INTRODUCCIN FISIOLGICA

FISIOLOGA DELA SECRECIN GSTRICA

CON el empleo de mtodos apropiados, se ha encontrado en casi todos los, pacientes de
lcera del duodeno o gastroyeyunal, excesiva 'secrecin de jugo gstrico, tanto en el
estmago en ayunas como en respuesta a -la ingestin de alimentos. Las observaciones
en los pacientes ulcerosos tratados con la' vagotoma -adems de la experimentacin en
los animales- indican que esta hipersecrecin es la causa de las lceras; esta
hipersecrecin que impide que las lceras se curen, es predominantemente de origen
nervioso. , .. La hipenonicidad y la hipermotilidad del estmago suelen tambin. Aparecer
en los pacientes con lcera del duodeno o gastroyeyunal, y tambin suelen ser de origen
nervioso. Aunque no hay duda de que una y otra son factores que contribuyen al malestar
epigstrico de estos pacientes, tienen' sin duda menor importancia en la evolucin de la
lesin ulcerosa. Al describir los. Mecanismos de la secrecin gstrica, los fisilogos han
hablado de las fases nerviosa, gstrica, e intestinal de b secrecin. Estos trminos se
refieren al hecho de que la secrecin de las glndulas del cuerpo. Y del fundo del
estmago es estimulada por los impulsos .re los nervi9s vagos, .impulsos que, nacen del
olor, la vista o tacto re los alimento~, as, como tambin por la presencia de, alimentos' en
el estmago o en los intestinos. En un anlisis experimental de la importancia relativa de
estas, tres f ases de la secrecin, hemos determinado que la fase nerviosa de, la
secrecin provoca un 45% de la. Cantidad de jugo gstrico secretado en un perodo de 24
horas; la fase gstrica otro 45 re, y la fase intestinal apenas un 10 %. La eliminacin de la
fase nerviosa por la Vagotoma reduce materialmente la fase gstrica, as como la
reduccin de. sta tambin es motivo de disminucin de la primera. La fase. Gstrula de
la. Secrecin restituida depender exclusivamente de la funcin de _la mucosa del antro de
estmago, la cual funciona como un rgano endocrino en la formacin del estmulo
secretorio gstrico llamado gastrina, si entra en contacto con el alimento o si el antro est
moderadamente distendido. Si se suprimen las dos fases fundamentales por la vagotoma
y al mismo' "J. A. M. A.", diciembre 19 Si. Septiembre 1952 ANALES DE MEDICINA Y
CIRUGIA 145 tiempo la extirpan del antro, la secrecin de jugo gstrico queda red- : cada
a una cantidad insignificante, lo que' descubre' que la fase ante final de la secrecin
apenas cuenta. , La idea clsica de los gastroenterlogos era que la acidez del contenido
estomacal despus del desayuno de Asadera ms elevada en los, pacientes de lcera
duodenal que' en las personas normales. Sin embargo, los estudios recientes han
confirmado el punto de vista ya sostenido por Pablo de que el jugo gstrico, tanto en las
personas sanas como en las ulcerosas, es segregado a un tipo de acidez ,constante,
siempre que 'la cono, 'contraccin de electrolitos en la sangre sea normal. Las variaciones
en la acidez del contenido gstrico dependen en su mayor parte de las modificaciones en
las cantidades de jugo gstrico y de la presencia de subtiendas neutralizantes como la
saliva, los alimentos, el moco del antro pil- rico y los jugos duodenales alcalinos que se
regurgitan. No es, pues) la hper acidez, sino la hipersecrecin del jugo gstrico el factor
que eleva 1a concentracin del cido clorhdrico libre del contenido gstrico en los
pacientes ulcerosos.

