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Formato de consentimiento informado

Ttulo del estudio:


Investigadores:
Por qu se est haciendo este estudio de investigacin?
Queremos diagnosticar la situacin actual de los XXX. Este estudio nos ayudar a aprender ms sobre sus
condiciones de salud, hbitos y factores de riesgo en sus lugares de trabajo, adems de generar estrategias
XXX que a futuro puedan implementarse por parte de los XXX.
Necesariamente tiene que participar?
Usted es quin decide si desea o no participar. Si decide hacerlo deber suscribir el presente
consentimiento informado por escrito. Aunque usted decida su participacin, en cualquier momento usted
podr retirarlo sin indicar el motivo. Debe tener en cuenta los siguientes criterios para participar:
Criterios de inclusin: Trabajador XXX mayor de edad.
Criterios de exclusin:

No firma del consentimiento informado.


Menor de edad

Qu sucede al participar en el estudio?


Le preguntaremos sobre sus condiciones de salud, el aspecto sociodemogrfico,
socioeconmico, hbitos y otros factores relacionados con su entorno de trabajo
Le daremos un formulario con preguntas para que usted las conteste.
Si quiere, podemos leerle las preguntas en voz alta y escribir sus respuestas en el formulario.
Explicacin de las Pruebas:

Si rene las condiciones para participar en este estudio y de aceptar


participar se le solicitar que responda un cuestionario para conocer:

Datos generales
Caracterizacin sociodemogrfica
Caracterizacin socioeconmica
Seguridad social
Condiciones de salud
Condiciones de trabajo

Si usted decide participar, garantizamos que toda la informacin


suministrada ser manejada con absoluta confidencialidad, sus datos
personales no sern publicados ni revelados, los investigadores se hacen
responsable de la custodia y privacidad de los mismos.
Cul es el costo de participar en el estudio?
Este estudio no tiene costo para Usted. Los resultados a obtener son con fines acadmicos como requisito
para obtener el ttulo de especialista en gerencia del SO.
Cul es el beneficio de participar en el estudio?
Participar en este estudio permitir determinar los principales factores de riesgo que se enfrentan los
trabajadores XXX, el conocimiento de estos podr derivar en la formulacin de estrategias y polticas que
contribuyan a la disminucin de los principales factores de riesgo identificados, focalizar la formulacin e
implementacin de acciones en salud en los grupos de mayor riesgo, se podr brindar educacin para la

salud a las comunidades involucradas y finalmente se podr prevenir y controlar oportunamente la


aparicin de enfermedades y sus consecuencias, mejorar el bienestar y la calidad de vida individual y
comunitaria.
Cules son los posibles riesgos?
Este estudio no implica ningn riesgo fsico o psicolgico para usted. Sus respuestas no le ocasionarn
ningn riesgo ni tendrn consecuencias para su situacin financiera, su empleo o su reputacin.
A quin debo contactar si necesito ms informacin o ayuda?
En caso de solicitar ms informacin o ayuda por favor comunquese con:

Investigador
xx
xxxxx
cccccc

Telfono
3006xx03x
32xxx877
300xxxx9

Para ser firmado por la poblacin objeto del estudio.

1. Por la presente confirmo que he ledo y entendido la hoja de informacin, correspondiente al


estudio arriba indicado, que se me ha explicado el estudio y que he tenido la oportunidad de
hacer preguntas al respecto.
2. Entiendo que la participacin de mi representado es voluntaria y que el negarme a participar
no implica ninguna penalidad o prdida de los beneficios a los que tiene derecho. Tambin
entiendo que tiene entera libertad para retirarse en el momento que as lo desee.
3. Entiendo que los datos del estudio y encuesta podrn ser revisados por personas autorizadas
del estudio. Doy permiso para que estas personas tengan acceso directo a la informacin y
entiendo que tal informacin ser tratada como confidencial, de manera annima.
4. Entiendo que tengo derecho de acceso a toda la informacin y corregirla si se comprueba
inexacta.
5. Acepto participar en el estudio.
Nombre
completo
(en
letra
imprenta)
.....................................................................
Firma................................................................
Fecha.............................................
Para ser llenado por la persona facultada para ejecutar el consentimiento:
Confirmo que le he explicado a la poblacin objeto de estudio los propsitos, requisitos y riesgos del
estudio. Me asegurar que reciba una copia de esta hoja.
Nombre completo.......................................................................................................
Firma: .................................................................Fecha: .............................................