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Epidemiologia
e Servios de Sade
R E V I S T A
D O
S I S T E M A
N I C O
D E
ISSN 1679-4974
S A D E
D O
B R A S I L
Epidemiologia
e Servios de Sade
R E V I S TA D O S I S T E M A N I CO D E S A D E D O B R A S I L
| Vo l u m e 12 - No 4 - out/dez de 200 3 |
I S S N 1679- 4974
ISSN 1679-4974
Editor Geral
Jarbas Barbosa da Silva Jnior - SVS/MS
Editores Executivos
Maria Regina Fernandes de Oliveira - SVS/MS
Ana Maria Johnson de Assis - SVS/MS
Ermenegyldo Munhoz Junior - SVS/MS
Margarida Maria Paes Alves Freire - SVS/MS
Maria Margarita Urdaneta Gutierrez - SVS/MS
Paula Mendes Werneck da Rocha - SVS/MS
Comit Editorial
Jos Cssio de Moraes - CVE/SES/SP
Maria Ceclia de Souza Minayo - FIOCRUZ/RJ
Marilisa Berti de Azevedo Barros - FCM/UNICAMP
Maurcio Lima Barreto - ISC/UFBA/BA
Moiss Goldbaum - FM/USP/SP
Paulo Chagastelles Sabroza - ENSP/FIOCRUZ/RJ
Pedro Luiz Tauil - DSC/UNB/DF
Consultores
Elisabeth Carmen Duarte - SVS/MS
Nereu Henrique Mansano - SVS/MS
Sandhi Barreto - SVS/MS
Expedito Jos de Albuquerque Luna - SVS/MS
Eduardo Hage Carmo - SVS/MS
Maria de Lourdes Souza Maia - SVS/MS
Maria Cndida de Souza Dantas - SVS/MS
Gerusa Maria Figueiredo - SVS/MS
Joseney Raimundo Pires dos Santos - SVS/MS
Sumrio
Editorial
177
189
203
213
225
Editorial
A vigilncia ambiental e a epidemiologia de servio
sta edio da Epidemiologia e Servios de Sade rene quatro artigos inditos. Os trs primeiros enfatizam
o crescente interesse da epidemiologia de servio, no Brasil, pela caracterizao da importncia dos
efeitos para a sade humana relacionados com a exposio aos contaminantes ambientais,1 ao processo
de envelhecimento da populao brasileira2 e ao ambiente de trabalho.3 So textos que explicitam a necessidade
premente de o Sistema Nacional de Vigilncia em Sade avanar na sua capacidade de adaptao s atuais exigncias
do perfil epidemiolgico da populao brasileira. Entre essas exigncias, tambm se encontram as de vigiar, no
contexto da vigilncia em sade, as doenas crnico-degenerativas prevalentes em nosso pas e que afetam,
principalmente, a populao idosa; bem como os acidentes de trabalho, cuja vigilncia (conforme demonstra o
artigo de Correa & Assuno) exige uma redefinio da gesto de suas informaes; e introduzir, no mbito do
Sistema nico de Sade (SUS), mecanismos que possibilitem a monitorao dos diversos fatores de risco individuais,
sociais, ambientais e econmicos que determinam a sade.
Finalmente, o quarto trabalho publicado nesta edio um estudo qualitativo exploratrio que situa o estado
da arte da vigilncia epidemiolgica em Feira de Santana, Bahia, sob a tica da descentralizao das aes de
sade impulsionada pela habilitao do Municpio na Gesto Plena da Ateno Bsica.4
Vigilncia ambiental: um tema em construo
O manuscrito assinado por Lia Giraldo uma sntese do enorme esforo que se realiza no mbito da sade
e da vigilncia ambiental, na atualidade. O artigo identifica as bases tericas, conceituais, metodolgicas e
institucionais que esto sendo engendradas, para que se faa cumprir o estabelecido para a Sade na Lei do
SUS, notadamente sobre a necessidade e atribuio do setor governamental competente: agir em favor de um
meio ambiente saudvel, promovendo a sade e prevenindo contra a doena.
No Brasil, a experincia de construo coletiva da vigilncia ambiental em sade tem sido bastante rica,
protagonizada por cinco instituies principais: 1) Ministrio da Sade, por meio da Secretaria de Vigilncia em
Sade, que define a competncia da Coordenao-Geral de Vigilncia Ambiental em Sade (CGVAM) na gesto
do Sistema Nacional de Vigilncia Ambiental em Sade (Sinvas), responsabilidade esta compartilhada com as
Secretarias de Estado e Municipais de Sade, de acordo com a IN N 01/01, da Funasa; 2) Fundao Oswaldo
Cruz (Fiocruz), por meio da Vice-Presidncia de Ambiente e Servios de Referncia, que tem estabelecido linhas
de investigao, capacitao e cooperao tcnica de acordo com as diretrizes e prioridades definidas pela
CGVAM; 3) Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (Abrasco), por meio do Grupo de Trabalho
de Sade e Ambiente, que tem coordenado o processo de construo dos eixos tericos, conceituais e
metodolgicos da Vigilncia Ambiental em Sade (conforme o manuscrito supracitado, ora publicado); 4)
Universidade Federal do Rio de Janeiro, por meio do Ncleo de Estudos de Sade Coletiva (NESC/UFRJ), que vem
estabelecendo parcerias na formulao e aplicao de cursos, metodologias de avaliao de risco e produo
cientfica; e 5) Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS), que, ao longo das ltimas duas dcadas, tem
oferecido apoio tcnico-cientfico ao Ministrio da Sade, estimulando a instituio e o fortalecimento da sade
ambiental no mbito do SUS.
A produo tcnico-cientfica nacional sobre a temtica da sade ambiental, apesar de emergente, j pode
ser considerada significativa, se tomarmos por base os perodos anteriores e as publicaes recentes e mais relevantes,
dignas de destaque.5-14 Acrescenta-se a esta produo escrita um conjunto importante de seminrios, cursos e,
mais recentemente, os corredores temticos de sade ambiental promovidos durante os congressos de sade
coletiva e de epidemiologia da Abrasco.
Essa produo cientfica, qual se soma o artigo de Lia Giraldo, parte de alguns pressupostos, diretrizes e
eixos de investigao que se manifestam em duas prticas complementares do setor Sade, no concorrentes: 1)
a estruturao, como j vem acontecendo, de um forte Sistema Nacional de Vigilncia Ambiental em Sade,
capaz de monitorar os riscos e condies ambientais mediatas (condicionantes e determinantes) e imediatas
(efeitos e causas), que seja integrado Vigilncia em Sade, considerando aes sinrgicas e complementares
com a vigilncia epidemiolgica, a vigilncia sanitria e a vigilncia sade do trabalhador, com clara definio
das atribuies federal, estadual e municipal no mbito do SUS; e 2) a introduo, na formulao de polticas e
diretrizes da Sade, do conjunto de conceitos derivados do Desenvolvimento Sustentvel, tais como Cidades,
Municpios e Ambientes Saudveis, expressos na construo da Agenda 21 global e nacional, bem como dos
conceitos relacionados Promoo da Sade, possibilitando a construo de parcerias intersetoriais e estratgicas,
capazes de realizar aes que se anteponham fragmentao das polticas pblicas com a construo de eixos
que agreguem novas polticas, sustentveis.
Mesmo considerando que o processo de identificao das bases tericas, conceituais e metodolgicas da
vigilncia ambiental em sade e da sade ambiental encontra-se inconcluso, o momento oportuno para a
proposio de uma poltica pblica sistematizada. Resulta da a necessidade de que essa construo seja pactuada
com e legitimada entre todos os setores potencialmente envolvidos nesse processo, inclusive a sociedade
civil organizada. A sua expresso a elaborao da Poltica Nacional de Sade Ambiental, tarefa a ser cumprida
ainda este ano.
Guilheme Franco Netto
Coordenador-Geral de Vigilncia Ambiental
Membro do Comit Editorial
Referncias bibliogrficas
1. Augusto LGS. Sade e Vigilncia Ambiental: um tema em construo. Epidemiologia e Servios de Sade 2003; (12) 4:
177-187.
2. Lima-Costa MF, Barreto SM. Tipos de estudos epidemiolgicos: conceitos bsicos e aplicaes na rea do envelhecimento.
Epidemiologia e Servios de Sade 2003; (12) 4: 189-201
3. Correa PRL, Assuno AA. A subnotificao de mortes por acidentes de trabalho: estudo de trs bancos de dados.
Epidemiologia e Servios de Sade 2003; (12) 4: 203-212.
4. Cerqueira EM, Assis MMA, Villa TCS, Leite JA. Vigilncia epidemiolgica no processo de municipalizao da Sade de Feira
de Santana-BA. Epidemiologia e Servios de Sade 2003; (12) 4: 213-223.
5. Ministrio da Sade. Plano Nacional de Sade e Ambiente no Desenvolvimento Sustentvel: diretrizes para a
implementao. Contribuio do Brasil Conferncia Nacional de Sade e Ambiente no Desenvolvimento Humano
Sustentvel. Braslia: MS; 1995.
