CAP.

9: CORRELATOS NEUROPSICOLGICOS DE LOS TRASTORNOS

PSIQUITRICOS EN NIOS Y ADOLESCENTES: TRASTORNOS DE
CONDUCTA INADAPTADA O DISRUPTIVA
9.1. MODELOS BIOQUMICOS Y NEUROPSICOLGICOS DE LOS TRASTORNOS PSIQUITRICOS
INFANTILES
-

Neurotransmisores que han recibido ms atencin:

1. La serotonina (5-HT).
2. La dopamina (DA).
3. La noradrenalina (NA).

Distribucin no uniforme de los NTs en el cerebro. Por ejemplo:

DA niveles altos en ncleo caudado, putamen (estriado) y lbulos frontales.
NA ms dispersa en el cerebro.

5-HT y NA altos en hipotlamo.

5-HT niveles altos en sistema lmbico y lbulos frontales.

La alteracin en los niveles de los NTs tiene efectos sobre el comportamiento y est relacionado con
algunos trastornos psiquitricos.

9.1.1. EFECTOS DE LOS FRMACOS SOBRE LOS NEUROTRANSMISORES

-

Liberacin de los NTs en la hendidura sinptica.

Accin sobre los receptores de la neurona postsinptica.

Regulacin: degradacin enzimtica de los NTs o recaptacin por parte de la neurona presinptica:
MAO: enzima de degradacin de las monoaminas.
- Inhibidores de la MAO tratamiento de la depresin al potenciar las vas
monoaminrgicas.
- Bloqueo del sistema de recaptacin antidepresivos tricclicos.

Frmacos agonistas: estimulan la actividad del receptor.

Frmacos antagonistas: inhiben la actividad del receptor (pe: haloperidol y receptores

dopaminrgicos).

9.2. SNDROME DE GILLES DE LA TOURETTE (SGT)

-

Presencia de tics motores y vocales mltiples.

Implicacin una limitacin social significativa y a menudo interfiere en la adaptacin escolar.

Diagnstico:
Manifestacin de los sntomas antes de los 18 aos.
Incluir ambos tipos de tics que no sean consecuencia de alguna medicacin (pe: estimulantes) u
otras enfermedades (pe: encefalitis).

Tics motores:
Afectan a diversas zonas: cara, hombros, brazos, manos, diafragma (pe: inhalacin o exhalacin),
piernas y pies, u otros (pe: golpearse, masticar ropa, coger pelusas, etc.).

Tics vocales:
De carcter involuntario y plantean problemas excepcionales a las personas con SGT:
- Emitir palabras obscenas compulsivamente o coprolalia.

Durante algunos perodos, la persona puede controlar los tics malentendidos, diagnsticos
errneos, etc.

El estrs aumenta la frecuencia de los tics.

La aparicin temprana de los sntomas est relacionada con la severidad del trastorno.
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http://www.youtube.com/watch?v=_OGAcFnSQnI
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9.2.1. CORRELATOS Y MECANISMOS CEREBRALES DEL SGT

-

En la mayora de los casos es hereditario, pero en otros no hay antecedentes familiares.

Mltiples factores genticos de riesgo.

Implicacin de los circuitos fronto-subcorticales y regiones frontales mediales superiores.

Hipoactivacin de las regiones cerebrales orbitofrontales, el cngulo y la nsula.

Regiones comunes entre SGT, TOC y trastornos de ansiedad.

Lbulo
de la
nsula

Prevalencia del SGT:

Entre 5 y 30 casos por cada 10.000 nios.

De 1 o 2 casos por cada 10.000 en adultos.

Que el SGT pueda ocurrir junto con otros trastornos enmascara un diagnstico exacto.

Caractersticas asociadas al SGT:

Puede cursar con otros trastornos infantiles: autismo, Asperger, TDAH, trastorno lmite de la
personalidad, esquizofrenia y trastornos manaco-depresivos y depresivos.
Otras caractersticas asociadas incluyen problemas de aprendizaje, motivacin, atencin,
coordinacin motora, lectura y habla y trastornos del sueo.

