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Constituio do Jri:
Presidente:
Supervisora:
Arguente:
4 de Dezembro de 2015
Lisboa
2015
N I V E R S I D A D E
U S A D A
D E
I S B O A
Lisboa
Outubro 2015
N I V E R S I D A D E
U S A D A
D E
I S B O A
Lisboa
Outubro 2015
Lisboa
Outubro 2015
Ficha Tcnica
Autora
Coordenadora de mestrado
Supervisora de estgio
Orientador de estgio
Ttulo
Local
Lisboa
Ano
2015
Dedicatria
Em primeiro lugar, dedico o meu trabalho ao meu Deus pela inspirao, direo,
motivao e capacidade acadmica.
Em segundo lugar, ao meu marido, por todo o apoio, disponibilidade e incentivo.
Por fim, a todos aqueles que acreditaram em mim e que de alguma forma, direta ou
indiretamente, estiveram ao meu lado nos momentos mais difceis.
Agradecimentos
Ao finalizar este percurso to importante da minha vida, queria expressar o meu
agradecimento, a todos aqueles que estiveram presentes e me apoiaram direta ou
indiretamente nesta caminhada, contribuindo assim para a realizao deste trabalho.
Em primeiro lugar, gostaria de agradecer Coordenadora de curso de Psicologia
Clnica da Universidade Lusada de Lisboa, Professora Doutora Tnia Gaspar, pela
ilustre dedicao, organizao e coordenao da licenciatura e mestrado em
Psicologia Clnica.
Agradeo Professora Doutora Tlia Cabrita, a orientao, a pacincia e as
sugestes na elaborao do trabalho.
Agradeo ao Professor Doutor Manuel Domingos por ter aceite a superviso do
meu estgio quase a meio do ano letivo, pela disponibilidade, compreenso,
orientao e aconselhamento durante o estgio.
Agradeo minha colega e amiga Damiana Santos, pela dedicao, apoio e
partilha de conhecimentos que abriram os meus horizontes, e pelo seu exemplo.
Agradeo tambm aos meus colegas e amigos, Nuno, Slvia e Helena que sempre
estiveram ao meu lado nas horas mais difceis.
Por fim, agradeo minha famlia, que merece sempre um lugar de destaque na
minha vida, pela pacincia, compreenso e motivao.
Resumo
O presente relatrio tem como objetivo apresentar a aquisio, explorao e o
desenvolvimento de novas competncias inerentes correlao da psicologia clnica
com a neuropsicologia, para a obteno do grau de mestre em psicologia clnica. O
estgio acadmico foi efetuado no centro hospitalar psiquitrico de Lisboa, na unidade
de neuropsicologia (CHPL).
Neste documento, so abordados alguns temas como, a descrio da instituio e
da sua populao alvo, a caraterizao da unidade hospitalar referida e a descrio das
atividades do psiclogo clnico dentro dessa mesma unidade.
So tambm descritos, os instrumentos utilizados na avaliao e na reabilitao
neuropsicolgica dos pacientes, e o modelo terico que serve de base no
acompanhamento psicolgico.
Por fim, esto evidenciadas as principais patologias, que foram abordadas
diariamente, no acompanhamento dos pacientes, inclusive dos dois estudos de caso.
Estes ltimos, esto devidamente documentados e demonstram o que foi a prtica
clnica no terreno, em termos de avaliao, acompanhamento psicolgico e
reabilitao cognitiva.
Abstract
This document presents the acquisition, exploration and development of new skills
related to the correlation of clinical psychology and neuropsychology, for obtaining a
master's degree in clinical psychology. The academic internship was conducted at the
psychiatric hospital in Lisbon in the neuropsychology unit (CHPL).
This document will also address the characterization of the institution and its target
population and the description of the activities of the psychologist clinic within that
same unit.
The instruments used in the assessment and neuropsychological rehabilitation of
patients and the theoretical model that underlies the counseling are also described.
Finally, the main pathologies that were addressed are discussed in the main in the
daily monitoring of the two case studies. The case studies are properly documented
and demonstrate what was the clinical practice in the field in terms of assessment,
counseling and cognitive rehabilitation
Lista de Tabelas
Tabela 1. Amostra/ Estudos de Caso............................................................................ 84
Tabela 2. Interveno Teraputica nos Estudos de Caso ............................................. 85
Tabela 3. Avaliao/ Reabilitao realizadas durante o Estgio ................................ 85
Tabela 4. Avaliao da presena ou ausncia de Dfice Cognitivo ............................ 92
Tabela 5. Atividades desenvolvidas/ Carga horria (VER APNDICE B)
Abreviaturas
APA- American Psychological Association
CHPL Centro Hospitalar Psiquitrico de Lisboa
ECT Eletroconvulsivoterapia
TAC Tomografia
PHDA Perturbao de Hiperatividade Dfice de Ateno
HI Hipoxia Isqumica
AVC Acidente Vascular Cerebral
PDPD Perturbao Depressiva Persistente - Distimia
ISN Inventrio de Sintomatologia Neuropsicolgico
MD01-R Exame Neuropsicolgico Revisto
ndice
Introduo .................................................................................................................... 23
Caracterizao .............................................................................................................. 25
Caraterizao da instituio ..................................................................................... 25
Caraterizao da populao ..................................................................................... 27
Unidade de Neuropsicologia .................................................................................... 27
Enquadramento terico ................................................................................................ 29
Psicologia clnica ..................................................................................................... 29
Resenha histrica ................................................................................................. 29
Definio .............................................................................................................. 30
Objetivo ............................................................................................................... 32
Neuropsicologia clnica ........................................................................................... 32
Atividade do psiclogo clnico e a tica .................................................................. 33
Atividades do psiclogo clnico em contexto neuropsicolgico.......................... 33
A tica .................................................................................................................. 34
Interveno psicolgica ........................................................................................... 35
Terapia cognitiva .................................................................................................. 35
Avaliao psicolgica nfase neuropsicolgica ................................................ 38
Reabilitao Neuropsicolgica ............................................................................ 39
A psicologia/psicopatologia do envelhecimento ...................................................... 41
Psicologia do envelhecimento ............................................................................. 41
Psicopatologia do envelhecimento ....................................................................... 42
Envelhecimento ................................................................................................... 44
Tipos de envelhecimento - normal e patolgico .................................................. 51
Envelhecimento ativo .......................................................................................... 52
Fatores de proteo .............................................................................................. 54
Fatores de risco .................................................................................................... 58
Vnculo inseguro- privao materna no desenvolvimento infantil .................. 58
Isolamento social ............................................................................................. 61
Solido ............................................................................................................. 62
O crebro e a sua maturao ................................................................................ 65
Patologias ................................................................................................................. 68
Patologias neurolgicas ....................................................................................... 68
Demncia ......................................................................................................... 68
Perturbao de hiperatividade/dfice de ateno -PHDA ................................ 70
Hipoxia............................................................................................................. 72
Acidente vascular cerebral ............................................................................... 73
Patologias emocionais .......................................................................................... 75
Depresso ......................................................................................................... 75
Suicdio ............................................................................................................ 77
Distmia ............................................................................................................ 80
Objetivos de estgio ..................................................................................................... 81
Mtodo ......................................................................................................................... 83
Participantes ............................................................................................................. 83
Instrumentos ............................................................................................................. 85
Inventrio da sintomatologia neuropsicolgico - ISN ......................................... 86
MD01 e MD01-Revisto ................................................................................... 87
Escala Clnica da Memria de Weschler (ECMW) ......................................... 88
Trs papis de Pierre Marie ............................................................................. 89
Token Test ........................................................................................................ 89
Sries de Lria ................................................................................................. 90
Prova do Relgio Clock Drawing Test ......................................................... 90
Kettler Laurent Thirreau (KLT) ....................................................................... 91
Mini mental state examination (MMSE) ......................................................... 91
Lista de sintomas de Hopkins (SCL-90) .......................................................... 92
Procedimentos .......................................................................................................... 93
Outras atividades desenvolvidas .......................................................................... 96
Resultados ................................................................................................................ 97
Estudo de caso A .................................................................................................. 97
Identificao ..................................................................................................... 97
Provenincia ..................................................................................................... 97
Motivo .............................................................................................................. 97
Momento "zero" ............................................................................................... 98
Antecedentes pessoais e familiares .................................................................. 98
Dinmica social (Perfil do sujeito como individuo; relaes inter/intrapessoais
e ocupao) ...................................................................................................... 99
Histria clnica ................................................................................................. 99
Terapia farmacolgica .................................................................................... 101
Observao clnica ......................................................................................... 101
Avaliao neuropsicolgica ........................................................................... 102
Concluso ................................................................................................... 103
Hiptese de diagnstico ................................................................................. 103
Introduo
O presente relatrio, insere-se no mbito do estgio acadmico de Mestrado em
Psicologia Clnica, que decorreu na Unidade de Neuropsicologia do Centro Hospitalar
Psiquitrico de Lisboa (CHPL), realizado no ano letivo de 2015.
O estgio curricular um perodo muito desafiante e interessante na vida do
estagirio, pelo facto de permitir a correlao entre os conhecimentos adquiridos ao
longo do seu percurso escolar, e a integrao de novos conhecimentos atravs da
prtica de novas experincias no terreno.
Este relatrio est dividido em quatro seces: a primeira seco comea por
apresentar uma breve abordagem sobre a funcionalidade do Centro Hospitalar
Psiquitrico de Lisboa (CHPL), cujo foco se insere na funcionalidade interna e
externa, em termos de apoio psiquitrico populao adulta, da rea da grande
Lisboa. No seu funcionamento interno, apresentado as suas diversas unidades, em
particular a unidade de neuropsicologia. No seu funcionamento externo, abordado
um apoio psicolgico em contexto neuropsicolgico, no sentido da avaliao e
reabilitao neuropsicolgica aos pacientes recomendados por outras especialidades.
Na segunda seco, abordado todo o enquadramento terico: comeando pela
descrio do aparecimento da psicologia clnica, a sua definio e o seu objetivo; a
importncia dos diversos tipos de atividades exercidas pelo psiclogo clnico, em
contexto neuropsicolgico, desde a sua formao, rigor deontolgico e tico no seu
exerccio; o tipo de interveno psicolgica na relao terapeuta-paciente, onde
abordado o modelo terico de base, utilizado no acompanhamento psicolgico, na
unidade de neuropsicologia; a avaliao psicolgica e as suas tcnicas de interveno
inerentes neuropsicologia; a psicologia e a psicopatologia do envelhecimento, desde
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Caracterizao
Caraterizao da instituio
O Hospital Miguel Bombarda, fundado em 1848, foi o primeiro hospital
psiquitrico de Portugal.
Posteriormente, nasceu o hospital Jlio de Matos, dentro do hospital Miguel
Bombarda tendo na sua criao dois grandes impulsionadores, o Mdico Psiquiatra
Jlio de Matos e o empresrio Higino Salgado de Arajo. Este empresrio tinha
passado pela experincia de internamento fora pelos seus scios, no Hospital de
Rilhofes onde percebeu as condies precrias em que viviam os doentes ali
institucionalizados. Sensibilizado, quis contribuir para um melhoramento profundo
dessa mesma realidade, doando alguns dos seus terrenos em testamento, para a
construo de um novo Hospital Psiquitrico. Com a morte de Miguel Bombarda,
Jlio de Matos-mdico psiquiatra residente no Porto, foi chamado a Lisboa, para
juntamente com a doao do empresrio Higino Salgado de Arajo, se procedesse
construo do novo projeto, para um moderno hospital psiquitrico- o hospital Jlio
de Matos. Este nasce em 1913, com a denominao de Novo Manicmio de Lisboa,
cujo objetivo fulcral, era o atendimento de indivduos com patologia psiquitrica.