6. Cncer ambiental e ocupacional na Amrica Latina. Cadernos de Sade Pblica 1998;14(supl.3).
7. Fundao Oswaldo Cruz. I Seminrio Nacional Sade e Ambiente no Processo de Desenvolvimento. Rio de Janeiro:
Fiocruz; 2000.
8. Revista Brasileira de Epidemiologia 2003;6(2).
9. Sade e Meio Ambiente. Cincia & Ambiente 2002;25.
10. Ambientes saudveis: promoo da sade, qualidade de vida e bem estar. Revista da Sade 2003;4(4).
11. Cincia & Sade Coletiva 2003;8(4).
12. Associao Brasileira de Sade Coletiva. Integrando Sade do Trabalhador e Sade Ambiental: Observatrio das Amricas.
Rio de Janeiro; Abrasco; 2003.
13. Informe Epidemiolgico do SUS 2002;11(3).
14. Minayo MCS, Miranda AC, organizadores. Sade e ambiente sustentvel: estreitando ns. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2002.
ENSAIO
Resumo
A evoluo do perfil epidemiolgico brasileiro, com a incorporao crescente de novos agravos sade decorrentes
da industrializao e urbanizao tardia e acelerada, exige um novo modelo de vigilncia sade com nfase nos
aspectos de promoo e preveno. O presente artigo procura abordar alguns conceitos fundamentais para o entendimento
da Vigilncia em Sade Ambiental como um campo da Sade Coletiva, e oferecer subsdios construo de aes para
o Sistema nico de Sade (SUS). Nesse sentido, foi destacada a importncia da integrao disciplinar ao processo de
compreenso global das problemticas socioambientais, na perspectiva da interdisciplinaridade. O tema foi desenvolvido
nos marcos da Sade Coletiva que, para a compreenso do processo sade-doena, relaciona os elementos sociais,
ambientais e produtivos no estudo da causalidade em sade, na perspectiva da complexidade. Uma bibliografia recente
serviu para introduzir elementos crticos aos conceitos usualmente adotados, tais como Ambiente, Desenvolvimento
Sustentvel, Risco, Causa, Contexto e Interdisciplinariedade. A construo de um sistema de Vigilncia Ambiental para a Sade
Pblica requer um modelo de compreenso da realidade que seja capaz de organizar as aes de promoo e preveno, para
melhorar a qualidade dos servios como um todo e, ainda, oferecer subsdios s polticas de desenvolvimento sustentvel.
Palavras-chave: vigilncia ambiental; risco; interdisciplinariedade; desenvolvimento sustentvel.
Summary
The evolution of the epidemiological patterns in Brazil, with increasing incorporation of new diseases resulting
from industrialization and urbanization, demands a new model of monitoring with emphasis on health promotion
and prevention. This article discusses some basic concepts related to Environmental Health Surveillance in the field of
Collective Health, and offers support to build actions in the scope of the Brazilian National Unified Health System
(SUS). The importance of the distinct disciplines to the process of global understanding of the problematic social
environment relationship in the way of interdisciplinarity is emphasized. The subject was developed in landmark
accomplishments of Collective Health, mainly when relating the social, environment and productive elements in the
systems of study of causality in health in relation to a complex system. A recent bibliography served to introduce
critical elements to the usually accepted concepts, such as Environment, Sustainable Development, Risk, Cause,
Context and Interdisciplinarity. The construction of an Environmental Health Surveillance system requires another
capable model to organize the actions of health promotion and prevention, to improve the quality of health services as
a whole and to offer subsidies for sustainable development policies.
Key words: environmental surveillance; risk; interdisciplinarity; sustainable development.
177
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As aes de educao e pedagogia para o desenvolvimento sustentvel so aquelas que tm como misso
desenvolver vnculos, animar a reflexo crtica conjunta, valorizar as diferenas, a formao e a defesa de
idias. So aes cuja expresso deve reforar a autoestima, a busca de identidade, o fortalecimento da luta
pela sustentao da dignidade e a soluo pacfica e
democrtica dos conflitos humanos.5
O processo de evoluo do quadro epidemiolgico,
com a incorporao crescente de novos agravos sade decorrentes da industrializao e urbanizao tardia e acelerada, exige um novo modelo de vigilncia
em sade com nfase na promoo e na preveno
de riscos.
Evoluo conceitual do ambiente
na perspectiva da sade humana
Os sinais da crise ambiental no mbito global (efeito estufa; aquecimento dos mares; comprometimento
da camada de oznio) e na sade individual (intoxicaes qumicas; cncer; malformao congnita; doenas neurolgicas, imunolgicas e respiratrias; estresse;
dependncia de drogas; violncia) so evidentes e reconhecidos amplamente.
A sade das populaes tambm sofre os efeitos desses desequilbrios e desigualdades, refletidos nos perfis
epidemiolgicos. Por exemplo: o aumento da violncia
urbana e rural; a fome; a infncia desamparada; o trabalho infantil; os acidentes de trnsito e de trabalho; e a
poluio ambiental e a degradao dos espaos urbanos e solos cultivveis, bem como a contaminao dos
mananciais utilizados para abastecimento de gua.5
Todas essas condies fazem com que a qualidade
de vida diminua e coloque em risco a prpria sobrevivncia no planeta, tirando das futuras geraes a oportunidade de acessar os recursos naturais que a Terra
nos oferta.6
Nos ltimos 20 anos, dado o quadro de riscos
ambientais para a sade em nvel mundial, vem-se desenvolvendo, no campo das Cincias da Sade, a denominada Sade Ambiental (Environmental Health),
de carter multidisciplinar.4
At pouco tempo atrs, no setor Sade, a dimenso
de ambiente era compreendida pelo homem como externa a ele, traduzida pelas expresses ambiente fsico, ecossistema ou espao geogrfico. Mais recentemente, o tema foi ganhando relevncia no Sistema
179
180
de inteligncia, em razo dos riscos de guerra qumica e ou biolgica.7 Hoje, assistimos retomada
desse discurso, principalmente diante das ameaas
do chamado bioterrorismo.5
Nos EUA, a vigilncia evoluiu, passando a significar
a ao coordenada para controle de doenas na populao, constituda de monitoramento, avaliao, pesquisa
e interveno.8 No Brasil, at a dcada de 50 do sculo
passado, o conceito de Vigilncia era compreendido
como o conjunto de aes de observao sistemtica
sobre as doenas na comunidade, voltadas para medidas de controle. Somente a partir da dcada de 60,
essas aes ganham uma estruturao de programa,
incorporando as medidas de interveno.7
Desde ento, essas aes foram estendidas ao controle da produo, do consumo de produtos e da fiscalizao de servios de sade, sob a denominao de Vigilncia Sanitria. Posteriormente, evoluiu-se para um
sistema de vigilncia capaz de identificar os dados
epidemiolgicos e os fatores que os condicionam.8
dividual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de preveno e controle das
doenas ou agravos.
A Vigilncia Sanitria, segundo a mesma Lei, referese ao conjunto de aes capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e de intervir nos problemas sanitrios decorrentes do meio ambiente, da
produo e circulao de bens e da prestao de servios de interesse da sade. As aes dessas duas vigilncias tm carter complementar e devem ser praticadas em conjunto.
Foi apenas na dcada de 80 que a vigilncia passou a ser apresentada mais claramente sob o ponto
de vista de articulao com outras aes de sade.7
Os Centros de Controle e Preveno de Doenas dos
Estados Unidos (CDC),7 por exemplo, definiram esse
novo sistema onde as aes referentes aos dados
coletados (coleta, anlise e interpretao) se articulam informao peridica como instrumento da
preveno, o que implica uma ao de controle sobre
os riscos ambientais para a sade.
Tambm no Brasil, somente em meados da dcada de 80 que so promovidas iniciativas para se instituir, no mbito do setor Sade, aes de Vigilncia
da Sade do Trabalhador e do Meio Ambiente, de acordo com a Constituio de 1988 e a Lei Orgnica de
Sade de 1990. Mas a partir do ano 2000 que o
Ministrio da Sade formula a denominada Vigilncia Ambiental,10 onde a vigilncia ambiental em
sade se configura como um conjunto de aes que
proporcionam o conhecimento e a deteco de qualquer mudana nos fatores determinantes e
condicionantes do meio ambiente que interferem
na sade humana, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de preveno e controle
dos fatores de riscos e das doenas ou agravos relacionados varivel ambiental.
Atualmente, encontra-se constitudo o Sistema Nacional de Vigilncia Ambiental em Sade, SNVA, que
prioriza a informao no campo da vigilncia
ambiental, de fatores biolgicos (vetores, hospedeiros, reservatrios, animais peonhentos), qualidade da gua para consumo humano, contaminantes
ambientais qumicos e fsicos que possam interferir na qualidade da gua, ar e solo, e os riscos decorrentes de desastres naturais e de acidentes com
produtos perigosos (Decreto n 3.450, de 10 de maio
de 2000).10
181
182
183
184
O modelo difundido pela OMS permite a contextualizao dos problemas, sendo particularmente til
hierarquizao dos fenmenos e das possibilidades de
interveno.
