Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
GuaclnicadeMacrocitosis
Macrocitosis
Fechadelaltimarevisin:09/06/2014
ndicedecontenidos
1. Dequhablamos?
2. Culessuetiologa?
3. Evaluacindelpacienteconmacrocitosis
4. Algoritmodiagnstico
5. Bibliografa
6. Msenlared
7. Autores
Dequhablamos?
Losvaloresnormalesdelvolumencorpuscularmedio(VCM)difierendeacuerdoalaedad.Enlos
adultoselrangonormaldelVCMes8096fL(mediaSD=884fL),yaproximadamenteel2,5%de
lapoblacinadultasanatendrunVCM>96yun0,5%tendrunMCV>100.Enlapoblacin>65
aoslamediadelVCMesligeramentesuperioryun2,46,3%depoblacinsanatieneunVCM>100
fL.EnelniolosvaloresnormalesdelVCMsepresentanenlatabla1(SeppK,1996RumseySE,
2007).
Tabla1.ValoresnormalesdelVolumenCorpuscularMedio(VCM)enniosyadolescentes.
Edad
VCMenfL(lmitesdelintervalode
confianzadel95%)
Nacimiento
98a118
1a3das
95a121
2semanas
86a124
2meses
77a115
3a6meses
74a108
0,5a2aos
70a86
2a6aos
75a87
6a12aos
77a95
12a18aos,
mujeres
78a102
12a18aos,
hombres
78a98
Eltrminomacrocitosisesutilizadoparareferirsealaumentodeltamaodeloseritrocitos,ysedefine
comounaumentodelVCMmayoroiguala100fLenloscontadoresautomatizadosdeclulas
sanguneas,soloasocindoseaanemiael40%deestosresultadosanalticos.Eldiagnstico
confirmatorioserealizaramediantelapresenciadeclulasmacrocticasenelexamendelfrotisde
sangreperifrica,caracterizadasporserhematesmsgrandesqueeltamaodelncleodeun
linfocito(SeppK,1996KaferleJ,2009SchrierSL,2013).
http://www.fisterra.com/guiasclinicas/macrocitosis/
1/8
1/4/2016
GuaclnicadeMacrocitosis
Lamacrocitosisesunhallazgorelativamentefrecuenteenlasanalticasderutina,estimndoseuna
prevalenciadel1,77%enelmbitodeatencinprimarialaprevalenciademacrocitosissesitaentre
el24%,siendomsfrecuenteenhombresyaumentandoconlaedadenmayoresde65aosesdel
6,3%enhombresy3,3%enmujeres(InelmenEM,1994AsliniaF,2006).
Lascausasdemacrocitosisconanemiaestnbiencatalogadas,remitindoseallectorparasuestudio
alaguadeFisterrasobreEstudiodeunaanemia.Enestaguaseanalizalaetiologaylaactituda
seguiranteelhallazgodeunVCMelevadoenunpacientesianemia.
Culessuetiologa?
Loshematesentranenlacirculacinprocedentesdelamdulaseacomoreticulocitos,queson
hematesmacrocticos.Elrestodehematesmacrocticosseformancomoconsecuenciade
anomalascongnitasoadquiridasdelmetabolismodecidonucleicoenlosprecursoreseritroides,
cambiosenlaestructuralipdicadelamembrana,alteracionesenlasvasqueregulanelcontenidode
aguadeloshemates,yotrosfactores(KaferleJ,2009SchrierSL,2013).
Patognicamentelasmacrocitosispuedenserclasificadascomomegaloblsticasyno
megaloblsticas.Aunqueestadivisinesalgoartificial,alnoconocerseporcompletolosmecanismos
quelaproducen,elconceptosiguesiendotilparaayudaraenfocarlaposibleetiologadela
macrocitosis(tabla2)(SavageDG,2000KaferleJ,2009).
Tabla2.Clasificacindelasmacrocitosis.
Macrocitosis
megaloblstica
DficitdevitaminaB12ycidoflico.
Frmacos:antirretrovirales(zidovudina,
lamivudina,estavudina,etc.),antiepilpticos
(cidovalproico,difenilhidantoina),
antagonistasdefolatos(metotrexato),
anlogosdepurinas(6MP,6TG,
azatioprina,aciclovir),inhibidoresdela
reductasaderibonucletido(hidroxiurea,
citarabina),otrosfrmacos:metformina,
omeprazol.
