae,StreptococcuspneumoniaeyMoraxellacatarrhalis.
Tabla111.Usodelaprocalcitonina(PCT)enlatomadedecisionessobreeltratamientodelaneumonaa
Concentracin Probabilidadde
PCT(g/l)

infeccinbacteriana

<0,1

Muybaja

0,10,25

Baja

0,250,5

Alta

Antibioticoterapia Actuacinadicional

No b

ConsiderarrepetirladeterminacindePCTalas624hytomarladecisinsobreel
tratamientosegnelresultado

Sc

Actuacinsegnelcursodelaenfermedad,considerarrepetirladeterminacindePCT
en2.o 3.o ,4.o 5.o y6.o 8.o yopcionalmente10.o dadeltratamiento

>0,5

Muyalta

a EnlaguaBTS(2009)noseconsiderladeterminacindePCT,yenlasguasdeERS/ESCMID(2011)noseofrecieronrecomendacionesconcretas,solamentesedestacqueabasedelas

determinacionesdebiomarcadoressepuedetomarladecisindesuspenderlaantibioticoterapia.
b ConsiderarlaantibioticoterapiaapesardeunaconcentracinbajadePCTencasoderiesgovitalinminente,inestabilidadrespiratoriay/ohemodinmica,necesidaddetratamientoenunaUCI,

empiemapleuralyresultadospositivosdepruebasmicrobiolgicas(antgenodeestreptococooLegionella).
cSuspenderlaantibioticoterapiaenenfermostratadosenelhospitalenunserviciodecuidadosnointensivoscuandolaconcentracindePCTbajehasta<0,25g/l(enUCI<0,5g/l).Sila

concentracinmximadePCTfuemuyalta,considerarlasuspensindeltratamientocuandolaconcentracindePCTbajeun8090%.LapersistenciadeconcentracioneselevadasdePCT
indicafracasodeltratamiento.
Abasede:Clin.ChestMed.,201132:417430,modificado.

SilaprobabilidaddelainfeccinporPseudom onasaeruginosaesesbaja:
1)enlosenfermossinfactoresderiesgodeevolucindesfavorabledelaagudizacin(EPOCsevera,enfermedadesconcomitantesgraves,
agudizacionesfrecuentes[>3ao],ousodefrmacosantimicrobianosenlosltimos3meses)amoxicilina(antibiticodeeleccin)
2)enelrestodelosenfermosamoxicilinaconcidoclavulnico(2,0g/d)
3)enalrgicosapenicilinasmacrlidos
4)antibiticosdesegundaeleccinfluoroquinolonaconaccinenvasrespiratorias(levofloxacinamoxifloxacino)ocefalosporinadeIIoIII
generacin.
SilainfeccinporP.aeruginosaesprobable(hospitalizacinreciente,usofrecuentedeantibioticoterapia[4ao],exacerbacingrave,P.
aeruginosaencultivorealizadodurantelaexacerbacinanteriorodiagnsticodecolonizacinduranteelperodoestabledelaenfermedad):
1)cuandoesposibleeltratamientooralciprofloxacinaVO
2)siesnecesarioeltratamientoparenteralciprofloxacinaoantibiticolactmicoactivocontraP.aeruginosa(p.ej.ceftazidima,cefepima).
Tratamientodeneumonacap.3.11.1.

Oxigenoterapiaeintervencionesadicionales
1.Losenfermosconinsuficienciarespiratoriadeberanrecibiroxgenofig.62.Siapesardeltratamientofarmacolgicoptimoydela
oxigenoterapiasedesarrollaacidosis(pH7,35)yaumentalahipercapnia(PaCO 2 >45mmHg)opersisteladisnea(sobretodosevera,caracterizada
porunaumentodeltrabajodelosmsculosrespiratoriosaccesoriosyconmovimientosrespiratoriosparadjicosdelaparedabdominalotaquipnea
>35/min)utilizarlaventilacinmecnica,sianteriormentenosehubiesetomadoladecisindeemplearlaporestarenlafaseterminaldela
enfermedad.Siesposible,utilizarlaasistenciadeventilacinnoinvasiva,encasocontrariointubaralenfermoyconectarloalrespirador.

