CASO CLNICO

RESUMEN
Con el advenimiento de los
implantes dentales, otras tcnicas
tradicionales han ido cayendo en
desuso, aunque podran seguir
siendo de gran ayuda en la prctica
odontolgica por una serie de
razones; tal es el caso del puente
voladizo. Por tal motivo, en este
artculo se presenta un caso clnico
de una paciente edntula total
superior con ausencia de las piezas
3.6, 3.8, 4.6, 4.7 y 4.8 en la cual
las alternativas de tratamiento
podran ser implantes en el maxilar
superior e inferior; prtesis total
superior y prtesis fija implantosoportada inferior; o bien, prtesis
total superior y puentes fijos de
3.7 a 3.5 y de 4.4 a 4.5 reponiendo
la 4.6. La alternativa escogida fue
esta ltima, por lo que aqu se
describe el caso clnico.
PALABRAS CLAVES: puente
voladizo, implantes dentales,
prtesis parcial, edntulo total,
edntulo parcial.
ABSTRACT:
With the oncoming of the dental
implants
other
traditional
techniques have been falling
in disuse, although they could
continue being helpful actually
on the dental practice by a series
of reasons, so is the case of the
cantilever bridge. By such reason
in this article a clinical case of
an upper edentulous patient with
absence of pieces 3.6, 3.8, 4.6, 4.7
and 4.8, in which the alternatives
could be upper and lower maxillary
implants; upper full denture and
lower implant supported fixed
bridge; or upper full denture and
fixed bridges from 3.7 to 3,5 and
from 4,4 to 4,5 replacing the 4.6.
The selected alternative was this
last one, reason why the clinical
case is described here.
KEY WORDS : cantilever
bridge, dental implants, partial
denture, full edentulous, partial
edentulous.

PUENTE VOLADIZO: UNA

ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO
TRADICIONAL
Dr. Rafael Huete Vsquez
Especialista en Prostodoncia
Profesor Asociado, Universidad de Costa Rica

INTRODUCCIN
Los implantes dentales aparecieron en la prctica dental
en la dcada de los aos cincuenta y tomaron mayor auge
en los setenta, lo cual vino, con los aos, a revolucionar la
odontologa restaurativa y las actividades conexas, tales
como la periodoncia, la endodoncia y la ciruga. As, a los
pacientes edntulos totales y parciales, a las personas con
periodontitis severa, a aquellos que presentaban piezas
severamente daadas y difciles de restaurar, a otros
que requeran tratamientos de endodoncia complicados
y de pronstico reservado, se les comenz a ofrecer una
tcnica novedosa que simplificaba la Odontologa y que
adems daba la posibilidad a los que se vean condenados
a una prtesis total o parcial extensa de extremo libre, a
poder ver restauradas sus bocas mediante prtesis fijas o
removibles implanto-soportadas, mucho ms cmodas.
Lamentablemente, no todos los casos son aptos para
ser tratados mediante implantes dentales, por factores
sistmicos tales como diabetes no controlada, hbitos
nocivos como fumado o alta ingesta de alcohol, mala
calidad del hueso, cercana de estructuras tales como el
seno maxilar, canal mandibular o agujero mentoniano,
entre otros, muy cercanos al posible lugar de colocacin
del (de los) implante(s) y otras condiciones sistmicas y
locales que contraindican el tratamiento mediante este
tipo de aditamentos. Se debe tambin considerar la fobia
que le tienen muchos pacientes a las tcnicas quirrgicas,
por sencillas que estas sean. Adems, el factor econmico
es, en la mayora de los casos, una limitante de peso.
Por otra parte, el tratamiento mediante implantes
requiere de un entrenamiento adicional extenso y
complejo, por lo que la mayora de los prcticos generales
no estn en capacidad de ofrecer esta opcin a sus
pacientes y deben referir los casos a los especialistas,
sean estos prostodoncistas, peridoncistas o cirujanos
orales con prcticas clnicas sofisticadas.
Por esto, actualmente la Odontologa tradicional sigue
teniendo gran importancia en la prctica odontolgica
diaria, en la cual la prtesis total, la prtesis parcial
removible y la prtesis fija resultan de gran ayuda para
que el odontlogo, tanto especialista como general, pueda
rehabilitar a sus pacientes. Cabe destacar aqu que el
puente voladizo tiene su lugar en este tipo de prctica, si se
le utiliza en la forma debida, siguiendo los principios fsicos
y biolgicos que gobiernan la odontologa restauradora.

