Risco cardiovascular: abordagem dentro da empresa Cardiovascular risk: an approach from an enterprise perspective. Rodolfo de Souza Rocha* Ricardo Augusto Slaibi Conti*™* RESUMO Eessencial 2 reducao global do risco cardiovascular por meio do controle dos seus vérios fatores para obterse a diminui¢ao da morbimortalidade das doencas das artérias corondtias e cérebro-vasculares. Existem varias propostas de abordagem dos fatores de risco cardiovascular, assim como tabelas de scores, mas s20 poucos os dados nacionais, principalmente os obtidos. no ambiente ccupacional ‘Apresentamos a experiéncia do servigo médico de uma emissora de TV na identificagao e acompanha- ‘mento, durante quatro anos, desses indicadores enire os seus trabalhadores. Aplicou-se instrumento ‘em que se inciuiram pontos de acordo com a presenca desses marcadores. Foram classificados como de risco cardiovascular elevado 106 trabalhadores (7,83% do total), dos quais 84 foram regularmente acompanhados. Avaliaram-se varidveis como sexo, faixa etdria, tempo na empresa, funca0, tumo de trabalho e a frequéncia dos diversos fatores de risco, sendo iniciado, quando indicado, tratamento farmacol6gico e nio farmacolégico. Identificou-se grande predominio de homens entre os trabalha- dores com risco cardiovascular elevado ¢ a existéncia cada vez mais freqiiente de alto risco mesmo em jovens. Motorists e traballiadores do turno noturno mostraram mais prevaléncia de risco cardio- vascular elevado. Hipertensdo e sedentarismo foram os fatores mais ireqientes. Excelentes resultados foram obtidos para o controle da hipertensao arterial sistémica, das dslipiclemias e do diabetes. Menos. expressivos, mas ainda assim importantes, foram 05 resultados do acompanhamento dos fatores cujo controle baseia-se principalmente em mudancas de habitos e de esitlos de vida, como o tabagismo, a obesidade e 0 sedentarismo. Demonstrou-se que muito se poce fazer pela satide dos trabalhadores adaptando-se, aos exames ocupacionais de rotina, mecanismos de identilicagao e controle dos fatores de risco para a sade. Palavras.chave: Risco cardiovascular; Fatores de Risco; Tabelas de Escores; Trabalho, INTRODUGAO também nos paises emergentes!, desafia o desenvol- vimento de estratégias para a sua prevengio A prevaléncia das doengas cardiovasculares As DCYs represeniadas principalmente pela (OCV) esuaimporanciacomo causa de mortalidade —_doenga das artérias corondrias ¢ cerebrovasculares e motbidadle nos paises ocidentais desenvolvidos, e _ocortem por fatores diversos, que vio desde a cons- + Médicodo Tiabalho, Coordenador do PCMSO da TV Globo de So Paulo. Consultorem Saide Ocupacional pela Atlantis: Servigos de Sade. TV Clobo, Av. Chucti Zaidan 46, Brooklin, CEP O4583-110, $30 Paulo, §P. Tel (11) $509 9103, Fas. (11) 5309 5869, E-mail: rodelfe.rochaetvglobo.com.br. ** Clinico Geral e Cardiologista, Doutor em Emengencias Clinicas pelo INCOR ~ USP, Médico Cardiologista do setor de Metodos Diagndsticos e Preventivos do Hospital | Albert Einstein, Médico-Diretor prestador de servicos pelo Instituto Policarcio a TV Globo de Sao Paulo, 10 + few. Bas, Med, eb,, Belo Honzorte # Yol. 3# Ne 1 #1p. 1021 # jonul e 2005isco cardlovosculr: abardagem dertto da empress tituigao genética dos individuos, seus habitos, idade até 8 ndo deteccdo e controle precoce dos fatores de risco relacionados aos fenémenos da aterosclerose. Pesquuisadores e instituicées2.3 tém cada vez mais valorizado a associagao de fatores de riscoea neces- sidadle de elimind-los ou controla-ios. As diretrizes de abordagem vim se concentrando no impacto do Conjunto emenos em um item isolado, pois 