Trastornoshematolgicos:anemia
aplsica/anemiadeFanconi,aplasiapura
declulasrojas,leucemialinfoctica
granulardeclulasgrandes.
Trastornoshematolgicoshereditarios:
anemiasdiseritropoyticascongnitas.
Macrocitosis
no
megaloblstica
Abusodealcohol.
Hipotiroidismo.
Hepatopatiacrnica.
Sndromemielodisplsico.
Hemlisis.
Hemorragiaaguda.
EPOC.
Tabaquismo.
Esplenectomia.
Mielomamltipleyotrostrastornosde
clulasplasmticas.
Macrocitosis
espurias
http://www.fisterra.com/guiasclinicas/macrocitosis/
Aglutininasfrasycalientes.
Hiperglucemia.
Leucocitosis.
2/8
1/4/2016
GuaclnicadeMacrocitosis
Lasmacrocitosismegaloblsticassecaracterizanenlaextensindesangreperifricaporlapresencia
demacroovalocitosyneutrfiloshipersegmentados,rasgosqueestnausentesenlasmacrocitosisno
megaloblsticas(ColonOteroG,1992HoffbrandV,1997KaferleJ,2009).
Lafrecuenciadelasdistintascausasdemacrocitosisvaradeformaimportantedeunosestudiosa
otros,fundamentalmenteenfuncindelmbitoypoblacinestudiada(tabla3)(KaferleJ,2009
DomnguezRuizdeLenP,2011):
Engeneralelalcoholismoeslacausamscomndemacrocitosisenlapoblacingeneral.
Losfrmacossonlaetiologamsfrecuenteenpacientesatendidosenelmbitohospitalario.
Entrelosfrmacosimplicadoshayquedestacarlahidroxiurea,metotrexato,lazidovudina(se
haconvertidoenlacausamscomnenalgunoshospitales),laazatioprina(o6
mercaptopurina),capecitabina,cladribina,imatinib,sunitinib.Elusodealgunosdeestos
frmacos(especialmentehidroxiureayzidovudina)estasociadotancaractersticamentea
macrocitosisqueestapuedeserutilizadaparacontrolarlaadherenciaaltratamiento(Schrier
SL,2013).Sinembargo,enelmbitodeatencinprimarialosfrmacosmsfrecuentemente
implicadossonlametforminaylosantiepilpticos(DomnguezRuizdeLenP,2011).
LadeficienciatantodevitaminaB12comodecidoflicosonunasdelasprimerascausasa
descartar,aumentandosufrecuenciaconlaedad,cuandoelprofesionalseenfrentaal
diagnsticodiferencialdelamacrocitosistantoenelmbitodeatencinprimariacomo
hospitalario.
Elhipotiroidismofiguraenprimerlugarcomocausademacrocitosisenalgunosestudios
(DomnguezRuizdeLenP,2011),siendomsfrecuenteenmujeresyaumentadoconla
edad.Elmecanismodelamacrocitosisenelhipotiroidismonoestclarohayun10%de
incidenciadeanemiaperniciosaenpacientesconhipotiroidismodebidoalatiroiditiscrnica
autoinmune,queseasociaconanticuerposanticlulasparietales,cambiosmegaloblsticosen
lamdulaseayalteracindelaabsorcindevitaminaB12.
Lareticulocitosisesunacausafrecuentedemacrocitosisespecialmenteenelmedio
hospitalario.
EnEspaalashepatopatascrnicasdeetiologanoalcohlicasiguensiendounacausa
frecuentedemacrocitosis.
Lapresenciademacrocitosisenunapersonamayortambinnosdebehacersospecharun
sndromemielodisplsico,especialmentecuandoseasociaconanemiaocitopenias,siendolas
alteracionesmielodisplsicasenmdulaseaespecialmentefrecuentes(15%)enmayoresde
75aos.
Otrascausasdescritasdemacrocitosisson:consumodetabaco,EPOC,hiperglucemia,
esplenectoma.
Asimismo,esfrecuenteencontrarquelamacrocitosisestasociadaavariascausasla
asociacinmsfrecuenteencontradaenunestudio(DomnguezRuizdeLenP,2011)fueel
consumodetabacoyalcoholenun3,8%delospacientes,seguidodelconsumodealcohol
unidoahepatopatacrnicamsEPOCydficitdevitaminaB12.
