BAYRON (3 PREGUNTAS)

La profilaxis antibitica
Resumen
La infeccin del sitio quirrgico (ISQ) es una complicacin postoperatoria
frecuente que conduce a la morbilidad y mortalidad significativas. El
objetivo de la profilaxis con antibiticos es reducir la incidencia de la ISQ
con la prevencin del desarrollo de infeccin debido a la colonizacin o
contaminacin de organismos en el sitio quirurgico. Se utiliza como
complemento, en lugar de un sustituto, de otras intervenciones basadas en
la evidencia para prevenir la infeccin de la herida, tales como el uso de
antispticos para la piel. La eleccin del agente(s) antimicrobiano utilizado
depende de que tan limpia es la operacin, el sitio operatorio (que
determina los organismos probables), y una variedad de factores del
paciente, incluyendo la presencia de alergias y la colonizacin con
organismos resistentes tales como Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina (MRSA). Se discuten los aspectos prcticos de la administracin
de la profilaxis antibitica. No todas las operaciones requieren la profilaxis
con antibiticos; el uso de antibiticos en cualquier contexto, incluyendo
como
profilaxis,
puede
estar
asociada
con
efectos
adversos,
especficamente un mayor riesgo de infeccin por Clostridium difficile (CDI)
y el desarrollo de resistencia. Por lo tanto, la profilaxis se debe utilizar de
forma responsable.
En este artculo se abordar algunos de los conceptos errneos comunes
acerca de su utilizacin y las circunstancias especiales de pacientes que
requieren desviacin de la orientacin habitual.
Palabras clave antibiticos; control de infeccin; profilaxis; profilaxis
quirrgica;
Infeccin del sitio quirrgico.
La infeccin del sitio quirrgico (ISQ) es una infeccin que surge en una
herida creada por un procedimiento quirrgico o infeccin postoperatoria de
cualquier cavidad, huesos, articulaciones o tejido que estuvo involucrado en
la operacin. Incluye la infeccin de las prtesis insertadas durante una
operacin.
La ISQ se diagnostica si la infeccin se produce dentro de los 30 das de la
ciruga (o dentro de un ao cuando un implante es afectado), y se clasifican
de acuerdo a los tejidos involucrados:
_ Infeccin incisional superficial, que implica solamente la piel o tejido
subcutneo en el lugar de la incisin.

_ Infeccin incisional profunda, que implica tejidos blandos profundos (por

ejemplo, la fascia y capas musculares) de la incisin.
_ Espacio de rganos e infeccin que implica cualquier parte de la anatoma
distinta de la incisin que se ha abierto o manipulado durante la operacin.
La ISQ es una complicacin postoperatoria frecuente y afecta a casi el 5%
de los pacientes en general y representa el 14% de las infecciones
asociadas al cuidado de la salud. La verdadera incidencia de ISQ puede de
hecho ser mayor dada la creciente proporcin de cirugas ambulaorias que
se realizan; en muchos casos son identificadas y tratadas en la comunidad.
La Tabla 1 muestra la variacin de la incidencia de ISQ con el tipo de ciruga.
Tabla 1
Incidencia de infeccin del sitio quirrgico en Inglaterra por el
tipo de ciruga (una adaptacin de los datos de vigilancia
nacionales ). Los datos tienen en cuenta ISQ diagnosticada como
paciente interno y el reingreso en el hospital

Tipo de ciruga
Ortopdico
Prtesis de cadera
Prtesis de rodilla
Reparacin de cuello del fmur
Tratamiento de fracturas de
huesos largos
Vascular
Amputacin de extremidades
Vasculares en general
Neurociruga
Craneal
Espinal
Gastrointestinal
Intestino grueso
Intestino delgado
Colecistectoma
Gstrica
Conducto biliar / hgado / pncreas
Otros
Histerectoma abdominal
Mama
Cardiaca (no CABG)
Cardaca (CABG)

Incidencia
de ISQ (%)

Mediana de
tiempo a la
infeccin (das)

0,7
0.6
1.4

15
16
14

1.2

16

3.2
2.8

12
11

1.5
1.1

17
14

10.2
6.7
4.7
2.0
6.0

8
8
7
8
8

1.4
0.9
1.2
4.5

9
12
12
12

La ISQ puede conducir a una mayor duracin de la estancia y a costes

adicionales, dependiendo de la severidad y la localizacin de la infeccin.
Las consecuencias para los pacientes incluyen la necesidad de ciruga
adicional, la terapia con antibiticos adicionales y los efectos adversos