9.2.2. IMPLICACIONES PARA LA EVALUACIN

-

El diagnstico depende de una evaluacin exhaustiva.

Evaluacin neuropsicolgica til para identificar las disfunciones de los lbulos frontales y
problemas de aprendizaje, memoria, lenguaje y habla asociados al SGT.

Aconsejable la consulta mdica para identificar factores genticos y descartar otros trastornos
neurolgicos.

9.2.3. IMPLICACIONES PARA LA INTERVENCIN

-

La intervencin consiste en mediacin junto con terapias psicosociales y del comportamiento.

Frmacos: agonistas de la DA, neurolpticos y neurolpticos atpicos e inhibidores selectivos de la

recaptacin de serotonina.

9.2.4. INTERVENCIONES FARMACOLGICAS

-

Aconsejables siempre que los comportamientos de los nios interfieran significativamente su

adaptacin y no puedan controlarse mediante otras intervenciones conductuales y psicosociales.

Medicamentos habituales:
Haloperidol: antipsictico, antagonista D2.
Clonidina: agonista de los autoreceptores alfa 2 (disminuye la liberacin de NA); uso en trastornos
de ansiedad.

Ms fcil controlar los tics que otros comportamientos asociados que habitualmente requieren de
medicacin adicional.
Estimulantes tratamiento de sntomas del TDAH.
Clonazepam (ansioltico).

Inicio con dosis bajas para luego ir aumentando si se precisa reduccin de efectos secundarios.

9.2.5. INTERVENCIONES PSICOSOCIALES Y CONDUCTUALES

-

No ayudan a reducir los tics pero s a paliar los problemas conductuales asociados.

Recomendacin intervenciones conjuntas (farmacolgica y psicosocial-conductual).

Las familias deben emplear medidas disciplinarias frente a los problemas de comportamiento
antisocial pero no en los tics, ni en los problemas de atencin, de aprendizaje o en los
comportamiento obsesivo-compulsivos.

Evitar castigos prolongados.

Disear un plan cuidadoso para manejar los ataques de ira. Por ejemplo: si el nio pierde el control
y comienza a gritar obscenidades, el padre o la madre debe alejarse mientras le repiten que su
decisin sigue en pie y que la conversacin ha terminado.

Debe haber una colaboracin estrecha entre los clnicos y los padres para elaborar estrategias
alternativas por si los planes previstos fallan.

Hay que tratar la dinmica de la familia y los factores que contribuyen a generar tensin.

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9.3. TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH)

-

Implica alteraciones en la atencin, la autorregulacin, el nivel de actividad y el control de los

impulsos.

Tres subtipos empricos de TDAH:

1. Inatento severo.
2. Combinado leve.
3. Combinado severo.

El anlisis de clase latente (una tcnica estadstica) aade otros cuatro

grupos ms:
4. Pocos sntomas.
5. Inatento leve.

6. Hablador impulsivo.
7. Combinado leve.

Frick y Lahey (1991) consideran que es importante distinguir tambin entre:

Sntomas primarios: la falta de atencin o la desorganizacin y la hiperactividad motora o la
impulsividad.
Sntomas secundarios: rendimiento acadmico bajo, malas relaciones con los compaeros y
autoestima baja.

Otros sntomas asociados: trastornos del lenguaje, dificultades en coordinacin motora y

percepcin, rendimiento cognitivo bajo, lesiones accidentales y alteraciones del sueo.

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9.3.1. COMORBILIDAD: TDAH ASOCIADO CON OTROS TRASTORNOS INFANTILES

-

Diagnsticos ms frecuentemente asociados al TDAH:

Trastorno negativista desafiante (TND) (60%).

Trastorno de desarrollo de la coordinacin (47%).
Trastorno de la lectura y/o escritura (40%).
Tics (33%).
Trastornos afectivos (30%).
-

Persistencia del TDAH infantil en edad adulta: los datos varan en funcin de los estudios, pero
entre el 50 y 60% de las personas afectadas sigue presentando los sntomas.