Tambinhayquetenerencuentalasmacrocitosisespurias.Setratadefalsasmacrocitosis,
comoresultadodelautilizacindecontadoresautomatizadosdeclulas.Haytresmecanismos
principalesporlasqueestopuedeocurrir:a)usodealtasconcentracionesdeEDTAb)
hinchaznosmticadeloshematesdespusdeunepisodiodehiperglucemiaseveraen
pacientesdiabticoscuandoloshematesseexponenalasolucinhipotnicaenelcontador
automticoc)presenciadeaglutininasfrasocalientes.Laformamssencilladedeterminar
quesetratadeunamacrocitosisespuriaeselexamendelfrotisdesangreperifrica.
Adems,laetiologadelamacrocitosisdifiereentrelosadultosylosnios.Elalcoholismoesraroen
nios,peroelusodemedicamentosanticonvulsivos,uotrosfrmacosamenudoconducenal
desarrollodemacrocitosisenlosnios.Comoenlosadultos,lareticulocitosis,trastornosdel
metabolismodelcidoflicoovitaminaB12,ylashepatopatascrnicascomnmenteseasociancon
macrocitosisenlosnios.Entrelascausasespecficasdemacrocitosisennioshayquedestacar:
enfermedadescongnitasdelcorazn,sndromedeDownyotrossndromesgenticosraros(por
ejemplo,anemiadeFanconi,anemiadiseritropoyticacongnita,sndromedelaanemia
megaloblsticasensibleatiamina(PappoAS,1992DavidO,1996BorgnaPignattiC,2009).
http://www.fisterra.com/guiasclinicas/macrocitosis/
3/8
1/4/2016
GuaclnicadeMacrocitosis
Tabla3.Etiologadelamacrocitosissegnmbitoypoblacinestudiada.
mbitodeestudio
Pacientes
Pacientes
de
Personas
finlandeses
consultas
>75aos
y
deatencin
finlandeses
americanos
primaria
Espaa
Etiologa
Pacientes
hospitalizados
enNueva
York
Pacientesde
consultasde
atencin
primaria
Finlandia
Alcohol
26%
65%
15%
36%
15%
Deficienciade
vitaminaB12
ycidoflico
6%
9%
28%
21%
16%
Frmacos
37%
3%
2%
11%
11%
Hipotiroidismo
1%
12%
5%
16%
Displasiasde
mdulasea
6%
1%
15%
5%
6%
Hepatopatas
crnicasno
alcohlicas
6%
2%
6%
10%
Reticulocitosis
8%
7%
Otras*
3%
21%
13%
7%
Idioptica
7%
22%
12%
37%
*Consumodetabaco,EPOC,hiperglucemia,esplenectoma,etc.
Evaluacindelpacienteconmacrocitosis
ElhallazgodeunVCMporencimade100fLenunadultorequiereserestudiado.El60%deestos
resultadosanalticosnoseasocianconanemia,loqueenocasionesllevaalprofesionaladarmenor
relevanciaalhallazgoalnoexistiraparenterepercusinclnica.Sinembargo,laimportanciadesu
estudio,tantoenelpacienteconanemiacomosinanemia,radicaenlaposibilidaddetratamientode
laenfermedadsubyacente.
Unavezlamacrocitosisesidentificada,lahistoriaylaexploracinfsicaayudarnarealizarun
diagnsticodiferencialylasexploracionescomplementariasarealizar.Lapresenciadeantecedentes
yenfermedadesconcretas,anemia,gradodeelevacindelVCM,laedadyelestadogeneraldel
pacienteayudarnaenfocareldiagnstico(KaferleJ,2009SchrierSL,2013).
Anamnesis
Laevaluacindelpacienteconmacrocitosissinanemiadebecomenzarporlarealizacindeuna
historiageneralydirigidasobreelgradodeconsumodealcoholytabaco,antecedentesde
tratamientosfarmacolgicosantiepilpticos,quimioterapia,metformina,omeprazol,antiretrovirales
(zidovudina,lamivudina,estavudina,etc.),tipodealimentacinodietas(especialmenteenlosadultos
mayoresyalcohlicos),antecedentesdeesplenectomaoreseccinintestinal,presenciadesntomas
ysignosdeenfermedadeshepticas,intestinales(diarreacrnica,etc.)sntomasdehipotiroidismo,
EPOC,enfermedadeshematolgicas,infeccinporVIH,neoplasias,etc.(SchrierSL,2013).