asociados a este, las cicatrices, las molestias a largo plazo, y el impacto en

el bienestar emocional. ISQ que afectan a las anastomosis o al injerto
pueden amenazar la vida o la integridad fsica; la ISQ contribuye a por lo
menos un tercio de todas las muertes postoperatorias.
El riesgo de ISQ se produce cuando hay contaminacin bacteriana de la
herida; el desarrollo de la infeccin es entonces mediada por la virulencia
del organismo contaminante y las defensas inmunolgicas naturales del
husped. Los organismos que causan ISQ son generalmente endgenos
para el paciente y vienen de su piel o cualquier vscera que se abre. La
Infeccin exgena se desarrolla cuando la herida est contaminada antes de
la operacin (por ejemplo, una herida traumtica), durante el uso
perioperatorio de instrumentos o el entorno, o despus de la operacin
antes de que la herida se haya curado. La ciruga tambin puede implicar la
bacteriemia transitoria, que es un mecanismo importante en el desarrollo de
la infeccin en los sitios de implante distantes a la infeccin. La profilaxis
antimicrobiana perioperatoria se dirige al riesgo de infeccin.
MIGUEL (3 PREGUNTAS)
La razn de ser de la profilaxis antibitica
El objetivo de la profilaxis antibitica en ciruga es prevenir la ISQ y al
mismo tiempo minimizar los daos colaterales que se produce con todo el
uso de antibiticos. Esto implica: (1) El uso de antibiticos para la cual
existe evidencia de la eficacia (es decir, un agente biolgicamente
apropiado que, idealmente, se ha demostrado en un ensayo de alta calidad
para reducir las tasas de infeccin); (2) reducir al mnimo el efecto de los
antibiticos sobre la flora normal de los pacientes y las defensas del
husped; y (3) reducir al mnimo otros efectos adversos.
El objetivo predominante para la profilaxis antibitica es la herida; los
antibiticos se administran para reducir la carga bacteriana contaminante
para no abrumar las defensas del husped natural, que conducen a la
infeccin. Los objetivos de los antibiticos, por lo tanto son la piel / la
colonizacin de la mucosa y organismos contaminantes en el lugar de la
operacin. En general, para las operaciones por encima de la cintura esto
implica la orientacin a bacterias Gram positivas (estafilococos y
estreptococos), y para las operaciones de debajo de la cintura bacterias
Gram positivas y Gram negativas (por ejemplo, Escherichia coli). Para el
trauma con heridas abiertas y en las operaciones orales o abdominales,
deben ser considerados tambin los anaerobios.
La profilaxi antibitica no se debe utilizar para prevenir las complicaciones
postoperatorias que no estn relacionados con la herida o sitio quirrgico,
por ejemplo, infecciones del tracto urinario relacionadas con el catter
siguientes a procedimientos no urolgicos, la neumona asociada a la salud,
y las infecciones de dispositivos de acceso por va intravenosa. La profilaxis
antibitica debe cubrir los organismos ms probables que infectan, no todos

los patgenos potenciales, y no deben ser utilizada para tratar el desarrollo

de infeccin de la herida; en este caso, debe ser prescrito un tratamiento
antibitico para el agente que puede ser diferente a la profilaxis. El uso de
antibiticos profilcticos no es un sustituto para la preparacin ptima de
los pacientes, una buena tcnica quirrgica y el entorno adecuado. Estos
factores no se explorarn aqu, pero son igual o ms importantes que la
profilaxis antibitica; las declaraciones de ISQ 2008 y 2013 NICE
proporcionan ms informacin sobre la orientacin de calidad.
Para la decisin de administrar profilaxis se debe tener en cuenta las
directrices nacionales (por ejemplo SIGN / NICE), el asesoramiento BNF, los
patrones locales de resistencia a los frmacos, epidemiologa local de la
infeccin por Clostridium difficile (CDI), y las guas de consenso locales
desarrollados por anestesistas, farmacuticos antibiticos, especialistas de
infeccin y los cirujanos. La decisin debe equilibrar el riesgo del individuo
de ISQ, el potencial de gravedad de las consecuencias de ISQ, la eficacia de
la profilaxis en esa operacin, y las posibles consecuencias adversas, como
la colitis. La necesidad de profilaxis no siempre es tan negro o blanco como
a veces aparece en la gua local o nacional. En nuestro propio servicio un
paciente muri de infeccin por C. difficile provocada por, como se
recomienda en las directrices locales, una sola dosis de amoxicilina-cido
clavulnico antes de la insercin de gastrostoma endoscpica percutnea.
El hecho de que el paciente haba tenido recientemente CID no se consider
cuando un agente alternativo de menor riesgo o ninguna profilaxis habran
sido ms apropiadas.
Por lo tanto, las decisiones sobre pacientes difciles deben ser
multidisciplinarias con discusiones entre los cirujanos y expertos de la
infeccin antes de la operacin.
Quin est en riesgo de ISQ y que profilaxis necesita?
Hay mltiples factores del paciente que determinan el riesgo de desarrollar
ISQ, pero en su mayor parte el riesgo se determina por lo siguiente:
_ Ambiente de la herida: niveles bajos de hemoglobina, presencia de tejido
necrtico o cuerpos extraos, espacio muerto, y la colonizacin por SAMR
(Staphylococcus aureus meticilino resistente), Lancefield gp A / C / G
estreptococos u otros organismos resistentes.
_ Caractersticas de los pacientes, incluyendo la defensa del husped y
extremos de la edad, presencia de shock / hipoxia / hipotermia, el control de
la glucemia, enfermedades crnicas, agentes inmunosupresores, el estado
nutricional, la obesidad, la infeccin coexistente, score de ASA (vase ms
adelante), ISQ anterior.
_ Exposicin a agentes patgenos y virulencia de los organismos, el tamao
de inculo.

