GUIA DE PRACTICA CLINICA

DEMENCIA TIPO ALZHEIMER

I.

NOMBRE Y CDIGO
DEMENCIA TIPO ALZHEIMER
Cdigo CIE-10: F 00

II.

DEFINICIN
DEFINICION
La enfermedad de Alzheimer, es un trastorno neurodegenerativo progresivo que
ocasiona deterioro de la memoria, el pensamiento y el comportamiento.
Presentan un cambio de las siguientes reas: lenguaje, capacidad de toma de
decisiones, juicio, atencin y otras reas de la funcin mental y la personalidad.
Es el trastorno cognitivo ms comn en la ancianidad.
ETIOLOGIA:
Etiologa desconocida
FISIOPATOLOGIA:
Existe dficit de mltiples neurotransmisores; sin embargo, el ms comn es la
disminucin en los niveles de acetilcolina, debido a una prdida de las terminales
nerviosas colinrgicas presinpticas. Estos dficits colinrgicos son ms evidentes
en las reas del cerebro involucradas en la memoria y la cognicin, es decir, la
corteza frontal y el hipocampo. La importancia del sistema colinrgico para un
funcionamiento cognitivo ptimo est avalada por los resultados de estudios de
biopsias y post-morten de pacientes con enfermedad de Alzheimer, que
demuestran que la prdida de marcadores colinrgicos, como la Acetil Colin
Transferasa, est correlacionada con la severidad de la disfuncin cognitiva a lo
largo de la vida.
EPIDEMIOLOGIA:
La prevalencia de la enfermedad de Alzheimer en personas mayores de 65 aos
es del 5 10%, aumentando hasta el 50% despus de los 85 aos.

III.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

No existen factores de riesgo definidos para adquirir la enfermedad a excepcin
de la edad.
El sexo, raza o geografa no han sido demostradas, salvo la presencia de un
familiar directo.
Con respecto al consumo de tabaco existen resultados contradictorios.

IV.

CUADRO CLINICO
Se manifiesta clnicamente:
Declive en el funcionamiento intelectual que abarca funciones de:
Memoria
El lenguaje
Praxias
Gnosias
Declive en las funciones ejecutivas
Con el paso del tiempo genera una prdida o deterioro global en cada uno de
dichos procesos cognitivos

V.

DIAGNOSTICO
CRITERIOS CLNICOS:
Declive en el funcionamiento intelectual que abarca funciones como la memoria,
el lenguaje, praxias, las gnosias as como las funciones ejecutivas y que con el
paso del tiempo genera una prdida o deterioro global en cada uno de dichos
procesos cognitivos.
CRITERIOS DE LABORATORIO:
No existe examen de laboratorio que permita el diagnstico de enfermedad de
Alzheimer salvo la confirmacin anatomopatolgica post-mortem.
CRITERIOS POR IMGENES:
No existe estudio por imgenes que permita el diagnstico de enfermedad de
Alzheimer
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Con otros tipos de demencia como la debida a pruebas de funcin tiroidea
anormales, deficiencia de Vitamina B12 o de folatos, condiciones posttraumticas, enfermedad de Huntington, enfermedad de Parkinson, sfilis,
vascular.

VI.

EXAMENES AUXILIARES
No existe examen de laboratorio, de imgenes u otros especializados que permita
el diagnstico de enfermedad de Alzheimer

VII.

MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

NIVEL I
Establecimiento de salud que cuenta con la atencin de un Mdico Cirujano
General y no tiene apoyo de exmenes auxiliar4es de laboratorio e imgenes para
el diagnstico. El paciente debe ser remitido a nivel II.
NIVEL II
Establecimiento de salud ya se puede contar con un Mdico especialista en
Neurologa. El diagnstico clnico inicial puede ser realizado por ste.
NIVEL III
Los pacientes deben ser evaluados clnicamente, se les debe realizar estudios de
imgenes, laboratorio y pruebas Neuropsicolgicas para el diagnstico diferencial
y en algunos casos el estudio gentico. As mismo el tratamiento sintomtico debe
realizarse en este nivel.
MANEJO AMBULATORIO:
Prcticamente la totalidad de casos de pacientes con enfermedad de Alzheimer
pueden ser manejados ambulatoriamente independientemente del estado.
MANEJO EN HOSPITALIZACIN:
Aquellos casos que necesiten una modificacin teraputica y que puedan
ocasionar riesgo de deterioro de la funcin cognitiva o funcional, aquellos con