Exploracinfsica
Sedebeprestarespecialatencina:coloracindepielymucosas,estadonutricional,bocio,
http://www.fisterra.com/guiasclinicas/macrocitosis/
4/8
1/4/2016
GuaclnicadeMacrocitosis
adenopatas,hepatoesplenomegalia,masasabdominales,ataxia,disminucindelasensibilidad
vibratoria,parexia,hiperreflexiaysignodeBabinskypositivo,etc.
Exploracionescomplementarias
Amenosquelahistoriaapunteclaramenteaundiagnstico,laspruebasdelaboratorioderutina
consistenenelexamendelfrotisdesangre,elrecuentodereticulocitos,lamedicindenivelesen
suerodevitaminaB12ycidoflico(KaferleJ,2009).
Frotisdesangre.Laextensindesangreperifricapuedeponerdemanifiesto:macro
ovalocitos,anillosdeCabot,cuerposdeHowellJolly,poiquilocitosis,hipersegmentacindelos
neutrfilos,pancitopenia,plaquetasgigantes,enlaquesugierendficitdevitaminaB12ode
cidoflico,mientrasquelapresenciadelasclulasdianasugiereenfermedadheptica.El
examendelaextensindesangreperifricapermitedescartarlasmacrocitosisespurias
(KaferleJ,2009).
Recuentodereticulocitos.Lareticulocitosispuedeserexcluidacomocausademacrocitosis
sielporcentajedereticulocitoscorregidoesmenordeun2%(reticulocitoscorregidos=
reticulocitos(%)xHcto(%)/45).Lahemorragia,lahemlisisylarecuperacindeunaanemia
sonlascausasmsfrecuentesdereticulocitosis(d'OnofrioG,1995).
MedicindenivelesdevitaminaB12ycidoflico.Debetenerseencuentaquelosniveles
decidoflicoensueropuedenserengaosos,yaqueelalcoholreduceelniveldecidoflico,
inclusoenpacientesquenotienendficit.Adems,inclusounacomidaadecuadapuedeser
suficienteparacorregirlosnivelesdecidoflicoenpacientesquetienendeficiencia.Unavez
establecidoeldiagnsticodedficitdevitaminaB12odecidoflico,elpacientedebeser
evaluadoparadeterminarlacausadeladeficiencia(HarkinsLS,1994).Enlatabla4se
enumeranlascausasdedficitdevitaminaB12ycidoflico,remitindosetambinallectora
laguadeFisterradeAnemiaperniciosa.Msrecientementesedisponededospruebasde
laboratorioparadiagnosticareldficitdevitaminaB12ycidoflico:losnivelessricosdecido
metilmalonico(MMA)yhomocisteina(HC).Ambosaumentanmuyprecozmenteeneldficitde
vitaminaB12,mientrasqueeneldficitdeflicosloaumentalaHC.Suutilizacinpuedeser
tilenpacientesconnivelessricosdevitaminaB12entre100300pgporml,yenelcasode
afectacinneuropsiquitricaspordficitdevitaminaB12sinalteracioneshematolgicasambos
puedenestaraumentadosenpersonassinanomalashematolgicasyconnivelessricosde
vitaminaB12ycidofliconormalesysenormalizanconsuplementosdeestasvitaminas
(SavageDG,1994KaferleJ,2009).
Enlospacientesconsospechadeconsumodealcohollasdospruebasdecribadomstiles
sonelMichiganAlcoholismScreeningTest(MAST)yelcuestionarioCAGE,ascomola
determinaciondeGGT.Elalcoholmscomnmentecausamacrocitosisatravsdesuefecto
txicomasqueatravsdeladeficienciadecidoflico.Laabstinenciadealcoholcorrige
rpidamentelamacrocitosis(MaruyamaS,2001KaferleJ,2009).
Otrasexploracionescomplementarias
Cuandolahistoria,laexploracinfsica,elexamendelfrotisdesangreperifrica,niveldeB12,cido
flicoyelrecuentodereticulocitosnoconducenaldiagnsticosedebeampliarelestudioparabuscar
enfermedadestiroiodeas(TSA)hepticas,renal,enfermedadpulmonarobstructivacrnica,yrealizar
electroforesisdeprotenasparadescartarlosraroscasosdemacrocitosispormielomamltipleu
otrasdiscrasiasdeclulasplasmticas,etc.(KaferleJ,2009SchrierSL,2013).Enpacientes
mayorestambinhabrqueconsiderarposibilidaddeunsndromemielodisplsico(SMD),sugerida
porlapresenciadediversosgradosdecitopeniaqueimplicanaunaomslneascelulares,juntocon
rasgosdediseritropoyesis,disgranulopoyesisydistrombopoyesisenpacientesconvaloresnormales
deB12ycidoflico(AnttilaP,1995).Elaspiradoybiopsiademdulaseadebeconsiderarseenla
poblacinquecumplelossiguientes4criterios:edad65aos,VCM>96,amplituddeladistribucin
eritrocitaria(RDW)>14,5%,ylactatodeshidrogenasa(LDH)>250UI/L.Lasensibilidadyespecificidad
paraeldiagnsticodeSMDesdel74%y46%,respectivamentesisecumplendoscriteriosydel39%
y79%,respectivamente,sisecumplentrescriterios(RauwJ,2011).
