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SM-PR-1
VERSIN
FECHA
20/04/2015
PROCEDIMIENTO GESTIN
PARA LA MEJORA
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REVISA:
APRUEBA:
CONTROL DE CAMBIOS
VERSIN
DESCRIPCION DE LA MODIFICACION
Elaboracin de documento teniendo en cuenta:
- Se unifican los documentos D45IN03 Instructivo para el
Diligenciamiento de los Formatos del Ciclo de
Mejoramiento. y TR-EM-ESG-DI-IN-703Esquema De
Mejoramiento Institucional - Elaboracin, Manejo,
Seguimiento Y Cierre De Planes De Mejoramiento
- Se amplian la fuentes de no conformidades u
oportunidades de mejora
- Se cambia estructura de la plantilla para la elaboracin de
procedimientos y codificacin
Actualizacin de actividades y cierre de acciones.
FECHA
18 de Junio de
2013
20/04/2015
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TABLA DE CONTENIDO
APROBACIN DEL DOCUMENTO .............................................................................................. 2
CONTROL DE CAMBIOS ............................................................................................................... 2
1.
1.1
1.2
ALCANCE .............................................................................................................................. 4
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
GLOSARIO ............................................................................................................................ 6
1.8
SIGLAS .................................................................................................................................. 7
1.9
1.10
3.1
3.2
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1.
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1.2 ALCANCE
Inicia desde la identificacin de las no conformidades u oportunidades de mejora, hasta lograr el
impacto positivo en los procesos con la aplicacin de las acciones preventivas, coyunturales o
correctivas, implementadas por los responsables de la mejora. El presente documento aplica a todos
los procesos de la entidad.
Auditoras Internas.
Auditoras Externas.
Control de Productos No conformes (Incluyendo Gestin del Evento adverso).
Autoevaluacin del Sistema nico de Habilitacin.
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6. El Lder de cada proceso debe generar, aprobar y realizar seguimiento de autocontrol del plan
de mejora, asegurando la evidencia y pertinencia frente a los hallazgos y recomendaciones.
Corresponde a la Oficina Asesora de Planeacin Referente de Planes de Mejora, avalar la
articulacin del plan de mejora del proceso al contexto institucional con el fin de minimizar
reprocesos.
7. El anlisis de causas raz de los estndares del Sistema nico de Acreditacin y del Sistema
nico de Habilitacin se registrar en el informe de autoevaluacin anual que presenta la OAP,
para lo cual se deber elaborar el informe.
8. El cierre de las acciones de mejora las realizar el auditor designado por el(a) Asesora de la
OACI de acuerdo al proceso que pertenezca.
9. Para efectos de identificar los roles del presente procedimiento, se debe consultar el Manual de
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Conformacin del Equipo SIG cdigo DE-MA-2, dispuesto en la intranet de la ESE San
Cristbal.
10. Las Acciones preventivas o tratamientos o acciones de mitigacin de los Riesgos identificados
en los mapas de Riesgos de cada proceso de la Entidad, sern registrados en la matriz de
Riesgos respectiva, y la evaluacin de su cumplimiento, estar a cargo de la OACI, anualmente,
de esta accin se dejara el respectivo informe. Esta accin no exime al lder del proceso de
realizar seguimiento por autocontrol.
1.7 GLOSARIO
Accin de Mejora: Toda accin que incrementa la capacidad de la organizacin para cumplir
los requisitos establecidos y aplicables a la Organizacin.
Accin correctiva: Accin tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada u
otra situacin no deseable
Accin preventiva: Accin tomada para eliminar la causa de una no conformidad potencial u
otra situacin potencial no deseable.
Alta Direccin: Persona o grupo de personas, del mximo nivel jerrquico que dirigen y
controlan una organizacin
Analista SIG: Colaborador de la Oficina Asesora de Planeacin que tiene la responsabilidad de
orientar ya acompaar metodolgicamente a la ESE, la implementacin del SIG en los
procesos asignados.
Aprobar: Calificar o dar por bueno o suficiente algo. Revisin Sistmica de las acciones que le
apuntan a la mejora para determinar su validez y efectividad.
Cierre condicionado de una accin/plan de mejora: Son aquellas acciones o plan de mejora
que son realizadas de acuerdo a lo establecido pero no han eliminado la causa raz de la no
conformidad potencial o detectada.
Cierre efectivo de una accin/plan de mejora: Son aquellas acciones o plan de mejora que
son realizadas de acuerdo a lo establecido y que han eliminado la causa raz de la no
conformidad potencial o detectada.
Control: Parte de la gestin de la calidad orientada a la verificacin y al cumplimiento de los
requisitos de la calidad. Actividad instaurada en un procedimiento en puntos crticos que busca
garantizar la calidad establecida.
