Aparato

Respiratorio

Martes 17 de mayo de 2016.

Enfermedades crnicas: EPOC y Asma.

Asma. No todo lo que silba es asma.

Ms frecuente en nios que en adultos.

En los dos primeros aos de vida se confunde con hiperreactividad de las VA.

No todos los hiperreactores son asmticos.

2 padecimiento crnico ms frecuente de las VA en nios.
Alrededor de 300 millones de personas en el mundo lo padecen.
9-12 millones de personas en Mxico.
Enfermedad inflamatoria crnica de las VA, en la que interactan diferentes clulas
(cebadas, eosinfilos, LTh2) y citocinas.
Participan mediadores de broncoconstriccin como histamina, leucotrienos y
prostaglandinas.
La hiperreactividad en general se correlaciona con el grado de inflamacin.
Hay cambios en la resistencia al flujo de aire, puede cuantificarse por espirometra.
Puede haber cambios estructurales permanentes.
La obstruccin se manifiesta con sibilancias (generalmente espiratorias; en asma
grave pueden ser inspiratorias y espiratorias), tos, dificultad para respirar (con uso
de msculos accesorias, tiraje respiratorio y opresin en el pecho, de predominio
nocturno y matutino.

El tto. farmacolgico, la inmunoterapia y las modificaciones ambientales son

elementos importantes en el control del asma.
Interaccin entre esferas: ambiente, husped y agente.
Factores de riesgo:
Gentico (Vgr.: alergias).
Ambientales (Vgr.: ciudad de residencia).
Contacto temprano con alrgenos (Teora de la Higiene).
Interacciones en los primeros meses de vida.
Maduracin del sistema inmunolgico.

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Asma.
Perodo patognico:

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EPOC.

Implica la inflamacin del aparato respiratorio con un patrn diferente al del asma.
Hay predominio de los neutrfilos, macrfagos y LTcitotxicos (clulas Tc1).
Afecta de manera predominante las vas respiratorias de pequeo calibre.
Da origen a estrechamiento y fibrosis progresivas de las mismas (bronquitis crnica)
y destruccin del parnquima pulmonar con destruccin de las paredes alveolares
(enfisema).

Diferencias Asma vs. EPOC:

Los broncodilatadores reducen el atrapamiento de aire producido por la dilatacin

de las vas respiratorias perifricas y constituyen la base del tratamiento en la EPOC.
La obstruccin al flujo de aire en la EPOC tiende a ser progresiva.
La inflamacin en pacientes con EPOC, a diferencia notable con el asma, es
resistente en gran medida a los corticoesteroides.

Corticoesteroides:

La introduccin de corticoesteroides inhalados (hay IV, IM y VO), ha revolucionado

el tratamiento del asma.
Son menos eficaces en EPOC.
Beclometasona, fluticasona, triamcinolona, budesonide.

-Mecanismos de accin:

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En otras palabras:

Causan una inhibicin potente de la formacin de citocinas IL-1, IL-3, IL-4, IL-5, IL-9,
IL-13, TNF- y GM-CSF (factor estimulante de colonias de granulocitos y
macrfagos), que son secretados en el asma por los LT, macrfagos y clulas
cebadas.
Disminuye la supervivencia de los eosinfilos al inducir apoptosis.
Inhiben la expresin de mltiples genes inflamatorios en las clulas epiteliales de
las vas respiratorias.
Previenen y antagonizan el incremento de la permeabilidad vascular, lo que ayuda
a resolver el edema.
Efecto inhibidor directo sobre la secrecin de glucoprotena del moco de las vas
respiratorias.
Cuando se interrumpen, hay recurrencia del mismo grado de hiperreactividad de
las vas respiratorias, aunque en pacientes con asma leve pueden tardar meses para
que se restablezca esta respuesta.

Mircoles 18 de mayo de 2016.

Adems:

Incrementan la respuesta a los agonistas adrenrgicos 2.

Incrementan la transcripcin de los genes de receptores 2 en la mucosa
respiratoria.

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Los agonistas 2 y los corticoesteroides incrementan cada uno el efecto beneficioso

del otro (sinergismo), en el tto. del asma.

Corticoesteroides.
Vas de administracin.
-Va inhalada:
Efecto directo en las VA.
Menor riesgo de efectos secundarios sistmicos.
Inicio de accin ms rpido.
Tamao de partculas 2 a 5 m.
-VO.
-V parenteral.
Dispositivos:
Inhaladores presurizados de dosis media.
Cmaras espaciadoras.
Inhaladores de polvo seco.
Nebulizadores.

