Trmite de Reclamacin por Invalidez

Pensiones y Cesantas Porvenir

Ciudad de Diligenciamiento
Tipo de Reclamacin
Pensin por invalidez
Diligencie todos los numerales
del formulario.

Devolucin saldos por invalidez comn

Diligencie nicamente los numerales
1, 6, 7, 8 y 9.

Fecha de Diligenciamiento

Devolucin saldos por invalidez ARP

Diligencie nicamente los numerales
1, 6, 7 y 8.

1. Informacin del Afiliado(a)

C.C

C.E

C.D

Fecha de nacimiento

Lugar de nacimiento

N de documento de identidad

Tipo de identificacin

PAS

Nombres y apellidos
Direccin de correspondencia

Ciudad
N de telfono celular

N de telfono fijo

Direccin de correo electrnico (e-mail)

@
Autorizo envo de correspondencia por correo electrnico (e-mail)

SI

Autorizo envo de correspondencia por mensaje de texto (SMS)

NO
Direccin

Empresa donde trabaja

SI

NO

N de telfono fijo

Beneficiarios: relacione aqu sus eventuales beneficiarios de una sustitucin pensional (en el siguiente orden: cnyuge/compaera (o) permanente, hijos, padres, hermanos)
Nombres y apellidos

Invalido(a)
(SI NO)

Parentesco

Nombres y apellidos

Invalido(a)
(SI NO)

Parentesco

2. Informacin de Vinculacin a la EPS

Reside usted en el pas

*SI

*NO

* Si seleccion SI, Marque con una X el rgimen en el que se encuentra usted.

Subsidiado (Sisben), en caso de ser pensionado indique a que EPS le gustara ser vinculado.
Contributivo, indique en que EPS esta afiliado

en caso de ser pensionado esta de acuerdo en continuar con esta? SI

NO

* Si selecciono NO, indique el nombre de la EPS en la que le gustara estar vinculado.

3. Informacin del Estado Civil del Afiliado(a)
Declaro bajo la gravedad de juramento que convivo con

A. Convive en unin libre

en unin marital de hecho desde A

Identificado(a) con nmero de cedula

B. Casado(a) *

Separado de hecho

*Adjunte registro civil de matrimonio

Nota: En el evento de encontrarse vigente el vinculo matrimonial, el cnyuge ser

tenido(a) en cuenta para una posible sustitucin pensional.

Desde que fecha A

Esta divorciado o hay cesacin de efectos civiles

Desde cul fecha

C. Viudo(a)
Indique los nombres y apellidos del esposo(a) fallecido(a)

Indique fecha de fallecimiento de la esposo(a)

A

D. Soltero(a)
4. Informacin del Cnyuge o Compaero(a) Permanente (as est separado de hecho)
Tipo de identificacin
C.C

C.E

C.D

N de documento de identidad

Edad

Fecha de nacimiento

PAS

Nombres y apellidos de la cnyuge o compaero(a) permanente

Direccin de correspondencia

Ciudad

Departamento
N de telfono fijo

Direccin de correo electrnico (e-mail)

N de telfono celular

@
5. Informacin de los Hijos
Nombres y apellidos

Tipo y N de identificacin

Fecha de nacimiento
AAAA

/ MM / DD

AAAA

/ MM / DD

AAAA

/ MM / DD

AAAA

/ MM / DD

AAAA

/ MM / DD

AAAA

/ MM / DD

Edad

Ocupacin

Invalido(a)
(SI NO)

Depende econmicamente
(SI NO)

MAR-13 F-01-BF-RC-18 V: 1.2

6. Informacin de los Padres

El afiliado(a) convive con el padre

El afiliado(a) convive con la madre

La sociedad conyugal de los padres se encuentra vigente

Los padres del afiliado(a) viven juntos

SI

SI

SI

SI

NO

NO

NO

NO

El padre del afiliado(a) recibe ingresos por:

Pensin

Renta

Salario

Otros

Entidad otorgante

Origen

Entidad otorgante

Cul?

No recibe ingresos

Especifique cul es el apoyo econmico del afiliado(a) hacia el padre:

La madre del afiliado(a) recibe ingresos por:

Pensin

Renta

Salario

Otros

Entidad otorgante

Origen

Entidad otorgante

Cul?