_ Factores de la operacin y longitud de limpieza, asepsia de la piel, el

afeitado y preparacin preoperatoria de la piel, la duracin de la operacin,
ventilacin de la sala, equipos de esterilizacin, materiales extraos en el
sitio quirrgico, drenajes quirrgicos, la tcnica quirrgica (hemostasia,
trauma, cierre).
El ndice de riesgo del Centro de Control de Enfermedades NNIS (Vigilancia
Nacional de Infecciones Nosocomiales) es un sistema de puntuacin
utilizado a nivel internacional sobre la base de:
_ Puntuacin de la Asociacin Americana de Anestesilogos (ASA); esto se
calcula antes de la operacin por el anestesista y una puntuacin > 2 (3 =
un paciente con una enfermedad sistmica grave que limita la actividad,
pero no es incapacitante) est asociado con un mayor riesgo de ISQ.
_ Clase de la herida, lo que refleja el estado de contaminacin de la herida.
_ Duracin de la operacin, lo que refleja los aspectos tcnicos de la
operacin.
Con un aumento de la puntuacin aumenta el riesgo de ISQ
En el Reino Unido, el principal determinante en las pautas de si se debe
administrar profilaxis antibitica o no, se basa en que tan limpia es la
operacin. Existen cuatro clases de funcionamiento, con una tasa creciente
de la contaminacin bacteriana y el riesgo subsiguiente de ISQ:
Limpia: Operacin en la que no se encontr ninguna inflamacin. No se
introducen los tractos respiratorio, gastrointestinal y genitourinario. No hay
una ruptura en la tcnica asptica de la sala de operaciones. Se lleva a cabo
el cierre primario de la herida, por ejemplo en la escisin quiste sebceo.
Limpia contaminada: Operacin en la cual, se introduce el tracto respiratorio
digestivo o genitourinario pero no hay derrame significativo (por ejemplo, la
apendicectoma).
Contaminada: Operacin en la que se encuentra inflamacin aguda (sin pus)
o contaminacin visible de la herida. Por ejemplo, el derrame a partir de una
vscera hueca durante la operacin o heridas abiertas en un plazo de 4
horas. Operaciones en las que haya una diferencia importante en la tcnica
asptica tambin entran en esta categora; por ejemplo ciruga colorrectal.
JOSE (2 PREGUNTAS)
Sucia: Operacin con la presencia de pus o tejido desvitalizado, una vscera
hueca previamente perforada, o heridas abiertas por ms de 4 horas.
La profilaxis con antibiticos se deben administrar a los pacientes que se
someten a los siguientes tipos de operaciones.
Tabla 2

Ciruga limpia que implica una prtesis o la colocacin de implante (por

ejemplo, el reemplazo de las articulaciones)
La ciruga limpia-contaminada
Ciruga contaminada.
No debe ser utilizada rutinariamente para la ciruga limpia, la ciruga no
contaminada que no implique la colocacin de la prtesis o implante, la
evidencia de alta calidad sugiere un beneficio considerable a no aplicar
ninguna profilaxis. La profilaxis no debe ser utilizada para la ciruga sucia,
en esta circunstancia un tratamiento de antibiticos debe ser prescrito.
La orientacin especfica por operacin individual no se trata en este
artculo, pero est disponible dentro de la gua SIGN. Las pautas
generalmente cubren las operaciones electivas, y las operaciones de
emergencia en la limpieza (por ejemplo, la reduccin de la fijacin interna
abierta (RAFI) de fractura cerrada) o la configuracin limpia-contaminada
(por ejemplo C-seccin).
Si un cirujano cree que la profilaxis se requiere para un procedimiento por el
cual no se recomienda de forma rutinaria, por ejemplo, si un paciente est
en riesgo particularmente alto de ISQ, entonces el caso se debe discutir con
un experto en infeccin con la decisin claramente documentada en las
notas del caso.
Factores para determinar qu antibiticos utilizar
Espectro de cobertura
El antibitico de eleccin para la profilaxis debe cubrir el espectro de
patgenos que puedan causar ISQ en ese sitio; vase la Tabla 2. El protocolo
antibitico local (si existe alguno) se debe utilizar, ya que esto se ha
desarrollado teniendo en cuenta factores tales como la epidemiologa local
de la resistencia a los antibiticos, CDI y el costo.
Alergia a la penicilina
La verdadera alergia a la penicilina es relativamente poco frecuente, pero
importante detectar.
Esto se debe a que los pacientes alrgicos a la penicilina son ms propensos
a ser alrgicos a otros agentes betalactmicos (por ejemplo, cefalosporinas),
que se utilizan comnmente para la profilaxis quirrgica. Muchos pacientes
consideran a s mismos como alrgicos a la penicilina, cuando en realidad
han sufrido reacciones adversas no inmunolgicas, en particular, diarrea o
vmitos. Esto puede aclararse por la historia precisa teniendo en la
evaluacin preoperatoria y es importante como los agentes nobetalactmicos son una alternativa recomendada para los pacientes con
alergia a la penicilina verdadera, es probable que sean menos eficaces.

