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GUIA DE VALORACIN PARA EL PACIENTE ADULTO

IDENTIFICACIN PERSONAL
Nombre_______________________________________________ FECHA: _____________
Sexo________________________________ Edad: __________________________________
Lugar de procedencia________________________ Escolaridad_________________________
Fecha de ingreso__________________ Servicio_____________________ Cama___________
Enfermedad actual: ____________________________________________________________
Diagnstico de ingreso: _________________________________________________________
Razones para el ingreso: ________________________________________________________
Tratamiento antes del ingreso: ____________________________________________________
Inicio de la enfermedad _________________________________________________________
El enfermo conoce su diagnstico?: ______________________________________________
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento: ______________________
Diagnostico actual: ____________________________________________________________
Tratamiento actual: ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

DOMINIO 1 PROMOCIN A LA SALUD

CLASES: TOMA DE CONCIENCIA Y MANEJO DE LA SALUD

Conocimiento sobre actividades para mantener su salud _______________________________


Mantenimiento de los sntomas de enfermedad dentro de los lmites esperados_____________
Actividades que realiza para mantener su salud______________________________________
Consume:

Alcohol

Cigarrillos

Desde cuando __________________________Con qu frecuencia ______________


Conocimiento del dao que ocasiona _________________________________
Hbitos higinicos personales ________________________________________
Inmunizaciones ______________________________________________________
Vivienda: Vive En Casa

Propia

Rentada

prestada

Como es el entorno donde se encuentra__________________________________


Convive con algn animal __________________________________________

DOMINIO 2 NUTRICIN

Clases: Ingestin, digestin, absorcin, metabolismo e hidratacin

Hbitos alimenticios _________________________Dieta especial ______________


Tipo de dieta _____________________________ Numero de comidas al da_____
Apetito ___________________________Aumento /prdida de peso ___________
Estado de la mucosa oral_______________________________________________
Estado dental ___________________ Dentadura ________________________
Encas__________________________________ Lengua _____________________
Labios_______________________________ Piel____________________________________
Presencia de:
Anorexia

Vmitos

Nauseas

Polifagia

Disfagia

Polidipsia

Dolor gastrointestinal:
_____________________________________________
Problemas cutneos (descripcin y localizacin)
Edema
___________________________ Heridas
_______________
Apositos
___________________________ Drenajes
________________
Vas intravenosas
_____________________________________
Cantidad de lquidos que toma al da _____________________________________

DOMINIO 3 ELIMINACIN
Clase 1 Sistema Urinario
Caractersticas de la orina: Color______________________ Olor ______________
Cantidad ____________en 24 hrs. Hbitos de eliminacin urinaria ____________
Medidas para facilitar la miccin _____________________________________
Presencia de:
Urgencia para orinar

Polaquiuria

Disuria

Hematuria

Incontinencia urinaria

Globo vesical

Obstruccin

Glucosuria

Infeccin de V.Urin.

Nicturia

Goteo

Clase 2 Sistema Gastrointestinal


Caractersticas de las evacuaciones. Olor: ___________________ Color: _________________
Consistencia__________________________________________________________________
Hbitos de eliminacin intestinal en 24 horas_________________________________________
Medidas para facilitar la defecacin _______________________________________________
Presencia de:
Peristaltismo
Distensin abdominal
Incontinencia
Flatulencia
Dolor al evacuar
Fisuras
Hemorroides
Halitosis
Ostomias

Actividad fsica insuficiente___________________________________________


Debilidad de los msculos abdominales___________________________________
Malos hbitos alimenticios_______________________________________________
Clase 3 Sistema Integumentario
Temperatura ____________ Perdidas insensibles (sudoracin) _______________
Clase 4 Sistema Pulmonar
Presencia de:
Esputo

Rinorrea

Funcin respiratoria

Secrecin pulmonar

DOMINIO 4 ACTIVIDAD Y REPOSO

Clase 1 Reposo y sueo

Cuantas horas duerme al da _______Tiempo que tarda en conciliar el sueo ___


Despierta durante el sueo ____________________ Frecuencia ______________
Como se encuentra al despertar _________________________________________
Acostumbra algn mtodo para conciliar el sueo ________________________
Presencia de:
Insomnio
Alucinaciones
Terrores nocturnos

