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DEPRESIN.

CONSIDERACIONES TERICAS
Los trastornos depresivos no bipolares tienen una prevalencia del 10-20% en la
poblacin general y suele afectar al 50% de los pacientes psquicos. Parece mas
frecuente en mujeres que en hombres (relacin 4-9: 3) y se suele asociar como
factores de riesgo, el ser mujer entre 35-45 aos, tener una historia familiar de
alcoholismo y depresin, las desventajas socioeconmicas, escasa relacin social y
el parto 6 meses antes del episodio depresivo (J. Vallejo, 1991).
Los trastornos del estado de nimo se han clasificado histricamente de diversas
maneras. Los modelos ms populares entre los clnicos han sido las llamadas
"parejas dicotmicas". Se les ha clasificado como (1) unipolar-vs-bipolar en funcin
de la asociacin o no de depresin con mana/hipomana, como (2) neurtica-vspsictica en funcin de la sintomatologa psictica presente, como (3) endgena-vsexgena con relacin a su supuesta etiologa biolgica o psicosocial y como (4)
primario-vs-secundario en funcin de su inicio o no, tras otro trastorno psiquitrico
no afectivo.
Los trastornos depresivos no bipolares abarcan en el DSM-IV tres categoras: (1)
depresin mayor, (2) distimia y (3) depresin no especificada.
En la depresin mayor en el mbito cognitivo suele aparecer disminucin de la
concentracin, pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, en el mbito
afectivo aparece nimo deprimido, disminucin del placer-intereses y fatigaprdida de energa. En el mbito somtico aparece insomnio/hipersomnia y prdida
significativa de peso. En el mbito de la conducta puede aparecer agitacin o
enlentecimiento motor.
La distimia suele tener una duracin ms crnica (al menos 2 aos), en el
mbito cognitivo se caracteriza por baja autoestima, dificultad de concentracin,
indecisin o desesperanza. El aspecto afectivo se caracteriza por animo deprimido y
fatiga-prdida de energa. El nivel somtico se caracteriza por prdida de apetito e
insomnio/hipersomnia. Las ideas reiteradas de muerte y suicidio, de culpa o
inutilidad excesivas, la agitacin o inhibicin psicomotriz y la prdida significativa de
peso suelen estar ausentes, y se asocian ms a la depresin mayor que a la
distimia. La depresin mayor y la distimia se pueden asociar en las llamadas
"depresiones dobles".
Las teoras etolgicas de las depresiones no bipolares de tipo cognitivoconductual se agrupan en tres grupo de factores:
1-Las teoras conductuales: Destacan el papel de la prdida de reforzadores
asociados a la prdida de la persona o eventos crnicos, produciendo un proceso de
extincin (Fester, 1966, 1973) y/o la incapacidad del sujeto para generar nuevas
fuentes de relaciones gratificantes tras la prdida o estrs crnico, debido a un
dficit en sus habilidades sociales (Lewinshon, 1977; 1985).
2-Las teoras cognitivas: Destacan el papel de los significados personales
implicados en la prdida o evento crnicos. Seligman y Abramson (1978) destacan
la sensacin del sujeto de sentirse indefenso por sus atribuciones de incapacidad de
manejar su situacin. Beck (1979) destaca el papel de la visin negativa del sujeto
depresivo de su situacin, de s mismo y su futuro (triada cognitiva negativa), el
papel de las distorsiones del pensamiento depresivo y los significados personales
disfuncionales que se activan en la depresin. Otros autores como Rehm (1979)
hablan de un dficit en el autocontrol del sujeto en tres planos: autoobservacin
(distorsiona su experiencia), autoevaluacin (se valora en funcin de sus errores

