El profe pide una breve introduccin sobre migraa, fisiopatologa, despus

clasificacin de los farmacos , mecanismo de accin, farmacocintica,

efectos adversos, interaccin, indicciones medicas y posologa.

Las drogas Antiinflamatorias No Esteroides (AiNEs) en general son un grupo

de agentes de estructura qumica diferente que tienen como mecanismo de
accin fundamental la disminucin de la sntesis de prostaglandinas,
mediada por su inhibicin de la enzima ciclooxigenasa. Al compartir su
mecanismo bsico de accin, la mayor parte de estas drogas comparten
tambin gran parte de sus acciones farmacolgicas y de sus efectos
indeseables. La aspirina es el prototipo del grupo y es la droga con la cual
los distintos agentes son comparados, por lo que tambin se les conoce
como drogas tipo aspirina; otra denominacin comn para este grupo de
agentes es el de drogas anti - ciclooxigenasa pues inhiben esta enzima,
responsable de la sntesis de prostaglandinas, las cuales son mediadoras de
la produccin de fiebre, dolor e inflamacin; no obstante, algunos de estos
agentes pueden tener tambin otras acciones que pueden contribuir a sus
efectos farmacolgicos, incluyendo, entre otras, la posibilidad de afectar
tambin la va biosinttica de la lipo - oxigenasa. Debe destacarse que
algunos de los representantes de este grupo farmacolgico tan amplio
prcticamente carecen de accin antiinflamatoria, por lo que los mismos
deberan denominarse ms correctamente como drogas analgsicas antipirticas. En el contexto de la terapia del dolor se les suele conocer
como analgsicos no - narcticos o no - opioides. Estas drogas constituyen
los agentes farmacolgicos ms vendidos en todo el mundo y son muy
usados incluso por automedicacin; de esta manera, forman parte de los
medicamentos over - the - counter, ya que se considera prcticamente
imposible estimar con alguna exactitud el grado de su uso (solamente en los
Estados Unidos se producen unos 60 millones de prescripciones cada ao, lo
cual por supuesto, excluye las cifras de uso por automedicacin). Aunque
los AINEs difieren qumicamente y farmacocinticamente de forma notable,
es aventurado afirmar que esas diferencias tengan consecuencias clnicas
de importancia y a pesar de ello y de que ya
esta familia de drogas est compuesta por innumerables agentes, cada ao
se integran ms al mercado farmacolgico. Tomando lo anterior en
consideracin, se exponen en primera instancia los aspectos generales de
este grupo de frmacos, con un resumen final de las caractersticas
particulares de agentes seleccionados.
GRUPOS FARMACOLGICOS Toda vez que sus acciones son muy similares,
estos frmacos generalmente se suelen clasificar con base en su estructura
qumica, aunque debe reconocerse que dicha clasificacin tiene poca
importancia clnica. Derivados Salicilados, como la Aspirina Derivados p aminofenlicos, como el Acetaminofn o Estrictamente hablando, frmacos
como el acetaminofn no pueden ser considerados como drogas
antiinflamatorias. Derivados acticos o Indlicos (Indometacina) o
Heteroarlicos (Diclofenac) Derivados propinicos, como el Ibuprofeno

