Repblica Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educacin Superior

Instituto Universitario de Tecnologa de Cabimas

Ncleo Ciudad Ojeda
Programa Nacional de Formacin en Administracin
Seccin 01
EQUIPO #2
INTEGRANTES
Liseth Castillo

C.I. 13.131.137

mbar Linares

C.I. 20.925.188

Thibisay Arteaga

C.I. 20.454.145

Mara Barrera

C.I. 18.065.033

Roxanna Molina

C.I. 25.866.605

Gnesis Chacn

C.I. 25.700.827

Metodologa de Anlisis de Riesgos

Anlisis What If QPS

Anlisis por rbol de fallas AAF FTA
Anlisis por rbol de Sucesos STA
Anlisis de los Mtodos de Falla y Efecto

Esquema General
1. Introduccin.
2. Definir Accidente
3. Mtodos de identificacin de riesgos
a. Anlisis Qu pasa Si?
i. Ejemplo.
b. Anlisis por rbol De Fallas
i. Ejemplo.
c. Anlisis por rboles de Sucesos
i. Ejemplo.
d. Anlisis de los Modos de Fallo y Efectos
i. ejemplo
4. Planes De Accin
a. Mtodos Preventivos.
b. Mtodos correctivos.

5. Normas
6.Procedimientos
7. Conclusin.
8. Bibliografa.

Introduccin
La

implementacin de un programa eficaz de prevencin y control

requiere profesionales capacitados en estas funciones entre otras.

Un

administrador,

debe

saber

enfrentar

los

cambios ante posibles desastres, bien sean naturales, ambientales, e

incluso provocados por el hombre. Es por ello que debe tener una
completa capacitacin ante posibles riesgos.

Como

grupo hemos decidido incluir el concepto

de Gestin de Riesgos con la finalidad de conocer la materia.

La

gestin

del

riesgo

se

define

como

el

proceso

de

identificar, analizar y cuantificar las probabilidades de prdidas y

efectos secundarios que se desprenden de los desastres, as como de
las acciones preventivas, correctivas y reductivas correspondientes
que deben emprenderse.

La

capacitacin

en

Gestin

de

Riesgos,

le

permitir a este identificar prcticas inseguras y peligrosas,

recomendar medidas preventivas eficientes desde el punto de vista
econmico, y ayudar a los centros de atencin a establecer
prioridades, tanto en organizaciones de alta disponibilidad de
recursos como en aquellos de bajos recursos.

Una

de las vas para alcanzar estos objetivos

es la aplicacin de los principios de gestin de riesgos. Esta

habilidad es esencial para que se pueda llevar a cabo un trabajo con
eficiencia ante cualquier tipo de desastre.

Definiciones de Accidentes
El concepto accidente encuentra su origen en el vocablo
del idioma latn accidens, el cual hace referencia a lo que
surge o sucede de forma inesperada. Aunque su uso ms frecuente
del trmino es el que lo define como un acontecimiento provocado
por la accin imprevista de un agente involuntario que termina
dando por consecuencia una lesin fsica. Para poder definir al
suceso como accidente es condicin necesaria que sus causas se
deban a factores de carcter imprevisibles o incontrolables.
Fuente: http://concepto.de/accidente/#ixzz4NUN81Ktb

Se denomina accidentes a los sucesos imprevistos e

indeseados que afectan negativamente a una persona o grupos de
personas. Esta afeccin puede incidir en la salud psquica, en la
salud fsica, o por lo menos, generar contratiempos a travs de
problemas que requieran una solucin en el corto, mediano o largo
plazo. En funcin de evitar estos efectos indeseados, existen
algunas normativas a cumplir en algunas reas de la sociedad que
tienden servir de gua para las personas.
... va Definicin ABC http://www.definicionabc.com/general/accidentes.php

 QPS

ESQUEMA
3.- Mtodos de la Identificacin del Riesgo
A.- Metodologa WHAT IF QPS

A.- Anlisis Qu pasa si? what- ifQPS

3.2 Pasos para realizar el estudio o anlisis;
3.3.- Ejemplo
3.3.1 La bioseguridad
- reas que abarca la bioseguridad. (Diagrama de Flujo).
3.3.2 Niveles de Bioseguridad y grupos de riesgos.
3.3.3 Descripcin del Problema.
3.3.4 Orden Del Servicio.
3.3.5 Formato para el Planteamiento.
3.3.6 Recomendaciones.

3.- Mtodos de la Identificacin del Riesgo

3.1 A.- Anlisis Qu pasa si? what- ifQPS
Es una metodologa de lluvia de ideas en el cual un grupo de gente
experimentada familiarizada con el proceso en cuestin realiza
preguntas acerca de algunos eventos indeseables o situaciones con la
frase que pasa si.
El propsito es la identificacin de peligros, situaciones
riesgosas, o especficos eventos accidentales que pudiesen producir una
consecuencia indeseable.
Un grupo de personas identifican posibles situaciones de
accidentes, sus consecuencias, protecciones existentes y entonces
sugieren alternativas para reduccin de riesgos.
Se puede aplicar a cualquier instalacin o rea o proceso:
instrumentacin de un equipo, seguridad elctrica, proteccin contra
incendios, almacenamientos, sustancias peligrosas, etc. Las preguntas
se formulan y aplican tanto a proyectos como a plantas en operacin,
siendo muy comn ante cambios en instalaciones ya existentes.
Las preguntas son divididas en diferentes reas de investigacin
(relacionadas con las consecuencias de inters), como por ejemplo
seguridad elctrica o personal. Cada rea es subsecuentemente analizada
por un grupo o por una o ms personas con los conocimientos
suficientes.
En esta tcnica usualmente revisa el proceso comenzando por la
recepcin de la materia prima y siguiendo el flujo normal, hasta el
final del mismo ( a menos que la frontera del estudio se establezca de
otras maneras), estas preguntas sugieren a menudo causas especficas
para las situaciones de accidentes identificadas.

El resultado es un listado de posibles escenarios o sucesos

incidentales, sus consecuencias y las posibles soluciones para la
reduccin o eliminacin del riesgo.