problemas mdicos diferentes a la enfermedad en mencin y que requieran

exmenes auxiliares especiales y/o tratamiento parenteral, aquellos que requieran
evaluacin clnica por un perodo prolongado para evaluar eficacia y/o seguridad
del tratamiento.
MANEJO EN UNIDADES CRTICAS:
Cuando se presente alguna complicacin o intercurrencia mdica, distinta a la
enfermedad en mencin, que requiera soporte ventilatorio, monitorizacin
cardiaca constante, evaluacin permanente del estado de conciencia.
TRANSFERENCIA:
Cuando el paciente requiera procedimientos diagnsticos o quirrgicos que no se
realicen en la institucin.
MANEJO TERAPUTICO

Manejo especifico:

Terapia fsica aplicada al estadio y en coordinacin con el mdico rehabilitador y

terapista fsico, a un promedio de tres veces por semana.
El uso de frmacos especficos est indicado en estadio leve a moderado (MMSE
12). Los medicamentos en la actualidad de uso en el Per son la Rivastigmina,
inhibidor tanto de la acetilcolinesterasa como de la butirilcolinesterasa, a dosis de
6 a 12 mg/da divididos en dos dosis; y el Donepecilo, inhibidor de la
acetilcolinesterasa, a dosis de 5 a 10 mg/da en una sola dosis diaria. Otros
medicamentos que se pueden administrar son: Galantamina y el Nemantine

Soporte sistmico:

Uso de cama con barandas en caso de enfermedad avanzada.

Dieta completa en estadios iniciales.
Dieta completa rica en fibra y residuo en estadio intermedio.
Dieta blanda rica en fibra y residuo en estadio avanzado.
Consejera y apoyo psicolgico en todos los estadios.
Consejera y apoyo psicolgico a los familiares directos y cuidadores en todos los
estadios.
MONITOREO Y EVOLUCION DEL PROBLEMA
La mejora o empeoramiento clnico se objetivar a travs de la realizacin de
evaluaciones primarias de eficacia mediante la Escala de Evaluacin de la
Enfermedad de Alzheimer Subescala cognitiva (ADAS-Cog) y el Estudio
Cooperativo de la Enfermedad de Alzheimer Impresin Clnica Global del
Cambio (ADCS-CGIC). Para las evaluaciones secundarias de eficacia se
realizar el Estudio Cooperativo de la Enfermedad de Alzheimer.
Actividades de la vida diaria (ADCS-ADL), el Inventario Neuropsiquitrico (NPI), el
Examen del Estado Mini-Mental (MMSE), el Test del Reloj de diez puntos (TPCT)
y el Test del Trazado (TMT).
CRITERIOS DE EGRESO
El paciente hospitalizado ser dado de alta cuando se haya culminado la
evaluacin clnica que motiv la hospitalizacin o se haya logrado un tratamiento
beneficioso estable, asimismo cuando el paciente haya recuperado completa o
parcial autonoma y se garantice el cumplimiento en domicilio de las medidas
farmacolgicas y no farmacolgicas prescritas.

El paciente deber ser controlado de por vida ambulatoriamente a intervalos no

menor a un mes ni mayor a tres meses cuando sea posible, por lo que no se
cumple el criterio de alta definitiva.
VIII.

COMPLICACIONES
Soporte a las funciones Vitales:

IX.

Evaluacin de las funciones vitales como presin arterial, frecuencia cardiaca

y temperatura corporal.
En el caso de hipotensin arterial colocar suero hipertnico por va parenteral
En el caso de distress respiratorio colocar por cnula nasal oxgeno a 3-4
litros / minuto
En el caso de hipertermia administrar medios fsicos si esta no excede de
38,5 C y antipirticos parenteral si es mayor a esta temperatura.
Si existe problemas de deglucin colocar sonda nasogstrica.
Si existe retencin urinaria colocar sonda vesical.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

La referencia se har:
NIVEL I
El paciente que acude a un puesto de salud con sntomas de fallas de memoria,
atencin o dificultad para el desempeo en las actividades en la vida diaria,
agitacin, se aplicarn las medidas esfecificadas anteriormente y se har
referencia a un hospital de nivel II.
NIVEL II
En este nivel los pacientes sern estabilizados con medidas teraputicas para
mejorar los sntomas neuropsiquiatricos, se realizar TAC.Los pacientes que
cursen con mala evolucin clnica y requieran monitoreo o precisar el diagnostico
genetico sern referidos a un nivel III

X.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1.

