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La nutrizione artificiale

nellanziano fragile
Claudio Pedace
Direttore Medicina ad Indirizzo Geriatrico

ASL 8 - AREZZO
Emanuele Ceccherini
Responsabile Nutrizione Clinica
ASL 8 - AREZZO
Delegato Regione Toscana SINPE
arezzo 12/04/2008

La nutrizione artificiale nellanziano


Il rischio di malnutrizione nel
paziente anziano
incrementato per la
riduzione della massa
corporea e per la presenza di
altri fattori che riducono
lintake di nutrienti e liquidi.
Un adeguato apporto di
energia, proteine e
micronutrienti deve essere
quindi assicurato
indipendentemente dallo
stato nutrizionale. Un
supporto nutrizionale
preventivo deve essere
considerato in quanto la
ricostituzione della massa
cellulare corporea pi
difficile che nei giovani

Ia valutazione nutrizionale
dovrebbe fare parte di ogni
piano terapeutico
dellanziano
Il piano nutrizionale
dovrebbe tenere conto sia
delle valutazioni cliniche che
etiche
La nutrizione artificiale come
sostituzione del pasto
assistito per facilitare
lassistenza non
accettabile
La sedazione del paziente
per sottoporlo a nutrizione
artificiale non giustificata

arezzo 12/04/2008

La NA nellanziano
Prima di intraprendere una NA dovremmo chiederci:
Il paziente affetto da una condizione che pu trarre
benefici da una NA?
Il supporto nutrizionale migliorer loutcome?
Nei pazienti affetti da patologie incurabili la NA migliorer
la qualit di vita?
Il paziente daccordo o si presume che lo sarebbe e, in
caso di incapacit il suo legale rappresentante lo ?
E possibile condurre in modo sicuro la nutrizione
artificiale e, in caso di nutrizione a lungo termine vi la
possibilit di una nutrizione artificiale domiciliare?

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Quali sono gli scopi della NA


nell anziano?
Provvedere ad energia,
proteine e micronutrienti
Mantenere o migliorare lo
stato nutrizionale
Mantenere o migliorare
lattivit e la capacit di
riabilitazione
Mantenere o migliorare la
qualit di vita
Ridurre la mortalit e
morbilit

Nellanziano, tuttavia il
mantenimento della
funzionalit e della
qualit della vita spesso
lo scopo pi importante
rispetto ai giovani nei
quali prioritario la
riduzione della mortalit e
morbilit.

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Indicazioni alla NA nel paziente


anziano:malnutrizione
La malnutrizione o il rischio di
malnutrizione lindicazione
principale alla NA nel paziente
geriatrico.
La supplementazione con
ONS raccomandata per
mantenere o migliorare lo stato
nutrizionale in pazienti
malnutriti o a rischio di
malnutrizione ( evidenza A )
ONS o TF sono raccomandati
precocemente in pazienti con
rischio nutrizionale ( evidenza
B)

RISCHIO DI
MALNUTRIZIONE
Insufficiente assunzione
di alimenti;
Perdita di peso corporeo
>5% in 3 mesi;
o del 10% in 6 mesi;
BMI < 20

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Cambiamenti della composizione


corporea
La sarcopenia si rileva
fisiologicamente a partire dai
50 anni
Le fibre maggiormente colpite
sono quelle di tipo 2, a
contrazione rapida
Lentit delle diminuizione
del 1 2 % per anno
BCM Index esprime la
sarcopenia ed il rapporto tra
massa muscolare espressa in
Kg e statura in metri al
quadrato.
uomo > 8,83 kg/m2
donna > 6,97 kg/m2

Leziopatogenesi
multifattoriale :
Perdita di motoneuroni alfa
Decremento della sintesi
proteica delle miofibrille nei
mitocondri
Decremento testosterone,
deidroepinadrosterone
Aumento delle citochine
proinfiammatorie

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Indicazioni alla NA nel paziente anziano :


malnutrizione
Paziente con obesit di II grado
Impedenzometria
12/01/2006
Sesso F
Anni 68
Altezza
172 cm
Peso Attuale 114 kg
Peso abituale 126 kg ( 6 mesi )
Angolo di fase 4,6
ECW
53,3%
ICW
46,7%
Fat Mass 57,2
Fat Free Mass 49,9%
BMR
943,7 Kcal
BMI
38
BCMI
6
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Quale nutrizione artificiale nellanziano