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Concesin: Autorizacin para utilizar o liberar un producto que no es conforme con los
requisitos especificados
Correccin: Accin tomada para eliminar una no conformidad detectada
Desecho: Accin tomada sobre un producto no conforme para impedir su uso inicialmente
previsto
No Conformidad1: Incumplimiento de un requisito
Liberacin: Autorizacin para proseguir con la siguiente etapa de un proceso.
Lder de Proceso: Perfil del colaborador que dirige el cumplimiento del objetivo de un Proceso
y responde por el desarrollo del mismo.
Proceso: Conjunto de actividades mutuamente relacionadas o que interactan, las cuales
transforman elementos de entrada en resultados.
Reclasificacin2: Variacin de la clase de un producto o servicio de salud no conforme, de tal
forma que sea conforme con requisitos que difieren de los iniciales
Referente de planes de mejoramiento: Perfil del profesional de la Oficina Asesora de
Planeacin responsable de administrar y mantener actualizada la base de datos denominada Plan
de Mejora SIG y verificar que los planes de mejoramiento y acciones de mejora que lo conforman
se adecen a los requisitos del Sistema Integrado de Gestin.
Requisito: Necesidad o expectativa establecida, generalmente implcita u obligatoria
Reparacin: Accin tomada sobre un producto y /o servicio no conforme para convertirlo en
aceptable para su utilizacin y/o prestacin prevista.
Reproceso: Accin de repetir un proceso, actividad o tarea al no cumplirse con el requisito
correspondiente.
Responsable del Control del Documento: Colaborador que tiene bajo su responsabilidad la
revisin o aprobacin del documento del SIG, de acuerdo con los parmetros estipulados en el
presente protocolo.
Trazabilidad3: Capacidad para seguir la historia, la aplicacin, la localizacin de todo aquello
que est bajo consideracin.
Verificacin: Confirmacin, mediante la aportacin de evidencia objetiva, de que se han
cumplido los requisitos especificados. NOTA 1. El trmino verificado se utiliza para designar el
estado correspondiente.
1.8 SIGLAS
ibd.
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SALIDA
Correcciones, Acciones
preventivas y correctivas
cerradas
Planes de Mejoramiento
Cerrados
Informes peridicos de
Cierre de acciones de
mejora
DESCRIPCIN
Son aquellas acciones de
mejora generadas por la
deteccin de una no
conformidad u oportunidad
de mejora del sistema
integrado de gestin que
se ejecutaron de acuerdo
a lo planeado.
Conjunto de correcciones,
acciones preventivas o
correctivas ejecutadas
acorde a lo planeado
Consolidado de revisin
de la efectividad de las
acciones de mejora.
USUARIO/
BENEFICIARIO
Procesos y los
colaboradores de la
Entidad Usuarios, sus
Familia y la Comunidad.
Dems Partes Interesadas
Procesos y los
colaboradores de la
Entidad Usuarios, sus
Familia y la Comunidad.
Dems Partes Interesadas
Gerencia
Proceso Seguimiento,
Evaluacin y Mejora
Continua
Sistema Integrado de
Gestin
Comits o Comisin
relacionados
Revisin por la direccin
Gerencia
Proceso Gestin de la
Mejora Continua
Sistema Integrado de
Gestin
Comits relacionados
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ACTIVIDAD
(Qu)
RESPONSABLE
(Quin)
DESCRIPCION
(Cmo)
TIEMPO
(Duracin)
RIESGO
INICIO
DE-PR-2
PROCEDIMIENTO
CONTROL DEL PRODUCTO
SERVICIO NO CONFORME
Dems procedimientos asociados
a las polticas de operacin
1. 1.
RECIBIR
INFORMACIN DE
NO
CONFORMIDADES
MEJORA
2. ANALIZAR Y
REGISTRAR EN EL
FORMATO PLAN
DE MEJORA
REGISTROS
Lder del
proceso
Lder del
proceso/ Gestor
del Proceso
Cuando se
evidencie
una No
conformidad
Mximo
Quince (15)
das hbiles
posteriores a
la notificacin
de una No
conformidad
3. ENTREGAR
PLAN DE MEJORA
Lder del
proceso
R1:
F1
R1:
F2
F8
Correo
electrnico:
Notificacin de las
fuentes de las no
conformidades
Plan de mejora
diligenciado
SM-FO-1
Plan de mejora
diligenciadoSMFO-1 y evidencia
de anlisis causal
2 da hbiles
posteriores a
la mesa de
anlisis de
causa
Correo
electrnico
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ACTIVIDAD
(Qu)
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RESPONSABLE
(Quin)
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DESCRIPCION
(Cmo)
TIEMPO
(Duracin)
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RIESGO
CDIGO
REGISTROS
Referente
Planes de
Mejora OAP
NO
Mximo
3
das hbiles
despus de
remitido el
plan por el
lder
del
proceso.
