1.2 Suarez y Delisle

CAPTULO 87
Globalizacin, transicin nutricional y desarrollo social

de los pases en vas de desarrollo
J. C. Surez Herrera y H. Delisle
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
INTRODUCCIN
Pocos derechos humanos son violados tan frecuentemente y a
tal escala como los derechos humanos a la alimentacin y la nutricin. De acuerdo con las estimaciones de la Organizacin de
las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacin
(FAO), aproximadamente unos 842 millones de personas en el
mundo no han tenido acceso a una cantidad suficiente de alimentos adecuados para satisfacer sus necesidades nutricionales
bsicas durante los aos 1999-20011, lo que constituye un atentado inaceptable contra sus derechos humanos fundamentales.
A escala planetaria, los ltimos 50 aos han sido, especialmente para los pases en vas de desarrollo (PVD)*, un perodo
de profunda transformacin social, econmica y poltica, especialmente influida por el fenmeno internacional de la globalizacin. No hay consenso establecido respecto a los efectos de la globalizacin sobre la salud y el bienestar de las poblaciones.
Algunos cambios debidos a dicho proceso podran considerarse
positivos 3. Sin embargo, estas ventajas de la globalizacin han
sido repartidas desigualmente entre los PVD 4 y la pobreza contina siendo uno de sus principales y ms graves problemas sociales y de la salud, especialmente para la mujer y los nios. Aunque la proporcin de personas que viven bajo el umbral de la
pobreza disminuye, el crecimiento demogrfico en los PVD es tal
que el nmero actual de pobres aumenta1,5.
En estos pases, se observa una transicin epidemiolgica caracterizada por cambios sustanciales en las causas especficas de
mortalidad, en la distribucin de la mortalidad por edades y en la
proporcin relativa de las tasas de morbilidad y mortalidad de las
poblaciones 6. Se ha demostrado que, a diferencia de los pases industrializados, los PVD experimentan una transicin sanitaria
particularmente acelerada a causa del fenmeno de la globalizacin, de tal manera que es posible identificar la aparicin de enfermedades crnicas antes de la desaparicin de las enfermedades
infecciosas en un mismo grupo de poblacin 7,8.
Un ejemplo caracterstico es el de la transicin nutricional
trmino empleado para describir los cambios en el rgimen ali*Se citan en este texto los PVD de ingresos econmicos intermedios. Por motivos de
conveniencia se adopta la definicin del Banco Mundial basada en los ingresos nacionales per capita. Los pases de ingresos econmicos intermedios son aquellos cuyo producto
interior bruto per capita oscilaba en el ao 2001 entre 745$ y los 9.206$ USA 2.
mentario, la actividad fsica, la salud y la nutricin de las poblaciones, durante la cual los problemas de desnutricin y obesidad
coexisten lgicamente en la poblacin, en la que los hogares favorecidos econmicamente presentan las enfermedades del exceso, tales como el sobrepeso y la obesidad, y los hogares desfavorecidos econmicamente sufren de inseguridad alimentaria y
desnutricin. Sin embargo, trabajos recientes indican que los
problemas de desnutricin y obesidad pueden coexistir en un
mismo hogar 8-13.
En este contexto, las estrategias empleadas para mejorar la situacin nutricional general de las poblaciones de los PVD han
evolucionado a lo largo de las ltimas dcadas. Los primeros programas de nutricin comunitaria haban desarrollado mecanismos
de intervencin que podan favorecer fcilmente el exceso de
consumo de energa, un balance energtico positivo y, paradjicamente, el aumento de la prevalencia de la obesidad en ciertos
sectores de la poblacin. Actualmente, estas estrategias han dado
paso a enfoques ms amplios integrando las intervenciones nutricionales en un contexto de atencin primaria de salud (APS)
y de desarrollo comunitario sostenible y considerando esenciales
las relaciones existentes entre sectores tan diversos como la agricultura, la educacin, los factores socioeconmicos, el medio ambiente sanitario, la higiene y la nutricin, a efectos de iniciar procesos favorecedores de un desarrollo efectivo y sostenible14.
A travs del presente captulo pretendemos desarrollar, en un
principio, un breve anlisis de algunos de los principales factores
relacionados con los problemas alimentarios y nutricionales a escala internacional, tales como los desafos actuales de la humanidad en materia de derechos humanos, salud y nutricin, la influencia de la globalizacin como fenmeno de orden mundial
sobre la salud y el estado nutricional de las poblaciones, y la transicin nutricional, relativamente reciente, que favorece la aparicin simultnea en los PVD de problemas nutricionales de diferente ndole en un mismo hogar.
Posteriormente, se expone una breve revisin crtica de la
eficacia de los programas de intervencin nutricional vigentes en
ese grupo de pases, sealando las principales estrategias y tendencias actuales en materia de nutricin comunitaria as como
los principios fundamentales que, a juicio de los autores, podran
ser considerados a la hora de disear, poner en marcha, desarrollar y evaluar toda intervencin nutricional desde una perspectiva interdisciplinaria y multisectorial.
801
Parte VI. Nutricin comunitaria
Se concluye el manuscrito desde un punto de vista global,

subrayando la importancia de establecer vnculos entre la salud,
la nutricin y el bienestar de las poblaciones y las estrategias internacionales de desarrollo social sostenible. No es producto del
azar que la mayor parte de los responsables de la ayuda internacional (AI) estn francamente convencidos de que el hecho de
considerar la salud y la nutricin como una prioridad en los presupuestos generales del estado, es una estrategia eficaz de desarrollo global.
DERECHOS HUMANOS A LA ALIMENTACIN

Y LA NUTRICIN
Lo que hemos olvidado en materia de derechos humanos
es la responsabilidad del individuo de cara a la sociedad.
JEAN-FRANOIS REVEL
La consideracin del complicado entramado existente entre

los aspectos relacionados con la salud y los derechos humanos
constituye un avance importante respecto a la reflexin poltica
de las ltimas dcadas en materia de salud. Actualmente, se considera que las principales enfermedades prevenibles y ciertas incapacidades y minusvalas estn relacionadas directamente con
fenmenos sociales tales como la discriminacin, la desigualdad
o la injusticia. Esta interrelacin entre salud, justicia social y derechos humanos estaba ya implcita en la definicin de la salud
propuesta por la OMS como completo estado de bienestar fsico, mental y social15.
Hoy da se sabe que la salud no se reduce a los cuidados mdicos curativos y al acceso de las tecnologas biomdicas; sus determinantes son tambin de tipo cultural, econmico, poltico,
jurdico y social. Ciertas condiciones sociales favorecen la salud
(un medio ambiente sano, una cierta autonoma social y financiera, una educacin adecuada), mientras que otras resultan perjudiciales (las guerras, el hambre, la pobreza), de tal forma que
someten a las poblaciones a un proceso de sumisin social, cultural, econmica o poltica.
Numerosos estudios demuestran que el estatus socioeconmico de los individuos es un determinante importante de su estado de salud 4,16-21.
Ahora bien, paralelamente a los ingresos econmicos o la
posicin social, otros autores 22,23 afirman que la situacin de las
personas que disfrutan del respeto de sus derechos fundamentales y de su dignidad afecta directamente a su estado de salud.
Un anlisis detallado de los conceptos de pobreza, equidad y
derechos humanos y de las relaciones entre estos y la salud demuestra que estn estrechamente relacionados desde el punto de
vista conceptual y operacional y que cada uno de ellos proporciona valiosas orientaciones singulares para el trabajo de las instituciones sanitarias 24.
Las perspectivas de equidad y derechos humanos pueden
contribuir de forma concreta a los esfuerzos de las instituciones
sanitarias para abordar la pobreza y la salud. Los principios de
la equidad y de los derechos humanos determinan la necesidad
de luchar por la igualdad de oportunidades de salud para los
grupos de personas que han sufrido marginacin o discriminacin 24.
802
Ms concretamente, el aspecto de la nutricin presenta tambin esta doble perspectiva de salud y derechos humanos. Dos
consideraciones esenciales determinan los vnculos entre la nutricin y la salud, vistos desde el prisma de los derechos humanos 25:
En primer lugar, la nutricin es un factor universal que afecta a la salud de todas las personas. La nutricin afecta no slo al
crecimiento y al desarrollo fsico, sino tambin el desarrollo social
y cognitivo 26-29. Un nio malnutrido es ms vulnerable a la enfermedad, especialmente durante los primeros 3 aos de vida.
La combinacin adecuada de nutrientes bajo condiciones de higiene y seguridad debera estar al alcance de todos. Sin embargo,
en el mundo actual prevalecen la desigualdad, la pobreza y el subdesarrollo, as como la distribucin y el acceso inadecuados a los
alimentos, a la salud y a los cuidados.
Seguidamente, y dado que los alimentos provienen de la tierra, de los bosques, de los mares y lagos, la nutricin est vinculada a complejos procesos interdependientes, tales como la
produccin alimentaria, el medio ambiente, las estructuras econmicas, la organizacin social y los papeles y comportamientos
humanos 25. Es decir, se constata que la nutricin est vinculada a
las mismas fuerzas y factores que determinan el grado en que los
seres humanos son capaces de obtener los alimentos y nutrientes
requeridos.
Un enfoque explcito basado en los derechos humanos a la salud y la nutricin requiere la puesta en marcha gradual de mecanismos y procedimientos que aseguren que los valores que se defienden sean apoyados por las leyes internacionales sobre los
derechos humanos e incorporados posteriormente a las leyes nacionales para que, de esta forma, puedan materializarse sobre el
mayor nmero posible de personas 25.
Esta perspectiva basada en los derechos humanos proporciona a la comunidad internacional otra oportunidad para apoyar
el desarrollo a escala nacional de polticas eficaces de salud pblica y promocin de nutricin saludable, y es considerada piedra
angular de todo desarrollo social y econmico. En este aspecto, la
responsabilidad de los gobiernos hacia los derechos humanos requiere un mnimo de comprensin sobre los estndares de la
nutricin, acerca del conjunto de leyes y polticas operacionales y
sobre el control de mecanismos que ayuden a establecer la relacin existente en la actualidad entre la salud, la nutricin y los
mencionados derechos humanos.
GLOBALIZACIN, NUTRICIN Y SALUD

