Soporte Nutricional II

GUA DE ACTUACIN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRRGICO
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Nutricin enteral
QU ES LA NUTRICIN ENTERAL?
Es una tcnica de soporte nutricional mediante la cual se aportan nutrientes de forma directa al aparato digestivo, por va oral mediante frmulas
lquidas qumicamente definidas o en los diversos tramos del tubo digestivo con sondas especficas.
Los objetivos de la nutricin enteral son los siguientes:
Evitar o corregir la desnutricin en pacientes que no pueden satisfacer
ms del 60% de las necesidades nutricionales por ms de 10 das con
alimentos naturales elaborados, habituales de la cocina (grado C de recomendacin para la toma de decisiones).
Influir teraputicamente en el curso de la enfermedad por medio de la
combinacin de distintos nutrientes.
INDICACIONES DE LA NUTRICIN ENTERAL

En la nutricin enteral deben cumplirse los siguientes criterios: necesidad
de nutricin ar tificial, va de acceso al tubo digestivo y ausencia de contraindicaciones absolutas (fig. 1).
NUTRICIN EN CIRUGA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGA. NUTRICIN ENTERAL
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Figura 1. Algoritmo de decisin en nutricin artificial
Valoracin
nutricional
Decisin de iniciar
soporte nutricional
Tubo digestivo
funcionante
NO
Nutricin
enteral
Nutricin
parenteral
Funcin
gastrointestinal
Larga duracin
Gastrotoma
Yeyunostoma
Corta duracin
Nasogstrica
Nasoyeyunal
Normal
Afectada
Nutrientes
enteros
(polimricos)
Largo
plazo
Corto
plazo
NP
central
NP
perifrica
Funcin
gastrointestinal
Frmula
definida
S
Nutricin
adecuada
Nutricin
adecuada
Nutricin
inadecuada
Suplemento
con NP
NP: nutricin parenteral.
Progresar a
dieta completa
oral y nutricin
oral
NO
NUTRICIN EN CIRUGA
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Pacientes con el aparato digestivo anatmica y funcionalmente

til
Va oral:
Con dificultad para la ingesta: ancianos, anorxicos, estenosis parciales de esfago.
Aumento de los requerimientos: sepsis, sida, politraumatizados, quemados, insuficiencia renal, prevencin del fracaso multiorgnico en unidades de cuidados intensivos.
Por sonda:
Pacientes con enfermedades funcionales que condicionen disfagia o incapaces para la toma completa por va oral (cirugas maxilar, de la laringe
y del esfago); enfermedades neurolgicas (coma, demencias, tumores, traumatismos craneoenceflicos); anorexia ner viosa; pacientes
con ventilacin mecnica, etc.
Pacientes con el aparato digestivo anatmicamente restringido

Por sonda: neoplasias de esfago, sndrome del intestino corto (< 70%).
Por catter de yeyunostoma: estenosis completa de algn tramo del tubo
digestivo superior; posoperatorio del aparato gastrointestinal alto; mantenimiento prolongado de sondas nasoenterales (> 6 semanas); imposibilidad en la colocacin de sondas.
Pacientes con el aparato digestivo funcionalmente restringido

Insuficiencia heptica grave.
Pancreatitis aguda.
Enteritis por quimioterapia-radioterapia.
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Sndrome de malabsorcin.
Fstulas neoplsicas del aparato gastrointestinal inferior.
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NUTRICIN EN CIRUGA
Indicaciones perioperatorias
Siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Europea de Nutricin Enteral
y Parenteral (ESPEN) publicadas en 2006, debe utilizarse soporte nutricional en los pacientes con riesgo de desnutricin grave durante 10-14 das
antes de la ciruga mayor, que debe retrasarse si es preciso y continuarse
en el posoperatorio hasta la reanudacin satisfactoria de la ingesta oral (grado A). En el preoperatorio, hay que administrar nutricin enteral preferiblemente antes del ingreso hospitalario (grado C).
Es recomendable no esperar a que se desarrolle ningn grado de desnutricin; por ello, se aconseja iniciar soporte nutricional (por va enteral, si
es posible) sin retraso en pacientes sin desnutricin, si se estima una demora en la ingesta de 7 das en el perioperatorio (grado C).
El ayuno preoperatorio desde la medianoche es innecesario en la mayora
de los pacientes (grado A). Los pacientes que no tienen riesgos especficos de aspiracin pueden beber lquidos claros hasta 2 horas antes de la
anestesia e ingerir slidos hasta 6 horas antes (grado A).
La interrupcin de la ingesta nutricional es innecesaria despus de la
ciruga en la mayora de los enfermos (grado A). Hay que considerar la nutricin mixta (nutriciones enteral y parenteral) en los pacientes que no pueden satisfacer el 60% de sus necesidades nutricionales por va enteral (grado C).
CONTRAINDICACIONES DE LA NUTRICIN ENTERAL

Contraindicaciones absolutas
Peritonitis difusa.
Obstruccin completa del intestino delgado o grueso.
Perforacin intestinal.
NUTRICIN EN CIRUGA
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Vmitos intratables.
Hemorragia digestiva aguda grave activa.
Inestabilidad hemodinmica grave.
Malabsorcin grave, cuando se presenta con incapacidad para absorber
nutrientes en el tubo digestivo (< 1 m de intestino delgado sin colon o
> 30 cm con colon).
Contraindicaciones relativas
Diarrea grave que se acompaa de alteraciones metablicas (> 1.500
ml/da).
Fstulas enterocutneas de alto dbito (> 500 ml/da).
Enteritis aguda grave por radiacin o infeccin.
VAS DE ACCESO
La eleccin de la va de acceso al tubo digestivo debe realizarse tras una
valoracin de la enfermedad de base y del tiempo previsto de duracin de
la nutricin enteral (fig. 2). Si se considera que sta va a ser superior a
6 semanas, debe procederse a un acceso definitivo, en cuyo caso estn
indicadas las sondas de enterostoma en alguno de los tramos del aparato gastrointestinal. Si la nutricin enteral se plantea para perodos inferiores a 4-6 semanas, las sondas nasogstricas o nasoentricas son los procedimientos de eleccin.
Las tcnicas utilizadas actualmente para el acceso a los distintos tramos
del tubo digestivo se clasifican en dos grandes grupos: tcnicas no invasivas y tcnicas invasivas.
En el primer grupo se incluyen las sondas nasogstricas y nasoyeyunales,
para cuya colocacin se utiliza el paso espontneo, o las tcnicas endoscpica, fluoroscpica y ecogrfica.
NUTRICIN EN CIRUGA
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Figura 2. Algoritmo para la eleccin de la va de acceso para la nutricin

SOPORTE NUTRICIONAL
Intestino
No
NPT
< 6 semanas
Sonda nasoentrica
Intraoperatoria en
ciruga mayor
NE
> 6 semanas
PEG/J
Rx/PIG
No
Laparoscopia
No
Tubo de alimentacin
por va abierta
NE: nutricin enteral; NPT: nutricin parenteral total; PEG/J: gastrostoma/yeyunostoma endoscpica percutnea; Rx/PIG: gastrostoma radiolgica peroral guiada por imagen.
El segundo grupo se compone de los diferentes tipos de ostomas, gastrostoma y yeyunostoma, endoscpicas, radiolgicas o quirrgicas. Si la
decisin se toma durante la ciruga mayor gastrointestinal, es preferible
la tcnica de yeyunostoma con catter fino (como complemento al procedimiento quirrgico).
Las vas de administracin al aparato digestivo son las siguientes:
NUTRICIN EN CIRUGA
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Va oral. Como nutricin completa o como suplemento. Se administra por

