HISTORIA MEDICA OCUPACIONAL

Datos del Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo (SSST)

Nombre del SSST:
______________________________________________________________________________
Tipo de SSST

Propio

Mancomunado

Tipo 1

Tipo 2

Datos de la historia
Fecha ___ / ____ / ____

Nmero de historia:

Nombre del mdico que apertura la historia :

Cdula de identidad:

Nmero de colegio mdico:

Matricula MSAS:

Datos de la empresa
Nombre de la empresa
RIF:

Actividad econmica

Direccin:
Parroquia:

Municipio:

Estado:

Telfono:

Datos del trabajador o trabajadora

Nombres y apellidos:
Cdula de identidad:

Edad:

Estado Civil: S

Fecha de Nacimiento:

Sexo:

Co

Lugar de
Nacimiento:

Nacionalidad:

Direccin de habitacin:
Parroquia: __________ Municipio: __________ Estado: __________ Telfono ___________
Nivel educativo:
Iletrado

Primaria

Mano dominante:

Tcnica
Izquierda

Secundaria

Universitaria

Derecha

Fecha de ingreso: Cargo y puesto de trabajo Antigedad Turno

actual:
en
el trabajo:
puesto:

Cargo

de Frecuencia
rotacin:

de

Cargos anteriores en la misma empresa

Actividad laboral y reaDesde
Hasta
Riesgos o procesos peligrosos
donde la desempeaba
expuestos

Empresa

Trabajos anteriores
Actividad Laboral
Desde
Hasta

Riesgos o procesos peligrosos

expuestos

Antecedentes familiares del trabajador o trabajadora

Alguno de sus familiares ha padecido o padece alguna de las siguientes enfermedades ?
Enfermedades Cardiovasculares:
,IM, Vasculitis, Insuficiencias
Diabetes

HTA Padre Madre Otro familiar ____________

Padre Madre Otro familiar ____________

Enfermedades
mentales/psicologicas: Padre Madre Otro familiar ____________
epilepsia, convulsiones
Cncer

Padre Madre Otro familiar ____________

Nefropatas

Padre Madre Otro familiar ____________

Hepatopatias

Padre Madre Otro familiar ____________

Tuberculosis

Padre Madre Otro familiar ____________

Asma bronquial

Padre Madre Otro familiar ____________

Enfermedades alrgicas

Padre Madre Otro familiar ____________

Otras: ____________________________ Padre Madre Otro familiar ____________

Antecedentes ocupacionales
Ha estado expuesto a los siguientes riesgos ocupacionales ?.
Breve descripcin de la exposicin
Agentes

Tipo
Ruido

Fsicos

Qumicos

Tiempo de
exposicin
Exp. Aguda
Exp. Crnica

Meses _____
aos ____

Calor Temperatura Exp .Aguda

C ___
Exp. Crnica

Meses _____
aos ____

Fro Temperatura
C ___

Exp. Aguda
Exp. Crnica

Meses _____
aos ____

Vibraciones

Cuerpo entero
Segmentaria
Exp. Aguda
Exp. Crnica

Meses _____
aos ____

Radiaciones
ionizantes:

Tipo:

Meses _____
aos ____

Radiaciones no
ionizantes

Tipo:

Meses _____
aos ____

Humos

Tipos:
Exp. Aguda
Exp. Crnica

Meses _____
aos ____

Polvos y/o fibras

Orgnicas o
Inorgnicas

Cules:

Meses _____
aos ____

Metales pesados y
Metaloides

Cules:
Exp. Aguda
Exp. Crnica:

Meses _____
aos ____

Gases y Vapores

Cules:
Exp. Aguda
Exp. Crnica:

Meses _____
aos ____

Solventes

Cules:
Exp. Aguda
Exp Crnica:

Meses _____
aos ____

Posiciones
Sedestacin
prolongada

Caractersticas Silla:

Horas / da _____
Meses _____
aos ____

Exp. Aguda:
Exp. Crnica:

Bipedestacin
prolongada

Horas / da _____
Meses _____
aos ____

De rodillas

Horas / da _____
Meses _____
aos ____

Disergonmico En cuclillas

Horas / da _____
Meses _____
aos ____

Manipulacin manual Tipo de objeto:

de carga
Levantamiento
Frecuencias de levantamiento
Peso: ______ Kg

Horas / da _____
Meses _____
aos ____

Traslado manual

Tipo de objeto:
Peso: ____ Kg
Distancia aprox: ____mts
Frecuencia:

Horas / da _____
Meses _____
aos ____

Halar o empujar
Peso: ____ Kg

Tipo de objeto:
Peso: ____ Kg
Distancia aprox: ____mts
Frecuencia:

