Estadoshipertensivosenelembarazo

Fechadelaltimarevisin:01/03/2012

ndicedecontenidos
1.Dequhablamos?
2.Algoritmodiagnstico
3.Cmosetrata?
4.Bibliografa
5.Msenlared
6.Autores

Dequhablamos?
Lostrastornoshipertensivosdelembarazosonfrecuentesycontribuyenalaumentodela
morbimortalidadmaternofetaljuntoaotrascomplicacionescomohemorragiaseinfecciones
(Cunningham,2008).
Un10%delasmujerestendrnaumentodelatensinarterial(TA)enalgnmomentodesu
embarazo.Lapreeclampsiaesuntrastornomultisistmicoqueafectaal28%delas
gestaciones(Duley,2008Meher,2008).
Unterciodelamorbilidadmaternagraveesconsecuenciadelostrastornoshipertensivos.El
5%delasmujeresconpreeclampsiayeclampsiagraveingresarnenunaunidaddecuidados
intensivos(NICE,2010).
SedesconocelainfluenciadelembarazoenelincrementopatolgicodelaTA,constituyendo
unodelosproblemasmsimportantesyansinresolverenlaobstetriciaactual
(Cunningham,2008).
Sonfactorespredisponentes:
Nuliparidad.
Adolescenteoedad>35aos.
AFdepreeclampsia.
HTA/enfermedadrenalprevia.
Preeclampsiagrave.
Diabetespregestacional.(clasesBaF)*.
Obesidad.
Sndromeantifosfolipdico.
DficitdeprotenasC,Soantitrombina.
FactorVdeLeiden.
Embarazomltiple.
Embarazomolar.
Crecimientointrauterinorestringido.
Desprendimientoprematurodeplacentanormoinserta.
Polihidramnios.
Hipertensingestacionalprevia.
*Hacereferenciaalaclasificacindeladiabetesmellitusquecomplicaalembarazo.
Elsevier2016

ConcretamentealasclasesB(<10aosdeevolucin),alaC(de1019aosde
evolucin),D(>20aosdeevolucinycomplicadaconretinopata)yporltimolaF
(cuyacaractersticaeslaaparicindenefropataindependientementedeltiempode
evolucin).
SegnlascifrasdeTAbasalpreviasalembarazoylapresenciaonodeproteinuria,los
distintosestadoshipertensivosdelembarazoseclasificansegnlatabla1.
Tabla1.Clasificacindelosestadoshipertensivosdelembarazo

Tensin
Proteinuria
Noproteinuria
arterial
Normalantes
Preeclampsia HTAgestacional
delembarazo
Anormalantes
HTAcrnica+
HTAcrnica
delembarazo
Preeclampsia
TAnormal:cifrasinferioresa140/90mmHg.
TAanormal:cifrasigualesosuperioresa140/90
mmHg.
Proteinuria:indicaalteracindelfiltradoglomerular
cuandoelvalores30mg/dlendosmuestras
separadaspor6h,peroteniendoencuentalos
posiblesfalsosnegativosdelastirasdeorina,lo
indicadoserlarecogidadeunamuestrade24h,
encuyocasoencontraremosvaloresigualeso
superioresa300mg(Magee,2008).
Hipertensingestacional
SetratadelaexistenciaenunagestantenormotensadevaloresdeTAS140y/oTAD90
mmHgapartirdelasemana20deembarazoendostomasseparadas6horasconvaloresde
proteinurianegativos.LaTAsenormalizarantesdela12semanadespusdelparto
(Cunningham,2008).
CuandolaTASseencuentreentre140159mmHgy/ounaTADentre90109mmHg,setrata
deunaHTAgestacionalnograve.
CuandoencontremosunaTAS160y/ounaTAD110mmHgestaramoshablandodeuna
HTAgestacionalgrave,enlaquepuedenaparecersntomasysignospropiosdela
preeclampsia(Magloire,2008):
Disfuncindelsistemanerviosocentral:visinborrosa,escotoma,alteracindelestado
mental,cefaleagrave.
Distensinheptica:epigastralgia,nuseasyvmitos.
Daohepatocelular:aumentodelastransaminasasporencimadeldobledela
normalidad.
Trombocitopenia:menosde100109plaquetas/L.
Oliguria:menosde500ml/24horas.
Crecimientointrauterinorestringido.
Seinstruiralasgestantessobreestossntomasysevigilarnlosdistintosparmetrosde
laboratorio(hemoglobina,plaquetas,creatinina,transaminasas,LDH).Lamorbilidadmaterno
fetal(partopretrmino,abruptioplacentae,crecimientointrauterinorestringido)enlaHTA
gestacionalnograveessimilaralasnormotensas,mientrasqueenlaHTAgestacionalgrave
elriesgoseveincrementado(Magloire,2008).