Atualmente, ainda considerado um dos melhores hospitais da Europa. Ganhou uma
grande dimenso relativamente ao desenvolvimento da medicina, transformando-se
num palco de vrias iniciativas, tais como, a instalao da primeira Unidade de
Psicocirurgia Portuguesa, onde o Professor Egas Moniz acabou por desenvolver as
tcnicas de angiografia cerebral e lobotomia.
Foi tambm palco da primeira Reunio Europeia de Neurocirurgia, e mais tarde
recebeu o Congresso Internacional de Psicocirurgia, presidido pelo norte-americano
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Walter Freeman, encontro este, onde Egas Moniz foi proposto ser o nobel de
Fisiologia/Medicina, no qual o ttulo lhe foi atribudo em 1949.
Em Outubro de 2007, surge o Centro Hospitalar Psiquitrico de Lisboa (CHPL)
como estabelecimento pblico do Servio Nacional de Sade, sendo constitudo por
33 pavilhes e espaos verdes que ocupam cerca de 20 hectares. O centro hospitalar
psiquitrico de Lisboa designado por um hospital psiquitrico e de sade mental,
criado pela portaria n 1373/2007 de 19 de outubro, resultante da juno entre os
antigos hospitais - Jlio de Matos e Miguel Bombarda- considerado um
estabelecimento pblico de servio nacional de sade -dotado de personalidade
jurdica e autonomia financeira.
A instituio CHPL- regida atravs de valores de humanizao e personalizao
na prestao de cuidados, utilizando como mxima o respeito e a dignidade individual
de cada doente, tendo como objetivo primordial a promoo de sade mental na
comunidade, fazendo a ponte com outras redes sociais de suporte como, autarquias,
segurana social e outras instituies comunitrias. As respostas dadas pelo centro
hospitalar psiquitrico de Lisboa, elaboram-se atravs de dois regimes: regime
ambulatrio e o regime de internamento. O regime de internamento engloba
programas especficos de mbito transversal, orientados por patologia. O
desenvolvimento de redes de servios loca organizados por setores geodemogrficos
incluindo reas funcionais de interveno comunitria e de consultas externas, assim
como tambm o desenvolvimento de programas ao nvel da reabilitao adaptados s
necessidades especficas dos doentes residentes, promovendo desta forma a
desinstitucionalizao.
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Caraterizao da populao
A populao do novo CHPL, caraterizada por jovens adultos, adultos e idosos
cuja faixa etria, varia entre os 20 e 80 anos, residem tanto na sua rea de influncia
direta, (Lisboa- 1.057.406 habitantes), como na sua rea de influncia indireta (Beja e
Faro - 603.704 habitantes), onde recebem todo o apoio necessrio na rea da sade
mental. Estes pacientes so encaminhados Unidade de Neuropsicologia atravs dos
seus mdicos assistentes (famlia ou psiquiatras) para a realizao de provas de
avaliao neuropsicolgica e de reabilitao neuropsicolgica. Por norma, apresentam
patologias como depresso, bipolaridade, esquizofrenia, hipoxia, hiperatividade,
AVC`s, diversas demncias, entre outras.
Os cuidados especializados de sade mental na unidade so prestados por equipas
multidisciplinares qualificadas, garantindo respostas necessrias a todos os indivduos
de doena mental, durante todo o ciclo da sua doena. Atravs destes cuidados de
sade e do desenvolvimento de diversas atividades, so assegurados os contratosprograma celebrados em articulao com outras Instituies.
Unidade de Neuropsicologia
Dentro desta instituio (CHPL), est inserida a unidade de neuropsicologia, no
pavilho 17A, juntamente com as unidades de electroconvulsivoterapia,
electroencefalografia e neurofisiologia, sendo composta por salas destinadas s
diferentes especialidades de cada servio (secretaria/receo,1 sala de
electroconvulsivoterapia, 1 gabinete para consulta de neurologia, 1 sala para coffee
break, duas salas de realizao de electroencefalograma, 2 wcs e 3 gabinetes de
neuropsicologia). Funciona em regime ambulatrio, dando uma resposta hospitalar
no mdica da psicologia, encontrando-se focada em dois aspetos fulcrais,
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Enquadramento terico
Psicologia clnica
Resenha histrica
A psicologia clnica teve a sua origem nos Estados Unidos da Amrica, aps a
Segunda Guerra Mundial, embora o seu termo psicologia clnica j estivesse presente
nas problemticas e nos mtodos de outras especialidades. Deste modo, a psicologia
clnica apareceu num contexto cientfico, cuja noo de clnica j possua uma
qualificao e definio no campo da medicina, onde lhe servia de suporte e fonte de
inspirao. No fim do sculo XVIII, a clnica mdica aparece como uma nova
disciplina, no qual permitiu o abandono dos velhos sistemas de pensamento, devido
nova diferenciao das relaes entre o olhar, o saber e o discurso. (Foucault, 1972
cit. Pedinielli, 1999).
Foi no sculo XIX, que o desenvolvimento da psiquiatria clnica contribuiu para o
surgimento da psicologia clnica. Os autores Pinel, Tuke e Tush, contriburam para a
interpretao psicolgica da loucura, atravs do seu humanismo. Por um lado, foram,
a constituio da individualidade como objeto cientfico, o apagamento dos grandes
sistemas dogmticos e a necessidade de descrever e ordenar os factos antes de os
explicar, que contriburam para o aparecimento de uma psicologia clnica. Por outro
lado, atravs dos psiquiatras que com o seu apelo fulcral, levaram utilizao de
conhecimentos psicolgicos na compreenso da doena mental. Kraepelin, quis
ajustar situao clnica da psiquiatria, uma psicologia aplicada.
Ligtner Witmer (1867-1956), fundou nos Estados Unidos da Amrica, a primeira
psicologia clnica onde apresentou a nova disciplina com um novo mtodo clnico em
psicologia e o mtodo diagnstico no ensino, numa reunio anual da American
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Objetivo
O objetivo da psicologia clnica, avaliar, diagnosticar, ajudar e tratar o
sofrimento psquico do paciente independentemente da sua origem (doena mental,
disfunes, traumatismos, acontecimentos da vida, mal-estar interior...). A sua
atividade baseia-se em mtodos clnicos, inclusive, o estudo de casos, a observao
dos comportamentos e a anlise dos discursos sem utilizar a experimentao (controlo
dos comportamentos atravs da reproduo). Deste modo, a psicologia clnica
designada por uma dualidade, entre um conjunto de conhecimentos validados,
resultantes de um determinado tipo de prtica, sendo que parte desses conhecimentos
derivados do mtodo clnico no so apenas inerentes ao domnio do sofrimento ou
dificuldade, mas sim, da psicologia geral. (Pedinielli, 1999).
Atualmente, tem havido um melhoramento na pesquisa realizada pelos psiclogos
clnicos, no sentido de uma melhor compreenso do impacto da gentica e do
ambiente, relativamente modelagem das perturbaes psicolgicas e no
fornecimento de uma orientao aos terapeutas sobre quais os mtodos de tratamento
que so suscetveis de serem mais eficazes com cada categoria de perturbaes
(Bernstein, Clarke-Stewart, Penner & Roy, 2014).
Neuropsicologia clnica
Resenha histrica
No ano 1870, nasceu a neuropsicologia aps a convergncia da teoria
associacionista e da doutrina das localizaes. O termo neuropsicologia foi atribudo a
Osler (1913). No sculo XX, houve a retoma das teses anti-localizacionistas, mas s
depois da Segunda Guerra Mundial, que a neuropsicologia se constituiu como uma
disciplina do estudo do comportamento-crebro e do desenvolvimento das tcnicas da
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teraputica atravs dos mais variados modelos tericos, um dos modelos utilizados
pelo psiclogo clnico pode ser o modelo cognitivo, cujos pressupostos da relao
teraputica so comuns a todas as terapias, como a empatia, a escuta ativa, no julgar
o paciente, a confidencialidade, o sigilo e a aceitao incondicional.
No caso da terapia cognitiva, esta baseada num mtodo psicoteraputico
fundamentado no modelo cognitivo, no qual a emoo e o comportamento so
influenciados de acordo com a interpretao do individuo, face aos acontecimentos
inerentes. A terapia cognitiva, est mais focada na interao recproca da relao entre
os pensamentos, os estados de humor, comportamentos, reaes fsicas e o ambiente,
embora o elemento central na compreenso dos problemas do individuo seja a
cognio (Greenberger; Padesky, 1999).
No inicio da dcada de 1960, Aaron Beck, desenvolveu esta terapia com o objetivo
de encontrar uma base emprica que fundamentasse a teoria da melancolia de Freud,
no qual, durante a sua experincia com pacientes depressivos, percecionou
minuciosamente as caractersticas negativas do pensamento depressivo. Lentamente
Beck foi estruturando um modelo cognitivo da depresso (Beck, 1967), no qual,
resultou o livro terapia cognitiva da depresso (Beck et al., 1997cit. Cordioli, 2008).
A terapia cognitiva diferencia-se de outras abordagens devido s suas
caractersticas individuais, caracterizando-se por uma abordagem: Ativa- o terapeuta
interage com o paciente, no sentido de este identificar e modificar os seus pacientes;
Diretiva- dirigida aos problemas apresentados no aqui e agora, onde se trabalham os
pensamentos, sentimentos e comportamentos atuais do paciente. Apenas se busca a
sua histria passada para uma maior compreenso das suas crenas; Psicoeducativa- o
terapeuta ensina o paciente o modelo cognitivo, a natureza dos problemas, o processo
teraputico e a preveno de recada; Breve- normalmente aps a 16 e a 20sesses
Ana Maria Gil Branco Claro
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abordagem no- holstica- que trabalha apenas a recuperao das aptides cognitivas
em dfices atravs da psicoeducao; a abordagem uni ou multimodal que trabalha
apenas um aspeto cognitivo (por exemplo a ateno) ou intervm em diversos aspetos
cognitivos no mesmo programa de treino; e a abordagem top-down esta abordagem
interessa-se mais pela regularizao do desempenho deficitrio e limitativo do
paciente no seu quotidiano (Rodrigues, 2015).
Apesar dos vrios tipos de interveno, a reabilitao neuropsicolgica
primordialmente possvel devido insero de dois conceitos fundamentais, so eles:
a plasticidade cerebral e o princpio da transferncia. O primeiro, est relacionado
com a capacidade regeneradora que o crebro tem atravs das experincias subjetivas
do sujeito, reformulando as suas conexes em funo dos fatores e das necessidades
do meio ambiente. O segundo, entendido quando um domnio cognitivo, tarefa ou
habilidade no treinada, melhora como o resultado da reabilitao exercida noutro
domnio (Dahlin et al, 2009).