Derivados antranlicos, como cido Mefenmico Derivados enlicos o

Oxicams (piroxicam) o Pirazolnicos (Fenilbutazona, Dipirona) Alcanonas,
como la Nabumetona Otros o Inhibidores Selectivos de la COX - 2
(Coxibs): Primera Generacin: Celecoxib, rofecoxib Segunda
Generacin: Parecoxib, valdecoxib, lumaricoxib, etoricoxib. o Apazona o
Nimesulide
MECANISMOS DE ACCIN Como ya se ha indicado anteriormente, el
mecanismo bsico de accin de estos frmacos es la inhibicin de la sntesis
de prostaglandinas por medio de la inhibicin de la ciclooxigenasa, aunque
algunos poseen otras acciones, como la inhibicin de la funcin leucocitaria
(adhesin, proliferacin, etc.), la inhibicin de la formacin de radicales
libres, supuestos efectos centrales y muchas ms. Existen dos tipos
fundamentales de Ciclooxigenasa (ms una tercera en localizaciones
limitadas): COX1, que es la forma constitutiva de la enzima. Esta enzima es
fundamental para la produccin de prostaglandinas (con funciones
homeostticas) y tromboxano A2 (TXA2). Se acepta que la mayor parte de
los efectos colaterales ocurren por inhibicin de esta isoenzima. COX2, que
es la forma inducible de la enzima ciclooxigenasa. La inhibicin de esta
isoforma sera la responsable del efecto antiinflamatorio de estos frmacos.
Esta enzima es casi indetectable en condiciones normales, aumentando sus
niveles dramticamente en condiciones de inflamacin. COX3, que sera
una forma de distribucin central, posiblemente relacionada con la accin
analgsica de los AiNEs.
El conocimiento de que existen estas dos isoenzimas con responsabilidades
diferenciales en cuanto a efectos teraputicos y adversos ha hecho que se
planteara el beneficio terico de la administracin de frmacos que
inhibieran de manera selectiva a la COX2, lo que de una manera terica al
menos llevara a la obtencin de los efectos teraputicos con un mnimo de
toxicidad (especialmente desde el punto de vista gastrointestinal). Las
drogas clsicas, como la aspirina, el diclofenac y el ibuprofeno son
inhibidores no selectivos de la ciclooxigenasa, habiendo incluso algunas
(como el piroxicam y la indometacina) que pueden inclusive poseer una
mayor afinidad por la COX1. El nimesulide y el meloxicam son frmacos con
una moderada selectividad sobre la COX2, mientras que el acetaminofn
muestra selectividad por la COX3; algunos frmacos relativamente nuevos
(Coxibs), presentan una selectividad muy importante por la COX2. De una
manera muy general, el segundo grfico mostrado indica las funciones
principales que se le atribuyen a las isoformas COX1 y COX2.
ASPECTOS GENERALES DE FARMACOCINTICA De una manera general, estos
agentes suelen ser bien absorbidos tras su administracin por va oral.
Poseen un bajo volumen de distribucin (< 0,2 l/Kg), aunque pueden
penetrar al lquido sinovial (algunos incluso presentan tendencia a
acumularse en el mismo, la cual constituye una propiedad deseable en
ciertas circunstancias clnicas). En general, se trata de cidos dbiles y
suelen presentar una alta unin a protenas plasmticas (> 90%), sobre
todo con la albmina, por lo que eventualmente pueden llegar a desplazar a
otros frmacos tambin unidos. La eliminacin de los AiNEs se produce
generalmente por medio del metabolismo heptico y excrecin renal de los
correspondientes metabolitos inactivos (algunos representantes son en

realidad prodrogas, como el sulindac y la nabumetona y otros tienen

metabolitos activos, como es el caso de la aspirina). Aunque la mayora de
los AiNEs se usa preferiblemente por va oral, existen algunas preparaciones
y/o formas alternativas de administracin, incluyendo algunas de tipo
parenteral y tpico. Las preparaciones tpicas se presentan como geles,
sprays o parches, logrndose concentraciones musculares semejantes a las
conseguidas con la administracin sistmica, mientras que las
concentraciones plasmticas generalmente no sobrepasan el 10 %.
USOS CLNICOS GENERALES Los AINEs son agentes que en muchas
patologas se utilizan crnicamente y, frecuentemente, por toda la vida del
paciente. Algunos de sus usos clnicos son mencionados a continuacin:
Tratamiento de enfermedades en las que la inflamacin es el factor
principal: Artritis, LES, Gota, espondilitis anquilosante, etc. Analgesia
Tratamiento de la Fiebre Profilaxis del IM Cierre del Ducto arterioso
permeable Terapia antitumoral, para la cual se han demostrado mltiples
mecanismos que dependen de algunos efectos de la COX y de las
Prostaglandinas, como por ejemplo la inhibicin de la apoptosis, el aumento
de la angiogenesis y de la capacidad de invasin, la modulacin de la
inflamacin y de la inmunosupresin, y la conversin de procarcingenos en
carcingenos propiamente dichos
EFECTOS ADVERSOS Pese a su seguridad relativa, los AiNEs pueden afectar
diferentes rganos y sistemas. Dao de la mucosa gastrointestinal: La
reaccin adversa ms frecuente. Por cada 10.000 prescripciones, hay unos 2
casos de toxicidad gastrointestinal importante, implicando una afectacin
relevante dado el volumen de uso. Para tratar las artropatas la dosis de
AiNEs es muy alta, por lo que este tipo de reaccin ocurre en ms de la
mitad de los pacientes (toxicidad importante en 2 % de los casos). El dao
depende bsicamente de la inhibicin de las prostaglandinas de la mucosa
gstrica, disminuyendo la proteccin de la misma. Los AINES producen
toxicidad gastrointestinal tanto por accin directa sobre la mucosa como por
su efecto sistmico (con reduccin del flujo gstrico, por ejemplo), por lo
que las formas parenterales no estn libres de estos efectos. En muchos
casos, puede ser necesaria la administracin conjunta de gastroprotectores
con los AiNEs, aunque con ciertos agentes, como los Coxibs (ver luego), la
proteccin se considera inherente, aunque probablemente no sea
completa. Bloqueo de la agregacin plaquetaria: Aparicin o exacerbacin
de trastornos de tipo hemorragparo.
En el embarazo: o Inhibicin de la motilidad uterina (embarazo prolongado).
o Cierre prematuro del ducto arterioso. Trastornos de la funcin renal: Los
efectos ms comunes suelen ser moderados y reversibles, pero las
complicaciones relativamente raras de nefritis intersticial y necrosis papilar
suelen ser irreversibles. Otras (raras): Hepatitis, reacciones de
hipersensibilidad, toxicidad en el SNC. Interacciones: o Anticoagulantes:
efecto aumentado, posibles hemorragias. o Antihipertensivos: IECA/Beta bloqueantes Menor efecto renal por inhibicin de PGs. o Litio, Metotrexato:
Intoxicacin por excrecin reducida.
CARACTERSTICAS PARTICULARES DE GRUPOS Y/O AGENTES