Bostezos
Ojeras
Enuresis

Hipersomnio
Sonambulismo
Ronquidos

Pesadillas

Factores interrumpan su descanso y sueo ____________________________


Clase 2 Actividad / ejercicio
Hbitos de actividad y ejercicio _____________________________________
Realiza algn ejercicio ________________________________________________
Actividades recreativas _____________________________________________
Limitaciones para el movimiento ______________________________________
Actividades que realiza para su auto cuidado ____________________________
Presencia de reflejos__________ Cules?_________________________________
Clase 3 Equilibrio de la energa
Presencia de:
Disnea
Estertores
Cianosis
Fatiga

Arritmias
Espasmos

Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias

Cifras
Caractersticas
Frecuencia cardiaca: ___________________________________________________
Frecuencia Respiratoria: ___________________________________________________

Pulso: ______________________________________________________________
Llenado capilar: _______________________________________________________
Tensin arterial: _______________________________________________________
Pulsos perifricos: _______________________________________________________

DOMINIO 5: PERCEPCIN Y COGNICIN


Clase 1 Atencin
Falta de atencin a los estmulos _____________________________________
Alteracin de las capacidades perceptuales_______________________________
Presencia de:
Hemipleja
Ceguera unilateral
Enf. Neurolgica
Traumatismos

Clase 2 Orientacin
Interpretacin del entorno ______________________________________________
Falta de orientacin respecto a:
Tiempo
Espacio
Persona
Desorientacin en ambientes conocidos ____________ Desconocidos__________
Presencia de:
Cefalea
Vrtigos
Alteraciones en el lenguaje
Paresias
Dolor
Mov. Coordinados
Alteracin en la atencin_____________________________________________
Clase 3 Sensacin / percepcin
Presencia de problemas:
Ojos/ Visuales ________________________________ Ayuda ________________________
Odos/ Auditivos______________________________ Ayuda_________________________
Nariz/ Olfatorios ______________________________ Ayuda _________________________
Lengua/ Gustativos____________________________ Ayuda _________________________
Piel/ Tacto ___________________________________ Ayuda _________________________
Entumecimiento_______________________________ Ayuda__________________________
Observar si presenta:
Falta de concentracin ________________________ Agitacin _______________
Cambios en el patrn de conductas _____________________ Irritabilidad_______
Alteracin de los patrones de comunicacin_____________________________
Clase 4 Cognicin
Observar si existen:
Confusin aguda ___________________ Cambios transitorios_________________
Actitud psicomotora ______________________ Escala de Glasgow_____________

Incapacidad para aprender ____________Retener _____________Recordar _______


Alteracin de la interpretacin o respuesta a los estmulos ___________________
Seguimiento inexacto de las instrucciones ________________________________
Interpretacin inexacta del entorno _________Facilidad para distraerse _______

Clase 5 Comunicacin
Atencin a mensajes verbales ___________________________________________
Percepcin correcta de mensajes verbales _________________________________
Incapacidad para hablar _____________ Negativa voluntaria para hablar _____
Expresin de mensajes: Claros
Concisos
Comprensivos

DOMINIO 6 AUTOPERSEPCIN
Auto descripcin: ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Opinin de s mismo: ___________________________________________________________
Factores que afecten su autoestima: _______________________________________________
Alteraciones sensoperceptivas: ___________________________________________________
Estado de nimo: ______________________________________________________________
Como se siente en el ambiente hospitalario: ________________________________________
Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado ________________________
Habilidad emocional: Llanto_________
Tristeza__________
Emocin____
Conductas de evitacin, control o reconocimiento del propio cuerpo ______________________

DOMINIO 7

ROL / RELACIONES

Personas con las que convive diariamente __________________________________________


Descripcin del ambiente familiar _________________________________________________
Lugar que ocupa en la familia _________________ Nmero de hermanos ______
Caractersticas de la relacin del nio con sus familiares_______________________________
Ayuda que la enfermera puede darle ______________________________________________
Ocupacin (rol) _______________________________________________________________
Coherencia entre actitud cronolgica:
Edad
Si
No
Sexo
Si
No
Peso
Si
No
Crecimiento y desarrollo