A escala mundial, las naciones vienen experimentando, desde
comienzos del siglo pasado, la transformacin en materia de salud ms importante e intensa de toda la historia de la humanidad. Algunos de estos cambios estn relacionados con los avances
en nuestro conocimiento sobre las causas y los efectos de las enfermedades, el progreso en materia de higiene y nutricin, el desarrollo de vacunas y medicamentos, la adopcin de nuevos estilos de vida o la implicacin creciente del sector econmico en
cuestiones de salud y de bienestar 30. Se asiste a un grado de complejidad jams visto con anterioridad en materia de salud.
La globalizacin es uno de los desafos mayores que se presentan actualmente a los responsables y los profesionales de la
87. Globalizacin, transicin nutricional y desarrollo social de los pases en vas de desarrollo
salud pblica 31-33. Aunque hay un nmero creciente de publicaciones acerca de la influencia de la globalizacin sobre la salud 3,34-37, no hay un consenso claro respecto a las vas ni los mecanismos por los cuales el fenmeno de la globalizacin influye
sobre la salud de las poblaciones de los PVD o sobre las respuestas polticas apropiadas para solucionar los problemas derivados
de tal cambio.
Comoquiera que sea, este aumento de intercambios no solamente financieros, sino tambin humanos y culturales, produce
impactos sobre la salud hasta ahora desconocidos, y plantea nuevas cuestiones ticas y sanitarias 35.
Importancia de un marco conceptual analtico

La idea de concebir un cuadro analtico resulta esencial si lo
que se pretende es evaluar de manera fiable los efectos de la globalizacin sobre la salud y sus determinantes, desarrollar la investigacin y encontrar las respuestas polticas adecuadas. Woodward et al 37 proponen un marco conceptual para evaluar los
vnculos entre la globalizacin y la salud (fig. 87-1).
Brevemente, este modelo propone cinco grandes vnculos entre la globalizacin y la salud; tres efectos directos y dos efectos
que ejercen una influencia indirecta por medio de la economa
nacional. Los efectos directos comprenden el impacto inmediato sobre los sistemas de salud y las polticas de salud (p. ej., los
efectos del acuerdo general de la Organizacin Mundial de Comercio [OMC] sobre el comercio de servicios [AGCS]), los efectos ejercidos por medio de los mercados internacionales (p. ej.,
los efectos sobre los precios de los productos farmacuticos del
acuerdo de la OMC sobre los aspectos de los derechos de propiedad intelectual relacionados con el comercio [ADPIC]) y, finalmente, los efectos directos sobre otros determinantes de la salud en la poblacin (p. ej., la propagacin internacional de
enfermedades infectocontagiosas y la comercializacin del tabaco). La segunda categora (los efectos indirectos) comprende los
efectos ejercidos sobre el sector sanitario a travs de la economa
nacional (p. ej., los efectos de la liberacin del comercio y de los
flujos financieros acerca de la importancia de los recursos disponibles para financiar los gastos pblicos relacionados con la salud) y, en segundo lugar, los efectos respecto a los riesgos expuestos por la poblacin (especialmente los efectos sobre la
nutricin y las condiciones de vida resultantes del impacto en
los ingresos econmicos de los hogares).
Habra que considerar que algunos vnculos descritos en la figura 87-1 son bidireccionales. Si bien el impacto de la salud sobre los procesos de globalizacin en s mismo es limitado, sus
efectos en la situacin econmica de los hogares o sobre la economa nacional son mucho ms evidentes, lo que puede crear
un crculo vicioso o virtual entre la economa y la salud 37.
Consecuencias positivas y negativas de la globalizacin

en los PVD
La globalizacin puede contribuir a la mejora del estado de
salud y bienestar favoreciendo el intercambio de informacin,
de conocimientos, de tecnologas y de recursos de salud. Los
mecanismos de competicin que la acompaan (salvo aquellos
Elementos motores, factores favorecedores y coacciones
Globalizacin
Mercados
mundiales
Influencias de la
salud a nivel de
la poblacin
Sectores vinculados
a la salud
Economa nacional,
poltica y sociedad
Riesgos sanitarios
individuales
Situacin econmica
de los hogares
Sistema
de salud
Salud
FIGURA 87-1 Marco conceptual sobre los vnculos entre globalizacin y salud. (De Woodward et al, 2002 37.)
que apoyan la privatizacin de servicios) pueden tambin mejorar la calidad, la eficacia y la accesibilidad de los servicios sanitarios. El desarrollo de nuevos servicios, nuevos empleos, nuevas
competencias en los sistemas de salud nacionales son algunos
beneficios que se pueden citar como producto de la globalizacin. Se produce as una concienciacin emergente a escala mundial, multiplicando exponencialmente el nmero de actores y
profesionales en el terreno de la salud internacional 5.
Efectivamente, los ltimos 50 aos constituyen un complejo
escenario de transformaciones profundas y procesos de cambio
en los sectores sociales, econmicos y polticos a escala internacional, especialmente, de los PVD 5. Algunos indicadores de
bienestar humano han mejorado considerablemente, mientras
que otros continan siendo un fardo para la sociedad de los
PVD.
Por una parte, los PVD disfrutan actualmente, en efecto, de
mejor calidad de vida que hace medio siglo 5:
La esperanza de vida ha aumentado de 43 a 63 aos.
La tasa de mortalidad infantil ha disminuido, pasando de cerca de 150 a menos de 60 muertes por 1.000 nacimientos.
El porcentaje de poblacin que tiene acceso al agua potable
ha pasado del 41 % en 1975 a cerca del 75 % en 1996.
La tasa de alfabetizacin de adultos ha aumentado el 50 % en
los ltimos 20 aos, y la inscripcin infantil en las escuelas de
primaria registra actualmente niveles bastante altos.
La tasa de natalidad ha descendido considerablemente en la
mayora de los pases, pasando de ms de 6 nacimientos por
mujer en la dcada de los aos cincuenta a 3,6 nacimientos
en la actualidad, un descenso que sigue en vigor.
La globalizacin ha ayudado ciertamente a mejorar las perspectivas en materia de salud y bienestar de algunos millones de
personas de todo el mundo. Algunos pases antao empobrecidos
pueden actualmente ofrecer a sus ciudadanos un mejor nivel de
vida que no podan darles hace apenas 30 aos 3,4.
803
Pero la globalizacin puede tambin, si no se toman las medidas pertinentes, ser orientada al beneficio exclusivo de los pases ms prsperos, conducir a la diseminacin de nuevos riesgos
para la salud (no slo en cuanto a enfermedades contagiosas se refiere, sino tambin a comportamientos perjudiciales para la salud
como el tabaquismo o el consumo de drogas duras, entre otros),
y contribuir a aumentar la distancia entre los pases mejor dotados en tecnologas y en recursos humanos cualificados y los menos avanzados; es decir, los PVD. As mismo, la globalizacin
puede contribuir a reproducir nuevas formas de desigualdades y
de marginaciones sociales, culturales y espaciales 5.
Tal es as, que no cabe la menor duda de que las ventajas propias de la globalizacin han sido repartidas desigualmente, perjudicando en su mayor parte a los PVD, en los que dicha globalizacin ha ejercido algunos efectos negativos de importancia
capital, como 4:
Las prdidas econmicas anuales de los PVD se estiman en
unos 500.000 millones de dlares, una cantidad considerablemente superior a la que estos pases reciben en concepto
de ayuda internacional.
Como consecuencia de ello, los PVD han estado sometidos
durante muchos aos consecutivos a importantes flujos financieros negativos; lo que equivale, al menos, a un perodo
de 7 aos de hemorragia financiera.
Desde 1960 hasta 1999 ha habido una cada del 60 % en los
precios de las mercancas (salvo el caso del petrleo), lo que se
traduce por una disminucin del poder adquisitivo de los
PVD.
As, el nmero de personas que sufren el azote del hambre
por todo el mundo aumenta cada ao y la pobreza afecta
principalmente a mujeres y nios (aproximadamente el 70 %
de todas las personas que viven bajo el umbral de la pobreza).
El comercio libre se ha liberalizado para los negocios y las industrias, pero no para los sectores vulnerables de la poblacin
(mujeres y personas empobrecidas). Las nuevas tecnologas
no han demostrado an el hecho de favorecer los intereses
de las personas que viven bajo el umbral de la pobreza, aunque podran haberlo hecho.
Tendencias futuras de la globalizacin de la produccin

