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CASO CLNICO
de Resonancia Magntica y de bNeurologa, Fundacin Clnica Mdica Sur, Mxico, D. F., Mxico
RESUMEN
El sndrome de Wallenberg es una de las entidades clnicas ms
frecuentemente reconocidas como parte de la patologa vascular
del tallo cerebral. En la actualidad puede ser identificada con
rapidez gracias a las modernas tcnicas en neuroimagen. Presentamos un paciente con cuadro clnico de miosis, disfona, disfagia,
seguido de ataxia. Se efectu evaluacin con resonancia magntica
utilizando tcnicas de difusin, coeficiente aparente de difusin,
FLAIR (fast fluid-attenuated inversion recovery) y perfusin. Se
describe la correlacin clnica de los sntomas con la localizacin
anatmica de la lesin, y se discuten los hallazgos de imagen. La
descripcin de este caso enfatiza la utilidad de la resonancia
magntica para una adecuada evaluacin y correlacin clnica de
los hallazgos en imagen con la exploracin neurolgica
.
Palabras clave:
Infarto del tallo cerebral, sndrome medular lateral,
resonancia magntica, tcnicas de difusin
SUMMARY
Wallenbergs syndrome is one of the most common clinically
recognized conditions due to brain stem infarct, which can nowadays
be identified by modern neuro-imaging techniques. We describe a
patient complaining of miosis, dysphonia, and dysphagia followed
by ataxia. An MRI evaluation was performed including diffusionweighted imaging, apparent diffusion coefficient, T2-weighted
images, fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) and perfusion.
A brief discussion of imaging findings is presented as well as a
clinical correlation of the symptoms with the anatomic location
of the lesion. This case report emphasizes the importance of
imaging findings and their clinical correlation with neurological
examination.
Key words:
Brainstem infarction, lateral medullary syndrome, magnetic
resonance imaging, diffusion magnetic resonance imaging
Introduccin
Caso clnico
*Correspondencia y solicitud de sobretiros: Ernesto Roldn-Valadez. Unidad de Resonancia Magntica, Fundacin Clnica Mdica Sur,
Puente de Piedra 150, Col. Toriello Guerra, Deleg. Tlalpan, 14050 Mxico D. F., Mxico. Tel.: +52 (55) 5424- 7200, extensiones 7230 y 7231.
Correo electrnico: ernest.roldan@usa.net
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cin del velo del paladar y del reflejo nauseoso del lado
derecho, lateropulsin ocular derecha con dismetra sacdica y rastreo atxico, por lo que se diagnostica sndrome de
Wallenberg.
En vista de los hallazgos neurolgicos, se realiz evaluacin por imagen con resonancia magntica; las secuencias
FLAIR, T2 y difusin mostraron imgenes hiperintensas en la
regin posterolateral derecha de la oliva bulbar; el proceso
posterior de las imgenes de la difusin permiti obtener el
coeficiente de difusin aparente y mostr una imagen isohipointensa heterognea; con estos hallazgos se integr el diagnostico de infarto subagudo de la oliva bulbar (Figuras 1 y 2).
Se efectu tambin una secuencia de perfusin por resonancia magntica, que mostr una curva clsica de tejido
infartado en la zona bulbar derecha consistente en menor
amplitud de la curva de perfusin con desplazamiento a la
derecha; esta curva se compar con una curva de perfusin
normal de tejido cerebeloso en el mismo plano axial (Figura 2).
El paciente fue tratado con antiagregantes plaquetarios y la
evolucin mostr una rpida mejora de los sntomas.
Discusin
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Roldn-Valadez y cols.
vertebral contralateral o ipsolateral desde la arteria cerebelosa superior.14 El grado de compromiso de las ramas perforantes explicara tambin la variabilidad clnica (sndromes
parciales o completos) del sndrome de Wallenberg.
La resonancia magntica es el mtodo de eleccin para
este tipo de enfermedad,4 ya que muestra de forma inmediata
la localizacin que ayuda al diagnstico topogrfico exacto,
como es la localizacin bulbar lateral. Las imgenes se
presentan con las caractersticas de un infarto agudo o
subagudo, de acuerdo con el tiempo de evolucin. En el caso
presentado, los hallazgos en resonancia magntica confirmaron la sospecha diagnstica y adems excluyeron la
presencia de infarto cerebeloso.