0s fatores de isco tendlem a se agrupar eo agravo a satide é mais que aditivo. Sem prejuizo da importancia individual dos faiores de risco, foco tradicional, a tendéncia & valorizar-se sua presenca simulltaneamente ao trata- mento do risco cardiovascular global. Baseados principalmente nos estudos epide- miol6gicos de longo prazo realizados pelo estudo de Framingham, varias propostas surgiram para a pontuagao do risco de ccorréncia de doengas car diovasculares. Foram criadas tabelas de pontuagio, como a de Framingham’, dle Sheffield, as diretrizes das Joint British Societes”-8, 0 projeto Score - criado em con- junto por varias sociedades médicas da Europa? - e outras (PROCAM, New Zealand). AAterosclerose O desenvolvimento da aterosclerose resulta de uma complexa intera¢io entre elementos figurados lo sangue, distdrbios de fluxo © anormalidades da parede do vaso, envolvendo varios processos patogénicos. Aplaca aterosclerdtica é composta de uma capa fibrosa e um nicleo, a0 qual se aplica o termo aterose, sendo constituido de lipides extracelulares (especialmente o colesterol) € células (musculares lisas e macrétagos principalmente). A capa fibrosa (escletstica) delimita esse nticleo ¢ corresponde & maior parte do volume da placa. Quando ocorre a ruptura dessa capa, ¢liberado 0 contedco do nucleo, altamente trombogénico, que, exposto aos compo- nenies da corrente sangafnea, conduz & tromboxe, que € a principal responsavel pela instalacao das manifestacdes clinicas agudas!®. Os Fatores de Risco Ahipertensio arterial sistémica (HAS) é umdos mais importantes fatores derrisco de DCY, isolado ou associa~ do a outros indicadores. Foi demonstrado que 0 risco cardiovascular (RCY) € dobrado a cada incremento de 20mmHg na pressdo arterial sistolica (PAS) e 1OmmHg na pressio arterial diastdlica (PAD)! © Joint National Committee 7 Report JNC7)!2 trouxe polémica com a sua classificagao para a HAS, Rev, Bros. Med, tab, Belo Herizorto # fem que passou a considerar niveis de pressio arterial normal somente os abaixo de 120 ¢ 80mmbg para a PAS e PAD, respectivamente. Entretanto, os valores de corte para HAS permaneceram 140 ¢ 90mmHg. ou acima, assim sendo considerado também pelas, IV Diretrizes Brasilelras de Hipertensao Arterial, Osvalores intermedirios, segundo 0 JNC7. colocam 0 seus portadores como pré-hipertensos, quando as intervencoes nao farmacolégicas tém papel ainda ‘mais importante, © diabetes melito (DM) também 6 condigao mérbida associadla a diversas complicagoes organicas, notadamente a DCV, a qual & a principal responsével pela redugio da sobrevida de pacientes diabsticos ¢ a causa mais frequente de mortalidade. CO diabetes é uma sindrome de etiologia miltipla decorrente da falta de insulina e’ou da incapacidade desta de exercer adequaclamente os seus e’eitos. Ca- racteriza.se por hiperglicemia cronica com cisttitbio principalmente do metabolismo de carboidratos, mas também de lipidios e protefnas. As consequiéncias, do. DM em longo prazo incluem danos, disfungdes e faléncia de virios érgios, especialmente rins, olhos, nervos, coragao e vasos sanguineos. Frequentemen- te, 0s sintamas clissicos esto ausentes, porém a hiperglicemia pode causar alteragdes funcionais ‘ou patogenicas por um longo perfodo antes que 0 diagnéstico seja estabelecido. (Os diabéticos possuem risco de infarto do miocar- dio equivalente a0 dos individiuos que apresentam do- ‘enca arterial coronariana estabelecida’. O diagnésiico é feito pela medida da glicose no soro ou plasma apés jejum de oto a 12 horas ou pelo teste padronizado de tolerancia 8 glicose por via oral, com medidas de slicose no soro ou plasma