3.2 Pasos para realizar el estudio o anlisis;

1. Definir alcance del estudio.(Seguridad
elctrica, Seguridad de personas O Global

del

proceso,

Seguridad

2. Explicar el funcionamiento del proceso

3. Empezar por el procedimiento del proceso
4. Anotar todas las preguntas de Que pasa si.. pero no contestarlas
aun.
5. Revisar previos estudios Que pasa si, para verificar si hay
preguntas adicionales.
6. Contestar las preguntas Que pasa si..? una a una, con
participacin de todo el equipo, incluyendo participacin
especialistas de control, materiales y mantenimiento.

la
de

7. Para cada pregunta contestar que medidas de control existen y cules

se deben tomar para disminuir el riesgo en su origen.
8. Redactar el informe: descripcin del proceso,
anlisis y respuestas, propuestas de mejoras.
9. Divulgacin.

preguntas

qps,

3.3.- Ejemplo:
REA:
Laboratorio Clnico

Introduccin:
Enfoques sobre la Gestin de los Riesgos en el Laboratorio Clnico.
Para la Mejora de la Calidad en el buen funcionamiento del
laboratorio en general con todo el personal de Laboratorio Clnico.
Toda persona que intervenga en el proceso de obtencin,
separacin, transporte, conservacin y procesamiento de muestra deber
conocer los riesgos inherentes a los mismos.

Objetivos:
a)Considerar los procesos de gestin de riesgos y aplicarlos al
Laboratorio Clnico.

b)Vincular la gestin de los riesgos con la gestin integral en el

Laboratorio Clnico.

c)Implementacin de nuevos equipos.

d)Capacitacin del personal de Laboratorio mediante charlas que esten

efocadas con los nuevos mtodos y normas y reforzar la capacitacin
empleando lo aprendido y que hayan revisiones peridicas por parte de
los entes de seguridad.

3.3.1 LA BIOSEGURIDAD
Se define Bioseguridad como el conjunto de normas o actitudes para
prevenir los accidentes en el rea de trabajo, disminuir el potencial
riesgo ocupacional.
Bioseguridad es el conjunto de medidas preventivas que debe tomar el
personal que trabaja en reas de la salud para evitar el contagio de
enfermedades de riesgo profesional.
Las reas que abarca la Bioseguridad son:

3.3.2

Anlisis QU PASA S QPS What If

3.3.3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

En un Laboratorio Clinico de Bioqumica y Serologia se realiz un

anlisis QPSsobre:

DISEO ERGONMICO Y FALTA DE ESPACIOS.

ALMACENAMIENTO DE REACTIVOS.

ELIMINACIN DE DESECHOS BIOLGICOS.

CAPACITACIN
RIESGOS.

DEL

PERSONAL

DE

LABORATORIO

CON LA GESTIN

DE

IMPLEMENTACIN DE EQUIPOS TECNOLGICOS PARA EL REA DE COPROLOGIA

Y AUTOMATIZACIN EN LA RECEPCIN DE DATOS. BACK UP.

3.3.4- ORDEN DEL SERVICIO

Anlisis QU PASA S QPS What If

3.3.5 Formato para el planteamiento.

Qu sucede s?

No se disea
un espacio
para cada rea
de anlisis y
servivcio
01

No contamos
con la
cantidad de
refrigeradores
adecuados para
el
almacenamiento
de los deschos
biolgicos y
02
de reactivos

Consecuencias/Riesgos

Contaminacin
cruzada de
patgenos activos,
riesgos de
contaminacin al
personalde
laboratorio y al
ambiente de
laboratorio.
En el monento de
almacenamiento de
los desechos
biolgicos con los
reactivos y pruebas
de serologia existe
el riesgo de la
contaminacin
cruzada por los
diferentes
patgenos activos a
los reactivos

Protecciones

Recomendaciones

Utilizar todos
Cubiculos
los equipos de separados para
barrera de
cada rea:
bioseguridad
Toma de
muestra,
Uroanlisis,
Coproanlisis,
Hematolgia y
Bioqumica
Cerrar
Dotar el
hermeticamente Laboratorio de
todos los
los distintos
desechos en
equipos de
los envases
conservacin y
adecuados,
refrigeracin
utilizar
para los
gradillas de
mismos,
acero para la
neveras
congelacin de provistas de
las pruebas de
termmetros
serologa y
que aseguren
aislar el
el
material
mantenimiento
reactivo.
de la
temperatura
adecuada

03

04

El personal no
est
capacitado
peridicamente
en cuanto a la
gestin de
riesgos, qu
pasa si no
contamos con
un personal
cualitativo

Esto traera como

consecuencia el no
prestar un servicio
optimo
y
poco
confiable por parte
del
personal
de
laboratorio.
Por
otra
parte
sin
tener conocimientos
de los riesgos a
los cuales se puede
enfrentar
este
traera
como
consecuencia que se
produzcan
errores
en todas las fases
del
procedimiento
de labroratorio y
peor an no saber
cmo enfrentar el
peligro.

Este debe ser

un profesional
en la materia
y
estar
capacitado
para el manejo
de todo lo
referente al
servicio
sanitario del
laboratorio
clnico.

El
personal
debe
estar
bien formado y
entrenado.
Sera adecuado
realizar
de
manera
peridica
cursos
de
formacin que
afiancen
los
conocimientos
adquiridos y
se
informe
acerca de las
modificaciones
que se hagan
en
los
procesos
de
riesgos.

Si no contamos
con campanas
de ventilacin
Coprologicas y
ademas
los
reportes
y
registros de
petitorios son
manuales.

Si no contamos con una

campana de coprologia
esto
trae
como
conseguencia
la
contaminacin
del
ambiente y por ende la
del personal en su fase
macroscpica,
fatiga,
vmito, dolor de cabeza
por el mal olor de las
heces. Estos petitorios
son procesados por el
personal de secretaria
manualmente en carpetas
con hojas de reporte
donde se corre el riesgo
de extravio, prdida o
traspapelar el petitorio
del paciente.