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Revisin de la literatura
Los procedimientos clnicos restaurativos
tradicionales proponen como alternativa de
tratamiento la prtesis parcial removible el puente
voladizo, el cual consiste en utilizar uno o dos dientes
pilares en uno de los extremos, generalmente en
la posicin distal, de esta manera el pilar anterior
no debe ser preparado, en vez de uno anterior
y otro posterior como se utiliza corrientemente
(Shelby, D.S., 1976).
Las piezas por reponer en estas condiciones
son por lo general piezas anteriores al pilar
propuesto, el cual debe tener un rea periodontal
mucho mayor que la del diente por sustituir,
(Shillinburg, H.T., Hobo, S. y Whitsett, L.D.,
1978). Por lo general, estas piezas dentales son los
laterales y las premolares, ya que la ley de Ante
dice que el rea pericemental de los pilares debe
ser igual o mayor a la de los dientes por reponer,
y el componente anterior de fuerzas hace que las
fuerzas que recaen sobre los dientes vayan en
sentido mesial (Huete Vsquez, R, 1975).
Tylman, S.D. (1970) escribi: Un pntico
voladizo puede tambin ser utilizado, si se opone
a una prtesis parcial removible soportada por
el tejido suave o si ocluye con una prtesis total,
porque la fuerza masticatoria est reducida
cuando se ejerce contra una prtesis removible.
En estas circunstancias, l propone que se puede
reponer una pieza distal a los pilares, pero que su
tamao debe ser menor para reducir los contactos
laterales y ocluir solamente en cntrica.
Por esta razn, es recomendable observar
la conducta mecnica de los posibles
pilares, ya que al ejercer fuerzas verticales,
laterales y protrusivas sobre el pntico,
estas fuerzas recaern directamente sobre
los pilares y por ende se distribuirn al
ligamento periodontal y al hueso de soporte
(Romeed, S.A., 2004).
Chan (2005) dice que la Odontologa moderna
conservadora indica que se debe recurrir a
procedimientos conservadores con la menor
afectacin de los dientes y de sus estructuras
de soporte, por lo cual l afirma que la mejor
opcin es el implante. Sin embargo, en su artculo
presenta un caso clnico en el que se reponen
dos molares inferiores, cuyos pilares son las dos
premolares, y la oclusin opuesta est compuesta
por piezas naturales extrudas que invaden
el arco inferior; a todas luces, siguiendo los
principios antes expuestos, esta restauracin va
directamente al fracaso. Obviamente, el caso
siempre debe ser bien escogido para determinar
el mejor tratamiento.
Segn Mallat Desplats, E. (1986), la prtesis
parcial removible de extremo libre presenta
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dos caractersticas que la hacen totalmente

