CASO CLINICO UP 5

DANNA CAROLINA OLAYA

Fundacin Universitaria Sanitas
Facultad de enfermera
Tercer semestre
Grupo 3

CASO CLINICO
Paciente de 25 aos quien sufri accidente automovilstico, al transitar con
exceso de velocidad y bajo efectos del alcohol por la autopista norte en horas de
la madrugada, como secuela de este se encuentra parapljico desde hace 6 meses.
Usted realiza visita domiciliaria por solicitud de la Secretaria de Integracin de
Barrios Unidos y encuentra la siguiente situacin:
1. el joven se encuentra en su habitacin acostado, al ingresar usted percibe
un fuerte olor ftido, al preguntar a la mam la causa del olor ella le
responde que es la llaga que tiene el paciente en la cola que le esta
supurando bastante
2. al interactuar con l lo observa aptico, adinmico, responde escuetamente
a sus preguntas, manifiesta que no desea levantarse ni hablar con nadie
3. en la valoracin observa perdida de masa muscular generalizada pero con
mayor intensidad en miembros inferiores, pie cado bilateral y atrofia de
grandes grupos musculares de ambas piernas, palidez cutnea, mucosas
hidratadas, ruidos cardiacos rtmicos FC: 98 por minuto, TA: 120/60, FR:
20 por minuto y T axilar de 37.8C, ruidos respiratorios normales sin
ruidos agregados, expansin pulmonar normal sin signos de dificultad
respiratoria, ruidos peristlticos disminuidos, en regin sacra presenta
ulcera por presin de aproximadamente 6 cm cubierta con apsito el cual
se encuentra con abundante secrecin seropurulenta, manifiesta que le
estn realizando la curacin todos los das en la maana pero hoy no se la
han hecho. No se observa globo vesical se realizo cateterismo hace 1
hora refiere que la caracterstica de la orina es normal y que no
contabiliza la orina, pero la cantidad es la normal, miembros inferiores
sin sensibilidad ni movimiento presente, realiza deposicin en paal cada
dos das, no ha presentado problemas de estreimiento porque mi mam
me cuida con la comida
4. la madre refiere que desde el accidente no quiere salir de la casa, que se la
pasa la mayor parte del tiempo durmiendo, viendo televisin o jugando
play station solo, no le gusta recibir visitas, muchas veces lo encuentra
llorando, no le gusta pedir ayuda por lo que en algunas ocasiones se ha
cado de la cama o de la silla.
5. mientras la madre trabaja es cuidado por una vecina quien pasa cada hora
o dos horas a mirar como est, le sirve la comida que la mam le deja
preparada, lo ayuda a baarse cuando l quiere, generalmente no le
cambia el paal cuando hace deposicin porque hasta all no llega
entonces cuando la madre llega ella realiza el cambio.
6. en las noches la madre lo acompaa y trata de hablar con l, pero hay das
en que no quiere ni dejarla entrar a su habitacin.

DATOS OBJETIVOS
Paciente de 25 aos de edad

DATOS SUBJETIVOS
no desea levantarse ni hablar con nadie

Accidente automovilstico bajo efectos le estn realizando la curacin todos los

del alcohol
das en la maana, pero hoy no se la han
hecho
En estado de paraplejia
Manifiesta que se realiz cateterismo hace
Olor ftido a causa de ulcera por presin 1 hora.
(6cm de dimetro), exudada en regin
Orina normal en cantidades normales.
gltea.
Joven se encuentra aptico, adinmico

mi mama me cuida en la comida por lo

que no ha tenido problemas de
Prdida de masa muscular mayormente estreimiento
en MI
No quiere salir de la casa
Pie cado bilateral
Pasa gran parte del tiempo durmiendo,
Atrofia muscular mi
viendo TV, o jugando play station solo.
Palidez cutnea
Mucosas hidratadas
FC: 98/min
TA: 120/60
FR: 20/min
T: 37.8 C
No presenta ruidos agregados
Sin signos de dificultad respiratoria
Ruidos peristlticos disminuidos
No tiene globo vesical
MI sin sensibilidad ni movimiento
presente.
Deposicin en paal

No le gusta pedir ayuda por lo que se ha

cado de la cama y la silla.
Se le ha encontrado llorando muchas veces
La vecina lo ayuda a baarse cuando l
quiere.
Cuando la mama no se encuentra no hay
quien le cambie el paal. Se le cambia
cuando la mama llega.

NECESIDADES DE CUIDADO PRIORITARIAS

Necesidad
Patrn
auto aceptacin
autopercepcin auto concepto
Estado tisular
nutricional metablico
Paraplejia y perdida Actividad - ejercicio
M. muscular

Necesidad

DATOS
OBJETIVOS

DATOS
SUBJETIVOS
La madre refiere:
- En estado de - No
desea
paraplejia.
levantarse
ni
- Aptico
hablar con nadie;
- Adinmico
- No quiere salir de
la casa.
- No le gusta pedir
Auto
ayuda por lo que
aceptacin
se ha cado de la
cama y la silla.
- Pasa gran parte
del tiempo
durmiendo,
viendo TV, o
jugando play
station solo.
- Se le ha
encontrado
llorando muchas
veces.