Mtodos para el estudio de la secrecin gstrica

Ya es ahora cosa bien salida que las determinaciones para hallar la -'concentracin del
cido libre en las muestras fraccionadas el, contenido 'gstrico son de poco valor, por lo
que apenas se emplea este mtodo de anlisis como dato -clnico. Pero s se emplean
mtodos cuantitativos de recoleccin del ~arterial, con datos que pueden ser de mucho
valor diagnstico, especialmente para anticipar el resultado del tratamiento mdico.
Recientemente, hemos visto 2 pacientes con secreciones de 330 y 337 me. , de CIR
durante las 12 horas de la noche, en comparacin con los 18 me. De las personas
normales; es ms que probable que' esta gran s- 'creacin de cido no pudiera
dominarse con ninguna clase de medicacin que el paciente pudiera tolerar por largo
tiempo, de modo que en estos -casos" las medidas quirrgicas seran inevitables. El
mtodo que hemos encontrado ms satisfactorio para estudiar la -secrecin continua y en
ayunas del jugo gstrico, es aspirndolo por me-' dio de un tubo gstrico interanual. Para
obtener resultados es necesario comprobar con la fluoroscopio que la extremidad del tuba'
est en la porcin inferior del estmago, despus de lo 'cual se mantiene la succin con,
tanto con el aparato de' Wangensteen, desde las 9 de la noche hasta las, 9; de la
maana. Durante este tiempo, se evitarn al paciente tbulos sensoriales provocados'
por' los alimentos; como no tiene nada en el estmago .a causa de un lavado previo y el
ayuno preliminar, los estmulos fisiolgico- 146. ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA Vol.
XXXII. - N.O 87 ~ecos quedan eliminados. No hay duda que cierta secrecin escapa por
et ploro, aparte de que muchas muestras no tienen valor por quedar el tubo obstru-do
por moco u ocurrir otros accidentes. Si todo va bien, se mide entonces el volumen del
cido .clorhdrico libre 'de la secrecin nocturna, y 'si el volumen de la secrecin se
expresa eh litros y la concentracin cida en unidades clnicas, el producto de ambos
factores re.l1resrntar el cido libre en trmino~ mil equivalentes. Este mtodo tambin
puede utilizarse para apreciar la respuesta secretoria del estmago a los estmulos de la
histamina de la hipoglicemia Estas pruebas deben emprenderse por la maana, antes de
retirar el tubo mantenido durante la noche. Se aplica '1 mg. de fosfato cido de hasta':
mina por va subcutnea, y, desde este momento se aspira la secrecin dormite. Un
perodo ininterrumpido de 60 minutos. La tcnica es similar partil buscar la respuesta a' la
hipoglicemia; para esta prueba. Se emplea una inyeccin endovenosa de 20 unidades de
insulina, con' inmediata aspiracin de jugo durante 2 horas. Con este mtodo cuantitativo
hace aos hemos demostrado la hipersecrecin de jugo gstrico en los pacientes afectos.
De lcera duodenal con: el estmago en ayunas, observndose adems que esta
secrecin se reduce por debajo de los niveles encontrados en las personas normales si se
procede a seccionar .los nervios vagos.