Complexidade dos
problemas socioambientais
As situaes s quais aplicamos a expresso problemas ambientais, sendo um amplo espectro de elementos, tm, em um de seus extremos, os problemas
pontuais circunscritos; e, em outro, as situaes que
envolvem desafios como as condies da deteriorao
do meio fsico e da qualidade de vida de extensas
regies e populaes.
As problemticas em que esto envolvidos o meio
biofsico, a produo, a tecnologia, a organizao
social, a economia, a cultura, so consideradas complexas.3 Os elementos socioambientais, que conformam
os sistemas de estudo e de interveno na rea da Sade Ambiental, caracterizam-se como um sistema complexo apenas quando se deseja conhecer a globalidade
de uma dada situao que seja a mais prxima da realidade, e sobre ela intervir. O modelo cartesiano-positivista
de cincia, por seu carter compartimentado,
monocausal, controlado e autoritrio, no permite a
anlise global da realidade, mas apenas atua em fragmentos dela.19
Ao inserir a Sade Ambiental no campo da Sade
Coletiva, est-se partindo de um referencial tericoconceitual que incorpora ao mtodo, alm daqueles
tradicionais estudos quantitativos, os aspectos qualitativos emanados das relaes psicossociais e ambientais.20
A Sade Ambiental, assim proposta, integra as dimenses histrica, espacial e coletiva das situaes, a
partir de um compromisso tico com a qualidade de
vida das populaes e dos ecossistemas em jogo.
O estudo de um sistema complexo busca compreender o funcionamento da sua totalidade e s pode ser
executado por uma equipe que compartilhe os marcos
tericos, conceituais e metodolgicos. Essa assero
um princpio bsico da abordagem interdisciplinar.3
H consenso de que, para abordar os problemas
ambientais, necessrio alcanar uma verdadeira articulao das diversas disciplinas e obter um estudo integrado. Porm, o consenso no suficiente se no forem alcanadas as bases conceituais e metodolgicas
que orientam as aes.
A intersetorialidade e a
interdisciplinariedade exigem uma
relao que no de subordinao,
mas sim de cooperao entre as
diferentes instituies requeridas no
processo de ao.
A Vigilncia em Sade Ambiental, como vimos, um
campo relativamente novo do conhecimento, que trata
da compreenso e da anlise dos condicionantes
ambientais que afetam a sade humana.
H que se ter claro, outrossim, que nem todos os
problemas ambientais ou de sade requerem a interdisciplinaridade na sua abordagem. Por exemplo, se fosse necessrio caracterizar, apenas do ponto de vista fsico-qumico, a poluio atmosfrica gerada em uma determinada fbrica de fertilizantes, bastaria que se
monitorassem as fontes de emisso de particulados e de
outras substncias. Nesse caso, interessa apenas saber o
resultado das anlises laboratoriais, realizadas com a
maior competncia profissional possvel e utilizando procedimentos tcnico-analticos apropriados, para garantir a boa sensibilidade e especificidade dos resultados
constatados por um bom especialista em qumica.
Entretanto, simples medies no bastam, por melhor que sejam feitas, quando desejamos saber se determinados agravos sade, observados na populao do entorno da fbrica poluidora ou nos trabalhadores, esto relacionados com a poluio oriunda de
um determinado processo produtivo; ou, ainda, quando a questo : Como introduzir mudanas nos processos geradores de nocividade?
Aqui, estaro envolvidos mltiplos elementos
relacionados entre si, interdependentes, constituindo
um sistema complexo. Para os objetivos definidos,
dever-se- responder s seguintes questes:18
Como se d o processo produtivo dessa fbrica?
Qual o modo de exposio e os efeitos na sade?
Por que se emprega este ou aquele padro
tecnolgico?
Que fatores econmicos esto em jogo? Como o trabalho se organiza?
Quais so os mtodos disponveis para estudar os
poluentes?
Quais so os limites desses mtodos?
Como so gerados, processados e atualizados os
185
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Referncias bibliogrficas
1. Leff E. La pedagogia del ambiente. In: Leff E,
organizador. Educacin en ambiente para el desarrollo
sustentable. Mxico: Ed. Escuela Pedaggica y Sindical
Marina Vilte de CTERA; 1998.
187
ARTIGO
DE REVISO
Resumo
Os idosos constituem o segmento que mais cresce na populao brasileira. Estudos epidemiolgicos sobre as
condies e determinantes da sade do idoso so fundamentais para subsidiar polticas de sade voltadas a essa populao.
No presente trabalho, so expostos alguns conceitos bsicos da epidemiologia, os principais delineamentos de estudos
observacionais e suas aplicaes na rea de envelhecimento. Os estudos descritivos e analticos (ecolgico, seccional, casocontrole e coorte) so apresentados e exemplificados com trabalhos realizados no Brasil. So discutidas as principais fontes
de vieses em estudos epidemiolgicos sobre envelhecimento, tais como uso de respondentes prximos, excluso de idosos
institucionalizados e o efeito de vis de sobrevivncia e alguns cuidados necessrios ao planejamento, conduo, anlise e
interpretao dos resultados desses estudos.
Palavras-chave: epidemiologia; envelhecimento; delineamento de estudos; vieses.
Summary
Older adults are a population group that is increasing most rapidly in Brazil. Epidemiological studies of health
conditions and determinants in the elderly are essential to help develop health policies for this population. In this work
we present some basic concepts in epidemiology, the main design of observational studies, and their application in the
field of aging. Descriptive and analytical studies (ecological, cross-sectional, case-control and cohort) are presented
using examples of research projects carried out in Brazil. The main sources of bias, such as the use of proxy respondent,
exclusion of institutionalized persons and survival bias are discussed, and some considerations are presented that
must be taken into account the design, conduction, analysis and interpretation of results from these studies.
Key words: epidemiology; aging; study design; bias.
189
Introduo
Os idosos, particularmente os mais velhos,
constituem o segmento que mais cresce na populao
brasileira. Entre 1991 e 2000, o nmero de habitantes
com 60-69, 70-79 e 80+ anos de idade cresceu duas
a quatro vezes mais (28, 42 e 62%, respectivamente)
do que o resto da populao brasileira (14%).1,2
Uma das conseqncias do crescimento da
populao idosa o aumento da demanda por servios
mdicos e sociais. A anlise das informaes existentes
sobre internaes hospitalares no mbito do Sistema
nico de Sade (SUS) mostra que o envelhecimento
da populao no pode ser encarado somente em
termos do nmero absoluto ou relativo da populao
idosa, ou das repercusses desse aumento para a
previdncia social. As demandas dessa populao por
assistncia mdica so to expressivas que o seu
atendimento j responde por 23% dos gastos pblicos
com internaes hospitalares do tipo I, no pas.3
Estudos epidemiolgicos tm mostrado que
doenas e limitaes no so conseqncias inevitveis
do envelhecimento, e que o uso de servios preventivos,
eliminao de fatores de risco e adoo de hbitos de
vida saudveis so importantes determinantes do
envelhecimento saudvel.4,5 Como pode ser visto na
Tabela 1, parte expressiva das causas de mortalidade
Tabela 1 - Principais causas de mortalidade entre homens e mulheres idosos (60+) segundo o captulo da CID-10* e
as duas causas mais freqentes em cada captulo (CID 3 dgitos). Brasil, 1996
Homens
Causas
Mulheres
o
N de bitos
N de bitos
90.447
29.306
28.479
1.599,1
518,1
503,5
90.975
29.410
24.650
1349,3
436,2
365,6
35.787
6.346
5.655
-
632,7
112,2
100,0
-
27.760
3.379
2.510
411,7
50,1
37,2
32.058
15.481
9.211
854,6
273.4
162.8
27.029
9.336
9.601
400,9
138,5
142,4
190
191
Tabela 2 - Taxas de mortalidade (por milho) por doena de Chagas segundo o ano, com as coortes de nascimento
assinaladas. Brasil, 1980, 1985, 1990 e 1995
Faixa etria
(em anos)
Anos
Ano de
nascimento
1986-90
1981-85
1976-80
1971-75
1966-70
1961-65
1956-60
1951-55
1946-50
1941-45
1936-40
1931-35
1926-30
1931-35
1926-30
0-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
> 70
1980
1985
1990
1995
0,4
0,3
1,2
5,0
10,9
23,5
45,4
77,9
111,5
143,3
171,3
228,3
249,4
272,6
59,0
0,7
0,1
0,9
3,6
6,8
18,0
32,6
50,4
82,2
120,1
151,4
176,2
243,6
257,4
74,3
0,1
0,1
0,4
1,3
4,0
8,3
22,0
35,4
58,2
86,5
129,9
168,3
192,2
233,4
89,8
0,1
0,1
0,3
0,9
3,3
6,2
13,5
24,3
40,1
63,8
103,5
126,4
169,0
200,7
88,6
192
160
140
Santa Genoveva
Hospitais de referncia
120
Taxa/1.000
100
80
60
40
20
1993
i
Ma
Ma
l
Se
t
No
v
Ja
n
Ju
Ma
1994
Ma
Ja
l
Se
t
No
v
Ju
Ma
Ma
l
Se
t
No
v
Ja
n
Ju
Ma
Ma
Ja
1996
1995
Ms/ano
Figura 1 - Taxa de mortalidade por 1.000 entre idosos (60+) internados na Clnica Santa Genoveva, Rio de Janeiro-RJ,
e entre os pacientes dos hospitais de referncia. Rio de Janeiro, 1993-maio de 1996
90
80
Homens
70
Mulheres
60
%
50
40
30
20
10
0
18-29
30-39
40-49
60-69
50-59
70-79
80+
Faixa etria (anos)
Figura 2 - Prevalncia do hbito de fumar segundo o sexo e a faixa etria em Bambu-MG. Projeto Bambu, 1996-1997
193
194
60
50
Taxa de pobreza
Percentagem
40
30
20
10
0
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-Oeste
Figura 3 - Proporo de bitos por causas mal definidas entre idosos (60+) e taxa de pobreza segundo a macrorregio
brasileira, 1997
Tabela 3 - Fatores sociodemogrficos, independentemente associados depresso nos ltimos 30 dias determinada
pelo Composite International Diagnostic Interview (CIDI). Projeto Bambu, 1996-1997
Depresso
Caractersticas
Presente
(n=85)%
Ausente
(n=956)%
OR (IC95%)
Sexo
Masculino
Feminino
21,2
78,8
45,4
54,5
1,0
2,4 (1,3-4,2)
12,9
17,7
36,5
32,9
30,0
33,7
22,6
13,7
1,0
1,2 (0,6-2,8)
3,5 (1,7-7,2)
4,0 (1,9-8,5)
28,2
71,8
58,7
41,3
1,0
2,1 (1,2-3,6)
195
No doentes
(controles)
Presente
Ausente
a+c
b+d
Depois, verifica-se a
ocorrncia da
exposio no passado
Total
A fora da associao, nesse tipo de estudo, dada pelo Odds Ratio (OR), que
definido como a Razo de Odds nmero de casos expostos sobre nmero
de casos no expostos, dividido pelo nmero de controles expostos sobre o
nmero de controles no expostos.