Nutrizione Parenterale
ospedaliera e
domiciliare
la NP deve essere
riservata a quei casi in
cui la NE
controindicata o non
eseguibile: nellanziano
infatti gravata da
maggiori rischi di
squilibrio idroelettrolitico
e di scompenso
cardiaco.
La complicanza settica
deve essere sempre
valutata in questo tipo
di nutrizione

Nutrizione Enterale
ospedaliera o
domiciliare
La NE deve essere
utilizzata ogni volta che
lintestino funziona. Nel
paziente anziano fragile
riduce i potenziali rischi
della NP sia ospedaliera
che domiciliare.
La NED pi facilmente
gestibile e necessita di
un training ridotto.
Lutilizzo di ONS deve
essere sempre tentato

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Indicazioni alla NE nel paziente anziano:


disfagia neurologica
La maggior parte dei pazienti
geriatrici sottoposti a
programma di NE o NED
sono portatori di disfagia
neurologica o meccanica:
STROKE
SLA
PARKINSON
ALZAHIMER
TUMORI TESTA-COLLO
TCE

In geriatric patient with


severe neurological
dysphagia, EN in
raccomanded in order to
ensure energy and nutrient
supply and, thus, to
mantain or improve
nutritional status (A). For
long term nutritional
support PEG should be
prefered to NGT, since it is
associated with less
treatment faliures, better
nutritional status (A), and it
may also be more
convenient for the patient.
In patient with severe
neurological disphagia TF
has to be initiated as soon
as possible(C).

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Quale scelta nella disfagia


Intake > 50% del
fabbisogno calorico
proteico
nutrizione orale con :
- adeguato programma
dietetico;
- modifica della
consistenza degli
alimenti a seconda del
tipo e grado di
disfagia;
- ONS

Intake < 50% del fabbisogno


calorico proteico o elevato
rischio ab-ingestis

nutrizione artificiale con:


-adeguata scelta della via
di accesso e delle
modalit di
somministrazione;
- adeguata scelta del tipo
di prodotto nutrizionale

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DISFAGIA NEUROLOGICA: STROKE


La disfagia esito di stroke
pu essere reversibile:
dal 4 al 29% dei pazienti
riprendono una
alimentazione totale per
os dopo 4-31 mesi;
Non vi differenza tra i
pazienti pi anziani (6575 anni) e i pi giovani
(16 64 anni);
La possibilit di
riprendere una
alimentazione orale
solo ridotta oltre i 75 anni

Wijnklyn et alii. Percutaneus


endoscopy gastrostomy after
acute stroke: complication and
outcome. Cerebrovascular
Diseases 1999;9:109-11
Elia M et alli. Home Enteral
Tube feeding following
cerebrovascular accident. Clin
Nutr 2001;20:27-30
Scheneider SM et alii.
Outcome of patient treated
with home enteral nutrition. J.
Parent Ent Nutr 2001;25:203-9

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Reparto ospedaliero

Medico di MG

Diagnostica Clinica
Multidisciplinare
Case manager

Valutazione nutrizionale
Dietista, Nutrizionista

Terapia
dietetica

NED

logopedia
Valutazione periodica
Stato nutrizionale
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Pazienti neurologici cronici in NED USL 8 Arezzo


dati registro nazionale sinpe
Pazienti trattati in NED anni 2002-06 : 245
Pazienti neurologici cronici in NED : 175
Pazienti trattati in NED attuali
: 96
Pazienti neurologici cronici in NED : 81
Deceduti
66
Cambio centro
4
Ripresa per os
18

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71%
84%

10,2%

La NE nel paziente anziano : demenza


The most controversial area
regarding PEG placement
concerns patient with
dementia. Stated aims of tube
feeding in advanced dementia
include improving functional
status, avoiding hunger,
improving confort, preveting
nutritional decline and its
consequence, preventing
aspiration and reducing the
incidence of pressure sores
and infection.Although there
are no randomized controllled
studies, recent reviews
conclude that there is no
published evidence that this
aims are achieved. Overal
published data support an
individualized but critical and
restrictive approach to PEG
feeding in elderly demented
patients.