Contar con un
sistema
de
ventilacin de
alta succin y
puertas
con
rejillas
amplias.
Implementar
equipos
tecnolgicos.

Dotar
de
campanas
de
ventilacin de
coprologa
para la fase
macroscpica y
dotar
de
computadores
con
sistemas
adecuados para
los registros
de
los
procesos
de
recesin
de
pacientes.

3.3.6 RECOMENDACIONES

RECOMENDACIONES
1) El director del centro de salud debe gestionar en cuanto a las
necesidades de infraestructura, implementacin de equipo y
capacitacin peridica del personal de salud.
2) Verificar que se cumplan las normativas constantemente, las
mismas deben estar renovadas y adaptadas a nuevos procesos.
3) Verificar los proyectos de gestin de equipos con seguimientos
constantes.
4) Involucrar al personal capacitado de seguridad al fiel
cumplimiento de las normas de bioseguridad y que este verifique
constantemente al personal de laboratorio.
5) Verificar que se cumplan los esquemas de proteccin ambiental.
6) Constante revisin y dotacin en los medios de transporte y
materiales para eliminar los desechos biolgicos.

Anlisis por
rbol de Falla
AAF FTA

ESQUEMA
Mtodos de la Identificacin del Riesgo
B.- Anlisis por RBOL DE FALLAS AAFFTA
4.1 Meta
4.2 Objetivo
4.3 Antecedentes
4.4 Diagramas Analticos
4.5 Qu es un Anlisis de rbol de Fallas?
4.6 Cmo funciona el rbol de fallas ?
4.7 Cmo se usa?
4.8 Cmo se identifican los riesgos?
4.9 El Anlisis de Fallas con Diagramas de rbol. (Pasos)
5. Principios de construccin
5.1 Valide el rbol
5.2 Evale el rbol de fallas.
5.3 Estudie cambios constructivos
5.4 Consider alternativas y recomiende pasos.
5.5.1 Beneficios:
5.5.2 Limitacin:
6. Diagrama para la contruccin del RBOL DE FALLA.
7. Ejemplo.

4.- Anlisis Por rbol de Falla AAF FTA

B.- Anlisis por RBOL DE FALLAS AAFFTA
4.1 Meta
Este programa de capacitacin introducir lo bsico del Anlisis
de Fallas con Diagramas de rbol (FTA, por sus siglas en ingls).

4.2 Objetivo
El indivduo demostrar comprensin de los principios del
Anlisis de Fallas con Diagramas de rbol.

4.3 Antecedentes
El FTA fue desarrollado por ingenieros para mejorar la seguridad
de los sistemas de misiles. Entendieron que la mayora
accidentes/incidentes resultan de fallas inherentes a un sistema.

de

Un sistema consta de personas, equipo, material y factores

ambientales. Este sistema realiza tareas especfi cas con mtodos
recomendados. Los componentes de un sistema y su ambiente estn
interrelacionados, y una falla con cualquier parte puede afectar las
dems partes.
Un evento negativo puede ser un por poco o un incidente que podra
haber resultado en lesiones personales a un empleado o daos a
equipo/propiedad.

A negative event can be a near miss or an incident that could have

resulted in per sonal injury to an employee or equipment/ property
damage.
4.4 Diagramas Analticos
Los diagramas analticos son representaciones grfi cas o
ilustraciones de un projecto o evento. Utilizan el razonamiento
deductivo ya que empiezan con un evento general o un evento de
resultado y elaboran por las ramas a los eventos especficos causantes
que tienen que ocurrir para producir el evento general. Se refiere a
los diagramas analticos como rboles porque su estructura parece la de
un rbol, estrecho en lo de arriba con un solo evento y luego echando
ramas en el proceso de su desarrollo.

4.5 QU ES UN ANLISIS DE ARBOL DE FALLAS?

Un anlisis de rbol de falla (FTA) es un mtodo deductivo, efectivo de
analizar el plan del sistema y actuacin. Involucra especificando un
evento por encima de todo para ser analizado (Ej: un incendio), seguido
por la identificacin de todos los elementos asociados en el sistema
que podra causar que este evento ocurriera.

4.6 CMO FUNCIONA EL RBOL DE FALLAS

Generalmente se realizan grficamente anlisis de rbol de falla usando
una estructuralgica de AND (y) Y OR (en vez). A veces ciertos
elementos, o los eventos bsicos, puedennecesitar ocurrir juntos para
que ese evento de la cima ocurra. En este caso, estos eventosse
colocaran bajo un Y, significando que todos los eventos bsicos
necesitaran ocurrir para activar el evento de la cima.

4.7 CMO SE USA?

Arboles de fallas son herramientas excelentes para localizar y
corregir fallas. Pueden usarsepara prevenir o identificar fallas antes
de que ocurran, pero se usan con ms frecuenciapara analizar accidentes
o como herramientas investigativas para sealar fallas. Al ocurrirseun
accidente o una falla, se puede identificar la causa raz del evento
negativo.

4.8 CMO SE IDENTIFICAN LOS RIESGOS?

Se analiza cada evento al hacer la pregunta, Cmo es posible que
esto suceda?. Alcontestar esta pregunta, se identifican las causas
principales y como se interactan paraproducir un evento no deseado.
Este proceso de lgica sigue hasta identificar todas lascausas
posibles.Se usan smbolos para representar varios eventos y para
describir relaciones:

Puerta Y representa una condicin en la cual todos los

eventos mostrados debajo de la puerta (puerta de entrada) tiene que
estar presentes para que ocurra el evento arriba de la puerta (evento
de resultado). Esto signifi ca que el evento de resultado ocurrir
solamente si todos los eventos de entrada existen simultneamente.

Puerta O representa una situacin en la cualcualquier de los

eventos mostrados debajo de la puerta (puerta de entrada) llevarn al
evento mostrado arriba de la puerta (evento de resultado).
El evento ocurrira si solamente uno o cualquier combinacin de
los eventos de entrada ocurre.

