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Nombre: _____________________________________________________
Sexo: F___
M ___
Fecha de Nacimiento: __/ __ /____ Edad
: ___ aos ___ meses Escolaridad:
____________
Evaluador: ________________________________________ Fecha de evaluacin:
__/__/____
Nariz
Labio
superior
Labio
inferior
Cierre
labial
Lengua
Paladar
duro
Paladar
blando
vula
Amgdalas
Vista
anterior
perfil
Tamao
Frenillo
Funcional
idad
Tamao
Forma
Presente
normal
Forma:
Tercios simtricos
Norma Largo
l
Norma Corto
l
Funcional
Simetra:
Corto
interdental
No funcional
Normal
Aumentado
Normal
Evertido
Ausent Con esfuerzo Inconsciente
e
Normal
Aumentado
Normal
Corto funcional
No funcional
Normal
Descendi Interpuesta
da
Normal
Ojival
Alto
Fisura
Operad
do
o
Normal
fisurado
Operad
Funcional
o
Tamao
Frenillo
Posicin
lingual
Forma
Forma
Forma
Movilida
d en
fonacin
/a/
Forma
Normal
Adecua
da
Larga
Disminui
da
Corta
Sin
mov.
Normal
Ausentes
Hipertrfica
s
Mordida
Piezas
dentarias
Causas
ausencia
Fisura
do
de
Plano
horizontal
Plano vertical
Plano sagital
Atrfica
Desviad
a a la
der.
Bfida
Desvia
da a la
izq.
Asimtrica
s
Resultados
de
denticin
________________________________________________
Respira
cin
Tipo
Modo
Permeabili
dad nasal
Costodiafragmtico
nasal
abdomin
al
bucal
Espejo
de
Glatzel
Normal
simetra en
ambas
narinas
Ausent
e
Rosent
hal
Derecha
Positiv
o
Positiv
o
Izquierda
y
Costal
superior
mixto
mordida:
mixto
Disminuida a la derecha
___
Disminuida
a
la
izquierda ___
Disminuida
ambas
___
Negativo
negativo