SNDROME DE COLON IRRITABLE

Introduccin
Los trastornos funcionales digestivos (TFD) son un grupo heterogneo de sndromes
caracterizados por mltiples sntomas gastrointestinales sin una causa orgnica obvia1 y
relacionados con trastornos de la motilidad gastrointestinal y de la sensibilidad visceral.2
El sndrome de intestino irritable (SII) es uno de los ms frecuentes. El nombre clnico de
este sndrome se utiliza poco en la poblacin mexicana general y en su lugar se
distinguen mltiples sinnimos que mdicos y pacientes usan de manera coloquial, como
"colitis", "colitis espstica", "colitis nerviosa" y "colitis funcional", entre otros.
DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA
El SII es un trastorno funcional crnico y recurrente caracterizado por dolor y distensin
abdominales, y cambios en el patrn evacuatorio.3 Es muy frecuente en la poblacin
general y constituye una de las primeras causas de consulta a medicina general y
gastroenterologa.4 Aunque su prevalencia vara de acuerdo con la poblacin estudiada y
los criterios diagnsticos utilizados, en general va de 10 a 20% de la poblacin general,5
con predominio del sexo femenino (relacin mujer/hombre 2:1); se relaciona con
disminucin importante de la calidad de vida y altos costos de la atencin mdica.6 Con
base en los criterios de Roma II (vase ms adelante), la prevalencia de SII en la
poblacin general mexicana urbana puede ser tan alta como 35%.7 En una revisin
sistemtica realizada entre 1996 y 2000 se encontr que en Mxico la enfermedad es
similar a lo publicado en la bibliografa internacional con respecto a su prevalencia y
comportamiento clnico.8 Mltiples factores psicosociales determinan la conducta de las
personas para buscar o no atencin mdica, lo que influye en la prevalencia de SII
diagnosticado.9 Cerca de dos terceras partes de las personas con SII no consultan y
algunos de los que s lo hacen reciben otro diagnstico. El SII es un problema con altos
costos de salud; slo en Estados Unidos consume ms de 20 000 millones de dlares en
gastos directos e indirectos, 10 se relaciona con una disminucin importante en la calidad
de vida (QOL) y reduce la productividad laboral. Su impacto en la QOL es equiparable al
de trastornos como diabetes, hipertensin arterial y enfermedad renal crnica.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
En el intento de simplificar y estandarizar el diagnstico de SII, a lo largo de los aos se
han descrito mltiples criterios diagnsticos basados en sntomas (Cuadro 1). Los
primeros que se utilizaron fueron los criterios de Nanning, publicados en 1976.11 Si bien
son los ms evaluados porque tienen ms tiempo en la arena clnica, su valor predictivo
positivo no excede 75%, con una sensibilidad de 78% y una especificidad de 72%. En
1998, durante el XIII Congreso Internacional de Gastroenterologa se cre un comit de
trabajo que desarroll los criterios de Roma I, 12 los cuales se modificaron en 1999
(Roma II) y 2006 (Roma III). Los criterios de Roma constituyen un esfuerzo de homologar
a los pacientes con el objeto de incluirlos en estudios clnicos. Los criterios de Roma II
son ms sencillos de recordar y aplicar, pero difieren de los de Roma I en que son ms
restrictivos y poseen menor sensibilidad (49% vs. 83%, p 0.001).13

FISIOPATOLOGA
El SII es un trastorno multifactorial. Hasta el momento no existe una causa bien definida ni
un agente etiolgico nico discernible. Es una alteracin a la que puede aplicarse un
enfoque biopsicosocial a causa de los mltiples factores que participan en su desarrollo.
Con objeto de simplificar las diversas teoras, stas se dividen en: trastornos de la
motilidad; hipersensibilidad visceral y el concepto del eje cerebro-intestino; inflamacin de
la pared intestinal, y factores psicolgicos.14
Trastornos de la motilidad
Los pacientes con SII tienen diversos trastornos de la motilidad con mayor frecuencia que
la poblacin general.14 Se describen alteraciones en la actividad elctrica gstrica,15
aumento de la frecuencia del complejo motor migratorio,16 con incremento de las
contracciones yeyunales y la propulsin ileal, y respuestas motoras exageradas al
alimento y el estrs emocional, sobre todo en el colon. 17 Cabe destacar que las
anormalidades motoras antes descritas pueden verse tambin en sujetos normales sin
sntomas, lo que sugiere que otros factores participan en la percepcin consciente de
tales anormalidades.
Hipersensibilidad visceral y el eje cerebro intestino
Mltiples estudios demuestran que los sujetos con SII tienen una percepcin anormal de
dolor ante un estmulo visceral que no es doloroso para un sujeto normal; 18 este
fenmeno se denomina hipersensibilidad visceral (HV). El ejemplo clsico experimental
sera la distensin de un baln en el recto. Los sujetos con HV tendrn una sensacin de
dolor o de querer evacuar el recto con presiones ms bajas que los sujetos control. Esta
percepcin de las sensaciones viscerales la determinan fibras aferentes de pequeo
dimetro que llevan la informacin a la mdula espinal y el tallo cerebral, y de estos sitios
de relevo se proyecta al hipotlamo y la amgdala, entre otros.19 A nivel central existe una
compleja red de regulacin influida por factores emocionales y cognitivos en el
procesamiento de la informacin. En otras palabras, las sensaciones viscerales como
dolor, nusea, saciedad y hambre son experiencias subjetivas y conscientes que resultan
de sensaciones moduladas por diversos factores emocionales, cognitivos y
motivacionales representadas a nivel de la corteza insular. Mediante estudios de
resonancia magntica cerebral funcional (MRIf) se han determinado diversos patrones de
actividad cerebral en pacientes con SII que difieren de los de sujetos normales y que
involucran la corteza insular, la amgdala y el puente dorsal.20 Incluso la actividad
cerebral ante el mismo estmulo visceral puede ser diferente entre hombres y mujeres. En
un estudio se produjo un estmulo rectal a seis sujetos sanos y seis con SII, y se analiz
su efecto en el flujo sanguneo cerebral con tomografa de emisin de positrones.19-20 Se
encontr que en los sujetos sanos se activa la corteza insular anterior mientras que los
sujetos con SII presentan una falla para activar esta rea y muestran activacin en la
corteza pre frontal izquierda, lo que demuestra que existen patrones de activacin
diferentes que quizs expliquen la diferencia en la sensacin visceral. Asimismo se han