Perez-Tur J: La gentica y la enfermedad de Alzheimer. Revista

de Neurologa 2000; 30(2): 161-169.

2.

Koss E, Edland S et al.: Clinical and neuropsychological

differences between patients with earlier and later onset of the Alzheimers
disease: Neurology 1996; 46: 413-419.

3.

Almkvist O: Neuropsychological features of early Alzheimers disease:

Preclinical and clinical stages. Acta Neurol Scand 1996; 165: 63-71.

4.

Doody RS, Stevens JC, Beck C, Dubinsky RM, Kaye JA, et al.: Practice
parameter: Management of dementia (an evidence-based review). Neurology
2001; 56: 1154-1166.

5. Arango J, Fernandez S, Ardila A: Las demencias: aspectos clnicos,

neuropsicolgicos y tratamiento. Mxico: Editorial El Manual Moderno,
2003.

MINI MENTAL STATE (MMS)

TEST DE FOLSTEIN
H.C. N:
Apellidos y Nombres : ________________________________ Edad _______
Direccin: _______________________________________________________
Grado de Instruccin __________________Telfono : __________________
Fecha
: __________________
Evaluado Por: _____________________
TOTAL: ___ / 30
1.1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
2.

Orientacin:
Que da es hoy?
Qu mes?
En que ao estamos?
Qu da de la semana es hoy?
En que estacin nos encontramos?
Puede decirme el nombre de este lugar?
En que piso estamos (sala / servicio / cama)?
En que distrito estamos?
En que provincia estamos?
En que departamento estamos?

Recuerdo inmediato (Registro Frontal)

/10)

/03)

/05)

Cigarro, flor y puerta

3.

Concentracin (frontal)
Cunto es?
100-7= 93 7 = 86 7 = 79 7 = 72 7 = 65
_____ _____

4.

5.

_____

_____

_____

Recuerdo
Cigarro, flor, puerta

/03)

Denominacin (temporoparietal dominante)

/02)

/01)

/03)

/01)

Reloj, lapicero
6.

Discurso expresivo (frontal dominante)

Tres tristes tigres comen en tres platos de trigo

7.

Orden de etapas (frontal)

Tome el papel con su mando derecha
Dblelo por la mitad
Entrguelo con la mano izquierda

8.

Lectura (temporoparietal dominante)

Cierre los ojos

9.

Escritura (temporoparietal dominante)

/01)

10.

Copiar la figura

/01)

ESCALA DE HAMILTON PARA DEPRESIN

1.-

HUMOR DEPRESIVO
0
Ausente.
1
Sus estados afectivos se conocen solo mediante el interrogatorio.
2
Sus estados afectivos son comunicados espontneamente.
3
Sus estados afectivos se conocen no verbalmente (actitud, expresin
facial, voz, tendencia a llorar.
4
El sujeto comunica, prcticamente solo sus estados afectivos, verbal o no
verbalmente.

2. -

SENTIMIENTOS DE CULPABILIDAD
0
Ausente.
1
Se reprocha a s mismo, tiene la impresin que ha causado perjuicios a
otras personas.
2
Ideas de culpabilidad o pensamientos permanentes sobre equivocaciones
pasadas o sobre acciones condenatorias.
3
Considera su enfermedad como un castigo. Ideas delirantes de
persecucin.
4
Escucha voces que lo acusan o lo denuncian, y/o alucinaciones visuales
amenazantes.

3. -

SUICIDIO
0
Ausente
1
Piensa que no vale la pena vivir
2
Deseara estar muerto
3
Ideas o gestos de suicidio
4
Intento de suicidio (considerar todo intento real).