Tabla4.CausasdedeficienciadevitaminaB12ydecidoflico.
DeficienciadevitaminaB12
http://www.fisterra.com/guiasclinicas/macrocitosis/
Deficienciadecidoflico
5/8
1/4/2016
GuaclnicadeMacrocitosis
Poraportealimentarioinsuficiente:
vegetarianosestrictos.
Produccininsuficientedefactorintrnseco:
anemiaperniciosa,gastrectoma/ciruga
baritrica,ausenciacongnitadelFIodefecto
funcionaldelFI.
Enfermedadesdelleondistal:enteritis
regional,espruetropicalynotropical,
reseccinintestinalamplia,neoplasias,
procesosgrnulomatososdelleondistal,
sndromedeImerslund(malabsorcin
selectivadecobalamina),etc.
Factoresquecompitenconlacobalamina:
cestodosdeD.Latum(pasesescandinavos),
bacterias:sndromedelasaciega,
divertculos,anastomosis,seudoobstruccin
intestinal.
Frmacosqueinhibenoalteranlaabsorcin:
neomicina,biguanidas(porejemplo,
metformina),inhibidoresdelabombade
protones(porejemplo,omeprazol),
antagonistasdelosreceptoresH2(por
ejemplo,cimetidina),anestesiaconN2O
(inhibelametioninasintasa).
Otros:infeccinporHelicobacterpylori,dficit
deTranscobalaminaII.
Aportedietticoinsuficiente:
alcohlicos,adolescentes,
nios.
Aumentode
requerimientos:embarazo,
lactancia,neoplasias,
hematopoyesis
incrementada(anemia
hemolticacrnica),
hemodilisis,procesos
exfoliativoscrnicosdela
piel.
Malabsorcin:enfermedad
inflamatoriaintestinal,
espruetropicalynotropical,
alcohol,frmacos:fenitoina,
barbitricos,etc.
Alteracionesdel
metabolismodelcido
flico:inhibidoresdela
dihidrofolatoreductasa:
metotrexato,pirimetamina,
triamtirene,pentamidina,
trimetoprima.
Algoritmodiagnstico
Enlafigurasepresentaunalgoritmodeldiagnsticodelamacrocitosissinanemia.
http://www.fisterra.com/guiasclinicas/macrocitosis/
6/8
1/4/2016
GuaclnicadeMacrocitosis
Figura1.Algoritmodiagnsticodelamacrocitosissinanemia.
ModificadodeKaferleJ.AmFamPhysician.200979(3):203208.
Bibliografa
AnttilaP,IhalainenJ,SaloA,HeiskanenM,JuvonenE,PalotieA.Idiopathicmacrocytic
anaemiaintheaged:molecularandcytogeneticfindings.BrJHaematol.199590(4):797803.
PubMedPMID:7669657
AsliniaF,MazzaJJ,YaleSH.Megaloblasticanemiaandothercausesofmacrocytosis.ClinMed
Res.20064(3):23641.PubMedPMID:16988104.Textocompleto
BorgnaPignattiC,AzzalliM,PedrettiS.Thiamineresponsivemegaloblasticanemiasyndrome:
longtermfollowup.JPediatr.2009155(2):2957.PubMedPMID:19619756
ColonOteroG,MenkeD,HookCC.Apracticalapproachtothedifferentialdiagnosisand
evaluationoftheadultpatientwithmacrocyticanemia.MedClinNorthAm.199276(3):58197.