Toda a interveno independentemente do tipo de abordagem, tem metas a curto,
mdio e longo prazo, o que gera a necessidade de estabelecer objetivos bem definidos
para um tratamento mais eficaz. McMillan e Sparkes (1999), defendem quatro
princpios fulcrais para se atingirem os objetivos delineados no plano de reabilitao.
O primeiro, relaciona-se com o paciente, ele dever ser a referncia na definio dos
seus objetivos. Em segundo, as metas devem de ser estabelecidas de acordo com as
caratersticas do paciente. Em terceiro, analisar o comportamento do paciente face ao
acontecimento do objetivo alcanado. Por fim, a existncia de coerncia em relao s
metas especficas, ao alcance dos objetivos e ao prazo definido. Os objetivos devem
de ser especficos, mensurveis, realizveis, realistas e exequveis estimando um
tempo determinado para cada paciente, sendo aconselhvel a realizao de
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relegar da sabedoria dos mais velhos para segundo plano (Veras & Caldas, 2004 cit.
Dias, 2013).
Do mesmo modo, o capitalismo nasceu, desenvolveu-se e contribuiu para o
desenvolvimento da cincia. Inundou a humanidade com as suas noes de
produtividade e lucro, distanciando cada vez mais o idoso de um papel social
significativo. As capacidades de quem envelhece diminuem gradualmente, quanto aos
requisitos de produo e competio, e numa perspetiva cruel, nos ltimos anos, os
idosos, tm sido associados a senis, inativos, fracos e inteis para a sociedade
apelidados por alguns de peste branca e cancro social (Rosa, 1993; Martins e
Santos, s/d cit. Dias, 2013). Neste contexto social em que a velhice caraterizada de
forma depreciativa, em que o idoso tido como sinnimo de fracasso, doena e
sofrimento, natural que culmine num idoso excludo, que assimila essas
caractersticas e reage s mesmas de diversas formas, num espectro que varia da
passividade, do comportamento depressivo e do isolamento social, postura
agressiva, rebelde e intransigente (Aranha, 2007 cit. Guerra & Caldas, 2010).
de certa forma irnico, que a progresso da cincia tenha propiciado uma
perspetiva deficitria quanto ao idoso, j que a prpria cincia alcanou o feito de
aumentar o tempo mdio de vida humana em cerca de 30 anos durante o sc. XX
(Veras & Caldas, 2004 cit. Dias, 2013). Diz o provrbio que viver no custa, custa
saber viver, e nesse sentido a cincia ainda no iluminou completamente o caminho
quanto s diretrizes que possibilitem o viver melhor, j que viver mais no
necessariamente o mesmo que viver melhor (Laranjeira, 2007 cit. Dias, 2013). Assim,
as investigaes que focam as condies e sade dos idosos pautam-se da maior
relevncia pelo contributo que podero propiciar ao conhecimento cientfico capaz de
engrandecer os nveis de qualidade de vida aps os 65 anos (Pal, Fonseca, Martn &
Ana Maria Gil Branco Claro
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De acordo com os autores Bartolanza, Krahl e Brasus (2003 cit. Dias, 2013), esta
alterao na estrutura demogrfica portuguesa consequncia da alta fecundidade
ocorrida no passado e, mais recentemente, do ocaso dos ndices de fecundidade,
explicados pelo nvel e tempo de instruo cada vez maiores da mulher, que adia a
idade com que se casam, o que acaba por ter impacto na poca em que tem filhos e
ainda, no nmero de filhos (Ramiro, 2012). Aspeto este suportado tambm, pelo
aumento massivo da utilizao de mtodos contracetivos. Outra varivel de peso na
equao da dinmica demogrfica de Portugal representada pelos avanos
cientficos na medicina, bem como das prticas pr-ativas na sade biopsicossocial
(Bartolanza, Krahl & Brasus, 2003 cit. Dias, 2013), que se refletem no aumento da
esperana mdia de vida (Ramiro, 2012) e na diminuio marcada do nmero de
doenas e mortalidade ao longo da mesma (Oliveira, 2010 cit. Pereira, 2012).
Para Ramos (2003), um dos maiores desafios da humanidade para o sc. XXI,
prende-se com o cuidar de uma populao idosa que ultrapassa os 800 milhes de
indivduos em todo o mundo, a maioria dos quais apresenta um estatuto
socioeconmico baixo e uma elevada prevalncia de doenas crnicas e/ou
incapacitantes. Verifica-se que a populao idosa est a aumentar de forma alarmante,
quer a populao que tem mais de 65 anos, como a populao que tem mais de 80
anos, e que esto reunidas as condies para que esta tendncia se mantenha por
algumas dcadas. Por isso, torna-se necessrio uma interveno mais direta junto
deste grupo de pessoas (Castilho,2010), ao nvel individual e comunitrio, e que a
sociedade esteja preparada para tal, dando resposta s necessidades destes e
promovendo ainda, formas de garantir que as prticas durante o tempo de vida,
individuais e sociais assegurem condies benficas e congruentes pessoa enquanto
ser, (Afonso, Ceclia & Almeida, 2012 cit. Silveira, 2012) que se encontra a caminho
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morrer. Nem todos chegamos a velhos, e como j se apresentou, a forma e ritmo como
alcanamos esse estdio difere de pessoa para pessoa, o que conota um carcter
subjetivo e pessoal do processo (Sequeira & Silva, 2002 cit. Pereira, 2012).
Neste sentido, nasceram vrias perspetivas na tentativa de explicar o processo de
envelhecimento e o que lhe est associado: A perspetiva ecolgica que defende que o
envelhecimento resulta da interao entre o patrimnio gentico e o ambiente
circundante, fortemente relacionado com o contexto e a forma como a pessoa vive o
seu projeto de vida; a perspetiva gero-dinmica, em que o envelhecimento deve-se a
um conjunto de mudanas no declnio funcional de um rgo ou tecido, que por sua
vez afeta os demais; a perspetiva do desenvolvimento que explica a velhice por meio
das mudanas que ocorrem durante o tempo de vida, constatando a existncia de uma
elevada inter-relao entre o funcionamento sensorial e o funcionamento cognitivo
(Sequeira, 2010 cit. Pereira, 2012). A perspetiva multidimensional procura
compreender o envelhecimento num panorama biopsicossocial, segundo o qual, se
desenrolam um vasto leque de mudanas aos nveis externo e interno da pessoa. Nas
manifestaes biolgicas externas, temos os exemplos da perda progressiva da
elasticidade da pele (rugas e flacidez), a diminuio da mobilidade das articulaes
(com repercusses na fora muscular e agilidade), o surgir dos cabelos brancos, a
lentificao dos reflexos (Sequeira, 2010 cit. Pereira, 2012), a modificao do
esqueleto, o encurvamento postural devido s modificaes na coluna vertebral
(Torres & Marques, 2008 cit. Dias, 2013).
Nas manifestaes biolgicas internas, verificam-se exemplos como a diminuio
da libido e da atividade sexual, o declnio sensorial da acuidade auditiva, gustativa e
visual, problemas cardacos, alteraes quanto qualidade do sono, entre outras. Ao
nvel psicolgico a pessoa tende a perder motivao para planear o futuro, a
Ana Maria Gil Branco Claro
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desenvolver atitudes infantis como forma de receber afetos, novos medos (ex.
sobrecarga de familiares, solido, morte), tendncia ao isolamento, hipocondria e
depresso, que por sua vez repercutem-se em mudanas de pensamento, emoes,
atitudes e comportamentos. Tambm ao nvel cognitivo se averiguam mudanas na
memria de curto-prazo, no desempenho da ateno, na velocidade do raciocnio
(Oliveira, 2010; Bernad, 2008 cit. Pereira, 2012).
Por fim inclui-se na definio, o envelhecer atravs da idade social, em que
predomina a mudana do papel, estatuto e hbitos da pessoa relativamente aos outros
membros da sociedade. Caracterstica esta, fortemente influenciada pela cultura e
histria do pas e que traduz indicadores de sade familiar e social. Resumindo, o
envelhecimento acarreta um conjunto de mudanas progressivas que implicam o
declnio biolgico, psicolgico e social e que concomitantemente apresentam sinais
fisiolgicos, cognitivos e afetivos caractersticos (DGS, 2004 cit. Dias, 2013).
Consequentemente destaca-se uma diminuio gradual da capacidade funcional,
isto , na capacidade para se realizar as atividades bsicas e instrumentais da vida
diria, necessrias e suficientes para uma vida independente e autnoma. A velhice
comporta assim uma maior probabilidade de comprometer a participao e gesto do
cuidar da prpria sade, das atividades prazerosas e das tarefas domsticas (Freitas,
Canado, Doll & Gorzoni, 2006; Guimares & Cunha, 2004 cit. Ferreira, Maciel,
Costa, Silva & Moreira, 2011). Tantas so as mudanas implcitas que acabam por
impor pessoa vrios ajustamentos (DGS, 2004 cit. Dias, 2013).
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Rey, 2012).
Segundo a (OMS 2002 cit. Assis, 2005) reporta-se ao modo como a pessoa otimiza
oportunidades que se refletem em melhores condies de sade, participao e
segurana permitindo atingir melhor qualidade de vida medida que se envelhece.
Assim, a atitude pr-ativa para com a sade, durante o crescimento, desenvolvimento
e envelhecimento, possibilita maior probabilidade de qualidade de vida e autonomia,
para que melhor se aproveite o potencial que a idade avanada reserva (Europa.eu cit.
Silveira, 2012).
Derntl 1996 cit. Assis, 2005) atenta para o conceito de autocuidado como uma
estratgia fundamental para a promoo da sade que deve ser vista como uma das
formas de expresso da autonomia, o que revela o papel ativo da pessoa durante o seu
percurso de vida para que atinja e viva a velhice na melhor das condies possveis.
Esta capacidade para otimizar as oportunidades expressa pelo Modelo SOC de
Baltes & Baltes referenciado por Fonseca (2005 cit. Pereira, 2012). O Modelo
pressupe um equilbrio entre ganhos e perdas resultantes da idade. Primeiro a
Seleo de objetivos ou desejos tendo em conta as alteraes inerentes ao
envelhecimento, depois a otimizao, isto , a utilizao dos meios disponveis e
necessrios obteno do que se deseja, por ltimo a compensao que representa o
esforo para se encontrar respostas funcionais resultando no sucesso adaptativo. Na
ocorrncia de determinada (s) perda (s) que possa (m) colocar em risco os objetivos
ou desejos visados, recorre-se compensao. Segundo Rabelo & Neri (2005 cit.
Pereira, 2012) este equilbrio facilitado ou no, pela maior ou menor adaptabilidade
de cada um e pela capacidade de se conseguir viver com as limitaes que lhe so
prprias, tendo em considerao os recursos de que se dispe, permitindo que se fique
sujeito a menores nveis de stresse.
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Fatores de proteo
Baltes & Baltes (1990 cit. Gonalves, Martn, Guedes, Cabral-Pinto e Fonseca,
2006) consideram que existem limites impostos pela idade quanto capacidade
adaptativa e plasticidade comportamental, que se traduzem num aumento
progressivo de perdas e consequente diminuio de ganhos. Os mesmos autores
referem o bem-estar psicolgico, como fator que viabiliza um processo de
maximizao dos ganhos e minimizao das perdas. Tornando-se ento necessrio que
cada adulto em fase avanada se concentre no seu desenvolvimento pessoal,
contribuindo para que o processo de envelhecimento seja bem-sucedido (Baltes &
Baltes, 1990 cit. Pereira, 2012).