En la fisiopatologa del sndrome de Wallenberg (Figura
3), la existencia de ptosis con estrechamiento de la hendidura palpebral es el componente ms frecuente del sndrome
de Horner, resultado de la lesin de las fibras nerviosas
descendentes del sistema simptico en la porcin lateral de
la sustancia reticular. La miosis es tambin muy comn,
manteniendo la respuesta pupilar a la luz. La anhidrosis es
mucho menos frecuente, pero es parte del mismo y debe ser
evaluada en todos los pacientes.11
La ataxia de la marcha es un signo comn y resulta de la
lesin del cuerpo restiforme (pednculo cerebeloso inferior)
o de las vas espinocerebelosas y vestibulocerebelosas (lesin del ncleo vestibular inferior).15,16 En la porcin inferior
del bulbo, ambas estructuras se localizan en la superficie
lateral11 y, por lo tanto, suele ser ms afectada en los infartos
de localizacin caudal. La lesin conjunta del cerebelo no
parece aumentar la gravedad de la ataxia.15
La disfagia y la disfona son atribuibles al compromiso del
ncleo ambiguo y de las aferencias propioceptivas que provienen del tracto solitario.2 El ncleo ambiguo se extiende
hasta la decusacin de las pirmides. La disfagia suele ser
ms intensa en los infartos de localizacin ms rostral, dado
que est afectada la porcin ventral del bulbo y el ncleo
Referencias
1. Savitz SI, Caplan LR. Vertebrobasilar disease. N Engl J Med 2005;352:26182626.
2. Wilkins RH, Brody IA. Wallenbergs syndrome. Arch Neurol 1970;22(4):379382.
3. Fisher CM, Karnes WE, Kubik CS. Lateral medullary infarction-the pattern
of vascular occlusion. J Neuropathol Exp Neurol 1961;20:323-379.
431
432
16. Currier RD, Giles CL, Dejong RN. Some comments on Wallenbergs lateral
medullary syndrome. Neurology 1961;11:778-791.
17. Lee BC, Kneeland JB, Deck MD, Cahill PT. Posterior fossa lesions: magnetic
resonance imaging. Radiology. 1984;153:137-143.
18. Sacco RL, Freddo L, Bello JA, Odel JG, Onesti ST, Mohr JP. Wallenbergs
lateral medullary syndrome. Clinical-magnetic resonance imaging correlations.
Arch Neurol 1993;50:609-614.
19. Mokri B, Houser OW, Sandok BA, Piepgras DG. Spontaneous dissections of
the vertebral arteries. Neurology 1988;38:880-885.
20. Linfante I, Llinas RH, Schlaug G, Chaves C, Warach S, Caplan LR.
Diffusion-weighted imaging and National Institutes of Health Stroke Scale in the
acute phase of posterior-circulation stroke. Arch Neurol 2001;58:621-628.
21. Kidwell CS, Alger JR, Di Salle F, Starkman S, Villablanca P, Bentson J, et
al. Diffusion MRI in patients with transient ischemic attacks. Stroke 1999;30:11741180.
22. Marx JJ, Mika-Gruettner A, Thoemke F, Fitzek S, Fitzek C, Vucurevic G, et
al. Diffusion weighted magnetic resonance imaging in the diagnosis of reversible ischaemic deficits of the brainstem. J Neurol Neurosurg Psychiatry
2002;72:572-575.
23. Yip PK, Yuan RY, Liu HM, Hwang BS, Chen RC. The value of duplex and
continuous wave Doppler ultrasonography in the evaluation of the extracranial
vertebral artery: A prospective comparation with angiography. Ann Neurol
1990;28:257.
24. Wentz KU, Rother J, Schwartz A, Mattle HP, Suchalla R, Edelman RR.
Intracranial vertebrobasilar system: MR angiography. Radiology 1994;190:105110.
25. Brandt T, Knauth M, Wildermuth S, Winter R, von Kummer R, Sartor K, et
al. CT angiography and Doppler sonography for emergency assessment in
acute basilar artery ischemia. Stroke 1999;30:606-612.