Horas / da _____
Meses _____
aos ____

Movimientos
repetitivos

Parte del cuerpo:

Horas / da _____
Meses _____
aos ____

Frecuencia:
Biolgicos

Mecnicos

Orgnicos

Exp. a animales/insectos: Si

Inorgnicos

Contacto con desechos: Si

trabajo en altura
equipos sin guarda
otros

No
No

Horas / da _____
Meses _____
aos ____
Horas / da _____
Meses _____
aos ____

Otros
Ha
sufrido Qu parte del cuerpo se lesion?
accidentes de
trabajo ?
Si No

Fecha del accidente

Ha padecido o padece de enfermedad ocupacional

Fue certificada por el INPSASEL ?
Cambia de trabajo con frecuencia ?

Si

Si
Si

Dej alguna secuelas

el accidente?

No
No

No

Examen Funcional

Piel:
Ojos:

Antecedentes Patolgicos:
Alergias

Erupciones

Vicios de refraccin

Cabeza y cuello:

Otros:

Trastornos de la retina Cataratas

Cervicalgias

Traumatismos crneo enceflicos

Aparato respiratorio: Neumona

Enfisema
Neumoconiosis
Asma bronquial Tuberculosis Cncer

Tumores

Bronquitis crnica
Indique: __________

Aparato digestivo: Trastornos biliares lceras pptica Sndrome del colon irritable
Sistema cardiovascular: Tensin arterial alta
Ha sufrido infartos ?
Si No
Cuantos: _____
Rin:

Infecciones urinarias Litiasis renal

Columna vertebral: Hernias

Neurolgicos:

Pielonefritis

Traumatismos

Epilepsia

Cuando: _________________

Malformaciones

Convulsiones

Infecto contagiosas: Fiebre reumtica

Mal de chagas

Eruptivas de la infancia

Ingesta de medicamentos y drogas:

Cirugas anteriores: No

Si

Indique:

Otras:
Antecedentes del aparato reproductor:

Hbitos

Usted fuma actualmente ? Si No

____ meses
____ aos

Por cuanto Qu fuma o

tiempo
fumaba?
fumo ?
_____meses
_____aos

Consume alcohol ?
Si No

Con que frecuencia ?

Diario Semanalmente

Tiene problemas para dormir ?

Si No

Cuantos al da ?

Ocasionalmente

Observacin: ____________

 Practica algn deporte ?

Si
No

Cual deporte o actividad

practica?

Tipo de vivienda que habita:

Casa Quinta
Apartamento
Habitacin Rancho
Otra : ______
Su vivienda es : Propia
Alquilada
Otro
Medio de transporte que utiliza para ir al trabajo:

Frecuencia de prctica:
Diario:
Semanal:

Compartida

Propio

Pblico

Otro:

Anamnesis Psicologico: Evaluar aspectos en el trabajo sobre:

Sobrecarga

mental

Trabajo rotativo
Si _____ NO_____

Subcarga mental

Atencin/ concentracin Trabajo por turno

sostenida
Si_____NO ____

Relaciones
interpersonales/familiar

Relaciones
Autonoma en el
interpersonales /laborales trabajo:
Si ____ No_____

Ritmo en el Trabajo:
Trabajo Montono:
Fijo o preestablecido: Si ______ NO_____
____

Estilos
de
supervisorio:

mando Reconocimiento/
valoracin:

Flexible: _____

Si____ NO____

Rgido: ______

Observaciones:

Autnomo: ____

Actividades realizadas en el tiempo libre:

Otros situaciones especificas: duelo, embarazos, divorcios, etc..

Examen fsico
Datos antropomtricos

Signos Vitales

Talla

F. resp pulso temp

peso

Estado de conciencia
Piel
Cabeza y cuello
Ojos

IMC

Agudeza visual
T.art

Usa lentes:
vicio de refraccin:

ORL
Extremidades Superiores

Linfaticos
Torax y mamas
Pulmonar

Cardiovascular

Abdomen
Columna vertebral

Zona inguino-genital
Extremidades inferiores
Neurolgico: Sensibilidad Reflejos:
Resultados de la evaluacin por goniometra para las articulaciones comprometidas en las
actividades de trabajo que realizar (ver anexo nico)

Diagnstico Presuntivo

Resultados de laboratorio
Resultados de exmenes de ingreso practicados

Resultados de exmenes de salud pre-vacacionales practicados.

Resultados de los exmenes de salud post-vacacional practicados.

Resultados de salud de egreso

Exmenes Especiales

Conclusiones : Diagnstico Final

Plan de Trabajo