O bem-estar psicolgico influenciado por diversos fatores como a penso, a
sade fsica, a situao conjugal, sexo, idade, autoestima, personalidade, amizades,
nvel cultural e religiosidade (Ramos, Pavo & Simes, 2011; Neri, 2007; Ryff &
Keyes, 1995 cit. Pereira, 2012). Os recursos financeiros surtem forte efeito na
compensao das perdas, j que permitem um melhor acesso sade e ao lazer,
resultando assim em efeitos positivos relativos perceo da autoeficcia (Martins,
Albuquerque, Gouveia, Rodrigues & Neves, 2007 cit. Dias, 2013).
Por sua vez, a crena de autoeficcia elevada relativamente s capacidades para
elaborar e executar comportamentos que se tm como necessrios para o alcance de
um determinado resultado ou objetivo, aumenta a motivao, influencia o pensar e o
sentir, promovendo a ao (Bandura, 1993 cit. Pereira, 2012). Similarmente, as
crenas positivas e uma perceo elevada do controlo da prpria vida, funcionam
como fatores protetores do idoso (Rabelo & Neri, 2005 cit. Pereira, 2012).
Ainda assim, importante ter cautela com imagens excessivamente positivas, j
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perspetiva perante a vida (Pal, 2007 cit. Dias, 2013). Ainda que se considere a
longevidade como um aspeto positivo quanto ao facto de se viver em mdia, mais
anos, predomina, como j foi referido, o aumento da probabilidade de maiores nveis
de dependncia e perda de autonomia (Teixeira, 2010 cit. Ramiro, 2012).
A idade da senescncia, acarreta temores relacionados com a capacidade
funcional, uma vez que o facto de deixarem de conseguir executar determinadas
tarefas dirias com eficcia, pode levar que a sociedade as considere impotentes
(Baltes, 1996 cit. Pereira, 2012).
Muitos idosos encaram esta fase com alguma revolta, porque com a sua autonomia
limitada vm-se obrigados a recorrer famlia ou amigos mais prximos numa
procura por ajuda, correndo o risco de serem excludos, desvalorizados e
desrespeitados (Teixeira, 2010 cit. Ramiro, 2012). A estatstica em Portugal negra,
segundo o Dirios de Notcias (2011 cit. Ramiro, 2012) - numa lista de 53 pases
europeus, da OMS, Portugal est no grupo dos cinco piores no tratamento aos mais
velhos: 39% dos nossos idosos so vtimas de violncia. Os Censos 2011 sondaram
uma populao de cerca de 2,023 milhes de pessoas com mais de 65 anos a residir
em todo o pas das quais 60% vive sozinha. No mesmo ano, tambm em Portugal,
foram encontrados em casa, quase 2900 idosos, dias ou semanas depois de terem
morrido (Rodrigues, 2013).
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Fatores de risco
Vnculo inseguro- privao materna no desenvolvimento infantil
Um dos fatores de risco, que contribui para diversas patologias na fase adulta, o
vnculo inseguro desde a primeira infncia. Durante sculos, a criana era vista como
um pequeno adulto incompleto com capacidade de entender e compreender as
relaes e o mundo. Atualmente, estudos tm provado que as crianas da primeira
infncia ainda no desenvolveram as suas capacidades mentais e emocionais para
elaborarem e entenderem o mundo como um adulto. A criana apenas percebe o
mundo de acordo com as ferramentas primrias com o qual tem vnculo, como por
exemplo, o som, os toques, os seus sentidos e as suas primeiras interaes (Monteiro,
2003).
John Bowlby (1907-1990), desenvolveu a teoria do apego, considerando o vnculo
me-beb fundamental e fulcral para o desenvolvimento humano como qualquer outra
necessidade fisiolgica (Carvalho, Politano & Franco, 2008).
Bowlby, defende que a relao precoce entre o cuidador e o beb a base para as
suas relaes futuras, contribuindo para a construo da interao de ambos. Deste
modo, necessrio que o cuidador neste caso a me, deseje cuidar e corresponder s
solicitaes do seu beb permitindo que ele se sinta protegido e seguro. Esta
segurana na primeira infncia a base de um vnculo seguro que vai conduzir de
forma positiva os aspetos de desenvolvimento emocional e social no futuro, o
contrrio originar o desenvolvimento de um vnculo inseguro que levar a resultados
negativos na vida do individuo (Monteiro, 2003).
Todas as experincias vivenciadas entre me-beb contribuiro para os alicerces
das caratersticas emocionais do adulto, as memrias vivenciadas e gravadas sero
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as alteraes na sua rede social, medida que envelhecem. Como resultado, para este
grupo etrio uma menor rede pode no significar necessariamente uma maior solido.
Outras correlaes foram estudadas, os autores OLuanaigh et al. (2011)
examinaram diversos artigos, apurando que o isolamento social tem um efeito
prejudicial na funo cognitiva e que aumenta o risco de se desenvolver demncias.
Hawton et al. (2011) na sua pesquisa analisou a relao entre isolamento social e
algumas dimenses do estado de sade e encontrou associaes com auto perceo de
sade, falta de sade fsica, mobilidade restrita e limitaes nas atividades da vida
diria.
McMunn, Banks & Steptoe (2011) numa reviso bibliogrfica, concluram que as
pessoas solitrias so menos ativas e tm maior propenso para fumar, manter dietas
menos saudveis, consumos elevados de bebidas alcolicas e menor atividade fsica;
que indivduos com menor integrao social esto mais propensos a reportar mltiplos
comportamentos de risco relativos sade; e que a rede social est associada a
comportamentos saudveis como deixar de fumar e abstencionismo de lcool. Em
suma, tanto a solido como o isolamento social tm sido associados a um aumento de
risco de se desenvolver problemas de sade, hospitalizaes, pobre funo cognitiva e
mortalidade;
Solido
A solido outro dos fatores de risco no adulto. Vrias so as definies atribudas
solido ao longo dos tempos. Para (Moustakas 1961 cit. Neto & Barros, 2001)
uma experincia que surge inevitavelmente da separao da existncia humana.
(Peplaw & Pealman 1982 cit. OLuanaigh et al., & Lawlor, 2011) definem-na como
um estado emocional aversivo subjetivamente experienciado e que est relacionado
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Hipoxia
A funo cerebral normal prejudicada pelo abastecimento de oxignio e glicose
que perturba o ambiente inico dos processos da glia e clulas de neurniosencefalopatias metablicas. A hipoxia carateriza-se por uma diminuio de oxignio
no crebro. Cerca de 85% da glicose usada pelo crebro adulto oxidada atravs do
CO2, ou atravs do ciclo do cido ctrico Krebs, ou aps a converso para
aminocido, principalmente glutmico e cido asprtico. No caso dos bebs
corresponde a 10% de glicose, comparado com o crebro do adulto. O crebro dos
recm-nascidos tem um menor consumo de oxignio cerebral (Menkes, Sarnat, 2000).
As taxas metablicas cerebrais para o oxignio, variam entre 0,4 a 1,3 ml / 100g
por minuto em recm-nascidos de termo e sem leses neurolgicas, e 0,006 para 0, 54
ml/ 100g por minuto em bebs aparentemente normais com uma gestao de 26 a 32
semanas. Estes valores, refletem a capacidade glicoltica aumentada no crebro
imaturo e a reduo das demandas de energia. Esta reduo pode explicar algum grau
de resistncia relativamente ao crebro do recm-nascido, causado pela hipoglicmia
e a hipoxia. De acordo com (Tyler e Clark), os distrbios cerebrais so encontrados
quando a saturao de oxignio arterial de 60% ou inferior. No caso da anoxia
cerebral, esta tambm pode resultar de uma reduo do fluxo sanguneo ao crebro
(Menkes, Sarnat, 2000).
O fluxo cerebral, depende de dois fatores: a presso na cabea (a diferena entre a
presso arterial e venosa) e a resistncia ao fluxo de sangue atravs da vasculatura
cerebral, o que pode originar sintomas neurolgicos particularmente convulses e
sncope (Menkes. Sarnat, 2000). Uma das consequncias inerentes hipoxia a
hemorragia cerebral que corresponde a um fator etiolgico, a hipertenso arterial,
quase sempre constante. Ocorrendo atravs da extravaso de sangue para fora dos
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de tanto a tristeza como a apatia estarem no seu nvel mximo, ainda que pensem em
cometer o ato, no o fazem. No entanto, medida que o paciente vai saindo da
depresso e deixa de ter os cuidados especializados, aumenta o risco de suicdio,
principalmente aps ter alta mdica ou durante as sadas de fins-de-semana (Beck,
1967). Ainda assim, este risco maior para as pessoas com perturbao bipolar na
fase de depresso do que para os que sofrem apenas de uma depresso. Cerca de 20%
das pessoas bipolares acabam por cometer suicdio, no entanto raro cometerem-no
na fase manaca (Andreasen & Black,1996).
Desta forma, importante reconhecer alguns sinais de alerta exibidos pelas pessoas
deprimidas com inteno suicida, para se intervir de forma eficaz e se poder ajudar a
salvar vidas, como por exemplo: sofrimento psicolgico (tristeza intensa); perda de
autoestima; constrio (reduo dos horizontes a um simples tudo-ou-nada);
isolamento (sensao de vazio e de falta de amparo); desesperana; mudanas rpidas
de humor; egresso (fuga como nica soluo para acabar com a dor intolervel) e a
impulsividade. Esta ltima permite a rapidez de passar do pensamento ao ato. Na
maioria dos casos a inteno da pessoa no pr termo vida, mas sim, acabar com a
dor (Nogueira, 2012).
Borges (2005), afirma que existem trs categorias diferentes na classificao do
comportamento suicida, so elas: ideao suicida, tentativa de suicdio e suicdio
consumado. Deste modo importante no negligenciar a ideao suicida.
Por fim, os autores Mello, Miranda & Muskar, (2005), defendem que possvel a
modificao deste tipo de comportamento em qualquer ser humano, evitando que
tanto os fatores (genticos, orgnicos e ambientais), como os determinantes proximais
(carncias, ambientes empobrecidos e conflituosos), afetem o ser humano de forma
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Objetivos de estgio
Aps uma reunio com o orientador do Estgio, foram definidos alguns objetivos a
serem cumpridos ao longo do mesmo, como por exemplo: integrao na equipa da
unidade atravs da colaborao e empatia com a mesma; apoio incondicional e
empatia com os pacientes, desenvolvimento de novas experincias atravs das
tcnicas de avaliao e reabilitao cognitiva e articulao do conhecimento terico
com novos conhecimentos atravs da prtica clnica.
Desta forma, os objetivos deste estgio, permitiram uma aprendizagem
aprofundada de todas as tcnicas de diagnstico e interveno neuropsicolgica,
abrangendo a aplicao e a cotao das provas neuropsicolgicas utilizadas, a
construo de relatrios das avaliaes e a familiarizao das tcnicas de reabilitao
computorizadas e de papel e lpis.