distinta a una prtesis dentosoportada, estas
son un soporte fijo en los dientes remanentes y
un apoyo de la base sobre el tejido resilente y
desplazable. Una fuerza ejercida, en la base
adyacente al diente pilar, es menor que la que
sufre el reborde en su parte ms distal, por lo que
las prtesis de extremos libres y largas son menos
toleradas por el paciente.
La PPR sufre hundimiento contra la mucosa
que cubre el hueso, la cual no est diseada para
funcionar como tejido de soporte; esto ocasiona
que este tejido se encuentre en una situacin
muy forzada bajo la presin que ejerce el aparato,
y provoque molestias tales como lesiones al
reborde residual y dificultad para masticar, y, lo
voluminoso del aparato lo hace incmodo para
hablar, ya que resta espacio a la lengua, sobre todo
en casos inferiores (Kratochville, J., 1989). Esto
es an ms molesto en los casos de clase II, ya que
el extremo libre se levanta y hunde, por lo que
la persona compara ese lado con el opuesto que
es dentosoportado, y se queja de esta situacin
(Henderson, D. y Steffel, V.L., 1977).
Otro aspecto a considerar en el caso de la prtesis
de extremo libre, es que se debe evitar a toda costa
el dao y la posterior destruccin del reborde
residual, lo cual es ms crtico en el maxilar
inferior que en el superior. En el arco superior
generalmente, los rebordes son ms anchos y altos
que en el inferior, adems el paladar da soporte
al aparato protsico, por lo que el hundimiento es
mucho menor, por lo que en estas condiciones, la
prtesis parcial removible es ms satisfactoria (
Boucher, L.J. y Renner, R.P, 1984).
Para compensar todo lo anteriormente expuesto,
Mora Agero (2004) recomienda, en casos de
extremo libre, la mxima cobertura posible
del reborde para distribuir mejor la fuerza
oclusal en un rea mayor; lamentablemente esto
hace al aparato protsico removible an ms
voluminoso e incmodo, lo cual le quita adems
espacio a la lengua y aumenta todava ms el
rechazo del paciente.
Con la aparicin de los implantes dentales, la
tecnologa y la investigacin se volcaron hacia
esta nueva alternativa, para dejar de lado los
procedimientos tradicionales. Esta modalidad no
es nueva, ya que desde la dcada de los cincuenta
se ha venido desarrollando la posibilidad de colocar
dentro del hueso un implante metlico que soporte
una prtesis fija o removible. Brnemark (1985)
defini oseointegracin como una conexin
estructural y funcional entre un hueso ordenado y
vivo y un implante que transmite una fuerza, de
tal manera que los puentes fijos o removibles estn
sujetos y soportados por un aditamento metlico
intraseo que remplace a la raz del diente.

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Efectuado el examen clnico y radiolgico