nos tempos zero ¢ 120 minutos apos a ingestao. O diabetes melito confirma-se com valores de slicemia plasmitica acima de 125mg/dl ou teste de sobrecarga com valores acima de 200mg/dl"4. € re- comendavel uma segunda dosagem da glicemia para firmar-se 0 diagnéstico.. © tabagismo ¢ um habito da cultura ocidental adquirido dos indios americanos e que se expandiu: intensamente no inicio do século XX. E 0 principal fator causal e evitével envolvido como aparecimento de diversas doencas, sendo considerado importante risco para a savde publica. Sua principal substancia €anicotina, droga com alto potencial para produzit dependéncia. © tabagismo indutor de diversas doengas no homem, tem papel fundamental no desenvolvimento de alteracdes da parede vascular e de distirbios hematolégicos, entre eles policitemia secunditiae ativecao plaquetéria, akim de ocasionar mudangas hemodinamicas como vasoconsirigso |G #N2 | #p 1021 # oniy #2005 6 11Todalo de Sovzo Foch, Reerdo August Sabi Cont periférica, taquicardia, elevagao da pressao arterial, do débito cardiaco e do consumo de oxigénio pelo miocardio'S As dislipidemias, notadamente o aumento do colesterol, $30 reconhecidas como fator altamente relevante na ocorréncia das doengas cardiovascu- lares hi mais de duas décadas. Esta comprovada a relacaa enire a diminuigao dos niveis do colesterol € a concomitante diminuigao des DCVs. Esses acha~ dos levaram a proposta da utilizacao dos férmacos na prevencao primaria e secundaria das doengas isquémicas do coragao. Sabe-se que a placa aterosclerdtica compoe-se, em grande parte, de low density lipoprotein (LDL) co- lesterol, cujo aumento sérico éamplamente reconhe- cido como expressivo risco para essa condicao. Os baixos niveis do high density lipoprotein (HOU) co- lesterol também tém sido considerades importantes!6, principalmente nas mulheres. Os niveis considerados normais da colesterolemia tém soirido variagées a0 longo do tempo, sempre pata baixo. Atualmenie, na presenca de varios rscos associadios ou em pacientes j4 com doenca cardiovascular instalada, os niveis mais seguros sao abaixo de 170mg’ para colesterol total, abaixo de 70mg% para o LDL colesterol e acima de 60 mg% para 0 HDL. colesteroll. O sedentarismo acarrete diversas conseqiéncias pata a sade. Facilita a instalacao de doencas como diabetes, obesidade, hipercolesterolemia, hiperten- sio arterial, entre oulras, para a sade fisica, mas repercute até mesmo em aspectos como auto-estima € prejuizos cognitivos. Os coniortos trazidos pelo desenvolvimento tecnolégico para o dia-a-dia das pessoas tém contribuido para um comportamento cada vez mais sedentirio, fazenco com que essa con- digo seja mais um desafio para os profissionais de sade. Recomenda-se que toda pessoa adulta realize pelo menos 30 minutos de atividade fisica disria em pelo menos cinco dias da semana, de intensidede moderada, forma continua ou acumulada's Entre todos 0s fatores de risco, quenio sso objetos de controvéisias entre os profissionais desatide, apenas dois, diabetes e dislipidemia, necessitam de exames complementares para confirmacao. Quiros fatores como @ HAS, obesidade, tabagismo, sedentarismo, historico familia, idade € sexo sao de facil identifi cago e devem ser aplicados nos exames médicos ‘ocupacionais ‘Apenas és fatores derisco (genético, sexo e idade) 1nd <0 passiveis de intervengdes em que se possa controlar ov eliminar. Mais recentemente, desenvolveu-se 0 conceito de sindrome metabélica, que envolve alguns fato: res de risco descrites e apresenta expressao propria 12 + fev Bs. Med, 0, Belo Horizonte # Vol 3 € marcante como fator de risco de DCV9.20, Seu