O contacto visual e verbal com pacientes foi muito gratificante bem como, com os
seus familiares que muitas vezes se sentem perdidos e exaustos. Foi possvel tambm
explicar aos vrios intervenientes o que feito dentro da unidade e ensinar todo o tipo
de estratgias que podem ser utilizadas em casa, reforando assim todo o trabalho
para uma melhoria mais rpida e eficaz do doente.
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Mtodo
O Mtodo constitudo pelos participantes, os instrumentos e os procedimentos
desenvolvidos no local de estgio. Nos participantes esto inseridos todos os casos
inclusive, os dois estudos de casos, acompanhados na avaliao e interveno na
unidade de neuropsicologia do CHPL
Nos instrumentos esto descritos apenas os que foram utilizados com os pacientes
da unidade.
Nos procedimentos est inserida toda a dinmica da prtica clnica em contexto
hospitalar na unidade de neuropsicologia, em termos de avaliao e interveno
clnica.
Participantes
Os participantes apresentados neste relatrio, fazem parte de uma amostra que est
subdividida em duas partes: a primeira parte, corresponde a dois sujeitos que
constituem os estudos de casos (A e B), sendo a sua avaliao e interveno descrita e
explorada de forma mais exaustiva. A segunda parte, corresponde aos resultados dos
pacientes que tenho acompanhado diariamente na consulta de neuropsicologia da
unidade.
A descrio dos estudos de casos (A e B), referem-se aos dois indivduos do sexo
masculino, com idades entre os 10 e 50 anos. O caso (A) descreve a avaliao e o
acompanhamento psicolgico de um homem portador de uma perturbao depressiva
persistente- Distmica e o caso (B) descreve uma criana portadora da Perturbao de
Hiperatividade com Dfice de Ateno.
Na segunda parte da amostra referenciada a mdia de casos avaliados e
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Caso/Nome
Idade Motivo/Pedido
Avaliao
Psicolgica / n
de Sesses
Problema Instituio
Inicial
Dificuldades na
Entrevista Clnica
ateno
Caso A
e Avaliao
50
Quadro
sustentada /
Miguel
Hospital
Neuropsicolgica depressivo
concentrao
1 Sesso
e na memria
Perturbao
Caso B
Dfice de
Entrevista Clnica de
ateno e
e Avaliao
Dificuldades de
Aprendizagem,
1 Sesso
Hiperativid
10
Lucas
Hospital
Dfice de
Ateno
Nota. Estes dois casos sero devidamente explorados neste documento devido, no s
sua riqueza ao nvel de informao, como tambm ao seu interesse clnico.
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Caso/Nome
Provas de Avaliao
N de
Sesses
Inventrio Sintomatologia
Neuropsicolgica
MD01-R
Caso A
Miguel
Inventrio Sintomatologia
Neuropsicolgica
MD01-R
Caso B
Lucas
22
12
Resultados Teraputicos
Verificou-se uma ligeira
melhoria do estado depressivo,
nomeadamente, na ateno
sustentada e na memria verbal.
Nota. Estes dois casos sero devidamente explorados neste documento devido, no s,
sua riqueza ao nvel de informao, como tambm, ao seu interesse clnico.
Tabela 3. Avaliao/ Reabilitao realizadas durante o Estgio
Avaliaes /
Reavaliaes
Reabilitao
Neuropsicolgica
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Instrumentos
Ser feita a descrio dos instrumentos utilizados como medidas de avaliao dos
estudos de casos selecionados, tendo como critrios: a objetividade, a fidelidade e a
validade, no pretendendo ser um manual de prova, mas sim, ser uma descrio
sucinta das mesmas.
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Entrevista clnica
A entrevista clnica considerada a tcnica mais importante na recolha de dados.
Permite desta forma, recolher toda a informao inerente histria de vida, passada e
atual do paciente. Permite tambm, criar uma boa relao teraputica conduzindo o
paciente na definio de objetivos intrnsecos interveno e definir um plano
ajustado s necessidades de cada utente (Beck, 2013). A entrevista clnica utilizada na
unidade estruturada de acordo com a base terica do modelo cognitivo de Aron
Beck.
Observao clnica
A observao clnica um dos instrumentos mais poderosos na prtica da
psicologia clnica, onde permite a recolha de dados valiosos e fundamentais no
desenvolvimento de planos teraputicos, sendo estes, avaliados posteriormente pelos
diversos modelos. A observao clnica no se restringe somente ao sentido da viso
mas abrange todos os demais sentidos, permitindo assim, uma recolha mais fiel e
alargada de dados atravs da observao direta. (Ferreira & Mousquer, 2004).
Inventrio da sintomatologia neuropsicolgico - ISN
O ISN uma entrevista semiestruturada, que permite a recolha exaustiva de
informao sobre a histria pessoal, familiar e clnica do paciente acerca do seu
funcionamento global. Este inventrio sintomatolgico foi elaborado pelo
Coordenador da unidade de neuropsicologia, Professor Doutor Manuel Domingos.
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MD01 e MD01-Revisto
So exames neuropsicolgicos utilizados para a avaliao do indivduo,
consistindo numa compilao de vrias provas psicolgicas e neuropsicolgicas, tais
como, Kettler Laurent Thirreau (KLT) que permite avaliar a ateno sustentada; 15
perguntas que permitem avaliar a orientao autopsquica, temporal e espacial,
apresentando 5 perguntas para cada orientao; uma prova de clculo mental; Escala
Clnica de Memria de Weschler (ECMW) que permite avaliar a memria imediata,
com interferncia, associativa e visual; Trs papis de Pierre Marie, que permitem a
avaliao da compreenso udio-verbal param ordens simples; Token Test, que avalia
a compreenso udio-verbal para ordens complexas; Nomeao, onde so
apresentados 8 objetos e pede-se para a pessoa os nomear; Repetio, onde se pede
que a pessoa repita 9 palavras; Prova de Linguagem escrita, onde se pede que a pessoa
leia em voz alta a frase escrita numa olha e que de seguida faa o que o papel diz, e
pedimos que escreva uma frase completa com sujeito, verbo e predicado; Provas de
avaliao das reas pr-frontais, constitudo pelas Sries de Lria (avaliando a
programao grafomotora) e Crtica a Situaes Absurdas; Provas para a avaliao de
Prxias e Gnosias, sendo que o exame MD01-Revisto, apresenta provas mais extensas
permitindo uma avaliao mais aprofundada; Prova do relgio (Clock Drawing Test),
que avalia a capacidade de organizao visuo-grafo-espacial e para finalizar, a anlise
do discurso.
O MD01-Revisto apresenta ainda algumas provas complementares tais como, a
Prova de Dgitos, que avalia a ateno udio-verbal atravs da repetio verbal da
ordem direta e indireta; a avaliao de Praxias visuo-construtivas; houve um aumento
de ordens para a avaliao das Praxias Buco-Linguo-Faciais, Ideomotora e Ideativa;
Autopognosia; Gnosia para Cores; Gnosias Somestsicas (Estereognosia, Grafestesia,
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finalizar, temos a memria visual em que se pede pessoa que preste ateno figura
e explicamos que de seguida ser escondida e que ter de desenh-la atravs da
memria, o score mximo desta prova so 5 pontos.
Trs papis de Pierre Marie
Nesta prova so colocados em frente ao sujeito trs papis, um pequeno, um mdio
e um grande. dito ao paciente que ser pedido a realizao de trs instrues, em
primeiro lugar pedido que ponha o maior de lado, de seguida pedido que d o
mdio ao tcnico, e por ltimo que o paciente guarde para si o pequeno. Cada
instruo vale 1 ponto, sendo que o total da prova corresponde a 3 pontos.
Token Test
O Token Test apresenta vrias variantes, e utilizado para a avaliao da
compreenso verbal e execuo de ordens complexas, permitindo o despiste de
distrbios do desenvolvimento que afetem esta dimenso da fala. O paciente tem sua
frente 20 peas quadrados e crculos grandes e pequenos que variam entre o preto,
branco, amarelo, vermelho e verde. Adaptando as instrues da prova consoante o
tipo de linguagem que o sujeito apresenta ser pedido a execuo de vrias ordens em
que o sujeito fornecer uma resposta gestual, podendo variar do mais simples Aponte
um crculo para algo mais complexo como Ponha o crculo branco sobre o quadrado
vermelho.
Caso a pessoa execute a ordem primeira tentativa obtm 1 ponto, caso isso
acontea segunda tentativa tem 0,5 pontos, se no conseguir realizar a ordem obtm
0 pontos. A pontuao mxima desta prova de 22 pontos.
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Sries de Lria
As sries de Lria permitem a avaliao do estado da programao grafo-motora
do sujeito onde apresentado ao paciente um incio de sequncia, por exemplo,
tringulo-quadrado-tringulo-quadrado, e pedido que continue a sequncia at ao
fim da linha sem que movimente a folha, caso a sequncia esteja toda correta dado 1
ponto, caso apresente alguma falha dado 0 pontos, porque no foi capaz de
programar ao longo do tempo.
Prova do Relgio Clock Drawing Test
Esta prova aplicada em adultos e permite a avaliao das capacidades visuoespaciais, visuo-construtivas e pode, tambm, contribuir para a avaliao da funo
executiva e memria. Existem vrias verses desta prova, variando na natureza das
instrues dadas ao paciente, no sistema de cotao e na quantidade de estrutura
fornecida pelo material.
Na Unidade de Neuropsicologia utilizado o seguinte procedimento, pedido ao
examinado que desenhe o mostrador do relgio em forma de crculo e que coloque
todas as horas no mesmo, assinalando de seguida, com os ponteiros 11h e 10 min.
A pontuao distribuda da seguinte forma: desenho do mostrador (1 ponto);
nmero 12 no topo (3 pontos); colocao dos ponteiros (2 pontos); os restantes
nmeros na posio correta (2 pontos) e para finalizar, sinalizao da hora correta (2
pontos), apresentando um total de 10 pontos. Uma pontuao entre 0 e 6 indica a
presena de uma disfuno cognitiva, e de 7 a 10 indica uma funo cognitiva normal.
Ter de se ter em ateno a escolaridade e a idade do paciente.
90
91
Valor obtido
Analfabetos
<=15
1 a 11 anos de escolaridade
<=22
<=27
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95
com todos os pacientes, o que permitiu obter uma boa relao teraputica. A eficcia
deste processo teraputico passou pela eficincia de um plano conciso de tratamento,
como por exemplo, o desenvolvimento de uma relao emptica e colaboradora,
motivao do paciente para o tratamento, conceptualizao do problema, realizao
de vrias intervenes cognitivas e comportamentais, estabelecimento de metas e
fortalecimento dos recursos internos do paciente, atravs da induo de esforos para
a preveno de uma recada.
Ao longo de todo este perodo, foi visvel durante o processo teraputico
compreender que cada caso individual e complexo na sua especificidade, logo,
necessrio da parte dos tcnicos desenvolverem alguma sensibilidade e competncias
tericas e prticas que se ajustem a cada situao.