Preeclampsia
Esunsndromeespecficodelembarazoenelqueseafectalaperfusindelosrganoscomo
consecuenciadelvasoespasmoydelaactivacinendotelial(Cunningham,2008).
Criteriosimprescindiblesparaeldiagnsticodepreeclampsia:
TA140/90mmHgapartirdela20semanadegestacin.
Proteinuria300mg/24ho30mg/dlo>1+enunatiradeorina(Leis,2010).
Lapresenciadeunoovariosdelossiguientessntomasysignosaumentala
certidumbredeldiagnsticodepreeclampsia:
TA160/110mmHg.
Proteinuria2g/24ho2+entiradeorina.
Creatininasrica>1,2mg/dl(amenosquesesepaquepreviamenteestuviera
alta).
Plaquetas<100.000/mm3.
Hemlisismicroangioptica(LDHaumentada).
GPToGOTalta.
Cefaleauotraalteracincerebralovisualpersistente.
Epigastralgiapersistente.
Lapresenciadeedemasnoesimprescindible,aunqueseincluyendentrodelos
sntomastpicosdelapreeclampsia.Slosetendrnencuentacuando:
Seobjetivaunincrementodepesosuperiora1kgporsemana,
especialmenteapartirdelas28semanas.
Sudistribucinesgeneralizada(Carrera,2008).
Lascausaspotencialesdepreeclampsiason:
Invasintrofoblsticaanormal.
Intoleranciainmunitariaentretejidosmaternosyfetoplacentarios.
Malaadaptacindelamadreacambioscardiovascularesoinflamatoriosdelembarazo
normal.
Deficienciasdeladieta:algunosestudiosdemuestranrelacinentrenivelesbajosde
vitaminaC,cinc,calcioymagnesioylaincidenciadepreeclampsia(Magee,2008).
Influenciasgenticas:distintosestudiosdemuestranlaasociacinentrelamutacin
genticadedeterminadosgenesylapredisposicinapreeclampsia(Cunningham,
2008).
Hablamosdepreeclampsiagravecuandonosencontramosunoomsdeloscriteriosquea
continuacinmencionamos(SEGO,2006):
TAS160mmHgy/oTAD110mmHgendosdeterminacionesseparadaspor6
horas,estandolapacienteenreposoencama(August,2008).
Proteinuria2gramosenorinade24horas.
Oliguria500mlen24horas.
Creatininasrica>1,2mg/dl.
Alteracionescerebralesovisuales(hiperreflexiaconclonus,cefaleagrave,escotomas,
visinborrosa,amaurosis).
Edemadepulmnocianosis.
Dolorepigstricooenhipocondrioderecho.
Alteracindelaspruebasfuncionaleshepticas.
Alteracioneshematolgicas:trombocitopenia(<100109plaquetas/L),coagulacin
vasculardiseminada,hemlisis.
Afectacinplacentariaconmanifestacionesfetales(crecimientointrauterinorestringido).

Eclampsia

Eslapresenciadeconvulsionesgeneralizadasquenopuedenatribuirseaotrascausasen
unamujerconpreeclampsia.Suaparicinpuedeocurrirantesdeltrabajodeparto,duranteo
despusdelmismo.Unabuenaatencinperinatallograevitarmuchoscasosprepartoe
intraparto,aunqueenlaactualidad,un25%delascrisisacontecendurantelas48horas
siguientesalalumbramiento(Cunningham,2008).

HTAcrnica
TA140/90mmHgantesdelembarazoodiagnosticadaantesdelas20semanasde
gestacin,noatribuibleaenfermedadtrofoblsticagestacional.Tambinsedenominadeesta
formalaHTAdiagnosticadadespusdelas20semanasdegestacinyquepersistedespus
delas12semanasposparto(Cunningham,2008).

HTAcrnicamspreeclampsiasobreaadida
Incrementode30mmHgdelatensinsistlicay/oincrementode15mmHgdelatensin
diastlicasobresuscifrasbasalesqueyaerananormalesantesdelembarazo,acompaado
deaparicinoincrementomanifiestodeproteinuria,hiperuricemiaytrombocitopenia
(Cunningham,2008).