Aspirina (cido Acetilsaliclico) Farmacocintica: Tiene una absorcin rpida

e inalterada, desde el estmago y el intestino superior. Su metabolismo es
heptico, resultando los metabolitos acetato y salicilato (activo). Su vida
media es de unos 15 minutos y su excrecin es renal, bien sea inalterada o
en forma de conjugados glucurnicos. Mecanismo de accin: Inhibicin
covalente, no - selectiva de la COX; Interferencia con sistema de kalicrena;
Alteracin de la sntesis de Radicales libres Efectos farmacolgicos:
Antitinflamatorio, Antiagregante, Analgsico, Antipirtico Efectos adversos:
Trastornos Gastrointestinales En el SNC: o Salicilismo. Sndrome
caracterizado por cefalea, visin borrosa, vrtigo, trastornos auditivos
(tinnitus); alcalosis respiratoria/acidosis metablica.
Otros: o Hepatotoxicidad o Trastornos de la Filtracin glomerular o
Trastornos de la Funcin cardaca o Hipersensibilidad o Sndrome de Reye:
Raro; puede ocurrir en nios que toman aspirina. Consiste en un fallo
heptico agudo con encefalopata, que puede incluso llegar a la muerte
(aproximadamente, 40% de los nios afectados puede fallecer).
Caractersticas principales: Vmitos, cefaleas intensas, conducta aberrante,
cansancio, desorientacin, etc. Indicaciones de la Aspirina Antiinflamatorio:
Artritis Reumatoidea, Fiebre reumtica, entre otras (dosis altas: 2 - 4 g/da).
Analgsico: Dolor leve - moderado, de origen diverso, ms no de tipo clico
o visceral intenso, como el del IM (dosis medias: 0,5 - 1,5 g/da)
Antipirtico: Si no hay contraindicaciones (dosis medias: 0,5 - 1,5 g/d).
Antiagregante: Profilaxis de la isquemia miocrdica (dosis bajas: 80 - 100
mg/d). La aspirina es til para la prevencin secundaria del infarto y hay
evidencias de que tambin podra serlo para la prevencin primaria. Otros:
Reduccin de la incidencia y progreso de cncer de colon Dados los
aspectos endmicos que caracterizan al dengue en Venezuela, la aspirina
debe considerarse contraindicada para su uso como antipirtico en
presencia de cuadros catarrales inespecficos, debido a la posibilidad de que
tales entidades puedan representar la forma clsica del dengue, que supera
la frecuencia de la forma hemorrgica en una razn de 8: 1; estas formas
clsicas podran convertirse en formas hemorrgicas en caso de
tratamiento con aspirina u otro agente con capacidad antiagregante
importante.
Acetaminofn (Paracetamol) Farmacocintica: Absorcin rpida, cercana al
100 %. Se metaboliza por conjugacin a sulfato y glucuronato. Su vida
media es de unas 2 horas y se excreta por la orina en forma inalterada o
como conjugados glucurnicos. Dado su carcter no acdico, el
acetaminofn puede atravesar con facilidad la barrera hemato - enceflica,
lo cual puede ser importante para sus efectos farmacolgicos.
Mecanismo de accin: Tiene una capacidad muy limitada de inhibicin de la
ciclooxigenasa perifrica, aunque se reporta que la misma puede aumentar
dependiendo del tono oxidativo de los tejidos. Adems, el acetaminofn
aparentemente es capaz de afectar selectivamente a la ciclooxigenasa del
rea preptica del hipotlamo, que sera diferente a la COX1 y COX2
(isoenzima COX3). Este ltimo mecanismo sera entonces el responsable de
su notable accin antipirtica. Adems, podra interferir con la sntesis de
xido ntrico mediada por sustancia P y/o con la transduccin de la seal por
NMDA. Efectos Farmacolgicos: Analgsico y Antipirtico. Por lo explicado