mas que de sus aciertos) y autorrefuerzo (se gratifica escasamente a s mismo por
sus logros).
3- Las teoras constructivistas: Guidano (1994) habla de organizacin del
significado personal de tipo depresivo en funcin de como el sujeto se explica en el
mbito consciente el flujo de su experiencia emocional.
El sujeto depresivo habra sido expuesto a experiencias tempranas de su vida
donde habra experimentado prdidas reales o falta de atencin o afecto por parte
de los otros significativos. El evento desencadenante actual reactualizaria tales
prdidas. Adems habra desarrollado una serie de defensas contra esas
experiencias de prdida consistente en excluir de su conciencia la expresin de ira
frente a las personas que le han generado la prdida o falta de afecto, y evitara el
apego a otros para no reactivar la prdida. A nivel emocional experimentara la
experiencia de la prdida, rechazos y fracasos excluyendo la ira de su conciencia, y
a nivel consciente de autoexplicacin de su estado emocional mantendra una
atribucin interna negativa de s mismo.
DIEZ FACTORES ESPECFICOS EN LA P.C.U DEL PACIENTE DEPRESIVO
1.Evale los significados personales de tipo depresivo
2.Evale los sentimientos subyacentes a la tristeza
3.Evale los sntomas somticos asociados
4.Evale el funcionamiento relacional del paciente
5.Evale el nivel de actividad y gratificacin del paciente
6.Modificando los significados disfuncionales depresivos
7.Expresando ira y deseos, de manera focalizada y asertiva
8.Disminuyendo la tensin asociada con relajacin. Posibilidad de medicacin
asociada
9.Buscando apoyos sociales y encaminando los conflictos relacionales
10.Aumentando las actividades de dominio-placer y las habilidades sociales ms
bsicas

1. Evale los significados personales de tipo depresivo


Se intenta detectar ya en la primera consulta los significados personales del
sujeto depresivo en la urgencia. Es importante detectar el significado de la
secuencia de activacin de la urgencia:
Qu significa para el sujeto lo ocurrido en el punto desencadenante (punto A del
modelo A-B-C). Es importante no solo preguntarle sobre que piensa sobre lo
ocurrido, sino tambin de que significa para l. Puede parecer as significdos en
forma de exigencias (P.e: "El no debera haberme dejado") y/o
insoportabilidad/catastrofizacin ("No soporto esto", "Es terrible").
Qu significa para el sujeto su propio malestar y su evolucin. Es frecuente la
aparicin de actitudes pesimistas o de indefensin (p.e "No mejorar", "Las cosas
seguirn mal", "No puedo hacer nada")
Qu significa para la propia autoestima o autocencepto lo ocurrido y su propio
malestar (P.e: "Sin el amor de l yo carezco de valor")
El terapeuta estar atento a las expresiones verbales del sujeto, y le preguntar
alternativamente por sus pensamientos/significados sobre los eventos (A), su
malestar (C) y su propia autoestima (B).
2. Evale los sentimientos subyacentes a la tristeza

El sujeto con un estado depresivo puede estar experimentando experiencias


emocionales internas ms complejas de la que la tristeza es la expresin ms
consciente. Una experiencia de prdida o tensin relacional continua puede dar
lugar a la tristeza, pero el propio individuo puede estar experimentando un
conjunto ms global de sentimientos como la rabia y deseos no expresados, que
quizs por temor relacionada con su experiencia con otros significativos, aparta de
su experiencia consciente.
Otro aspecto importante en cuanto al aspecto afectivo es el de los "asuntos
pendientes e irresueltos". Se trata de sentimientos no expresados en parte por la
interrupcin de la relacin, como duelo o separacin. El sujeto se queda con la
sensacin de que tenia que haber expresado algo ms y no pudo.
El terapeuta puede evaluar la presencia de esos sentimientos subyacentes
usando tcnicas experienciales o de rol-playing para simular experiencias actuales y
pasadas significativas relacionadas con la urgencia. La silla vaca, la focalizacin, la
psicodramatizacin de escenas cargadas de afecto, pueden facilitar tanto la
evaluacin como la terapia por "elaboracin catrtica" de sentimientos subyacentes
a la tristeza.
3. Evale los sntomas somticos asociados
Tradicionalmente se ha considerado que la ausencia de factores
desencadenantes especficos, la tristeza profunda y persistente, la presencia de
fases depresivas anteriores, de ideas deliroides de ruina, culpa o hipocondra, junto
a una serie de sntomas de corte somtico como el despertar precoz, la prdida de
peso y variaciones diurnas y estacionales del estado de humor (mejorias por las
tardes y recadas en primavera y otoo) como indicadores de depresin endgena,
melanclica o psictica. Se considera que la depresin endgena responde mejor a
los frmacos que a la psicoterapia.
El clnico ha de tener tambin en cuenta que el consumo de ciertos frmacos y
enfermedades fsicas pueden producir cuadros depresivos. Por ejemplo, tanto el
hipotiroidismo como el hipocortisolismo o enfermedad de Addison se relacionan con
la depresin. Medicamentos como los hipertensivos pueden desencadenar cuadros
depresivos. Enfermedades neuroendocrinas y metablicas (hiper/hipotiroidismo,
Addison, Cushing, diabetes, etc.), infecciones (vricas, tuberculosis, encefalitis,
fiebre tifoidea, etc.), artritis reumatoide, cncer, trastornos del sistema nervioso
(Parkinson, Demencia senil, etc.), intoxicaciones y otros trastornos fsicos
incapacitantes son candidatos todos ellos a relacionarse con cuadros depresivos.
Recoger los antecedentes personales mdicos y evaluar los sntomas fsicos
puede estar indicado en ciertos cuadros depresivos donde no aparecen claramente
factores psicosociales como desencadenantes.
4. Evale el funcionamiento relacional del paciente
Diversos autores han encontrado una relacin entre los aspectos interpersonales
y el mantenimiento, urgencias, y recuperacin del paciente depresivo. De esta
manera se han encontrado factores como la vulnerabilidad depresiva y la falta de
una relacin de confianza con el conyugue, las crticas hostiles del conyugue y las
peleas matrimoniales como antecedentes de los episodios depresivos. En sujetos
depresivos puede encontrase problemas conyugales ms duraderos y previos.
Los pacientes depresivos suelen mostrar tambin un estilo interpersonal de relacin
menos competente. Suelen hablar negativamente de s mismos reflejando su falta
de autoestima.