la boca y requiere la colaboracin del paciente, con reflejos de deglucin
conservados.
Por sonda. La situacin del extremo distal de la sonda marca los diferentes
tipos de nutricin. Nasogstrica, nasoduodenal y nasoyeyunal, la eleccin
del lugar de la colocacin de la sonda depender de la enfermedad de base.
En casos seleccionados por politraumatismo o ciruga mayor, la asociacin
de descompresin gstrica y acceso yeyunal permite la alimentacin por
esta va en el posoperatorio inmediato. Para ello, puede colocarse intraoperatoriamente una sonda nasoyeyunal (SNY); nosotros preferimos la SNY
de doble luz, que permite combinar las funciones de descomprimir el estmago y simultneamente nutrir de forma temprana a corto-medio plazo, disminuyendo el riesgo de aspiracin y la apertura del yeyuno. Es muy importante dejar la punta de la sonda perfectamente orientada en el yeyuno sin
acodamientos. La sonda deber permanecer, en lo posible, orientada hacia
delante sin tracciones y fija al dorso de la nariz con el apsito que trae el
set.
La faringostoma est indicada en traumatismos faciales, en tumores y obstruccin de las fosas nasales y nasofaringe y en ciruga maxilofacial y otorrinolaringolgica. La esofagostoma se utiliza en ciruga laringolgica y en
las neoplasias de la unin faringoesofgica, pero ambas tcnicas estn
actualmente en desuso.
La gastrostoma se realiza en pacientes con obstruccin esofgica, cncer o problemas neurolgicos. Entre los diferentes tipos de gastrostoma
se encuentran la gastrostoma percutnea endoscpica o radiolgica, la
gastrostoma con sonda de baln y las tcnicas de Stamm, Witzel y Janeway,
que se realizan a travs de una laparotoma abierta o por laparoscopia.
La duodenostoma es un mtodo poco utilizado que se plantea como alternativa a la yeyunostoma en gastrectomas totales.
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NUTRICIN EN CIRUGA
Por catter. La yeyunostoma se aplica de forma complementaria en la ciruga del aparato gastrointestinal superior. Presenta un menor reflujo gastroesofgico y, por lo tanto, menor riesgo de broncoaspiracin. Las vas de
administracin por catter bsicas son la yeyunostoma tipo Witzel y la yeyunostoma con catter fino (7-9 Fr).
Regmenes de administracin
Es fundamental la administracin de forma paulatina y progresiva de la nutricin enteral para conseguir la adaptacin del aparato gastrointestinal y evitar el fracaso de aqulla. El rgimen de administracin puede ser continuo a bajo flujo continuo o gota a gota (20-24 h), obligatorio en las sondas
yeyunales y transpilricas, en pacientes con alteracin de la digestin y la
absorcin y en la infusin de dietas hiperosmolares; semicontinuo (perodos de 12-16 h durante la noche); cclico (perodo de 8-12 h/da), administracin utilizada en la nutricin enteral domiciliaria, o intermitente (en
bolos), muy til en la alimentacin domiciliaria y en pacientes crnicos,
administrada exclusivamente en el estmago y en pacientes sin reflujo gastroesofgico. En la administracin intermitente se efecta la infusin de forma rpida en un volumen de 200-400 ml a inter valos de 4-7 horas a lo
largo del da. Puede realizarse en bolo rpido mediante jeringa con alto
flujo o goteo rpido e intermitente durante 30 minutos, o bien en bolo lento cada 20-30 minutos, como pauta de transicin de la nutricin enteral a
dbito continuo.
La velocidad de infusin depende de los requerimientos del paciente y de
la concentracin calrica de la dieta. Hay que iniciar siempre de forma progresiva, con un ritmo bajo de 10-20 ml/h, para conseguir la adaptacin
intestinal (grado C).
Tipos de regmenes
Primer rgimen. Inicio progresivo (1.er da: 1.000 ml/24 h; 2. da:
1.500ml/24 h; 3.er da: volumen final [2.500-3.000 ml]).
NUTRICIN EN CIRUGA
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Segundo rgimen. Iniciar con 20 ml/h (las primeras 8 h) y progresar con

40 ml/h (durante 8 h), 60 ml/h (durante 8 h) y 80 ml/h (durante 8 h). A las
24 horas, administrar 1.440. Ritmo final, segn requerimientos (100125 ml/h).
Pueden precisarse 2-5 das para conseguir el objetivo nutricional, especialmente si la dieta es hiperosmolar, sin considerarlo peligroso (grado
C). Hay que revaluar el estado nutricional regularmente durante la estancia
en el hospital y, si es necesario, continuar el soporte nutricional despus
del alta en los pacientes que recibieron soporte nutricional en el perioperaratorio (grado C) (tabla 1).
Tabla 1. Ejemplos de tipos de regmenes

1. Paciente que presenta unas necesidades diarias calculadas de 1.700 kcal/24 h.
Se decide una dieta polimrica isocalrica (1 kcal/ml). El volumen que hay que administrar es de 1.700 ml/24 h = 71 ml/h, que es la velocidad de infusin.
2. Paciente con unos requerimientos de 2.000 kcal/h, con insuficiencia cardiorrespiratoria, en el que se precisa restringir los lquidos. Se elige una dieta normoproteica hipercalrica de 1,5 kcal/ml, sin fibra. El volumen que debe administrarse es de
2.000/1,5 = 1.333 ml/da, a una velocidad de infusin de 1.333/24 = 56 ml/h.
3. Paciente que se enva a su domicilio con nutricin en bolo. Sus necesidades calricas diarias estimadas son de 1.700 kcal/da. La dieta elegida es polimrica isocalrica (1 kcal/ml). El volumen que hay que administrar en 24 horas es de 1.700 ml.
Si queremos que el paciente descanse desde las 12 horas hasta las 7 horas disponemos de 17 horas hbiles para la nutricin. Planificar seis tomas en bolo cada
3 horas. La cantidad que debe suministrarse en cada toma es de 284 ml.
TIPOS DE FRMULAS PARA NUTRICIN ENTERAL

Las frmulas de nutricin enteral se agrupan segn tengan, o no, un aporte completo de nutrientes. A su vez, se subdividen por la forma en la que
se aportan las protenas (intactas, hidrolizadas y aminocidos libres), el
NUTRICIN EN CIRUGA
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porcentaje proteico, la densidad calrica y el contenido y tipo de grasas

(triglicridos de cadena larga [LCT] y triglicridos de cadena media [MCT]),
de fibra fermentable y no fermentable. Segn la utilizacin, las frmulas
pueden ser de uso general o bien especfico (adaptadas a las necesidades
de los pacientes, segn su enfermedad de base) (fig. 3).
Figura 3. Frmulas de nutricin enteral segn la enfermedad de base
Ordinarios
REQUERIMIENTOS
Dieta completa
Restriccin
Lquidos
Electrolitos
Extraordinarios
Intolerancia
a fuentes
calricas
Requerimientos
alterados
de AA
Estado de la funcin intestinal
Insuficiencia
absortiva
Normal
Insuficiencia
digestiva
Dieta
polimrica
Protenas
intactas
Dieta
hipercalrica
Funcin
pulmonar
> LIP
< HC
Dieta oligomrica
Dieta polimrica,
dieta pptica
Dietas
oligomricas
especiales
Estrs
Funcin
renal
Funcin
heptica
> AAR
AAE
> AAR
< Arom.
AA: aminocidos; AAE: aminocidos esenciales; AAR: aminocidos ramificados; Arom.: aromticos; HC: hidratos de carbono; LIP: lpidos.
Tomada de: Garca de Lorenzo A.
NUTRICIN EN CIRUGA
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Su clasificacin se hace en funcin de la longitud de las molculas de los

nutrientes y de su contenido proteico y calrico.
Frmulas polimricas
Aportan protena intacta, en mezclas de nutrientes, en forma macromolecular, lo que implica una funcin digestiva conservada para su absorcin. Por
su composicin se subdividen en: normoproteicas (con un aporte mximo proteico de < 18% del valor calrico total [VCT]) e hiperproteicas (el aporte oscila entre 18 y 30% del VCT; estn indicadas en estados hipercatablicos). Con
fibra aadida o sin ella. Las frmulas con protenas completas son apropiadas en la mayora de los pacientes (grado C).
Frmulas elementales
Pueden ser oligomricas (molculas de tamao intermedio) o monomricas
(molculas pequeas). Dietas predigeridas, libres de lactosa sin gluten,
compuestas por aminocidos libres o dipptidos con elevado contenido en
carbohidratos (> 50% del VCT) y pobres en grasas; se absorben en tramos digestivos altos. Adems pueden ser normocalricas (con una densidad calrica de 1 kcal/ml y una osmolalidad de 350 mOsm/kg (osmolaridad de 300 mOsm/l); se consideran estndar) o bien hipercalricas (si
apor tan ms de 1,1 kcal/ml y tienen una osmolalidad superior a 350
mOsm/kg).
Dietas con fibra