Hay cinco tipos de smbolos para eventos:

11. Rectngulo el rectngulo es el principalcomponente bsico

del rbol analtico. Representa el evento negativo y se localiza en el
punto superior delrbol y puede localizarse por todo el rbol para
indicar otros eventos que pueden dividirse ms. Este es el nico
smbolo que tendr abajo una puerta de lgica y eventos de entrada

2. Crculo un crculo representa un evento base en el rbol.

Estos se encuentran en los niveles inferiores del rbol y no requieren
ms desarrollo o divisiones. No hay puertas o eventos debajo del evento
base.

3. Diamante el diamante identifica un evento terminal sin

desarrollar. Tal evento es uno no completamente desarrollado debido a
una falta de informacin o signifi cancia. Una rama del rbol de fallas
puede terminar con un diamante. Por ejemplo, la mayora de los
proyectos requieren personal, procedimientos,y equipo. El desarrollador
del rbol tal vez se decida enfocarse en el aspecto de personal del
procedimiento y no en los aspectos delequipo o procedimientos. En este
caso el desarrollador usara diamantes para mostrar procedimientos
y equipo como eventos terminales no desarrollados.

4. valo Un smbolo de oval representa una situacin

especial que puede ocurrir solamente si ocurren ciertas circunstancias.

Esto se explica adentro del smbolo del ovalo. Un ejemplo de esto tal
vez sea el caso de que si hay que cerrar ciertos interruptores por una
secuencia especfi ca antes de ocurrir una accin.

5. Tringulo El tringulo signifi ca una transferencia

de una rama del rbol de fallas a otro lugar del rbol. Donde se
conecta un tringulo al rbol con una fl echa, todo que est mostrado
debajo del punto de conexin se pasa a otra rea del rbol. Esta rea
se identifica con un tringulo correspondiente que se conecta al rbol
con una lnea vertical. Letras, nmeros o fi guras diferencian un grupo
de smbolos de transferencia de otro. Para mantener la simplicidad del
rbol analtico, el smbolo de transferencia debe usarse con
moderacin.

4.9 El Anlisis de Fallas con Diagramas de rbol

El FTA consta los pasos siguientes:
1. Defi nir el evento superior.
2. Conocer el sistema.
3. Construir el rbol.
4. Validar el rbol.
5. Evaluar el rbol.
6. Consider cambios constructivos.
7. Consider alternativas y recomiende medidas.

4.9.1

Defina el evento superior. Para defi nir el evento superior, se

tiene que identifi car el tipo de falla que se va a investigar. Esto

podra ser lo que haya sido el resultado fi nal de un incidente,
talcomo el volcarse un montacargas.

4.9.2 Determine todos los eventos no deseados en la operacin de un

sistema. Separe esta lista en grupos con caractersticas comunes.
Varios FTA tal vez sean necesarios para estudiar un sistema
completamente. Finalmente, un evento debe establecerse que representa
todos los eventos dentro de un grupo. Este evento llega a ser el evento
no deseado que se va a estudiar.

4.9.3 Conozca el sistema. Se debe estudiar toda la informacin

disponible sobre el sistema y su ambiente. Puede ser de ayuda un
anlisis de trabajo para determinar la informacin necesaria.

4.9.4 Construya el rbol de fallas. Este paso tal vez sea el ms

fcilporque se usan solamente pocos de los smbolos y la construccin
prctica es muy sencilla.

5. Principios de construccin
El rbol tiene que construirse al usar los smbolos de eventos
nombrados arriba. Debe de mantenerse sencillo. Mantenga un formato
lgico, uniforme y consistente de nivel a nivel. Use ttulos claros y
precisos al escribir dentro de los smbolos de eventos. Las puertas de
lgica deben limitarse a la puerta y y la puerta o y se debe
usar smbolos de restriccin solamente cuando sea necesario. Un ejemplo
sera el uso del smbolo ovalo de restriccin para ilustrar una
secuencia necesaria de eventos que tienen que suceder para que ocura un
evento. El tringulo de transferencia debe usarse muy poco o nunca.
Mientras ms se usa el tringulo de transferencia, ms complicado se
pone el rbol.

El propsito del rbol es mantener el procedimiento tan sencillo como sea

posible.

5.1 Valide el rbol. Esto requiere a una persona que sabe mucho del
proceso para verifi car que el rbol est completo y exacto.

5.2 Evale el rbol de fallas. El rbol ahora necesita examinarse para

las reas donde pueden hacerse mejoras en el anlisis o donde tal vez
haya oportuniad de utilizar procedimientos o materiales alternativos
para disminuir elpeligro.

5.3 Estudie cambios constructivos. En este paso, cualquier mtodo

alternativo que se implementen deben evaluarse ms. Esto permite que
los asesores vean cualquier problema que est relacionado con el nuevo
procedimiento antes de implementarlo.

5.4 Consider alternativas y recomiende pasos. Este es el ltimo paso en

el proceso donde
alternativas.

se

recomiendan

acciones

correctivas

medidas

5.5.1 Benefi cios: La ventaja principal de los anlisis de rbol de

falla son los datos valiosos que producen que permiten evaluar y
mejorar la fi abilidad general del sistema. Tambin evala la efi
ciencia y la necesidad de redundancia.

5.5.2 Limitacin: Una limitacin del anlisis de rbol de fallas es que

el evento no deseado que se est evaluando tiene que ser previsto y
todos los factores contribuyentes a la falla tienen que ser
anticipados. Este esfuerzo puede llevar mucho tiempo y puede ser muy
caro. Y fi nalmente, el xito en general del proceso depende de la
habilidad del analista involucrado.

6. Diagrama para la contruccin del RBOL DE FALLO.

Anlisis Por rbol de Fallo FTA

4.10 Ejemplo 1:

Accidente: Explosin en caldera X

Causa Principal: Vlvula 1 no abre.
Puertas de Lgica: Puerta OR
Evento Base: Falla interna de la vlvula1 y falta de mantenimiento
preventivo.