Algoritmodiagnstico

Diagnsticodeestadoshipertensivosdelembarazo

Cmosetrata?

Cmosetrata?
Medidasgenerales
Dieta.Noestrecomendadalarestriccincalricanisdicaenladieta,yaquenohay
estudiosquedemuestrenningnbeneficio(Duley,2008).Noserecomiendanlasrestricciones
desal,nilossuplementosdecalcioduranteelembarazoconelobjetivodeprevenirlaHTA
gestacionalylapreeclampsia(NICE,2010).
Estilodevida.Nohayestudiosquedemuestrenelriesgoobeneficiodelreposo(Meher,
2008).Tampocolaprcticadeejercicio,lareduccindelacargadetrabajooelestrs
parecentenerinfluencia(Magee,2008).
Ingresohospitalario.SerecomiendasloenloscasosdeHTAgestacionalgravey
preeclampsiagrave.ElcontrolycuidadodelasmujeresconHTAgestacionalnogravey
preeclampsianogravesepuederealizardesdeunaunidaddehospitaldedaodemanera
ambulatoria(Magee,2008).Nohaydiferenciasimportantesenlosresultadosclnicosparalas
madresorecinnacidosentrelasunidadesdeatencinprenataldiurnaoelingreso
hospitalario(Dowswell,2009).

Medidasespecficas
HTAgestacional.Nosehademostradoelefectobeneficiosodeltratamientofarmacolgico,
enloscasosdeHTAgestacionalnograveypreeclampsianograve,porloquesuusonoes
necesarioentodaslaspacientes.EstaraindicadoantelapersistenciadeunaTAD>100
mmHg(SEGO,2006Abalos,2008).
Eltratamientorecomendadosera:
Metildopa:250500mg/8horasporvaoral,mximo2g/da.
Labetalol:100400mg/68horasoral,dosismxima:2.400mg/da.
Nifedipino:1020mgv.o./68horas,mximo180mg/da.
Hidralazina:v.o.dosisinicialesde50mg/darepartidasen34tomas.Sialas48horas
laTAnosenormaliza,seaumentaprogresivamenteladosisdehidralazinahastauna
dosismximade200mg/da.
Noexistenclarasventajasenlautilizacindeunfrmacouotro,porloqueserecomienda
utilizarelagenteconelqueseestmsfamiliarizado(SEGO,2006).Nodebenutilizarse
IECAsniARAII,nitampocoatenololniprazosina,porsuriesgoteratognico(Magee,2008).
Elsulfatodemagnesionoestrecomendadocomoagenteantihipertensivo(Magee,2008).
Enelcasodelahipertensingestacionalgrave(TA160/110),eltratamientosera
hospitalario.Losfrmacosdeeleccinsonlahidralazinayellabetalol,peroporva
intravenosa(VigilDeGracia,2006).

HTAcrnica.Serecomiendaunaconsultapreconcepcionalconelobjetivodecontrolarlas
cifrastensionalespreviasalembarazo.Considerarelcambiodemedicacinpregestacionalo
tanprontocomoelembarazoseadiagnosticado(Magee,2008).Lamedicacinmstilesla
siguiente:
Alfametildopaoral:250mg/812horas,aumentandohasta500mg/6horassifuera
preciso.Esperarlarespuestaapartirdelsegundoda.
Labetalol:50600mg/6horasvaoral.
Hidralazina:1050mg/6horasporvaoral.Puedeasociarseacualquieradelas
medicacionesanteriores.
Nifedipino:1020mg/68horasvaoral.

Noserecomiendaelusodeatenolol,IECAsoARAII,aliskiren(AEMPS,2009)porsu
riesgoteratgeno.
Lanecesidaddeaumentarlasdosisdehipotensoresadministradospreviamentedebe
hacernossospechareldesarrollodeunapreeclampsiasobreaadida(August,2008).