Son sustancias de origen vegetal, habitualmente hidratos de carbono, resistentes a la hidrlisis por las enzimas digestivas humanas. La fibra soluble
o fermentable: inulina, goma guar parcialmente hidrolizada, los fructooligosacridos y galactoligasacridos (sustancias anlogas a la fibra, con
efecto prebitico/bifidgeno) etc., en contacto con la flora intestinal anaerobia, en el leon terminal y el colon, fermentan y producen cidos gra-
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NUTRICIN EN CIRUGA
sos de cadena corta que son metabolizados por las clulas epiteliales del
colon, el hgado y otros tejidos perifricos. Estos cidos grasos de cadena corta son utilizados como sustratos energticos por el enterocito y el
colonocito, estimulan el trofismo intestinal y del colon, aumentan la tolerancia a la glucosa, retrasan el vaciado gstrico y el trnsito intestinal,
reducen la inflamacin del colon y favorecen la absorcin de agua y sodio
en el colon derecho, fundamentalmente (efecto antidiarreico). La fibra
insoluble o no fermentable (polisacrido de soja, avena) aumenta el bolo
fecal, acelera el trnsito intestinal y disminuye la carga bacteriana (reduce el estreimiento). La dosis recomendada de mezcla de fibras es de 2035 g/da (10-13 g/1.000 kcal).
Dietas especiales
Estn indicadas en situaciones patolgicas graves. Las frmulas rganoespecficas son las siguientes:
Frmulas para la insuficiencia renal. Composicin variable de protenas
(6-10% de las caloras totales) y elevado apor te calrico (2 kcal/ml) y
de minerales especficos (potasio, sodio y fsforo), con reduccin en sus
aportes. En los pacientes en dilisis, no hay restriccin en el aporte de
protenas (14% de las caloras totales).
Frmulas para la insuficiencia respiratoria. Se recomiendan aportes calricos restringidos en hidratos de carbono, para evitar la produccin excesiva de dixido de carbono (CO2) e incrementos de grasas (MCT/LCT). Hay
que evitar la sobrecarga hdrica con dietas que no superen los aportes
calricos totales ( 1,3-1,5 kcal/ml).
Frmulas para la insuficiencia heptica. Ricas en hidratos de carbono y
bajo aporte proteico con frmulas enriquecidas en aminocidos de cadena ramificada, hiposdicas y con grasa en forma de MCT. Se administran
dietas hipercalricas (1,3-1,5 kcal/ml).
NUTRICIN EN CIRUGA
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Frmulas para la hiperglucemia. Estas frmulas presentan modificaciones en la relacin entre hidratos de carbono y lpidos. Unas presentan
proporciones que oscilan entre el 33% de hidratos de carbono y el 50%
de lpidos, con aumento de los hidratos de carbono complejos de bajo
ndice glucmico y bajos en proporcin de grasas (efectos cardiometablicos); otras tienen incrementadas las grasas y disminuido el contenido de hidratos de carbono para disminuir la resistencia a la insulina asociada al estrs, y otras contienen proporciones 40%/40% y con adicin
de fibra fermentable, que contribuye a disminuir las necesidades de insulina.
Frmulas nutricionales en el paciente neoplsico. Pretenden prevenir
y/o frenar la malnutricin y la anorexia caquectizante sin contribuir a la
progresin de la enfermedad, favoreciendo las modificaciones de la
composicin corporal (ganancia de masa grasa y masa libre de grasa), la respuesta al tratamiento y sus complicaciones, as como la calidad de vida y la super vivencia. Apor te calrico: protenas (12-20% del
VCT); hidratos de carbono (60-70%) y grasas (25-30%), enriquecidos en
cido eicosapentanoico, implicado en la modulacin de las citocinas
responsables de la caquexia asociada. Frmulas con fibra y saborizadas, si se apor tan como suplemento o va oral (nutricin enteral-oral).
Habitualmente, los pacientes requerirn una dieta estndar (polimrica, normocalrica y normoproteica); nicamente en los pacientes con
requerimientos energticos elevados o con malnutricin grave se aportarn frmulas hiperproteicas e hipercalricas. Los suplementos nutricionales, como complemento de la dieta habitual, deben ser de elevada densidad energtica, hiperproteicos y administrados entre las comidas
y al acostarse.
Frmulas de estrs e farmaconutricin. Tienen como objetivo mejorar la
sntesis proteica y estn diseadas para nutrir y utilizar las propiedades
teraputicas de algunos componentes (glutamina, arginina, cidos gra-
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NUTRICIN EN CIRUGA
sos de la serie omega-3, antioxidantes). Segn su composicin e indicacin, se clasifican en: estrs metablico (para modular la respuesta
inflamatoria) y distrs respiratorio. Las frmulas inmunomoduladoras son
superiores a las frmulas estndar en ciruga mayor por cncer gastrointestinal, ciruga mayor por cncer de cabeza y cuello y en pacientes
con politraumatismo grave (grado A).
Suplementos
Se trata de preparados nutricionales que complementan una dieta oral insuficiente. Segn el tipo de nutriente pueden ser: energticos, hiperproteicos
y con fibra o sin ella; tambin pueden ser especficos (diabetes, lceras por
presin, etc.).
COMPLICACIONES
Las complicaciones pueden ser:
1. Mecnicas. Se disminuyen al mnimo posible con una tcnica de colocacin muy rigurosa y buena vigilancia posterior. Lesiones por presin,
obstruccin, (una de las complicaciones ms frecuentes: 30-40% de
todas las sondas), salida accidental o desplazamiento de la sonda,
prdida de la estanqueidad del estoma y fuga de contenido.
2. Infecciosas. Infeccin de la herida o del estoma, otitis, sinusitis, broncoaspiracin y peritonitis, que sucede con frecuencia en la recolocacin
errnea de la sonda.
3. Gastrointestinales. Son las complicaciones ms frecuentes (afectan a
alrededor del 50% de los pacientes con nutricin enteral). La mayora de
estas complicaciones no son graves, pero implican con frecuencia la interrupcin del aporte nutricional.
a) Nuseas, vmitos y regurgitacin.
NUTRICIN EN CIRUGA
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b) Aumento del residuo gstrico, es decir, presencia de un volumen superior a 200 ml en cada valoracin del contenido gstrico; su principal
causa es la gastroparesia.
c) Distensin abdominal: refleja un aporte de nutricin superior a la capacidad absortiva del aparato digestivo.
d) Estreimiento: ste se disminuye al mnimo posible con dietas con
fibra, procinticos (si no estn contraindicados) y enemas.
e) Diarrea: la responsabilidad de la nutricin enteral en esta complicacin debe ser un diagnstico de exclusin. Se produce como consecuencia del desequilibrio entre los mecanismos de secrecin y reabsorcin hdrica en el tubo digestivo (fig. 4).
4. Metablicas.
a) Alteraciones electrolticas: la ms frecuente es la hipopotasemia. La
hipofosforemia es una complicacin grave y se relaciona con la terapia y el estado nutricional previo del paciente.
b) Alteraciones hdricas: pueden ser por exceso o por defecto.
c) Alteracin del metabolismo glucdico: en el paciente diabtico inestable por una enfermedad intercurrente o en los pacientes con elevado
estrs metablico y cierto grado de resistencia perifrica a la insulina
que diabticos o no tienen una inadecuada metabolizacin de
los hidratos de carbono con intensa hiperglucemia. Se recomienda administrar frmulas con hidratos de carbono modificados cuantitativa y cualitativamente, as como mantener las glucemias entre 120 y 150 mg/dl.
d) Sndrome de realimentacin.
CASO CLNICO
Paciente varn de 76 aos con neoplasia de la unin gstrica sometido a
gastrectoma total con antecedentes personales: prdida de 5 kg en 1 mes,
enfermedad pulmonar obstructiva crnica y prtesis bilateral de rodilla.
NUTRICIN EN CIRUGA
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Figura 4. Manejo de la diarrea durante la nutricin enteral
DIARREA
Valoracin clnica,
existencia de otros
problemas
Distensin
S
NO
Suspensin
transitoria de
la nutricin enteral y
valoracin clnica
Tipo de diarrea
Inicial
(das 1-4)
Tarda
(post 4. da)
Disminuir un 50% el
ritmo de perfusin
Aumentar la fibra
soluble en la dieta
Persiste la diarrea
tras 8 horas
Persiste la diarrea
tras 8 horas
S
NO
NO
Cambiar el tipo
de dieta
Persiste
la diarrea
S
S
Reducir el volumen
de infusin
NO
NO
Mantener pauta
12 horas
Volver a pauta
Persiste la diarrea
S
Suspender la dieta
Medicacin
Coprocultivo
Tomada de: Montejo JC; The Nutritional and Metabolic Working Group of the Spanish Society
of Intensive Care Medicine and Coronary Units. Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: A multicenter study. Crit Care Med. 1999;27: 1447-53.
NUTRICIN EN CIRUGA
63
Analtica: colesterol, 113 mg/dl; colesterol HDL, 24 mg/dl; triglicridos,

116 mg/dl; ferritina, 29,5 mg/dl; protenas totales, 6 mg/dl; albmina,
3,11 mg/dl.
Peso: 95 kg; talla: 165 cm; ndice de masa corporal (IMC): 34.
Valoracin del estado nutricional

Paciente con neoplasia gstrica que precisar ciruga mayor gastrointestinal alta, asociada a una prdida del 5% de su peso en el ltimo mes, junto con alteraciones de los parmetros bioqumicos, todo ello compatible
con desnutricin moderada.
Est indicado el soporte nutricional?

S. Un paciente que no tolera la nutricin en 7-10 das y sometido a una
intervencin mayor precisar nutricin enteral perioperatoria, nutricin enteral oral preoperatoria (5 das) y nutricin enteral precoz posoperatoria.
Cul es la frmula ms adecuada?

En el preoperatorio, mientras se completan los estudios preanestsicos, el paciente debera tomar una dieta de proteccin gstrica y, dependiendo del grado de ocupacin de la neoplasia, podra ser subsidiario
de la administracin de una dieta de textura modificada y suplementos
calricos-proteicos, si no es capaz de ingerir el 60% de sus necesidades. Durante el posoperatorio, dieta polimrica hiperproteica o inmunomoduladora.
Cul es la dosis adecuada?