agroalimentaria
La produccin agroalimentaria forma parte de los grandes sistemas econmicos, sociales y medioambientales a escala internacional. Estos sistemas estn inextricablemente vinculados e interaccionan entre ellos, dando lugar a diversas fuerzas que actan
sobre la naturaleza y la orientacin de la produccin agrcola y
modificando la relacin existente entre agricultura y medio ambiente.
Lang 38 argumenta que la globalizacin de la produccin agroalimentaria est caracterizada por un nmero considerable de
particularidades, entre otras:
Rpido aumento de poder adquisitivo en todos los sectores,
tanto a travs de expansiones institucionales como por medio
de fusiones y adquisiciones.
Fragmentacin de los mercados.
804
Transformacin de los alimentos y de los procesos alimentarios a escala intersectorial.

Transformacin de los mtodos de cultivo y de almacenamiento.
Transformacin de los mtodos culinarios.
Crecimiento del tamao y de la influencia de los distribuidores y de los minoristas.
Tensin ideolgica sobre el papel y las responsabilidades con
respecto a la puesta en marcha de ciertas leyes y a la educacin pblica.
Nuevas desigualdades en los pases y entre ellos, creando nuevas formas de inseguridad alimentaria, incluso en los pases
de economa de mercado sostenible.
El crecimiento de las desigualdades en materia de salud, el empeoramiento de la situacin sanitaria de las poblaciones de los
PVD, especialmente en lo que respecta a la pandemia del sida y
la reciente movilizacin de la opinin pblica internacional sobre
sus dificultades de acceso a los antirretrovirales, y los fenmenos
de injusticia social, de transicin nutricional y de inseguridad alimentaria subrayan la necesidad simultnea de una solidaridad internacional de envergadura y de una mutacin de las estrategias
polticas de cooperacin al desarrollo (CaD) en materia de salud y
nutricin15.
Esquemticamente, el futuro de la globalizacin de la produccin agroalimentaria puede ser representado como el conjunto de tensiones entre diferentes perspectivas circunscritas en sectores muy diferentes, con intereses considerablemente opuestos.
Lang 39 representa algunas de esas tensiones confrontando las
caractersticas de los sistemas alimentarios propios de la globalizacin con aquellas caractersticas propias de los sistemas alimentarios que defienden los procesos de produccin local
(tabla 87-1).
NATURALEZA Y MAGNITUD DEL PROBLEMA

NUTRICIONAL
Una etapa de transiciones
Ciertas interpretaciones de las transiciones demogrfica y
epidemiolgica comparten su centro de inters con las establecidas en el seno de la transicin nutricional en el hecho caracterstico de que las poblaciones saltan de un patrn o modelo al siguiente.
Similarmente, los patrones dietticos y de actividad fsica han
experimentado importantes cambios 8. Las sociedades modernas
parecen converger actualmente en un patrn de dieta rica en grasas saturadas, azcar y alimentos refinados y bajos en fibra, a
menudo denominada dieta occidental. Histricamente, no pocos
investigadores consideran este patrn diettico asociado a elevados niveles de enfermedades crnicas y degenerativas 40-44. La relacin entre las tres transiciones aqu mencionadas puede verse
representadas en la figura 87-2.
Como se observa en la figura 87-2, los patrones de actividad
y dieta humana y el estado nutricional han experimentado una
secuencia de cambios mayores, definidos como patrones generales de uso alimentario, y sus correspondientes enfermedades relacionadas con la nutricin. A lo largo de los ltimos 3 siglos, el
ritmo de los cambios dietticos y de actividad parece haberse acelerado en funcin de las diferentes regiones del mundo. As mismo, los cambios dietticos y de actividad son anlogos tanto a los
principales cambios en el estado de salud como a los principales
cambios demogrficos y socioeconmicos. La obesidad emerge
rpidamente en esas condiciones cambiantes a medida que cambian los patrones de morbilidad y mortalidad13.
En un contexto de transicin nutricional, se distinguen cinco
grandes modelos o patrones nutricionales. Estos modelos no estn restringidos a un perodo concreto de la historia humana. Por
razones de conveniencia, las lneas principales de los modelos estn expuestas como desarrollos histricos. Sin embargo, los patrones o modelos iniciales no estn limitados a los perodos en los
que ellos aparecieron sino que continan representando ciertos
sectores geogrficos y socioeconmicos de la poblacin. Esta es
una caracterstica importante que la distingue de la teora de la
transicin epidemiolgica 45, ya que considera la heterogeneidad
social, econmica y geogrfica de los diferentes sectores de la poblacin.
Una explicacin breve de cada uno de los cinco modelos de la
transicin nutricional es la siguiente:
Alimentacin de cosecha: esta dieta es rica en hidratos de carbono y fibra y baja en grasas, especialmente en grasas saturadas 45-47. La proporcin de grasas poliinsaturadas de la carne
de los animales salvajes es significativamente ms alta que en
la carne de los animales domesticados 47,48. Los patrones de actividad son muy altos y se encuentra poca prevalencia de obesidad entre esas sociedades.
Hambrunas: la dieta es mucho menos variada y sujeta a largos
perodos de escasez aguda de alimentos. Estos cambios dietticos estn relacionados tericamente con un estrs nutricional y una reduccin de la estatura estimada por algunos en
unas 4 pulgadas 10,16 cm 49,50. Durante las fases tardas de
este modelo, la estratificacin social se intensifica y las variaciones dietticas se acentan en funcin del sexo y del estatus social 51.
Recesin de las hambrunas: aumenta el consumo de frutas,
verduras y protenas animales, y los platos ricos en fculas
pierden importancia en la dieta. Algunas de las primeras civilizaciones hicieron grandes progresos en la reduccin del
hambre crnica y de las hambrunas, pero es slo en el ltimo tercio del ltimo milenio cuando esos cambios se han
extendido acompaados de importantes cambios en la dieta.
Sin embargo, las crisis de hambruna continuaron hasta bien
avanzado el siglo XVIII en algunas regiones de Europa y permanecen an en algunas regiones del mundo.
Enfermedades no transmisibles relacionadas con la alimentacin: una dieta rica en grasas totales, colesterol, azcar y
otros hidratos de carbono refinados, y baja en cidos grasos
poliinsaturados y fibra, a menudo acompaada por un marcado sedentarismo, es caracterstica de la mayora de los pases industrializados (y de cada vez ms PVD). Esto ocasiona un aumento importante de la prevalencia de la obesidad
y contribuye a la aparicin de enfermedades degenerativas
que caracterizan la etapa epidemiolgica final de la teora de
Omran 45.
Cambios comportamentales: un nuevo modelo diettico parece estar emergiendo como resultado de cambios de la dieta,
TABLA 87-1 Futuros abiertos: tensiones en el sistema de alimentacin?
Globalizacin
Localizacin
Divisiones urbano-rurales
Asociaciones urbano-rurales
Rutas de comercio
alimentario largas
Rutas de comercio alimentario

cortas
Modelo de importacin
y exportacin de
seguridad alimentaria
Alimentos de recursos propios
Intensificacin
Extensificacin
Ritmo rpido
Ritmo lento
Energa no renovable
Energa reutilizable
Pocos intermediarios de
mercado (concentracin)
Mltiples intermediarios
por sector
Costes externos
Costes internos
Despoblacin rural
Poblacin rural vibrante
Monocultivo de cosecha
Biodiversidad de cosecha
La ciencia sustituye
las labores
La ciencia favorece el desarrollo

de la naturaleza
Agroqumicos
Abonos orgnicos autodegradables
Biotecnologa
Conocimiento indgena
Alimentos procesados
(conservados)
Alimentos frescos
(perecederos)
Alimentos procedentes
de las fbricas
Alimentos procedentes
de la tierra
Hipermercados
Mercados
Prdida de competencias
Competencias
Estandarizacin
Diferencia y diversidad
La gente hacia los alimentos
Los alimentos hacia la gente
Monocultivo de los alimentos
Diversidad biolgica
de los alimentos
Necesidades creadas
(publicidad)
Necesidades reales (aprendizaje

a travs de la cultura)
Cultura de la hamburguesa
Especialidades alimentarias locales
Cocina recalentada al microondas Alimentos cocinados