El clnico preguntar al paciente y familiares sobre el estado de sus relaciones y


cambios recientes habidas en ellas.
5. Evale el nivel de actividad y gratificacin del paciente
El sujeto depresivo suele experimentar una disminucin de sus actividades
previas, su autocuidadio y aficiones. El descenso de esa actividad se acompaa
tanto de una prdida de intereses-gratificacin (prdida de actividades
"reforzantes") como de la sensacin de menor dominio o eficacia en el manejo del
entorno y la vida cotidiana.
Para la mayora de los terapeutas cognitivos-conductuales el descenso de las
actividades reforzantes es uno de los factores centrales, junto con los cognitivos, en
el mantenimiento de la depresin.
Se debe de evaluar el estado de actividad actual del paciente con relacin a su
funcionamiento previo, as como el nmero y cantidad de actividades que le
proporcionan sensacin de placer y dominio (eficacia de ejecucin).
6. Modificando los significados disfuncionales depresivos
Los significados disfuncionales con relacin a los eventos desencadenantes, el
estado depresivo mismo, y su propia autoestima pueden ser abordados de manera
breve e intensiva en las cuatro sesiones de la P.C.U tras la primera entrevista de
evaluacin, al menos para iniciar su mayor flexibilizacin.
Las exigencias pueden ser comparadas con las preferencias usando el mtodo
de la T.R.E.C de Ellis; pueden ser abordadas representandolas en dos sillas donde
entablan un dialogo; comparadas por medios imaginativos, etc.
Los significados disfuncionales pueden ser puestos a prueba mediante los
"diarios personales" (Beck y Freeman, 1997). El sujeto se encarga de comprobar
las predicciones de sus creencias en reas de su vida diaria, llevando una especie
de diario de notas de ello.
Tambin el sujeto puede focalizar o revivir escenas cargadas de afecto a travs
del contacto corporal y la simbolizacin de las emociones con ellas relacionadas,
significados ms tcitos e inconscientes, y en una especie de dilogo interno
generar sus propias soluciones (Greenberg y cols. 1996).
7. Expresando ira y deseos de manera focalizada y asertiva
El sujeto deprimido puede haber inhibido la expresin de sentimientos de
malestar y deseos personales por distintas razones, como el miedo al rechazo o
creer que no debe hacerlo.
En la terapia se puede animar y facilitar al sujeto la expresin de estos deseos y
sentimientos ocultos o reprimidos. Incluso puede que el terapeuta incluso tenga
que modelar la expresin de derechos personales a travs del entrenamiento de la
asertividad.
Los sentimientos relacionados con la depresin pueden incluso estar apartado
de los procesos conscientes, y el terapeuta deber facilitar el acceso a los mismos,
incluso antes de expresarlos asertivamente. Para ello se puede servir de la