Dominio
6. autopercepcin
11. proteccin/seguridad
4. actividad reposo

Clase
2. autoestima
4. metablico
2. actividad/ejercicio
5. Autocuidado

DIAGNOSTICO

JUSTIFICACIN

META

CDIGO: 00120
DIAGNSTICO:
Baja
autoestima situacional
DEFINICIN:
Desarrollo
de
una
percepcin negativa de la
propia vala en respuesta a
una situacin actual

Los procesos de auto cuidado

ineficaz que se han venido
presentando en el paciente son
posiblemente afectados por
procesos emocionales, si se
mejoran el afrontamiento a su
enfermedad y las expectativas
del paciente luego ser ms
fcil intervenir y educar al
paciente y a su cuidadora sobre
un mejor autocuidado trayendo
consigo ms seguridad, menos
riesgo de prdida de la
integridad cutnea o infeccin,
mejor
aspecto
proporcionndole al paciente
mayor
seguridad
para
establecer relaciones sociales,
vencer
el
miedo
proporcionando una sensacin

Afrontamiento y
percepcin positiva del
propio estado de salud
logrando as realizacin
de actividades diarias y
sociales.

DIAGNSTICO:
Baja
autoestima
situacional R/C alteracin
de la imagen corporal E/P
conducta adinmica e
indiferente; M/P la madre
no quiere salir de la casa
ni hablar con nadie

Intervenciones

Identificacin y
solucin de problemas

Animar
a
manifestar sentimientos
asociados con problemas
de auto aceptacin y
problemas
interpersonales.

Involucrar a la
familia con la ayuda de
interacciones sociales.

INDICADOR DE
LOGRO
-Capacidad
de
afrontamiento
-Salud fsica.
-Realizacin de las
actividades de la
vida diaria.

1. No del todo
satisfecho
2. Algo satisfecho
3. Moderadamente
satisfecho
4. Muy satisfecho
5. Completamente
satisfecho

Ulcera
presin

Estado
tisular

por
le
estn
realizando
la
curacin todos los
Olor ftido a
das en la maana,
causa de
pero hoy no se la
ulcera (6cm de han hecho
dimetro),
exudada en
regin gltea
Ulcera
infectada.
Palidez
cutnea
Mucosas
hidratadas

CDIGO: 00248
DIAGNSTICO: Riesgo
de
deterioro
de
la
integridad tisular
DEFINICIN:
Vulnerable a una lesin de
la membrana mucosa,
crnea,
sistema
intertegumentario, fascia
muscular,
msculo,
tendn, hueso, cartlago,
cpsula de la articulacin
y/o ligamento que puede
comprometer la salud
DIAGNOSTICO: riego
de
deterioro
de
la
integridad tisular R/C
deterioro de la movilidad,
conocimiento insuficiente
acerca del mantenimiento
de la integridad tisular

de aceptacin y bienestar.
Segn estudio realizado por
Holden-lunl paciente que
realizaron
ejercicios
para
reducir la ansiedad presentaron
niveles inferiores de cortisol y
tuvieron menos eritemas en la
herida logrando una curacin
ms rpida. (1)
Las lceras por presin (UPP)
son una patologa frecuente en
pacientes
de
movilidad
reducida,
constituyen
un
importante problema de salud
que afecta en primer lugar al
paciente tanto fsica, psquica
como socialmente, ya que la
aparicin de UPP puede
ocasionar alteraciones del
bienestar por factores como el
dolor, la prdida de la
independencia y autoestima, la
depresin En segundo lugar,
se ve afectada la familia, con
un incremento de la carga
laboral,
econmica
y
emocional. (2)

Integridad tisular: piel y

membranas mucosas.
Control del riesgo.
sin presencia de eritema
y palidez.

GROSOR
1.
Gravemente
comprometido
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
intervenciones
comprometido
observar si hay 4.
Levemente
enrojecimiento,
calor comprometido
extremo,
edema
o 5. No comprometido
ERITEMA Y PALIDEZ
drenaje en la piel
instaurar medidas 1. Grave
para
evitar
mayor 2. Sustancial
deterioro (p. ej., colchn 3. Moderado
antiescaras, horario de 4. Leve
5. Ninguno
cambios posturales).
instruir
al Que la Ulcera del
se
familiar/cuidador acerca paciente
encuentre
en
estadio
de los signos de prdida
de integridad de la piel, I al control en 20
das.
segn corresponda.
Escala de Braden
Escala de Norton.