Cocina rpida
Cocina lenta
Decisiones globales
Decisiones locales
Control descendente
Control ascendente
Polarizacin social y exclusin
Inclusin social
Consumidores
Ciudadanos
De Lang, 1999 39.
evidentemente asociados al deseo de prevenir o retrasar la

aparicin de las enfermedades degenerativas y prolongar la salud. Estos cambios son llevados a cabo de forma espontnea
por los consumidores en varios pases, mientras que en otros
son promovidos por las polticas gubernamentales 52,53. Si este
patrn diettico se mantuviera en el tiempo quiz se podra
alcanzar unas tasas importantes de envejecimiento saludable,
retrasando la aparicin de la enfermedad y aumentando la
expectativa de vida 54,55.
805
Transicin demogrfica
Transicin epidemiolgica
Transicin nutricional
Elevada fertilidad
y mortalidad
Elevada prevalencia de
enfermedades infecciosas
Elevada prevalencia
de desnutricin
Disminucin de la mortalidad
Cambio de la pirmide de edad
Recensin de las epidemias

Pobres condiciones
medioambientales
Recensin de las
hambrunas
Planificacin familiar
Control de las enfermedades
infecciosas
Disminucin de la fertilidad
Envejecimiento
FIGURA 87-2
Etapas de la transmisin sanitaria, nutricional
y demogrfica. (De Popkin, 2002 8.)
Envejecimiento saludable
Redistribucin espacial
Problema nutricional de la poblacin

Uno de los aspectos ms dramticos de la situacin nutricional internacional es la extensin del hambre, la inanicin y las carencias nutricionales. A pesar de los progresos realizados en la
lucha contra el hambre, algunas regiones del mundo, especialmente los PVD, continan sufriendo el azote de tales epidemias1.
Al mismo tiempo, todo parece indicar que la prevalencia actual
de sobrepeso y de obesidad aumenta en todo el mundo a un ritmo alarmante, tanto en la poblacin infantil como en la adulta, y
sus consecuencias reales y potenciales para la salud no sern conocidas sino en tiempos futuros 6.
A grandes rasgos, el problema nutricional a escala internacional puede ser clasificado en dos grandes categoras, una de
ellas de tipo carencial y la otra por exceso nutricional.
LA SUBALIMENTACIN EN EL MUNDO
La subalimentacin es la disminucin sostenida de la ingestin de alimentos que, en presencia de una serie de factores de tipo fsico, sanitario, socioeconmico y cultural, da lugar a un estado de desnutricin crnica. En condiciones
ideales, la produccin de alimentos es suficiente, a pesar del
crecimiento demogrfico, para satisfacer las necesidades nutricionales en el mundo 56. Sin embargo, la situacin real es bien
diferente.
Las estimaciones ms recientes de la FAO indican un revs en
la guerra contra el hambre. El nmero de personas crnicamente hambrientas en los PVD disminuy en slo 19 millones entre
el perodo de referencia de la Cumbre Mundial sobre la Alimentacin (1990-1992) y 1999-2001. Ello significa que el objetivo
de la cumbre de reducir el nmero de personas desnutridas a la
mitad para el ao 2015 slo podr alcanzarse si a partir de ahora
806
Disminucin y
prevencin del hambre
Enfermedades
crnicas
Enfermedades no transmisibles
relacionadas con la alimentacin
Intervencin mdica
Iniciativas polticas
Cambios comportamentales
la reduccin de ese nmero se acelerara a 26 millones de personas

por ao, es decir, ms de 12 veces el ritmo de 2,1 millones logrado hasta la fecha. El anlisis de las tendencias ms recientes hace
que las perspectivas sean an ms sombras. De 1995-1997 a
1999-2001 el nmero de personas desnutridas ha aumentado
realmente en 18 millones1.
La FAO1 estima que en 1999-2001 haba en todo el mundo
unos 842 millones de personas desnutridas. Esta cifra comprende 10 millones en los pases industrializados, 34 millones en pases en transicin y 798 millones en los PVD. Por regiones, el
nmero de personas desnutridas se redujo en Asia, Pacfico,
Amrica Latina y el Caribe. En cambio, las cifras siguieron aumentando en el frica subsahariana, Oriente Prximo y frica
del norte.
Esas cifras y tendencias estn dominadas por los avances y
retrocesos en algunos grandes pases. Slo en China se ha reducido el nmero de personas hambrientas en 58 millones desde el
perodo de referencia. Sin embargo, el progreso en China se ha
desacelerado a medida que se ha reducido la prevalencia de la
desnutricin. Al mismo tiempo, la India ha retrocedido. Despus
de una disminucin del nmero de personas desnutridas de
20 millones entre 1990-1992 y 1995-1997, el nmero de personas hambrientas en la India aument en 19 millones en los
4 aos siguientes.
El documento El estado de la inseguridad alimentaria en el
mundo, preparado por la FAO 1, revisa toda la informacin reciente y disponible sobre la prevalencia del hambre y la malnutricin, y proporciona un clculo global para las diversas regiones
del mundo. La FAO actualiz los datos de poblacin desnutrida del mundo (tabla 87-2) y la OMS actualiz las estimaciones
de carencias de yodo, vitamina A y hierro en 1995 (tabla 87-3).
Las cifras sugieren sucintamente que aproximadamente 1 de cada
5 personas del mundo en desarrollo presentan desnutricin crnica, 192 millones de nios sufren de malnutricin protei-
TABLA 87-2 Prevalencia de desnutricin crnica en los pases en vas de desarrollo
Regina
frica subsahariana
Amrica Latina y Caribe
Asia y Pacfico
Oriente Prximo y frica del norte
Regiones en desarrollo
Desnutricin en poblacin total
Poblacin total
estimada en 1997
(millones)
Nmero de personas
1996-1998 (millones)
1979-1981
(%)
1990-1992
(%)
1996-1998
(%)
552,9
489,1
3.091,2
368,0
4.501,2
185,9
54,9
515,2
35,9
791,9
38
13
29
9
29
35
13
21
8
21
34
11
18
10
18
a Regiones OMS.
De Latham, 2001 57.
coenergtica (MPE) y ms de 2.000 millones presentan carencias

de micronutrientes.
Aunque estas cifras y tendencias son alarmantes, se ha progresado en la reduccin de la prevalencia de los problemas nutricionales, y muchos pases han tenido un xito notable en el manejo de los problemas del hambre y la malnutricin. En los PVD,
globalmente, ha habido desde principios de la dcada de los aos
ochenta un consistente descenso en la cifra relativa de personas
desnutridas. As, el 29 % de la poblacin presentaba signos de
desnutricin entre 1979 y 1981, mientras que entre 1996 y
1998 dicho porcentaje haba descendido al 18 %. El reto actual
y alcanzable es mantener y acelerar el progreso que se ha obtenido.
LA OBESIDAD, EPIDEMIA MUNDIAL

Aunque la prevalencia de obesidad en los PVD no ha alcanzado an el nivel de muchos pases industrializados, no cabe la
menor duda de que existe una tendencia alarmante al aumento
de la prevalencia de la obesidad en muchos PVD 6,58,59. Este problema nutricional es agravado por el aumento global de enfermedades crnicas en dichos pases: est previsto que en el ao
2020 cerca del 60 % de la mortalidad en los PVD estar relacionado con las enfermedades crnicas 60.
En principio, sera lgico vincular el incremento de las tasas
de obesidad en los PVD con la introduccin progresiva de factores asociados a la obesidad de los pases de economa de mercado sostenible, tales como los estilos de vida sedentarios y los hbitos alimentarios correspondientes (aumento en el consumo de
grasas de origen animal y de azcares aadidos, y disminucin
del consumo de frutas, cereales y verduras). Sin embargo, est
demostrado que existen varios elementos propios de las condiciones nutricionales de los PVD 58.
En primer lugar, varios estudios demuestran que la malnutricin a edades tempranas de la vida es un factor de riesgo adicional hacia la obesidad y otras enfermedades crnicas en el adulto 61-64. En segundo lugar, la posibilidad de eleccin de alimentos
en los PVD, al contrario que en los pases industrializados, puede estar limitada, debido a varios factores como las restricciones
de mercado y el alto coste de los alimentos 65. En tercer y ltimo
lugar, el bajo poder adquisitivo y el acceso limitado a la educacin dificultan e incluso impiden la adquisicin las habilidades
necesarias para obtener alimentos ms saludables y mejores estilos de vida (tabla 87-4).
TABLA 87-3 Poblacin a riesgo y poblacin afectada de carencia

de alimentos (en millones de personas)
Carencia
de yodob
Regina
frica
Amrica
Europa
Mediterrneo
oriental
Pacfico
occidentald
Sudeste asitico
Total
Carencia de
vitamina A
Carencias
de hierro
Afectados
Afectados
A riesgo (bocio) A riesgoc (xeroftalma) o anemias
181
168
141
173
86
63
97
93
31
14
18
1
0,1
0,2
206
94
27
149
423
141
42
0,1
1.058
486
176
123
1,7
616
1.572
655
228
3,1
2.150
a Regiones
OMS.
ACC/SCN2000.
c Nios en edad preescolar solamente.
d Incluida China.
De Latham, 2001 57.
b UN
TABLA 87-4 Factores asociados a la obesidad en los PVD
Factores biolgicos
Malnutricin a edades tempranas

Programacin metablica
Adaptacin gentica
Factores ecolgicos
Cambios demogrficos
Reduccin de la mortalidad infantil
Aumento de la esperanza de vida
Urbanizacin
Cambios en los estilos de vida
Labores con menor gasto energtico
Mecanizacin y automatizacin
Televisin y otras actividades sedentarias
Cambios dietticos
Cultura del fast-food
Aumento de la densidad energtica de las dietas
Picoteo entre comidas
Factores sociales
Limitacin de la eleccin de alimentos

Restricciones de mercado
Elevado coste de los alimentos
Bajo poder adquisitivo
Acceso limitado a la educacin
PVD, pases en vas de desarrollo.

