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17/10/2014

Chirurgia Maxillo-Facciale

Osteonecrosi da bifosfonati
Come vedremo pi avanti sono una classe di farmaci che sono stati adoperati e che vengono tuttora adoperati anche
se meno nelle patologie ossee perch hanno unaffinita per il tessuto osseo e intervengono nel metabolismo osseo.
Losteonecrosi come dice la parola stessa indica una necrosi dellosso quindi unentit clinica caratterizzata
dallesposizione intraorale dei tessuti ossei che costituiscono il mascellare e la mandibola; sicuramente unentit
clinica che ha un notevole peso per chi ne affetto dato che i mascellari sono coinvolti in delle funzioni estremamente
importanti come la masticazione ,la deglutizione e la fonazione e tutte le funzioni associate alle vie aeree ,alla
respirazione; per definizione losteonecrosi da bifosfonati unesposizione ossea che si mantiene in fase attiva oltre le
8 settimane, ci sono casi di esposizione ossea da altri agenti eziologici che posso anche andare incontro a guarigione
spontanea o a guarigione tramite farmaci ???? o per chirurgia. Losteonecrosi da bifosfonati non va sicuramente a
risoluzione spontanea, dobbiamo per forza adoperarci, in modo tale che non c siano delle evoluzioni del processo
necrotico.

CENNI STORICI
Brevemente dei cenni storici sui bifosfonati e sullosteonecrosi da bifosfonati; in origine questi non erano utilizzati
come farmaci ma erano degli agenti chelanti, delle sostanze chimiche che venivano utilizzate come disincrostanti,
questo perch hanno delle propriet chimiche che legano i cationi e viene utilizzato insomma come aspetto biochimico
della sostanza. Solo dal secolo scorso vediamo gi le prime utilizzazioni in campo biomedico; quindi innanzitutto sono
stati osservati gli effetti collaterali del contatto con questi farmaci in soggetti che lavoravano a stretto contatto con il
pirofosfato bianco e quindi con pazienti che lavoravano nelle industrie dove si producevano fiammiferi o dove si
producevano fuochi d'artificio, materiali esplodenti, questi sono stati descritti, questi primi casi, da Lorinzern nel
1845,quindi chi lavorava a stretto contatto con polvere pirica.
Una prima definizione di cosa l'osteonecrosi viene data da Barret nel 1898,Barret utilizzava un po' dei termini
pittoreschi "carie e necrosi" ,comincia a focalizzare l'attenzione anche su quelli che sono gli aspetti delle alterazioni
anche cellulari, si parla gi di devitalizzazione cellulare, focalizza gi l'attenzione sulla morte cellulare anche se
ancora non tipizza la tipologia di cellula che viene interessata da questo tipo di agente chelante. Sicuramente Barret
parla anche di inibizione di nutrienti quindi anche poi dell'accento su un altro aspetto eziopatogenetico della patologia
da bifosfonati; i bifosfonati, come vedremo dalle slide pi avanti, agiscono sia a livello cellulare che con un
meccanismo a livello tessutale a livello angiogenetico perch blocca la neoangiogenesi, quindi la necrosi da
bifosfonati una necrosi "avascolare" come vedremo.
In epoca antibiotica questa patologia ha avuto la definizione di "phossy-jaw" proprio per questa loro correlazione con
chi utilizzava il fosfato bianco; viene gi inquadrata clinicamente come quadro settico "suppurativo"; gi ci sono le
prime evidenze che da un quadro strettamente locale si pu avere una progressione della patologia anche a livello
sistemico. Se non si agisce prontamente in questa patologia, da un quadro strettamente locale, quindi a livello del
mascellare e delle mandibole, noi possiamo avere una suppurazione che coinvolge, va incontro a diffusione, anche
ematica quindi coinvolge sistematicamente e sistemicamente il paziente che pu andare incontro a decessi. In era preantibiotica ,naturalmente, quando non c'erano antibiotici che contrastavano le infezioni la mortalit era anche pi
elevata rispetto quella che porta ??? o anche del 20%.
L'associazione di sintomi e segni clinici del phossy-jaw, di quella patologia riscontrata nei lavoratori di prima, e
l'osteonecrosi da bifosfonato ha permesso a Marek e Ellestein di coniare il termine "bis-phossy-jaw" da qui
bifosfonati. Poi c' un periodo di oltre 50 anni di relativo silenzio nell'ambito della letteratura internazionale fino al
2003 quando Marx effettua la prima raccolta di casistiche, gi lui mette nero su bianco ,e con un metodo scientifico,
una raccolta di casi per poter esporre la problematica alla comunit scientifica, merito anche del prof. De Ponte poi di
aver fatto un lavoro successivamente a Marx; ha presentato non una pubblicazione ma un libro dove venivano
riportate, naturalmente, tutti gli aspetti della patologia da bifosfonati. E' stato il primo in italia a parlare di osteonecrosi