desenvolvimento esté fortemente relacionado com a resistencia a insulina. Os critérios para 0 diagnostic da sindrome metabélica obedecem as recomenda: des de algumas importantes organizagies, como a National Cholesterol Education Program's Adult Treatment Panel lil (NCEP/AT? IIb, da World He- alth Organization (WHO) e American Association of Clinical Endocrinologisis (AACE)2!. Baselam-se principalmente em HAS, niveis glicémicos anormais, hipertrigliceridemia, HDL baixo e obesidade abdo- minal. A sindrome metabolica esta frequentemente associada a outras alteracées clinicas, como aestea- tove hepatica, litiase biliar, sma brénquica, ovérios, policisticos e carcinomatose. Outros fatores tém sido estudados e propostos para inclusio nos rscos coronarianos como: lipoproteina A, protefna Creative, homocistefna e microalbuminiiria, ‘que poderio coniribuir para maior acuracia na predi- io de eventos cardiovasculares””. ‘Os médicos do trabalho, nao obstante nao negli- genciarem o foco da sua atuacao nas relagdes entre trabalho e doenga, tém possibilidade de estimulae a prevencao e a promocao da satide dos trabalhadores, e, eventualmente, encontrar, na presenca de fatores de risco, relagdes em que as condigées de trabalho propiciam ou agravam tais situacoes. Essa atuacao de interesse social agrega valor ao trabalho do médico, nas empresas, ampliando suas competéncias ¢ res- ponsabilidades, assim como a sua visdo de possiveis, interfaces com o aparecimento dos fatores de risco @ a atuagao profissional. Propde-se que o trabalhador deva ter satide ge- ral e riscos a ela relativos avaliados e devidamente orientados. No exame admissional, passando pelos ‘exames periddicos, emesmo no exame demissional, carece o trabalhador de receber as devidas orienta Ges que os profissionais de satide tém a oportuni- dade de transmiti. MATERIAL E METODOS Foi aplicada tabela de pontuagao para detecgio de risco cardiovascular (RCY) aos juncionarios da TV Globo de Sao Paulo, desenvolvida pelo seu servico médico, seguindo modelo proposto pelo Framingham Study, porém valorizando fatores de risco como obe- sidade, secentarismo e antecedente pessoal de infarto do miocirdio. Este trabalho foi iniciado ers 2001, cembora ja se fizesse acompanhamento médico mais, freqiiente dos trabalhadores que haviam desenvolvido. doenga coronaria ou que tivessem miltiplos fatores de risco evidentes Ne 1 #1021 ¢ janjol # 2005‘A populacao correspondia a 1.353 trabalhadores. etre pessoal iécnico, administrative econtatos comer Ciais, divididos em cinco categorias sindicais (adil tas, jomalistas, motoristas, musicos e publicitarios) ‘A tabela (FIG.1) foi adaptada para uma planitha cletrdnica ¢ a populacio geral de trabalhadores foi estratificada em quatro niveis derrisco de DCY: baixo (até quatro pontos), médio (cinco a sete pontos), alto (oito 2 10 pontos) ¢ muito alto (acima de 10 Pontos ou, independente da pontuacao, qualquer paciente portador de angina, infarto agudo do mio- cérdio —1AM - prévio ou de sindrome metabilica) Os trabalhadores classificados como de alto risco @ muito alto foram considerados como de risco cardiovascular elevado (RCVE) ¢ passaram a ter avaliagao médica na empresa no minimo a cada seis meses, sem prejuizo do acampanhamento com seus médicos-assistentes externos. ‘As doencas cujas identficagoes depencliam de exames laboratoriais (diahetes e dlislipidemia) foram detectadas em resultados de campanhas internas de sauide ou por solicitagbes individuais, o que épratica “NOME: isco cordovorclor:aboidagem dere do empiere ‘comum na rotina dos nossos exames ocupacionais. Exames de repeticio sempre foram realizados