para la aspirina, el acetaminofeno puede considerarse como de eleccin en

Venezuela para lograr estos fines, junto al Ibuprofeno. Efectos Adversos: El
efecto adverso ms importante del acetaminofeno es la hepatotoxicidad,
pero la misma es muy rara con el uso de dosis habituales (exceptuando
quizs en nios pequeos y en alcohlicos crnicos); en realidad, su
presentacin requiere usualmente de una sobredosificacin extrema o de la
presencia de dao heptico previo en el paciente.
Ibuprofeno Farmacocintica: Tiene una absorcin rpida, casi completa, con
una elevada UPP (99 %). Se metaboliza por hidroxilacin o carboxilacin,
con una vida media de 2 horas. Se excreta por va renal (metabolitos o sus
conjugados). Mecanismo de accin: Aparte de la inhibicin de la COX, el
ibuprofeno no parece presentar otros mecanismos de importancia. Sin
embargo, ciertos agentes relacionados, como el ketoprofeno, pueden tener
otras acciones como inhibicin de la lipooxigenasa y ciertos efectos a nivel
central. Efectos Farmacolgicos: Antiinflamatorio, Analgsico, Antipirtico.
Como ya se indic anteriormente, puede considerarse como de eleccin en
Venezuela en sus usos analgsico y antipirtico. Efectos adversos:
Intolerancia gstrica (menor frecuencia que otros AiNEs); Trombocitopenia,
rash, cefalea, visin borrosa, retencin de lquido (edema).
Diclofenac Farmacocintica: Su absorcin es rpida, pero presenta un
importante efecto de primera pasada. Tiene una vida media de 1 - 2 horas.
Tiene una distribucin que puede ser interesante en la terapia de ciertas
patologas, ya que se acumula en el lquido sinovial. Su metabolismo
heptico (hidroxilacin + conjugacin), con excrecin renal y biliar (2: 1).
Mecanismo de accin: Inhibidor muy potente de la COX. Efectos
Farmacolgicos: Antiinflamatorio, Analgsico, Antipirtico Efectos adversos:
Intolerancia gstrica importante, con mayor frecuencia que otros AiNEs;
Alteracin de las Transaminasas, alteraciones del SNC, rash, edema.
Piroxicam Farmacocintica: Su absorcin es rpida, pero posee un ciclo
enteroheptico de cierta relevancia. Su vida media es larga, pues oscila
entre 42 y 76 horas. Excrecin de metabolitos conjugados con glucuronato
(pequea fraccin inalterada). Este frmaco se acumula en el lquido
sinovial. Mecanismo de accin: Es un inhibidor muy potente de la COX.
Algunas drogas relacionadas, como el meloxicam son moderadamente
selectivos para la COX2. Efectos Farmacolgicos: Antiinflamatorio,
Analgsico, Antipirtico Efectos adversos: Intolerancia gstrica importante,
con mayor frecuencia que otros AiNEs; Alteracin de la excrecin renal del
litio (toxicidad por litio)
Dipirona (Aminopirina) Farmacocintica: Buena absorcin oral. Su
biotransformacin genera metabolitos activos (con vida media de 2 - 4
horas). La excrecin es renal de los metabolitos o sus conjugados.
Mecanismo de accin: Aparte de la inhibicin de la COX, parece tener un
ligero efecto relajante de la musculatura lisa, cuyo mecanismo no se conoce
an. Efectos Farmacolgicos: Antiinflamatorio leve; Analgsico, Antipirtico
(bastante eficaz y rpido). Se ha reportado cierto efecto antiagregante.
Efectos adversos: o La reaccin adversa ms importante de la Dipirona es la
agranulocitosis, que est mediada por anticuerpos especficos y cuyo

tiempo medio de aparicin es de alrededor de dos das (se han reportado

frecuencias variables entre 1: 3.000 y 1: 100.000). Hay diversos estudios
que ponen en duda esta reaccin adversa, pero esto podra ser debido al
hecho de que la agranulocitosis, en poblaciones expuestas o no, es
relativamente rara y, por ende, la fraccin etiolgica de la dipirona es de
alrededor de un 3 % en los pases en los que es legal su uso. o Reacciones
cutneas, decaimiento, hipotensin, depresin del SNC. En general, este
frmaco no se considera de primera eleccin en ningn caso, pues hay
agentes de eficacia similar que no causan agranulocitosis; de hecho, su uso
como alternativa ya casi ha desaparecido, habiendo sido proscrito ya de
mltiples pases. NO DEBE USARSE (Entendido?).
Inhibidores Selectivos de la Cox2 Como se indic, aparte de los agentes
moderadamente selectivos pre - existentes (nimesulide, meloxicam), hay
nuevos frmacos que inhiben selectivamente la COX2, constituyendo el
grupo de los Coxibs, hipotticamente menos txicos, cuyos primeros
representantes fueron el celecoxib (en la figura) y el rofecoxib. Los datos de
los mayores ensayos clnicos realizados hasta ahora (CLASS, VIGOR y
TARGET) indican que si bien estos frmacos estaran realmente asociados a
una menor frecuencia de trastornos gastrointestinales (0,40 - 0,50 % contra
0,60 - 0,92 %), esto sera a expensas de una mayor frecuencia de otros
efectos de mayor gravedad, en particular los relacionados con accidentes
cerebrovasculares (5,80 - 8,40 % contra 4,80 - 6,50 %) y diversos riesgos de
tipo cardiovascular (angina, infarto, eventos tromboemblicas diversos); en
los estudios realizados contra placebo, se ha observado que el riesgo de
estas complicaciones en los pacientes tratados con frmacos activos tiende
a duplicarse o triplicarse. Esto implicara que la utilizacin de estos frmacos
en la
actualidad debe estar limitada en todo caso a indicaciones sumamente
especficas y no como alternativas habituales a los AiNEs clsicos. Esta
controversia relacionada con el riesgo cardiovascular y de accidentes
cerebrovasculares sigue aumentando, al punto que el rofecoxib ha sido
retirado del mercado por la compaa que lo produca, pero deben
destacarse dos aspectos fundamentales: En primera instancia, este riesgo
aumentado se ha observado con el uso crnico de estos agentes
(bsicamente como antiinflamatorios), por lo que tal problema podra no ser
tan importante para una indicacin relativamente breve como sera la
analgesia perioperatoria, para la cual podran incluso ser de eleccin, ya que
la falta de accin antiagregante de estos agentes resultara ventajosa;
incluso, podran usarse en casos de inflamacin de corta duracin. En
segundo lugar, hay evidencias de que el riesgo, aunque no inexistente,
podra ser menor para la llamada segunda generacin de inhibidores de la
COX - 2, a la cual pertenecen agentes como el valdecoxib, el parecoxib, el
etoricoxib y el lumaricoxib. De cualquier manera, la discusin sobre el uso y
seguridad de estos agentes es hasta cierto punto ftil en el contexto
nacional, puesto que los mismos han sido objeto de medidas legales
tomadas por el Ministerio de Salud y Desarrollo Social de Venezuela, mismas
que tambin afectan al nimesulide.
Otros Agentes no Esteroideos de Utilidad para la Terapia de la Inflamacin
Aunque todava existen muy pocos datos acerca de su posible uso en seres