No recibe ingresos

Especifique cul es el apoyo econmico del afiliado(a) hacia la madre:

7. Autorizaciones
Cuenta bancaria

Autorizo

SI

NO

A Porvenir S.A. para que consigne a mi nombre y en la cuenta registrada a continuacin, los pagos resultantes del trmite de la prestacin solicitada. Asumo la responsabilidad en caso de
reprocesos por errores en la informacin de la cuenta reportada, de la cual certifico que soy titular.
Cuenta bancaria donde desea recibir los pagos que resulten de esta reclamacin
Tipo de cuenta

N de cuenta

Nombre del banco

Ahorros

Corriente

Debido a que no tengo cuenta bancaria, autorizo a Porvenir S.A. para que los pagos
resultantes del trmite de la prestacin solicitada sean girados en cheque en la Oficina:
8. Declaraciones
Aceptacin dictamen
Manifiesto que me encuentro de acuerdo con el dictamen N

de fecha

de prdida de capacidad laboral de origen

con fecha de estructuracin del

proferido por Seguros de Vida Alfa, que me otorg el

A

D.

por lo que no he presentado ningn tipo de recurso en contra del mismo.

Aceptacin semanas cotizadas
Estoy de acuerdo con la Historia Laboral de semanas cotizadas al Sistema General de Pensiones dentro de los 3 aos inmediatamente anteriores a la fecha de estructuracin de mi prdida
de capacidad laboral, la cual corresponde a
semanas.

Acepto

SI

NO

9. Historia Laboral del Afiliado

El salario del afiliado a 30 de junio de 1992 era de:

Los ingresos provienen de:

Relacin laboral

SI

NO

Al momento de la reclamacin, el total de

los ingresos del afiliado(a) corresponden a:

SI

Pensiones voluntarias

Otros

Alguna vez cotiz al Seguro Social:

NO

Dichas cotizaciones fueron realizadas antes

de afiliarse a un Fondo Privado de Pensiones SI

Alguna vez cotiz a una Caja o Fondo de Entidades del Sector Pblico

SI

Realiza aportes voluntarios a :

Cul(es)?

Prestacin de servicios

El afiliado declara renta:

NO

NO

Otra entidad financiera

Ests cotizaciones
fueron por 3 aos o ms?

Dichas cotizaciones fueron realizadas antes

de afiliarse a un Fondo Privado de Pensiones

SI
SI

NO
NO

Notas:
1. Recibir del funcionario de Porvenir un formato anexo con la Historia Laboral que actualmente est certificada, compare lo que en el formato est relacionado con lo que usted recuerda
fue la Historia Laboral del afiliado.
2. En caso de no estar de acuerdo o haber inconsistencias con la Historia Laboral por favor incluya en el mismo anexo los vnculos laborales faltantes y firme que no est de acuerdo.
3. Si est de acuerdo con todo lo consignado en el formato anexo entregado por el funcionario de Porvenir, por favor frmelo en seal de aceptacin.
4. Si contest NO a todas las preguntas anteriores o sus cotizaciones al Seguro Social o a Cajas de Previsin fueron inferiores a 3 aos, debe firmar la Historia Laboral en el campo en el
cual acepta que no hay lugar a bono pensional.
10. Trmite de Bonos
Declaro que no tengo ninguna pensin ni he recibido indemnizacin sustitutiva de pensin concedida por el ISS ni en ninguna otra entidad. Bajo la gravedad de juramento declaro que la
historia laboral con la cual se autoriza el bono no ha sido utilizada por una pensin o indemnizacin concedida o en trmite ni para otro bono pensional emitido o en trmite.
Autorizo a Porvenir S.A. para que solicite ante la oficina de bonos pensionales del Ministerio de Hacienda y Crdito Pblico la emisin y expedicin del bono pensional.
Tengo pensin de origen profesional

*SI

NO

*Si marc SI, indique que entidad lo(a) pension.

Declaro bajo gravedad de juramento que la informacin consignada en la presente solicitud es cierta y faculta a la Sociedad Administradora de Fondos de Pensiones
y Cesantas Porvenir S.A. para validarla y verificarla, acudiendo a cualquier fuente de informacin y/o investigacin, siendo consciente de las consecuencias penales
que pueden derivarse de informacin que falte a la verdad.
Espacio para radicado de Porvenir

Firma

Nombres y apellidos:
N de identificacin:
Huella ndice derecho

MAR-13 F-01-BF-RC-18 V: 1.2