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CONVENZIONE DIPENDENTE

DIP
5148

PIANO SANITARIO
COGNOME E NOME

DATA DI NASCITA

CODICE FISCALE

LUOGO DI NASCITA

INDIRIZZO (VIA, CAP, CITT)

E-MAIL

TELEFONO

FILIALE

Q.T PRECEDENTE

UFFICIO

Presa visione delle Condizioni Generali che mi vengono fornite in copia integrale delle
polizze cumulative da me sottoscritte, stipulate tra il Comitato Sindacale Assicurazioni P.T. e
lINA ASSITALIA S.p.A. ora Generali Italia S.p.A. aderisco per la durata di dieci anni con
proroga tacita di anno in anno (salvo quanto disposto dalla Legge n. 99 del 23/07/2009).
In conformit con quanto disposto dallart 1901 del Codice Civile, la garanzia
assicurativa ha effetto dal primo giorno del mese successivo a quello in cui
stata praticata la prima ritenuta a ruolo del premio assicurativo.

Polizza Ricoveri Dipendente N. 364/00000011

MATRICOLA

SPAZIO RISERVATO AL CSAP

22,00

PREMIO
MENSILE

x
Firma ......................................................................

Polizza Ricoveri Light N. 364/00046623

11,00

PREMIO
MENSILE

x
Firma ......................................................................

Polizza Interventi Chirurgici


e Diaria di Convalescenza

18,00

PREMIO
MENSILE

LADESIONE ALLA PRESENTE POLIZZA ANNULLA E SOSTITUISCE LA PRECEDENTE

N. 364/00046707

Firma ......................................................................

PER ADERIRE ALLA PRESENTE BISOGNA ESSERE ASSICURATI AD ALMENO UNA DELLE DUE POLIZZE N. 364/00000011 - N. 364/00046623

I suddetti premi godono di una riduzione dell8% ai sensi della Legge n. 99 del 23/07/2009. Lassicurato trascorso il quinquennio ha facolt di recedere
dal contratto con preavviso di 60 giorni e con effetto dalla fine dellannualit nel corso della quale la facolt di recesso stata esercitata.

v10 - 3 giugno 2015

INFORMATIVA E CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI COMUNI E SENSIBILI (D.LGS. 196/2003) Nel rispetto della normativa vigente in materia di protezione dei
dati personali, La informiamo che la Societ Agenzia Generale Speciale di Roma T/6 Laurentina - Generali S.p.A., la Societ GENERALI ITALIA S.p.A.. e il Comitato Sindacale Assicurazione
Postelegrafonici in qualit di autonomi titolari di trattamento, intendono acquisire o gi detengono dati personali che la riguardano, eventualmente anche sensibili o giudiziari(1) al fine di
fornire i servizi assicurativi(2) da Lei richiesti o in Suo favore previsti. Sulla base dellinformativa consegnatale, ed inserita allinterno delle Condizioni di Assicurazione del Fascicolo Informativo con laggiunta delle note a chiarimento (da n. (1) a n. (6) ) qui richiamate, ai sensi del D. Lgs. 30 Giugno 2003 n.196 Codice in materia di protezione dei dati personali il Contraente
e lAssicurando (se diverso dal Contraente) apponendo la firma in calce, acconsentono al trattamento dei dati personali funzionali al rapporto assicurativo. Al fine della validit della Polizza
necessario sottoscrivere il consenso alla gestione dei dati sottoposti alla Privacy da parte del dipendente e dellassicurato aderente alla polizza.
Data

Dipendente ..............................................................................................................................

x
Firma ......................................................................

Acconsento altres al trattamento dei dati da parte del CSAP per finalit di promozione nuove polizze e/o per rilevare il grado di soddisfazione
del servizio offerto.
Data

Dipendente ..............................................................................................................................

CONVENZIONE
DIPENDENTE

Firma ......................................................................

DIP

PIANO SANITARIO

DELEGA

CODICE FISCALE

COGNOME E NOME

FILIALE

Q.T PRECEDENTE

UFFICIO

MATRICOLA

Autorizzo Poste Italiane S.p.A. a trattenere mensilmente sulle mie competenze il premio assicurativo da me sottoscritto e trasferirlo al CSAP. Il CSAP avr
cura di comunicare a Poste Italiane S.p.A.: il mese per il quale deve essere operata la prima trattenuta del premio assicurativo sulle mie competenze; leventuale aumento del premio assicurativo conseguente alladeguamento ISTAT; la revoca della trattenuta del premio assicurativo sulle mie competenze.

Polizza Ricoveri Dipendente N. 364/00000011

22,00

PREMIO
MENSILE

x
Firma ......................................................................

Polizza Ricoveri Light N. 364/00046623

11,00

PREMIO
MENSILE

x
Firma ......................................................................

Polizza Interventi Chirurgici


e Diaria di Convalescenza

18,00

PREMIO
MENSILE

LADESIONE ALLA PRESENTE POLIZZA ANNULLA E SOSTITUISCE LA PRECEDENTE

N. 364/00046707

Firma ......................................................................

PER ADERIRE ALLA PRESENTE BISOGNA ESSERE ASSICURATI AD ALMENO UNA DELLE DUE POLIZZE N. 364/00000011 - N. 364/00046623