Ecuacin de Harris-Benedict con grado de estrs que, en este paciente con
ciruga mayor programada, ahora es de 2 (vase p. 39), siendo el resultado de 2.200 kcal/da. Sabiendo que la relacin g de N/kcal no proticas
NUTRICIN EN CIRUGA
64
es de 1/130, el aporte de N es de 20 g (125 g protena/da), en un volumen aproximado de 2.200 ml/da.
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GUA DE ACTUACIN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRRGICO
65
Nutricin parenteral
INTRODUCCIN
La nutricin parenteral se define como la administracin de nutrientes al
torrente circulatorio directamente (es decir, sin pasar por el aparato gastrointestinal), lo cual precisa la canalizacin de un acceso venoso (central, perifrico o central a travs de va perifrica o Drum). Se encuadra dentro del soporte nutricional especializado. Por ser una terapia agresiva, su
indicacin tiene cabida nicamente en aquellas situaciones en las que el
aparato gastrointestinal no funciona o no puede ser utilizado.
A lo largo del siglo pasado se fueron sucediendo toda una serie de avances en el campo de la nutricin parenteral: desde la infusin de una emulsin grasa, con protenas y dextrosa por va perifrica por McKibbin en 1945,
hasta despus de la depuracin de la canalizacin de las vas centrales
de Seldinger la infusin de la primera nutricin parenteral por Dudrick, en
1967, muy alejada de lo que hoy en da se entiende por nutricin parenteral. El progreso en los conocimientos fisiopatolgicos y las mejoras tecnolgicas relacionadas, poco antes de 1970, permitieron un desarrollo de
gran inters de esta modalidad de soporte nutricional.
Este avance ha permitido la supervivencia de numerosos pacientes con nutricin parenteral domiciliaria. En Espaa, el registro NADYA (Grupo de trabajo
66
NUTRICIN EN CIRUGA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGA. NUTRICIN PARENTERAL
de Nutricin Artificial Domiciliaria y Ambulatoria de la Sociedad Espaola de

Nutricin Parenteral y Enteral), en su ltimo informe de 2005, estima una prevalencia de 2,15 pacientes por milln/ao, con una tendencia creciente desde el ao 2000. Estos datos han supuesto una opcin teraputica muy vlida para los pacientes que, de otro modo, se hubieran vistos abocados a la
muerte por desnutricin. Hoy en da, la nutricin intenta llegar un paso ms
adelante, interviniendo de manera directa en la evolucin de las enfermedades, con los denominados frmacos o inmunonutrientes.
INDICACIONES
El ayuno teraputico practicado en el pasado se ha demostrado carente de
beneficio en todos los enfermos; por otra parte, numerosos estudios demuestran que la desnutricin se asocia a aumento de la morbilidad y la mortalidad.
As, en las situaciones en las que el tubo digestivo no pueda o no deba ser utilizado, tiene cabida la nutricin parenteral. Esta modalidad de soporte nutricional se emplea en aquellas situaciones en las que hay una imposibilidad de
administrar nutrientes por va oral o enteral en un perodo superior a 7-10 das,
o 5-7 das si se parte de una situacin de desnutricin (tabla 1). La nutricin
parenteral no est exenta de riesgos (tanto inmediatos como diferidos), precisa una prescripcin correcta de nutrientes y una evaluacin clnica peridica
y produce atrofia intestinal y toda una serie de efectos deletreos sobre el sistema inmunolgico, si se compara con la nutricin enteral, adems de tener
un precio sensiblemente superior al de esta ltima.
TIPOS DE NUTRICIN PARENTERAL

1. Segn su objetivo teraputico nutricional
Total o parcial. La nutricin parenteral es total si cubre de forma completa los
requerimientos del paciente. En cambio, la nutricin parenteral parcial no alcan-
NUTRICIN EN CIRUGA
67
Tabla 1. Indicaciones de nutricin parenteral

Indicaciones de nutricin parenteral
Fracaso de la nutricin enteral, a pesar de una va correcta (pospilrica, yeyunal,
posfstula, etc.):
Reseccin intestinal masiva
Enfermedades del intestino delgado con escasa absorcin de nutrientes
Fstulas enterocutneas
Enteritis radica
Diarrea grave
Vmitos incoercibles
Pacientes desnutridos en tratamiento con radioterapia o quimioterapia, con imposibilidad de alimentacin enteral
Pacientes con desnutricin grave e intestino no funcionante
La nutricin enteral est contraindicada en:
Pancreatitis necrohemorrgica grave con imposibilidad de nutricin enteral
Obstruccin intestinal mecnica no quirrgica
Hemorragia digestiva prolongada
Isquemia mesentrica
Fstulas enterocutneas distales con elevado dbito
Desnutridos que van a ser sometidos a ciruga abdominal y no puede emplear nutricin enteral
leo prolongado tras ciruga
Hiperemesis gravdica
Imposibilidad para la alimentacin en 7-10 das o 5-7 si desnutricin
za todos los requerimientos del paciente. En ocasiones, esta ltima puede

combinarse con nutricin enteral, si el tubo digestivo no permite incorporar
todos los nutrientes requeridos, en cuyo caso se denomina nutricin mixta.
2. Segn su forma de elaboracin

Estndar o elaborada. La nutricin parenteral estndar consiste en bolsas
ya preparadas por la industria farmacutica; hay productos con electrolitos
y sin ellos, con grasas o sin ellas (al ser los factores que influyen ms en
la desestabilizacin de la frmula) o con separacin de dichos componen-
68
NUTRICIN EN CIRUGA
tes, que se mezclan poco antes de su uso, lo que permite un mayor perodo desde su preparacin hasta su uso (bolsas multicompartimentadas bicamerales o tricamerales). Se denominan productos listos para su uso y
disminuyen el nmero de errores en su formulacin.
Las frmulas elaboradas en los ser vicios de farmacia hospitalarios son
prescritas individualmente por el mdico responsable segn las necesidades del paciente; se modifican segn los controles analticos o pueden estar
estandarizadas. La elaboracin de estas frmulas en las farmacias hospitalarias debe seguir normas de asepsia rigurosas en la campana de flujo
laminar especfica para tal fin.
3. Segn la va de administracin
Perifrica. La nutricin parenteral perifrica se define como la administracin
de macronutrientes y micronutrientes a travs de un acceso venoso perifrico subcutneo accesible. Est indicada en aquellas situaciones en las que
se prev el uso de la nutricin parenteral por un perodo inferior a 2 semanas.
Se trata de una nutricin parenteral total con una condicin fundamental: la
osmolaridad de la frmula debe ser inferior a 900 mOsm/l (se recomienda
no superar los 600 mOsm/l, para evitar la flebitis); para lograr esto, no slo
se considera la composicin de macronutrientes, sino que es necesario administrar volmenes elevados (2.500-3.500 ml), lo cual, en personas con restriccin de volumen (insuficiencia cardaca, insuficiencia renal o descompensacin hidrpica), resulta complicado. Existen frmulas comerciales
preparadas para tal fin, algunas completas (con aminocidos, glucosa y grasas en distintas proporciones), y otras con una composicin parcial con aminocidos y glucosa. Esta modalidad de soporte nutricional especfico resulta
de gran ayuda como complemento de una dieta oral o enteral insuficiente.
Central. Se denomina nutricin parenteral total a la mezcla tres en uno de
macronutrientes, junto con micronutrientes, que se administra al torrente
circulatorio por un acceso venoso central (fig. 1). Por definicin, esta mez-
NUTRICIN EN CIRUGA
69
Figura 1. Esquema de catter tunelizado tipo Hickman
Entrada del catter

a v. subclavia
Clavculas
Trayecto
subcutneo
Extremo
del catter
en v. cava
superior
Punto de
salida
del catter
Ventrculo
derecho
Tomada de: Puiggrs C. Particularidades de los accesos venosos en la nutricin parenteral domicialiaria. El Farmacutico Hospitales. 2006;176:23-9. Reproducida con permiso.
cla es hiperosmolar (1.300-1.800 mOsm/l) y permite manejar volmenes

claramente inferiores a los necesarios en la nutricin parenteral perifrica.
Esta modalidad de soporte nutricional especfico exige la canalizacin de
una va central; por su manejo y disminucin en el riesgo de infecciones, se
prefiere la va subclavia a la va yugular, y sta a la va femoral que, por el
elevado riesgo de infecciones, slo debe utilizarse en casos muy determinados. Por otra parte, la Food and Drug Administration (FDA) los divide en:
Catteres de corta duracin: catteres venosos centrales no tunelizados
(vas subclavia, yugular o femoral) o insertados por va perifrica (Drum).
Catteres de larga duracin: se emplean en los pacientes que precisan
una nutricin parenteral de ms de 30 das; en los pacientes que ini-
NUTRICIN EN CIRUGA
70
cian una nutricin parenteral domiciliaria se prefieren las vas tunelizadas

(Hickman, Broviac, Groshong y Quinton) o implantadas (Port-A-Cath)
(fig. 2). Los primeros, desarrollados en la dcada de 1970, se caracterizan por tener un trayecto subcutneo y un manguito de dacron por el
cual el catter se ancla y que evita su salida accidental y las suturas en
la piel. El catter Broviac, por su menor dimetro, es de uso peditrico;
en adultos, el catter ms usado es el Hickman (fig. 3).
Figura 2. Catter con reservorio
Catter
Reservorio
CATTER TOTALMENTE
IMPLANTADO
Figura 3. Catter tipo Broviac y Hickman

Manguito protector
Anillo antimicrobiano
Anillo
de expansin
Llave de seguridad
Conector
Catter
Tomada de: Puiggrs C. Particularidades de los accesos venosos en la nutricin parenteral domicialiaria. El Farmacutico Hospitales. 2006;176:23-9. Reproducida con permiso.
NUTRICIN EN CIRUGA
71
El uso de los reservorios subcutneos implantables se inici en 1982. Se

trata de catteres que terminan en una cmara de titanio que en el centro posee una membrana de silicona debajo de la piel que permite realizar un mnimo de 1.000-2.000 punciones. El septo no debe puncionarse
con una aguja estndar, ya que sta lo daara con su bisel. Los ms usados son los de tipo Gripper.
4. Segn su forma de administracin