da bifosfonati. Successivamente Ruggero ha continuato l'onda di questo filone di studio su queste patologie e ha
continuato a proporre una casistica dove vengono via via riportati sempre sintomi clinici nuovi.

BIFOSFONATI

Cosa sono intanto i BIFOSFONATI? come vedete sono degli agenti chimici solubili,hanno una struttura analoga al
pirofosfato, da qui l'analogia di segni clinici al "phossy-jaw" a chi utilizzava per lavoro il pirofosfato bianco. Come
abbiamo visto prima venivano utilizzati nel campo dell'industri chimica non sono nati come farmaci, solo
successivamente si visto che per le propriet che hanno di entrare nel metabolismo osseo sono stati adoperati nelle
patologie che coinvolgono il metabolismo osseo stesso. A met degli anni 60 infatti comincia l'utilizzo per il
trattamento della malattia di "Paget" e per l' "ipercalcemia maligna". Successivamente a queste 2 pubblicazioni sono
state aggiunte naturalmente altre pubblicazioni, adesso sono quasi tutte le malattie che coinvolgono ogni anno un alto
turnover del tessuto osseo.
Da qui un rapido elenco:

Oltre all'ipercalcemia maligna e al morbo di Paget vediamo che anche oggi o qualche anno addietro sono stati
utilizzati diffusamente in maniera proprio estensiva, ad esempio nel trattamento dell'osteoporosi post-menopausale,
cos come un'osteoporosi o l'osteomalacia conseguente all'uso di corticosteroide, glucocorticosteroide; vengono
utilizzati anche nel tattamento delle metastasi osteolitiche laddove il paziente presenti un tumore primitivo che dia
questo tipo di metastasi, vengono utilizzati nei pazienti che presentano mieloma multiplo ,nell'ipercalcemia secondaria

a neoplasie maligne, oppure nel trattamento della riduzione delle complicanze devastanti dei tumori ossei solidi che
sono soprattutto osteolitici; ma non sono solo queste le indicazioni, vediamo anche in letteratura stato descritto il
loro utilizzo nella displasia fibrosa nell'osteogenesi imperfetta, queste sono delle indicazioni minori rispetto alle prime,
nella RSDS cos come nel "dolore acuto" soprattutto nei pazienti che subiscono crolli vertebrali o delle fratture
vertebrali secondariamente magari a delle lesioni osteolitiche metastatiche; nelle malattie infiammatorie croniche
quindi artite-reumatoide o spondilodiscoartrosi; meno invece per la stabilizzazione dei mezzi di osteosintesi e visto
che poich influiscono inibendo gli osteoclasti, come vedremo pi avanti, si era ipotizzato che potessero servire per
favorire l'osteointegrazione dei mezzi di contenzione delle fratture. Ora non si utilizzano pi per queste indicazioni. La
terapia cronica in trattamento con corticosteroidi e negli iperparatiroidismi primari e secondari.

VIE DI SOMMINISTRAZIONE
Le vie di somministrazione pirincipali sono queste: endovenosa o per os (sarebbe per bocca).

L'endovenosa ha un maggiore grado di assorbimento, direttamente in circolo, bypassa i meccanismi di assorbimento


gastrointestinali a livello del duodeno, ed il meccanismo per cui si ha una rapida saturazione ossea. Il farmaco
immediatamente biodisponibile, immediatamente si lega alle proteine plasmatiche e immediatamente viene captato poi
a livello cellulare intraosseo.
Per os, per contro, il riassorbimento minore; sono delle sostanze che non sono liposolubili e hanno una certa
difficolt a passare attraverso la cellula e come vedremo pi avanti sfruttano un meccanismo delle giunzioni intercellulari, le cosiddette tight-junction. Questo meccanismo, proprio perch da una minore biodisponibilit del farmaco,
da anche, per contro, una pi lenta saturazione ossea e una pi lenta disponibilit intraossea; sicuramente
sconsigliabile ,e non adottato, per chi prescrive questi farmaci, la via intramuscolare o sottocutanea; questo per le
lesioni che il farmaco da a livello locale.

