INVESTIGACIN APLICADA EN PyMEs 2016

Cdigo
(A llenar por la ASaCTeI)

FORMULARIO A DESCRIPCIN DEL PROYECTO

Todos los campos del formulario son de llenado obligatorio

1. Nombre de la Unidad de Vinculacin Tecnolgica (UVT)

2. Representante de la UVT ante la ASaCTeI

Apellido y Nombres:
Cargo:
Direccin:
Cdigo Postal:
Telfono/Fax:
E-mail:
Firma:
3. Beneficiario
Nombre o razn social:
CUIT:
Direccin:
Localidad:
Regin provincial: (Para conocer las regiones provinciales, ingresar AQU)
Cdigo postal:
E-mail:
Telfono fijo/ mvil/ fax:
Responsable o apoderado del beneficiario:
Firma del responsable o apoderado:.
4. Director del Proyecto (Adjuntar, en hojas aparte, Curriculum Vitae (CV) firmado en todas
sus pginas por el titular. Mximo 10.000 caracteres con espacios).
Apellido y Nombres:
Institucin a la que pertenece:
Cargo:
CUIL/CUIT:
Telfono fijo/mvil/fax:
E-mail:
5. Indicar si el director del proyecto ha participado en proyectos anteriores financiados
por la SeCTeI (indicar los cdigos de los proyectos). Mximo 500 caracteres con
espacios.

6. Contacto del proyecto por parte de la empresa.

Apellido y Nombres:
Telfono fijo/mvil/fax:
E-mail:

7. Ttulo del proyecto. Mximo 200 caracteres con espacios.

8. Resumen descriptivo. Mximo 1500 caracteres con espacios.

9. Resumen Publicable (La informacin aqu consignada podr ser publicada por el
MinCTIP). Mximo 1500 caracteres con espacios.

10. rea disciplinar del proyecto (Ver ANEXO - Listado de disciplinas y reas temticas.
Elegir solo una).

11. Palabras clave (Palabras que permitan caracterizar el proyecto para su bsqueda en
bases de datos). Mximo 150 caracteres con espacios.

12. Principales actividades de la empresa (Sector econmico al que pertenece, principales

actividades y reas de negocio, productos / servicios principales). Mximo 2000 caracteres
con espacios.

13. Objetivos del proyecto (describir objetivos tcnicos y econmicos). Mximo 1500
caracteres con espacios.

14. Equipo de trabajo del beneficiario (Indicar como est compuesto el equipo de trabajo, y
las tareas principales a desarrollar en el proyecto). Anexar en pginas aparte el Curriculum
Vitae -CV- los miembros mencionados. Mximo 2000 caracteres.

15. Principal aporte de la institucin de I+D interviniente en el desarrollo del proyecto

(Describir la relevancia de su participacin en el proyecto). Mximo 2000 caracteres con
espacios.

16. Resultados esperados del proyecto y mrito innovativo del mismo. Mximo 1500
caracteres con espacios.

17. Mencione las ventajas del desarrollo propuesto y el impacto esperado en la

capacidad competitiva de la empresa (Puede estar representa la generacin o mejoras
sustanciales de nuevos productos / servicios / procesos y o la posibilidad de acceder a
nuevos mercados, entre otros). Mximo 2500 caracteres con espacios.

18. Sustitucin de importaciones (Describir si el proyecto generar nuevos productos o

servicios con capacidad de sustituir importaciones). Mximo 1500 caracteres con espacios.

19. Presupuesto (Completar Formulario B Presupuesto).

20. Plan de trabajo y cronograma de actividades (Completar Formulario C Plan de

Trabajo).
21. Equipo de Trabajo de I+D (Completar Declaracin Jurada - Equipo de trabajo institucin
de I+D interviniente en el proyecto).
22. Indique si el proyecto cuenta con financiacin por parte de otro organismo de
promocin de ciencia y tecnologa.
Ttulo del proyecto:
Institucin que lo financia:
Monto otorgado:
Perodo de duracin del proyecto financiado:
23. El proyecto es continuidad de un proyecto ya financiado por la Provincia de Santa
Fe en una convocatoria anterior?
SI
NO
24. Si el proyecto es continuidad de un proyecto ya financiado indique el ao de la
convocatoria y el ttulo.