Lnea de hechos:
En la explosin de la Caldera X, se observa como causa de raz
la sobrepresin en el interior del reactor, elevndose a temperaturas
de punto de ebullicin producida por la falla del regulador de
temperatura, este no ordena abrir la vlvula #1 y por consiguiente la
vlvula #2 como indicador de nivel de bloqueo tampoco responde a la
seal del indicador de niveles de lquido interno. Toda esta falla es
producida por la falta de mantenimiento preventivo.

El anlisis rbol de Falla (FTA - Fault Tree Analysis) fue introducido por
primera vez por Bell Laboratories y es uno de los mtodos ms
ampliamente usados en sistemas de relatividad, mantenimiento y
anlisis de seguridad. Es un proceso deducible utilizado para
determinar las varias combinaciones de fallas de equipo electrnico
(hardware), programas de computacin (software) y errores humanos
que pueden causar eventos indeseables (referidos como eventos altos)
al nivel del sistema.

Anlisis por rbol

De
Sucesos

ETA ASS

5.- Anlisis por rbol de Sucesos ETA

5.1 DEFINICIN

Es una tcnica que desarrolla modelos visuales de los posibles

resultados de un evento o accidentes resultantes del fallo especfico
de un sistema, equipo, suceso o error humano, considerndose como
sucesos iniciadores y/o sucesos o sistemas intermedios de mitigacin,
desde el punto de vista de la atenuacin de las consecuencias.

Las conclusiones de los rboles de sucesos son consecuencias de

accidentes, es decir, conjunto de sucesos cronolgicos de fallos o
errores que definen un determinado accidente.

5.2 PROCEDIMIENTO:

Seleccione el sistema de inters y el evento iniciador.

Identificar las lneas de seguridad y fenmenos fsico.
Definir escenarios de accidentes.
Anlisar los resultados de la consecuencia de los accidentes.
Resumir los resultados.
Uso de los resultados para toma de desiones.

5.3 USOS Y CARACTERSCTICAS.

Es aplicable a casi toda situacin de anlisis, pero se utiliza
de manera ms efectiva para analizar posibles eventos iniciadores en
sistemas en dnde estan implementados multiples controles.

 Basado en la teoria de desiciones.

Es excelente para definir las posibles consecuencias de un
evento indicador.
Limitado a un evento iniciador a la vez.

5.4 ESQUEMA GENERAL DE UN ARBOL DE SUCESOS

5.5. Ejemplo de ASS-ETA

A continuacin se presnta un rbol de Sucesos correspondientes
al siguiente iniciador:

Falta de Orden y Aseo

Descripcin del accidente:

El accidente sobrevino en un taller de reparacin de vehculos.

El accidentado estaba cambiando el aceite del motor de un camin. Al

dejar de fluir el mismo por el orificio de vaciado del carter, apart
fuera del camin la lata de recogida de aceite que estaba en el suelo,
para proceder a colocar la tuerca que tapona el orificio del carter y
rellenar con aceite nuevo.

Por la parte trasera del camin otro operario, completamente ajeno a

la operacin de cambio de aceite, estaba puliendo con una galletera
porttil una soldadura que haba realizado anteriormente para reparar
una plancha de la caja del camin.

Las partculas metlicas incandescentes proyectadas por la

galletera fueron a caer sobre el aceite de la lata en la que
posiblemente quedaban residuos de gasolina, ya que esta misma lata
haba sido utilizada poco antes en la reparacin del depsito de
gasolina de un auto, para recoger la gasolina que pudiera derramarse.
El contenido de la lata se inflam rpidamente.

Al ver el fuego, el operario que estaba ms prximo a la lata

intent apagarlo con el pe ya que el fuego estaba muy localizado en la
misma y por otro lado el nico extintor que exista en el taller estaba
ubicado junto a la puerta de entrada, justo en el lado opuesto al que
se estaba produciendo el incendio. Las llamas le prendieron en el
pantaln que estaba sucio de grasa.

Los otros operarios del taller no usaron el extintor existente

para apagar las llamas del pantaln por desconocer si el agente
extintor poda ser txico para las personas y acabaron con el fuego
arrancando violentamente la ropa de trabajo del cuerpo del accidentado
y una vez atendido ste, apagaron el fuego que se haba extendido por
el taller al volcar la lata, mediante el extintor del taller y otros
dos extintores que haban acercado los operarios de otra empresa
vecina.

Anlisis de los Mtodos de Falla y Efecto

ESQUEMA
6.- Anlisis Mtodo de Falla y Efecto AMFE
6.1 Concepto AMEF
6.2 USO DEL AMEF
6.3 En qu se basa el AMEF
6.4 Fases de la Realizacin del AMFE
6.5 Calcular prioridades (Importancia de cada riesgo)
6.6 Diagrama de Flujo para elaborar un AMEF
6.7 Formato de un AMEF
6.8 Ejemplo de AMEF.

6.1 DEFINICIN
Es una de las herramientas ms utilizadas en la planificacin de
la seguridad en la atencin, el AMFE evala las deficiencias que puede
ocasionar un mal funcionamiento del servicio. El AMFE valora fallas
potenciales en el diseo y la prestacin de servicios, previniendo su
aparicin, cuantificando los efectos de posibles fallas. USO El AMFE
nos permite priorizar las acciones encaminadas a minimizarlas o
eliminarlas mediante una metodologa simple y sistemtica que aborda
problemas, preocupaciones, desafos, errores y fallas con el fin de
buscar respuestas para su mejora.

6.2 USO
El AMFE nos permite priorizar las acciones encaminadas a
minimizarlas o eliminarlas mediante una metodologa simple y
sistemtica que aborda problemas, preocupaciones, desafos,errores y
fallas con el fin de buscar respuestas para su mejora.

6.3 EN QU SE BASA EL AMFE

1. Qu puede ir mal ?
2. Si algo va mal, cul es la probabilidad de que ocurra y cules son
sus consecuencias?
3. Y, cul es la posibilidad que tengo de detectarlo ?

6.4 FASES DE LA REALIZACIN DEL AMFE

1. Establecer el equipo.
2. Definir el servicio/sistema.
3. Describir las funciones o componentes que lo integran.
4. Listar modos de fallo potenciales de cada uno de ellos.
5. Definir los efectos de los modos de fallo.
6. Describir las causas que podran originar dichos fallos.
7. Listar controles que permitan detectar cada modo de fallo.
8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo).
9. Implantar acciones de mejora para prevenirlos.