A frmula para o clculo do Odds Ratio nesta tabela :
196
a
c
/ b = ad
d
bc
a+b
No exposto
c+d
A fora da associao, nesse tipo de estudo, dada pelo risco relativo que
definido como a razo de incidncias entre expostos e no expostos.
A frmula para o clculo do risco relativo nesta tabela : a / a + b
c/c+d
197
1996
> 60 anos
1.742 habitantes
Participantes
1997
Sim : 1.606/1.742
(92,2%)
No: 136/1.742
(7,8%)
Seguimentos
1o Seguimento - 1.579/1.606
Perdas = 1,7%
1998
1999
3o Seguimento
2000
4o Seguimento
2001
2o Seguimento
10o Seguimento
2007
198
199
Referncias bibliogrficas
1. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Censo
demogrfico de 1991. Rio de Janeiro: IBGE; 1992.
2. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Censo
demogrfico de 2000. Rio de Janeiro: IBGE; 2002.
3. Lima-Costa MFF, Guerra HL, Barreto SM, Guimares RM. .
Diagnstico de sade da populao idosa brasileira: um
estudo da mortalidade e das internaes hospitalares pblicas. Informe Epidemiolgico do SUS 2000;9(1):23-41.
4. Kannel WB. Cardiovascular risk factors in the elderly.
Coronary Artery Disease 1997;8/9:566-575.
5. Desai MM, Zhang P, Hennessy CH. Surveillance for
morbidity and mortality among older adults United
States, 1995-1996. Morbidity and Mortality Weekly
Report 1999;48(SS-8):7-25.
6. Dufour M, Fuller RK. Alchohol in the elderly. Annual
Review Medicine 1995;46:123-132.
7. Corti MC, Guralnik JM, Bilato C. Coronary heart disease
risk factors in older persons. Aging 1996;8:75-89.
8. Tresch DD, Aronow WS. Smoking and coronary artery
disease. Clinical Geriatric Medicine 1996;12:23-32.
9. Cherubini A, Lowenthal DT, Williams LS, Maggio D,
Mecocci P, Senin U. Physical inactivity and cardiovascular
health in the elderly. Aging 1998;10:13-25.
10. Samos LF, Roos BA. Diabetes mellitus in older persons.
Medical Clinics of North America 1998;82:791-803.
11. Janes GR, Blackman DK, Bolen JC, Kamimoto LA,
Rhodes L, Caplan LS, Nadel MR, Tomar SL, Lando JF,
Greby SM, Singleton JA, Strikas RA, Wooten KG.
Surveillance for use of preventive health-care services
by older adults, 1995-1997. Morbidity and Mortality
Weekly Report 1999;48(SS-8):51-88.
12. Kamimoto LA, Eston NA, Maurice E, Husten CG, Macera
CA. Surveillance for five health risks among older adults
United States (1993-1997). Morbidity and Mortality
Weekly Report 1999;48(SS-8):89-130.
13. Conselho Estadual do Idoso. Secretaria de Estado do
Trabalho, Cidadania e Assistncia Social. Governo do
Estado do Rio Grande do Sul. Os idosos do Rio Grande do
Sul. Estudo multidimensional de suas condies de vida.
Relatrio Preliminar de Pesquisa. Porto Alegre; 1996.
14. Ramos LR. Growing old in So Paulo, Brazil: assessment
of health status and social support of elderly people from
200
201
ARTIGO
ORIGINAL
Resumo
O objetivo do presente estudo comparar trs sistemas oficiais de registros de eventos relacionados sade do trabalhador, cruzando as informaes existentes dos bitos por acidentes de trabalho no ano de 1999 e as discrepncias entre os
registros nos bancos consultados. Foi realizado um estudo em trs bancos: Sistema de Informao em Mortalidade (SIM), da
Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte; Sistema de Informao em Acidentes de Trabalho, do SUS de Belo Horizonte
(SIAT-SUS/BH); e Sistema de Comunicao de Acidente de Trabalho, do Instituto Nacional de Seguro Social (INSS).
Selecionaram-se as declaraes de bito (DO) registradas no SIM, referentes a residentes do Municpio de Belo Horizonte
falecidos no ano de 1999, e estudados os acidentes de trabalho fatais registrados no SIAT-SUS/BH. Finalmente, obteve-se
uma lista de benefcios referentes s penses por morte ocasionada por acidente de trabalho, concedidos pelo INSS. Os
resultados do estudo evidenciam uma subnotificao de mortes por acidentes de trabalho. Viu-se que, para uma mudana
na situao de sade dos trabalhadores do pas, seria necessrio definir o fluxo sistemtico das informaes entre os
rgos oficiais que agregam esses dados vitais.
Palavras-chave: acidente de trabalho; informao; bito.
Summary
The objective of this study is to compare three official database systems with information about workers health,
matching data of deaths due to occupational accidents in 1999 and the discrepancies between the three registration
systems. The study was performed using the following databases: The Mortalitiy Information System (SIM) at the
Municipal Health Department of Belo Horizonte City, the Occupational Accident Information System of Belo Horizonte (SIAT-SUS/BH) and the Occupational Accident Communication System of the National Institute of Social Security
(INSS). The analysis included the death certificates (DO) of Belo Horizonte residents in 1999 registered in SIM, the
fatal occupational accidents registered in SIAT-SUS/BH, and a list of indemnification payed by INSS for deaths caused
by occupational accidents. The results indicate a sub-notification of deaths due to occupational accidents. It was
observed that, to change the situation of workers health in Brazil, it would be necessary to define a systematic
information flow among the official instituitions where these relevant data are compiled.
Key words: occupational healths; injuries; information; death.
203
Introduo
No Brasil, so escassos os dados diretos que permitem a construo de indicadores gerais e especficos das
condies de trabalho e sade da populao.1,2
O nmero dos acidentes de trabalho fatais permite
quantificar e construir alguns indicadores, sendo uma
das fontes fidedignas para estimar o potencial de gravidade desses eventos que acometem os trabalhadores.
Entre eles, esto os coeficientes de mortalidade, a taxa
de letalidade e os riscos potenciais de acidentes graves
em determinado ramo de atividade ou empresa.
Os indicadores de sade dos trabalhadores, baseados
nos acidentes de trabalho, permitem uma avaliao das
relaes entre o homem e o ambiente onde ele exerce o
seu trabalho, seu equilbrio e grande deteriorao.
So indicadores de fcil identificao e mensurao,
desde que o fluxo das informaes pertinentes seja bem
definido, abrangente e sistemtico.