Continua/cclica: cuando se administra durante las 24 horas del da o
bien ocupando una parte del da (nocturna o diurna), lo que permite mayor
autonoma del paciente. En general, los pacientes que inician soporte nutricional especfico con nutricin parenteral total reciben una administracin
continua de sta, para intentar evitar la sobrecarga de macronutrientes y
de volumen, as como desequilibrios electrolticos. No es habitual la modalidad de administracin cclica en el entorno hospitalario, salvo en pacientes que van a ser dados de alta con nutricin parenteral domiciliaria o
que mantenan esta terapia nutricional antes del ingreso. En general, en la
pauta cclica se administran los nutrientes necesarios en menores volmenes en perodos de aproximadamente 12 horas nocturnas, lo que permite interferir lo menos posible en la vida cotidiana y las actividades profesionales y de ocio del paciente. Este recorte de tiempo obliga a considerar
siempre su tolerancia cardiometablica (sndrome hiperosmolar, insuficiencia cardaca, trastornos hidroelectrolticos, etc.).
ELABORACIN DE LA NUTRICIN PARENTERAL

La nutricin parenteral es una mezcla compleja de glucosa, lpidos, aminocidos, electrolitos, oligoelementos y vitaminas en un volumen determinado. La elaboracin est determinada por el clculo de requerimientos.
72
NUTRICIN EN CIRUGA
Clculo de requerimientos
De un modo prctico, el clculo energtico se realiza por las ecuaciones de
regresin (Harris-Benedict, Owen, OMS, etc.), expuestas en el captulo
Valoracin del estado nutricional y clculo de requerimientos de esta obra,
al que se remite al lector.
Necesidades macronutrientes
Protenas. En pacientes sanos, las necesidades son de 0,8 g/kg peso/da.
Cabe destacar que su aporte es en forma de nitrgeno (1 g de nitrgeno
= 6,25 g de protenas). En pacientes ingresados, las necesidades dependen de su grado de estrs y pueden calcularse segn la excrecin urinaria
de nitrgeno en 24 horas. De forma prctica, puede decirse que las necesidades proticas son:
Estrs leve: 1 g/kg peso/da.
Estrs moderado: 1,3 g/kg peso/da.
Estrs grave: 1,5 g/kg peso/da.
Estrs muy grave: 2 g/kg peso/da.
Existe una serie de situaciones especiales patolgicas en las que los aportes
de nitrgeno deben ser considerados muy especialmente: pacientes con hepatopatas y antecedentes de encefalopata heptica, en los que los aportes
deben reducirse a 0,8 g/kg peso/da, aportando frmulas especficas con una
proporcin mayor de aminocidos de cadena ramificada, y pacientes con insuficiencia renal que se encuentran en un programa de dilisis (1,2-1,7 g/kg
peso/da) o no (0,5-0,6 g/kg peso/da); tambin en este caso debe considerarse la calidad de las frmulas: en el caso de la restriccin, se valorar una
frmula con mayor proporcin de aminocidos esenciales ms histidina.
Durante algunos aos se disearon frmulas especficas enriquecidas con
aminocidos ramificados, para su uso en pacientes crticos, cuya eficacia
no ha sido probada. En la actualidad se asiste al debate establecido sobre
NUTRICIN EN CIRUGA
73
el uso de soluciones con dipptidos de glutamina o soluciones de aminocidos complejas enriquecidas con glutamina. Los estudios son muy heterogneos, incluyen un nmero pequeo de pacientes y se basan en un posible dficit relativo de la glutamina. sta ha sido indicada en pacientes crticos
que no reciben nutricin enteral, en pacientes quirrgicos y en pacientes
sometidos a trasplante de mdula. Estas soluciones producen gran cantidad de amonio, por lo que estn indicadas en situaciones de insuficiencia renal, hepticas o que cursan con acidosis metablica.
Lpidos. Son nutrientes que se caracterizan por su elevado valor calrico y
su baja osmolaridad en la nutricin parenteral total. La administracin
habitual corresponde a un 30-40% del aporte calrico no proteico, sin superar los 2,5 g/kg peso/da, y con ajuste si existe hiper trigliceridemia
(> 400 mg/dl). Es muy importante considerar otras causas de hipertrigliceridemia concomitantes, entre ellas: sepsis, insuficiencia renal, pancreatitis y corticosteroides. Se aconseja limitar el aporte parenteral de lpidos
para disminuir al mnimo posible este hecho a 30-50 mg/kg peso/h
o bien 0,7-1,2 g/kg peso/da. Deben considerarse las medicaciones que
utilizan lpidos en su emulsin (p. ej., Propofol).
Existen distintas emulsiones grasas. Las primeras en utilizarse fueron
las compuestas por triglicridos de cadena larga (LCT) derivadas del aceite de soja. Se conocen a tres concentraciones (10, 20 y 30%). En la dcada de 1980 surgieron mezclas fsicas al 50% de LCT y triglicridos de cadena media (MCT). En los ltimos aos, el desarrollo tecnolgico ha permitido
establecer mezclas qumicas denominadas lpidos estructurados. Se han
obtenido emulsiones lipdicas que reemplazan parcialmente a los cidos
grasos poliinsaturados omega 6 por aceite de oliva, rico en cidos grasos
monoinsaturados, u otras, que los sustituyen por aceite de pescado, rico
en cidos grasos omega-3.
Hidratos de carbono. Su aporte supone un 60-70% de las caloras no proteicas (50% en pacientes diabticos o con estrs grave, a fin de evitar la hiperglucemia consecuente). El aporte de hidratos de carbono se realiza en forma
NUTRICIN EN CIRUGA
74
de glucosa a distintas concentraciones (10, 20, 40 y 70%). No deben superarse los 5 mg/kg peso/min, ni los 4-5 g de glucosa/kg peso/da, ya que por
encima de estas cifras se supera la capacidad oxidativa del hgado.
Electrolitos. En el aporte de electrolitos influyen diversos factores, que pueden variar segn la situacin de los pacientes que precisan nutricin parenteral. Por ello, se precisa un control analtico estrecho. Los requerimientos
estndar se exponen en la tabla 2.
Tabla 2. Necesidades estndar de electrolitos
Oligoelementos
CDR
Condicionantes
Sodio
70-140 mEq
Prdidas digestivas, fstulas
Potasio
60 mEq
Prdidas digestivas, insuficiencia renal
Calcio
10-15 mEq
Pancreatitis
Fsforo
20-40 mEq
Pancreatitis, sndrome de realimentacin
Magnesio
8-20 mEq
Sndrome de realimentacin
Cloro
100 mEq
Equilibrio cido-bsico
Cinc
3-9 mEq
Heridas quirrgicas, fstulas
Vitaminas y oligoelementos. stos se aaden en forma de viales multivitamnicos, segn las recomendaciones publicadas por la FDA en el ao 2000 o
bien por la American Society Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) en 2002,
que aade selenio. La vitamina K es la nica que no se aporta habitualmente en los preparados multivitamnicos, por lo que debe administrarse por va
intramuscular (10 mg) una vez por semana. Esta dosis debe reducirse o eliminarse, si el paciente toma anticoagulantes o tiene tendencia trombtica. La
prolongacin del tiempo de protrombina obliga a incrementar los aportes.
Agua. Las necesidades de agua estn determinadas por el estado del paciente y su balance hdrico. El aporte estndar es de 35-40 ml/kg peso/da, lo
que equivale a 2.000-3.000 ml.
NUTRICIN EN CIRUGA
75
Estabilidad de la mezcla y compatibilidad de sus componentes

Son clsicas las recomendaciones en torno a los problemas de compatibilidad de las mezclas segn el contenido en calcio y fsforo, para evitar sus precipitados. Es necesario controlar estrictamente las dosis
empleadas y los tipos de preparados por su distinto compor tamiento,
como la seleccin de gluconato y cloruro en el caso del calcio, y el uso
de sales orgnicas (glicerofosfato) frente a las inorgnicas (fosfato sdico y potsico) en el caso del fsforo. La FDA recomienda el uso de filtros para evitar los riesgos de flebitis y de administracin de posibles
microprecipitados.
En cuanto a la compatibilidad, deben revisarse siempre los datos relacionados con el uso de emulsiones lipdicas en bolsas todo en uno o tres
en uno. Durante muchos aos, las emulsiones se administraban en Y con
la glucosa-aminocidos. Sin embargo, el mejor conocimiento de las condiciones que permiten estabilizar la mezcla con emulsiones lipdicas ha permitido disear frmulas elaboradas individualizadas o comerciales (bolsas
compartimentales) sin problemas. Se aconseja que la mezcla final tenga
una concentracin de aminocidos superior al 2%.
Es recomendable administrar las mezclas de nutricin parenteral protegidas de la luz solar. La bolsas de uso ms habitual son de etileno acetato
de vinilo (EVA), multicapa que confiere cierta proteccin. En cualquier caso,
tanto las unicapa como las multicapa deben protegerse con otras bolsas
transparentes, que permitan ver el etiquetado de la bolsa de cada paciente, pero que, al mismo tiempo, sean fotoprotectoras.
Utilizacin de frmacos en las bolsas de nutricin parenteral

