SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA Y SEPSIS

En condiciones ptimas la respuesta inflamatoria permanece confinada en un rea localizada. Sin embargo, cuando los
mediadores inflamatorios son liberados en la circulacin se puede producir manifestaciones sistmicas importantes.
Estos cambios sistmicos asociados a la inflamacin aguda se llaman en conjunto respuesta de fase aguda o sndrome
de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS). Estos cambios son reacciones orgnicas frente a la presencia de citocinas
pro-inflamatorios, cuya produccin se va a estimular por la presencia de productos del germen (p.e. LPS).
Recordemos lo que deca el doctor Sir William Osler all en el ao de 1904: Salvo en casos excepcionales parece que
el paciente muere por la respuesta de su cuerpo a la infeccin ms que la propia infeccin. Y es muy interesante ya
que es lo que sucede realmente: Cuando un paciente se infecta muchas veces nuestro sistema inmunolgico bloquea a
la bacteria y mejoramos. No obstante, la presencia de algunos agentes infecciosos, o incluso la misma inmunidad del
paciente, hacen que la respuesta sea sobreexagerada, se produce una casaca inflamatoria no solo local, sino sistmica,
lesionando finalmente nuestras propias clulas.
Este Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica incluye varios cambios clnicos y patolgicos, por lo tanto Cules
son los criterios para diagnosticar SIRS?
Necesita tener 2 o ms de estos cuatro criterios:
- Taquicardia > 90 latidos/minuto
- Taquipnea > 30 respiraciones/minuto
- Leucocitosis (>12,000mm3) o Leucopenia (<4000/mm3) o recuento normal con >10% de las formas inmaduras
(desviacin izquierda).
- Fiebre (temperatura central >38C) o Hipotermia (temperatura central <36C)
SIRS no es expresin de infeccin necesariamente, sino de otros cuadros como pancreatitis, traumas, quemados y otras
causas. En pocas palabras es totalmente inespecfico, como podemos ver en el siguiente cuadro.

Sin embargo, desde el punto de vista clnico, cada vez que veamos SIRS en la clnica lo primero que pensamos es
en una causa infecciosa. Incluso existen casos que ambos pueden coexistir; por ejemplo, en la pancreatitis existe una
inflamacin severa donde al principio existe clnica de SIRS pero no es por causa infecciosa, no obstante, puede
infectarse y sobreponerse un cuadro infeccioso.
Entonces, bajo este concepto cuando estamos frente a un paciente con una presentacin clnica de SIRS y un foco
infeccioso localizado estamos hablando de Sepsis. Dicho de otra manera, podemos definir sepsis como SIRS ms un
foco infeccioso localizado. Algunos autores son ms exquisitos y la definen como SIRS mas una evidencia clnica
y/o bacteriolgica de infeccin. En fin, la idea es que haya un cuadro infeccioso presente.