TEORA DE LA ADAPTACIN DE CALLISTA ROY

el hombre es un ser capaz de adaptarse y evolucionar bajo los conceptos de salud, persona,
enfermera y entorno en el que se relacione, El paciente debe responder a los cambios del entorno,
el desempeo de sus funciones ya que cada persona cumple un papel distinto en la sociedad y este
cambia en ocasiones, el objetivo de esta teora es la adaptacin de la persona por medio de 3
estmulos que son focales: son los que afectan en forma inmediata y directa a la persona en un
momento determinado, contextuales: son todos los dems estmulos presentes en la situacin que
contribuyen al efecto del estmulo focal. y residuales: corresponde a todas las creencias, actitudes
y factores que proceden de experiencias pasadas y que pueden tener influencias en la situacin
presente, pero sus efectos son indeterminados, fortaleciendo los mecanismos de afrontamiento y
adaptacin al nuevo medio o estilo de vida que lleve la persona. El rol de la enfermera, el paciente
y su familia influirn de la manera en que se apliquen los estmulos, por eso mismo la enfermera
lleva un papel de escucha activa de educadora ante la situacin del paciente y la familia aplicara
estmulos externos al paciente hacindole entender que la vida tiene diferentes facetas donde
tenemos que adaptarnos a las situaciones.
Tambin nos dice que el hombre en este caso el paciente debe adaptarse a los cambios fisiolgicos
que se presenten como la circulacin, temperatura corporal, oxgeno, lquidos orgnicos, sueo,
actividad, alimentacin y eliminacin (3).

PATRONES Y DOMINIOS

Patrn 1: percepcin y manejo de la salud

Dominio 1: promocin de la salud

Patrn 3: eliminacin
Dominio 3: eliminacin e intercambio

DATOS
El joven se encuentra en su habitacin
acostado, al ingresar se percibe un fuerte
olor ftido, al preguntar a la mam la
causa del olor ella responde que es la
llaga que tiene el paciente en la cola
que le esta supurando bastante
No le cambian el paal cuando hace
deposicin porque hasta all no llega
entonces cuando la madre llega ella hace
el cambio.
Buen estado de hidratacin, buena
coloracin de piel y mucosas.
En estos momentos el paciente se
encuentra afrontando su enfermedad.

El paciente refiere que la caracterstica

de la orina es normal y que no
contabiliza la orina, pero la cantidad es
normal
No tiene globo vesical

Deposicin en paal

sonda vesical
no ha presentado problemas de
estreimiento porque mi mam me
cuida con la comida

Patrn 4: actividad y ejercicio

Dominio 4: actividad y reposo

Patrn 7: autopercepcin y auto concepto

Dominio 6: Autopercepcin

la valoracin se observa prdida de

masa muscular generalizada, pero con
mayor
intensidad
en
miembros
inferiores, pie cado bilateral y atrofia
de grandes grupos musculares de ambas
piernas, ruidos cardiacos rtmicos
FC: 98 por minuto
T/A 120/60
FR: 20 por minuto
T axilar de 37.8C

ruidos respiratorios normales sin ruidos

agregados, expansin pulmonar normal sin
signos de dificultad respiratoria.
La madre refiere que desde el accidente
no quiere salir de la casa, que se la
pasa la mayor parte del tiempo
durmiendo, viendo televisin o jugando
play station solo, no le gusta recibir
visitas, muchas veces lo encuentra
llorando, no le gusta pedir ayuda por lo
que en algunas ocasiones se ha cado de
la cama o de la silla

la madre del paciente refiere que se la

pasa durmiendo y jugando casi todo el
da.

En las noches la madre lo acompaa y

trata de hablar con l pero hay das en
que no quiere ni dejarla entrar en la
habitacin.
no le gusta recibir visitas, muchas veces
lo encuentra llorando, no le gusta pedir
ayuda por lo que en algunas ocasiones se
ha cado de la cama o de la silla
se la pasa la mayor parte del tiempo
durmiendo, viendo televisin o jugando
play station solo

Patrn 5: sueo y reposo

Patrn 8: rol y relaciones

Dominio 7: Rol y relaciones


Patrn 10: Afrontamiento y tolerancia al
estrs
Dominio 9: Afrontamiento y tolerancia al
estrs

La madre refiere que desde el accidente

no quiere salir de la casa, que se la pasa
la mayor parte del tiempo durmiendo,
viendo televisin o jugando play station
solo, no le gusta recibir visitas, muchas
veces lo encuentra llorando, no le gusta
pedir ayuda por lo que en algunas
ocasiones se ha cado de la cama o de la
silla

PATRN 9: Sexualidad-reproduccin se encontrar afectado por la misma paraplejia pero

no se encuentran datos en el caso
DOMINIO 10: Principios Vitales sin alteracin
DOMINIO 13: Crecimiento/Desarrollo sin alteracin
Patron 11 valores y creencias sin alteracin

REFERENCIAS
(1) Martn Alfonso Libertad. Aplicaciones de la psicologa en el proceso salud enfermedad.
Rev Cubana Salud Pblica [Internet]. 2003 Sep [citado 2016 Sep 23] ; 29( 3 ): 275-281.
Disponible
en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S086434662003000300012&lng=es (2) Sanches M. prevension y uidados de las ulceras por
presin en adultos mayores. Universidad de Jan.[Internet]. [citado 2016 Sep 23].
Disponible
en:
http://tauja.ujaen.es/bitstream/10953.1/1306/1/TFG_SnchezChamocho,ManuelJoaquin.pdf
(3) Teoriasdeenfermeriauns.blogspot.com.co [sede Web]*.[Acceso 18 de septiembre de
2016].
El
cuidado.
Disponible
en:
http://teoriasdeenfermeriauns.blogspot.com.co/2012/06/callista-roy.html