Come vediamo ,per os, il sito di maggiore assorbimento dei bifosfonati avviene a livello del duodeno, digiuno e ileo;
qui il trasporto avviene per via paracellulare, quindi distinto in transcellulare (minore) o intercellulare attraverso le
tight-junction.

L'assorbimento aumenta calcio e pH dipendente, una volta in circolo il farmaco si lega alle proteine plasmatiche e
soprattutto all'albumina che la proteina plasmatica principale e anche questo legame calcio dipendente.
Una volta che sono in circolo naturalmente non c' la selettivit di tessuto, i farmaci si distribuiscono ampiamente nel
corpo. La captazione a livello osseo poi quella che c interessa per gli effetti che da a livello dei mascellari, questa
influenzata sia dall'et perch il metabolismo osseo pi veloce sicuramente a livello dei soggetti giovani e non
influenzata dal sesso.
Ora come possiamo vedere dalla slide tutto si traduce al turnover osseo laddove il metabolismo osseo pi attivo c'
una maggiore captazione del farmaco, quindi tra la componente corticale e la componente midollare dell'osso noi
abbiamo una maggiore deposizione a livello corticale. Altri fattori che influiscono la deposizione a livello tissutale
sono il flusso sanguigno e il rapporto superficie volume.

PATOGENESI
Dal punto di vista PATOGENETICO gli aspetti fondamentali da tenere sempre presenti sono questi ;il meccanismo
patogenetico avviene per: morte cellulare degli osteoclasti, inibizione dell'angiogenesi e della neoangiogenesi, poi per
la patogenesi intervengono anche la colonizzazione batterica intraorale e questo un aspetto fondamentale che
vedremo perch i pazienti che sono affetti da bifosfonati e devono subire trattamenti intraorali di qualsiasi genere,
anche odontoiatrici devono effettuare prima un protocollo ben preciso per ridurre la carica microbica delle infezioni
possibili che si possono ???.
Naturalmente l'osteonecrosi, la parola focalizza l'attenzione sul danno a livello osseo per non soltanto l'osso che
viene coinvolto da questa patologia perch le lesioni si verificano anche a livello delle mucose intraorale, tant' che
dagli stadi iniziali agli stadi pi avanzati noi vedremo che la mucosa sovrastante l'osso necrotico viene interessata da
un processo di rimaneggiamento per cui va incontro a necrosi anche la mucosa stessa, nella sua componente cellulare
si verifica morte cellulare, rimaneggiamento anche della componente fibrillare e quindi dell'ultrastruttura della mucosa
e si verifica con l'esposizione che vedremo pi in la.

MECCANISMI DAZIONE

I meccanismi d'azione che vi devono rimanere impressi oggi devono essere questi, vediamo quindi: morte cellulare,
apoptosi cellulare, durante il riassorbimento osseo i bifosfonati inibiscono l'attivit degli osteoclasti e questo il
meccanismo che si voleva sfruttare clinicamente per trattare quelle patologie che sono osteolitiche, gli effetti negativi
delle patologie osteolitiche. Se noi andiamo a inibire con un farmaco gli osteoclasti diminuisce sicuramente la quota di
osso rimaneggiata e riassorbita quindi per contro questa bilancia di riassorbimento e apposizione se inibiamo il
riassorbimento si verifica apposizione ossea, questi farmaci si adoperavano in modo da inibire il riassorbimento.
L'inibizione della neoangiogenesi un'altra caratteristica importantissima perch questa una necrosi
"avascolare",perch laddove c' osteonecrosi da bifosfonati questa una necrosi AVASCOLARE ,l'osso morto ,
perch c' morte cellulare, perch non c' alimentazione non c' apporto ematico e non c' apporto di nutrienti.

