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2012;63(6):429---435
www.elsevier.es/otorrino
ARTCULO ORIGINAL
PALABRAS CLAVE
Vrtigo;
Mareo;
Impulso ceflico;
Paresia canalicular
Resumen
Introduccin: El estudio del reejo vestbulo-oculomotor (RVO) es uno de los pasos ms importantes en la evaluacin del paciente con cualquier alteracin del equilibrio. Se puede realizar
de forma clnica mediante impulsos ceflicos analizando la posicin ocular nal reeja y es una
prueba de gran valor en la cabecera del paciente por su alta especicidad a pesar de su baja
sensibilidad. En este trabajo vamos a comparar los resultados de esta valoracin con los de una
nueva metodologa basada en el registro videoasistido del desplazamiento ocular inducido por
el impulso ceflico.
Material y mtodos: El trabajo se realiza en 179 pacientes con diferentes tipos de trastornos
del equilibrio. Se hace un estudio por medio de tablas de contingencia de los resultados de los
impulsos ceflicos a derecha e izquierda en cada paciente. Los resultados de cada prueba se
clasican en normales y anormales. El estudio clnico es anormal cuando se detectan sacadas de
rejacin al nalizar el impulso ceflico y el estudio videoasistido se clasica de acuerdo a los
parmetros de ganancia del reejo y a la existencia de sacadas de rejacin. Adicionalmente
se estudia la intensidad del nistagmo espontneo y el resultado en la prueba calrica.
Resultados: En el 32,1% de las pruebas realizadas existe disparidad de resultados y esta diferencia es debida fundamentalmente a un patrn de respuesta analizada en el estudio videoasistido
caracterizado por una ganancia normal y sacadas de rejacin de moderada velocidad intermedias entre las encubiertas y las evidentes. Esto no es un patrn normal, toda vez que en la
prueba calrica se observ que el valor promedio de la paresia canalicular es anormal: 39% 10.
Conclusiones: Los hallazgos en este nuevo mtodo de exploracin amplan los del estudio clnico: no es un mero aditamento a la exploracin clnica. La causa fundamental de la baja
sensibilidad de la prueba clnica se basa en la incapacidad de detectar o, en dar como normal,
peque
nas sacadas de rejacin: representan la secuela de un da
no vestibular precedente o
actual y necesita una mejor caracterizacin.
2012 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
0001-6519/$ see front matter 2012 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2012.04.010
430
KEYWORDS
Vertigo;
Dizziness;
Head-thrust;
Canal paresis
N. Prez-Fernndez et al
Introduccin
La respuesta provocada por el estmulo vestibular durante
los movimientos de cabeza es, entre otras, un movimiento
ocular con un mnimo retraso compensador, en direccin
contraria y de igual velocidad. Estas caractersticas denen
perfectamente el reejo vestbulo-oculomotor (RVO) cuyo
estudio y valoracin puede hacerse a partir de cada uno de
los 5 receptores vestibulares del odo interno. De hecho,
lo ms habitual es explorar esta respuesta por medio del
estmulo del receptor del conducto semicircular horizontal
como se hace en la prueba calrica y rotatoria1 .
En la exploracin clnica cada uno de los receptores en
los conductos semicirculares puede ser individualizado en
la prueba de impulso ceflico sistematizada por Halmagyi y
Curthoys2 . En ese entorno clnico la valoracin que se hace
es de la posicin ocular, esto es, dnde se encuentra el ojo al
nalizar el impulso ceflico cuando al paciente le pedimos
que mantenga la vista frente a un punto situado a 1 m, o si
aparecen sacadas durante el impulso ceflico o una vez nalizado este. Es una prueba extremadamente til a pesar de
lo subjetiva que es tanto por las diferencias tanto en el estmulo como en la valoracin de la respuesta. En la crisis aguda
de vrtigo la respuesta normal es el factor predictivo ms
importante frente a la sospecha de un infarto cerebeloso3 y
en afeccin crnica perifrica la especicidad es alta, pero
la sensibilidad baja4 .