visualizacin de escenas personales significativas cargadas de afectos, l dialogo


con otros significativos con la silla vaca, el rol-playing o la focalizacin.
8. Disminuyendo la tensin asociada con relajacin. Posibilidad de
medicacin asociada
Se suele considerar que los sntomas de la llamada depresin mayor (ideas
delirioides, prdida de peso significativa, insomnio vespertino, etc.) suele responder
mejor a los psicofrmacos que a la psicoterapia; considerandose sin embargo, que
en la distimia lo contrario suele ser lo ms efectivo, al menos de cara a la
vulnerabilidad y recadas.
Algunos terapeutas suelen ser partidarios de combinar psicoterapia y
medicacin en la mayora de las depresiones, sea cual sea su tipo. Consideran que
los psicofrmacos pueden actuar ms rpidamente sobre los sntomas, y la
psicoterapia sobre la vulnerabilidad personal que predispone al sujeto a recadas
futuras. Desde este punto de vista se considera que los frmacos actan-usando
una similitud- sobre el dolor de muelas y la psicoterapia sobre la caries subyacente.
Cuando aparece ansiedad asociada al cuadro depresivo, los sntomas de tensin
suelen interferir en la capacidad de disfrute del sujeto respecto a las actividades
agradables y se intensifican las desagradables (Lewinshon, 1997). En estos casos
se le ensea a relajarse, a llevar un registro de esta actividad por sntomasreduccin y/o a identificar situaciones que generan tensin. La relajacin puede ser
asociada adems a las estrategas cognitivas como las autoinstrucciones, los diarios
personales o el debate de exigencias.
9. Buscando apoyos sociales y encaminando los conflictos relacionales
Podemos recomendar tanto al paciente depresivo como a sus allegados el que
tenga compaa y estmulo social, especialmente cuando est an ms depresivo.
Se puede evaluar los momentos del da o de la semana donde es ms frecuente el
aislamiento del paciente y el incremento de su malestar depresivo, y programar
para ese tiempo encuentros con sus allegados o amistades.
El paciente envuelto en conflictos de pareja o familia tiene ms dificultades para
manejar su estado depresivo. El terapeuta puede arreglar una sesin con la pareja
o familiares, evaluar los conflictos en marcha, su relacin con la depresin y
proponer alternativas. Si hay un nivel de ira o agresin elevado, debe ser este el
foco inicial de trabajo con la familia o pareja. Puede estar recomendado la
necesidad de separacin completa temporal si hay abusos fsicos. Tambin se puede
programar sesiones de desahogo mutuo, con tiempos similares para que cada uno
exprese su versin, donde el terapeuta puede evitar que se corten los turnos. Una
vez que s enfra lo suficiente la hostilidad, se puede intentar a comenzar a exponer
la importancia y manejo del refuerzo mutuo.
Tambin se puede exponer a la pareja o familia la nocin de "nudo sistmico"
donde los miembros de la misma son retroalimentan sus concepciones de los
problemas con su intercambio mutuo de conductas. Incluso una intervencin muy
poderosa es hacer que el terapeuta pida y modele con la pareja, en forma de rolplaying o psicodramatizacin, los pasos en como s produce el nudo sistmico. La
pareja o familia puede de esta manera a exponerse a una experiencia poderosa de
como se produce su conflicto, y tambin sus alternativas. El terapeuta puede
proseguir introduciendo cambios en ese nudo sistmico, haciendo que sea
representado en la consulta, y comentado con la pareja o familia.

10. Aumentando las actividades de dominio-placer y las habilidades


sociales ms bsicas.
Los niveles altos de tipo depresivo suelen requerir por lo general la intervencin
inicial de frmacos y medidas conductuales iniciales. A mayor nivel de depresin
ms necesidad de medidas farmacolgicas-conductuales. En la terapia se puede
proponer al paciente un programa de actividades conductuales progresivos. Se
invita al paciente a registrar sus actividades diarias durante una o dos semanas,
anotando en cada una de ellas el grado de dominio de las mismas(0-10) y el grado
de placer de la misma (0-10). El paciente junto con el terapeuta puede elegir
despus las actividades con puntuaciones ms altas y programarlas en horarios
semanales. Con esta medida se trata de aumentar el repertorio de actividades
agradables y de dominio del paciente, de modo que disminuya el estado depresivo.
En pacientes con baja habilidad para las relaciones sociales que sufren de
depresin se les pueden aconsejar medidas bsicas para facilitar sus interacciones
sociales como el propio arreglo personal y el inicio y desarrollo de conversaciones.
Esas intervenciones son ms efectivas en sesiones de rol-playing en la consulta con
modelado de las mismas. Si hay un dficit excesivo en estas conductas la terapia a
largo plazo centrada en el entrenamiento de habilidades sociales puede ser
aconsejada. En el formato P.C.U se le puede introducir al sujeto el concepto de
habilidades sociales y su relacin con su depresin, e indicarle las nociones bsicas
de la misma.

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