Outras atividades desenvolvidas
Alm das atividades realizadas dentro da unidade da instituio, foram tambm
realizadas atividades extras, praticadas no local de estgio. So elas:
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Resultados
Relativamente interveno clnica, sero apresentados dois casos clnicos
acompanhados na Unidade de Neuropsicologia do CHPL. De acordo com o Cdigo
deontolgico (Lei 57/20089), e de forma a respeitar a confidencialidade e sigilo
profissional, os nomes dos pacientes so fictcios e a descrio pormenorizada de
algumas sesses e relatrios inerentes aos casos, ser colocada em anexo apenas nas
cpias entregues aos arguentes.
Estudo de caso A
Identificao
Miguel (nome fictcio), 50 anos, casado, nascido a 12 de Junho de 1965, de
nacionalidade portuguesa e reside em Lisboa. A sua escolaridade a 4 classe (antiga)
e a sua profisso era cantoneiro (reformado).
Provenincia
O paciente foi encaminhado consulta de neuropsicologia pelo seu Psiquiatra para
fazer uma avaliao neuropsicolgica.
Motivo
O paciente apresenta queixas mnsicas e sintomatologia depressiva com episdios
psicticos, os quais se tm agravado nos ltimos dois anos, inclusive, tem
frequentemente pensamentos de suicdio. Queixa-se de uma tristeza generalizada
"apertos no peito, tristeza incessante e perda de interesse"(tristeza e anedonia), sendo
a sua principal preocupao a falta de memria. Refere ainda, grandes dificuldades de
mentalizao e elaborao mental, falta de concentrao, e dificuldades de
compreenso das ordens complexas.
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Momento "
zero"
O paciente tem uma aparncia cuidada. O seu discurso fluente, organizado e
coerente sem alteraes do pensamento ou da perceo. orientado no espao e no
tempo em todas as referncias. Apresenta um olhar cabisbaixo com raro contacto
visual, expresso facial triste, ateno captvel, mantida e mobilizvel. O humor
deprimido com afetos congruentes com o humor, sinais de ansiedade e de ideao
suicida estruturada.
Antecedentes pessoais e familiares
Percurso escolar
O paciente teve um percurso curto mas regular na escola, foi bom aluno mas no
teve oportunidade de continuar os estudos.
Estrutura e dinmica familiar
A estrutura familiar do Miguel foi muito frgil, refere que teve uma infncia muito
triste. Foi abandonado pelos pais aos nove meses de idade, sendo encontrado sozinho
pelos bombeiros numa casa que estava a arder. Mais tarde ficou aos cuidados de uma
senhora que j tinha treze filhos.
Aos quatro anos de idade a me biolgica foi busc-lo tendo uma conduta para
com ele de maus tratos fsicos e psicolgicos - o que originou momentaneamente a
perda da fala. Mais tarde, voltou para o acolhimento da me adotiva onde viveu at
idade adulta. Durante estes anos a me biolgica esporadicamente aparecia para o
ameaar. O pai nunca o conheceu. Tem oito irmos biolgicos sendo que no tem
qualquer tipo de relacionamento devido a estes terem sido criados longe dele, na casa
pia. O paciente relata que os meus irmos tentavam contactar-me mas eu nunca quis
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falar com eles. Considera ainda que apesar de todo o sofrimento vivido durante a sua
infncia, teve uma adolescncia dita normal, com alguns amigos que foi adquirindo
ao longo da sua vida com os quais mantinha um bom relacionamento, relata.
Casou aos vinte e dois anos de idade e tem dois filhos desse casamento, relata que
tem sido feliz com a sua esposa. Atualmente faz vinte e cinco anos de casado, ama a
sua famlia e pela mesma, que tem resistido aos pensamentos suicidas recorrentes
que o assombram desde h oito anos.
A famlia nuclear o seu porto seguro e o seu grande apoio: no o vamos deixar
desistir, estamos aqui para o ajudar a conseguir vencer relata a esposa.
Percurso Profissional
Relativamente ao seu percurso profissional, o paciente trabalhou durante 30 anos
como cantoneiro. No exerceu outra profisso.
Dinmica social (Perfil do sujeito como individuo; relaes inter/intrapessoais e
ocupao)
O paciente apresenta alguns problemas nas relaes inter e intrapessoais, que o
leva a ter dificuldades em estabelecer uma rede social estvel. Descreve que perdeu
tambm o interesse por qualquer atividade que lhe dava prazer no tenho pacincia
para estar com os meus amigos e prefiro ficar sozinho em casa Relata.
Histria clnica
O paciente h oito anos que anda em Psiquiatria onde o seu mdico lhe
diagnosticou um quadro de depresso Major com episdios psicticos em contexto de
perturbao da personalidade. Em 2013, o paciente foi internado pela primeira vez
num hospital psiquitrico, aps ter sido encontrado pela famlia a deambular com uma
99
faca. Refere que no se recorda muito bem do sucedido, afirmando "era uma faca
grande...foi para matar a minha mulher e o meu filho, ia para o caf mas continuei
em frente depois o meu filho tirou-me a faca, mas eu j tinha dado vrias voltas
aquilo que eu penso, fao". (SIC). O doente ainda descreve outros episdios
semelhantes e episdios com intencionalidade autoagressiva, referindo sempre no se
recordar de nenhum deles. O episdio mais recente foi em 2014, quando pretendeu
pegar fogo s suas pernas. Deste ato, resultou um internamento na unidade de
queimados, desde a apenas so descritos episdios de heteroagressividade que
ocorrem aps ser negado internamento quando necessrio, estes episdios facilmente
so controlados pelo filho. Anteriormente, o paciente apenas tinha tido alguns
comportamentos que poderiam sugerir ideao de autodestruio, estando sempre
acompanhado por terceiros. Perante este quadro clnico, o seu psiquiatra referenciou
que foram excludas a existncia de patologia cerebral e de patologias associadas a
estados alterados do pensamento, perceo, humor e energia, referindo-se
nomeadamente a alguns breves episdios de ansiedade.
Posteriormente, o paciente foi encaminhado pelo seu Psiquiatra ao servio de
Neuropsicologia do CHPL no dia 15/05/2014, onde foi submetido pela primeira vez a
uma avaliao neuropsicolgica para avaliar as funes cognitivas.
Regressou unidade aps um ano (2015), devido a vrios internamentos em
Psiquiatria, onde foi novamente submetido a uma reavaliao e de seguida insero
no programa de reabilitao.
Atualmente, o paciente queixa-se que nos ltimos dias se tem sentido pior,
relatando "ando muito desanimado e com ideias de me fazer mal". Refere ainda, que
desde h um ms tem vindo a sentir-se pior, com muita tristeza, ideias de suicdio e
sem vontade de fazer qualquer atividade, nega alteraes do sono e do apetite. Refere
Ana Maria Gil Branco Claro
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Avaliao neuropsicolgica
O Miguel foi submetido a um exame neuropsicolgico - MD01-R constitudo
pelas seguintes provas psicolgicas: Trs papis de Pierre Marie; Token Test; Mini
Mental Test; Toulouse Piron (KLT); Sries de Lria; Escala de Memria Wchsler
(WMS); Prova do Relgio e a prova SCL-90. Esta avaliao precedida de um
nventrio de sintomatologia neuropsicolgica- NSI.
Da anlise dos dados registaram-se os seguintes resultados: um discurso fluente e
desorganizado, com abundantes segmentos psicticos e confusionais e ainda
alteraes articulatrias; perturbao da compreenso audio-verbal de ordens simples
(P. Trs Papeis de Pierre Marrie = 0/3) e de ordens complexas (Token Test = 3/22;
nomeao, Repetio e Linguagem escrita bastante comprometidas; desorientao
autopsquica, temporal e espacial (ECMW = 2/15); ateno sustentada caraterizada
por um elevado grau de disperso (KLT N. D. = 32%, V. Norm> 50%, ID = 68%, V.
Norm = 0% a 14%); acentuadas alteraes do Clculo mental; capacidade mnsica
caraterizada por graves alteraes da memria verbal imediata (Prov. (WMS fig. =
4/15, memria verbal com interferncia (Prov. 5 Pal. = 2/15), memria associativa
(3/21) e da memria visual (0/ 5); quadro apraxo-agnsico generalizado; disfuno
Pr-Frontal grave (capacidade de sequenciao da ao / Sries de Lria = 0/2 e
componente orbitria / Crtica a situaes Absurdas = 0/2); acentuadas alteraes ao
nvel da capacidade de organizao visuo-grafo-espacial, ateno / Prova do relgio =
2/9) e uma alterao significativa nas seguintes escalas do SCL-90 (> 2.00):
Somatizao (1,70);Depresso (1.98); Ansiedade (1.70).
102
Concluso
Perante estes resultados, a avaliao revelou um quadro neuropsicolgico
acentuadamente difuso, caraterizado por graves alteraes da ateno, orientao,
memria, linguagem, praxias, gnosias e processos pr-frontais e uma depresso
patolgica severa. Esta situao compatvel com o sndroma demencial devido ao
facto do paciente nunca ter feito reabilitao neuropsicolgica. O quadro supracitado,
de contornos crnicos e resistente a todas as medidas teraputicas incompatvel com
qualquer desempenho de carter profissional, havendo forte dependncia de terceiros
para a execuo das atividades quotidianas.
Sugere-se a insero do paciente no Programa de Reabilitao da Unidade de
Neuropsicologia. A reabilitao permitir ao paciente diminuir o risco de uma
demncia, minimizar os sintomas depressivos inclusive a ideao suicida recorrente,
no sentido de evitar o agravamento do seu quadro clnico.
Hiptese de diagnstico
De acordo, com a observao e avaliao da sintomatologia, a hiptese de
diagnstico do quadro clnico do Miguel insere-se de acordo com o DSM-V, na
Perturbao Depressiva Persistente-Distimia, pelo facto de os critrios de diagnstico
A, B, estarem presentes durante a maior parte do dia, mais de metade dos dias, pelo
menos durante dois anos.
300.4 (F34.1) - Perturbao depressiva persistente (distmia)
Esta perturbao representa a fuso da Perturbao Depressiva Major crnica e da
Perturbao Distmica, definidas no DSM-V.
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Prognstico
O paciente apresenta um diagnstico ainda pouco favorvel, mas expectvel.
Interveno
O Miguel comeou a ser acompanhado na Unidade de Neuropsicologia do CHPL,
a partir do dia 15/01/2015 ao longo de 22 sesses com durao de 30 minutos cada
uma, durante sete meses.
1 Sesso
Foi feita uma avaliao neuropsicolgica atravs da observao clnica, da
entrevista semiestruturada e do exame neuropsicolgico, cujo objetivo foi a recolha
dos seus dados mnsicos. Mostrou-se apreensivo, porm colaborante com os objetivos
propostos na terapia.
2 Sesso
O Miguel iniciou a sua reabilitao atravs da primeira tcnica do RehacomAteno/concentrao. Esta tcnica, ao estimular a ateno sustentada, permitiu
trabalhar o dfice de concentrao do Miguel causado pela depresso. Esta tcnica
composta por vrios painis de diversas figuras em que uma serve de modelo, no qual,
o paciente tem que se focar na sua diferenciao. Realizou esta tarefa de forma
positiva no revelando grandes dificuldades de aprendizagem.