La exploracin instrumental de este reejo al impulso
ceflico se realiza de manera extremadamente detallada
con la prueba de bobina corneal en campo magntico5 . En
esta el registro de posicin es preciso y rpido, de tal manera
Material y mtodos
Los pacientes en este estudio son aquellos que acudieron
a la consulta por presentar mareo, vrtigo o inestabilidad y se han seleccionado aquellos en los que la causa ha
431
Tabla 1 Nmero de pacientes por tipo de enfermedad
estudiado
Enfermedad de Mnire
Vertigo posicional paroxstico benigno
Migra
na vestibular
Otitis media crnica
Neuritis vestibular (secuelas)
Postraumtico
Otosclerosis
Inestabilidad crnica secundaria
Vrtigo en paciente con implante coclear
Schwannoma vestibular
Vrtigo paroxstico benigno de la infancia
68
35
25
16
10
8
5
4
3
3
2
Estudio estadstico
La informacin se guard y analiz usando el paquete estadstico SPSS 15.0. El resultado de cada prueba de divide en
normal y patolgico para los impulsos a derecha e izquierda
en cada una de las modalidades de mtodo de estudio,
clnico e instrumental. Por medio de tablas de contingencia, utilizando el estadstico Chi-cuadrado (2 ) y la prueba
exacta de Fisher, se ha estudiado la relacin entre ambas
exploraciones considerando exploraciones individuales las
realizadas hacia derecha e izquierda en cada paciente, lo
cual nos ofrece un estudio sobre 358 pruebas; primero se
hace un estudio clasicando los hallazgos en ambas exploraciones como normal/anormal segn lo descrito antes y
en segundo lugar subclasicando los hallazgos en el estudio
videoasistido en las 4 clases antes denidas. A continuacin
cada paciente se clasica de acuerdo al grado de concordancia entre RVOc y RVOv: se clasican en idnticos si el
resultado siguiendo ambos mtodos son similares (normal o
anormal en ambos) y distintos si existen diferencias (uno
normal y el otro anormal); en este caso se distinguen los
estudios del RVO hacia derecha e izquierda y se hace un
estudio de diferencias hacia uno u otro lado. Para el anlisis de la diferencia de valor de paresia canalicular entre los
grupos 1 y 2 se hizo el test de la U de Mann-Whitney.
Resultados
Se estudiaron 179 pacientes distribuidos por enfermedades
de la manera que se reere en la tabla 1. De ellos 69 (38,5%)
eran varones y 110 (61,5%) mujeres.
Del total de pacientes, la respuesta al impulso ceflico
estudiado clnicamente (RVOc) es normal en 118 (65,9%),
muestra una hipofuncin derecha en 26 (14,5%), izquierda
en 26 y bilateral en 9 (5%).
En lo que respecta al estmulo (impulso), el resultado del
estudio instrumentado (RVOv) fue el siguiente: hacia el lado
derecho en 101 pacientes (56,4%) normal y en 78 (43,6%)
anormal, mientras que hacia la izquierda son normales en
102 (57%) y anormales en 77 (43%).
432
N. Prez-Fernndez et al
Velocidad cabeza
300
200
Velocidad
200
100
100
100
100
0
50
100
150
Muestro de impulsos laterales
Ganancias izquierda
Ganancias
Velocidad ojo
300
1,2
1,1
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
00
175
60
175
Ganancias derecha
Cabeza
30
50
100
150
Muestro de impulsos laterales
Ojo
Velocidad pico
Ganancia 1,09+0,08
Ganancia 0,92+0,05
Velocidad
Figura 1 Caractersticas del RVOv normal. Se muestra el registro en 2D y el tridimensional escalando los resultados por velocidad
de estmulo.
clnica resultaba normal siendo la contraria la instrumentada. El resultado de la prueba de la Chi-cuadrado fue 44,1
(p = 0,001) y en la prueba exacta de Fisher la signicacin
es p = 0,001. Tomando el RVOv como patrn oro dado
que todos los sujetos son pacientes y no se han incluido
Velocidad
300
200
200
100
100
100
100
0
50
100
150 175
50
100
150 175
Velocidad
Ganacia baja
300
300
200
200
100
100
-100
0
Figura 2
-100
0
50
100
150 175
Muestrad de impulsos laterales
50
100
150 175
Muestrad de impulsos laterales
Clase 2 (ganancia normal y sacadas) y clase 3 (ganancia baja y sacadas de rejacin) de acuerdo al registro del RVOv.