25. Si el proyecto es continuidad de un proyecto ya financiado se deber incluir como

documento anexo un informe de las actividades realizadas (mximo 2 pginas).
26. Evaluacin tica del proyecto de investigacin.
El proyecto requiera una evaluacin de un Comit de tica | Biotica)?
SI
NO
En caso afirmativo, se deber adjuntar la resolucin habilitante a la fecha del cierre de la
convocatoria.
27. El beneficiario se encuentra comprendido en la definicin de micro, pequea y
mediana empresa, segn Resolucin 11/2016 de la Secretara de Emprendedores y de
la Pequea y Mediana Empresa.
SI
NO
28. Facturacin ltimos tres ejercicios:
AO

FACTURACIN

29. Monto Solicitado a la ASaCTeI

30. Duracin del proyecto (en meses)

Declaro que:
Conozco y acepto las bases y condiciones de la Convocatoria.
Para el caso de ser seleccionado y beneficiado por la convocatoria, me comprometo a utilizar e
invertir los fondos recibidos en las actividades para la concrecin del proyecto descripto en la
presente.
Conozco y acepto las consecuencias legales y penales del incumplimiento de lo estipulado en
el inciso anterior.
Acepto que: la Agencia Santafesina de Ciencia, Tecnologa e Innovacin se reserva el derecho

de auditar, fiscalizar y controlar a travs de los mecanismos que crea conveniente; que los
fondos financiados sean invertidos en el desarrollo del proyecto presentado.
Manifiesto cumplir con toda la normativa ambiental de orden nacional, provincial y
municipal/comunal y se compromete a comunicar de manera inmediata al Ministerio de
Ciencia, Tecnologa e Innovacin Productiva cualquier situacin que pudiera surgir referido a
evento/s que constituyan un riesgo ambiental, sean derivados o no de la ejecucin del proyecto
objeto de la presente convocatoria.
Manifiesto cumplir con toda la normativa laboral y de higiene y seguridad, sea sta de orden
nacional, provincial y/o municipal, por actividades referidas o no a la ejecucin del presente
proyecto.
La presente solicitud reviste carcter de declaracin jurada.

................................................
Lugar y fecha

...........................................................
Firma y Aclaracin DIRECTOR del Proyecto

DECLARACIN JURADA - Equipo de trabajo institucin de I+D interviniente en el

proyecto.
En caso de que participe ms de una institucin de ciencia y tecnologa provincia
completar la presente declaracin para cada una de las mismas.
1. Ttulo del proyecto.

2. Autoridad responsable de la unidad acadmica (para el caso de Universidades),

Instituto de doble dependencia (UU.NN. CONICET) o institucin que intervendr en
el proyecto (deber suscribir la presente declaracin jurada).
Nombre y Apellido:
Direccin:
Localidad:
Cdigo postal:
E-mail:
Telfono fijo/ mvil/ fax:
3. Integrantes del equipo de trabajo del proyecto (se debe incluir al director del proyecto en
el listado). Adjuntar, en hojas aparte, Curriculum Vitae (CV) de los miembros del grupo de
trabajo, mximo 6.000 caracteres c/u.
Apellido y Nombre:
Institucin:
Cargo:
Rol en el Proyecto:
Apellido y Nombre:
Institucin:
Cargo:
Rol en el Proyecto:
Apellido y Nombre:
Institucin:
Cargo:
Rol en el Proyecto:
Apellido y Nombre:
Institucin:
Cargo:
Rol en el Proyecto:
Apellido y Nombre:
Institucin:
Cargo:
Rol en el Proyecto:
Apellido y Nombre:
Institucin:
Cargo:
Rol en el Proyecto:
Apellido y Nombre:
Institucin:
Cargo:
Rol en el Proyecto:
Apellido y Nombre:
Institucin:
Cargo:

Firma:..

Firma:..

Firma:..

Firma:..

Firma:..

Firma:..

Firma:..

Firma:..

Rol en el Proyecto:
Apellido y Nombre:
Institucin:
Cargo:
Rol en el Proyecto:
Apellido y Nombre:
Institucin:
Cargo:
Rol en el Proyecto:

Firma:..

Firma:..

Manifiesto que se dar cumplimiento a toda la normativa ambiental de orden nacional,

provincial y municipal/comunal y se compromete a comunicar de manera inmediata al
Ministerio de Ciencia, Tecnologa e Innovacin Productiva cualquier situacin que
pudiera surgir referido a evento/s que constituyan un riesgo ambiental, sean derivados o
no de la ejecucin del proyecto objeto de la presente convocatoria.
Manifiesto que se dar cumplimiento a toda la normativa laboral y de higiene y
seguridad, sea sta de orden nacional, provincial y/o municipal, por actividades referidas
a la ejecucin del presente proyecto.

--------------------------------------Lugar y fecha

--------------------------------------Firma y aclaracin autoridad

responsable de la institucin

ANEXO - Listado de disciplinas y reas temticas 1. (No adjuntar este listado en la

presentacin del proyecto).

Lista basada en la clasificacin elaborada por UNESCO (Organizacin de las Naciones Unidas para la Educacin y
Diversificacin, la Ciencia y la Cultura) para los campos de Ciencia y Tecnologa.