Loser Chr et alii. Ethical


guidelines-percutaneus
endoscopic gastrstomy. Z
Gastroenterol 1998;36: 475-8
Rabeneck L et alii. Ethical
justified, clinically comprehensive
guidelines for percutaneus
endoscopic gastrostomy tube
placement. Lancet 1997;349;4968
Angus F et alii. The percutaneus
endoscopic gastrostomy tube:
medical and ethical issues in
placement. Am J Gastroenterol
2003;98:272-7
ESPEN guidelines on artificial
enteral nutrition Percutaneus
endoscopic gastrostomy. Clinical
Nutrition 2005; 24,848-861

arezzo 12/04/2008

La NE nel paziente anziano: demenza


ONS or TF may lead to improvement in
nutritional status in demented patients. In early
and moderate dementia ONS and occasionally
TF- may contribute to ensuring an adeguate
energy and nutrient supply and to prevent
undernutrition from developing; They are
therefore recommended (C). In those with
terminal dementia, TF is not recomanded (C).
The decision in each case must be made on an
individual basis. ESPEN GUIDELINES ON
ENTERAL NUTRITION 2006
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La NE nel paziente anziano: frattura di


femore

ONS are
recommended in
geriatric patients after
hip fracture and
orthopedic surgery in
order to reduce
complications ( A)

La somministrazione di
ONS incrementa
lassunzione di energia e
proteine, ma diversi trials
hanno evidenziato la
difficolt a garantirla nel
tempo a causa della
bassa compliance.
La supplementazione di
EN durante la notte con
sonda garantisce la
assunzione ma limitata
dalla tolleranza.

arezzo 12/04/2008

La NE nel paziente anziano: ulcere da


pressione
ONS, particular high
protein ONS, can reduce
the risk of developing
pressure ulcere (A).
Based on positive clinical
experience, EN is also
recomended in order to
improve healing of
pressure ulcers (C).

Una recente meta analisi di


quattro trials controllati e
randomizzati ha evidenziato
una pi bassa incidenza di
ulcere da pressione nei
pazienti che assumevano
ONS rispetto al controllo.
Tre dei quattro studi
utizzavano ONS iperproteici;
Per quanto concerne gli
effetti della NE per sonda
non vi sono dati certi, dagli
studi finora effettuati.

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La NE nellanziano: ulcere da pressione


Clinical experience suggests that wound
healing in elderly patient may be improved
by the administration of supplements
containing protein and micronutrients that
are involved in wound healing ( zinc,
arginine, carotenoids, vitamins A, C and
E). Espen Guidelines of Enteral Nutrition 2006

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La nutrizione enterale nellanziano : quale


accesso in NED
La PEG la metodica di scelta
Il SNG per tempi limitati o in pazienti problematici
Digiunostomia chirurgica non a minima nei pazienti
gastrectomizzati
PJE in pazienti con atonia gastrica o a rischio ab-ingestis

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La nutrizione enterale nellanziano


In elderly patients in
whom EN is
anticipated for longer
than 4 weeks,
placement of a PEG
tube is recommended
(A) ;
TF can be iniziated
3h after PEG
placement in geriatric
patients (A).
ESPEN Guidelines of EN 2006.

: PEG

In geriatric patients the


frequent combination of
neurological swallowing
difficulties with cognitive
impairment is associated
with a higher risk of
aspiration. In these
situations early PEG
placement compared to NGT
might be advantageus.
An important aspect of PEG
in patient with neurological
dysphagia is that it allows
more effective swallowing
therapy without interference
by NGT

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La nutrizione enterale nellanziano:quale


somministrazione, quale dieta
Somministrazione
continua o intermittente
durante le ore notturne o
diurne;
le diete polimeriche
calcolate sui fabbisogni,
somministrate tramite
pompa infusionale per
ridurre il rischio di
aspirazione, garantiscono
apporti adeguati in macro
e micronutrienti.

Devono essere evitate le


preparazioni ottenute
frullando alimenti naturali e
la somministrazione a bolo
tramite siringa poich
difficilmente si raggiungono
quote calorico proteiche e
apporti in micronutrienti
adeguati.
Inoltre aumentano le
complicanze (
aspirazione,gastroenteriti,
crisi vagali )

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La nutrizione enterale nellanziano: le fibre


La fibra stata introdotta
nelle formule per nutrizione
enterale per perseguire due
scopi:
A) Influenzare favorevolmente
la funzione intestinale
prevenendo linsorgenza di
alterazioni dellalvo( diarrea,
stitichezza) mantenendo il
trofismo della mucosa
intestinale e modulando la
flora batterica
B) Ottimizzare lassorbimento
di glucidi e lipidi nei pazienti
diabetici
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Gli anziani spesso


soffrono di problemi
gastrointestinali (
costipazione e diarrea );
Spesso presentano
intolleranza ai glucidi;
Di solito assumono diete
a basso contenuto di fibre