No suele recomendarse la adicin de frmacos en las bolsas de nutricin
parenteral ante la imposibilidad de conocer con exactitud su biodisponibilidad, segn la estabilidad de la mezcla a lo largo del tiempo de infusin.
76
NUTRICIN EN CIRUGA
Habitualmente se han aadido insulina, ranitidina, aminofilina, octretido,

heparina y albmina, modalidades teraputicas que estn siendo replanteadas en la actualidad por algunos autores debido a datos controvertidos.
Se desaconseja claramente la adicin de dos frmacos a la mezcla de
nutrientes.
Ejemplo prctico
Paciente que, segn los clculos, precisa 1.700 kcal y 75 g de protenas
(12 g de nitrgeno). Las kilocaloras no proteicas se aportan al no tener
restricciones: 60% de glucosa que, a 4 kcal/g, equivale a 255 g, y 40%
en forma de lpidos que, a 9 kcal/g, equivale a 75 g. Se recomienda practicar con el CD interactivo adjunto.
CONTROLES EN NUTRICIN PARENTERAL

Clnicos. Deben realizarse de forma diaria, varias veces al da y cada vez
que surja una eventualidad, sobre todo en pacientes crticos (temperatura,
presin arterial, frecuencias cardaca y respiratoria, presin venosa central,
balance hdrico). Se recomienda realizar el registro de los datos antropomtricos una vez por semana.
Analticos. Debe controlarse la glucemia capilar, al menos en las primeras
horas, ya que se ha demostrado que su control es decisivo para la correcta
evolucin, sobre todo en pacientes crticos. La frecuencia de este control
depender de los antecedentes de intolerancia hidrocarbonada, diabetes
o grado de estrs del paciente, as como de los resultados de los primeros
controles. En pacientes que no presentan estos antecedentes y en situacin
clnica estable, puede determinarse la glucosa en orina y, si es positiva o se
observa hiperglucemia en las pruebas analticas, realizar glucemias capilares.
Por lo general, el control de los electrolitos en sangre se realiza a diario;
segn la situacin del paciente, este control puede ser ms frecuente o
NUTRICIN EN CIRUGA
77
bien dilatarse a 48-72 horas. En cualquier caso, el control de los electrolitos aporta la informacin necesaria para elaborar la nutricin parenteral.
Una vez por semana hay que monitorizar la coagulacin, la funcin heptica, los triglicridos, el colesterol y las protenas viscerales. Otros niveles
especficos, como los niveles vitamnicos, por lo general se programan para
los pacientes con nutricin parenteral domiciliaria.
COMPLICACIONES DE LA NUTRICIN PARENTERAL

Clsicamente, las complicaciones de la nutricin parenteral se dividen en
infecciosas, no infecciosas (tradicionalmente conocidas como mecnicas
y relacionadas con la implantacin del acceso venoso) y metablicas. En
los pacientes con nutricin parenteral domiciliaria, deben considerarse tambin las complicaciones hepticas y seas. El mejor tratamiento siempre
es la prevencin: el conocimiento de las complicaciones permite tomar medidas especficas para adelantarse a su aparicin.
Infecciosas. Es importante diferenciar los tipos de infeccin asociada al catter, establecidos por los Centers for Disease Control (CDC) y que se recogen
en la tabla 3. La primera medida para tratar estas complicaciones infecciosas
es su prevencin: un equipo entrenado puede reducir la incidencia hasta siete veces. Resultan de vital importancia desde los cuidados en el momento de
la colocacin del acceso venoso, hasta cada cambio o manipulacin de los
sistemas, as como los cuidados de los puntos de insercin de los catteres,
en los que es imprescindible respetar de forma estricta todas las medidas de
asepsia de las distintas guas de organizaciones, entre ellas las de los CDC.
En un paciente con fiebre que recibe nutricin parenteral, deben realizarse
hemocultivos, descartarse otros posibles focos (respiratorio, urinario, herida quirrgica, etc.) y, si existe un elevado grado de sospecha de que el responsable de la fiebre es el acceso venoso, hay que retirar la nutricin parenteral y el acceso e iniciar tratamiento antibitico especfico (fig. 4).
78
NUTRICIN EN CIRUGA
Tabla 3. Complicaciones asociadas al catter central

Infecciosas
Tipo
Definicin
Manejoa
Colonizacin
del catter
Cultivo positivo (mtodo

MAKI: > 15 UFC o > 103
por cultivo cuantitativo) en
la porcin distal
Cuidados locales y
antibioterapia oral
Infeccin del
orificio de salida
Eritema e induracin en los

2 cm de piel alrededor del
catter, sin bacteriemia y
sin exudado purulento
Antibioterapia por va
intravenosa y retirada del
catter si la evolucin es
desfavorable
Infeccin del
tnel
Eritema e induracin ms
all de los 2 cm de igual
modo, sin bacteriemia
Antibioterapia por va
intravenosa y retirada del
catter
Infeccin del
bolsillo reservorio
Eritema y necrosis de la
superficie del reservorio o
exudado purulento en la
bolsa subcutnea
Antibioterapia parenteral y
retirada del reservorio si la
evolucin es desfavorable
Bacteriemia asociada
Crecimiento de
a la nutricin parenteral microorganismos
Hemocultivo con clnica
de infeccin y sin otro foco
aparente
Con coincidencia cultivo
con la punta del catter y
gradiente > 5:1 de sangre
central a perifrica, sin otra
focalidad y con mejora
ante la retirada del catter
Sellado, antibioterapia
parenteral
Retirada del catter en
caso de infeccin por
Staphylococcus aureus,
polimicrobiana o fngica,
inestabilidad
hemodinmica, metstasis
spticas, infecciones de
repeticin (v. texto)
En los accesos no tunelizados, se recomienda retirar stos ante la sospecha o bien retirar la
nutricin parenteral hasta su confirmacin, si el estado del paciente lo permite, e iniciar tratamiento antibitico por va intravenosa.
Contina
NUTRICIN EN CIRUGA
79
Tabla 3. Complicaciones asociadas al catter central (Continuacin)

No infecciosas
Complicacin
Manejo
Mecnicas: neumotrax (1-10%),

canalizacin arterial (5%),
mal posicin, perforacin de un vaso
o taponamiento cardaco
Especfico de cada complicacin
Trombosis venosa
Estreptocinasa o urocinasa (10.000 UI

y sellado)
Oclusin del catter por precipitados

lipdicos
Lavados con solucin de etanol
Oclusin del catter por precipitados

clcicos
Lavados con solucin de HCl 0,1 N
UFC: unidades formadoras de colonias.
En los pacientes con nutricin parenteral domiciliaria que precisan accesos

venosos prolongados es muy importante intentar conser var el catter. A
continuacin se recogen los criterios para la retirada del catter:
Persistencia de fiebre o bacteriemia despus de 48-72 horas de iniciarse el tratamiento antibitico.
Existencia de metstasis spticas o tromboflebitis sptica.
Sepsis complicada con shock sptico, fracaso renal, distrs respiratorio, etc.
Infecciones causadas por hongos o microorganismos difcilmente tratables con antibiticos (Staphylococcus aureus, Pseudomonas spp.) o infecciones polimicrobianas.
Infeccin del tnel.
El tratamiento antibitico emprico se realiza siempre a travs del catter, con
una asociacin de glucopptido (vancomicina o teicoplanina) o linezolida +
NUTRICIN EN CIRUGA
80
Figura 4. Algoritmo de decisin en paciente con nutricin parenteral y fiebre

Fiebre en paciente con NPD
Descartar otros
focos de fiebre
Descartar otras
causas de fiebre
Sospecha de infeccin
asociada al catter
Extraccin de cultivos
Suspender NPT
Sueroterapia por va perifrica
Valorar criterios de retirada de catter
Tratamiento antibitico
convencional
Cultivos
Cultivos +
Evolucin
favorable
Suspender
Ab
Sellado del catter

con antimicrobianos
Cultivos
Evolucin
desfavorable
Completar
tto. Ab
Retirar
catter
Cultivos +
Evolucin
favorable
Suspender
Ab
Evolucin
desfavorable
Completar
tto. Ab
Retirar
catter
Ab: antibitico; NPD: nutricin parenteral domiciliaria; NPT: nutricin parenteral.

Tomada de: Cuerda C, Parn L. Complicaciones infecciosas de la nutricin parenteral domiciliaria.
El Farmacutico Hospitales. 2006;176:30-9. Reproducida con permiso.
aminoglucsido o aztreonam o cefalosporina de tercera generacin. En las

infecciones del orificio de salida o del tnel, se recomienda realizar slo cobertura de grampositivos con vancomicina intravenosa o cotrimoxazol oral.
La tcnica de sellado del catter es la administracin concentrada de
antibiticos en la luz del catter, durante al menos 12 das, para que ejer-
NUTRICIN EN CIRUGA
81
za un efecto local con menos efectos sistmicos. Se aconseja hacer hemocultivos cuantitativos a travs del catter durante el tratamiento, para ver
si ste se ha esterilizado. El sellado del catter con antimicrobianos se
prepara en una solucin con un volumen de 2-3 ml, con heparina al 5% y
con los siguientes antibiticos, en funcin de la sensibilidad del microorganismo:
Vancomicina: 2,5-5 mg/ml.
Gentamicina: 5 mg/ml.
Amikacina: 1,5-3 mg/ml.
Ciprofloxacino: 1 mg/ml.
Anfotericina B: 2,5 mg/ml.
No debe realizarse la tcnica de sellado del catter en los siguientes casos:
Infecciones del tnel.
Infeccin por S. aureus o Candida spp.
Presencia de sepsis complicada (shock, endocarditis, metstasis sptica).
Reaparicin de la fiebre tras iniciar el sellado.
Cultivos positivos a los 7 das de tratamiento con el sellado del catter.
Obstruccin del catter.
No infecciosas. En este amplio grupo se incluyen las complicaciones relacionadas con la implantacin o el uso del catter de carcter mecnico,
como obstruccin, trombosis, etc. Estas complicaciones se resumen en la
tabla 3.
En pacientes con nutricin parenteral domiciliaria, el manejo de estas complicaciones est siempre condicionado por la necesidad de conser var el
acceso venoso. No existe acuerdo unnime sobre este tema; distintos grupos han publicado sus protocolos, algunos de los cuales se exponen en
la tabla 4.
82
NUTRICIN EN CIRUGA
Tabla 4. Complicaciones metablicas de la nutricin parenteral