para coniitmagao diagndstica Diferentemente de outros modelos, nao se uti- lizaram valores de medidas eventusis de pressio arterial ov resultados laboratoriais. © critétio de inclusio foi 0 estabelecimento de um diagndstico para os casos de hipertensio arterial, diabetes ou dislipideria, Para a obesidade, utilizou-se a férmula do cél- culo do indice de massa corpérea (IMC), obtido tomando-se 0 peso em quilogramas ¢ dividindo-o pelaaltura em metros ao quadrado. Foram conside- rados obesos os que atingiram indice de 30Kg/m? Foram tidos como sedentarios os individuos sem pratica de atividade fisica com ireqiiéncia de no minimo trés vezes na semana ¢ duracao de 30 minutos por dia. Quanto ao histérico familiar, considerou-se pontuago para os individuos com familiares de pri- meito grau (pais e irmaos) com histsrico de doenca SEXO IDADE _ FUNGAO FATORES DE RISCO PRESENTES Inical CONTROLE (Inaterado - Parcial- Total) o_o a a _— IDADE >/ 45 ANOS (1 Pento oO Oo oo HAS ()3Pontos OO oO o DIABETES ()3Pontos O) o) C1 DSUPDEMIA ()3Pentos ) oO 1 TABAGISMO ()2Pentos oO o 1 OBESIDADE ()2Pontos oO O a SEDENTARISMO ()1 Pontos oO 1 O HIST. FAMILIAR ()2Pentos O ca O) ‘Soma: __pontos Condigdes Especiais: TAM PREVIO OU ANGINAL SINDROME METABOLICA ) i Baixo Risco: ARE 4 Pontos Risco Moderado: 5 a 7 Pontos Alto risco: Ba 10 Pontos Muito Alto: ‘Acima de 19 pontos, angina OUIAM prévio ou sindrome metabolica Figura 1 ~ Escale de pontuacao de fatores de risco e de acompanhamento medico. fev Bos. Ned, Tob, Belo Horizorto # Vol 3.# Ne 1 # p. 10-21 # janjul# 2005 # 13Rodolfo de Souza Rocko, Ricatdo Augusto Slob Coat arterial corondria, para homens com menos de 55 ‘anos e mulheres com menos de 65 anos. Para © diagnéstico da sindrome metabélica uti- lizaram-se os critérios da Organizagio Mundial de Satide20, que se apresenta como instrumento clinico pratico (Quadro 1). ‘Quadro 1 ~Critérics da World Health Organizationparao diagnostico da sincrome metabolica Prosengo de Diabetes Il ou glicemis > 110mg/d) cu tolerancia alterada 8 glicose mais pelo menos dois fatores abaixo indice cinture / quedril> 09 IMC > 30Kg/m? A > 160 X 90mmHg cu uso de ant:-hipertensivo Tiglicérides > 150ma/dl 04 HDL-C < 35ma/¢l Microalbuminiria > 20ug/min Indicadores de Acompanhamento Na evolugao das reavaliagdes, empregaram-se indi ‘adotes para o acompanhiamento de cada fator de risco passivel de modificacao, classificando-os em controle total (T), controle parcial (P) ou situagio inalterada (I). Os critérios estao apresentados no Quadro 2 As principais tarefas do acompanhamento dos funcionérios com risco cardiovascular elevado (RCVE) foram estimular a necessidade de mudangas de habitos e estilos de vida, acompanhar a adesao aos, tratamentos ¢ 05 seus resultados ¢ fazer orientagbes getais para os fatores de risco. RESULTADOS Nos iltimos quatro anos foram identificados 105 funcionatios que se enquacravam nos crtérios para caracterizacao de RCVE, cortespondendo a 7.8% do total da empresa. Conseguiu-se fazer acompanhamen- to regular de 84 funcionérios. Entre os clemais, esta ‘0s que se desligaram da empresa, outras que tiveram dificuldades para o acompanhamento com retorno Irregular e os que nao se interessaram em faze. Quadro 2 ~ Critérios de controle para o acompanhamento dos fatores de risco. “Hipertensdo Arterial Sistémica HAS) ( Controle Total - PAS < 140.