humanos, se dispone de un nuevo grupo de AiNES: Los NO - NSAIDs (NO AiNEs), llamados as por poseer una estructura qumica que les permite ser
donadores de xido Ntrico, mediador que podra contrarrestar, al menos
parcialmente, la toxicidad gastrointestinal. Aparte de los antiinflamatorios
esteroides y los AiNEs, hay otros frmacos considerados como
modificadores del curso de las enfermedades reumticas (DMARDs, por sus
siglas en ingls). Entre estos agentes se encuentran las sales de oro
(aurotiomalato, auranofina), ciertos antimalricos (cloroquina), el
metotrexato, la ciclosporina, la leflunomida, la penicilamina, la sulfasalazina,
el probenecid y el alopurinol. Cabe destacar la relativamente reciente
incursin de los agentes biolgicos, como los inhibidores de la accin del
Factor de Necrosis Tumoral: Etanercept (receptor de FNT unido a un
fragmento FC de inmunoglobulina), infliximab (anticuerpo monoclonal
quimrico), adalimumab (anticuerpo monoclonal humano); el anakinra, que
es un antagonista del receptor de IL - 1; el abatacept, que es un modulador
de la co - estimulacin de las clulas B y T; el rituximab (anticuerpo
monoclonal contra el antgeno
Farmacologa Bsica 2008
256
CD20 de los linfocitos B circulantes). La utilidad de estos frmacos, que en
general tienen una vida media de varios das, se ha comprobado en diversas
enfermedades inflamatorias, muy particularmente para tratar la artritis
reumatoidea, solos o en combinacin con metotrexato. Aunque se ha
demostrado que estos frmacos pueden mejorar la calidad de vida e incluso
la supervivencia de los pacientes con enfermedades inflamatorias, se trata
de agentes sumamente costosos, por lo que el tratamiento anual con los
mismos puede costar de 10.000 a 18.000 dlares; por otra parte, puesto
que modifican la funcin inmune, se suelen asociar a un riesgo
incrementado de diversas infecciones, incluyendo la tuberculosis.
Otros Agentes no Esteroideos de Utilidad para la Terapia del Dolor:
Ziconotide La prevalencia del dolor crnico intenso se sita alrededor del 5 10% de la poblacin y el abordaje es en muchas ocasiones realmente
complejo e intervencionista, incluyendo medidas como la administracin de
opioides va intratecal en infusin continua. La FDA ha aprobado
recientemente (a finales del ao 2004) el uso de un nuevo frmaco para el
manejo del dolor crnico severo en pacientes que requieren tratamiento
intra - tecal y son tolerantes o refractarios a la terapia convencional. Este
frmaco es el ziconotide (previamente, SNX - 111), cuyo nombre comercial
es Prialt . Es el primer frmaco de este tipo aprobado para uso clnico y
representa la primera novedad en cuanto al mecanismo de accin para el
tratamiento del dolor en muchos aos. El ziconotide es un pptido de 25
aminocidos (no es un opioide, no es un AiNEs propiamente dicho, y
tampoco es un Anestsico de ningn tipo) usado en el tratamiento del dolor
crnico. Es un equivalente sinttico del veneno ( - conotoxina) del Conus
magus (una especie de caracol marino) y su mecanismo de accin esta
dado por el bloqueo altamente selectivo de los canales del calcio
dependientes de voltaje tipo N en los nervios nociceptivos primarios de la
mdula espinal (estos canales se expresan en el cerebro, pero se