La Nutrizione Enterale nellanziano : le fibre


15-30 gr/die
Dietary fibre can
contribute to
normalisation of
bowel function in
tube-fed elderly
subjects (A).

somministrate come:
Diete con fibre solubili,
insolubili, o multifibre;
Supplementazione di
A) fibre solubili
B) multifibre.
lintroduzione delle fibre
deve essere graduale per
evitare effetti collaterali
gastrointestinali

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La nutrizione artificiale nellanziano:


oligoelementi e vitamine
I fabbisogni vitaminici in persone oltre i 65 anni non sono
ben definiti e pochi studi includono i fabbisogni vitaminici
oltre i 75 anni;
Il fabbisogno di vitamine idrosolubili rimane
costante,sebbene vi sono alcune evidenze di aumentati
fabbisgni di B12 e B6
Il fabbisogno di vitamine E e K non cambia ma
questultima influenzata dai farmaci
Il fabbisogno di vit D incrementato nei pazienti
istutuzionalizzati per la scarsa esposizione solare
Carenze vitaminiche si manifestano maggiormente
durante NPT
I pazienti in NED che ricevono adeguati apporti di
formula enterale non presentano carenze vitaminiche
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La nutrizione enterale domiciliare


nellanziano
Il paziente e/o i
familiari devono
partecipare
attivamente alla
realizzazione della
NAD e devono essere
coscienti e partecipi
ad ogni decisione
nutrizionale.

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La nutrizione enterale domiciliare nellanziano: la


qualit di vita
Nel paziente anziano
necessario garantire
la conservazione di
una vita di relazione il
pi a lungo possibile!
Ci deve rientrare tra le
mission delle Strutture
di Nutrizione Clinica.

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Erogazione
NAD ASL 8

MEYER
NAD Pediatrica

Nutrizione Enterale
Autogestione
SERVICE

Nutrizione
Parenterale
Domiciliare

Autogestione
SERVICE
Long-time

ONS
Punto Farmceutico
Distretti ASL

ADI Zonale
Short-time
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Verifica giornaliera
dei pazienti

Verifica e attivazione
SERVICE

Garantire i prodotti
per supplementazione
Nutr. Clinica farmacia
-Trasporti distretti
-Punto farmaceutico

Contatto con servizi


ADI zonali per i
Pazienti non in auto
gestione

NUTRIZIONE
CLINICA
1 medico
2 infermieri
1 dietista

Training alla gestione


Visite ( ambulatoriali e
Ospedaliere )
Esami strumentali
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Contatto giornaliero
Con i pazienti in linea
40 telefonate/die

Creazione di percorsi
ospedalieri :
Endoscopia
Radiologia
Accessi vascolari
gestione complicanze

Gestione cartelle
Cartacee- informatizzate
Trasmissione flussi SPA

Nutrizione clinica ASL 8

Distretti ASL 8

Nutrizione
Clinica ASL 8

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Ospedali ASL 8

PROCEDURA ATTIVAZIONE NAD


documento OOAA041-2 USL 8 Arezzo

Medico
Medicina
Generale

Attivazione Struttura
Nutrizione Clinica

Medico
Specialista
Ospedaliero

Indicazione
del trattamento

Attivazione SERVICE NAD per tutti i pz in ENTERALE


e per casi selezionati di pz in PARENTERALE

Gestione a domicilio
a carico della RETE
infermieristica NAD per
NPD a breve termine

Training
alla gestione
del pz e
dei familiari

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Gestione a domicilio
da parte del
SERVICE NED
(SAPIO LIFE)
e NPD (BAXTER)

La nutrizione artificiale domiciliare nellanziano


Lincremento dei pazienti neurologici in NAD, impone una revisione
dei percorsi assistenziali ospedale-territorio
Allinterno dellospedale i percorsi tra i reparti di medicina, geriatria
e neurologia e le strutture che erogano la NAD devono essere ben
costituiti;
Nessun paziente pu essere semplicemente dimesso con una sacca
per NPT, ci oltre a costituire mal pratica gravato da elevati costi
e complicanze;
Nessun paziente pu essere dimesso senza un adeguato training
alla gestione domiciliare;
La capacit delle Strutture di Nutrizione Clinica di prendere in carico
pazienti non infinita. Il superamento dei rapporti medici,
infermieri, dietiste/ pazienti, espone ad elevati rischi

Necessario adeguare i Budget

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