Alergia significa el desarrollo de una erupcin o reaccin anafilctica o

anafilactoide que est asociado temporalmente con la administracin de
antibiticos. Para los pacientes que afirman que son alrgicos a la penicilina
(u otro antibitico), la historia debe incluir signos y sntomas, la gravedad de
la reaccin, por supuesto el tiempo, la proximidad temporal a otras drogas,
y si ya han tenido una penicilina (o betalactmicos) sin efecto adverso. Para
una mejor aclaracin al mdico puede ser necesario el contacto con el
mdico de cabecera.
Los pacientes que informan de la anafilaxia, edema larngeo,
broncoespasmo, hipotensin, urticaria, inflamacin local o erupcin
pruriginosa usando penicilina, no deben recibir profilaxis con antibiticos
beta-lactmicos. Los antibiticos beta-lactmicos incluyen penicilinas,
combinaciones de inhibidores de -lactmicos / beta-lactamasa,
cefalosporinas y carbapenems. Una historia de una simple erupcin
producida ms de 24 horas despus de comenzar la penicilina (u otro
betalactmico) no es una contraindicacin absoluta para el tratamiento con
betalactmicos en pacientes con infeccin grave o potencialmente mortal,
el riesgo de una reaccin adversa, que podra ser difcil de diagnosticar en el
perodo perioperatorio, se considera generalmente mayor que el beneficio
para los pacientes con estos antecedentes. Las polticas locales deben
recomendar al menos un rgimen alternativo para ser utilizado en tales
circunstancias.
MRSA (S. aureus meticilin resistente)
El MRSA es un predictor para la ISQ-MRSA asociada, y puede ser un factor
de riesgo para la incidencia de ISQ. Todas las organizaciones deben tener
polticas de deteccin de MRSA en pacientes sometidos a ciruga.
Casi todos las admisiones electivas (incluyendo ambulatorias) y de
emergencia son examinadas para detectar MRSA utilizando hisopos de la
nariz, las axilas y la ingle (as como otras heridas abiertas que el paciente
tiene). Hay pocas excepciones a esto, por ejemplo, ambulatorias de
oftalmologa / endoscopia, esto se detall anteriormente en el
Departamento de Salud de orientacin. En el 2014, una gua modificada de
deteccin de MRSA en la admisin, fue publicado por el Departamento de
Salud, que sugiere que se debera utilizar un enfoque ms centrado,
rentable para el cribado. Bajo esta orientacin, la deteccin obligatoria de
todos los ingresos que se armonizar con (1) todos los pacientes que
ingresan en las especialidades de alto riesgo (definido como vascular,
renal / dilisis, neuro y cardiotorcico trasplante de mdula, Hematologa /
Oncologa / hueso, ortopedia / trauma, y todas las unidades de cuidados
intensivos) y / o (2) todos los pacientes identificados anteriormente como
colonizados con o infectado por MRSA. Idealmente, la deteccin de los
pacientes electivos deber tener lugar durante la evaluacin preoperatoria
para dar tiempo a la descolonizacin si el resultado es positivo.

Si se encuentra un paciente colonizado por MRSA, debe recibir tratamiento

de descolonizacin antes de la operacin de acuerdo a la orientacin local
(crema de mupirocina nasal por lo general por va tpica cada 8 horas ms
el triclosn (Aquasept) / octenidina (Octenisan)) lavados al da durante 5
das. Existe cierto debate acerca de la necesidad de demostrar la
eliminacin del agente antes de la operacin. Por un lado, esto proporciona
seguridad para el paciente y cirujano, aunque por otro lado en una
proporcin notable de los pacientes no se eliminar debido a, por ejemplo,
la resistencia o la mala aplicacin, pero por otra parte cualquier retraso en
la descolonizacin aumenta el riesgo de la piel con carga bacteriana ms
alta en el momento de la ciruga o la recolonizacin desde el medio
ambiente. La terapia de descolonizacin debe ocurrir tan cerca del
momento de la operacin como sea posible.
Si el paciente no puede ser revisado antes de la operacin (por ejemplo,
ciruga de emergencia) y se encuentra en alto riesgo de ser o se sabe que
son colonizados por MRSA (personal de enfermera o residente, colonizacin
anterior, hospitalizacin reciente, reciente exposicin extensa a
antibiticos), el rgimen profilctico debe incluir cobertura MRSA (por lo
general un glucopptido) y la descolonizacin debe iniciarse tan pronto
como sea posible en el perodo perioperatorio.
JHONY (3 PREGUNTAS)
Aspectos prcticos: dosis, momento, va de administracin y
duracin
Para evitar ISQ, la concentracin de cualquier agente profilctico utilizado
debe ser eficaz (por encima de la concentracin mnima inhibitoria (MIC) de
cualquier bacteria contaminante) en el momento de la incisin inicial de la
piel. Por lo tanto, los antibiticos deben administrarse en la dosis correcta y
momento adecuado, y por la va correcta, teniendo en cuenta su perfil
farmacocintico.
Dosis
En general, la dosis utilizada para la profilaxis debe ser la mismo que la
utilizada para el tratamiento (por ejemplo, flucloxacilina 1 g es la dosis
habitual para el tratamiento de pacientes con infeccin de la piel y la misma
para la profilaxis quirrgica). Para muchos de los agentes profilcticos de
uso comn, la primera dosis no requiere ajuste en la insuficiencia renal, pero
el tiempo y / o dosis posteriores (cuando sea recomendado) pueden
necesitar un ajuste. Cuando se necesita un ajuste de la dosificacin en
pacientes con insuficiencia renal, se debe utilizar el aclaramiento de
creatinina estimado mediante la frmula de Cockcroft-Gault, en lugar de la
tasa de filtracin glomerular estimada (EGFR); se pueden buscar consejos
desde la microbiologa, enfermedades infecciosas o la farmacologa. Si el
paciente est en tratamiento renal sustitutivo, la discusin con un mdico
renal es prudente.