demostrado anormalidades en el eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal. En los sujetos con

SII se observa una hiperrespuesta de este eje a un agente visceral estresante en
comparacin con controles. An ms, los pacientes con SII que sufrieron eventos
estresantes previos durante su infancia o adolescencia (abuso emocional, fsico o sexual)
tienden a experimentar mayores anormalidades a este nivel.14
Inflamacin
En los ltimos aos se ha publicado una gran cantidad de trabajos cientficos de la
relacin de la flora intestinal, la inflamacin de la mucosa y el SII.21 En 7% a 15% de los
individuos con SII puede obtenerse el antecedente de gastroenteritis al inicio de la
sintomatologa. Se cree que estos pacientes pueden tener una inflamacin de bajo grado
o inflamacin microscpica no especfica caracterizada por incremento de la secularidad
de la lmina propia del colon con aumento de los mastocitos e hiperplasia de las clulas
enterocromafines, as como mayor permeabilidad de la mucosa.22 Al parecer es posible
que un estmulo antignico induzca una respuesta inmunitaria y la perpetuacin de la
inflamacin de bajo grado.
Alteraciones de la flora intestinal
Con respecto a la flora microbiana, se propone que su interaccin con la mucosa intestinal
puede relacionarse con la sintomatologa. Por ejemplo, en un estudio reciente de
genmica bacteriana se determin que los pacientes con SII, en comparacin con sujetos
sanos, presentan una anormalidad estadsticamente significativa de la micro-flora fecal.23
Algunos estudios demostraron la existencia de sobrecrecimiento bacteriano, aunque ste
an es tema de debate. Tambin se encontr que la flora colnica productora de metano
se vincula con estreimiento.24 Esta evidencia apoya el uso de probiticos o antibiticos,
o ambos, en el tratamiento del SII.
Mecanismo de accin

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son frmacos que actan inhibiendo de
manera irreversible la enzima H /K -ATPasa de las clulas parietales de la mucosa
gstrica. Disminuyen, por tanto, la secrecin cida al actuar en el ltimo eslabn
fisiolgico del proceso. Aunque la semivida en plasma es corta (de 1 a 2 horas) su efecto
es ms prolongado debido a que la inhibicin irreversible requiere la sntesis de nuevas
bombas de protones para reanudar la secrecin cida. La mxima supresin cida se
alcanza, en promedio, a los 3 das de tratamiento1. Molculas disponibles en el mercado
Actualmente en Espaa se comercializan cinco molculas de la familia de los IBP:
omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, pantoprazol y esomeprazol. Todas ellas son
molculas bencimidazlicas en su estructura.
Existen diferencias a nivel celular con respecto a la velocidad con la que estos IBP se
ligan y disocian de la H /K -ATPasa, as como los distintos residuos cistenicos a los que
se unen. Sin embargo, no se ha demostrado que estas diferencias se traduzcan en
desigualdades clnicamente significativas lo que hace que se considere que los actuales