Apesar de os acidentes de trabalho fatais serem indicadores de gravidade de eventos heterogneos e ocorridos em diferentes momentos do processo de trabalho,
eles permitem levantar hipteses causais de associao
com as condies de risco existentes e a sua ocorrncia
serve para avaliar as medidas adotadas.
Atualmente, difcil estimar a magnitude dos acidentes fatais ocorridos em situao de trabalho, visto que algumas fontes de informaes limitam seus dados a populaes circunscritas de trabalhadores. Alm disso, nos
ambientes de trabalho, a comunicao do acidente sofre
as restries dos contratos de trabalho fragilizados, nos
casos da mo-de-obra terceirizada e outros.
Os profissionais da rea, incluindo os auditores fiscais e os profissionais da vigilncia em sade do trabalhador, enfrentam dificuldades para avaliar os
ambientes de trabalho e acessar os arquivos das
empresas.3-5
Soma-se aos fatores citados a parcela significativa
de trabalhadores descoberta pela Previdncia Social e
no contemplada nas estatsticas oficiais de acidentes
de trabalho. Ora, os acidentes de trabalho podem atingir tanto a populao previdenciria (vinculada ao
INSS) quanto a no previdenciria. Portanto, subestima-se o nmero de acidentes fatais de trabalho ao se
analisarem apenas os dados disponibilizados pelos rgos oficiais.
No se pode negar que a prpria estrutura do sistema de vigilncia epidemiolgica muito mais
204
As Comunicaes de
Acidentes de Trabalho-CAT
O Sistema de Comunicao de Acidente do Trabalho, desenvolvido pela Empresa de Tecnologia e Informaes da Previdncia Social (Dataprev), tem o objetivo de processar e armazenar as informaes contidas na CAT. Ele supe um processo de alimentao de
informaes obrigatrio por parte do setor de pessoal da empresa ou empregador, que as envia aos postos de benefcios do INSS para proceder sua entrada
no sistema.
A utilizao da CAT com objetivo de estimar a magnitude dos acidentes fatais no Brasil encontra algumas
limitaes. Entre elas, o fato de os dados restringiremse aos trabalhadores inseridos na fora de trabalho
formal, sendo excludos os funcionrios pblicos civis e militares das trs esferas governamentais, os trabalhadores autnomos, domsticos, liberais, dirigentes de micro, pequenas, mdias e grandes empresas
que, apesar de terem vnculo previdencirio, no possuem cobertura do seguro social. Assim, a CAT, criada
com o propsito de registro legal do trabalhador acidentado, necessita ser aprimorada para cumprir um
duplo papel: contribuir como base legal do acidentado; e servir aos objetivos dos sistemas de informao e
vigilncia em sade.9,11,13
Lembre-se de que sistemas como o SIAT-SUS/BH,
que alimenta o seu prprio banco a partir de cpias
das CAT enviadas ao INSS, sofrem os efeitos dos limites
citados, existentes na prpria fonte do dado. E que
tambm h problemas nas informaes reunidas pela
Dataprev, pois, alm de estarem atreladas lgica
contbil da Previdncia Social,3 apresentam falhas de
atualizao e a subnotificao j amplamente reconhecida.
O Sistema de Informao em Mortalidade-SIM
Quanto ao SIM, trata-se de um sistema de informao para mortalidade de abrangncia nacional, desenvolvido pelo Departamento de Informtica do Sistema
nico de Sade (Datasus). Ele consolida todas as declaraes de bito (DO) emitidas pelos profissionais
de servios de sade e por cartrios de registro civil.
Alm de seu carter jurdico-civil, a DO um instrumento oficial importante para a quantificao dos agravos fatais na populao,9-11 que, recentemente, vem-se
tornando uma fonte gil para enumerar e quantificar
os acidentes relacionados ao trabalho, identificar riscos e subsidiar os servios que trabalham com Vigilncia em Sade do Trabalhador.
Outras fontes
Outras fontes de informao so os inquritos e levantamentos populacionais, na sua maioria realizados
por instituies de pesquisa envolvendo anlises conjuntas dos dados do INSS e do SIM, associados ou no
investigao individual ou amostral dos eventos; ou, ainda, a busca ativa de dados em arquivos ou pronturios mdicos, entrevistas com trabalhadores, familiares
ou empregadores, entre outros.
205
206
Tabela 1 - Registros no SIM dos bitos por acidentes de trabalho encontrados em outros bancos como relacionados
ao trabalho, segundo idade e sexo. Belo Horizonte-MG, Brasil, 1999
Nome
Sexo
Idade (anos)
DXS
CAF
RBF
JNCA
MRPG
ELF
RGA
SFS
MAS
ARS
AJP
JAD
VARS
MJO
DBS
JBGB
MCJC
MGS
RBMC
JGN
LMR
ESD
JAC
RFM
MM
SLO
WLD
RNP
MS
M
M
M
M
M
F
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
F
F
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
16
21
25
28
30
33
37
37
38
40
42
42
42
43
45
45
47
47
47
48
73
24
31
20
35
46
20
27
36
Campo da DO*
Em branco
Em branco
Em branco
Em branco
Em branco
Em branco
Em branco
Em branco
Em branco
Em branco
Em branco
Em branco
Em branco
Em branco
Em branco
Em branco
Em branco
Em branco
Em branco
Em branco
Em branco
Preenchido/causa ignorada
Preenchido/causa ignorada
Preenchido/causa no relacionada ao trabalho
Preenchido/causa no relacionada ao trabalho
Preenchido/causa no relacionada ao trabalho
Preenchido/causa relacionada ao trabalho
Preenchido/causa relacionada ao trabalho
Preenchido/causa relacionada ao trabalho
Fonte: Sistema de Informao em Mortalidade (SIM), Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte (SMSA/BH)
* Declarao de bito
M - Sexo Masculino
F - Sexo Feminino
207
Tabela 2 - Registros no SIAT-SUS/BH de acidentes de trabalho fatais encontrados no banco do INSS segundo idade,
sexo e fonte oficial dos dados. Belo Horizonte-MG, Brasil, 1999
Iniciais
Sexo
Idade (anos)
SIAT-SUS/BH
DXS
CAF
RBF
JNCA
MRPG
ELF
RGA
SFS
MAS
ARS
AJP
VARS
MJO
DBS
JBGB
MGS
RBMC
JGN
ESD
JAC
RFM
SLO
WLD
RNP
MS
M
M
M
M
M
F
M
M
M
M
M
M
M
M
M
F
M
M
M
M
M
M
M
M
M
16
21
25
28
30
33
37
37
38
40
42
42
43
45
45
47
47
48
24
31
20
46
20
27
36
No
No
No
No
Sim
No
No
No
No
No
No
No
Sim
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Fonte: Sistema de Informao de Acidentes de Trabalho (SIAT) do SUS em Belo Horizonte, Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte (SMSA/BH)
M - Sexo Masculino
F - Sexo Feminino
Tabela 3 - Registros dos bitos por acidentes de trabalho segundo idade, sexo e fonte oficial dos dados.
Belo Horizonte-MG, Brasil, 1999
Iniciais
JAD
MCJC
LMR
MM
VMV
JEVB
RSS
MMO
Sexo
Idade (anos)
Campo da DO*
INSS
SIAT-SUS/BH**
M
F
M
M
M
M
M
F
42
47
73
35
19
22
28
49
Branco
Branco
Branco
No
Sim
Sim
Sim
Sim
No
No
No
No
No
No
No
No
Sim
Sim
Sim
Sim
No
No
No
No
Fonte: Sistema de Informao em Mortalidade (SIM), Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte (SMSA/BH)
Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) em Belo Horizonte
*
Declarao de bito
**
Sistema de Informao de Acidentes de Trabalho (SIAT) do SUS em Belo Horizonte, Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte (SMSA/BH)
M - Sexo Masculino
F - Sexo Feminino
208
209
Tabela 4 - Registros dos bitos por acidentes de trabalho segundo idade, sexo e fonte oficial dos dados.
Belo Horizonte-MG, Brasil, 1999
Iniciais
Sexo
Idade (anos)
Campo da DO*
INSS
SIAT**
DXS
CAF
RBF
JNCA
MRPG
ELF
RGA
SFS
MAS
ARS
AJP
JAD
VARS
MJO
DBS
JBGB
MCJC
MGS
RBMC
JGN
LMR
ESD
JAC
RFM
MM
SLO
VMV
WLD
JEVB
RNP
RSS
MS
MMO
M
M
M
M
M
F
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
F
F
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
F
16
21
25
28
30
33
37
37
38
40
42
42
42
43
45
45
47
47
47
48
73
24
31
20
35
46
19
20
22
27
28
36
49
Branco
Branco
Branco
Branco
Branco
Branco
Branco
Branco
Branco
Branco
Branco
Branco
Branco
Branco
Branco
Branco
Branco
Branco
Branco
Branco
Branco
Ignorado
Ignorado
No
No
No
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
No
Sim
Sim
Sim
Sim
No
Sim
Sim
Sim
No
Sim
Sim
Sim
No
Sim
No
Sim
No
Sim
No
Sim
No
No
No
No
No
Sim
No
No
No
No
No
No
Sim
No
Sim
No
No
Sim
No
No
No
Sim
No
No
No
Sim
No
No
No
No
No
No
No
No
Fonte: Sistema de Informao em Mortalidade (SIM), Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte (SMSA/BH)
Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) em Belo Horizonte
*
Declarao de bito
**
Sistema de Informao de Acidentes de Trabalho (SIAT) do SUS em Belo Horizonte, Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte (SMSA/BH)
M - Sexo Masculino
F - Sexo Feminino
210
necropsia verbal). Identificaram 31 bitos relacionados ao trabalho, enquanto os dados do INSS, para o
mesmo perodo da amostra, registraram apenas 28 casos; como a amostra estudada atingiu apenas a quinta
parte dos bitos por causa externa, os autores estimaram que teriam ocorrido aproximadamente 155 mortes por acidentes de trabalho em Porto Alegre.