Definitivamente, estos procedimientos son
actualmente el tratamiento de eleccin en la y la anamnesis de la paciente, se propuso un
mayora de los casos, pero existen indicaciones tratamiento restaurativo mediante implantes
y contraindicaciones que no se pueden soslayar, de titanio, tanto superior como inferior, o en
tales como la diabetes mellitus no controlada, su defecto, solamente en el maxilar inferior,
mujeres tratadas con bifosfonatos, pacientes ya que la queja principal apuntaba a esta zona
sometidos a radioterapia, los hbitos nocivos de la boca. Y aunque la condicin sistmica de
tales como fumado y alcoholismo, pacientes la paciente era buena, no tena hbitos nocivos
psiquitricos, mal hbito de higiene oral, que contraindicaran este tipo de tratamiento,
la pobre condicin del hueso, osteoporosis, la condicin y la calidad del hueso tanto
la cercana de estructuras tales como los maxilar como mandibular era ptima para
senos maxilares, canal mandibular y agujero esta opcin rehabilitadora, y, las estructuras
se
encontraban
suficientemente
mentoniano (Andras, G.H., 1988 y Schroeder, crticas
A., Sutter, F. y Krekeler, G., 1993). La fobia de alejadas de los posibles sitios de colocacin
los pacientes a los procedimientos quirrgicos y, de estos aditamentos protsicos, su condicin
por supuesto, el alto costo de los procedimientos socio-econmica no se lo permita.
Por otra parte, ella no aceptaba una prtesis
tanto quirrgicos como restauradores, que no
estn al alcance de todos los pacientes, son otras parcial inferior, aunque se le ofreci un aparato
con aditamentos de precisin para eliminar los
limitaciones por considerar.
Actualmente, los implantes se pueden ganchos y mejorar la esttica, ya que lo que a
cargar inmediatamente con una prtesis fija ella le molestaba, por experiencias anteriores,
provisional, lo cual le devuelve de inmediato era lo extenso del aparato, la inestabilidad y el
movimiento, que le causaban
al paciente, la esttica perdida
molestias constantes en el reborde
lo cual es de gran beneficio, ya
Actualmente, los implantes se
que evita la necesidad de colocar pueden cargar inmediatamente residual, as como dificultad para
una prtesis parcial removible con una prtesis fija provisional, hablar y comer.
Ante
esta
perspectiva,
transitoria (Schiroli, G., 2003 y lo cual le devuelve de inmediato
al paciente, la esttica perdida
se
analiz
detalladamente
Ugalde, C. y Navarro, I., 2004).
lo cual es de gran beneficio, ya
la condicin de las piezas
Lamentablemente, esto no es
que evita la necesidad de colocar
remanentes inferiores, tanto
posible en todos los casos, como
una prtesis parcial removible
clnica como radiogrficamente,
por ejemplo, cuando por la pobre
transitoria
para considerar la confeccin de
condicin del reborde residual y
prtesis fija en ambos lados del
del hueso se debe hacer primero
un injerto seo, lo cual hace que el paciente deba arco inferior. Las piezas 3.5 y 3.7 presentaban
esperar de seis meses a un ao, por lo cual en condiciones ideales para confeccionar un puente
algunos casos las alternativas seran una prtesis fijo tradicional, pero en la hemiarcada derecha las
fija o un puente fijo.
condiciones eran otras, ya que era un extremo libre
Aunque una opcin para rehabilitar de manera con ausencia de 4.6, 4.7 y 4.8, lo cual imposibilitaba
temporal a un paciente parcialmente edntulo, es elaborar un puente fijo dentosoportado en ambos
la temporalizacin inmediata lo que es diferente extremos, adems de que esta prtesis fija ira en
a la carga inmediata, ya que los implantes no contra del componente anterior de fuerzas.
reciben funcin inicial como lo afirman Navarro,
Las piezas 4.4 y 4.5 presentaban restauraciones
I. y Carr, D. (2007). Este procedimiento se pequeas de amalgama de plata, no tenan caries
considera de gran ayuda para el paciente, pero el recidiva, una corona clnica suficientemente larga
costo del tratamiento se eleva an ms.
y gruesa, no presentaban bolsas periodontales,
ni movilidad. En el examen radiogrfico se
determin que ambas premolares presentaban
Presentacin de un caso clnico
races largas y anchas, con una relacin corona-raz
Paciente G.D.A, sexo femenino, edad 42 de 1 a 2, libres de patologas periapicales, caries
aos, soltera, dependiente en una tienda de o ensanchamiento del espacio de la membrana
departamentos, condicin socio-econmica media- periodontal. Las pruebas de vitalidad demostraron
baja. Condicin sistmica saludable. Condicin que ambas estaban vitales. La relacin interarcos
oral: edntula total superior con prtesis total era de clase I y el arco antagonista era edntulo
superior en buen estado y edntula parcial rehabilitado mediante una prtesis total, por lo cual
inferior, con ausencia de las piezas 3.6, 3.8, 4.6, la fuerza de la masticacin estaba disminuida. En
4.7 y 4.8. Queja principal: Quiero ponerme las la figura N 1 se muestra la radiografa periapical
muelas de abajo, pero no soporto un puente con de las premolares.
ganchos de quitar y poner.
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Figura n 1

Figura n 3

Radiografa periapical de las piezas 4.4 y 4.5

Estructura metlica del puente fijo y su

relacin con la prtesis total superior.