CLASSIFICAZIONE

Dal punto di vista chimico i bifosfonati sono distinti in : CONTENENTI COMPOSTI AZOTATI e NON
CONTENENTI COMPOSTI AZOTATI
I non contenenti composti azotati sono quelli che sono stati utilizzati per primi, quindi i bifosfonati di prima
generazione, ormai non pi adoperati e sono fondamentalmente il: Clodronato, Neridronato e Pamidronato , agiscono
a livello molecolare il gruppo del metabolismo degli osteoclasti, quindi si formano dei composti che sono citotossici
all'interno della cellula stessa e non essendoci dei meccanismi che contrastano questi agenti citotossici la cellula va
incontro ad apoptosi. Successivamente sono stati introdotti dal punto di vista farmacologico quelli contenenti
composti azotati e sono i bifosfonati di seconda generazione, tra tutti questi poi c' il "Zoledronato" che da solo
responsabile di oltre il 70% dei casi di osteonecrosi da bifosfonati. Altri sono l'Ibadronato,il "Risedronato" e l'"Acido
zoledronico".

I bifosfonati azotati come agiscono? A livello intra ed extracellulare e agiscono inibendo le integrine che sono la
zona di attacco degli osteoclasti sulla superficie cellulare; tutto ci si traduce in una riduzione dell'acido "milico" che
l'acido che permette naturalmente tutta una cascata di processi ed eventi biochimici che portano poi al riassorbimento
osseo; ma i bifosfonati vengono anche fagocitati quindi internalizzati dagli osteoclasti, quindi si producono sempre
grazie a questi meccanismi biochimici gli acidi tra cui l'acido lattico ,che citotossico, lesivo per il citoscheletro e
l'apoptosi deriva anche per questo meccanismo qui. Poi l'azione che i bifosfonati azotati hanno sugli osteoclasti
anche osteoblasto mediata, non sono solo gli osteoclasti ad essere il target e a risentire dell'azione di questi farmaci
perch agiscono anche sulla componente cellulare che deputata all'apposizione ossea, se da un lato viene inibito il
riassorbimento dall'altro vengono favorite, vengono stimolate le cellule, all'apposizione ossea.

MECCANISMI PATOGENETICI

I meccanismi patogenetici sono fondamentalmente 2,almeno secondo le teorie moderne,quelle pi accreditate,


ribadiamo sempre il concetto: la prima l'inibizione dell'attivit osteoclastica, la seconda l'azione a livello vasale e
quindi sulle cellule endoteliali. Questo cosa vuol dire? Si verifica tramite un decadimento dei livelli sierici dei fattori
che favoriscono la neoangiogenesi, VEGF; si verifica a livello intratissutale una depressione della circolazione
sanguigna intraossea, quindi minore apporto di sangue (necrosi avascolare),sofferenza del tessuto osseo in primis e poi
la necrosi vera e propria. I danni si estrinsecano su tutti i livelli: a livello molecolare, a livello cellulare e a livello
tessutale. Focalizziamo l'attenzione e il concetto che i bifosfonati non agiscono solo sul livello osseo ma agiscono

anche e hanno lesione anche a livello mucoso e questo perch inibiscono la proliferazione dei cheratinociti e quindi la
mucosa va incontro a degenerazione; si verificano delle vere e proprie soluzioni di continuo che portano alla
comunicazione tra il cavo orale e l'esterno e il tessuto osseo sottostante della mucosa.

Nell'ambito dell'osteonecrosi da bifosfonati ci sono FATTORI- EZIOLOGICI ormai riconosciuti ampiamente, ad


esempio i "traumatismi", ve ne sono altri che vengono riscontrati di meno e di cui magari si conosce meno il
meccanismo eziopatogenetico, altri casi sono invece del tutto idiopatici, sono ancora oggetto di studio, non si ancora
in grado di capire il perch e come si verifica quindi la lesione sia ossea che tissutale della mucosa orale.