Farmacocintica:
Los esteroides actan de manera local en la mucosa de las VA, pero puede
absorberse y alcanzar la circulacin sistmica.
Una pequea fraccin se deposita en la orofaringe y se deglute, absorbindose en
el intestino.
La beclometasona es un profrmaco que se activa por esterasas pulmonares.
La budesonide y fluticasona tienen un mayor metabolismo de primer paso.
t1/2:
Beclometasona: 15hrs.
Budesonide: 2.5hrs.
Fluticasona: 8hrs.
La duracin de efecto a nivel pulmonar es de 6 a 8hrs para todos los preparados.
La fluticasona tiene una potencia casi el doble en comparacin con la
beclometasona.

Tratamiento del asma:

Los medicamentos se clasifican en: controladores y de rescate.

Se prefiere la terapia inhalada.

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Se inician corticoesteroides en pacientes que presentan:

Exacerbaciones de asma en los ltimos 2 aos.
Uso de 2 ms de 3 veces al da por una semana.
Sntomas diurnos ms de 3 veces en una semana.
Despertar nocturno una vez por semana.
Corticoesteroides se recomiendan como tto. de primera lnea en el asma
persistente.
La mayora se una cada 12hrs.
Las dosis van desde <400 g de beclometasona o su equivalente, hasta 2000 m por
da.

Corticoides en EPOC:

El tto. de eleccin inicial en todas las etapas de la EPOC en con broncodilatadores.

Estn indicados en los pacientes que tienen buena respuesta cuando la enfermedad
grave y con ms de dos recadas al ao.
Los corticoides orales a largo plazo en la EPOC estable, NO estn indicados.
La combinacin salmeterol/fluticasona o formoterol/budesonide son efectivos en la
mejora del VEF1 (<50% del esperado) en pacientes con EPOC grave.
Estos medicamentos combinados debern suspenderse si no hay beneficio despus
de 4 semanas de tto.
Los corticoides sistmicos son efectivos en las exacerbacones.

Efectos adversos:
La supresin del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal con esteroides inhalados suele
observarse slo cuando se excede la dosis diaria de 2000 g de beclometasona o su
equivalente.

Efectos secundarios de los corticoides inhalados:
-Locales:
Disfona 40% (el ms relevante).
Candidosis orofarngea 5%.
Tos.
-Sistmicos:
Insuficiencia y supresin suprarrenales.
Supresin del crecimiento.
Equimosis.

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Osteoporosis.
Cataratas.
Glaucoma.
Anomalas metablicas (glucosa, triglicridos).
Trastornos psiquitricos (euforia, depresin).
Neumona.

Antagonistas de los receptores de leucotrienos.

Los leucotrienos participan muy activamente en la broncoconstriccin,

hiperreactividad bronquial, infiltracin inflamatoria e hipersecrecin bronquial.

Montelukast.
En pacientes con asma leve o moderada, causan una mejora significativa en la
funcin pulmonar y los sntomas.
Reducen el uso de agonistas 2 inhalados como tratamiento de rescate.
Menos eficaces que los corticoides inhalados en el tto. del asma leve y no es de
primera eleccin.
Se indican en el tto. adicional en pacientes que no tienen un control adecuado con
corticoides.
Eficacia similar a la de los LABA (-adrenrgicos de larga duracin, Vgr.: formoterol
y salmaterol) en la prevencin del asma inducida por ejercicio.
En el asma grave no se ofrecen beneficios adicionales.
En EPOC, los cisteinil leucotrienos no estn elevados, por lo tanto estos frmacos no
son tiles.
Efectos adversos:
Disfuncin heptica.
Cefalea, mareos, nerviosismo, insomnio, pesadillas.
Agresividad, alucinaciones.
Sndrome de Churg-Strauss (vasculitis).

En resumen:
No son tan eficaces como los corticoides porque slo actan sobre un tipo de
mediadores de la inflamacin.
No son tan eficaces como los agonistas 2 como broncodilatadores, que lo hacen
sin importar el estmulo.

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Sin embargo:
Hay pacientes que responden mejor que otros y esto pude deberse al polimorfismo
de 5-LO, sintasa de LTC4 o receptores de Cis-LT que participan en la sntesis de
leucotrienos.

Inhibidores de la liberacin de mediadores:

Han sido reemplazados por los corticoides y antihistamnicos.

Cromoglicato de sodio.