433
Velocidad
300
200
200
100
100
-100
0
50
100
-100
0
150 175
50
100
150 175
50
100
150 175
Velocidad
Sacadas encubiertas
300
300
200
200
100
100
-100
-100
0
50
100
Figura 3
150 175
Normal
Anormal
Normal
Anormal
188
15
100
55
Normal
Clase 2
Clase 3
Clase 4
Normal
Anormal
188
15
77
20
6
25
17
10
Discusin
Los hallazgos en este trabajo permiten armar que el estudio del RVO ayudado con un sistema de registro videoasistido
(vHIT, GN Otometrics) es un procedimiento que aporta
hallazgos diferentesa los que se obtienen en el estudio
clnico convencional. En el contexto de la consulta especializada aporta informacin adicional que permite mejorar la
precisin diagnstica del estudio a la cabecera del paciente.
Existen diferencias fundamentales entre ambas exploraciones que es necesario reconocer antes de interpretar
434
N. Prez-Fernndez et al
Normal
Anormal
a derecha
Anormal a
izquierda
Normal
Anormal a derecha
Anormal a izquierda
46
4
2
22
6
0
23
1
10
extender el conocimiento de dicho fenmeno ni caracterizarlo correctamente en pacientes con diversos tipos de
vestibulopata11 .
A partir de las diferenciasantes descritas podemos entender los resultados del estudio realizado. Se puede armar
que la informacin obtenida de ambas maneras no es similar y las diferencias son debidas a las cuestiones inherentes
a cada prueba antes descritas. En un estudio similar, pero
comparando el RVOc con la ganancia del RVO medido con un
equipo de bobina corneal en 15 sujetos los resultados son
similares12 .
El estudio del RVOc sistematizado por Halmagyi y Curthoys para ser realizado en cualquier entorno clnico es sin
duda uno de los apoyos fundamentales en el estudio del
paciente con mareo, vrtigo o inestabilidad. Lejos de la
intencin de los autores de este artculo est el plantear
una dicotoma en la metodologa clnica de exploracin del
paciente; de hecho una de las lneas de trabajo actual es
analizar detalladamente el porqu de las variaciones entre
el RVOc y el RVOv ms all de las puras diferencias que
aporta la tcnica, en concreto si estas distinciones podran
solventarse con los resultados de la prueba calrica y/o rotatoria. Creemos que todo paciente debe ser examinado de la
manera ms completa y esta incluye el estudio del RVO al
menos de forma clnica. Ahora bien, la metodologa del estudio con el equipo vHIT aporta informacin complementaria
y ms detallada y no es simplemente una forma a
nadida de
registro. Adems, el tiempo de realizacin de la prueba y la
sencillez del equipo utilizado a
nade muy poca duracin al
tiempo asistencial y aporta una versatilidad que permitira
utilizarlo en cualquier entorno: consultas externas, planta
de ingreso, urgencias, etc.
No deja de ser sorprendente el hallazgo de resultados
con ganancia normal y sacadas de rejacin. Las sacadas
que se producen durante (o una vez nalizado) el impulso
ceflico tienen como objeto corregir el error de posicin
ocular si hubieran variaciones entre la velocidad ocular
reeja y la ceflica inductora del reejo13 . Son 97 exploraciones de las cuales en 77 el RVOc era normal y en
20 anormal. Lo ms interesante es que precisamente el
hallazgo de sacadas de rejacin en el estudio RVOc es lo
que nos permite diferenciar un resultado normal de otro
anormal y aqu pasan desapercibidas en casi 2/3 partes. El
porqu de esto radica en su baja velocidad y que aparecen muy prximas a la nalizacin del movimiento ocular
reejo. Son sacadas intermedias entre las encubiertas y
las evidentes, de velocidad media (se han podido estudiar
en 23 exploraciones y el valor obtenido es de 83 9 /s) y
probablemente son el residuo de algn da
no vestibular precedente correctamente compensado (de ah el hallazgo del
mayor grado de paresia canalicular) y con una restitucin
funcional casi correcta; desafortunadamente no tenemos
informacin complementaria de la funcin de los receptores de los conductos semicirculares superior y posterior para
hacer una descripcin ms detallada. Son adems las sacadas que segn autores al pasar desapercibidas ms inuyen
en la baja sensibilidad de la prueba clnica o RVOc12 . En este
trabajo demostramos por primera vez que obedecen a una
causa patolgica como observamos al comparar el valor de
la paresia canalicular en la prueba calrica que es signicativamente mayor en pacientes con ganancia normal y sacadas
de rejacin.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
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