Antes de mostrar el formato para la elaboracin del AMFE, veamos en

detalle como se lleva a cabo el paso 8.

8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo)

6.6 CLCULO DE PRIORIDADES

6.6 DIAGRAMA DE FLUJO PARA ELABORAR UN AMFE

6.7 FORMATO DE UN AMFE

6.8 Ejemplo de un AMFE

Ejemplo de
Atencin Mdica en una ambulancia

6.8 Ejemplo de un AMFE

Ejemplo de
Atencin Mdica en una ambulancia

6.8 Ejemplo de un AMFE

Ejemplo de
Atencin Mdica en una ambulancia

6.8 Ejemplo de un AMFE

Ejemplo de:
Atencin Mdica de urgencias en Ambulancia

6.8 Ejemplo de un AMFE

Ejemplo de:
Atencin Mdica de urgencias en Ambulancia

6.8 Ejemplo de un AMFE

6.8 Ejemplo de un AMFE

6.8 Ejemplo de un AMFE

6.8 Ejemplo de un AMFE

El AMFE fue
utilizado por vez
primera en la
industria
aeroespacial
En los aos 60.

PLANES DE ACCIN

Mtodo Preventivo
Mtodo Correctivo
Segn ISO 9001:2008

ESQUEMA

1. Las acciones correctivas y preventivas (apartados 8.5.2. y 8.5.3.

de ISO 9001:2008)
2. Objetivo

3. Definicin de accin Correctiva.

4. Origen acciones correctivas y preventivas

4.1 Factores para elaborar las acciones.

5. Proceso acciones correctivas y preventivas ISO 9001

- Qu beneficio obtengo al emprender acciones correctivas y
preventivas?
6. Diagrama de Flujo para el procedimiento de ACCIN PREVENTIVA O
ACCIN CORRECTIVA.

1. Las acciones correctivas y preventivas (apartados 8.5.2. y 8.5.3. de

ISO 9001:2008) son unas herramientas bsicas para la mejora continua de
las organizaciones.
2. El objetivo de estas acciones es eliminar causas reales y
potenciales de problemas o no conformidades, evitando as que estas
incidencias puedan volver a repetirse.

3. Definicin de Accin Correctiva

Hablaremos de accin correctiva cuando la no conformidad que
queramos evitar ya ha sucedido, mientras que la accin ser preventiva
cuando la no conformidad an no ha ocurrido pero se tienen sospechas
fundadas de que podra suceder.

4. Origen acciones correctivas y preventivas

4.1 Factores para elaborar las acciones.
Qu factores han de tenerse en cuenta para emprender y realizar
acciones correctivas y preventivas?
a) Apertura de la accin: La decisin de iniciar una accin
correctiva o preventiva debe estar basada en los siguientes
factores:
1) Incidencias o informes de no conformidad previos. No todas las no
conformidades que ocurran en una organizacin deben tener asociada
una accin correctiva, ser necesario analizar la gravedad o
repetitividad de la misma.
2) Resultados de auditora. Todas las no conformidades detectadas en los
procesos de auditora deben ser solucionadas con la accin
correctiva oportuna. Los comentarios y observaciones de las

auditoras pueden ser una importante fuente de acciones

preventivas.
3) Anlisis de datos e indicadores. Los resultados de los indicadores de
gestin de la organizacin deben analizarse peridicamente. Los
valores negativos o con tendencia negativa pueden generar acciones
correctivas y preventivas.
4) Revisin del sistema por la direccin. Al menos una vez al ao, el sistema
es revisado para comprobar el correcto desempeo del mismo y la
capacidad para conseguir los resultados esperados. De esta
revisin se pueden detectar necesidades de cambio que podran
tomarse como acciones correctivas y preventivas.

b) Anlisis de causas: La causa que origina la no conformidad es

el elemento fundamental a tratar cuando hablamos de acciones
correctivas y preventivas. Conocer la causa real con el mayor
detalle facilita la toma de la accin acertada y mejora la
eficacia de las mismas. La utilizacin de diagramas causaefecto es una herramienta muy til en esta tarea.
c) Planificacin de actividades: Las acciones para eliminar la
causa de la no conformidad deben estar planificadas, esto
significa que deben estar organizadas en el tiempo y que se
deben definir los recursos y responsabilidades adecuados.

d) Resultados de acciones: La organizacin debe registrar y

verificar que se han llevado a cabo las acciones planificadas.

e) Verificacin de eficacia: Una vez realizadas las acciones es

necesario comprobar que estas han sido eficaces y que se ha
eliminado la causa de origen de las no conformidades.

Proceso acciones correctivas y

preventivas ISO 9001
Qu beneficio obtengo al emprender
acciones correctivas y preventivas?
Mejora continua. Las acciones correctivas y preventivas son una
parte fundamental del mecanismo de los ciclos de mejora continua.
Comportamiento preventivo: Las organizaciones adoptan medidas
preventivas en vez de reactivas frente los problemas que surgen en
sus actividades.
Objetivo de reuniones de trabajo: El fin de las reuniones de trabajo
se enfoca a emprender acciones correctivas y preventivas. De este
modo aumenta la eficacia de estas reuniones.

6.Diagrama de Flujo para el procedimiento de ACCIN PREVENTIVA O ACCIN

CORRECTIVA.

Procedimiento para ACCIN CORRECTIVA o ACCIN PREVENTIVA

NORMAS

Procedimientos

ESQUEMA
6. Procedimientos Bsicos Ante Emergencias.
6.1 Procedimiento de Accidente del Trabajo.
6.1.1 Diagrama de Procedimiento de Accidente de Trabajo.
6.2 Investigacin de Accidentes.
6.2.1 Contenido del Informe de Investigacin.
6.2.2 Procedimiento para Realizar la Investigacin.
6.3 Procedimiento para Realizar Deteccin de Peligros de Accidentes del
Trabajo y Enfermedades Profesionales.
6.4 Procedimiento para la investigacin.
6.4.1 Formulario de Investigacin.