Potenzialmente associati all'osteonecrosi sono questi fattori qua, un po come abbiamo visto dalle indicazioni
naturalmente i fattori di rischio rientrano in questa condizione quindi il contemporaneo utilizzo di corticosteroidi,
quindi la contemporanea associazione di bifosfonati e corticosteroidi, i traumatismi che non sono soltanto fratturativi
ma intendiamo anche delle lesioni misconosciute o di piccolissima entit, fino a dei traumatismi che possono anche
essere dei banali interventi odontoiatrici cos come anche una pulizia dentale; una semplice ignee orale in pazienti che
utilizzano bifosfonati per una ragione che rientra naturalmente in una di quelle indicazioni che abbiamo visto possono
andare incontro a una patologia di questo tipo da qui ne consegue il trattamento profilattico che noi vedremo avanti;
ma anche le malattie infettive possono essere esse stesse causa scatenante di osteonecrosi; pazienti che hanno
effettuato, per carcinomi a livello della testa e del collo quindi, radioterapia, che gi hanno proprio per effetto della
radioterapia una vascolarizzazione tessutale precaria, chemioterapia e quant'altro; altri fattori di rischio sono le scrasie
ematiche, stati di malnutrizione, coagulopatie e disordini vascolari in genere, ma sono tante le indicazioni e i fattori di
rischio. Ripeto non tutti ad oggi inquadrabili.

Sicuramente uno dei pi importanti proprio l'associazione con dei disordini vascolari, quindi qualsiasi condizione
che porta a un'alterazione della vascolarizzazione vasale o intravasale potenzialmente un fattore di rischio per questi
pazienti, quindi un fattore che noi dobbiamo tenere in considerazione quando prescriviamo farmaci di questo tipo.
Naturalmente si possono distinguere in fattori di rischio locali o sistemici; c' anche chi focalizza l'attenzione
sull'aspetto genetico come fattori di rischio, e poi c' lo stile di vita che scatena il tutto. Oltre a fattori di rischio c' chi
parla anche di cofattori.
Aspetto fondamentale: perch chi fa uso di questi farmaci potenzialmente a rischio di osteonecrosi che avviene solo
a livello dei mascellari superiori?
L'evidenza clinica c dice che l'osteonecrosi si verifica o a carico della mascella o della mandibola, non l'abbiamo
riscontrata in altre sedi; questo deriva dall'alta vascolarizzazione fisiologica di queste sedi anatomiche. Oltre alla
vascolarizzazione naturalmente importante come abbiamo visto il turnover osseo, molto accelerato, molto veloce,
molto rapido a livello dei mascellari, quindi in un tessuto altamente vascolarizzato con un alto turnover si verifica
un'alta deposizione di farmaco perch contestualmente c' stata un'alta biodisponibilit e quindi un'alta biocaptazione.

E' un farmaco che una volta legato, rimane legato all'osso per decenni tant' che chi ha questa sorta di patologia e
viene alla nostra attenzione, noi non sempre diciamo al paziente di sospendere il farmaco perch non ha alcun senso.
L'emivita molto lunga, si parla di decenni , la biodisponibilit a livello osseo va oltre il breve periodo che interessa
clinicamente il paziente.

DIAGNOSI

Dal punto di vista diagnostico: come facciamo diagnosi di una osteonecrosi da bifosfonati? I passaggi chiave sono
quelli di tutte le discipline ,quindi la diagnosi sia clinica che anche di presunzione e poi viene effettuata una
conferma della diagnosi di presunzione tramite delle indagini radiografiche o della conferma dei risultati istologici.
Clinicamente si deve dare importanza all'aspetto anamnestico, sicuramente un'anamnesi positiva per l'utilizzo di
farmaci da bifosfonati fondamentale per poter orientare la diagnosi, se il paziente non ha mai fatto uso, non mai
stato a contatto, con bifosfonati allora se affetto da osteonecrosi sar da altare cause. Possiamo identificare diversi
stadi di progressione della patologia; i pazienti giungono alla nostra attenzione quando ormai l'esposizione ampia
soluzione di continuo intraorale e come potete vedere dall'immagine quell'aspetto grigiastro, marroncino un osso che
ormai non pi vitale, un osso che non si pu recuperare completamente, un osso che non va incontro a
rimaneggiamento tissutale, ed un osso che potenzialmente a rischio di sovrainfezioni batteriche perch c'
l'esposizione del tessuto direttamente con il cavo orale che la sede forse pi patogena e pi inquinata da patogeni del
nostro corpo.

Come vediamo dalla slide c' una maggiore frequenza nella mandibola rispetto che nel mascellare superiore e

focalizziamo sempre l'aspetto che l'eziologia non del tutto chiara.