Tres perfiles clnicos distintos de comorbilidad:

1. TDAH asociado con trastornos de interiorizacin (fundamentalmente ansiedad: TDAH + ANS).
2. TDAH asociado con TND y con trastornos de conducta (TDAH + TND / TC).
3. TDAH con ambos problemas asociados (TDAH + ANS + TND / TC).

El peor resultado a largo plazo es el de los nios con TDAH + TC rendimiento bajo en mbitos
como la educacin, empleo, finanzas, emociones y relaciones sociales, incremento de la
delincuencia, persistente en la adolescencia y en la edad adulta.

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9.3.2. ESTUDIO NEUROLGICO DEL TDAH

-

Tcnicas de neuroimagen:

Reduccin del metabolismo en las regiones cerebrales prefrontales en nios y adultos con
TDAH.
Alteraciones en reas de la corteza frontal derecha, los ncleos basales (sobre todo caudado),
el cuerpo calloso y el cerebelo.
El volumen total del cerebro as como el volumen parietoccipital posterior de la sustancia blanca
es menor.
Disminucin del volumen del cerebelo: reas posterior y inferoposterior de la vermis.
Disminucin del flujo sanguneo (observado mediante SPECT) en corteza prefrontal lateral
derecha, corteza prefrontal orbital bilateral y cerebelo.
Aumento del flujo sanguneo de regiones posteriores de la corteza como la corteza parietal
superior y la corteza parietoccipital izquierda.

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9.3.3. SNTOMAS PRIMARIOS

-

Falta de atencin o inatencin:

Incapacidad para controlar y dirigir la atencin frente a las demandas de la tarea implicacin de
la atencin selectiva.

Los nios con TDAH pueden centrarse en estmulos especficos, pero son incapaces de resistir o
de inhibir la respuesta frente a estmulos competidores que parecen ms interesantes y reforzantes.
Falta de inhibicin de respuesta frente a estmulos novedosos implicacin de la atencin
sostenida.

A nivel neurolgico:
Formacin reticular (vigilancia, arousal).
Lbulos frontales.

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 Formas ms complejas de atencin que implican la capacidad de compartir el tiempo preciso para
realizar las operaciones mentales cuando existe competencia por la atencin:

- Atencin alternativa.
- Atencin dividida.

Implicacin lbulos frontales.

Hiperactividad (falta de inhibicin motora):

Se expresa como intranquilidad, inquietud y movimientos corporales obvios generalmente
innecesarios.
Puede ser circunstancial (ocurre en un ambiente) o permanente (ocurre en la mayora de los
ambientes: hogar, escuela, etc.).
Se observa a menudo en situaciones que no son estimulantes,
novedosas o interesantes.
Problemtica en situaciones sociales, escolares o laborales,
donde el autocontrol es necesario y valorado. A

Tambin pueden presentar dificultades para controlar y

sincronizar la motricidad problemas de coordinacin motora
como torpeza, dificultades de motricidad fina, percepcin del
tiempo y procesamiento de la informacin temporal.

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Impulsividad (funciones ejecutivas o control cognitivo):

Incluye: escasa inhibicin del comportamiento (que incluye la hiperactividad) y escaso control
ejecutivo (pe: incapacidad para aplazar la satisfaccin, esfuerzo bajo, autorregulacin baja,
planificacin deficiente).

La disfuncin del control ejecutivo se plasma en los nios con TDAH en una disminucin de las
estrategias complejas a la hora de solucionar problemas, habilidades de organizacin y estrategias
mnmicas menos eficientes.
Las regiones prefrontales estn implicadas en muchas, pero no en todas las funciones
ejecutivas:
- Ncleos basales.
- Tlamo.

- Cerebelo.

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9.3.4. TEORA DE LA AUTORREGULACIN DEL TDAH

-

Barkley (2006) describe cuatro funciones ejecutivas:

1. Memoria operativa no verbal.

2. Memoria operativa verbal.
3. Autorregulacin de las emociones, motivacin y activacin.
4. Reconstruccin o anlisis y sntesis del comportamiento.