Vctor V. Ponce

AGENTES INFECCIOSOS
Primeramente, tanto la infeccin como colonizacin se definen como presencia de microorganismos en un lugar del
cuero que puede ser estril o no, la diferencia se radica en que el primero produce inflamacin, mientras que el
segundo no produce inflamacin. Todo germen que produce infeccin se considera un agente infeccioso. Cuando ya
uno habla de enfermedad infecciosa es porque tiene sntomas y signos.
Los agentes infecciosos, quien justamente son los responsables de la sepsis, expresan primero la propiedad de
patogenicidad, que es la capacidad que tienen de producir dao (infeccin). Mientras que la virulencia nos dice
cuanta cantidad de dao nos puede hacer ese patgeno; incluso decimos que mientras ms capacidad virulenta tenga
ms propenso es que le paciente sufra complicaciones en la sepsis.
Cuando un germen ingresa puede presentar capacidades para sobrevivir como tambin hay capacidades que tiene el
organismo para eliminarlas. Respecto a los factores de virulencia en las bacterias, que permiten justamente su
supervivencia, son varios, teniendo entre ellos a:
- Cpsula (neumococo, H. influenzae)
- Produccin de betalactamasa (grmenes gram positivos y gram negativos)
- Produccin de hemolisina (Streptococo betahemoltico)
- Produccin de endotoxinas (Gram negativos) y exotoxinas (Gram positivos)
- Protena M (Streptococo)
- Coagulasa positivo, usando una malla de fibrina para rodear a la bacteria y protegerla, evitando la opsonizacin, y
as la fagocitosis
- Etc.
Tan importante es conocer su capacidad de virulencia ya que, por ejemplo, a los pacientes que les sacan el bazo, que es
un rgano linfoideo secundario, se altera su mecanismo de presentacin antignica, siendo ms predispuestos a
grmenes encapsulados. Por eso todo paciente que le llegan a sacar el bazo se les tiene que vacunar contra este tipo de
grmenes.
Las bacterias son generalmente extracelulares (a diferencia de los virus). Sin embargo, existen las bacterias que actan
intracelularmente, pudiendo ser obligadas, sea que necesitan de manera obligada estar dentro de la clula para
sobrevivir (a pesar de que algunos autores no las consideran bacterias y las definen como microorganismo intracelular
obligado con caractersticas bacterianas), y las facultativas, que no necesitan del medio intracelular para sobrevivir,
porque tambin se pueden multiplicar extracelularmente, pero actan mejor dentro:
Cules son las bacterias intracelulares obligadas?: Rickettsia, Klebsiella, Chlamydia
Cules son las bacterias intracelulares facultativas?: Salmonella, Micobacteria, Listeria, Brucella, Legionella
Adems, las bacterias pueden tener la capacidad de evadir la respuesta inmunitaria, mediante diversos mecanismos
como evitando la opsonizacin, evitando que la fagociten, etc. Algunas bacterias pueden adquirir elementos propios de
la bacteria, para permitir su sobrevida, por ejemplo algunas bacterias pueden capturar molculas o minerales como el
Fe++, gracias a que tienen siderforos (protenas de alta afinidad para el Fe++), que para los gram negativos es en
especial el enterobactin, producido principalmente por la E. coli, 90% causante de las infecciones urinarias. Es por
eso que muchas veces en la prctica clnica, cuando se va a tratar una enfermedad infecciosa se suspende la
administracin de Fe++ si el paciente estuviese recibiendo (aplicacin clnica).
Uno de los mecanismos que usan las bacterias para impedir su destruccin es evitando el desarrollo del fagolisosoma,
que se forma con el propsito de destruir a la noxa, generando primeramente un pH bien cido, para luego empezar a
segregar sustancias nocivas. Pues bien hay bacterias que evitan que el fagolisosoma madure, no llegando a producir su
pH cido, el ejemplo ms clsico de esto es el Mycobacterium tuberculoso. Hay otras bacterias que a pesar de ser
fagocitadas escapan del fagocito, teniendo lo que se llama capacidad de salida, uno de los ms conocidos es la Listeria
monocytogenes.
Vctor V. Ponce

CONOCIENDO A LA SEPSIS
Desde la conferencia del ao 1991 respecto a la definicin de sepsis bsicamente no ha cambiado. Con los criterios de
diagnstico de sepsis lo que han hecho es definir mejor su nomenclatura, pero sigue siendo la misma lgica de
siempre. Es decir, la esencia del diagnstico no cambia. Los criterios de sepsis han sido establecidos de esta manera:
- Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica
- Sndrome Sptico
Sepsis
Sepsis Severa o grave
Shock Sptico
- Sndrome de disfuncin multiorgnica
En cada uno de ellos se dio bsicamente su criterio diagnostico

SEPSIS
SIRS mas un foco infeccioso localizado.
SEPSIS SEVERA O GRAVE
Se diagnostica cuando estamos frente a un cuadro de sepsis ms disfuncin de un rgano (del mismo punto de
partida u otro rgano) y/o la presencia de hipoperfusin tisular (criterio que se ha agregado desde el 2012).
SHOCK SPTICO
Se diagnostica cuando tenemos un cuadro sptico ms hipotensin arterial (PAS < 90mmHg; disminucin de
40mmHg de la PAS basal; o PAM < 70mmHg) que no responde a pesar de la administracin fluidos, requiriendo
la administracin de vasopresores (definicin retrospectiva).
Mucho cuidado aqu porque debemos saber que caus la hTA, por ejemplo si un paciente tiene salmonelosis y hace
sepsis, puede hacer hipotensin por las nuseas y vmitos, no por el mismo cuadro sptico. Por lo que si hay
hipotensin pero me responde a fluidos, seguimos hablando de sepsis severa o hipotensin inducido por sepsis
Vctor V. Ponce