3, 4 e 5 Sesso
O paciente realizou a mesma tarefa sempre com um olhar cabisbaixo, um pouco
aptico mas determinado em alcanar o melhor resultado possvel na reabilitao. Por
norma, pouco falador contudo educado. Dificilmente sorri, a no ser quando se
brinca com ele...ento Sr. Miguel pronto para mais uma batalha...ento j viu que at
107
108
nem descer de nvel, como foi o caso do Miguel durante algumas sesses.
15 18 sesso
Foi o perodo mais difcil para a sua reabilitao. Sempre que o Miguel tem uma
crise psicolgica, descompensa de tal forma, que s pensa em querer morrer. Neste
perodo, as sesses realizaram-se apenas atravs de apoio psicolgico ao Miguel e
famlia (esposa e filha).
19 Sesso
Comeou a reabilitao informatizada e, progressivamente, foi adquirindo
novamente interesse pela tarefa. O seu semblante revelava alguma progresso interna,
como por exemplo, alguma esperana de superar, mais uma vez, o impacto da crise
psicolgica e emocional.
20, 21 e 22 sesso
O Miguel j estava ligeiramente mais animado e confiante na sua reabilitao. J
era visvel algum progresso ao nvel da concentrao e da memria. Nesta fase,
conseguiu completar os nveis da primeira tcnica e metade dos nveis da segunda
tcnica. Apesar, de continuar a aumentar a motivao para fazer a terapia de
salientar que a qualquer momento da sua vida o Miguel pode descompensar e ter que
recomear tudo de novo. Neste sentido, o acompanhamento psicolgico
determinante para a sua recuperao psicolgica e emocional, evitando o agravamento
da sua patologia.
Durante a maior parte das sesses, o seu estado de humor manteve-se deprimido e
desmotivado, havendo progressivamente de sesso para sesso, uma pequena
melhoria significativa dos sintomas depressivos. O paciente relatava,
esporadicamente, que se sentia deprimido e sem interesse pela vida desde h oito
109
anos, queria apenas morrer "no ando c a fazer nada, quero morrer, ainda no o fiz
para no fazer sofrer a minha famlia".
Anlise e evoluo das sesses
Apesar da angstia permanente e das limitaes psicolgicas, fsicas e emocionais,
o Miguel, gostava de vir s sesses e fazer a reabilitao. Sentia uma grande empatia
por toda a equipa que o apoiava incondicionalmente estabelecendo com ele uma
relao de empatia, confiana e sigilo absoluto. Durante as sesses, havia a
alternncia entre o apoio psicolgico e a reabilitao cognitiva para o ajudar a
reestruturar-se cognitivamente atravs de estratgias de coping como por exemplo,
tcnicas de relaxamento para baixar os nveis de ansiedade, fazer a seta descendente
para reestruturar os seus pensamento automticos e a reabilitao informatizada do
Rehacom. fortalecendo assim, os seus recursos internos, estimulando as reas
cognitivas mais alteradas como, a ateno e a memria. As fases mais complexas
foram aquelas a seguir ao internamento do paciente, no qual este, costumava vir muito
debilitado e desmotivado, psicolgica e emocionalmente. Frequentemente, relatava
que "queria morrer e que no sente alegria pela vida". Deste modo, eram canalizados
os esforos necessrios para trabalhar a sua autoestima e a motivao, o que era
sempre um grande desafio. Se se conseguir ajudar o Miguel a sair com um sorriso,
j se conseguiu cumprir objetivo teraputico. SIC
Durante as sesses houve uma prestao de cuidados clnicos em reeducar a
famlia, cujo impacto da doena do Miguel tem sido muito desgastante e exaustivo
durante estes ltimos anos.
Entre as sesses o Miguel descompensou duas vezes tendo sido internado em
Psiquiatria num hospital da rea de Lisboa devido ao agravamento dos sintomas
110
depressivos e psicticos.
Ao longo deste tempo teraputico foi notvel de sesso para sesso, uma ligeira
melhoria ao nvel psicolgico (menos triste e raramente tem os pensamentos suicidas)
e neuropsicolgico (menos ansioso, mais concentrado e motivado). Neste momento o
seu estado emocional est estvel. De todos os objetivos propostos na interveno
teraputica, apenas se conseguiu cumprir dois dos objetivos a curto prazo- promover e
facilitar a expresso emocional e o estabelecimento da relao teraputica. O caso do
Miguel muito complexo, sendo cada sesso um grande desafio para toda a equipa da
unidade de neuropsicologia.
Discusso do caso A
Tendo em conta o abandono parental do Miguel e posteriormente ter sido criado
por uma me adotiva longe dos seus irmos, poder afirmar-se que o Miguel
desenvolveu um vnculo inseguro. Este comentrio vem de encontro com a afirmao
dos autores (Papalia, Olds & Feldman, 2001) que defendem que toda a deciso,
momento e circunstncias da parentalidade podem ter grandes consequncias para o
desenvolvimento de uma criana. So vrios os fatores que determinam o tipo de
vnculo entre a criana, os pais ou os seus cuidadores, como por exemplo, se foi
planeada ou acidental, desejada ou no, se ocorreu de forma natural ().
Deste modo, este vnculo inseguro desencadeou no Miguel uma grande ansiedade
ao longo da sua vida tornando-o em uma pessoa ansiosa. A corroborar esta ideia est a
opinio da autora Bonfim (2014), que defende que o individuo ansioso est somente
focado no meio externo e s tem um objetivo, controlar apenas as ameaas
desgastando ao mximo as suas energias.
A ansiedade desproporcionada gerou mais tarde no Miguel uma Depresso Major
111
112
mulher e dos filhos, que tudo fazem para o ajudar a superar os seus problemas.
Nogueira, (2012), corrobora esta afirmao, relatando que importante que os adultos
mais prximos deste tipo de vtimas com caratersticas relevantes como: perdas
recentes, perdas de figuras parentais na infncia; dinmica familiar conturbada; datas
importantes; reaes de aniversrio; personalidade com traos significativos de
impulsividade; agressividade e humor lbil, tenham uma ateno redobrada aos
aspetos psicolgicos que predispem o suicdio, ajudando-as a procurar ajuda
psicolgica ou psiquitrica.
Por fim, importante fazer o diagnstico diferencial de acordo com o DSM-V,
relativamente correlao entre a hipottica patologia do Miguel e as perturbaes
com sintomas similares. Neste sentido, o diagnstico de perturbao depressiva
persistente s se deve realizar no caso de existir humor deprimido juntamente com 2
ou mais sintomas que preencham os critrios para episdio depressivo persistente
durante pelo menos dois anos, o que o difere dos episdios de depresso com menos
de dois anos.
Em primeiro lugar, comeo por diferenciar as Perturbaes psicticas crnicas da
patologia do Miguel (Perturbao depressiva persistente- distimia), Estas podem ter
associados os sintomas depressivos (como por exemplo, perturbao esquizoafetiva,
esquizofrenia, perturbao delirante), mas o diagnstico da Perturbao depressiva
persistente no dever ser feito acaso os sintomas s ocorram durante o curso da
perturbao psictica (incluindo as fases residuais).
No caso das Perturbaes depressivas ou bipolares e outras perturbaes
relacionadas devidas a outra condio mdica, a perturbao depressiva persistente
dever ser distinguida destas perturbaes. S devero ser diagnosticadas as
perturbaes depressivas bipolares e outras perturbaes relacionadas devidas a outra
Ana Maria Gil Branco Claro
113
condio mdica, caso a perturbao de humor seja baseada na histria clnica, exame
fsico ou achados laboratoriais, atribuveis aos efeitos fisiolgicos diretos de uma
condio mdica especfica crnica (por exemplo, esclerose mltipla), caso contrrio,
o registo de uma perturbao mental primria (por exemplo, perturbao depressiva
persistente) sendo a condio mdica considerada concomitante (por exemplo,
diabetes mellitus).
A perturbao depressiva persistente distingue-se das perturbaes depressivas ou
bipolares induzidas por substncias/medicamento, no caso de uma substncia (por
exemplo, uma droga de abuso, um medicamento ou uma toxina) estar relacionada
etiologicamente com a perturbao do humor.
Tambm a perturbao depressiva persistente normalmente est correlacionada
com uma perturbao da personalidade. Sempre que os critrios de ambas as
perturbaes estejam reunidos devero ser feitos os dois diagnsticos.
Os indivduos com Perturbao Depressiva Persistente, apresentam um risco mais
elevado de comorbilidades psiquitricas comparados com os indivduos com
Perturbao Major. A PDPD est fortemente associada s perturbaes da
personalidade dos Grupos B e C do DSM-IV.
Perante toda esta problemtica imprescindvel a reabilitao neuropsicolgica no
paciente para minimizar a sintomatologia e desenvolver as competncias cognitivas
atravs das tcnicas de reabilitao e reestruturao cognitivas evitando desta forma
um quadro demencial. A confirmar esta afirmao temos o autor Wilson (2003), que
designa a reabilitao neuropsicolgica como um conjunto de tcnicas de interveno
cujo objetivo permitir ao individuo vtima de leso enceflica ou com alguma
perturbao psiquitrica, alcanar uma maior independncia e qualidade de vida
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o relato da me, o Lucas no ano anterior deixou de ter a professora do ensino especial,
sendo esta, substituda por uma professora do ensino normal, o que dificultou ainda
mais a situao. Atualmente est no 4 ano do 1 ciclo e sente-se mais confiante com a
nova turma e a nova professora.
Momento "
zero"
O paciente apresenta-se com uma aparncia cuidada. O seu discurso coerente
mas pouco fluente. Revela ser uma criana simptica, muito afvel e comunicativa,
com competncias relacionais. A sua colaborao nas tarefas teve uma adeso
constante e foram sempre realizadas com grande entusiasmo. Mostrou-se muito
entusiasmado com os programas do Rehacom programa informatizado de
reabilitao neuropsicolgica.
Antecedentes pessoais e familiares
Percurso escolar
O Lucas tem um percurso escolar muito complicado devido s suas limitaes
cognitivas que lhe dificultam a aprendizagem. Ficou um ano retido no 3 ano do 1
ciclo. um aluno desmotivado e desinteressado pela escola. Atualmente encontra-se
no 4 ano de escolaridade.
Estrutura e dinmica familiar
O Lucas filho nico e foi muito desejado pelos pais, vive com estes e com o av
materno e tem uma ligao muito forte com ambos, sendo sempre um menino muito
acarinhado.
Desde que nasceu que teve muitos problemas de sade, o que originou muita
proteo por parte da famlia, principalmente pela me que contribuiu bastante para a
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uma delas foi comear a andar sozinho somente aos vinte meses de idade, devido a
uma elevada dificuldade de equilbrio. Alm disso, dormia muito pouco e tinha
grandes dificuldades de aprendizagem ao longo das fases do seu desenvolvimento
infantil.
Atualmente, o Lucas uma criana com poucas sequelas, sendo as mais notveis
ao nvel da ateno e da concentrao, com alguma dificuldades de aprendizagem e
alguma lentido na execuo das tarefas.
Observao psicolgica
O Lucas apresenta uma aparncia cuidada, um pensamento coerente, um discurso
pouco fluente mas organizado e um comportamento ansiognico. orientado no
tempo e no espao e tem um humor contagiante, afvel e congruente com a sua idade
cronolgica.