De Caballero, 2001 58.
807
Coexistencia de la obesidad y la desnutricin

Existe una nocin equivocada acerca del significado de la disminucin de la prevalencia de desnutricin y el aumento de la
obesidad. En un anlisis superficial podra pensarse que el aumento de la prevalencia de obesidad una enfermedad nutricional por exceso es un indicador de opulencia ubicado en el polo
opuesto de la desnutricin. Como se ver, la obesidad y la desnutricin coexisten en las mismas regiones e idnticos estratos sociales, en las mismas familias (madres obesas y nios desnutridos)
y aun en el mismo individuo (obesidad con retraso crnico de
crecimiento). Por eso, considerar la obesidad una condicin
opuesta a la desnutricin no slo es equivocado, sino que puede
tener consecuencias graves sobre el abordaje de los problemas nutricionales en la comunidad 66.
En una revisin de amplios estudios a escala nacional de las
poblaciones de Brasil, China y Rusia, Doak et al 9 declaran que
existe un elevado nivel de coexistencia de desnutricin y obesidad
en un mismo hogar, cuyo rango oscila entre el 6 % en Rusia y el
11 % en Brasil. Un dato relevante desde la perspectiva de la salud
pblica es que la tasa de coexistencia de desnutricin y obesidad
en un mismo hogar explica una importante proporcin de la tasa
total de hogares que presentan solamente el problema de desnutricin en China (23 %), en Brasil (45 %) y en Rusia (58 %). La
desnutricin en el nio y la obesidad en el adulto es la combinacin predominante en funcin de la edad en los 3 pases.
Las caractersticas principales del fenmeno de coexistencia
de desnutricin y obesidad en un mismo hogar podran resumirse de acuerdo con ciertas aserciones13:
La velocidad de cambio parece un elemento diferencial debido a las rpidas transformaciones econmicas, tecnolgicas y
sociales experimentadas por los PVD, en comparacin con
las que experimentaron los pases actualmente industrializados.
El problema diferencial de coexistencia de desnutricin y
obesidad en un mismo hogar sugiere la existencia de cambio
de los patrones dietticos y de actividad fsica hacia el modelo de enfermedades no transmisibles relacionadas con la alimentacin.
Las diferencias en las tasas de cambio puede ser acentuada
as mismo por determinados factores de orden gentico y biolgico.
Ciertos estudios demuestran que las personas procedentes de
hogares afectados por la inseguridad alimentaria y la pobreza, en comparacin con aquellos hogares donde existe seguridad alimentaria, son ms susceptibles de desarrollar una sobrecarga ponderal y trastornos de la conducta alimentaria,
lo que aumenta su predisposicin a la obesidad 67,68. As mismo, esos hogares seran ms vulnerables a sufrir problemas
de desnutricin en sus nios. Existe seguridad alimentaria
cuando todas las personas tienen en todo momento acceso
fsico y econmico a suficientes alimentos inocuos y nutritivos para satisfacer sus necesidades alimentarias y sus preferencias en cuanto a los alimentos a fin de llevar una vida activa y sana.
Las polticas nutricionales en los PVD difieren de las de los
pases industrializados y conducen a un dilema estratgico
en materia de salud pblica y nutricional.
808
La coexistencia de la desnutricin y la obesidad a niveles tan

concretos como el hogar, sugiere la participacin de factores de
riesgo comunes a ambos problemas. Si tal fuera el caso, la desnutricin y la obesidad podran ser consideradas dos expresiones
de mecanismos causales muy parecidos y relacionados con la dieta, la actividad fsica y el medio ambiente social 9.
En los pases en transicin (como aquellos que se citan en este
documento) la propia explicacin de la coexistencia de la desnutricin y la obesidad puede tambin hacer gala de una cierta transicin. Esto es, la disociacin intrafamiliar del estado nutricional
de sus miembros podra depender de uno u otro conjunto de factores, es decir, de los procesos que afectan al hogar completo (disponibilidad alimentaria, ingresos familiares) o de los factores de
carcter individual (patrones de alimentacin individual, enfermedad, o asignaciones econmicas intrafamiliares).
Finalmente, investigaciones recientes 7 acuerdan mayor importancia a un factor individual especfico, la calidad diettica,
que puede proporcionar un determinante comn para la coexistencia de la desnutricin y la obesidad en un mismo hogar. La calidad diettica definida como el contenido de micronutrientes
de la dieta y su composicin en trminos de porcentaje de energa obtenida de grasas saturadas o azcares refinados puede convertirse en el elemento nutricional clave. Una baja calidad diettica en nios es a menudo la consecuencia de un consumo
inadecuado de micronutrientes, que da lugar a carencias nutricionales y retrasos crnicos del crecimiento. En los adultos, por el
contrario, la baja calidad diettica puede ocasionar deficiencias
de micronutrientes e incrementar el riesgo de obesidad debido
al consumo excesivo de energa, grasas saturadas y azcares refinados contenidos en su dieta habitual.
Sin embargo, las causas exactas de la coexistencia de la desnutricin y la obesidad estn an por determinar, lo que supone
un desafo para los responsables polticos y los profesionales de
la salud pblica en los PVD. La coexistencia de la desnutricin
y la obesidad es un fenmeno que aumenta la complejidad de
las intervenciones en materia de seguridad alimentaria 7. Estos
pases, que han luchado durante dcadas contra el hambre y la
desnutricin crnica, deben enfrentarse ahora a la aparicin brusca y acelerada de la obesidad y otras enfermedades crnicas degenerativas relacionadas con la alimentacin y la nutricin. La
comprensin de este fenmeno es esencial no slo para avanzar
en el desarrollo de teoras relacionadas con los cambios de los
patrones nutricionales de las poblaciones, sino tambin para facilitar el proceso de la toma de decisiones de los responsables polticos y sanitarios.
NUTRICIN COMUNITARIA
Programas de nutricin comunitaria
Un programa de nutricin comunitaria (PNC) es un conjunto de actividades orientadas a la resolucin de los problemas nutricionales de una comunidad contando con la plena participacin de sus miembros de una manera flexible, aunque sistemtica
y consciente. Los PNC se desarrollan tanto en medio rural como
urbano14.
La planificacin y la puesta en marcha de programas comunitarios suscitan numerosos interrogantes, como los siguientes14:
Cmo implicar a la comunidad?

Esta implicacin, ser dada en todas las fases del proceso de
planificacin y puesta en marcha del programa?
En qu medida las estrategias del programa responden a las
polticas nacionales para un desarrollo comunitario sostenible?
En qu medida los servicios que deben ser ofrecidos corresponden a los proyectos y a las expectativas de la comunidad
para su desarrollo?
Cmo son equipados los diferentes participantes en trminos de recursos materiales y humanos para garantizar la efectividad y la sostenibilidad del programa?
Cul es la eficacia, la duracin y la adaptacin al contexto local de las estrategias y enfoques que sern utilizados?
A menudo, los programas de nutricin comunitaria son planificados como un paquete de servicios nutricionales en los que
prevalece la importancia de qu se debe hacer, por quin y cundo.
Como tal, un programa puede ser bien planificado y puesto en
marcha completamente y, sin embargo, tener poco o ningn
impacto sobre la situacin nutricional de la comunidad de referencia.
Desde la Cumbre Mundial sobre la Alimentacin (CMA) 69,70
se ha promovido la participacin activa y pblica de los gobiernos con vistas a los problemas nutricionales en los PVD. Estos
gobiernos se comprometen a iniciar la puesta en marcha de estructuras y de programas apropiados para abordar la pobreza y
crear medios de existencia en un contexto poltico macroeconmico slido.
Las estrategias empleadas con el fin de mejorar los problemas nutricionales en los PVD han evolucionado en las ltimas
dcadas, dando paso a programas con un enfoque ecolgico bastante amplio y a diferentes niveles: individual, familiar, comunitario, social, cultural, econmico y poltico. Sectores como la
agricultura, la educacin, la situacin econmica, el sector sanitario, el medioambiente fsico, la higiene y la nutricin son considerados a la hora de plantear estrategias de intervencin multisectoriales14.
Lmites y efectos adversos de los programas