En estas condiciones, se decidi efectuar

un puente fijo voladizo reponiendo la pieza
4.6 solamente, tomando como pilares las dos
premolares y dndole a la molar un tamao ms
angosto en sentido vestbulo-lingual para reducir
la palanca; los dos retenedores seran coronas
completas metal-porcelana. Se procedi entonces
a desgastar las piezas pilares, dejando suficiente
espacio para el metal y la porcelana, y para
darles a las futuras restauraciones una correcta
anatoma y una adecuada oclusin con la prtesis
total antagonista. En la figura N 2 se muestra la
fotografa del modelo de trabajo en yeso con las dos
piezas pilares preparadas para la restauracin fija.
Figura n 2

Se devolvi el puente al laboratorio para la

aplicacin de la porcelana. Se prob de nuevo la
restauracin en bizcocho en boca para controlar
la correcta oclusin, los contornos adecuados, el
espacio necesario para la higiene en las troneras,
el ancho vestbulo-lingual de la molar y que
ocluyera con el antagonista solamente en cntrica
y no en lateralidades, ni en el movimiento
protrusivo, la correcta forma anatmica y los
adecuados contornos vestibulares y linguales de
todo el puente fijo voladizo, as como el color y
la esttica. Cuando se estuvo satisfecho con la
restauracin, se envi de nuevo al tcnico dental
para el glaseado final y luego se cement en la
boca de la paciente.
En la figura N 4 podemos apreciar el puente
fijo terminado en porcelana y la correcta relacin
con la prtesis total antagonista. En la fotografa
de la figura N 5 se ve la forma anatmica de la
cara oclusal de la molar, en la cual es notorio el
menor ancho vestbulo-lingual.
Figura n 4

Modelo de trabajo en yeso en que se aprecia

las dos preparaciones.
Una vez confeccionada la estructura metlica en
el laboratorio, se prob en la boca de la paciente
para revisar el correcto ajuste cervical tanto clnica
como radiogrficamente, corroborar el espacio
necesario de las troneras, as como la adecuada
relacin interoclusal, y verificar que la restauracin
no presentara efecto de bscula, lo cual se aprecia en
la Figura N 3.
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Puente fijo voladizo metal porcelana

terminado.

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Figura n 5

Vista oclusal del puente fijo.

Como se puede observar en la radiografa del
puente fijo voladizo, dos aos despus, el ajuste
de la restauracin es el adecuado, la condicin del
hueso y del espacio del ligamento periodontal es
normal, no se nota agrandamiento de la forma del
pice debido a sobrecarga excesiva ni alteracin de
la lmina dura.
Figura n 6

parcial removible, pero en los casos de clase I y an

ms en los de clase II, una serie de factores como
el dao al reborde remanente, la molestia al comer
provocada por el hundimiento contra la mucosa que
no est diseada para estos fines, lo voluminoso
del aparato que incomoda a la lengua y dificulta
el habla, entre otros, hacen que, sobre todo en los
casos inferiores, muchos pacientes rechacen esta
aparatologa.
Por todo lo anterior, el prctico general debe
recurrir a procedimientos tradicionales que
consiguen un buen resultado desde el punto de vista
de funcin, comodidad, esttica, preservacin de los
tejidos y rganos remanentes y costo. Este es el caso
del puente voladizo, cuando las condiciones orales lo
permiten, tales como una oclusin favorable, pilares
adecuados y la posibilidad de reponer solamente
una pieza perdida.

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Radiografa del puente voladizo, dos aos

despus de cementado en boca.

CONCLUSIONES
Aun cuando los implantes dentales han tomado gran
auge en el tratamiento rehabilitador del paciente
edntulo total y parcial, el costo del tratamiento en
la mayora de los casos es sumamente elevado para el
paciente, adems todava en la actualidad persisten
condiciones sistmicas y orales, as como hbitos
nocivos, que contraindican este tipo de solucin.
Por otra parte, el entrenamiento en el grado en las
escuelas de Odontologa, por lo general, no toma
en cuenta este tipo de procedimiento ni desde el
punto de vista quirrgico ni del protsico, y dejan
la solucin en manos de los especialistas.
Otra alternativa de tratamiento es la prtesis

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