Note-se que a ausncia de preenchimento do campo acidente de trabalho, identificada por esta pesquisa em Belo Horizonte, tambm foi encontrada por
Oliveira e Mendes (op. cit). Os autores mostraram
que apenas 2 entre as 31 DO investigadas apresentam
o campo referente a relao do bito com o trabalho
preenchido.
As discordncias entre os dados registrados na
CAT e na DO tambm foram referidas por outros autores, como Beraldo e Lee Bok,8,10 quando compararam os registros entre as duas fontes de informao
para os acidentes de trabalho fatais.
Uma explicao para o fato seria o local de moradia do instituidor no ser o mesmo daquele do
solicitante da penso, justificando as discordncias
dos registros do banco do SIM, quando comparados queles do INSS.
O SIM um banco de dados oficial de grande potencial para anlise de polticas e vigilncia em sade do
trabalhador, devendo ser incorporado s demais fontes de informao existentes no pas. Entretanto, a DO
tambm apresenta problemas de cobertura e fidedignidade, que devem ser analisados e quantificados para a
sua utilizao como fonte de informaes sobre os eventos que incidem na sade da populao. Em relao
situao especfica dos acidentes de trabalho fatais, citam-se: erros de registro e falta de preenchimento de
vrios campos do instrumento, principalmente daquele reservado informao sobre a associao do bito
ocorrido com o trabalho (campo acidente de trabalho); a forte subnotificao de bitos em algumas regies do pas; a incoerncia entre o registro da causa
bsica do bito e as circunstncias do acidente ou violncia que produziram a leso fatal; e, finalmente, a dificuldade do mdico legista em identificar a causa externa da leso que conduziu ao bito.9,11 A sua plena utilizao e confiabilidade, no que se refere aos acidentes
relacionados ao trabalho (tpico, de trajeto ou de doenas do trabalho), implicaria uma poltica agressiva que
tivesse por objetivo preparar os profissionais responsveis pelo preenchimento da DO.
211
Referncias bibliogrficas
1. Wnsch Filho V, Settini MM, Ferreira CS, Carmo JC,
Santos UP, Martarello NA, Costa Danilo F. Sistema de
informao para a ao: subsdios para a atuao
prtica dos programas de sade dos trabalhadores a
nvel local. Cadernos de Sade Pblica 1993;9(2):136148.
2. Santos UP, Wnsch Filho V, Carmo JC, Settimi MM,
Urquiza SD, Henriques CMP. Sistema de vigilncia
epidemiolgica para acidentes de trabalho:
experincia na Zona Norte do Municpio de So Paulo
(Brasil). Revista de Sade Pblica 1990;24(4):286293.
3. Ministrio do Trabalho e Emprego. Acidentes de
trabalho fatais: levantamentos de dados sobre acidentes
de trabalho fatais no perodo de 1997 a 1999 no
Estado do Esprito Santo. Vitria: Delegacia Regional
do Trabalho no Estado do Esprito Santo; 2000.
4. Ministrio do Trabalho. Acidentes de trabalho
fatais: estudo sobre acidentes de trabalho fatais no
Estado de So Paulo no ano de 1995. So Paulo:
Delegacia Regional do Trabalho no Estado de So
Paulo; 1998.
5. Barata RCB, Ribeiro MCSA, Moraes JC. Acidentes de
trabalho referidos por trabalhadores moradores em
rea urbana no interior do Estado de So Paulo em
1994. Informe Epidemiolgico do SUS
2000;9(3):199-210.
6. Ferreira RR, Mendes R. Alguns aspectos
epidemiolgicos dos acidentes de trabalho fatais
ocorridos em Campinas, SP (Brasil), 1972-1978.
Revista de Sade Pblica 1981;15:251-262.
7. Faria MP, Silva AM. Anlise de acidentes do trabalho
ocorridos durante parte do ano de 1983 na Grande
212
ARTIGO
ORIGINAL
Resumo
Estudo qualitativo do tipo exploratrio, este trabalho tem por objetivo analisar a organizao da Vigilncia
Epidemiolgica (VE) da Secretaria Municipal de Sade de Feira de Santana, Bahia, no processo de municipalizao da sade.
Os dados empricos foram obtidos mediante entrevista livre com informantes-chave e a observao da prtica local em VE. Os
sujeitos da pesquisa foram escolhidos de forma intencional, a partir de suas experincias enquanto atores sociais participantes
do processo de implementao da VE no municpio. Foram entrevistados: equipe da VE; gestores; e enfermeiros. O estudo
revela que, em Feira de Santana, o processo de municipalizao da Sade s tomou impulso em 1997, com a habilitao
do Municpio na Gesto Plena da Ateno Bsica. Nesse novo contexto, o gestor municipal passa a se responsabilizar pela
sade dos seus muncipes e as aes da VE so desconcentradas do nvel estadual para o municpio, no havendo, entretanto, investimentos necessrios estruturao da VE para o desenvolvimento pleno de suas funes. Conclui-se que a VE
se caracteriza como um setor fragmentado, desarticulado e com srios problemas de ordem estrutural no que diz respeito
disponibilidade de materiais, equipamentos, alocao e capacitao de recursos humanos, o que vem, sobremaneira, dificultando o pleno desenvolvimento das aes.
Palavras-chave: vigilncia epidemiolgica; municipalizao da Sade; sistema local de sade.
Summary
The present study is a qualitative research of the exploratory type with an objective to analyze the epidemiological
surveillance at the local health care provider in Feira de Santana, Bahia State, during the process of municipalization
of the health system. The empirical data have been collected through open interviews with key informants, and
practical observations. The research professionals have been chosen intentionaly considering their experiences while
social participant actors in the implementation of epidemiological surveillance in the city. The following were
interviewed: epidemiological surveillance team; managers of the local health care provider; and nurses. The study
shows that the process of municipalization of the health system in Feira de Santana was only increased in 1997 with
the qualification of the Municipality in the Basic Care Full Management. In this context, the municipal manager
accepts responsibility for the citizens health and the epidemiological surveillance actions are transferred from the
state level to the local health system before, however, making the necessary investments in infrastructure. In conclusion,
epidemiological surveillance is characterized as being fragmented, inarticulated and showing problems in its structure
co-respecting the availability of materials, equipment, allocation and qualification of human resources, which makes
the full development of action difficult.
Key words: epidemiological surveillance; municipalization of Health; local health system.
213
Introduo
O estudo tem por objetivo analisar a organizao da
Vigilncia Epidemiolgica (VE) da Secretaria Municipal
de Sade (SMS) de Feira de Santana, Bahia, no processo local de municipalizao da Sade. Justifica-se no
entendimento da VE como um instrumento importante
para a transformao do modelo de sade vigente, onde
a clnica dissociada da epidemiologia, privilegia a doena e valoriza a assistncia mdica individual do indivduo considerado apenas sob o ponto de vista patolgico, de seus sintomas e queixas , sem ter em conta
a gama de problemas sociais, ou at mesmo familiares,
que interferem na sua sade e so determinantes do
risco de adoecer e morrer.
Na construo da Epidemiologia como disciplina
cientfica, vrias correntes tericas foram importantes.
A convivncia atual com o recrudescimento de antigas
doenas e o surgimento de novos fantasmas que assustam as populaes do mundo inteiro, exigem que se
repense a prtica da epidemiologia como ferramenta
principal no estabelecimento de uma forte relao entre sade e sociedade.
214
A Lei Orgnica da Sade (Lei No 8.808/90)3 amplia o seu leque de atuao, enfocando os fatores
condicionantes e determinantes das doenas e agravos. Nessa perspectiva, a VE entendida como um
conjunto de aes que proporciona o conhecimento, a deteco ou preveno de qualquer mudana
nos fatores determinantes e condicionantes de sade individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de preveno e controle das doenas ou agravos.4 Ressalte-se que a VE
prev a integralidade das aes de sade, pretendendo superar a dicotomia entre as aes preventivas e
as assistenciais.