Sincronizacin
La profilaxis debe iniciarse en casi todas las circunstancias a los 60 minutos
o menos, antes de la primera incisin en la piel, y tan cerca del momento de
la incisin como sea prcticamente posible. Las concentraciones tisulares
suficientes se alcanzan en el momento de la incisin de la piel, sin embargo,
puede ser necesario administrar anteriormente para operaciones en las que
se utiliza un torniquete, si el rgimen de antibiticos incluye un agente con
un tiempo de infusin prolongada (por ejemplo, infusiones de vancomicina
deben empezar 90 minutos antes de la incisin de la piel) o si se utiliza la
profilaxis oral.
Histricamente ha habido cierto debate acerca de la regulacin de la
administracin de antibiticos profilcticos en la realizacin de cesrea; se
han dado varios consejos previamente que favorecen la administracin en el
momento del pinzamiento del cordn en lugar de la incisin en la piel para
reducir la exposicin del feto. Recientemente SIGN no identific un aumento
en la morbilidad neonatal con la administracin al momento de la incisin
de la piel y existe la preocupacin acerca de que la demora puede aumentar
el riesgo de ISQ materna. La orientacin actual es que los antibiticos se
pueden administrar ya sea pre-incisin o despus del pinzamiento del
cordn, aunque el primero puede ser ms ptimo.
Va de administracin
Generalmente, la ruta IV debe utilizarse, aunque algunos antibiticos
pueden llegar a la concentracin equivalente en el tejido cuando se
administra por va oral (por ejemplo fluoroquinolonas). Existen pocos datos
al momento sobre la eficacia de la profilaxis oral, aunque se ha adoptado
para los procedimientos urolgicos ambulatorios comunes, tales como la
biopsia de prstata transrectal.
Algunos tipos de vas d administracin alternativas se utilizan solos o
combinados con la profilaxis IV:
_ Administracin tpica para la insercin de drenaje timpnico
_ Cemento impregnado, para reemplazos de articulaciones cementadas,
adems de la profilaxis IV
_ profilaxis intracamara en la ciruga de cataratas y la profilaxis intravtrea
en lesiones penetrantes en el ojo
_ Antibiticos intraventriculares durante la derivacin VP en neurociruga,
adems de antibiticos por va intravenosa
_ Uso de velos de colgeno con gentamicina o implantes impregnados en
reseccin AP de carcinoma de colon y en el esternn en la ciruga cardaca.
Duracin

Para muchos tipos de ciruga, proporcionar una sola dosis de antibitico es

adecuado, la vida media del antibitico cubre el periodo de la operacin. Las
dosis adicionales por lo general slo se necesitan para operaciones ms
largas o cuando se utilizan agentes con una vida media corta. Una dosis
adicional de antibitico profilctico puede ser necesario si:
_ La operacin dura ms de 4 horas y el antibitico que se usa tiene un
perfil farmacocintico similar a la de cefazolina; en el Reino Unido, esto
incluye flucloxacilina, amoxicilina-cido clavulnico y cefuroxima.
_ Hay prdida de sangre intraoperatoria> 1500 ml (25 ml / kg en nios).
Esto se debe a que las concentraciones de antibitico en suero se reducen
por la prdida de sangre y la reposicin de lquidos, especialmente al
comienzo de la operacin cuando los niveles sricos son altos, lo que lleva a
niveles que estn por debajo de la concentracin mnima inhibitoria (CMI) de
bacterias diana. Ninguna dosis extra de antibiticos deben administrarse
despus de la reanimacin con lquidos.
_ La operacin se prolonga ms all de la vida media del antibitico
utilizado.
Una notable excepcin a la regla de que una sola dosis de antibitico es
generalmente adecuada es la artroplastia, donde 24 horas de la profilaxis
contina siendo utilizado en muchos centros ya que hay alguna evidencia
de que este reduce las tasas de reoperacin en comparacin con una sola
dosis. Existe un considerable debate acerca de la necesidad de esto, sin
embargo, ya que algunos centros tienen bajas tasas de ISQ, utilizan los
regmenes de dosis nica.
Existe documentacin muy pobre sobre la administracin de antibiticos
profilcticos, hay un mnimo de documentacin de antibiticos profilcticos
administrados en la anestesia quirrgica sola lo cual es inaceptable, ya que
promueve errores clnicos y no facilita la auditora. Los antibiticos
profilcticos deben ser escritos ya sea en una proforma llenada en la nota
de caso de la nica administracin (STAT) o en una seccin donde se
encuentre un cuadro de medicamentos.
Grupos especiales
Una variedad de factores del paciente influyen en las opciones de profilaxis.
Algunos antibiticos, por ejemplo, aminoglucsidos, debe evitarse durante
el embarazo. Comorbilidades que pueden influir en la eleccin del
antibitico incluyen: sndrome de QT largo (macrlidos y quinolonas pueden
causar mayor prolongacin del intervalo QT); epilepsia (quinolonas
disminuyen
el
umbral
de
convulsiones);
deficiencia
de
G6PD
(nitrofurantona, quinolonas y sulfonamidas pueden precipitar crisis
hemoltica); miastenia gravis (muchos antibiticos pueden empeorar los
sntomas); y La porfiria aguda intermitente (mltiples antibiticos pueden
precipitar crisis). Del mismo modo, debe ser considerado el Formulario