Preeclampsia.Eltratamientodefinitivodelapreeclampsiaeslafinalizacindelagestacin.
Porello,setendrquecontemplarentodosaquelloscasoscongraveafectacinmaterno
fetaloapartirdelas37semanasenloscasosdepreeclampsianograve.Sisenormalizala
TA,noesprecisopautarmedicacinhipotensorayseefectuarncontrolessemanales
(SEGO,2006).
Sepuedeconsiderarunaactitudexpectanteenembarazadasde<34semanasdegestacin
(tantoparagrave/nograve),perosloenloscentrosconunaunidaddeprematuros(Magee,
2008VonDadelszen,2007).
Entrelas3436semanasdegestacin,sinoesgrave,noexistesuficienteniveldeevidencia
paraconsiderarunmanejoexpectanteporloqueeltratamientoserfarmacolgico(Magee,
2008Sibai,2007).
En>37semanasdegestacin,tantoenpreeclampsiagravecomoenlanogravesevalorar
lafinalizacindelembarazo(Magee,2008Sibai,2007).
Seiniciartratamientodeformaprecozenaquelloscasosdepreeclampsiagravecon
sntomas(cefalea,epigastralgia,escotomas)oenaquelloscasosdemujeresjvenescuyas
cifrasdeTAbasaleseranmenoresde90/75mmHg(August,2008):
LabetalolIV:inyeccinlentade20mg,durante12minutos.Repetiralos10minutossi
nosecontrolalaTAdoblandoladosis(20,40,80mg).Nosobrepasarlos300mg.Se
puedeusarunaperfusincontinuade12mg/min.Eliniciodeaccincomenzarentre
los510minutos.SinosecontrolalaTA,seasociarotrofrmaco(August,2008Von
Dadelszen,2007).Soncontraindicacionesparaelusodelabetalol:insuficiencia
cardacacongestiva,asmayfrecuenciacardacamaterna<60lpm(SEGO,2006).
HidralazinaIV:bolode5mg,quepuederepetirsealos20minutossilaTAnoseha
controlado.Sesiguehastaunmximodedosisde30mglarespuestateraputica
comienzaalcabode1030min,denoserassedebecambiardefrmaco(August,
2008VonDadelszen,2007).
Nifedipino:10mgporvaoralyrepetiren30minutossiespreciso.Posteriormente
seguircondosisde1020mg/68horas(August,2008VonDadelszen,2007).
Elsulfatodemagnesioyelnifedipinopotencianelbloqueomuscularperifrico,debiendo
manejarseconcautelaporexistirriesgodeparlisisoparorespiratorios.Endosis
teraputicasyadecuadasupervisin,puedenadministrarsedeformasimultnea,
monitorizandolafrecuenciaydificultadrespiratorias(Poblete,2008).Noesrecomendablela
administracinporvasublingual,yaqueseasociaconunaexcesivacadaenlascifras
tensionales(August,2008).
Lasmujeresconaltoriesgodepreeclampsiaydosomsfactoresderiesgomoderado
deberntomar75mg/dadeA.A.S.desdelasemana12deembarazohastaelfinaldeste
(NICE,2010Leis,2010).
Seconsideranmujeresdealtoriesgoaquellasquepresentenalmenosunodelossiguientes
factores:
HTAduranteunembarazoprevio.
Enfermedadrenalcrnica.
Enfermedadesautoinmunescomoellupuseritematososistmicooelsndrome

antifosfolpido.
DMtipo1y2.
HTAcrnica.
Sonfactoresderiesgomoderado:
Primerembarazo.
Edad>40aos.
Intervalodeembarazos>10aos.
IMC>35kg/m2.
Antecedentesfamiliaresdepreeclampsia.
Embarazomltiple.

Eclampsia.Todagestantequepresenteconvulsionesdecausadesconocidasertratada
comounaeclampsia(Cunningham,2008):
Tratamientoanticonvulsivanteconsulfatodemagnesio(SO4Mg).
Dosisdeataque:4gdeSO4Mgporvaintravenosa.
Dosisdemantenimiento:2g/hdeSO4Mgenperfusincontinua.
Loscontrolesduranteeltratamientosonlosmismosqueenlapreeclampsiagrave
(reflejosrotulianos,diuresishoraria,magnesemia,frecuenciarespiratoria).
Siduranteeltratamientoexisterecurrenciadelasconvulsionessedebentratar,bien
conunnuevobolode2gdeSO4Mg,bienaumentandoelritmodelainfusincontinua
(SEGO,2006Duley,2007).
Encasodeausenciaderespuestaaltratamientoconsulfatodemagnesioocontraindicacin
deestefrmaco,sepuedeusaralgunodelosfrmacossiguientes:
Benzodiacepinas(diazepam):steseraelfrmacodeeleccinanteunacrisisquese
produzcaenuncentrodeatencinprimaria,yaqueelsulfatodemagnesioesun
frmacodeusointrahospitalario.
Diazepam:dosisdeiniciode10mgi.v.,luego40mgen500mldedextrosaal
5%durante24horasms.Encasoderecurrencia,administracinlentade10mg
i.v.(Duley,2007).
Advertencia:eldiazepampuedeproducirparadarespiratoriaenunamujerconel
niveldeconcienciadisminuidotrasunacrisis,yaqueesunimportantedepresor
delcentrorespiratorio.
Fenitonas:
Dosisdeataque:15mg/KgIV,apasaren1hora.
Dosisdemantenimiento:250500mg/12horasoraloIV.Nivelesteraputicos:10
20g/ml.
Silasmedidasanterioresfracasan:
Barbitricosdeaccincorta(thiopentaloamobarbital).
Intubacin(SEGO,2006).