Agudas
Tipo
Etiologa
Manejo
Hiperglucemia
Velocidad excesiva de
perfusin
Aporte excesivo
Estrs
Disminuir aporte
Monitorizar glucemias
capilares
Administrar insulina en
bolsa y/o subcutnea
Dficit de electrolitos
Escaso aporte
Prdidas
Suplementar
Alteraciones del
equilibrio cido-base
Hipopotasemia/
hiperpotasemia
Excesivo aporte aninico
Evaluar aporte de cloruros

y acetato y ajustar segn
necesidades y situacin
clnica
Sndrome de
realimentacin
Estmulo de secrecin de
insulina ante un elevado
aporte de hidratos de
carbono que provoca
desviacin intracelular de
electrolitos, en general en
pacientes gravemente
desnutridos (fsforo,
magnesio y potasio)
Identificacin de pacientes
en riesgo de este sndrome
Reposicin electroltica
antes de iniciar la
alimentacin
Alcanzar objetivos de forma
gradual y lenta (no ms
de 20 kcal/kg peso actual,
ni ms de 1 g/kg peso de
protenas)
Suplementacin de
vitaminas y oligoelementos
al 100% (tiamina)
Si est instaurado, reponer
y tratamiento segn
consecuencia
Contina
NUTRICIN EN CIRUGA
83
Tabla 4. Complicaciones metablicas de la nutricin parenteral (Continuacin)

Medio y largo plazo
Tipo
Etiologa
Enfermedad hepatobiliar Enfermedad de base

Eliminacin del paso
y esteatosis heptica
heptico
(puede ser precoz)
Aporte de glucosa
y lpidos
Enfermedad
metablica sea
Malabsorcin,
hipercortisolismo,
frmacos, acidosis
metablica, exceso de
vitamina D
Manejo
Utilizar va digestiva
Disminuir aporte calrico
Evitar la sobrecarga de
hidratos de carbono
Administrar la nutricin
de forma cclica
Utilizar emulsiones
lipdicas MCT-LCT al 50%;
lpidos estructurados o
emulsiones con aceite de
oliva
Vigilar la colelitiasis
Monitorizacin y
tratamiento especfico
Prevencin con calcio
y vitamina D
LCT: triglicridos de cadena larga; MCT: triglicridos de cadena media.
Metablicas. Las complicaciones metablicas son fciles de evitar, si se realiza una evaluacin precoz del paciente en situacin basal. Los cambios en
los niveles de glucemia (con el consiguiente riesgo de sndrome hiperosmolar), los trastornos hidroelectrolticos y el riesgo de sndrome de realimentacin constituyen las prioridades en el manejo de estas complicaciones.
Como se ha mencionado antes, tambin es importante controlar la hipertrigliceridemia. Valores superiores a 400 mg aconsejan la reduccin o, incluso, la retirada de los apor tes grasos, y siempre evitar la sobrecarga de
hidratos de carbono.
84
NUTRICIN EN CIRUGA
CASO CLNICO
Varn de 72 aos, con antecedentes de hipertensin arterial, tabaquismo,
dislipidemia y cardiopata isqumica tipo infarto agudo de miocardio inferoposterior y realizacin de triple bypass 12 aos antes, que mantiene una
buena funcin ventricular residual en la actualidad. Siete aos antes se
le haba practicado una colectoma subtotal por carcinoma de colon. En la
actualidad segua tratamiento habitual con inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina, antagonistas de los receptores de la angiotensina II, estatinas y nitritos. Ingresa por abdomen agudo, siendo, la sospecha diagnstica, de isquemia mesentrica. El paciente no refera prdida
de peso ni cambios recientes en la alimentacin, y su vida era activa, haca
ejercicio diariamente de forma reglada al menos durante una hora.
Su peso habitual era de 68 kg para una talla de 170 cm, su ndice de masa
corporal de 23,5 kg/m2, la presin arterial de 100/50 mmHg, la frecuencia cardaca de 98 lpm, y estaba afebril. El hemograma mostraba un hematocrito del 35%, con hemoglobina glucosilada de 11,9 g/dl, volumen corpuscular medio de 89, leucocitos de 12.000 cel./mm3 con 60% de neutrfilos
y una coagulacin normal. La glucosa era de 91 mg/dl, la creatinina de
1,2 mg/dl, el sodio de 138 mEq/l, el potasio de 4,1 mEq/l, el cloro de
109 mE/l, la albumina de 3,9 g/dl y el calcio de 9,2 mg/dl.
El paciente es intervenido, con lo que se confirma el diagnstico de sospecha, y es preciso la reseccin amplia del intestino delgado, dejando una
yeyunostoma terminal. La longitud estimada de intestino remanente
era de 54 cm.
Es el paciente candidato a soporte nutricional especfico?

S, sin ninguna duda, porque a pesar de que no tiene criterios de desnutricin al ingreso, es un paciente con alto riesgo de desnutricin, aun
sin considerar otros factores, slo por el tipo de inter vencin realizada
NUTRICIN EN CIRUGA
85
y la situacin final de su tubo digestivo como sndrome de intestino corto (SIC).
En qu momento debemos iniciar la intervencin nutricional?

Lo antes posible. Los pacientes con SIC precisan un abordaje nutricional
especfico en las tres fases de su evolucin: la fase hipersecretora del posoperatorio inmediato, la fase de adaptacin y la fase final de mantenimiento y estabilizacin del proceso.
Cules son los requerimientos calrico-proteicos de este

paciente?
La estimacin de su gasto energtico basal por la ecuacin de Harris-Benedict
era de 1.358,5 kcal al da y su gasto energtico total (GET) era de 1.766
aplicando un ndice de estrs de 1,3.
Los requerimientos proteicos son: 68 kg 1,5 = 102 g.
Los requerimientos de nitrgeno son 102/6,25 g = 16,32 g (1 g de nitrgeno = 6,25 g de protena).
Qu tipo de soporte nutricional requiere este paciente?

Este paciente va a precisar soporte nutricional especfico (SNE) en todas
sus modalidades y adems alimentacin natural. Lo esencial es adecuar
el SNE al momento evolutivo del SIC. Por definicin, un individuo con menos
de 60 cm de intestino delgado y sin colon es candidato a nutricin parenteral domiciliaria (NPD) (Guidelines ASPEN 2002).
En el posoperatorio inmediato precisar la administracin de NPT obligatoria a fin de garantizar el adecuado apor te de nutrientes y lquidos. Es
imprescindible tener en consideracin las elevadas prdidas de agua y electrlitos por la yeyunostoma, as como de oligoelementos (destaca espe-
86
NUTRICIN EN CIRUGA
cialmente el cinc), siendo necesario ajustar requerimientos para prever las

deficiencias de stos (grado de recomendacin C, Guidelines ESPEN 2006).
En la medida de lo posible, en la fase posterior de adaptacin se recomienda
el uso continuo de nutricin enteral en cantidades limitadas para mejorar
la adaptacin intestinal, e introducir progresivamente la alimentacin natural, siempre sin dejar de administrar la NPT (grado de recomendacin C,
Guidelines ESPEN 2006).
Por ltimo, en la fase de mantenimiento, el paciente se podr beneficiar de
complementar la alimentacin natural con suplementacin oral y NPT, que
ser adaptada a las necesidades del paciente en nutrientes, lquidos y electrlitos (grado de recomendacin C, Guidelines ESPEN 2006).
El uso de glutamina, hormona de crecimiento y frmulas enterales ricas en
hidratos de carbono y bajas en grasas en la fase de adaptacin ha demostrado ser eficaz en algunos estudios, aunque estos resultados no permiten
recomendar su utilizacin de forma generalizada (grado de recomendacin C, Guidelines ESPEN 2006).
Qu tipo de acceso se necesita para la nutricin parenteral

total?
Es necesaria una va central, preferiblemente una subclavia. Nuestro paciente era portador de este tipo de va, ya que haba salido del quirfano con
este acceso venoso central, tomado por el equipo de anestesia en adecuadas condiciones de asepsia.
Cmo calcular la nutricin parenteral total inicial de este

paciente?
Estimamos que los requerimientos de lquidos del paciente eran elevados,
ya que las prdidas digestivas as lo confirmaban. Si sus requerimientos
tericos de agua por la edad eran de 30 ml/kg (2.040 ml/da) estimamos
aumentar el volumen que deba aportarse por las prdidas registradas has-
NUTRICIN EN CIRUGA
87
ta los 3.000 ml/da, con estrecha vigilancia de su tolerancia clnica dados