concentran de manera especial en el asta dorsal medular), lo cual reduce la

percepcin del dolor al deprimir su transmisin espinal; as, este
medicamento es parte de una nueva clase de drogas conocidas como
bloqueadores del canal de calcio tipo N. En cuanto a su farmacocintica, es
de mencionar que se excreta menos de un 1 % inalterado por la orina, lo
que implica un metabolismo importante, lo cual es lgico, puesto que se
trata de un pptido.
Farmacologa Bsica 2008
257
Su vida media despus de administracin intratecal es de unas cuatro horas
y media, aunque puede variar entre tres y seis horas y media (depuracin
de 0,3 - 0,4 ml/min)). Aparentemente, no genera adiccin y puede ser un
analgsico 1000 veces superior a la morfina, generando efectos ms
dirigidos hacia el dolor que hacia el estado de nimo que esta ltima;
igualmente, no produce la alodinia y la hiperalgesia inducida por morfina
que se observa a veces en el tratamiento del dolor neuroptico. No se
obtienen buenos resultados con las vas oral (por su naturaleza peptdica) ni
intravenosa, por lo que, lamentablemente, su uso es exclusivamente por va
intratecal, por lo que la administracin, aparte de ser costosa, es muy
invasiva, implicando riesgos adicionales. La terapia con ziconotide se
considera indicada solamente para el tratamiento del dolor crnico severo
en aquellos pacientes para quienes se autoriza la terapia intratecal y que
resultan ser intolerantes o refractarios a otros tratamientos, tales como las
terapias analgsicas sistmicas y la terapia intratecal con morfina (con la
cual pudiera administrarse en combinacin); puesto que el ziconotide se ha
asociado a importantes reacciones adversas (ver luego), se suele considerar
como una ltima alternativa para el mencionado fin. No obstante, ciertos
estudios apuntan a que, en ciertas situaciones y al menos por va intratecal,
este agente podra considerarse como de primera eleccin. Las reacciones
adversas seran debidas a la alteracin de la funcin de los canales del
calcio tipo N en localizaciones diferentes a la anteriormente citada para su
efecto teraputico. Los ms comunes son vrtigos, nuseas, confusin, y
cefalea. Otros pueden incluir la debilidad y astenia, hipertona, ataxia, visin
anormal, anorexia, somnolencia, insensibilidad en los pies y trastornos de la
memoria; tambin se ha reportado un aumento de la fosfoquinasa de
creatinina. Entre las reacciones adversas ms severas (pero menos
frecuentes) se encuentran las alucinaciones, la ideacin y/o intento suicida,
sntomas manacos y psicticos, trastornos del habla y la aparicin o
empeoramiento de la depresin y meningitis. Tomando en consideracin lo
anterior, se contraindica en enfermos con antecedentes de psicosis,
esquizofrenia, depresin clnica, y desorden bipolar.

Medicamentos para las migraas

INFORMACIN

TIPOS


TRATAMIENTOS
Medicamentos para tratar los ataques de migraa

Muchos medicamentos diferentes se utilizan para tratar las migraas. Sin embargo, la Administracin de
Alimentos y Medicamentos (FDA) ha aprobado especficamente slo los siguientes tipos de medicamentos
para tratar los ataques de migraa:

Medicamentos sin receta: Excedrin para la migraa, Advil para la migraa y Motrin para la
migraa.
Medicamentos recetados: Los triptanos y ergotamina.

Otros tipos de medicamentos, como los opiceos y los barbitricos, pueden recetarse tambin para el
tratamiento de la migraa, pero no han sido aprobados por la FDA para el alivio de la migraa, y pueden
ser adictivos.
Todos los tratamientos para la migraa aprobados por la FDA han sido aprobadas slo para adultos. No
existen productos contra la migraa oficialmente aprobados para uso en nios.
Todos los medicamentos siempre deben ser prescritos y aprobados por un mdico. El profesional
especialista en dolores de cabeza y migraas es el nico capacitado para recetar medicamentos.

Analgsicos
Algunos pacientes con migraas leves responden bien a los analgsicos de venta libre (OTC),
especialmente si toman la dosis completa del medicamento con el primer signo de un ataque. Los
calmantes para el dolor, tambin llamados analgsicos, incluyen:

Frmacos no esteroides anti-inflamatorios como el ibuprofeno (Advil, Motrin), naproxeno (Aleve) y

aspirina. Los productos aprobados por la FDA para la migraa son el Advil y el motrin; ambos
contienen ibuprofeno.

El acetaminofeno (Tylenol). El producto aprobado por la FDA es el Excedrin y contiene

paracetamol, as como la aspirina y la cafena.

Tambin hay medicamentos sujetos a receta AINE. Estos incluyen diclofenac (Cataflam), que se toma por
va oral, y ketorolac (Toradol), que se administra por inyeccin.
Efectos secundarios. Las dosis elevadas y el uso prolongado de AINEs puede aumentar el riesgo a sufrir
un ataque cardiaco, accidente cerebrovascular, problemas renales y sangrado estomacal. La aspirina no
aumenta el riesgo de problemas de corazn, pero puede causar otros efectos secundarios relacionados
con los AINE.