Cromoglicato de sodio.
Inhibe la liberacin de mediadores por parte de los mastocitos.
Inhibe la broncoconstriccin y la hiperreactividad braquial.
Inhibe la liberacin de histamina, leucotrienos, prostaglandinas, factores
quimiotcticos.
No son broncodilatadores y su accin es preventiva.
No se absorben en el tubo digestivo.
Administracin va inhalatoria (polvo seco o aerosol).
El efecto mximo se alcanza a 2 o 3 semanas de tto.
Efectos adversos:
Irritacin local (sequedad, espasmo bronquial y tos irritativa).
Eritema.

Antagonistas histaminrgicos H1.

Se clasifican en clsicos o 1 generacin, 2 generacin (no sedantes), 3

generacin.
Por pasar o no pasar BHE (1 y 2 gen, respectivamente).
La Histamina:
Su sitio principal de almacenamiento son las clulas cebadas.
Participa en respuestas alrgicas.
Liberacin de otros mediadores de inflamacin.
Receptor H1:
Tamao (aminocidos): 487.
Acoplado a prot. G q/11
Distribucin: msculo liso, clulas endoteliales, SNC.
Agonista representativo: 2-CH3-histamina.
Antagonista representativo: Clorfeniramina.

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Jueves 19 de mayo de 2016.

Evolucin de los antiH1:

Loratadina.
Menor accin sedante por menor capacidad de atravesar BHE.
Ausencia de efectos anticolinrgicos.
Son en realidad agonistas inversos.
Efectos farmacolgicos:
Los antiH1inhiben en parte, los efectos de la histamina en el msculo liso de las vas
respiratorias.
Bloquean la mayor permeabilidad capilar y la aparicin de edema y eritema.
Reacciones de hipersensibilidad inmediata: anafilaxis y alergia.
SNC: los de 1era generacin (como la difenhidramina) producen sedacin. Los de
2da generacin no cruzan BHE.
Farmacocintica:
Absorcin: muy bien por VO.
Duracin de accin: 24hrs.
Metabolismo: en hgado, dando un metabolito activo, por accin de CYP.
Desloratadina en el metabolito activo.

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Eliminacin: orina.
Usos teraputicos:
Enfermedades alrgicas: rinitis, urticaria y conjuntivitis.
En el asma bronquial tienen escasa eficacia y no se utilizan solos.
En la anafilaxia, tiene slo una participacin complementaria. La terapia es
adrenalina.
Pueden ser tiles en el tto. del prurito.
Carecen de utilidad para combatir el resfriado comn.

Mucolticos.
No se deben utilizar de rutina en todas las patologas respiratorias (menos en las
agudas).
Grupo
Compuesto
Enzimas
Tripsina, dornasa, etc.
Azufrados
N-acetilcistena
Sintticos
Ambroxol, bromhexina

N-acetilcistena:

Fragmenta la cadena de mucina.

Tiene ms actividad in-vitro que in-vivo.
Deprime la actividad ciliar.
Tiene actividad antiinflamatoria y antioxidante (principal uso).
Por VO son bien tolerados.
Evidencia desalentadora en bronquitis, asma y bronquiectasias.
En pacientes con EPOC, no mostr efecto en la progresin de la enfermedad o en la
prevencin de exacerbaciones.
Se puede administrar en:
Aerosol.
Efectos adversos: mal olor, broncorrea, broncoconstriccin.
VO.
Efectos adversos: molestias GI, urticaria, acufenos y cefalea.

Ambroxol y Bromhexina:

La bromhexina es un alcaloide.
A dosis altas pueden estimular la secrecin de glndulas bronquiales.
Despolimerizacin de las sialomucinas. con reduccin de la viscosidad.

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Se absorben bien por VO, se requieren dosis altas.

Molestias GI.
No son tiles en neumopatas y broncopatas agudas.

Antitusgenos.

La tos es un mecanismo de defensa.

La causa ms frecuente son las infecciones respiratorias.
Los antitusgenos son, en gran medida, ineficaces y se utilizan mucho.
Siempre se debe identificar el origen de la tos.
La tos del asma, generalmente, responde a los corticoides.
La tos que no es por asma, puede responder a anticolinrgicos.
La tos por sinusitis responde a los antibiticos.
La tos asociada con IECAs, responde a la reduccin de la dosis o a la interrupcin del
frmaco.

Dextrometorfn:

Antagonista de R-opioides (R).

Aumenta el umbral para la tos.
Antagonista NMDA (dolor).
No posee accin analgsica.
No produce depresin respiratoria.
Puede reducir ligeramente la secrecin bronquial.
Es metabolizado en hgado por CYP2D6.
Eliminado por rin.
Potencial adictivo.

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