Normas Procedimientos
6. Procedimientos Bsicos antes emergencias
6.1 Procedimiento de Accidente de Trabajo
El siguiente procedimiento se utiliza para la obtencin de Prestaciones
Mdicas ante Accidentes del Trabajo o Trayecto.

Notificacin del accidente

En el momento que el trabajador sea afectado por un accidente de
trabajo deber informar de lo ocurrido a su jefatura directa, lo
cual tambin podr ser informado por algn compaero de trabajo,
si la gravedad de la lesin implica el traslado inmediato del
afectado al servicio de emergencia ms cercano.

La jefatura directa del afectado deber confeccionar un informe

de investigacin del accidente, llenando el formulario
proporcionado por el Departamento o Asesor de Prevencin de
Riesgos.

El Jefe del Departamento de Prevencin de Riesgos, Asesor o

Comit Paritario realizar una Investigacin del accidente para
determinar las causas del mismo y proponer recomendaciones para
evitar su repeticin.
Si en la Investigacin del Accidente del Trabajo se constata que
el accidente fue producto del ejercicio directo de las labores
del afectado se proceder a cumplir con lo que establece la Ley,

proporcionando al siniestrado las prestaciones que corresponda,

hasta la total recuperacin del trabajador.
Si la Investigacin de Accidente del Trabajo arroja un resultado
negativo para el afectado, se traspasarn todas las prestaciones
tanto mdicas como econmicas a Extra Ley, lo que significa que
sern acogidas bajo el amparo de la misma Ley, por lo que el
Sistema de Salud seguir entregando estas prestaciones hasta la
total recuperacin del accidentado.

Notificacin del accidente

El afectado deber informar de inmediato a su jefatura directa de
lo acontecido, con la finalidad de que sta realice las
coordinaciones necesarias para trasladar al afectado a la
Asociacin de Seguridad.

El Departamento de Prevencin de Riesgos, o en su defecto el

Departamento de Personal, regularizar los trmites pertinentes,
tales como Investigacin del Accidente y Declaracin del afectado
en el da hbil que corresponda.

Notificacin del accidente

Si la gravedad del Accidente lo permite, el trabajador debe
acudir inmediatamente a un centro de atencin de la Asociacin de
Seguridad.
Debe comunicar a la brevedad a su jefatura directa, para que sta
enve el Informe del Accidente al Departamento de Prevencin de
Riesgos, que posteriormente investigar el accidente.
Para acceder a las prestaciones mdicas y/o econmicas, el
accidente debe estar respaldado por al menos uno de los
siguientes medios de prueba:
a) Parte o denuncia de Carabineros.
b) Testigos de su accidente.
c) Certificado de atencin en algn servicio de urgencia
(con fecha y hora).

Los antecedentes descritos deben ser entregados en el centro de

atencin de la Asociacin de Seguridad.
Si se acoge el accidente como del trayecto, tiene derecho a
recibir los beneficios que contempla la Ley

Si la resolucin es negativa, es decir, se determina que no

corresponde a un trayecto directo, la atencin deber continuar a
travs de su sistema previsional comn de salud.

Notificacin del accidente

El procedimiento es similar al descrito en el punto anterior,
solo que si recibe atencin en el servicio de emergencia de la
red de salud, deber informar de la situacin para realizar los
contactos pertinentes y trasladarlo a un centro asistencial que
lo cubra.

6.1.1 Diagrama De Procedimiento De Accidente De Trabajo

6.2 Investigacin de Accidentes

La Investigacin de Accidentes es un conjunto de actividades que
permite establecer cmo sucedieron los hechos, determinando las
acciones y condiciones subestndares, como tambin sus causas bsicas.
Dicha investigacin debe ser realizada por el jefe directo del
accidentado, pudiendo ser asesorado por el Comit Paritario.
Es importante para el Decano de Facultad o Director de Instituto u
Organismo Universitario:
Demostrar preocupacin por la seguridad de sus colaboradores.
Aprender a detectar acciones y condiciones subestndares.
Evaluar control sobre los riesgos.
Tomar medidas preventivas/correctivas para evitar la ocurrencia o
repeticin, mejora su imagen como lder.
Es importante para las Jefaturas:
Demostrar inters personal por tratarse de su rea.
Conocer aspectos de fallas en el plan.
Informar al nivel superior.
Conocer ms a su gente.
Saber dnde encontrar la informacin.
Aplicar medidas correctivas.
Realizar seguimientos.

Toda persona que resulte lesionada producto de un accidente, debe tener

atencin prioritaria por parte de su jefe directo; asignando todos los
recursos necesarios para una atencin oportuna y adecuada, y su
traslado a los centros de atencin del organismo administrador.

6.2.1 Contenido del Informe de Investigacin.

El objetivo principal de la investigacin es determinar las causas

que dieron origen al accidente, proponer e implementar las medidas
correctivas adecuadas, de manera que ese evento no se repita
nuevamente.

Antecedentes del lesionado, lugar del suceso.

Informacin precisa y verdica del suceso.
Causas que originaron el accidente.
Medidas correctivas para evitar su repeticin.
Nombre y firma del participante de la investigacin.
Declaraciones.

6.2.2 Procedimiento para realizar la Investigacin

a) ETAPA DE IDENTIFICACIN: Se deber realizar la entrevista al afectado y
testigos directos del accidente.
b) ETAPA DE INVESTIGACIN : Obtener el relato de los hechos indicados.

Identificacin: Este tem debe registrarse lo ms completo posible.

Descripcin: Describir lo que ocurri con el mximo de detalles
posibles; si es factible, adjunte fotos, planos de ubicacin, otros.

Prevencin, Control y Seguimiento: En este campo se debe dejar

registradas las medidas de control adoptadas, fecha de adopcin,
situacin en que queda la medida, fechas de seguimiento, adems de la
fecha y firma oportuna de la persona que investig y de la jefatura que
revis.
c) En esta etapa se identifican las acciones subestndares, como por
ejemplo:
Operar sin autorizacin.
Operar a una velocidad inadecuada.
Poner fuera de servicio los dispositivos de seguridad.
Usar equipo defectuoso.