Triptanos

Los triptanos (tambin referido como agonistas de la serotonina) fueron los primeros frmacos
desarrollados especficamente para su uso contra la migraa. Son los medicamentos para la migraa ms
importantes actualmente disponibles. Los triptanos ayudan a mantener los niveles de serotonina en el
cerebro, siendo uno de los componentes principales en el proceso de la migraa.
Los triptanos son recomendados como frmacos de primera lnea para los pacientes adultos con migraas
moderadas a severas cuando los AINE no son eficaces. Los triptanos tienen los siguientes beneficios:

Son eficaces para la mayora de los pacientes con migraa, as como los pacientes que
combinan tensin con dolores de cabeza de migraa
No tienen el efecto sedante de otros medicamentos para la migraa
Su retirada despus del tratamiento parece ser ms corta y menos severa que con otros
medicamentos para la migraa

Los efectos secundarios de los triptanes pueden incluir:

Hormigueo y entumecimiento en los dedos de los pies

Sensaciones de calor

Molestia en el odo, la nariz y la garganta

Nusea

Modorra

Mareo

Debilidad muscular

Pesadez, dolor, o ambos en el pecho. (Alrededor del 40% de los pacientes que tomaban
sumatriptn experimentaron estos sntomas, y son factores importantes para la retirada del frmaco.
Los medicamentos ms nuevos, tales como almotriptn, producen menos sntomas en el pecho.)
Frecuencia cardaca rpida

Complicaciones de los triptanos. Los siguientes son problemas potencialmente serios.

Las complicaciones del corazn y la circulacin. Los triptanos estrechan (constriccin) los vasos
sanguneos. Debido a este efecto, se pueden producir espasmos en los vasos sanguneos y causar
efectos secundarios graves, como accidente cerebrovascular y ataque cardaco. Este tipo de sucesos

son poco frecuentes, pero los pacientes con un historial o factores de riesgo existentes para estas
condiciones generalmente deben evitar los triptanes.

El sndrome de serotonina. El sndrome de la serotonina es una afeccin potencialmente mortal

que se produce con un exceso de la serotonina qumica del cerebro. Los triptanos usados para tratar
la migraa, as como ciertos tipos de medicamentos antidepresivos, pueden aumentar los niveles de
serotonina. Estos medicamentos antidepresivos incluyen inhibidores de la recaptacin de serotonina
(ISRS) como la fluoxetina (Prozac), paroxetina (Paxil) y sertralina (Zoloft) y los inhibidores selectivos
de la serotonina/norepinefrina (IRSN), como duloxetina (Cymbalta) y venlafaxina (Effexor). Es muy
importante que los pacientes no combinen un frmaco triptano con un frmaco ISRS o ISRN. El
sndrome de la serotonina es ms probable que ocurra cuando se inicia o aumenta la dosis de un
medicamento triptano o antidepresivo. Los sntomas incluyen agitacin, alucinaciones, latidos
cardacos rpidos, temblores, aumento de la temperatura corporal, diarrea, nuseas y vmitos. Debe
buscarse atencin mdica de inmediato si se tiene estos sntomas.

Ergotamina (Ergot)
Los frmacos que contienen ergotamina (comnmente llamados ergots) contraen los msculos lisos,
incluyendo los de los vasos sanguneos, y son tiles para la migraa. Los ergots fueron los primeros
frmacos contra la migraa disponibles. La ergotamina est disponible con receta mdica en las
siguientes preparaciones:

Dihidroergotamina (DHE) es un derivado del cornezuelo de centeno. Se administra en forma de

spray nasal (Migranal) o por inyeccin, que se puede realizar en casa.

La ergotamina est disponible en cpsulas por va oral, pastillas para debajo de la lengua
(sublinguales), y supositorios rectales. Algunos de stos frmacos con ergotamina contienen cafena.

El papel de la ergotamina desde la introduccin de los triptanes es ahora menos seguro. Slo las formas
rectales de ergotamina son superiores a los triptanos rectales. Los inyectadas, orales, nasales y formas de
pulverizacin son todas inferiores a los triptanos. La ergotamina todava puede ser til para los pacientes
con migraa de estado o los que tienen dolores de cabeza recurrentes frecuentes.
Los efectos secundarios de la ergotamina incluyen:

Nusea

Mareo

Sensaciones de hormigueo

Calambres musculares

Dolor en el pecho o abdominal

Los siguientes son problemas potencialmente graves:

Toxicidad. La Ergotamina es txica a niveles altos.

o
o

Efectos adversos sobre los vasos sanguneos. El Ergot puede causar contracciones
persistentes de los vasos sanguneos, lo que puede suponer un peligro para las personas con
enfermedades del corazn o ser un factor de riesgo de ataque al corazn o derrame cerebral.

Cicatrizacin interna (fibrosis). La cicatrizacin puede ocurrir en las reas alrededor de

los pulmones, el corazn o los riones. A menudo es reversible si se suspende el medicamento.