IBP son esencialmente intercambiables en la prctica clnica siempre que se usen en

dosis equipotenciales (tabla 1) con la excepcin de ciertas interacciones medicamentosas
muy seleccionadas

EFECTOS ADVERSOS E INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

Los IBP son frmacos con escasos efectos adversos reportados en los ensayos clnicos
en los que se han comparado con placebo; principalmente, diarrea y otros sntomas
digestivos que inducen abandono en el 1% de los pacientes. Su perfil de tolerabilidad es
mayor que para otros frmacos utilizados en el tratamiento de lceras gstricas y
duodenales como el misoprostol4.Su uso a largo plazo se asocia con hipergastrinemia. La
significacin patolgica de esta no est clara y aunque el uso prolongado de IBP se
asocia al desarrollo de plipos glandulares fndicos, estos desaparecen al suspender el
tratamiento. El uso crnico de IBP en pacientes infectados porHelicobacter pylori se ha
asociado con gastritis atrfica gstrica y metaplasia intestinal pero no as en pacientes
sin H. pylori [grado de recomendacin B]. En algunos estudios observacionales se han
comunicado asociaciones preliminares con hiperplasia de clulas enterocromafines,
tumores carcinoides, aumento del riesgo de fractura de cadera y de diarreas
por Clostridium difficile, o disminucin del efecto antiagregante del clopidogrel. Sin
embargo, ninguna de estas posibles asociaciones ha sido demostrada
fehacientemente [grado de recomendacin B]5. S parece demostrada la asociacin entre
el uso crnico de IBP y el aumento del riesgo de sufrir neumonas adquiridas en la
comunidad (no as en el caso de las hospitalarias) [grado de recomendacin B].Tambin
se ha comprobado un aumento del riesgo de dficit de vitamina B12 en ancianos frgiles y
en pacientes con tratamientos prolongados por el sndrome de Zollinger-Ellison [grado de
recomendacin B]5.

En cuanto a las interacciones con otros frmacos, pueden producirse a travs de

dos mecanismos:

El primero se debe a la alteracin del pH gstrico, lo que puede alterar la absorcin de

ciertos frmacos. As, el uso de IBP disminuir la absorcin de ketoconazol, itraconazol,

vitamina B12 y calcio. Por el contrario, aumentar la absorcin de digoxina, furosemida,

cido acetilsaliclico y nifedipino6.
El segundo mecanismo se debe a la metabolizacin heptica de los IBP a travs de los
citocromos CYP2C19 y CYP3A4, lo que puede prolongar la eliminacin de frmacos como
la fenitona, el diazepam, algunos antagonistas de la vitamina K (como la warfarina o el
acenocumarol) y benzodiacepinas con metabolismo heptico por el citocromo p450 (como
flurazepam y triazolam pero no lorazepam u oxazepam). El rabeprazol y pantoprazol son
los frmacos del grupo con menor riesgo terico de interaccin, aunque el impacto clnico
de las interacciones es probable que se haya exagerado6.

Referencias bibliogrficas
1. Robinson M, Horn J. Clinical Pharmacology of Protom Pump Inhibitors. What the
Practising Physician needs to know. Drugs. 2003;63:2739-54.
2. Fichas tcnicas de omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, pantoprazol y
esomeprazol.
3. Garca del Pozo J. Estudio de utilizacin de antiulcerosos en Espaa (2000-2008).
IT del Sistema Nacional de Salud. 2009; vol. 33, n.o 2.
4. Rostom A, Dube C, Wells GA, Tugwell P, Welch V, Jolicoeur E, McGowan J, Lanas
A. Prevention of NSAID-induced gastroduodenal ulcers. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2002, Issue 4. Art. No.: CD002296.