de nutricin comunitaria
A pesar de la evidencia creciente de las posibilidades potenciales ofrecidas por los PNC para mejorar el estado nutricional y
contribuir al desarrollo y a la autosuficiencia de la comunidad,
el xito de estos programas est relativamente limitado debido
principalmente a la inadecuacin de los enfoques y sus procedimientos de planificacin, puesta en marcha, desarrollo y evaluacin. Se dira que dichos programas slo son concebidos por iniciativas locales o como proyectos piloto desarrollados en una
zona geogrficamente limitada o en el seno de una comunidad
poco numerosa. A falta de seguimiento y de una evaluacin adecuada, as como de recursos y de voluntad poltica, estos PNC locales no presentan las condiciones necesarias para ser reproducidos y transferidos a mayor escala14.
As mismo, una buena parte de los programas nutricionales
orientados a la prevencin de la desnutricin han desarrollado
mecanismos de intervencin que pueden favorecer fcilmente el
exceso de consumo de energa, un balance energtico positivo y,

paradjicamente, el aumento de la prevalencia de la obesidad en
ciertos sectores de la poblacin.
En la actualidad, los objetivos combinados de la promocin
del crecimiento adecuado del nio y de la prevencin de la obesidad no son reconocidos como elementos esenciales en la mayora de los programas nutricionales. En algunas circunstancias,
la provisin indiscriminada de alimentos con el fin de prevenir la
desnutricin sin considerar la necesidad de prevenir tambin
la obesidad, puede resultar ms perjudicial que beneficiosa 71.
As, se observan reducciones significativas de las tasas de bajo
peso y de desnutricin en la mayora de los PVD. Indudablemente, los programas de alimentacin complementaria han ejercido un papel esencial en estos resultados. Desafortunadamente,
como ya se ha visto, tambin pueden contribuir al aumento de la
obesidad 72. Adems, el retraso crnico del crecimiento, sin embargo, contina siendo un grave problema en los PVD, a pesar
de la erradicacin virtual de la desnutricin en la mayor parte de
ellos 73.
En el caso concreto de la desnutricin crnica infantil, la
evidencia emergente de los PVD sugiere que cuando los suplementos alimenticios son distribuidos al conjunto global de
nios y no solamente a los que sufren de problemas de desnutricin o carencias alimentarias, se genera una proporcin significativa de sobrepeso y de obesidad infantil 74.
Algunos planificadores en materia de salud pblica pueden
considerar este fenmeno como una consecuencia inevitable de
los programas de intervencin nutricional, mientras que otros sugieren incluso que esto es un resultado deseable que demuestra la
efectividad de dichas intervenciones 74.
Un ejemplo caracterstico es el de Chile, que es considerado
clsicamente un paradigma del xito de los programas de alimentacin complementaria. De hecho, existe una asociacin clara entre la presencia de estas masivas y costosas intervenciones y el descenso de la desnutricin en todos los grupos etarios. No obstante,
desde la ltima dcada esta relacin ha desaparecido, mientras
que la correlacin positiva con el aumento de la prevalencia de
la obesidad ha aumentado considerablemente 71. Este caso puede
servir de modelo para mostrar el impacto potencial que los programas de alimentacin complementaria pueden ejercer en la
prevalencia de la obesidad e indicar as el camino que seguir por
otros PVD que experimentan una rpida transicin nutricional.
Principios fundamentales para una intervencin eficaz

en nutricin comunitaria
El reto de los problemas nutricionales es tan alarmante y tan
amplio que requiere implicar y comprometer sectores diversos,
tales como los gobiernos, organizaciones no gubernamentales
(ONG), el sector privado, agencias de fondos internacionales y
organizaciones de las Naciones Unidas, como la FAO, el Fondo
de las Naciones Unidas para la Infancia (Unicef ) y la OMS. De
particular importancia es una buena colaboracin y coordinacin
entre los ministerios gubernamentales, principalmente los ministerios de Agricultura y Salud, pero adems los encargados de la
educacin, el desarrollo comunitario y las finanzas. La colaboracin interministerial debera darse a todos los niveles de intervencin: provincias, distritos y localidades 57.
809
As, durante la V Conferencia Internacional del Foro de Planificadores en Nutricin (CIFPN) 75 se analizaron los principales
PNC que haban obtenido resultados satisfactorios en Bolivia,
Brasil, India, Indonesia, Tailandia y Repblica Unida de Tanzania. Segn el informe de dicho anlisis, el estado nutricional de
los grupos de poblacin de los PVD podra ser mejorado significativamente a travs de la implantacin de programas de desarrollo comunitario orientados hacia la nutricin si ciertos elementos esenciales fueran considerados e introducidos desde la
fase de concepcin de dichos programas 57. En dicho anlisis se
subraya la importancia del compromiso poltico de los pases y de
los gobiernos hacia un crecimiento econmico y un desarrollo
social sostenibles y equitativos.
Estas estrategias globales pueden, o bien incorporar elementos de nutricin en los programas de desarrollo social, o bien
considerar un enfoque de desarrollo comunitario en los contenidos de los programas de nutricin. A lo largo de la conferencia, se
identificaron seis elementos cruciales necesarios para garantizar el
xito de todo PNC 57:
COMPROMISO POLTICO
Un compromiso poltico resuelto y coherente basado en la financiacin y en la accin es crucial. Este compromiso poltico
puede ser suscitado por la propia comunidad que presenta necesidades de servicios nutricionales, o bien puede ser la continuacin de un informe tcnico, cientfico o de ayuda internacional.
MOVILIZACIN Y PARTICIPACIN COMUNITARIA
Los PNC son realmente efectivos en numerosos pases, especialmente en los PVD, si favorecen los procesos de responsabilizacin y de apropiacin, y son desarrollados desde un enfoque
comunitario no solamente desde el punto de vista terico, sino
tambin emprico 76.
Esta participacin comunitaria activa conduce a la autosuficiencia de la comunidad, condicin imprescindible para un desarrollo socioeconmico sostenible en una regin donde los recursos econmicos disminuyen y los gastos de distribucin y de
dispensacin de servicios de base aumentan exponencialmente14.
La movilizacin de la comunidad hacia la participacin activa es esencial para el xito de los PNC. Se obtienen mejores resultados cuando la comunidad est implicada en todas las fases
de planificacin y de implantacin del programa, especialmente
en la evaluacin de necesidades, en los procesos de toma de decisiones y supervisin, control y evaluacin. La descentralizacin del proceso de la toma de decisiones hacia la comunidad
facilita la puesta en marcha de los PNC y permite que esta identifique sus propias necesidades, busque soluciones y participe
activamente en la ejecucin del programa. A este respecto, la mujer desempea un papel inestimable.
DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS
La calidad de los recursos humanos es de vital importancia.
El trabajo comunitario y slidas habilidades de liderazgo son los
810
criterios de base para la fase de seleccin de personal. Estas cualidades son deseables tambin entre el voluntariado y el personal
profesional contratado por la comunidad. As mismo, es necesaria una inversin inicial en concepto de formacin continua,
completa y pluridisciplinar, basada sobre las actitudes, las competencias profesionales y la instruccin de formadores, impartida
tanto en la teora como en la prctica.
FOCALIZACIN
Una focalizacin adecuada mejora la eficacia y la rentabilidad
de los PNC, orientando los recursos hacia grupos o individuos de
alto riesgo y hacia aquellos que puedan obtener mximos beneficios. Cuando los problemas nutricionales afectan toda una
zona, se pueden establecer los lmites del programa en trminos
geogrficos, y una vez dichos problemas disminuyen, se pueden
combinar esfuerzos a otros niveles, como el econmico, individual, familiar o comunitario. Si la comunidad de referencia presenta serios problemas socioeconmicos, puede resultar necesario
el desarrollo de una infraestructura que proporcione unos servicios mnimos.
SISTEMAS DE VIGILANCIA, EVALUACIN Y GESTIN
DE LA INFORMACIN
Un sistema funcional de gestin de la informacin para la vigilancia, la evaluacin y la toma de decisiones a diferentes escalas,
tanto local como gubernamental, ejerce un papel importante para
el xito de un programa. Un factor importante aqu es la transmisin de la informacin en todos los sentidos mediante una recogida de datos regular y fiable, un anlisis riguroso y sistemtico, y un retorno inmediato. No es necesario que este sistema sea
complicado, para evitar sobrecargar al personal comunitario con
dificultosas recogidas de datos; la sencillez es una caracterstica
imprescindible en estos casos. Es suficiente con una simple base
de datos, analizados y utilizados por la comunidad, los responsables del programa y los responsables polticos implicados.
DUPLICACIN Y SOSTENIBILIDAD
Un programa efectivo suele ser reproducible y sostenible. La
reproduccin depende de la medida en la que los elementos metodolgicos y los procedimientos de puesta en marcha de un programa dado sean capaces de adaptarse a otros contextos de aplicacin. Para que los PNC sean efectivos a largo plazo, es esencial
que los factores positivos sean sostenibles. La sostenibilidad se refuerza por medio de un compromiso poltico slido, la participacin activa de la comunidad, el desarrollo de una base de recursos
humanos y la mejora de la rentabilidad del programa en cuanto a
los recursos disponibles en el pas. La reproduccin y la sostenibilidad de los PNC deben considerarse desde el momento de su
concepcin, teniendo en cuenta los recursos locales del pas. En
ltimo lugar, la transferencia tecnolgica eficaz puede aumentar
sensiblemente la sostenibilidad de un programa.
Esta contribucin a la reflexin sobre las intervenciones nutricionales a escala comunitaria puede concluirse proponiendo
que todo PNC debe ser vivido como un proceso evolutivo, dinmico y nutrido de experiencias de aprendizaje y de participacin comunitaria activa y comprometida.
NUTRICIN, SALUD Y DESARROLLO