@ PAD < 90mmHg. (P) Controle Parcial - Acima desses valores, mas abaixo da PA no inicio do acompanhamento, () Inalterado - Niveis tensionais sem melhora Diabetes (1) Controle Total - Glicamis de jejum < 12émg/d (P) Controle Parcial - Glicemia de jejum > 126mg/dl, porém menor que @ apresentada ne inic'o do acompenha- mento. () Inalterado - Glicemia em jejum sem melhora em relac3o 8 obtida no inicio do acompanhamento, Dislipidemias M Controle Total - colestarol total < 200mo/al, LDL-c < 130mg/dl etriglicericeos < 150ma/al (P) Controle Parcial - Verificagio da redugio dos li idios, porém ainda om niveie acima dos deceritos (inelteredo - Peril Ipidico sérico sem melhora em relac3o aos indices verificados no inicio do acompanhamerte, Tabagit (Controle Total - Cessacao do habito, (P) Controle parcial - Reducio do nimero médio ciério de consumo em relacdo ao inicio do acompanhamento. Winalterado - Sem cirrinuicdo em relacao 20 nimero médio de consumo disrio iricial Obesidade, {Controle Total - Redugo de pelo menos 10% do pese inicil {®) Controle Parcial - Reducdo de menos de 10% do peso inicial {) Inalterado - Sem odtengdo de dminuigao do peso. Sedentarismo (M Controle Total - Manutengao de atividade fisica regular no minimo trés vezes na semana, com duracao minima de trinta miautor no dia. Controle Parcial - Ativideds fisice regular, porém menos de tés vezesina semana ou duragdo mener que Winte minutos por dia () inalterado - Sem atividade fisica regular. 14 + Rov. Bros, Med. Tob, Belo Horizonte # Vol 3 NE 1 # p. 10:21 « jaml © 2005Reco caidiovarclan aboidogem dont Distribuigao Por Sexo Entre 0s 106 funciondtios clasificados em RCVE, os homens foram 97, representando 10,01% da popula~ «20 masculina da empresa (951), ¢ as mulheres foram nove, representando 2,3% do total de mulheres, que eram 392 (Tabela 1). Tabela 1 ~ Distribuicio de populagio de RCVE entre os Sexo Distibuicao Masculine 97 10,01% do total de homens. Fominino 9- 23% do total de mulheres Distribuigao por Faixa Etaria No momento da inclusdo ao grupo, oito funciona- tios (7,59%) encontravamese na faixa até 35 anos, 30 (26,396) entre 36 © 45 anos, 44 (41,5%) de 46 a 55 anos e 24 (22,7%) acima de 55 anos (Tabela 2) Tabela 2 - Distribuigso percentual por faias etéris. Faixas Etarias Distibuigio do Grupo. Percentual Asé 35 anos 8- 0.5%) 3645 anos 30 - (28,35) 46.055 anos 44 - 415%) Acima de $5 anos 24 (22,7) Total 106 -(100,0%) ‘Quadro 3 ~ Funcionérios com RCVE distribuidos por funcées. Funcionarios com RCVE e tempo de trabalho na empresa A Tabela 3 mostra a quantidade de funcionérios com RCVE, em que se verifica mais freqiiéncia de funciondrios do grupo nas faixas de mais tempo na empresa, coincidindo naturalmente com as faixas de idade mais elevada, Tabela 3 - Funcionérios com RCVE e tempo na empress. Tempona N® Funcionirios % Por Tempo Empresa comRCVE na Empresa Até S anos 19 179% 6a 10anos 16 151% 11.220 anos 38 350% Mais de 20 anos 33 31.2% Total 106 Ocorréncia de RCVE e as Funcoes No Quadro 3 encontiam-se as fungdes nas quais foram detectacos funcionarios com RCVE. Procurou-se ressaliaras fungdesque apresentaram niimero maisalto de funciondrios para que se obtivesse melhor signiti- Cagao estatstica. A fungao “motorisa” apresentou-se com elevado percentual (54, 5%), seguida por gerente (14,9%), editor de video tape -VT (12,5%), supervisor (11,6%), operador de sistemas de TV (10,2%), editor (texto), repéiter cinematogrifico (9,8%) e operador de. VT (9,1%). Outras fungdes tiveram menos de 7% dos funcionarios classificados no RCVE. Continua... Funcies Quantidade N°. de Funcionatios com RCVE Motorista 2 2 Gerente a a Editor de VT ot 8 Supervisor 43 e Operador de sistema de TV 49 5 Editor 81 8 Reporter cinematogrsfico 51 6 Operador de VT 2 3 Assistente comercial 0 2 Operador de unidace portati 75 5 Produtor de reportagem 6 3 Rov, Bros, Med. Tob, Belo Hexion # Vol. 3.# Ne 1 # p. 1021 # jon ®