4.-

INSOMNIO AL INICIAR LA NOCHE

0
Ninguna dificultad para quedarse dormido.
1
Se queja de dificultades eventuales para dormirse.
2
Se queja de no poder quedarse dormido cada noche.

5.-

INSOMNIO A LA MITAD DE LA NOCHE

0
Ninguna dificultad.
1
Refiere sentirse agitado durante la noche.
2
Se despierta durante la noche (considerar si el paciente se levanta de la
cama, no para miccionar).

6.-

INSOMNIO EN LA MAANA
0
Ningn problema.
1
Se despierta muy temprano pero se vuelve a dormir.
2
Incapaz de volver a dormirse una vez despierto.

7.-

SENTIMIENTO DE ENCONTRARSE SIN ESPERANZA

0
Ninguno.
1
Puesto en evidencia mediante el interrogatorio.
2
Espontneo pero se logra calmar y asegurar.
3
"Jams estar o me ir bien".

8.-

TRABAJO Y ACTIVIDADES
0
Ningn problema.
1
Pensamiento y sentimiento de incapacidad, fatiga o debilidad en relacin
a sus actividades profesionales o distraccin.
2
Prdida del inters en actividades profesionales.
Apata, desinters. Debe esforzarse para tener una actividad.
3
Disminucin del tiempo de actividad o de productividad.
4
Dej de trabajar debido a su enfermedad actual.

9.-

ENLENTECIMIENTO
0
Lenguaje y pensamiento normales.
1
Ligera lentitud durante la entrevista.
2
Lentitud franca durante la entrevista.
3
Entrevista difcil.
4
Estupor.

10.-

AGITACION
0
Ninguna.
1
"Juega" con sus manos, cabellos, etc.
2
Retuerce sus manos, se "muerde" las uas, etc.

11.-

ANSIEDAD PSIQUICA
0
Ninguna dificultad.
1
Tensin subjetiva e irritabilidad.
2
Perturbado por problemas menores.
3
Actitud inquieta, aparente en la expresin facial y el lenguaje.
4
Miedos expresados espontneamente.

12.-

ANSIEDAD SOMATICA
0
Ausente.
1
Discreta (alt. gastrointestinales, aerofagia, etc).
2
Moderada.
3
Grave (cardiovascular, cefaleas, etc.)
4
Marcada incapacidad funcional (hiperventilacin, sudoracin, polaquiuria).

13.-

SINTOMAS SOMATICOS GASTROINTESTINALES

0
Ninguno
1
Prdida del apetito, aunque como sin ser presionado; sentimiento de
pesadez abdominal.
2
Come difcilmente sino se le estimula. Necesita medicacin
gastrointestinal, laxantes, etc.

14.-

SINTOMAS SOMATICOS GENERALES

0
Ninguno.
1
Pesadez de miembros, cabeza o espalda, cefaleas, dolores musculares,
fatigabilidad, prdida de energa.
2
Presencia neta de cualquier sntoma anterior.

15.-

16.-

SINTOMAS GENITALES (prdida de libido, etc)

0
Ausentes.
1
2
Severos.
3
.
HIPOCONDRIA
0
Ausente.
1
Atencin concentrada en su propio cuerpo.
2
Preocupacin sobre su salud.
3
Solicita frecuentemente ayuda.
4
Ideas delirantes.

Leve
No estudiados

17.-

PERDIDA DE PESO
0
Ninguna.
1
Prdida probable en relacin a la enfermedad actual.
2
Prdida de peso con certeza.

18.-

AUTOCRITICA
0
Reconoce que est deprimido y enfermo.
1
Reconoce que est enfermo pero lo atribuye a la alimentacin, clima,
sobrecarga de trabajo, etc.
2
Niega estar enfermo.

19.VARIACION DIURNA
En las maanas:
0
Ninguna
1
Leve
2
Importante

En las tardes:
0
Ninguna
1
Leve
2
Importante

20.-

SINTOMAS DELIRANTES
0
Ausentes.
1
Sospechas.
2
Muy importantes.

21.-

SINTOMAS OBSESIVOS
0
Ausentes.
1
Leves.
2
Graves.

22.-

DESPERSONALIZACION
0
Ausente.
1
Leve (Sentimiento que el mundo no es real).
2
Moderada.
3
Grave.