sus antecedentes de cardiopata.
Se program bolsa de NPT (tres en uno) de elaboracin en la farmacia de
nuestro centro con una proporcin 60/40 de hidratos de carbono/grasas
y una relacin kcal/nitrgeno.
Los clculos apuntaban a aportes de nitrgeno de 16,3 g como habamos
previsto inicialmente en su clculo, lo que supone 400 kcal proteicas. De
glucosa, 227 g. Esta cantidad corresponde al 60% de 1.366 kcal no proteicas. De grasa, 55 g. Esta cantidad corresponde al 40% de las 1.366 kcal
no proteicas que deban administrarse.
Se establecieron los estndares de electrlitos con aumentos en los aportes de sodio, cloro, potasio y cinc, que hasta tener los valores del laboratorio de referencia debern ser aproximativos, por lo que en este tipo de
pacientes adquiere un inters especial el control.
La composicin final de la frmula de NPT se debe adaptar tambin a las
posibilidades de su elaboracin farmacutica en la campana de flujo laminar (estndares de cada uno de los sustratos, capacidad limitada para administrar distintos volmenes, etc.). De manera que teniendo en cuenta todas
las consideraciones, la composicin de la frmula fue:
Volumen: 3.000 ml.
Nitrgeno: 14 g + 2 g de glutamina en forma de dipptido Al-Glu; glucosa: 225 g; grasa: 60 g.
Sodio: 140 mEq; potasio: 90 mEq; cloro: 100 mEq.
Calcio: 10 mEq; magnesio: 10 mEq; fsforo: 20 mmol.
Cinc: 9 mg; vitaminas y oligoelementos diariamente.
Aadimos ranitidina 150 mg con la intencin de obtener un efecto protector gstrico y optimizar la adaptacin del intestino remanente.
88
NUTRICIN EN CIRUGA
Es conveniente que la nutricin parenteral total no se cambie

hasta el alta del paciente?
No, la NPT deber cambiar tantas veces como se modifique la evolucin clnica del paciente. Es imprescindible su monitorizacin. En este caso, el
paciente presentaba, en los das posteriores, elevadas prdidas por la
ileostoma (1.500-2.000 ml al da) que requirieron modificar los aportes de
sodio (260 mEq en bolsa) y potasio (120 mEq da en bolsa), as como tratamientos farmacolgicos con codena y en ltima instancia con octreotida. Por otro lado, en el caso de que el paciente haya iniciado algn otro tipo
de aporte de nutrientes, bien sea alimentacin natural, nutricin enteral o
bien suplementacin oral.
Adems, este paciente, tras la administracin de la NPT, comenz a presentar glucosurias positivas; se le realizaron glucemias capilares, y present cifras de glucemia que oscilaban entre 180 y 260 mg/dl, que para su
correccin precisaron de una pauta de insulina regular subcutnea cada
6 horas. A partir de las siguientes 24 horas, se modificaron los aportes de
la NPT, aadiendo 18 unidades de insulina en la bolsa de NPT diariamente
y manteniendo una pauta de insulina rpida subcutnea de rescate.
Estara indicada la nutricin mixta en este caso?

S. Como ya hemos comentado, en este caso concreto sera conveniente
comenzar precozmente la nutricin enteral continua para facilitar la rehabilitacin, con una frmula estndar a pequeos volmenes que tendra el
objetivo de mejorar el trofismo intestinal. Se administrarn 500 ml con
bomba de infusin a 10 ml/h inicialmente. Pasadas 4-6 h, si la tolerancia
es adecuada, aumentar a 21 ml/h. La transicin posterior a la alimentacin natural se har de forma gradual. De forma individual se decidir
aumentar aportes de nutricin enteral o iniciar alimentacin natural y suplementacin oral en caso necesario. Poco a poco se corregirn los aportes
de macronutrientes en la NPT considerando los aportes por la va diges-
NUTRICIN EN CIRUGA
89
tiva para evitar siempre la sobrecarga calrica, especialmente por va parenteral.
Existen diferencias entre la administracin de la nutricin

parenteral total hospitalaria y la domiciliaria?
S, aunque pocas, y fundamentalmente dependen de la situacin del paciente.
La estabilidad clnica del paciente nos permitir intentar administrar la NPT
de forma cclica, es decir nocturna en 12 horas, para poder permitir al paciente hacer su vida cotidiana libre de la unin al sistema de infusin de la NPT.
El acceso venoso que portar el paciente ser del tipo permanente (implantado/tunelizado). Los controles bioqumicos se espaciarn ms en el tiempo con controles quincenales, mensuales y trimestrales, si la estabilidad
del paciente lo permite. La NPD es una tcnica muy til para el cuidado
de este tipo de pacientes que exige el entrenamiento y la formacin del
paciente y su cuidador principal en las habilidades, as como unas condiciones sociosanitarias de la vivienda adecuadas que le permitan mantener
este tratamiento domiciliario.
En el caso de nuestro paciente, durante 14 das se form y entren a l y
a su esposa, y a las 4 semanas del ingreso hospitalario se le coloc un
catter Hickman tunelizado (24 h antes del alta domiciliaria).
Cul fue el tratamiento nutricional de este paciente al alta?

1. Recomendaciones alimentarias para la reseccin intestinal (descritas en
el texto).
2. Suplementos calrico-proteicos de consistencia crema/pudin, dos al da.
3. NPT cclica nocturna con 1.800 ml cada 12 horas (nitrgeno: 8 g; glucosa: 150 g: grasa: 40 g; sodio: 260 mEq; potasio: 110 mEq; cloro:
110 mEq; calcio: 10 mEq; magnesio: 10 mEq; fsforo: 15 mmol; cinc:
NUTRICIN EN CIRUGA
90
9 mg; vitaminas, oligoelementos, insulina regular 14 UI y ranitidina

150 mg).
4. Codena 30 mg cada 8 horas por va oral.
5. Octreotida: 50 g cada 8 horas por va subcutnea.
6. Monitorizacin diaria de constantes y balance hdrico, as como quincenal de iones, protenas viscerales y visita mdica. Segn evolucin, espaciar los controles analticos y las revisiones clnicas.
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Soporte Nutricional II

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GUA DE ACTUACIN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRRGICO

INDICACIONES DE LA NUTRICIN ENTERAL

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NP: nutricin parenteral.

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Pacientes con el aparato digestivo anatmicamente restringido

Pacientes con el aparato digestivo funcionalmente restringido

CONTRAINDICACIONES DE LA NUTRICIN ENTERAL

Figura 2. Algoritmo para la eleccin de la va de acceso para la nutricin

Va oral. Como nutricin completa o como suplemento. Se administra por

Segundo rgimen. Iniciar con 20 ml/h (las primeras 8 h) y progresar con

Tabla 1. Ejemplos de tipos de regmenes

TIPOS DE FRMULAS PARA NUTRICIN ENTERAL

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Estado de la funcin intestinal

Su clasificacin se hace en funcin de la longitud de las molculas de los

Dietas con fibra

Figura 4. Manejo de la diarrea durante la nutricin enteral

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Cul es la dosis adecuada?

es de 1/130, el aporte de N es de 20 g (125 g protena/da), en un volumen aproximado de 2.200 ml/da.

Abdel-lah Mohamed A, Abdel-lah Fernndez O, Snchez Fernndez J, Pina Arroyo J, Gmez

lvarez Hernndez J, Pelez Torres N, Muoz Jimnez A. Utilizacin clnica de la nutricin

Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, Fearon K, Muscaritoli M, Selga G, et al. ESPEN Guidelines

GUA DE ACTUACIN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRRGICO

de Nutricin Artificial Domiciliaria y Ambulatoria de la Sociedad Espaola de

TIPOS DE NUTRICIN PARENTERAL

Tabla 1. Indicaciones de nutricin parenteral

za todos los requerimientos del paciente. En ocasiones, esta ltima puede

2. Segn su forma de elaboracin

Figura 1. Esquema de catter tunelizado tipo Hickman

Entrada del catter

cla es hiperosmolar (1.300-1.800 mOsm/l) y permite manejar volmenes

cian una nutricin parenteral domiciliaria se prefieren las vas tunelizadas

Figura 2. Catter con reservorio

Figura 3. Catter tipo Broviac y Hickman

El uso de los reservorios subcutneos implantables se inici en 1982. Se

4. Segn su forma de administracin

ELABORACIN DE LA NUTRICIN PARENTERAL

Prdidas digestivas, fstulas

Prdidas digestivas, insuficiencia renal

Pancreatitis, sndrome de realimentacin

Heridas quirrgicas, fstulas

Estabilidad de la mezcla y compatibilidad de sus componentes

Utilizacin de frmacos en las bolsas de nutricin parenteral

Habitualmente se han aadido insulina, ranitidina, aminofilina, octretido,

CONTROLES EN NUTRICIN PARENTERAL

COMPLICACIONES DE LA NUTRICIN PARENTERAL

Tabla 3. Complicaciones asociadas al catter central

Cultivo positivo (mtodo

Eritema e induracin en los

Tabla 3. Complicaciones asociadas al catter central (Continuacin)

Mecnicas: neumotrax (1-10%),

Especfico de cada complicacin

Estreptocinasa o urocinasa (10.000 UI

Oclusin del catter por precipitados

Lavados con solucin de etanol

Oclusin del catter por precipitados

Lavados con solucin de HCl 0,1 N

UFC: unidades formadoras de colonias.