Nesse contexto, para a construo de um sistema
de sade universal, integral e equnime, estabelecese como prioridade, na reorientao dos servios
de sade, o fortalecimento dos sistemas municipais
de vigilncia epidemiolgica, um desafio para a Sade Pblica.5
Portanto, a VE pode trazer grandes contribuies,
uma vez que as suas prticas envolvem um conjunto
de orientaes de carter clnico-individual, epidemiolgico-coletivo e administrativo. O individual atende demanda espontnea, fundamentada na
racionalidade clnica. O coletivo abrange saberes e
tcnicas que compem a VE, tais como indicadores
de prevalncia, de incidncia e distribuio dos riscos sociais e de grupo, assim como indicadores de
qualidade de vida e de desigualdade social. E o administrativo engloba um conjunto de procedimentos
que envolvem coordenao e superviso de recursos humanos, distribuio das atividades entre a
equipe da VE e desta com a equipe de sade ,
gerenciamento de programas, controle e superviso
de aes padronizadas, preenchimento, recebimento e anlise de fichas, gerenciamento do fluxo de
informaes, bem como registro de dados.
Embora a VE seja uma das prticas mais antigas da
epidemiologia nos servios de sade, somente com o
avano do processo de municipalizao essas prticas comeam a ser descentralizadas para os municpios, que passam a incorpor-las, cada vez mais, no
cotidiano das suas unidades de sade.
Em Feira de Santana, a VE foi implantada no ano
de 1993 e teve como objetivo cumprir o disposto na
Lei Orgnica da Sade, onde fica estabelecido que ao
municpio cabe executar as aes de vigilncia
epidemiolgica.2
215
trevistas procurando destacar elementos para os seguintes ncleos de sentido: organizao da VE, destacando os
aspectos da estrutura fsica, recursos humanos e materiais, aes, programas e servios; e articulao intra e
interinstitucional da VE. A partir da, foram elaborados
trs quadros esquemticos: um representando as falas
do grupo I (equipe da VE); outro representando as falas
do grupo II (gestores da SMS); e um terceiro representando as falas do grupo III (enfermeiras das UBS). Na 2a
etapa, redefinimos os ncleos de sentido a partir das
estruturas de relevncia presentes nas falas dos entrevistados, a saber: implantao da vigilncia epidemiolgica;
aes da VE para controlar as epidemias de clera e dengue; ampliao das aes da VE; e condies de funcionamento da VE.
Na anlise final, os dados foram cruzados e
verificadas as convergncias e divergncias dos fatos
relatados pelos sujeitos entrevistados, procurando estabelecer articulao entre os planos emprico e terico. Os depoimentos foram transcritos literalmente, encontrando-se identificados no final da citao, sendo
cada entrevista numerada pela ordem de realizao.
Aps o nmero da entrevista, segue o grupo ao qual o
entrevistado pertence. Exemplo: Ent. n 1, Grupo I.
Anlise e discusso dos resultados
A implantao da Vigilncia Epidemiolgica
A implantao da VE em Feira de Santana articulase com o perodo em que, no cenrio nacional, ocorre
um avano no processo de efetivao do Sistema nico
de Sade (SUS), com a edio da Norma Operacional
Bsica de 1993.11 A NOB-SUS 1993 desencadeou o processo de municipalizao, habilitando os municpios nas
condies de Gesto Incipiente, Parcial e Semiplena,
respectivamente.
A fala de um dos entrevistados retrata uma das preocupaes com a implantao da VE no Municpio:
o processo de implantao da VE foi uma coisa importante
... no perodo em que atuei como gestor... se iniciou esse processo em 93 na gesto do ex-prefeito Joo Durval Carneiro e
na minha como secretrio... porque o que Feira de Santana
estava precisando era avanar nessas questes, principalmente nas questes de aes bsicas de sade e na questo
da VE...
(Entrevista n 6, Grupo II)
216
Tabela 1 - Evoluo dos servios de sade pblicos e privados de Feira de Santana-BA, 1993 a 2002*
1997
1993
2002
Servios pblicos
Subtotal
Subtotal
Postos de sade
Centros de sade
PAM / policlnica
Hospital geral
Hospital especializado
Laboratrio
19
1
1
-
5
4
3
1
1
-
5
23
4
1
2
-
14,2
66,0
11,3
2,8
5,7
-
22
1
-
5
7
1
1
1
-
Subtotal
21
14
35
100,0
23
Privados
Subtotal
Policlnicas
Pronto-socorro
Hospital geral
Hospital especializado
Laboratrios
43
1
4
6
18
5
1
-
48
1
5
6
18
Subtotal
72
78
93
20
113
Subtotal
5
29
1
1
2
-
13,2
76,3
2,6
2,6
5,3
-
36
1
1
2
1
1
-
38
1
2
1
90,5
2,4
4,7
2,4
15
38
100,0
38
04
42
100,0
Subtotal
Subtotal
61,5
1,3
6,4
7,7
23,1
73
1
5
11
26
5
1
-
78
1
6
11
26
64,0
0,8
4,9
9,0
21,3
117
2
3
2
26
7
1
2
1
6
124
3
5
3
32
74,3
1,8
3,0
1,8
19,1
100,0
116
122
100,0
150
17
167
100,0
139
21
160
188
21
209
TOTAL GERAL
Pblicos e Privados
L = Lucrativo
F= Filantrpico
M = Municipal
E = Estadual
DIRES a execuo das aes de sade, como os programas de imunizao, os programas de preveno e controle de doenas transmissveis e, principalmente, a
execuo das aes de vigilncia epidemiolgica e sanitria.
Com o processo de descentralizao das aes para
o Municpio, cria-se um certo receio quanto ao futuro
das regionais e do seu papel no processo. Nessa fase de
transio, os municpios vo assumindo, a cada dia, mais
responsabilidade na conduo do sistema de sade local. O que implica, para a esfera estadual, perda do
poder decisrio, de execuo e de comando das aes
e servios de sade no nvel municipal.
importante observar que a implementao das
aes bsicas de sade no perodo teve contribuio relevante da DVE municipal, sinalizando para o
desenvolvimento das aes nas zonas urbana e rural
do Municpio e explicitando, entre seus objetivos:
coletar, processar, analisar e interpretar dados; tomar decises e recomendar a implementao das
aes de controle das doenas; divulgar informaes; criar programas de acordo com as priorida-
217
Em 1995, o Municpio passa por mais uma reforma administrativa, quando o Decreto No 5.913, de 6
de novembro de 1995, no seu art. 1, aprova o novo
Regimento Interno da Secretaria Municipal de
Sade. 15
Na nova estrutura, a Vigilncia Epidemiolgica passa a ser a Diviso de Controle Epidemiolgico, subordinada, como anteriormente, ao Departamento de Sade, mas com a seguinte conformao: Seo de Vigilncia Alimentar e Nutricional; Seo de Coleta e Anlise de Dados; e Seo de Programas de Sade. Para a
nova Diviso de Controle Epidemiolgico, foram estabelecidas as seguintes competncias: elaborar normas
sobre profilaxia de molstias endmicas; dirigir, coordenar, supervisionar e avaliar os programas, projetos
e atividades de vigilncia epidemiolgica; elaborar, coordenar e executar programas de imunizao e participar das campanhas de vacinao; analisar e interpretar a participao dos fatores condicionantes do
meio biolgico; participar do controle e fiscalizao
de substncias txicas e radioativas; preparar informes epidemiolgicos de rotina, conseqentes a investigaes e inquritos epidemiolgicos; instituir precocemente as medidas de preveno e controle de surtos e epidemias; promover, no mbito do municpio,
investigao epidemiolgica; executar outras atividades
correlatas.15
Observa-se que o elenco de competncias da nova
VE estava fortemente enfocado no controle e preveno das doenas transmissveis, fato que no causa
estranheza, at porque esta tem sido a compreenso
de todas as VE do Brasil.16
Ainda em 1993, a VE teve papel de destaque, contribuindo de maneira relevante elaborao, implantao e execuo de programas de aes bsicas de
sade, balizadas no perfil epidemiolgico da populao. No mesmo ano, o Municpio enfrentou uma epidemia de clera em que a atuao da VE foi decisiva
no tratamento dos doentes e na adoo de medidas
para evitar a disseminao da doena e diminuir o
nmero de bitos.
interessante observar, naquele momento, os primeiros sinais de articulao da VE com outros setores
para controlar a clera em Feira de Santana. As aes
de controle foram vivenciadas por uma das autoras
do trabalho, que, no perodo de 1993-1996, atuou
como chefe da vigilncia epidemiolgica local. As
atividades desenvolvidas contaram com a participao ativa do Programa de Agentes Comunitrios de
Sade (PACS), bem como de grupos especficos da
comunidade, a exemplo dos entregadores de gs de
cozinha, dos agentes distritais e de bairros, dos vendedores ambulantes de alimentos e feirantes. Os grupos
eram capacitados no conhecimento sobre a doena
(transmisso, sintomatologia, meios de preveno e
tratamento), preparo e uso do soro de reidratao
oral (SRO). Esses grupos tinham por misso disseminar os conhecimentos aprendidos, distribuir o SRO e
folhetos educativos.