Nacional Britnico, la farmacologa y/o microbiologa de enfermedades

infecciosas acerca de las posibles interacciones entre medicamentos.
ANGY (3 PREGUNTAS)
Pacientes colonizados con MSSA (S. aureus meticilino sensible).
MSSA no se tamiza sistemticamente en la mayora de servicios de salud de
la misma manera como para MRSA. Existe alguna evidencia de que los
pacientes descolonizadores que son portadores nasales de MSSA reducen el
riesgo de desarrollar una infeccin, aunque una revisin Cochrane encontr
que el efecto protector desapareci aunque slo se incluy ISQ en el anlisis
de subgrupos (posiblemente debido a la falta de poder estadstico).
Los pacientes que se sabe que son portadores nasales o de la piel de MSSA
que se someten a ciruga con un alto riesgo de morbilidad grave deben
recibir terapia preoperatoria o la descolonizacin perioperatoria como para
MRSA.
Los pacientes sometidos a esplenectoma
Los individuos con bazo ausente o disfuncional estn en riesgo permanente
de infeccin, sobre todo de los organismos encapsulados (ms
frecuentemente Streptococcus pneumoniae). Los pacientes deben recibir
vacunas para neumococo, meningococo, Haemophilus influenzae tipo b
(Hib) y las vacunas de la gripe. En la ciruga electiva esto debe ocurrir al
menos 2 semanas antes de la ciruga. En casos de emergencia, lo ideal sera
que las inmunizaciones se den dos semanas despus de la ciruga cuando
se ha producido la recuperacin fisiolgica (deben administrarse antes de la
descarga o con un plan claro hecho con el mdico de cabecera del paciente
para la inmunizacin en dos semanas). Para los pacientes sometidos a
quimioterapia, las vacunas se deben, si es posible, dar por lo menos dos
semanas antes del inicio de la quimioterapia.
A todos los pacientes de alto riesgo (<16 o> 50 aos o aquellos con una
respuesta serolgica inadecuada a la vacunacin neumoccica, con historia
de enfermedad neumoccica invasiva, neoplasia hematolgica subyacente)
se les debe ofrecer antibiticos profilcticos para toda la vida (por ejemplo,
la penicilina V 500 mg / 12 horas por va oral o eritromicina 500 mg / 12
horas oral). los pacientes de bajo riesgo se encuentran an en mayor riesgo
en el postoperatorio inmediato y deben recibir antibiticos, pero
orientandose en los riesgos y beneficios de continuar toda la vida, que
algunos pueden optar por suspender.
Se debe dar asesoramiento por escrito acerca de la infeccin y los riesgos
de los viajes al extranjero (en particular el riesgo de la malaria) a los
pacientes antes del alta con un suministro de antibiticos adecuados para
uso de emergencia. Los pacientes deben llevar consigo una tarjeta para
alertar a los profesionales de la salud de su estado asplnico. La
comunicacin con los proveedores de atencin primaria para asegurar los

planes para la finalizacin de vacunacin, aceleradores, y el suministro de

antibiticos en curso es vital.
Otros pacientes inmunocomprometidos
Esto incluye a aquellos con infeccin por el VIH, que reciben quimioterapia,
que estn bajo medicamentos inmunosupresores, o con inmunosupresin
funcional (por ejemplo, debido a la leucemia). Estos pacientes deben recibir
la misma profilaxis que los pacientes inmunocompetentes, pero se necesita
una mayor vigilancia para el desarrollo de ISQ.
Los pacientes con riesgo de endocarditis infecciosa
La endocarditis infecciosa (EI) puede ocurrir despus de la bacteriemia en
pacientes con lesiones cardacas predisponentes. Histricamente, esto llev
a que todos los pacientes recibieran antibiticos profilcticos para los
procedimientos dentales y quirrgicos. Sin embargo, la gua NICE 2008
recomienda un cambio en esta prctica, y la profilaxis con antibiticos para
prevenir EI ya no se recomienda de forma rutinaria para estos pacientes.
La base de esto es que no hay datos consistentes que muestren una
relacin entre tener este tipo de procedimiento y el desarrollo de IE, la
efectividad clnica de la profilaxis con antibiticos para prevenir EI no est
comprobada y la profilaxis puede tener graves consecuencias negativas (por
ejemplo, anafilaxis).
Todos los pacientes en situacin de riesgo deben recibir informacin sobre la
prevencin de IE, incluyendo los riesgos y beneficios de la profilaxis
antibitica y una explicacin de por qu ya no se recomienda de forma
rutinaria, la importancia de mantener una buena salud oral, y los sntomas
que pueden indicar IE. Sin embargo, los antibiticos profilcticos para el
nico propsito de impedir IE no se deben administrar excepto en la
circunstancia de ciruga GI o GU en un sitio donde hay sospecha de
infeccin, se debe dar antibiticos que cubran los organismos causantes de
IE (principalmente bacterias Gram positivas).
Pediatra
Los principios de la profilaxis son los mismos que la prctica peditrica
general, siendo extrapolada la orientacin profilctica del adulto con opcin
apropiada y ajuste de la dosis en funcin de la edad y peso del nio;
consulte la gua SIGN y poltica antibitica local para obtener ms
informacin. El pediatra proporciona la informacin de dosificacin de
antibiticos.
Los pacientes obesos
Los cambios fisiolgicos en la obesidad afectan a la distribucin, la protena
de unin, el metabolismo y la eliminacin de los antimicrobianos. La
distribucin en el tejido, en particular, se ve afectado por los antibiticos