 Usar el equipo incorrecto.

No usar el equipo de proteccin personal.
Cargar o ubicar incorrectamente.
Levantar en forma incorrecta.
Adoptar una posicin incorrecta.
Efectuar mantencin a equipo en movimiento.
Hacer bromas.
Consumir drogas o beber.
No usar elementos de proteccin personal.

A continuacin se identificarn las condiciones subestndares

intervinieron directamente en el accidente, como por ejemplo:
Herramientas con defectos.
Piso mojado.
Equipos en mal estado.
Materiales defectuosos.
Peligros de incendio
Gases, polvos, humos, vapores sobre el lmite mximo permitido.
Ruido excesivo.
Iluminacin inadecuada.
Radiacin.
Desorden y desaseo.

que

 Resguardos, protecciones inadecuadas.

Congestin.
Sealizaciones inadecuadas e insuficientes.

Factores del Ambiente:

Desgaste normal.
Uso anormal de las herramientas.
Mantencin inadecuada.
Diseo inadecuado.
Compras inadecuadas.
Falla de procedimiento de trabajo o inadecuado.

Factores Personales:
Falta de experiencia.
Ordenes mal interpretadas.
Orientacin en el trabajo insuficientes.
Entrenamiento.
Prctica insuficiente.
Visin, audicin defectuosas.
Problemas de equilibrio.
Ingestin de drogas.
Fatiga por duracin de la tarea.
Preocupacin debido a problemas.

 Aptitud mecnica deficiente.

Falla de procedimiento de trabajo.
Ahorro de tiempo y esfuerzo.
Desagrado por seguir procedimiento.
En la etapa de prevencin, control y seguimiento se deben registrar las
medidas de control adoptadas, fecha de adopcin, situacin en que queda
la medida, fechas de seguimiento, adems de la fecha y firma de la
persona que investig y de la jefatura que revis.

Se debe evitar que en la investigacin la persona:

Tenga temor al ridculo.
Tenga temor a prdida de prestigio o crear una mala impresin.
Tenga temor a sanciones disciplinarias, prdida de empleo.

Una tcnica para una investigacin efectiva es:

1. Identificar las causas y no buscar culpables.
2. El trabajador que es testigo o el accidentado debe expresar:
a. Qu sucedi?
b. Cmo sucedi? (evitando interrumpirle)
3. Hacer preguntas para completar el relato.
4. Verificar que se entendi, repitindole lo sucedido.
5. Solicitar aprobacin del trabajador.

6. Pedir soluciones al mismo trabajador afectado, ya que obtiene

compromiso.
7. Estudiar medios para evitar la repeticin del accidente.

6.3 Procedimiento para realizar Deteccin de Peligros de

Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales Para
poder realizar esta actividad.
Se deben seguir estos pasos:

Normas Procedimientos
6.4 Procedimiento para la Realizar la Deteccin de Peligros.
1. CONSTITUIRSE EN EL LUGAR DEL ACCIDENTE: Esto facilitar la comprensin del
accidente, el formarse una idea de lo sucedido directamente en el lugar
de los hechos.

2. EXAMEN DE EVIDENCIAS: Esto permitir asegurar la determinacin de las

reales y verdaderas causas que produjeron el accidente.

3. ENTREVISTAS AL LESIONADO Y TESTIGOS: Con ello permitir facilitar la

comprensin de lo ocurrido y la identificacin de las causas origen que
posibilitaron que el hecho ocurriera.

4. DETERMINAR LAS CAUSAS ORGENES: El objetivo de la investigacin es

conocer lo que origin que el trabajador cometiera la accin
subestndar o lo que produjo la condicin subestndar en el ambiente.

5. ANLISIS DE LAS CAUSAS ORGENES: Esta etapa es fundamental, ya que el

anlisis de las causas sntomas, as como tambin de las causas
orgenes, permitir adoptar medidas de control adecuadas.

6. ADOPTAR MEDIDAS DE CONTROL: Este es realmente el propsito que tiene la

investigacin. La adopcin de medidas preventivas permite el CONTROL de
las causas origen. En consecuencia, evitan la repeticin de accidentes
similares.

6.4.1 Formulario de Investigacin de Accidentes.

Es necesario conocer los mtodo y procedimientos que se

han de seguir en situaciones adversa, para poder intervenir
correctamente a los distintos escenarios de actuacin de riesgos; saber
qu hacer?, cmo hacerlo? Mediante los procesos y mtodos que este
nos brinda.
La realizacin de este trabajo nos permiti conocer sobre
el manual de prevencin que no es ms que un complemento al Reglamento
Interno de Higiene y Seguridad; sin embargo,
Considerando la necesidad de que todos estamos expuestos a
cualquier situacin de accidente, fue til el estudio de procedimientos
bsicos para la actuacin de todo el equipo en esta materia de
Prevencin de Riesgos Laborales y en atencin a las emergencias que se
puedan dar en las distintas reas de trabajo, o ante desastres
naturales, accidentales o provocados.
Los profesionales y expertos en Prevencin de Riesgos de
en conjunto con todo el equipo de la Direccin de Recursos Humanos y
las distintas Asociaciones Seguridad deben regirse por normas y
procedimientos establecidos con estndares para disear los distintos
Procedimientos que contiene los antecedentes necesarios para atender
las dificultades que se puedan generar y que afecten el normal
funcionamiento de cualquier Institucin.
Aplicando estas normas y procedimientos obtendremos la
proteccin adecuada de la vida y salud de todos los trabajadores y las
personas que visitan las instalaciones de trabajo por distintos
motivos.

 www.achs.cl/labioseguridad.
http://asq.org/quality-progress/2002/03/problem-solving/que-es-unanalisis-arbol-de-falla.html
http://www.minsa.gob.pe/dgsp/observatorio/documentos/herramientas/
AMFE.pdf
Ignacio Gmez Rico www.hederaconsultores.com