9.3.5. MODELO TRANSACCIONAL DEL TDAH

-

Considera que las patologas neuropsicolgicas surgen de factores genticos y/o de variaciones
del temperamento. No se consideran los factores ambientales como causales del TDAH.

Las pruebas neuropsicolgicas que evalan funciones ejecutivas son fundamentales en el

diagnstico del TDAH.

Factores genticos:
Estudios de gemelos probabilidad hereditaria media de aprox. el 76% para el TDAH.
Existen datos a favor de que las mutaciones en genes relacionados con la dopamina estn
presentes en nios adolescentes y adultos con TDAH.

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Factores psicosociales:
Presencia de disfunciones en el mbito social en nios con TDAH el grado de adaptacin
social puede variar en funcin del tipo de TDAH (pe: nios con falta de atencin pero no
hiperactivos, los que presentan problemas de agresividad, etc.).
Depresin complicacin de las interacciones aumento de falta de adaptacin social.
Contexto social: suelen tener menos amigos ntimos, menor duracin de las relaciones de pareja,
mayor nmero de problemas sociales, inicio ms temprano de las relaciones sexuales, etc.

Funciones intelectuales, de percepcin, atencin y memoria:

Niveles inferiores de rendimiento intelectual..
Barkley sugiere que los nios con TDAH tienen un desarrollo intelectual que abarca todo el
espectro: desde los especialmente dotados a los que presentan un dficit leve.

Adaptacin acadmica y escolar:

Obtienen puntuaciones ms bajas en comprensin lectora, deletreo, matemticas y lectura.
Dificultades para terminar los trabajos y la productividad, comportamientos de falta de atencin,
impulsividad e inquietud en el aula.

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9.3.6. IMPLICACIONES PARA LA EVALUACIN

-

Tomar diversas medidas del comportamiento mediante:

Entrevistas clnicas con padres, madres y profesores.

Escalas de evaluacin del comportamiento, tanto especficas para el TDAH como globales.
Mtodos de observacin.

Evaluacin de los procesos de atencin y funciones ejecutivas debera incluir: tareas en que
exista una demora entre el estmulo y la respuesta, requieran una representacin interna de la
tarea, exijan inhibicin y la eficacia de la respuesta y demanden estrategias activas y flexibles para
lograr las soluciones.

Papel de la disfuncin frontal en el TDAH los nios con TDAH presentan disfunciones
neurolgicas estables ms frecuentemente en pruebas que evalan las funciones mediadas por la
corteza frontal y prefrontal: planificacin, organizacin y regulacin ejecutiva del comportamiento.

Tratamientos deben abordar esta interaccin compleja entre atencin, inhibicin del
comportamiento, motivacin, actividad excesiva y maduracin del cerebro.

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9.3.7. IMPLICACIONES PARA EL TRATAMIENTO

-

Enfoque multimodal: formacin y apoyo a padres y madres, servicios educativos apropiados y

manejo y control adecuados de la medicacin.

En cualquier paradigma teraputico, es importante considerar la edad y la fase de desarrollo

infantil.

http://www.rtve.es/alacarta/videos/para-todos-la-2/para-todos-la-2-el-tdah/1057238/#

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9.4. TRASTORNO DE CONDUCTA

-

Patrn repetitivo y persistente de comportamiento en el cual se violan los derechos fundamentales

de los dems o las principales normas y reglas sociales adecuadas a la edad.

Cuatro categoras de conducta:

1. Comportamientos agresivos que amenazan o causan dao fsico a persona o animales.
2. Conductas no agresivas de dao a la propiedad.
3. Robo y mentira.
4. Trasgresiones graves de las normas.

Afectacin del rendimiento acadmico y social.

Tres subtipos de TC en funcin del momento de su inicio:

1. Infancia mayor probabilidad de presentar problemas antisociales persistentes a lo largo de la
vida.
2. Adolescencia ms limitados en el tiempo.
3. Inespecfico.

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Incidencia:
Entre el 1% y el 10%.