Allora CLINICAMENTE questi sono gli step che noi dobbiamo adoperare per giungere a una diagnosi certa di
patologie da bifosfonati; all'anamnesi al paziente viene chiesto se soffre o ha sofferto di patologie oncologiche e se
conseguentemente ha fatto un utilizzo di questi farmaci, quindi poniamo l'accento sull'anamnesi farmacologica e
oncologica e sulla loro storia clinica farmacologica; si pone l'accento sulla tempistica della comparsa delle lesioni, non
immediato il meccanismo osteonecrotico, questi sono dei farmaci che vengono utilizzati cronicamente, per lungo

tempo, nei pazienti, il tempo medio di utilizzo di 22.7 mesi dall'inizio della somministrazione del farmaco.

Clinicamente, esame obbiettivo, cosa andiamo a verificare? L'esposizione ossea in soluzione di continuo intraorale,
intramucosa e l'esposizione .Non c' pi la protezione della mucosa che va incontro a degenerazione. questo si verifica
pi frequentemente nella mandibola, in ordine poi il mascellare superiore e poi ci sono i casi che possono coinvolgere
simultaneamente mandibola e mascellare. Si verifica pi frequentemente a livello dei settori "molari" e "retromolare"

questo correlato da motivazioni vascolari locali.

L'esposizione ossea associabile o meno a fenomeni di flogosi locale e il paziente riferisce dolore anzi
frequentemente il paziente giusta alla nostra attenzione solo per il dolore, solo successivamente pone l'attenzione
sull'esposizione ossea perch convinto magari che una lesione temporanea che pu andare incontro a risoluzione
spontanea.

Altri sintomi associabili: sebbene interessato da necrosi ossea il mascellare o la mandibola, viene interessato dalla
necrosi(quindi dalla morte del tessuto)la componente alveolare, come sapete dall'anatomia i mascellari sono distinti in
una componente alveolare e una componente strutturale basale, se interessata la componente alveolare cosa si pu
verificare? morte cellulare, necrosi ossea, quindi viene meno la qualit dell'osso e viene meno l'attivit di supporto sui
denti e quindi motilit dentaria. Sovrainfezioni batteriche e un osso necrotico, terreno di coltura per i batteri che
normalmente abbiamo in bocca, magari un paziente che ha delle difese immunitarie ridotte e quindi "sovrainfezione"
con una maggiore incidenza, la formazioni di ascessi che possono rimanere localizzati o andare incontro a
fistolizzazione, possono andare incontro a diffusione quindi a flemmone attraverso i piani cutanei, i piani anatomici,
dal cavo orale si pu verificare una diffusione anche a livello toracico, quindi con complicanze decisamente serie fino
a interessare anche una sintomatologia neurologica. All'interno della mandibola cosa possiamo riscontrare ? Il canale
alveolare e quindi vi decorre la terza branca del nervo trigemino, il nervo alveolare inferiore, e pu essere interessato
non in senso strutturale per il canale pu essere interessato alla necrosi quindi pu intorpidire o comunque la flogosi
che ne deriva pu dare fastidio al meccanismo di conduzione e il paziente riferisce delle "distesie",delle "parestesie",
dunque una sintomatologia neurologica oltre al dolore.

STADIAZIONE
Lo STADIO DELLE LESIONI: si parla di uno stadio 0 dove non c' evidenza clinica di lesione ma la patologia gi
magari cova all'interno perch gi il bifosfonato stato captato dall'osso e ha gi interagito nell'ambito della
biochimica dell'osso,solo che non si sono verificati fattori scatenanti, fino a stadi di ??? progressiva. Lo stadio primo
caratterizzato da una esposizione ossea intraorale con un'ampiezza inferiore a 1 cm e questo lo stadio 1A,poi c' il
sottostadio 1B in cui la lesione gi supera il cm di esposizione,il paziente non presenta dolore e non presenta
sovrainfezioni; uno stadio 2 distinto a sua volta in 2A e 2B e qua di 2 cm, gi si verifica come vedete, c' evidenza
clinica, ci sono infezioni dei tessuti molli sovrastanti e il paziente riferisce dolore, anche resistenza ai farmaci; lo
stadio 3 che quello di esposizione massima diviso anche questo in 3A e 3B a seconda che ci siano 3 cm o meno di
esposizione ossea, naturalmente c' una maggiore infezione del tessuto, un coinvolgimento pi esteso, il dolore si fa