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Fig.3.62.OxigenoterapiaenexacerbacionesdeEPOC
2.Intervencionesadicionalesenenfermostratadosenelhospital:
1)mantenerunahidratacinadecuadadelorganismo(controlestrictodelbalancehdrico)
2)nutricinadecuada(sustitutiva,siladisneaintensanopermitecomer)
3)profilaxisantitrombticacap.2.33.3
4)intervencionesqueayudanaeliminarsecrecionesdelasvasrespiratorias(atravsdelaprovocacindelatosyatravsdeespiraciones
forzadasavolumenbajo).Enenfermosqueexpectorangrandescantidadesdelesputooconlaatelectasialobarpuedeserbeneficiosola
percusintorcicamanualomecnicayeldrenajeposturalcap.24.19.Encasodeatelectasiafibrobroncoscopiateraputica.

Condicionesdealtahospitalaria
1)Elenfermo(osucuidadorendomicilio)debesaberutilizaradecuadamentelosfrmacosprescritos.
2)Elenfermorequiereinhalacionesde2 mimticodeaccincortaconunafrecuenciamayorquecada4h.
3)Elenfermoquecaminabaantesdelaadmisinalhospitalconsiguecaminarporlahabitacin.
4)Elenfermoescapazdecomeryduermesindespertaresfrecuentespordisnea.
5)Elestadoclnicodelenfermo(incluyendolosresultadosdegasometra)esestabledurante1224h.

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6)Sehanplaneadovisitasdecontrol(laprimerageneralmentedespusde46semanasdesdeelaltahospitalaria)yelcuidadodomiciliario(p.ej.
visitasdelaenfermera,suministrodeoxgeno,preparacindecomidas,etc.).

Valoracindelcontroltraselaltahospitalaria
1)Valoracindelahabilidaddelenfermoparamanejarseensuentorno,realizaresfuerzofsicoyactividadesdiarias.
2)DeterminacindelVEF1 .
3)Valoracindelatcnicadeinhalacindefrmaco.
4)Comprobacinsielenfermoentiendebieneltratamientorecomendado.
5)Valoracindelanecesidaddetratamientocrnicoconoxgenoodelusodefrmacosnebulizadosendomicilio.
6)Valoracindelaintensidaddelossntomas(CATomMRC).
7)Valoracindelasenfermedadesconcomitantes.Enlosenfermosconhipoxemiadurantelaexacerbacinsedeberealizarunagasometraarterial
y/opulsioximetraantesdelaltahospitalariaydespusde3meses.

COMPLICACIONES

arriba

Hipertensinpulmonareinsuficienciacardacaderecha,policitemiasecundaria,anemiadeenfermedadescrnicas,caquexia,enfermedad
tromboemblicavenosa,depresinytrastornosdeansiedad.Vansetambincomplicacionesdelainsuficienciarespiratoriacrnicacap.3.1.2.

SITUACIONESESPECIALES

arriba

Intervencionesquirrgicas
LaEPOCaumentaelriesgodecomplicacionesperioperatorias.Esposibledisminuirloatravsdelaoptimizacindelafuncinpulmonarantesdela
ciruga,atravsdelamovilizacintempranadelenfermodespusdelaciruga,medianteelempleodeejerciciosrespiratoriosydeltratamientoeficaz
dedolor.Laspruebaspulmonaresfuncionalesserequierensolamenteantesdelasintervencionestorcicasycardacas,peroencasosmsseveros
delaEPOCtambinseindicanantesdeotrascirugas.

Viajesenavin
LosenfermosconVEF1 <30%delvalordereferenciaoquerequierenOCDdebenconsultarconelneumlogoantesdelviaje.Losenfermosque
utilizanOCDdebenmantenerduranteelvuelolaSaO 2 >85%utilizandoaportedeoxgenoporgafasnasales(24l/min).Lamayoradelas
companasareasproporcionaelsuministrodeoxgenoapeticindelpasajero,perohayqueinformarsobreestetipodenecesidadconantelacin.

PRONSTICO

arriba

Elpronsticopuedemejorarconelabandonodelhbitotabquico.LasexacerbacionesdelaEPOCaumentanelriesgodemuerte.Lascausas
principalesdemuertesonlasenfermedadesdelsistemacirculatorio,cncerdepulmneinsuficienciarespiratoria.

PREVENCIN

arriba

LamaneramseficazdeprevenirlaEPOCylaprogresindelaenfermedadesnofumartabaco.Esimportantetambinevitarlaexposicinala
contaminacinambientalyaotrosfactoresderiesgo.

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