Gnero.
Menor incidencia en nias, pero las diferencias de gnero se reducen en l adolescencia.

Curso evolutivo:
Estrecha relacin entre los problemas de conducta en la infancia temprana y los trastornos de
personalidad antisocial en la edad adulta.
El TC se expresa al menos de dos formas diferentes:
1. Preescolares que comienza con comportamientos oposicionistas que mantienen en la
escuela elementan y que se convierten en comportamientos agresivos, mentiras y robos en
la infancia media y en dificultades significativas de su comportamiento en la adolescencia.

Peor pronstico.
2. Adolescentes que, tras una infancia relativamente normal, empiezan a manifestar
problemas de conducta.

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Trastornos asociados:
Actos vandlicos, agresiones, arrestos, encarcelamientos, etc.

Uso y abuso de sustancias.

Problemas de salud mental (trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad, trastorno de
personalidad antisocial, intentos de suicidio).
Relaciones interpersonales problemticas: parejas, relaciones sexuales,
educacin, empleo.

Influencias genticas:
Interaccin de variables genticas y ambientales.

Influencias familiares:
Escaso establecimiento de apego afectivo temprano, conflictos y agresiones y depresin materna.
Abuso de sustancias en familias de nios con TC.

Signos fisiolgicos:
Frecuencia cardaca relativamente ms baja tanto en reposo como en condiciones estresantes, lo
cual tambin se observ en los progenitores dato a favor de la predisposicin gentica del TC.
Posible consecuencia de una disfuncin del hemisferio derecho? se ha demostrado que el
hemisferio derecho est afectado en poblaciones antisociales y con un funcionamiento
noradrenrgico reducido.
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Correlatos neuropsicolgicos:
Dificultades en lenguaje, funciones ejecutivas y razonamiento no verbal.

Suelen tener un CI ms bajo, sobre todo en lo que respecta al CI verbal.

Las dificultades de lenguaje actuaciones impulsivas frente a provocaciones ya que se carecera
de las habilidades de razonamiento verbal y de enjuiciamiento adecuadas.
Funciones ejecutivas peor rendimiento en inhibicin e impulsividad, flexibilidad cognitiva,
planificacin y organizacin.

Rendimiento intelectual y acadmico:

Capacidad intelectual significativamente ms baja.

Se observan conductas de perseveracin seguir mostrando patrones de conducta inadaptados

a pesar de que estas respuestas dan lugar a la prdida de refuerzos.
Interpretan estmulos ambiguos como si fueran negativos y hostiles hacia ellos.
Dificultades en las habilidades de solucin de problemas, estilo de respuesta rgido y respuestas
estereotipadas frentes a las situaciones conflictivas.

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9.4.1. IMPLICACIONES PARA LA EVALUACIN

-

No suele diagnosticarse antes de los 6 aos antes suelen recibir el diagnstico de trastorno
negativista desafiante.

El diagnstico de TC requiere que las dificultades se hayan prolongado durante 6 meses y la

existencia de tres de estos sntomas:
Crueldad hacia personas y/o animales.

Robo o allanamiento de morada.

Mentir y engaar en actividades escolares.
Agresin.
Provocar incendios.

Absentismo escolar y/o haberse escapado al menos dos veces del hogar.

Entrevista clnica estructurada en la que deben aparecer estos elementos:

Inicio temprano de los problemas de conducta.
Existencia de los comportamientos problemticos en distintos contextos.
Mayor frecuencia, intensidad y severidad de los trastornos de conducta.
Existencia de diversos tipos de conductas disfuncionales.
Problemas de comportamiento encubierto tales como robar y mentir.
Caractersticas de la familia.
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9.4.2. IMPLICACIONES PARA LA INTERVENCIN

-

Cuanto antes aparecen los problemas de conducta y de oposicin ms graves son.

Sin embargo escasez de programas de deteccin e intervencin temprana.

Algunos programas de intervencin se centran en el adiestramiento de padres y madres.

9.5. EJEMPLO DE CASO CLNICO ver pgina 187 en adelante.

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