La Asamblea del Milenio ser una ocasin oportuna para que los
dirigentes del mundo dirijan su mirada ms all de los acuciantes
problemas cotidianos y consideren qu tipo de Naciones Unidas
vislumbran y estn dispuestos a apoyar en el nuevo siglo.
KOFI ANNAN
De ONU. Nosotros los pueblos.
La funcin de las Naciones Unidas en el siglo XXI.
Nueva York, 2000.
El concepto de desarrollo sostenible (sustainable development)

sali a la luz por primera vez en el informe Bruntland en 1987. El
desarrollo sostenible se define como el desarrollo que responde a
las necesidades de las poblaciones del presente sin comprometer
la capacidad de las generaciones futuras para satisfacer las suyas 77. Actualmente, y ahora ms que nunca, los dirigentes polticos admiten que la salud representa un elemento clave del desarrollo sostenible. En efecto, un desarrollo social, econmico y
medioambiental a largo plazo sera imposible sin hombres, mujeres, nios, familias, comunidades y pases sanos, y hay que reconocer que jams se alcanzar semejante desarrollo sin invertir
en la salud 78.
TABLA 87-5 Dimensin social y sanitaria del desarrollo sostenible
1.A. Dignidad humana, condicin primera del desarrollo sostenible

1.A.1. La ciudadana
1.A.2. Formacin a largo de la vida
1.A.3. Lucha contra la pobreza, la exclusin y la discriminacin
1.B. Familia, factor de cohesin social
1.B.1. Promocin de una poltica sobre la infancia
1.B.2. Acceso al alojamiento
1.B.3. Proteccin de la infancia y acceso a la educacin
1.C. Integracin de las personas faltas de autonoma
1.C.1. Movilidad, accesibilidad e integracin en la vida
de la ciudad
1.C.2. Insercin profesional de las personas faltas de autonoma
1.D. Solidaridad entre las generaciones
1.D.1. Responsabilizacin de las personas con prdida
de autonoma
1.D.2. Prevencin y anticipacin de los efectos
del envejecimiento
1.D.3. Facilitacin de la transmisin del saber popular
entre las generaciones
1.E. Inexistencia de discriminacin entre hombres y mujeres,
en el trabajo y en la ciudad
1.E.1. Promocin de la integracin y la igualdad profesional
1.E.2. Lucha contra todas las formas de violencia
1.E.3. Promocin del lugar y la imagen de la mujer
en la sociedad civil y poltica
De CIDS, 2003 79.
Estrategias de desarrollo sostenible
Dimensin social y sanitaria del desarrollo sostenible

La salud no es solamente importante para el bienestar de los
individuos, las familias y las comunidades, sino que constituye
tambin un potente catalizador del desarrollo social y econmico. Esta funcin se explica por el hecho de que los vnculos entre
las dimensiones sociales, medioambientales y econmicas del
desarrollo sostenible son fuertes y numerosos. En efecto, las dimensiones econmicas estn relacionadas con las medioambientales, las cuales estn vinculadas a las sociales, que a su vez dependen de las dimensiones econmicas.
El reconocimiento cada vez mayor de las dimensiones sociales
y de la salud del desarrollo sostenible por los dirigentes y los responsables de la elaboracin de polticas de salud a escala nacional
e internacional, surge en gran parte debido a las amenazas graves
que representan ciertas enfermedades que azotan los PVD78.
El desarrollo sostenible sita al ser humano en el centro de
sus preocupaciones 79. La condicin principal para ello es que la
dignidad humana sea respetada. La familia participa en este proceso en tanto que fenmeno de cohesin social. El desarrollo sostenible supone as mismo que, en funcin de sus capacidades y de
su edad, las personas faltas de autonoma tienen acceso a todos
los servicios y equipamientos de derecho comn para participar
plenamente en la vida social y cultural. La solidaridad, otro valor esencial del desarrollo sostenible, debe ejercerse hacia las personas sin autonoma y las personas mayores. Por otra parte, la
discriminacin entre los hombres y las mujeres es la negacin
misma de ciertos valores del desarrollo sostenible (tabla 87-5).
En las ltimas dcadas, los avances teraputicos mayores descubiertos y difundidos en los pases industrializados apenas han
beneficiado a los PVD. El progreso biomdico y la innovacin
biotecnolgica de los pases industrializados no hacen sino favorecer el desarrollo de nuevas formas de desigualdades sociales de
salud e intensifican las ya existentes15.
Reducir estas desigualdades considerando sus determinantes
sociales y lograr un acceso equitativo a cuidados de salud adaptados y de calidad requieren de una considerable voluntad poltica de todos los actores de la ayuda internacional, no slo de las
organizaciones internacionales, sino tambin de los gobiernos
de los pases beneficiarios y donantes. Habra que reestructurar
y reconsiderar el desarrollo sostenible de una forma global, acordando una plaza especial a las cuestiones de salud y nutricin.
Los medios y mecanismos de esta solidaridad internacional
estn an por realizar. El desafo de la poltica de desarrollo sostenible en materia de salud y nutricin consiste en pasar de un
enfoque puramente tcnico supuestamente humanitario a un enfoque realmente solidario y poltico, basado en los derechos humanos15.
En la Cumbre Milenaria de las Naciones Unidas 80, se considera la importancia de tomar medidas para reducir la pobreza extrema a la mitad en todas las partes del mundo antes del ao
2015. Los Objetivos de Desarrollo del Milenio las metas mundiales que los dirigentes del mundo fijaron en la Cumbre del Milenio en septiembre de 2000 son una agenda ambiciosa para
reducir la pobreza y sus causas y manifestaciones. Los objetivos
811

TABLA 87-6 Orientaciones globales propuestas por HCCI (Haut Conseil
de la Coopration Internationale) para la cooperacin
al desarrollo internacional15
1.A. La urgencia y la importancia de las polticas de salud para el

desarrollo de los pases empobrecidos requieren una movilizacin
internacional ms amplia
1.A.1. Fijar los objetivos que alcanzar
1.A.2. Crear un observatorio internacional de sistemas de salud
para detectar las poblaciones ms vulnerables
1.A.3. Mantener una inversin creciente en el sector de la salud
1.A.4. Movilizar los pases industrializados y los organismos
internacionales
1.A.5. Reforzar la influencia a escala nacional en los organismos
internacionales
1.B. Reafirmar la importancia de la cooperacin bilateral a nivel
sanitario y clarificar los objetivos de las polticas de cooperacin
1.B.1. Integrar las polticas de salud en las polticas de desarrollo
1.B.2. Permitir una mejor accesibilidad a los cuidados mediante
el apoyo de los servicios de salud
1.B.3. Permitir una mejor accesibilidad a los medicamentos
1.B.4. Eliminar todas las enfermedades posibles por medio
de vacunas de eficacia probada
1.B.5. Tener en cuenta los factores socioculturales del acceso
a los cuidados
1.B.6. Prestar una mayor atencin a la prevencin
de la enfermedad y la promocin de la salud
1.B.7. Apoyar prioritariamente la lucha contra la epidemia
del sida
1.C. Promover un mtodo de intervencin basado en la asociacin
conjunta e implicando al conjunto de actores
1.C.1. Considerar las necesidades de los pases asociados
1.C.2. Contratacin el procedimiento de actores y asociados
1.C.3. Asociar al conjunto de actores a la mejora del sistema
de salud
Desarrollar asociaciones hospitalarios
Responsabilizar a los actores perifricos
Facilitar la coordinacin con las organizaciones
no gubernamentales
Redefinir la plaza de la medicina tradicional
y evaluar los obstculos para su desarrollo
Crear un ambiente favorable en las empresas
que inician polticas sociales dinmicas
1.D. Comprometerse y actuar a lo largo del tiempo
1.D.1. Las reformas requieren tiempo
1.D.2. Definir mejor una poltica de recursos humanos
y de asistencia tcnica
1.D.3. Detener la fuga de cerebros
1.D.4. Invertir en nuevos conocimientos
comprenden lo siguiente: reducir a la mitad la pobreza extrema