PubMedPMID:1578958
http://www.fisterra.com/guiasclinicas/macrocitosis/
7/8
1/4/2016
GuaclnicadeMacrocitosis
d'OnofrioG,ChirilloR,ZiniG,CaenaroG,TommasiM,MicciulliG.Simultaneousmeasurement
ofreticulocyteandredbloodcellindicesinhealthysubjectsandpatientswithmicrocyticand
macrocyticanemia.Blood.199585(3):81823.PubMedPMID:7833482.Textocompleto
DavidO,FiorucciGC,TosiMT,AltareF,ValoriA,SaraccoP,etal.Hematologicalstudiesin
childrenwithDownsyndrome.PediatrHematolOncol.199613(3):2715.PubMedPMID:
8735344
DomnguezRuizdeLenP,MorcilloCebollaV,GutirrezParresB,CirujanoPitaFJ,Dazde
TuestaDazdeLezamaE,MazorraBenitoE.Macrocitosissinanemiaenunapoblacinurbana.
AtenPrimaria.201143(4):1839.PubMedPMID:20619506.Textocompleto
HarkinsLS,SirelJM,McKayPJ,WylieRC,TitteringtonDM,RowanRM.Discriminantanalysisof
macrocyticredcells.ClinLabHaematol.199416(3):22534.PubMedPMID:7828410
HoffbrandV,ProvanD.ABCofclinicalhaematology.Macrocyticanaemias.BMJ.
1997314(7078):4303.PubMedPMID:9040391.Textocompleto
InelmenEM,D'AlessioM,GattoMR,BaggioMB,JimenezG,BizzottoMG,etal.Descriptive
analysisoftheprevalenceofanemiainarandomlyselectedsampleofelderlypeoplelivingat
home:someresultsofanItalianmulticentricstudy.Aging(Milano).19946(2):819.PubMed
PMID:7918735
KaferleJ,StrzodaCE.Evaluationofmacrocytosis.AmFamPhysician.200979(3):2038.
PubMedPMID:19202968.Textocompleto
MaruyamaS,HirayamaC,YamamotoS,KodaM,UdagawaA,KadowakiY,etal.Redblood
cellstatusinalcoholicandnonalcoholicliverdisease.JLabClinMed.2001138(5):3327.
PubMedPMID:11709657
PappoAS,FieldsBW,BuchananGR.Etiologyofredbloodcellmacrocytosisduringchildhood:
impactofnewdiseasesandtherapies.Pediatrics.199289(6Pt1):10637.PubMedPMID:
1534402
RauwJ,WellsRA,ChesneyA,ReisM,ZhangL,BucksteinR.Validationofascoringsystemto
establishtheprobabilityofmyelodysplasticsyndromeinpatientswithunexplainedcytopeniasor
macrocytosis.LeukRes.201135(10):13358.PubMedPMID:21704372
RumseySE,HokinB,MaginPJ,PondD.MacrocytosisanAustraliangeneralpractice
perspective.AustFamPhysician.200736(7):5712.PubMedPMID:17619679.Texto
completo
SavageDG,LindenbaumJ,StablerSP,AllenRH.Sensitivityofserummethylmalonicacidand
totalhomocysteinedeterminationsfordiagnosingcobalaminandfolatedeficiencies.AmJMed.
199496(3):23946.PubMedPMID:8154512
SavageDG,OgundipeA,AllenRH,StablerSP,LindenbaumJ.Etiologyanddiagnostic
evaluationofmacrocytosis.AmJMedSci.2000319(6):34352.PubMedPMID:10875288
SchrierSL.Macrocytosis[Internet].EnWalthmanMA:UpToDate2014,version22.4.[acceso
27/5/2014].Disponibleen:http://www.uptodate.com
SeppK,HeinilK,SillanaukeeP,SaarniM.Evaluationofmacrocytosisbygeneral
practitioners.JStudAlcohol.199657(1):97100.PubMedPMID:8747507
Msenlared
KaferleJ,StrzodaCE.Evaluationofmacrocytosis.AmFamPhysician.200979(3):2038.
PubMedPMID:19202968.Textocompleto
VedaP.Evaluationofmacrocytosisinroutinehemograms.IndianJHematolBloodTransfus.
2013Mar29(1):2630.PubMedPMID:24426329
Autores
RicardoRuizdeAdanaPrez MdicoEspecialistaenMedicinaInternayMedicinaFamiliary
Comunitaria
MaraAuroraMarco
Gutirrez
MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria
CentrodeSaluddeSegre.ServicioMadrileodeSalud.Madrid.
Elsevier2016
http://www.fisterra.com/guiasclinicas/macrocitosis/
8/8