Escolaridad
Si
Comportamiento Si
Talla
Si
Si
No

No
No
No

DOMINIO 8 SEXUALLIDAD

Mujer
Menarquia __________
Das por ciclo__________
FUM________________
Telarquia ___________________________
Pubarquia ___________________
Prcticas sexuales________________ IVSA _____________No. de parejas _______
Practica algn mtodo de Planificacin familiar ___________ Cul?____________
Fecha de la ltima toma de Papanicolaou ________________
Autoexploracin de mamas __________________________
No. de Embarazos _______________ Partos _______________ Cesreas ______
No. de hijos _____________________
Presencia de dismenorrea______________
Hombre
Desarrollo de los genitales externos ____________________________________
Pubarquia_______________________
Cambios en el timbre de voz________
Practicas sexuales _____________________________________________________
Problemas de identidad sexual _______________________________________

DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS


Clase 1 Respuesta postraumtica
Reacciones tras un trauma fsico o psicolgico:
Falta de atencin
Hipervigilancia
Culpa

Agresin
Vergenza
Temor

Respuesta Fsica:
Deterioro funcional
Cambio del rol social

Dermatitis
Cansancio

Alteracin del estado de humor


Desesperanza
Negatividad

Trastorno del sueo

Clase 2 Respuestas de afrontamiento


Afrontamiento:
Inefectivo
Negacin
Familiar:
Aceptacin familiar

Defensivo
Ansiedad

Inadaptacin

Integracin familiar

Duelo

Clase 3 Estrs neurocomportamental


Presencia de:
Irritabilidad
Temblores
Movimientos exagerados
Contracciones
Arritmias
Movimientos descoordinados
Bradicardia
Taquicardia
Apnea
Bradipnea
Taquipnea
Moteado
Color plido
Ciantico
Enrojecido
Cefalea
Escalofros
Sabor metlico en la boca

DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES


Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad________________
Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento_________________
Relaciona su enfermedad con alguna creencia _____________________________________
DOMINIO 11 SEGURIDAD / PROTECCIN
Presencia de riesgos de sufrir alguna lesin o dao en:
Mucosa oral: ____________________
Integridad cutnea: _______________________
Denticin: ______________________
Integridad tisular: _____________
Presencia de riesgos de sufrir:
Asfixia_________________________
Limpieza de vas areas____________
Cada__________________________
Traumatismo______________________________
Proteccin:
Efectiva________________________Inefectiva_____________________________

DOMINIO 12 CONFORT
Clase 1 Confort fsico
Dolor:
Agudo
Crnico
Localizacin__________________________________________________________________
caractersticas________________________________________________________________
Presencia de:
Diaforesis
Llantos
Palidez

Agitacin
Gemidos
Taquicardia

Aumento de la salivacin
Dilatacin pupilar
Posicin antialgica para evitar el dolor

Clase 2 Confort ambiental


Caractersticas:
Opinin del usuario
Ventilacin____________________________
Iluminacin___________________________

Opinin del entrevistador


_______________________________
_______________________________

Amplitud_____________________________
_______________________________
Privacidad_____________________________
_______________________________
Clase 3 Confort social
Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos) S
No
Retraimiento:
Mutismo
Bsqueda de soledad
Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo

DOMINIO 13 CRECIMIENTO Y DESARROLLO


Clase 1 Crecimiento
Peso _______________
Talla _________________
Congruencia entre edad, peso y talla
Si
No
Aumento/ perdida de peso
Si
No
Trastornos congnitos o genticos
Si
No
Enfermedades crnicas
Si
No
Prematuridad
Si
No

Edad____________
Desnutricin Si
No
Anemia
Si
No
Obesidad
Si
No
Anorexia
Si
No

Clase 2 Desarrollo
Alteracin del crecimiento fsico:
Si
No
Retraso o dificultad para realizar las actividades:
Motoras
Sociales
Expresivas
Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado: Si
No
Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad: Si
Edo. Nutricional:
Normal _____% Leve
Presencia de:
Violencia
Malos tratos

_____% Moderado

No

________% Severo ______%

Enfermedad mental

Pobreza

NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO(A) QUE APLICA LA GUIA Y DOCENTE RESPONSABLE

ALUMNO(S)

DOCENTE