hidrfilos (b-lactamas, aminoglicsidos, glicopptidos) debido a que

aproximadamente un tercio de tejido adiposo es el agua, que conduce a un
mayor volumen de distribucin (Vd) y baja las concentraciones tisulares.
Para los frmacos lipfilos (fluoroquinolonas, macrlidos, lincosamidas,
tetraciclinas, la tigeciclina), el Vd tambin aumenta generalmente (En qu
medida es impredecible). El aclaramiento de antibiticos tambin se altera
por la obesidad.
Los agentes antimicrobianos con un estrecho margen teraputico (por
ejemplo, aminoglucsidos) a menudo se dosifican segn el peso, pero an
no se ha establecido el ndice de peso ptimo (por ejemplo, el ambiente
ideal y la masa magra), teniendo en cuenta la farmacocintica y
farmacodinmica compleja en pacientes obesos. Otros antibiticos se fijan
en una dosis estndar, lo que puede dar lugar a concentraciones en los
tejidos sub-ptima en pacientes obesos, lo que lleva a un mayor riesgo de
ISQ y una resistencia en evolucin. Algunos datos de soporte dan una dosis
de induccin ms alta de b-lactmicos y vancomicina en pacientes obesos
para optimizar las concentraciones tisulares, por ejemplo se necesita
flucloxacilina 1,5 g en lugar de 1 g, pero se necesita ms investigacin.
Deben ser consultados expertos en la orientacin y / o infeccin del
paciente obeso de alto riesgo.
Los pacientes con infecciones intercurrentes
Las personas con infeccin preexistente que se est tratando todava deben
recibir profilaxis antibitica y luego volver al rgimen preoperatorio. Una
circunstancia especial es los sometidos a ciruga urolgica con una probada
infeccin del tracto urinario (ITU), donde la profilaxis debe adaptarse para
cubrir la sensibilidad del microorganismo identificado. Si en un paciente se
considera necesario el uso de antibiticos teraputicos en la operacin, el
rgimen profilctico no necesariamente puede ser apropiado; deben ser
determinadas
muestras
operativas
pertinentes
para
el
anlisis
microbiolgico y orientacin a los antibiticos locales consultados sobre el
rgimen postoperatorio ptimo.
Las posibles implicaciones negativas de la profilaxis
Todo el uso de antibiticos, ya sea para la profilaxis o terapia apropiada o
no, conlleva un riesgo de dao a travs de reacciones adversas (por
ejemplo, erupcin cutnea, anafilaxia), riesgo de colonizacin e infeccin
posterior con C. difficile, y la aparicin de resistencia a los antibiticos. Son
estos riesgos que impulsan la gua de administracin de antibiticos y
consejos para usar el antibitico durante el menor tiempo posible y slo
cuando el beneficio clnico esperado supera los riesgos potenciales.
Aunque algunos estudios han demostrado que 'bioyoghurts' y yogur natural
que contengan levadura pueden reducir la incidencia de la diarrea asociada
a antibiticos, no se recomienda actualmente de forma habitual su uso junto
con la profilaxis antibitica para la prevencin de ISQ.