y el hambre, lograr la enseanza primaria universal y la igualdad
entre los sexos, reducir la mortalidad de menores de 5 aos y la
mortalidad materna en dos terceras partes y en tres cuartas partes
respectivamente, detener la propagacin del sida y el paludismo
y garantizar la sostenibilidad del medio ambiente. Tambin comprenden el objetivo de fomentar una asociacin mundial para el
desarrollo, con metas para la asistencia, el comercio y el alivio de
la carga de la deuda.
De todos los elementos del conjunto de medidas de desarrollo sostenible, el aumento de las capacidades individuales ha des812
puntado como una meta particularmente elusiva. Las acciones de

fomento de la capacidad se han centrado en el avance individual
e institucional. Si bien este tipo de desarrollo es condicin necesaria en el transcurso de progreso comunitario, no lo es suficiente si lo que se pretende es alcanzar una mejora de las condiciones
de vida de todos los miembros de la comunidad. Resulta esencial,
por tanto, considerar la dimensin social, cultural, poltica y econmica de los problemas de salud relacionados con la nutricin
para generar los elementos necesarios que conduzcan a la transformacin necesaria para un desarrollo social sostenible.
Ms concretamente, son varias las orientaciones globales propuestas por la CaD internacional (HCCI, 2002) para responder
a los desafos de la globalizacin y sus consecuencias sobre la salud y el bienestar de las poblaciones de los PVD, tales como la
implicacin de los gobiernos en la movilizacin internacional en
favor de polticas de salud, la definicin de estrategias para una
cooperacin sanitaria ms selectiva, basada en el saber hacer de
los profesionales y en la asociacin de los actores, as como un
mayor compromiso en el tiempo hacia los beneficiarios de este
tipo de iniciativas (tabla 87-6).
Debido a la tendencia de clasificar los efectos del subdesarrollo en slo dos amplios grupos de ingresos los pobres y los no
pobres podra resultar til definir un umbral de pobreza operacionalmente claro y preciso no como un mero punto de corte,
sino como base especfica para medir los objetivos pertinentes
de erradicacin de la pobreza a lo largo del tiempo.
Shuftan 4 propone la definicin de un nivel de consumo crtico con el fin de proporcionar una alimentacin y salud adecuadas. Tal indicador necesita ser expresado como una fraccin
de los ingresos per capita. Las personas situadas por debajo de este
nivel de consumo crtico seran beneficiarias de ciertas subvenciones. Tales medidas de contencin y abolicin de la pobreza deberan surgir desde una plataforma comunitaria local y ayudar a
promover el crecimiento econmico de los PVD, en vez de ser
administradas en concepto de ayuda internacional 81.
De esta forma se reestructuraran los lazos cadenas? de las
relaciones asimtricas existentes en la actualidad entre los pases
donantes y los receptores en las que aquellos controlan en ltima instancia los recursos y la manera en que estos se desembolsan. Para ello, hay que encontrar la manera de reforzar la voz de
los pases receptores en los debates mundiales sobre polticas y
asistencia 82.
CONCLUSIN
No podemos dudar que un pequeo grupo de personas
decididas y comprometidas pueden cambiar el mundo.
Ciertamente, es la nica forma de hacerlo.
MARGARET MEAD
El derecho a una alimentacin y nutricin adecuadas est

vinculado indivisiblemente a otros derechos humanos y su objetivo ltimo es lograr un bienestar nutricional que, a su vez, depende de los logros paralelos en materia de salud y educacin.
La reserva global de alimentos debera cubrir las necesidades nutricionales de todas las poblaciones del planeta en trminos de calidad y cantidad 83. La materializacin del derecho a una alimen-
tacin adecuada es inseparable del concepto de justicia social y

requiere la adopcin de polticas econmicas, medioambientales
y sociales adecuadas, tanto a escala nacional como internacional,
orientadas hacia la satisfaccin de las necesidades bsicas y la erradicacin de la pobreza.
La batalla contra la pobreza, la enfermedad y la malnutricin
requiere la liberacin, el desarrollo de la capacidad de actuar (empowerment), la autonoma, la participacin comunitaria activa y la
asociacin conjunta (partnership); es decir, la emancipacin econmica, poltica y social de los pueblos de los PVD, en lugar de
la receta clsica ofrecida por los pases industrializados, basada
en la efectividad operacional y la responsabilidad administrativa.
Para combatir el proceso continuo y creciente de empobrecimiento de los PVD, en parte debido a la globalizacin, los estados de bienestar inician un complicado proceso burocrtico de
subvenciones y donaciones 4. Sin embargo, lo que resulta necesario es el renacimiento de ventajas y autonomas a escala local.
Para que esto ocurra, las personas que viven bajo el umbral de la
pobreza deben luchar por s mismas.
As mismo, en verdaderos trminos de bienestar, el anlisis de
la pobreza debera estar basado en nmeros absolutos al mismo
nivel, si no superior, que los porcentajes y las tasas para evitar
confusiones de relatividad en los discursos de acadmicos, burcratas y polticos.
Definitivamente, la mejor manera de mejorar los niveles de
salud y del estado nutricional de los PVD es a travs de la erradicacin de la pobreza. La contundente falta de datos epidemiolgicos sobre las diferencias entre los pases industrializados y los
pases empobrecidos no es sorprendente ni tampoco producto
del azar. Se podra considerar probablemente como una negligencia deliberada. Comoquiera que sea, incluso la publicacin y
difusin de esos datos (en el caso de que existieran) no sera la solucin. Sera una condicin necesaria, pero no suficiente. Lo
que resulta esencialmente importante es lo que los gestores de
esos datos construyen y de qu manera para acabar de una vez
por todas con las desigualdades sociales, polticas y econmicas
de salud.
Implicar en su totalidad a los menos favorecidos en la organizacin y ejecucin de las iniciativas de salud, nutricin y desarrollo que les afectan no es solamente un imperativo tico, sino
pragmtico. Es un paso crucial en el proceso de liberacin, democratizacin e igualdad que se constituye como la clave estratgica de un desarrollo social verdadero, slido y sostenible, as
como de la salud para todos. Quizs el mayor desafo de este
tiempo es aprender a utilizar la globalizacin como instrumento
generador de un desarrollo ms equitativo y sostenible.
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(ltima visita realizada el 12 de mayo de 2004)
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1.2 Suarez y Delisle

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CAPTULO 87

Globalizacin, transicin nutricional y desarrollo social

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Parte VI. Nutricin comunitaria

Se concluye el manuscrito desde un punto de vista global,

DERECHOS HUMANOS A LA ALIMENTACIN

La consideracin del complicado entramado existente entre

GLOBALIZACIN, NUTRICIN Y SALUD

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Importancia de un marco conceptual analtico

Consecuencias positivas y negativas de la globalizacin

Elementos motores, factores favorecedores y coacciones

Parte VI. Nutricin comunitaria

Tendencias futuras de la globalizacin de la produccin

Transformacin de los alimentos y de los procesos alimentarios a escala intersectorial.

NATURALEZA Y MAGNITUD DEL PROBLEMA

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

TABLA 87-1 Futuros abiertos: tensiones en el sistema de alimentacin?

Rutas de comercio alimentario

Alimentos de recursos propios

Poblacin rural vibrante

La ciencia favorece el desarrollo

Abonos orgnicos autodegradables

La gente hacia los alimentos

Los alimentos hacia la gente

Monocultivo de los alimentos

Necesidades reales (aprendizaje

Especialidades alimentarias locales

Cocina recalentada al microondas Alimentos cocinados

Polarizacin social y exclusin

De Lang, 1999 39.

evidentemente asociados al deseo de prevenir o retrasar la

Parte VI. Nutricin comunitaria

Recensin de las epidemias

Problema nutricional de la poblacin

la reduccin de ese nmero se acelerara a 26 millones de personas

Desnutricin en poblacin total

coenergtica (MPE) y ms de 2.000 millones presentan carencias

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

LA OBESIDAD, EPIDEMIA MUNDIAL

TABLA 87-3 Poblacin a riesgo y poblacin afectada de carencia

TABLA 87-4 Factores asociados a la obesidad en los PVD

Malnutricin a edades tempranas

Limitacin de la eleccin de alimentos

PVD, pases en vas de desarrollo.

Parte VI. Nutricin comunitaria

Coexistencia de la obesidad y la desnutricin

La coexistencia de la desnutricin y la obesidad a niveles tan

Cmo implicar a la comunidad?

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Lmites y efectos adversos de los programas

exceso de consumo de energa, un balance energtico positivo y,

Principios fundamentales para una intervencin eficaz

Parte VI. Nutricin comunitaria

NUTRICIN, SALUD Y DESARROLLO

El concepto de desarrollo sostenible (sustainable development)

TABLA 87-5 Dimensin social y sanitaria del desarrollo sostenible

1.A. Dignidad humana, condicin primera del desarrollo sostenible

Estrategias de desarrollo sostenible

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Dimensin social y sanitaria del desarrollo sostenible

Parte VI. Nutricin comunitaria

1.A. La urgencia y la importancia de las polticas de salud para el

comprenden lo siguiente: reducir a la mitad la pobreza extrema