Avaliao neuropsicolgica
No sentido de traar um perfil das competncias do Lucas, foi efetuada uma
avaliao neuropsicolgica atravs do exame neuropsicolgico- MD01-R, constitudo
pelas seguintes provas psicolgicas: O Kettler Laurent Thirreau (KLT); o Mini Mental
State Examination (MMSE); a Escala Clnica de Memria de Weclsler (EMW). o
Token Test e o Desenho do Relgio, onde se registaram os seguintes resultados:
Discurso pouco fluente mas organizado, com ausncia de segmentos psicticos,
confusionais, alteraes disrtricas ou disfsicas; manuteno da compreenso udioverbal de ordens simples (P. Trs Papeis de Pierre Marie = 3/3 e de ordens
complexas (Token Test = 22/22; ausncia de alteraes na Nomeao, Repetio e
Linguagem escrita; orientao autopsquica, temporal e espacial mantidas (ECMW =
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b) Explorao do mundo;
c) Tcnicas de negociao;
d) Insero da perspetiva do outro.
Prognstico
O paciente apresenta um diagnstico favorvel.
Interveno
O paciente iniciou o programa de reabilitao no dia 25/02/ 2015, onde foram
realizadas 12 sesses com uma durao de 30 minutos cada, atravs de uma
teraputica elaborada pela equipa da unidade de neuropsicologia do hospital CHPL.
1 Sesso, foi feita uma avaliao neuropsicolgica atravs da observao clnica,
da entrevista semiestruturada e do exame neuropsicolgico, para a recolha de toda a
informao inerente sua histria de vida, juntamente com a me. Este mostrou-se
muito recetivo e colaborante. Teve um bom desempenho na realizao das provas e
estava muito motivado.
2 Sesso, o Lucas chegou um pouco desmotivado porque a me o obrigou a vir
consulta. Foi-lhe explicado a importncia da terapia. De seguida, iniciou a tcnica
informatizada da Ateno/concentrao. Esta tcnica permitiu a estimulao da sua
ateno sustentada uma vez que o seu problema fulcral era o Dfice de Ateno.
composta por 24 nveis, sendo que o paciente s sobe de nvel se obtiver um bom
desempenho, para isso necessrio ter muita concentrao. No entanto, ele ficou
muito entusiasmado e quis logo iniciar o programa. Nesta sesso conseguiu subir 4
nveis, o que o levou a no querer parar. Saiu da sesso muito animado e cheio de
vontade de voltar.
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tcnica foi usada na teraputica do paciente visto que um dos problemas mais
evidente na sua dificuldade de aprendizagem a sua incapacidade de selecionar a
informao mais significativa do texto.
7 Sesso, o Lucas comeou ento a monitorizao da tcnica de memria verbal.
Durante esta sesso, foi-lhe pedido que comeasse a ler o texto. Inicialmente olhava
para o texto e lia-o em silncio. Como o tempo de leitura era limitado, foi-lhe
sugerido que o lesse em voz alta para uma melhor compreenso. De vez enquanto, era
interpelado j comeaste a ler, Lucas? No se est a ouvir nada... Ele sorria e
comeava a ler em voz alta. De seguida, era-lhe facultada alguma ajuda para perceber
melhor o contedo do texto inerente s perguntas que se seguiam. Normalmente, ele
olhava para o teto enquanto pensava no que lhe era dito. De vez enquanto, era
necessrio uma interveno mais simptica para ele descontrair Lucas parece que o
texto est escrito no ecr do computador e no no teto, o que que achas? Ele sorria
e focava-se no ecr do computador. Sucessivamente ia sendo criada uma empatia com
ele para no perder a motivao de cumprir a tarefa e desta forma permitir a aquisio
das suas competncias cognitivas.
Ao longo das sesses seguintes (da 8 12), foi notvel uma melhoria significativa
em termos da concentrao, da interpretao dos textos, da seleo do contedo mais
relevante do texto e da memorizao dessa mesma informao.
A me chegou a relatar que j notava alguma evoluo nas tarefas domsticas e
escolares, (como por exemplo, mais concentrado e menos preguioso na leitura e mais
autnomo). Em termos de autonomia, durante as sesses foi tambm trabalhada a sua
relao familiar nomeadamente a relao de dependncia com a me. "Sempre vivi a
ansiedade do problema do Lucas. Da fazer sempre as tarefas por ele". Relatou a me.
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4, 5 e 6 Sesses
Nestas trs sesses, o Lucas continuou o mesmo exerccio de forma menos ansiosa.
J conseguia ficar mais atento aos painis do programa conseguindo, dessa forma,
resultados mais satisfatrios, como por exemplo, terminar os 24 nveis do programa.
A sua motivao era evidente e queria muito concluir a tarefa. Estava mais calmo e
concentrado. Progressivamente, era notria uma ligeira evoluo do seu estado
emocional e comportamental.
7 Sesso
Nesta sesso, introduzimos a tcnica da Memria verbal no sentido de
trabalharmos as reas cognitivas mais afetadas (a ateno e a memria). Esta segunda
tcnica exige um maior esforo cognitivo em termos de concentrao e capacidade de
memorizao. Selecionmos esta tcnica em simultneo devido ao facto de o Lucas
ter grandes dificuldades na leitura e na interpretao de textos. Neste tipo de
exerccio, mostrou-se um pouco preguioso na leitura, na interpretao e
memorizao do texto devido s suas limitaes. Com o apoio da terapia de
reabilitao, o Lucas foi melhorando as suas dificuldades ao nvel do relaxamento, da
concentrao, da leitura e da memria. Inicialmente, ele tinha mais dificuldade em ler
o texto dentro do tempo limite, no sabia tirar do texto o que era relevante (como
nomes, datas, locais, nmeros e eventos), para memorizar e responder s questes
seguintes.
Nas sesses seguintes (8,9 e 10), foi trabalhando as mesmas reas cognitivas
atravs do mesmo programa informatizado e das tcnicas de papel e lpis (textos
infantis e vrios exerccios de clculo), que levava como trabalho de casa. Estas
tcnicas de papel e lpis permitiam reforar a mesma estimulao exercitada atravs
127
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doena do Lucas, toda a famlia se deixava manipular por ele. Houve uma diminuio
da rigidez /inflexibilidade do Lucas, devido ao facto de estar habituado a no ceder s
regras e limites impostos; foi possvel promover e facilitar a sua expresso emocional
atravs da interao emptica terapeuta-paciente e aumentar a permeabilidade do
outro, dando-lhe a entender o seu limite em relao aos pares, para que possa fazer
novas amizades.
Longo prazo
A longo prazo trabalharam-se as competncias de relacionamento interpessoal
atravs de trabalhar a dinmica familiar visto que esta estava codependente das
vontades do Lucas. Neste sentido, o Lucas aprendeu a gerir mudanas de rotina ou de
ambiente de forma adequada, atravs da reeducao e execuo de diferentes tarefas e
diminuir comportamentos de poder e controlo a que estava habituado a exercer
principalmente sobre a me.
Discusso de caso B
O Lucas uma criana com algumas sequelas neurolgicas causadas por uma
anemia grave durante a sua gestao o que originou uma hipxia isqumica neonatal,
ficando com graves leses neurolgicas. A confirmar esta afirmao os autores
Menkes, Sarnat (2000), defendem que apesar do crebro dos bebs consumir menos
oxignio do que o dos adultos, a diminuio significativa de oxignio pode levar a
consequncias graves como a hipxia isqumica. Do mesmo modo tambm o autor
Habib (2003), relata que a hemorragia cerebral origina um derrame intracerebral no
qual, ao extravasar o sangue para fora dos vasos sanguneos provoca um derrame. No
caso do Lucas a hemorragia cerebral que o afetou um AVC squmico. De acordo com
a opinio dos autores Asa (2013); Auclair e Jacamb, (2011) existem dois grupos de
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Concluso
Durante o perodo de estgio, foi possvel perceber que para alm de todo o
conhecimento terico adquirido, a prtica clnica fundamental para olhar para o
paciente como pessoa e nunca como um conjunto de sintomas de diagnstico. No
possvel na relao com o paciente ser indiferente ao seu sofrimento subjetivo.
Ao longo deste perodo, foi possvel cumprir os objetivos propostos, tanto a nvel
da aplicao dos conhecimentos tericos adquiridos, como dar resposta de forma
prtica no mbito da Psicologia Clnica e da Neuropsicologia.
As atividades desenvolvidas ao longo deste perodo decorreram no mbito da
psicologia clnica e da neuropsicologia, procurando responder s necessidades do
servio da unidade de Neuropsicologia, bem como s diretrizes propostas pela
Universidade.
A anlise das necessidades do local e das exigncias do ambiente em que este se
insere, tornou imprescindvel definir os objetivos da ao do psiclogo clnico em
contexto hospitalar, integrado no servio de neuropsicologia, de forma a orientar e
direcionar o seu trabalho colmatando as carncias desse mesmo meio.
O papel do psiclogo clnico como tcnico de problemas relacionais, tem um papel
de mediador entre os vrios intervenientes do meio hospitalar, tentando uma
interveno que no se centre apenas na pessoa mas que tente abranger outras
dimenses dos pacientes, como a famlia, a comunidade e os sistemas em que esto
inseridos, de uma forma reflexiva e articulada. Desta forma, foi importante o trabalho
ativo nos pacientes em parceria com os seus familiares e cuidadores, orientando-os
para um objetivo comum, o bem-estar psicossocial do sujeito.
Durante o estgio acadmico, foram ainda realizadas reunies em equipa, as quais
135
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Reflexo
Considero a realizao deste estgio de sete meses, uma vivncia muito rica em
termos psicolgicos e emocionais, tendo-me sido proporcionado o conhecimento e
desenvolvimento de novas competncias tericas e prticas. Tive a oportunidade de
consolidar os conhecimentos adquiridos atravs de trabalhar a capacidade de anlise e
reflexo.
O local de estgio foi particularmente rico pela diversificao de casos clnicos que
tive a oportunidade de acompanhar diariamente, o que se revelou um desafio
constante. Desta forma, foi muito gratificante para mim, articular a prtica clnica
atravs da avaliao psicolgica e do acompanhamento dos pacientes com toda a
teoria inerente.
No que diz respeito interveno com pacientes de vrias faixas etrias, pude
percecionar no contacto com os mesmos, o quanto estes sofrem diariamente com os
reflexos das suas vivncias traumticas passadas. Estes aspetos, acentuam a
importncia da interveno do psiclogo clnico, tendo em vista a promoo das
capacidades pessoais e relacionais de cada paciente, no sentido de os capacitar para a
tomada de decises e resoluo dos seus problemas.
Considero pessoalmente que foi uma experincia valiosa e enriquecedora, que me
permitiu refletir e compreender a responsabilidade de ser psiclogo, bem como, os
valores, os limites e a adequao, envolvidos no exerccio profissional. Permitiu-me
tambm adquirir a capacidade de ver o mundo do paciente atravs dos seus olhos,
sabendo-o ouvir sem o julgar, tendo como mxima, compreender, fortalecer e aliviar o
seu sofrimento subjetivo.
Estou ciente de que a minha aprendizagem ficou mais aprofundada e enriquecida
137
138
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