R1:
F3
Correo
electrnico: Aval
o solicitud de
ajustes
6. PUBLICAR Y
NOTIFICAR LA
PUBLICACIN
PLAN DE MEJORA
EN LA INTRANET
SITIO SIG
Referente
Planes de
Mejora OAP
Analista
SIG
encargado de la
publicacin
de
documentacin
SIG OAP
Despus de
aprobado el
plan de
mejora
Semanal, si
se presenta
novedad en
el Plan de
Mejora SIG
Correo
electrnico:
Actualizacin
PM SIG
Plan de Mejora
SIG
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ACTIVIDAD
(Qu)
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FECHA
RESPONSABLE
(Quin)
DESCRIPCION
(Cmo)
TIEMPO
(Duracin)
Responsables
identificados en
el
plan
de
mejora
Desarrolla
las
acciones
establecidas en el plan de mejora
de acuerdo a los tiempos
definidos.
De acuerdo a
los
tiempos
definidos en
el plan de
mejora
Referente
planes de
mejora OAP
Dentro de los
tres (3) das
hbiles antes
de finalizar el
mes
20/04/2015
RIESGO
CDIGO
REGISTROS
7. EJECUTAR
PLAN DE MEJORA
DE ACUERDO A
LO PLANIFICADO
8. REALIZAR
DEPURACIN DE
ACCIONES DE
MEJORA
R1:
F4
F7
Reporte de
seguimiento a
las acciones
de mejora
Reporte de
seguimiento a
las acciones
de mejora
Lder del
proceso/ Gestor
SIG
Dentro de los
Siete
(7)
primeros das
hbiles
del
mes
R1:
F5
Correo
electrnico
Reporte de
seguimiento a las
acciones de
mejora
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ACTIVIDAD
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RESPONSABLE
(Quin)
FECHA
DESCRIPCION
(Cmo)
TIEMPO
(Duracin)
20/04/2015
RIESGO
CDIGO
REGISTROS
10. CONSOLIDAR
LA REALIZACIN
DE ACCIONES DE
MEJORA
11. REPORTAR
ACCIONES CON
AUTOCONTROL A
OFICINA DE
CONTROL
INTERNO
12. REALIZAR
INFORME DE
SEGUIMIENTO Y
EVALUACIN DE
EFECTIVIDAD DE
LAS ACCIONES
Referente
planes de
mejora OAP
PC:
Consolida
los
resultados de los reportes de
seguimiento a las acciones de
mejora en la BASE DE DATOS
PLAN MEJORA SIG
Referente
planes
de
mejora OAP
Oficina
de Control
Interno
Jefe de la
Oficina de
Control Interno
PLAN
MEJORA
SIG
Sptimo (7)
da hbil del
mes
Sptimo (7)
da hbil del
mes
Plan de Mejora
SIG
Plan de Mejora
SIG Intranet
Evaluacin de
plan de
mejora SMFO-17
Trimestral
Reporte de
seguimiento a las
acciones de
mejora
Trimestral
Correo
electrnico
Reporte
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TIEMPO
(Duracin)
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RIESGO
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REGISTROS
efectividad
en
comit
de
coordinacin de control interno
E
Realiza actualizacin de
las
acciones de mejora en la BASE DE
DATOS PLAN MEJORA SIG.
14. REALIZAR
ACTUALIZACIN DE
ACCIONES DE
MEJORA DE
ACUERDO AL
INFORME DE
CIERRE DE OACI
15. PUBLICAR
BASE DE DATOS
DE GESTIN
PARA LA MEJORA
Analista SIG
Responsable de
publicar en la
intranet OAP
Actualiza la informacin de la
base de datos Plan de Mejora
SIG en la intranet con las
evidencias y seguimientos
Trimestral
Plan de Mejora
SIG
Trimestral
Plan de Mejora
SIG Intranet
FIN
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20/04/2015
3. DOCUMENTOS RELACIONADOS
3.1 DOCUMENTOS DEL SIG RELACIONADOS
CDIGO
SM-MU-1
DOCUMENTO
Manual de Usuario de la Caja de Herramientas para el
Mejoramiento
DE-MA-2
SM-MU-2
SM-FO-1
N/A
N/A
DOCUMENTO
AUTOR O PROPIETARIO
DEL DOCUMENTO
FECHA DEL
DOCUMENTO
N/A
N/A
N/A
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