intenso, si possono riscontrare fistole per cui il problema di ascessualizzazione che cerca delle vie di drenaggio
naturali e poi possono essere intraorali o anche extraorali e quindi delle fistolizazioni cutanee o orocutanee, e poi c' il
rischio di fratture patologiche in quanto la necrosi ossea massiva(3 cm) e la in una struttura mandibolare che una
zona di intrinseca debolezza proprio per le fratture da traumi ,questo indebolisce ulteriormente l'ultrastruttura della
mandibola e la resistenza della mandibola e del mascellare ai traumi.

[Interviene una collega(domanda incomprensibile)],risponde il prof.: come mi chiedeva la collega se il paziente ha gi


una patologia vascolare, come abbiamo visto questo complica il quadro, quindi all'anamnesi deve risultare anche
questo. Il paziente viene interrogato sia dal punto di vista oncologico che del farmaco che stato adottato dagli
oncologi in maniera estensiva, e sia dal punto di vista famacologico quindi. Naturalmente l'esame obbiettivo non
soltanto questo. Viene inquadrata da pi punti di vista, se c sono stati casi in famiglia[bisbiglio
incomprensibile](parla con una collega lontano dal registratore). Il paziente che riferisce dolore magari in bocca

ha un cratere.

Una volta fatta disgnosi di lesione andiamo verso la conferma diagnostica che prevede l'utilizzo di indagini
radiografiche e quindi OPT, tomografia computerizzata (TC) e naturalmente della risonanza magnetica. Come potete
vedere meglio qui sono delle zone di osteolisi, di rimaneggiamento osseo, si verifica quello che un sequestro, il
quale unl'aterazione osteolitica dell'osso.
Come vedete nella maggior parte dei casi si verifica un'immagine di osteolisi quindi di rarefazione ossea che sono
associate a zone osteosclerotiche in seguito si possono anche riscontrare delle zone di disomogeneit soprattutto
quando si verificano delle sovrainfezioni batteriche. Meno utilizzate, forse pi in passato, adesso l'uso del tampone
microbiologico che ci da delle notizie non per confermare la diagnosi ma per avere conferma sull'eziologia di una
sovrainfezione batterica.

ISTOPATOLOGIA
Dal punto di vista ISTOPATOLOGICO naturalmente noi una volta che abbiamo un paziente davanti la conferma in
assoluto l'abbiamo mandando al laboratorio di anatomia patologica il pezzo istologico e solo l'anatomo patologo ci

consente di fare diagnosi con certezza.

Ancora istologicamente vediamo un processo che porta all'apoptosi cellulare gli osteoclasti, quindi morte cellulare,
fenomeni di degenerazione cellulare, abbiamo visto come intervengono meccanismi sia intra che extracellulari, quindi
l'attivit di osteociti e osteoblasti ??? l'osso immaturo e inattivo. Si va a studiare istopatologicamente il midollo e si
vedono queste zone di ischemia sia cellulare che vascolare, fenomeni di degenerazione o addirittura di sostituzione
cellulare o tessutale.

Altro per avere un'ottica di carattere universitario e di studio l'analisi dei markers biochimici che ci mostrano il
turnover osseo alterato. Tra questi andiamo a studiare soprattutto la quota serica di CTX che si correla con il rischio a
sviluppare un'osteonecrosi da bifosfonati perch se le quote plastiche sono inferiori a 100 picogrammi/ml il rischio

elevato, di contro se la quota supera i 150 per ml il rischio basso.

Cos' l'osteonecrosi? questa condizione patologica caratterizzata da esposizione ossea ,necrosi ossea e quindi
esposizione ossea, si verifica la soluzione di continuo intraorale, quindi nn c' pi il fattore protettivo della mucosa
sana; questo si verifica anche dopo traumi di lievissima entit, abbiamo visto gi come una semplice ignee orale pu
essere una causa scatenante o un'estrazione dentaria; spesso anzi i pazienti giungono alla nostra attenzione perch la
patologia viene scatenata da un'estrazione.
A questo naturalmente si pu aggiungere la componente infettiva per sovrainfezione batterica.