A experincia trouxe impacto e pde ser repetida na
epidemia de dengue do ano de 1995, com a incluso de
professores e escolares da rede pblica, diversos pro-
218
As condies de funcionamento
da Vigilncia Epidemiolgica
Observa-se que no se tem conseguido manter uma
estrutura que assegure ao setor as condies necessrias e suficientes para o desenvolvimento das aes
inerentes ao seu dia-a-dia.
A descentralizao da vigilncia
epidemiolgica em Feira de
Santana no se conformou
gradativamente.
Ela se deu de forma abrupta.
Do ponto de vista da estrutura fsica, a VE no conta
com uma sede prpria, tendo, vrias vezes, mudado o
seu local de funcionamento, a exemplo da prpria SMS,
que, durante o perodo estudado, j funcionou em cinco endereos diferentes.
Ainda em relao aos recursos materiais e aos equipamentos, um dos grandes pontos crticos a falta de
um veculo especfico para a VE, o que deixa a equipe
quase sempre impossibilitada de estabelecer, em tempo hbil, as medidas de controle das doenas.
As enfermeiras da VE evidenciam a situao nos seus
depoimentos:
... manter um transporte prprio, depender de uma central de
transporte, de sim ou no, dos horrios disponveis dos veculos.
Tudo isso so dificuldades grandes.
(Entrevista No 3, Grupo I)
... ns sabemos hoje que necessrio, que indispensvel pra
um municpio de 500 mil habitantes, que a gente tenha dois
transportes e hoje a realidade nossa que no dispomos de
nenhum... se tiver carro a gente sai, se no tiver no tem como
a gente fazer o nosso trabalho.
(Entrevista No 5, Grupo I)
Vale salientar que a VE possua um veculo prprio (utilitrio do tipo van, modelo Besta), retirado
do servio pelo ltimo secretrio de Sade por este
entender que nenhum setor poderia dispor de veculo exclusivo. No foi levada em considerao a caracterstica especfica do trabalho da VE talvez pelo
gestor municipal no haver priorizado essas atividades
dentro do conjunto das aes e servios de sade do
Municpio.
Sem um veculo prprio para realizar as atividades
de campo (investigaes epidemiolgicas, visitas do-
219
220
Isso remete questo da atuao profissional pautada no compromisso pessoal, nas relaes de trabalho das instituies pblicas. A situao reflete a ausncia de um projeto que abranja, claramente, as competncias dos executores da Vigilncia Epidemiolgica.
como se o setor funcionasse de forma isolada,
desvinculada dos demais servios da SMS.
Conforme se pde observar, os programas de controle de doenas vinculados VE, tais como o Programa de Controle da Tuberculose, o Programa de Preveno e Controle das DST e Aids, o Programa de Vigilncia Alimentar e Nutricional, o Programa de Controle da Hansenase e o Programa de Controle das
Endemias funcionam desarticulados da VE, tanto em
relao s questes tcnicas quanto s de ordem administrativa. Os centros administrativos desses programas encontram-se instalados em diferentes prdios e
221
As desarticulaes de ordem intra e interinstitucional so referidas nos depoimentos como o principal n a ser desatado para a soluo dos problemas
cotidianos da VE.
No obstante tudo isso, ao finalizar o estudo, renovam-se os nossos sentimentos de esperana. Ainda h
tempo para promover as mudanas necessrias, na
perspectiva da construo de um sistema de sade acessvel a todos, equnime, humanizado e resolutivo.
Em relao organizao da VE, entende-se que se
deva adequar a infra-estrutura obedecendo s determinaes acordadas na Programao Pactuada Integrada
de Epidemiologia e Controle de Doenas (PPI/ECD), que
contempla, entre outras exigncias, a definio da estrutura e composio de uma equipe de VE mais adequada escala populacional do Municpio.
necessrio, igualmente, alm de garantir a continuidade e a qualidade das aes de controle de doenas e agravos j existentes, ampliar o escopo da VE para
alm das doenas de notificao compulsria, implantando a vigilncia de doenas no transmissveis e a
vigilncia das causas externas de morbimortalidade.
Quanto desarticulao intra e interinstitucional, acredita-se que algumas medidas de superao poderiam
trazer resultados de curto prazo, como, por exemplo:
integrao com a Vigilncia Sanitria, baseada no enfoque
do risco; e integrao com a Diviso de Informao em
Sade, visando produo de dados desagregados para
os servios de sade, capacitao de pessoal para
processamento e anlise de dados, e criao de instrumentos de divulgao das informaes epidemiolgicas,
entre outros benefcios. A integrao com as unidades
bsicas de sade dar-se-ia a partir da implantao de
ncleos de VE nas UBS, hospitais e clnicas da cidade.
Referncias bibliogrficas
1. Instituto Antnio Houaiss. Dicionrio Houaiss da lngua
portuguesa. 1 ed. Rio de Janeiro: Objetiva; 2001.
222
223
Introduo
A Epidemiologia e Servios de Sade uma publicao trimestral de carter tcnico-cientfico,
prioritariamente destinada aos profissionais dos servios de sade. Editado pela Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade
(CGDEP/SVS/MS), o peridico tem a misso de difundir
o conhecimento epidemiolgico visando ao aprimoramento dos servios oferecidos pelo Sistema nico de
Sade (SUS), alm de divulgar portarias, regimentos e
resolues do Ministrio da Sade, bem como normas
tcnicas relativas aos programas de controle.
Modelos de trabalhos
A revista recebe trabalhos candidatos a publicao
nas seguintes modalidades: (1) Artigos originais nas
seguintes linhas temticas: avaliao de situao de sade; estudos etiolgicos; avaliao epidemiolgica de
servios; programas e tecnologias; e avaliao da vigilncia epidemiolgica (nmero mximo de 20 laudas);
(2) Artigos de reviso crtica sobre tema relevante
para a Sade Pblica ou de atualizao em um tema
controverso ou emergente (nmero mximo de 30
laudas); (3) Ensaios, interpretaes formais, sistematizadas, bem desenvolvidas e concludentes de dados e
conceitos sobre assuntos de domnio pblico, ainda
pouco explorados (nmero mximo de 15 laudas); (4)
Publicao secundria, adaptada ou no, autorizada
pelos editores originais e fiel aos dados e interpretaes da primeira publicao (nmero mximo de 20
laudas); (5) Relatrios de reunies ou oficinas de
trabalho realizadas para discutir temas relevantes
Sade Pblica suas concluses e recomendaes (nmero mximo de 25 laudas); (6) Comentrios ou artigos de opinio curtos, abordando temas especficos; e
(7) Notas prvias.
Pgina de rosto
A pgina de rosto composta do ttulo do artigo em
portugus e ingls, em letras maisculas seguido do
nome completo do(s) autor(es) e da(s) instituio(es)
225
226
Referncias bibliogrficas
Listadas aps a DISCUSSO ou AGRADECIMENTOS
e numeradas em algarismos arbicos, na mesma ordem de citao no artigo. O nmero de cada referncia deve corresponder ao nmero sobrescrito (sem
parnteses) imediatamente aps a respectiva citao
no texto. Ttulos de peridicos, livros e editoras devem
ser colocados por extenso. A quantidade de citaes
bibliogrficas deve-se limitar a 30, preferencialmente.
Artigos de reviso sistemtica e metanlise no tm
limite de citaes. As referncias tambm devem obedecer aos Requisitos Uniformes para Manuscritos
Submetidos a Peridicos Biomdicos. Exemplos:
Anais de congresso:
1. Wunsch Filho V, Setimi MM, Carmo JC. Vigilncia
em Sade do Trabalhador. In: Anais do III Congresso Brasileiro de Sade Coletiva; 1992; Porto
Alegre, Brasil. Rio de Janeiro: Abrasco; 1992.
Artigos de peridicos:
2. Monteiro GTR, Koifman RJ, Koifman S.
Confiabilidade e validade dos atestados de bito
por neoplasias. II. Validao do cncer de estmago como causa bsica dos atestados de bito no
Municpio do Rio de Janeiro. Cadernos de Sade
Pblica 1997;13:53-65.
Autoria institucional:
3. Fundao Nacional de Sade. Plano Nacional de
Controle da Tuberculose. Braslia: Ministrio da
Sade; 1999.
Livros:
4. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical
Epidemiology. 2a ed. Baltimore: Williams & Wilkins;
1988.
Livros, captulos de:
5. Opromolla DV. Hansenase. In: Meira DA. Clnica
de doenas tropicais e infecciosas. 1 ed. Rio de
Janeiro: Interlivros; 1991. p. 227-250.
Material no publicado:
6. Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine
addiction. New England Journal of Medicine. No
prelo, 1996.
Portarias e leis:
7. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Portaria n. 212, de 11 de maio de 1999.
Altera a AIH e inclui o campo IH. Dirio Oficial da
Unio, Braslia, p.61, 12 mai. 1999. Seo 1.
227