Todos los antibiticos suprimen en cierta medida la flora bacteriana normal

de la mucosa de proteccin y facilitan el desarrollo de la colonizacin con C.
difficile y los patgenos resistentes a los antibiticos (por ejemplo MRSA). En
general, estos problemas son mayores con agentes de espectro ms amplio
(por ejemplo, cefalosporinas de tercera generacin, fluoroquinolonas,
clindamicina, carbapenems e inhibidores de beta-lactmicos / betalactamasa como amoxicilina-cido clavulnico). Incluso una dosis nica de
una cefalosporina (y muy probablemente otros antibiticos tambin) parece
aumentar el transporte de C. difficile y la incidencia de la infeccin por C.
difficile; esta ltima no es una condicin benigna y contribuye notablemente
a la morbilidad, la duracin de la estancia hospitalaria y la mortalidad. Los
pacientes que tienen otros factores de riesgo para la colonizacin de C.
difficile son particularmente vulnerables, la profilaxis exacta a usar requiere
una evaluacin preoperatoria cuidadosa.
Los factores de riesgo incluyen la edad> 65, CDI anterior, la lactancia o
residentes de hogares residenciales, reciente o estancia prolongada en el
hospital, extensas comorbilidades, ciruga gastrointestinal, enfermedad
intercurrente grave, mal estado nutricional, el uso de inhibidores de la
bomba de protones histamina-2 antagonistas, y la presencia de un brote de
CDI en la sala.
JAQUELINE (3 PREGUNTAS)
Otras cuestiones importantes
_ Informacin del paciente: Informacin sobre el riesgo de infeccin
asociada a la salud e ISQ se debe proporcionar a los pacientes antes de la
operacin con informacin especfica adicional a los portadores de MRSA.
Los riesgos y beneficios de la profilaxis con antibiticos deben ser discutidos
y los pacientes deben ser informados si van a recibir profilaxis. Como
alrededor del 70% de las ISQ presentes en la comunidad son despus del
alta, tambin debe proporcionarse informacin sobre el cuidado
postoperatorio de la herida y el reconocimiento de los signos de ISQ. Todas
las instituciones deben tener acceso a materiales escritos para los
pacientes.
_ Auditora: Esto debe llevarse a cabo de forma regular para evaluar el
cumplimiento con las pautas de profilaxis con antibiticos locales y actuar
como un motor de cambio cuando la prctica es sub-ptima. Las directrices
prestan criterios de las normas y el mantenimiento de registros mnimos
para fines de auditora.
_ Las fuentes de consejo: Las directrices locales ayudarn con la mayora de
los casos pero pueden no cubrir todas las eventualidades.
La eleccin del antibitico y la dosificacin puede ser difcil en algunos
casos, especialmente cuando hay mltiples alergias, polifarmacia y las
comorbilidades estn presentes. Tambin es importante tener en cuenta
cualquier antecedente de infeccin del sitio quirrgico anterior.

Los casos complejos se deben discutir con un mdico microbilogo e de

enfermedades infecciosas.
Tabla 2

Gua para los organismos probables y posibles opciones a los antibiticos

Sitio Quirrgico

Organismos Comunes

Antibiticos Potenciales (IV menos que se

indique)

Toda ciruga
Organismos de la piel

Staphylococcus aureus,
estreptococos hemolticos

Gastrointestinal
Esofagectoma
Ciruga pancretica
Colectoma

1 Flucloxacilina o
2 glucopptidos

Organismos de la piel,
bacilos Gram negativos,
anaerobios

1- amoxi clavulnico o
2 Flucloxacilina o glucopptidos ms
gentamicina o
3 cefuroxima ms metronidazol (con todo lo
anterior)

Bacilos Gram negativos

1 amoxi clavulnico o
2 gentamicina o
3 cefuroxima o
4 ciprofloxacina (puede ser administrada por
va oral)

Genitourinario

Biopsia transrectal

La reseccin transuretral de la
prstata
* Si no se da la profilaxis antibitica
para procedimientos transuretrales
(dentro de los 6 meses) debern ser
revisados resultados en EMO

Obsttrica / ginecolgica
1 amoxicilina clavulanico * o
2 cefuroxima ms metronidazol
Cesrea
Histerectoma vaginal / abdominal

Bacilos Gram negativos,

estreptococos del grupo
B, anaerobios

3 clindamicina y gentamicina (este ltimo slo

se debe dar despus del clampeo de cordn)
* No en la cesrea cuando los antibiticos se
dan antes de la incisin de la piel (NICE)

Vascular
Reconstruccin arterial

Organismos de la piel

Amputacin

Organismos anaerobios

1- amoxi clavulnico o
2 Flucloxacilina o glucopptidos ms
gentamicina o
3 cefuroxima
Como anteriormente, ms metronidazol (con

de la piel

todo lo anterior)

Ortopdico
Organismos de la piel
Las principales fracturas cerradas y
ciruga de implantes

Fractura abierta

Cabeza y cuello

1 o Flucloxacilina
2 glucopptidos ms gentamicina (si est por
debajo de la cintura) o monoterapia con:

Bacilos Gram negativos

(si la ciruga es debajo de
1-cido clavulnico o
la cintura)
2 cefuroxima
1-cido clavulnico o
Organismos de la piel,
2 glucopptidos ms gentamicina o cefuroxima
bacilos Gram negativos,
ms metronidazol (con todas las sugerencias
anaerobios
anteriores para la fractura abierta)

Estreptococos y
anaerobios orofarngea

1-cido clavulnico o
2 glucopptidos ms metronidazol * o
3 *clindamicina
* Considere adicin de gentamicina para el
segundo y tercer regmenes de arriba si los
Gram negativos son de inters

Torcica
Injertos de bypass de la arteria
coronaria Neumonectoma

Organismos de la piel,
Estreptococo
pneumoniae, bacilos
Gram negativos

Neurociruga
Craneotoma

Organismos de la piel

1-cido clavulnico o
2 Flucloxacilina o glucopptidos ms
gentamicina o
3 cefuroxima
1 Flucloxacilina o
2 glucopptidos

Nota: glucopptidos= vancomicina o teicoplanina ; este ltimo se puede administrar como un bolo mientras que
la vancomicina debe administrarse como una infusin prolongada.