Los opioides
Si el dolor es muy severo y no responde a otros medicamentos, los mdicos pueden decidir tratar con
analgsicos que contienen opiceos. Los opioides incluyen morfina, codena, meperidina (Demerol) y
oxicodona (Oxycontin). El butorfanol es un opioide en forma de spray nasal que puede ser til como un
tratamiento de rescate cuando otros fracasan.

Los opioides no estn aprobados para el tratamiento de la migraa y no deben ser utilizados como terapia
de primera lnea. Sin embargo, muchos productos de opioides se prescriben para los pacientes con
migraa, a veces con resultados peligrosos. Por ejemplo, a raz de los informes de varias muertes
relacionadas con los medicamentos, la Administracin de Drogas y Alimentos ha advertido que la pldora
de fentanilo (Fentora) para el dolor de cncer no debe utilizarse para el tratamiento de los pacientes con
migraa u otras enfermedades para las que no se apruebe especficamente este medicamento.
Los efectos secundarios de los opioides incluyen somnolencia, deterioro del juicio, nuseas y
estreimiento. Hay un riesgo de adiccin, y estos frmacos puede llegar a ser ineficaces con el uso a
largo plazo para las migraas crnicas. Los mdicos no deberan prescribir opioides a los pacientes en
situacin de riesgo por el abuso de drogas, incluyendo aquellos con trastornos de la personalidad o
psiquitricos.

Frmacos para las nuseas y los vmitos

La Metoclopramida (Reglan) se utiliza en combinacin con otros medicamentos para tratar las nuseas y
el vmito que ocurre con la toma de otros frmacos y con la propio migraa. La metoclopramida y otras
medicaciones contra las nuseas, como la domperidona (Motilium), pueden ayudar al intestino absorber
mejor los medicamentos para combatir la migraa.

Tratamientos para la Migraa

Aunque todas las migraas estn asociadas con el dolor, difieren en su
severidad y su frecuencia. Por ello es necesario crear un tratamiento a
medida que atienda las necesidades individuales de cada enfermo.
La medicacin intensa es empleada para tratar cefaleas determinadas y
deben usarse rpidamente en la fase inicial. En ocasiones tambin son
efectivas para la reduccin de otros sntomas del ataque, como las nuseas,
los vmitos o la sensibilidad al ruido o la luz. Las terapias preventivas son
empleadas de forma diaria para prevenir los ataques o reducir su frecuencia
y severidad.
Dentro de estas terapias se encuentran las farmacolgicas y las no
farmacolgicas, como las terapias fsicas y de comportamiento. Por ltimo,
los medicamentos de rescate se aplican cuando la medicacin intensa falla.
Generalmente pueden administrase en casa, aunque algunas terapias ms
agresivas que requieren inyecciones intramusculares o intravenosas se dan
en el consultorio mdico o en el servicio de urgencias. Este tratamiento
puede causar somnolencia, lo que resulta adecuado para aliviar el dolor,
aunque algunos pacientes se quejan porque les impide continuar con sus
actividades cotidianas. Existen cinco agentes diferentes para el tratamiento
individual de las migraas:

Analgsicos: aspirinas, ibuprofeno, paracetamol o metamizol. No

presentan altos ndices de eficacia en el tratamiento, por lo que slo
resultan efectivos en migraas leves o moderadas. Se deben evitar
aquellos con barbitricos, codena y cafena.

Antiinflamatorios: slo estn indicados en episodios de leve o

moderada intensidad y deben estar prescritos por un profesional
mdico. Los antiinflamatorios con eficacia demostrada son cido
acetilsaliclico, naproxeno sdico, ibuprofeno, dexketoprofeno y
diclofenaco.

Antiemticos: se usan para crisis de migraa con nuseas y

vmitos.

Ergotamina.

Triptanes: se consideran los medicamentos ms efectivos para las

migraas de intensidad moderada o grave. Algunos tratamientos
combinan varios agentes, pero su abuso puede agudizar el problema
en lugar de aliviarlo. Su consumo es prescrito por un mdico y deben
tomarse al inicio del episodio de migraa. Algunos de ellos son
sumatriptn, zolmitriptn, naratriptn, rizatriptn, almotriptn,
eletriptn o frovatriptn, y cada uno tiene indicaciones especficas.

Existen tambin varios medicamentos que pueden prevenir la aparicin de

una crisis de migraa:

Betabloqueantes: para migraas sin aura, por hipertensin arterial

o embarazo.

Neuromoduladores: para migraas con o sin aura, de epilepsia,

crnicas o de sobrepeso.

Calcioantagonistas: para migraas con o sin aura en casos de

intolerancia de betabloqueantes o topiramato.

Antidepresivos: para migraas por depresin o cefaleas de tensin.

Antihipertensivos: para migraas por hipertensin arterial o por

intolerancia a betabloqueantes.

Btox: para migraas crnicas. Se trata de un nuevo tratamiento

preventivo que puede reducir a la mitad los das de migraa y
cefalea. Para que resulte eficaz, debe inyectarse al menos en 31
puntos de la cabeza y el cuello con una tcnica que sigue la
distribucin de los nervios pericraneales