Tratamientoposparto.VigilanciadelaTAdurante36daspospartotraselnacimiento.Se
deberestaurarlaterapiaantihipertensivaposparto,especialmenteenmujerescon
preeclampsiagraveyencasodenacimientopretrmino(Magee,2008).
LaHTAgravepospartodebesertratadaparamantenercifrasdeTAS<149mmHgyTAD<
99mmHg.EstetratamientotambinsedebellevaracaboencasoHTAnograve,cuando
existecomorbilidad(Magee,2008Leeman,2008NICE2010).Sepodrreduciryllegara
abandonareltratamientoantihipertensivoenaquellasembarazadasconcifras<130/80

mmHgdeformamantenida.
Durantelalactanciasepuedenusarlossiguientesantihipertensivos:nifedipino,labetalol,
metildopa,captoprilyenalapril,aunquenohayestudiosacorto,medio,largoplazodelos
efectosdestossobrelalactanciamaterna(Magee,2008VonDadelszen,2007).
Cuandohahabidodisfuncinderganosdianaduranteelembarazohayqueconfirmarsu
resolucintraselparto(Magee,2008).
NoadministrarAINEssi:HTAdedifcilcontrol,oliguria,creatininaelevadaoplaquetas<50
109/L,yaquecontribuyenalahipertensinposparto,alaumentodelosnivelesdecreatininay
alincrementodelriesgodefallorenal(Magee,2008).
Latromboprofilaxispospartodebeserconsideradaenaquelloscasosdepreeclampsiacon
reposo>4dasodespusdeunacesrea.Lasheparinasdebajopesomolecularnodeben
seradministradashastaporlomenosdoshorastraslaretiradadelcatterepidural(Magee,
2008).

Cuidadosdespusdelasseissemanasposparto.Enloscasosdepreeclampsiagrave,
sobretodoaquellosquesepresentan<34semanas,sedebehaceruncribadoenbuscade
HTAcomobasedepatologasrenalesytrombofilia(Magee,2008Leeman,2008).
Existeunriesgoderecurrenciadepreeclampsiaennuevosembarazoscuandoelperiodo
entregestacionesesinferioradosaosocuandoesigualosuperioradiez(Magee,2008
August,2008).
Aquellasembarazadasconsobrepesodebenobtenerunndicedemasacorporaladecuado
paradisminuirelriesgoenfuturosembarazos,tantodeHTAgestacional,diabetesgestacional
yotros(Magee,2008).
EnmujeresconHTAcrnicasedebenrealizaranlisiscompletoscon:urianlisis,sodio
srico,potasiosrico,creatinina,glucosa,colesteroltotal,LDLcolesterol,HDLcolesterol,
triglicridosyunECGde12derivaciones(Magee,2008Leeman,2008).
TodaslasmujeresconHTAgestacionaldebenmejorarsuestilodevida,dietaycontrolde
otrosfactoresderiesgocardiovasculares(Magee,2008),yaqueexisteunaumentodelriesgo
cardiovascularymetablicodeporvida(NICE,2010Steegers,2010).

Bibliografa
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Msenlared
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RiskManag.20117:46774.Epub2011Jul19.Review.PubMedPMID:21822394Texto
completo

Autores
VanessaCastroVarela

EnfermeraEspecialistaenObstetriciayGinecologa(1)

JosRamnGonzlez
Garca

MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria(2)

(1)HospitalMaternoInfantilTeresaHerrera.ComplexoHospitalarioUniversitariodeA
Corua.ServizoGalegodeSade.ACorua.Espaa.
(2)XerenciadeAtencinPrimariadeACorua.ServizoGalegodeSade.ACorua.
Espaa.
EspecialagradecimientoporsucolaboracinalDr.J.M.GarcaConsuegra,especialistaen
GinecologayObstetriciadelHospitalMaternoInfantilTeresaHerreradeACorua.