Le strategie: si va da ,innanzitutto il paziente che giunge alla nostra attenzione viene inquadrato a livello sistemico. E'
un paziente che ha necessit di un trattamento anche ??? un paziente che deve essere sottoposto a delle estrazioni
dentarie? tutti questi dati, le risposte a queste domande dobbiamo valutarle prima di intraprendere il trattamento. (min
1.03.09 incomprensibile) Se il paziente ha bisogno di un'estrazione dentaria e gi fa utilizzo di farmaci e allora questo
un paziente che nn pu o magari nn ha senso sospendere l'uso dei farmaci proprio per l'emivita tissulare di anni che
ha questo farmaco, e allora se ha necessit chirurgica o odontoiatrica, non lo trattiamo pi? si opera lo stesso! Si deve
attuare un protocollo medico che dato dall'associazione di pi antibiotici quali Amoxicillina, Ac. clavulanico e
Metronidazolo; un protocollo che viene attuato 14 gg prima dell'intervento e 14 gg dopo,o comunque almeno 10 (sia
prima che dopo). Quindi un paziente che ha necessit odontoiatriche lo trattiamo in maniera conservativa e meno

traumatica possibile.

OBBIETTIVI della terapia: sono quelli di eliminare il dolore(il paziente non ce la fa pi, soprattutto se ha
un'esposizione di tipo 3A o 3B),il controllo delle infezioni, da qui l'utilizzo del protocollo antibiotico, perch
dobbiamo ridurre al minimo la quota batterica intraorale, e poi quello di minimizzare la progressione della necrosi.
L'andamento conservativo e medico si effettua negli stadi 1A ,2A, 3 A, nei pazienti che non possono andare incontro a
terapie chirurgiche. Quindi la terapia medica una scelta soltanto nei pazienti che hanno delle lesioni ancora allo
stadio iniziale o comunque limitate o per pazienti che sono debilitati o che per condizioni cliniche generali, sistemiche,
non possono andare incontro a intervento chirurgico. Per lesioni estese o perch il trattamento medico non ha avuto
alcun effetto noi indirizziamo il paziente alla terapia chirurgica.
Oltre alla terapia antibiotica altre misure mediche sono state descritte in letteratura : la laser-terapia, la ozono-terapia,
il trattamento del dolore cronico con la Gabapentina, il Contramal e il Paracetamolo.
Focalizziamo sempre l'attenzione sull'importanza dell'igiene orale accurata, quindi ai pazienti va sempre consigliato
un'igiene orale accurata che non sia soltanto quella domiciliare ma che sia quella professionale e quindi dei controlli

periodici anche odontoiatrici.

La terapia chirurgica che si intraprende in caso di fallimento della terapia medica prevede l'adozione di una di queste
opzioni terapeutiche: quindi si va da un semplice "courettage" quindi una terapia chirurgica mini-invasiva, si effettua
soltanto la ??? , cio l'asportazione della porzione ossea che stata interessata dall'osteonecrosi e lo si fa in maniera atraumatica, magari lo si fa o con degli strumenti a freddo o con degli strumenti piezoelettrici, sono degli strumenti che
non prevedono l'adozione di dispositivi come il trapano. Quindi da un semplice courettage si va viva a condizioni pi
importanti alla ??? fino alla resezione, alla chirurgia resettiva nel caso di estensioni massive della mandibola o del
mascellare.
Vediamo come il courettage o piccola chirurgia interessa soltanto il pezzettino osseo che va incontro alla necrosi, la
quale vediamo sia clinicamente sia dalle analisi della radiologia che fondamentale per poter impostare un corretto
trattamento chirurgico. Le indicazioni sono quelle per le osteonecrosi refrattarie..o in pazienti allo stadio terminale.
L'asportazione dell'osso interessa solo la quota necrotica che deve essere compresa naturalmente, in modo tale che poi
??? sempre su margini sani e non lasciamo un potenziale terreno per una estensione ulteriore della patologia.
Cosa fa l'osteonecrosi? praticamente un sequestro osseo, cio li non c' pi osso vitale e quindi c' questo tessuto che
ha caratteristiche diverse rispetto al tessuto osseo normale che completamente decontestualizzato, distaccato
dall'osso sano.(min 1.13.00 non si capisce pi niente)

Giulio Patania